循证医学与证据检索 - tianjin medical...
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循证医学与证据检索
天津医科大学图书馆
主要内容
1. 循证医学概况
2. 循证医学实践
3. 循证医学的证据检索
1.循证医学概况
Evidence Based Medicine，EBM 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利
用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
—David L. Sackett
循证医学典范
已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。
Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。
摘自中国医院2003,7(3):70-71
循证医学的基本概念
循证医学的含义
1、基于问题的研究
2、参考当前最好的证据
3、关注实践的效果及后效评价
4、止于至善
循证医学的基本概念
循证医学的三大要素
1、研究证据
2、可用资源
3、价值取向
循证医学的基本概念
循证医学的两大核心
1、证据要分级
2、推荐有级别
Cochrane协作网 www.cochrane.org
CBM中国生物医学文献数据库
PubMed www.pubmed.com
2.循证医学实践的步骤
提出明确的临床问题
系统检索相关文献，全面收集证据
严格评价文献，找出最佳证据
应用最佳证据，指导临床实践
后效评价循证实践，不断提高改进
循证医学实践的步骤
提出明确的临床问题
临床问题举例
循证医学实践的步骤
2.系统检索相关文献，全面收集证据 根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。
原始研究 二次研究
从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。
文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。
循证医学实践的步骤
3.严格评价文献，找出最佳证据 提出问题，确定系统评价的题目 与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册
题目 题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和
Handbook制作系统评价的protocol 计划书完成后提交协作网，接受评价组的修改 修改到编辑部满意后，发表在CL上 完成SR全文并送协作网审批 再修改直到发表在CL上 跟踪本课题的进展，随时更新。
摘自丁香园
循证医学实践的步骤
4. 应用最佳证据，指导临床实践 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳
证据，用于指导临床决策。 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一
步研究提供信息。
循证医学实践的步骤
5. 后效评价循证实践，不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，
促进学术水平和医疗质量的提高。
循证医学的证据
“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。
证据分类方法
按研究方法（2S证据分类）
按研究问题
按证据来源
按用户需求
按证据加工的深度（5S证据分类）
证据分类
循证医学证据类型（2S证据分类）
原始研究证据（一级来源证据）：Study Evidence
二次研究证据（二级来源证据）：Secondary Evidence
原始研究证据（一级来源证据）：Study Evidence
直接以人群（患者或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的的研究报告。常用研究方法有观察性研究和试验性研究
试验性研究
随机对照试验（RCT） 临床对照试验（CCT） 交叉试验（cross-over trial） 自身前后对照试验（itself before-after controlled trial） 叙述性研究（descriptive study）观察性研究
队列研究（又称前瞻性研究，cohort study） 病例对照研究（又称回顾性研究，case-control study） 横断面调查（cross-sectional study） 病例分析（case series） 病理报告（case report）
随机对照实验（Randomized Controlled Trials, RCT）
必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验组于对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采取随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试验
二次研究证据（二级来源证据）：Secondary Evidence
指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。常见的有
系统评价
Meta分析
实践指南
卫生技术评估
系统评价（Systematic Review）与Meta分析
是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献
Meta分析是一种定量系统评价 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗
当时地位不明确、存在争议
有Meta分析明确表明：
术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。
Systematic Review的格式
题目
摘要：结构式
课题背景
研究目的
检索策略
选择标准
结果
结论
2019/10/15 复旦大学图书馆文检教研室 28
课题背景
研究目的
检索策略
选择标准
数据搜集与分析
主要结果
结论
系统评价和叙述性综述的区别
系统评价 叙述性综述
研究问题： 常集中于某一问题 涉及范围较广
文献来源： 明确，常为多渠道 不全面
检索方法： 有明确检索策略 常未说明
文献选择： 有明确选择标准 有潜在偏倚
文献评价： 有严格评价方法 方法不统一
结果合成： 定量研究 定性研究
结论推断： 大多遵循研究依据 有时遵循研究依据
结果更新： 依据新试验定期更新 不更新
综述
Meta-分析
系统评价
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
临床实践指南（Clinical Practice Guideline）
针对特定的临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者作出恰当决策的指导性文件。
曾使用过的同义词：方案（protocol）实践政策（practice policy）临床政策（clinical policy）实践参数（practice parameter）规则标准（algorithm standard）临床路径（clinical pathway）
卫生技术评估（Health Technology Assessment）
是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。
5S证据分类
二次研究证据
随着新的研究证据的出现及时更新，通过电子病历自动将病人状况与系统中的相关信息进行关联。
如：clinical evidence、dynamed、uptodate等
单篇一次研究或二次研究证据的简要描述。
某个临床问题多个独立研究证据的综合评价。如cochrane系统评价等。
证据分级
证据可靠性从高到低依次为
系统 总结 精要 综述（系统评价） 研究
循证医学资源
原始研究证据（一级来源证据）：
Study evidence期刊文献数据库、ClinicalTrials、TRIP等循证搜索引擎
二次研究证据（二级来源证据）：Secondary
期刊文献数据库、二次研究证据数据库、TRIP等循证搜索引擎、询证医学期刊
循证医学证据资源
系统评价类数据库
指南类数据库
技术评估类数据库
循证医学期刊
证据总结类
循证医学搜索引擎
系统评价类数据库
Cochrane Library--CDSR被PubMed收录
CRD database--CARE被PubMed收录
EBMR（循证医学评价数据库）：由OVID公司提供
Cochrane Library
主要包括《Cochrane系统评价全文库》、《Cochrane有效评价文摘库》、《Cochrane临床试验登记中心库》、《Cochrane评价方法学文献库》、《温升技术数据库》（Health Technology Assessmeng Database, HTA）、《NHS经济学评价文献库》（NHS Economic Evaluation Database, NHS EED）等数据库。
证据类型
-原始研究：随机对照试验、临床对照试验
-二次研究：系统评价、技术评估、经济学评价
特色：Cochrane系统评价质量最高
二级来源证据
指南专门数据库
美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse, NGC）
英国NICE 加拿大临床实践指南数据库（CMA） 新西兰临床实践指南研究组NZGG 苏格兰大学校际间指南网络（SIGN）
美国国立指南数据库National guideline clearinghourse(NGC)
是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康规划协会联合制作。
建立于1998年，收录来自全世界310个机构发布的2400多篇指南
http://www.guideline.gov 特色：指南的比较、指南的合成、在指南数据库中指南数量最多
卫生技术评估专门数据库-CRD database--HTA
资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织，许多都有自己的网站，从中可以下载评估报告的全文或摘要
INAHTA：国际卫生技术评估机构网络
NIHR Health Technology Assessment Programme
http://www.hta.ac.uk
证据总结类数据库
以BMJ临床证据在线为代表。还有Uptodata等
BMJ汇总来自系统评价、随机对照实验，以及经过同行评议过的观察性研究的当前可得的最佳证据。题录被PubMed收录
循证医学期刊
ACP Journal Club：1994-2008年的资源被PuBMED收录
Evidence-based medicine：2006-2015年的题录被PubMed收录
3.循证医学证据的检索
3.1 检索规则3.2 证据数据库的检索
3.2.1 EBM数据库
3.2.2 综合性数据库
3.2.3 EBM期刊
3.2.4 临床实践指南
3.2.5 卫生技术评估
3.1检索规则
1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：(cancer AND oncology) AND (tumour OR
tumor)2.默认空格为AND运算，强制检索加“ ”如：“clodronate therapy” ，OR可用“，”替代3. * 号可用作截词、？号可用作替代检索如： Child* or ch?ld* 都可查到 children4.大小写不敏感5. 空格包含短横检索
3.2 证据数据库的检索
3.2.1 EBM数据库
3.2.2 PubMed数据库
3.2.3 ClinicalKey数据库
3.2.4 CBM中国医学文献数据库
3.2.1 EBM数据库
Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。
电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 http://www.thecochranelibrary.com
临床问题
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
-P（病患或疾病）：大肠癌（colorectal cancer）
-I（干预措施）：阿司匹林（aspirin） -C（比较）：
-O（结局）：预防（Prevent）
检索策略的构建从这四方面考虑，P、I一般要考虑进来，C、O可取舍
aspirin OR acetyalicylic acidcolorectal cancer OR colorectal neoplasms OR colorectal carcinoma
3.2.2 PubMed数据库
PubMed数据库检索循证医学途径
1.临床查询（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（临床研究类文献）
(2)Systematic Reviews（系统评价）
(3)Medical Genetics（医学遗传学）
2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits限定选项
4.直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等为关键词进行检索。
临床查询Clinical Queries
例:临床医生想检索心肌炎(myocarditis)诊断方面的文献，要求检索结果比较准确
专用于检索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(临床试验综述)、guidelines(临床指南)等循证医学文献
专用于检索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(预后)、clinical predictions guides(临床预报指南)等方面文献
专用于检索疾病遗传学方面的文献。All、diagnosis、differential diagnosis(鉴别诊断)、clinical description(临床描述)、 management(处理)、genetics counseling(遗传咨询)、molecular genetics(分子遗传学)、genetics tesat(遗传测试)等方面文献
Clinical Study Categories（临床研究类文献）
（2）Systematic Reviews（系统评价）
（3）Medical Genetics（医学遗传学）
MeSH Clinical Queries
myocarditismyocarditis
Limits限定选项
myocarditis AND diagnosis
4. 直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized Controlled Trial等为关键词进行检索。
myocarditis AND diagnosis AND systematic review
3.2.3 ClinicalKey数据库
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权威循证医学涵盖全部临床专科的权威指南和循证医学，确保医疗规范安全
北美临床期刊-心脏病学
本期邀请业内权威专家围绕高血压前期到心衰相关临床问题进行论述
以症状入手-提供全面准确的诊疗思路防止漏诊误诊以“腹痛”检索，可得到诊断建议，供参考：非器质性腹痛、腹痛临床可能情况、急性阑尾炎、阿米巴病、肠套叠、宫外孕、慢性腹泻、慢性胰腺炎等
牵涉痛
病因分区
如何进一步判断病因？
重症病因
鉴别诊断
重症诊断算法
急症病因
例2：35岁原发性不孕女性患者拟行输卵管通液术和宫腔镜检查
曾有甲硝唑过敏史，否认其他系统疾病和手术史
术前访视正常，入室后生命体征平稳
静脉输注1.5g头孢呋辛后，给予乳酸钠林格液。行丙泊酚、芬太尼和顺阿曲库铵麻醉诱导后3分钟内插管
插管后3分钟，血压降至33/20mmHg；呼气末CO2 分压从30cmH2O 降至14cm H2O，患者出现皮肤荨麻疹
问题：围手术期过敏如何防治？患者过敏性休克的原因是什么？
例2：如何实施孕妇巨大垂体瘤切除术麻醉？
女性，25岁，孕24周。二年前，月经出现紊乱，未接受治疗。2016年，临床症状加重，才于上海华山医院就诊，显示泌乳素（PRL）高
达3640uIU/ml (正常值102-496uIU/ml)，脑部核磁共振检查显示：垂体瘤大小1.4*1.1cm。
给予溴隐亭治疗，直到2017年1月30日被确认怀孕。正规服药期间，泌乳素降到168.4uIU/ml.，肿瘤也缩小到0.6*1.1cm。
2017年5月，她因左眼视物模糊到瑞金医院就诊。脑部核磁共振显示，肿瘤达到2.1*1.8cm，泌乳素超过200ng/ml（正常值为5.18-
26.53ng/ml ）。检查还发现左眼视野缺失3/19。右眼也开始模糊。
为减轻肿瘤压迫和阻止进行性视野缺损，神经外科医生准备进行经蝶垂体瘤切除术。患者是孕妇，还必须考虑腹中胎儿，所以手术和麻醉
风险非常大。
问题：这类手术的麻醉风险？术中如何进行严密的麻醉监测和相关处理？
麻醉和致畸
相关处置措施
管理孕妇意识、血流动力学、呼吸和孕期生理变化
目标是预防胎儿缺氧和酸中毒
术前准备和评估事项
胎儿宫内窘迫的诊断和处置
关键评估指标
宫缩
基线胎心率
转化医学前沿Clinical Trials 临床试验:
NIH批准的全球范围内21万余个在研项目
了解科研最新前沿：全球在研多中心临床试验
89
90
如何开展临床研究？
-流行病学、生物统计学、临床和转化医学研究的工具书
资源筛选：
内容：首选Journal Articles和Clinical Trials；其次Books、Guidelines；
时间：近两年内
91
92
Medline收录文献获取-从ClinicalKey链到PubMed获取全文
从PubMed链到ClinicalKey获取Clinics系列期刊的全文
93
临床指南
患者教育||儿童脊柱侧凸
脊柱侧凸是指站立时脊柱出现侧向弯曲，是危害青少年和儿童的常见疾病。脊柱侧凸会影响儿童和青少年的生长发育，对心肺功能和消化系统也会产生不良影响。对于儿童和青少年的脊柱侧凸早发现，早治疗是关键。
3.2.4 CBM中国生物医学文献数据库
循证特别检索服务
检索结果界面的“循证文献”
限定检索-文献类型
最佳证据的检索
总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用时能短则短，检索到符合要求的或能提供实际工作参考的证据即可。
检索步骤：明确临床问题及问题类型
选择合适的数据库：先从二级来源证据开始，再一级来源证据。
最佳证据的选择
按“证据的可靠性分级”来选择证据
同为系统评价，Cochrane系统评价优先一般的系统评价
找到可靠证据即可
课后习题
检索“雌二醇（estradiol）”对小鼠骨质疏松(osteoporosis)的作用的临床研究
检索“舒喘灵（salbutamol）”是否可以抑制哮喘（ashma）
检索气胸的病因学相关循证方面的中英文医学文献
检索冠心病预后的系统评价方面的论文
请检索1、腰背痛的症状是什么？2、腰背痛如何诊断？3、腰背痛的治疗方法？4、造成腰背痛的原因是什么？