临床抗菌药物综合管理...
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协 和 医 学 杂 志
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３１
基金项目 中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目 (２０１７￣１２Ｍ￣１￣０１１)ꎻ ２０１８ 首都卫生发展科研专项项目 (２０１８￣３￣４０１７)利益冲突 无
1048944卫生健康事业发展 ７０ 年巡礼1048944细菌与耐药1048944
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
梅 丹ꎬ 胡 扬ꎬ 杨 阳
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院药剂科ꎬ 北京 １００７３０
通信作者 梅 丹 电话 ０１０￣６９１５６５３３ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ ｍｅｉｄａｎｐｕｍｃｈ １６３ｃｏｍ
【摘要】 加强抗菌药物科学管理 减缓细菌耐药已成为全球共同关注 非常紧迫的工作任务之一ꎮ 全国抗菌药物临
床应用专项整治行动实施 ８ 年来ꎬ 抗菌药物应用合理化水平及关键指标不断提高ꎬ 可降低不适宜和不必要的抗菌药物使
用ꎬ 改进患者的照护质量ꎬ 有助于防范当地耐药ꎮ 本文在分析北京协和医院管理与应用数据的基础上ꎬ 呼吁通过优化抗
菌药物管理项目的实施与干预ꎬ 并结合教育和不断提示ꎬ 实现从以行政干预为主 专业技术为辅向专业化协作 长效管
理模式转变ꎬ 以实现全国范围内真正意义上的合理用药ꎬ 使管理更为科学规范ꎮ【关键词】 抗菌药物ꎻ 监控ꎬ 指标ꎻ 抗菌药物管理项目
【中图分类号】 Ｒ４５３1049008 ２ꎻ Ｒ￣１ 【文献标志码】 Ａ 【文章编号】 １６７４￣９０８１(２０１９)０５￣０５３１￣０８ＤＯＩ １０1049008 ３９６９ ｊ1049008 ｉｓｓｎ1049008 １６７４￣９０８１1049008 ２０１９1049008 ０５1049008 ０１８
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ａｇｅｎｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ ＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｏ ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｎｄａｒｄ
ＭＥＩ Ｄａｎꎬ ＨＵ Ｙａｎｇꎬ ＹＡＮＧ Ｙａｎｇ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙꎬ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌꎬ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅꎬ Ｂｅｉｊｉｎｇ １００７３０ꎬ Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ ＭＥＮ Ｄａｎ Ｔｅｌ ８６￣１０￣６９１５６５３３ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ ｍｅｉｄａｎｐｕｍｃｈ １６３ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｔｈｅ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ａｇｅｎｔｓ ｐｌｕｓ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｒｅｓｉｓｔ￣ａｎｃｅ ｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ ａ ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ ｕｒｇｅｎｃｙ ａｎｄ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ Ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｐｅｃｉａｌ Ｐｒｏ￣ｊｅｃｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ｆｏｒ ８ ｙｅａｒｓ ａｎｄ ｉｔ ｈａｓａｃｈｉｅｖｅｄ ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｒａｉｎｉｎｇꎬ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｗｉｔｈｔｈｅ ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｄ ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓ ｗｈｉｌｅ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｃａｒｅ ａｎｄ ｌｏｃａｌｌｙ ｈｅｌｐｉｎｇ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄａｔａꎬ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｆｒｏｍ ａｄ￣ｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ａ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｏｄｅ ｏｆ ａ ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ￣ｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｗｉｌｌ ｃｏｍｅ ｔｒｕｅ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ａｇｅｎｔｓꎻ ｍｏｎｉｔｏｒꎬ ｉｎｄｉｃａｔｏｒꎻ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍＭｅｄ Ｊ ＰＵＭＣＨꎬ ２０１９ꎬ１０(５)５３１－５３８
感染性疾病仍是目前最常见的疾病之一ꎬ 抗菌药
物又是治疗感染性疾病的主要手段ꎬ 随着抗菌药物在
临床的广泛应用ꎬ 多重耐药和泛耐药菌株日益增多ꎬ
碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌ꎬ 尤其是肺炎克雷伯
菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速上升给临床抗感染治
疗带来了极大挑战ꎬ 目前已成为感染领域中的严重问
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题[１] ꎬ 对抗菌药物的需求增加和过度使用可直接导
致细菌耐药性上升ꎬ 最终将因细菌耐药性过强而无药
可治[２] ꎮ 不合理使用和细菌耐药问题不只被临床关
注ꎬ 同时也受到了各国政府的重视ꎬ 已成为全球严重
的公共卫生问题之一ꎮ ２０１１ 年 ５ 月 ６ 日ꎬ 国家卫健委
启动了全国抗菌药物临床应用专项整治活动ꎬ 迄今已
持续 ８ 年时间ꎬ ２０１６ 年又联合 １４ 个部委发布了 laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０) raquoꎬ 以期建
立抗菌药物管理的长效机制ꎮ 梳理近年来的工作实
践ꎬ 笔者发现专项治理更多地是通过发布文件和督导
检查在施行ꎬ 如能将抗菌药物管理从行政干预为主的
方式转变为以专业化技术管理为主导的综合管理模
式ꎬ 则将使管理更为科学ꎮ
１ 北京协和医院实践与经验
１1049008 １ 多重制度ꎬ 管控抗菌药物临床准入与使用
１1049008 １1049008 １ 药事管理 从药品遴选入手
１９８３ 年ꎬ 北京协和医院在国内率先成立了医院
药事管理委员会ꎬ 在遴选医院药品处方集 实施院内
用药政策管理的工作中ꎬ 提出用药品种是代表医院临
床治疗水平的标志之一ꎬ 在保持科学 先进 经济和
公平的基础上ꎬ 应根据临床实际需要遴选适宜的品
种ꎬ 保持合理数量并动态管理ꎮ 仿制药则宜结合质
量 价格和服务择优选取ꎮ当时抗生素占据各医院用药量榜首ꎬ 鉴于大量使
用抗生素会引发耐药ꎬ 一旦耐药ꎬ 患者即便化费了高
昂费用仍未必能挽救生命ꎬ 且迅速增加的真菌感染会
进一步加大临床诊治难度ꎬ 还可能影响机体免疫功能
等ꎮ １９８４ 年ꎬ 药事管理委员会即发布了 laquo北京协和
医院抗菌药物应用指南raquoꎬ 提出 (１) 应用抗生素首
先要明确病原菌ꎬ 通过问病史ꎬ 查体和必要的化验来
推测属于哪个系统哪种病ꎬ 然后分析是何种病原菌ꎬ再开始用药ꎮ (２) 根据病情轻重选择口服 肌注或
静滴ꎮ 轻度感染可选口服青霉素 (阿莫西林 加克拉
维酸) 或头孢菌素类 (头孢拉定 头孢呋辛)ꎬ 亦可
选红霉素 罗红霉素 阿奇霉素等ꎬ 对泌尿和肠道感
染可选喹诺酮类ꎻ 中等感染可选肌内注射青霉素头孢唑林 头孢曲松 阿米卡星 庆大霉素等ꎻ 重
度感染必须选静脉滴注ꎬ 常联合两种或两种以上抗
菌药物ꎬ 可取碳青霉烯类 ＋丁胺卡那或万古霉素ꎻ对免疫功能低下者可加抗真菌药ꎬ 待病情好转或血
培养有结果后立即调整ꎬ 联合应用广谱抗生素不宜
超过 ７ ｄꎬ 以免发生真菌感染 多重耐药菌或抗生
素相关腹泻等ꎮ (３) 对不同部位 不同人群的感染
用药方案要有调整ꎮ (４) 在抗菌药物应用过程中应
注意过敏和毒性反应ꎬ 同时亦应发现药品质量问
题ꎬ 必要时通报停用ꎮ (５) 强调预防和治疗用抗生
素是不同的ꎬ 预防是用药前不存在感染ꎬ 不必采用
广谱抗生素ꎮ药师在处方集管理中ꎬ 重在通过查询检索 结合
临床研究与用药反馈 关注上市后发布的安全信息ꎬ甚至开展上市后药品质量评价研究等方式为临床提供
药学支持与服务ꎮ 合理选择抗菌药物的基础是提供质
量优越的药品ꎬ 笔者曾比较市售不同厂牌的头孢拉
定 头孢曲松 司帕沙星 甲硝唑 克拉霉素等制剂
的质量差异[３￣７] ꎬ 考察静脉用抗生素粉针剂中的不溶
性微粒分布[８] ꎬ 为药事管理委员会遴选药品提供
信息ꎮ北京协和医院于 ２００６ 年加入原卫生部 (现为国
家卫健委) 全国抗菌药物临床应用监测网ꎬ ２０１２ 年 ６月通 过 医 院 管 理 信 息 系 统 ( ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍꎬ ＨＩＳ) 统计抗菌药物基本情况ꎬ 每月药剂科
按使用金额对用药进行排序并监测重点品种 预警提
示ꎮ 同年建立了抗菌药物处方点评制度ꎬ 由门诊药师
进行初步点评 临床药师审核 再经医生 药师团队
复评后由医务处在院周会公布ꎬ 意在通过点评学习改
进ꎮ ２０１３ 年 １ 月起ꎬ 每月对 Ｉ 类切口全样本预防用药
进行评估与分析ꎮ 结合点评中发现的问题ꎬ ２０１３ 年 ６月在 ＨＩＳ 上增加对开方医生开具抗菌药物处方时
ldquo需要有感染相关诊断rdquo 的提示功能ꎮ ２０１４ 年 ３ 月请
临床科室信息关键用户完善 ＨＩＳ 中本科室抗菌药用法
用量ꎬ 减少开处方时的错误ꎮ１1049008 １1049008 ２ 耐药监测 从报告药敏做起
１９９１ 年北京协和医院检验科开始开展药敏试验
和细菌耐药常规监测ꎬ 在筛选病原菌的基础上进一步
报告该菌株对某种抗菌药物属于敏感 中介或耐药ꎬ提示临床医生选择适宜的药品ꎬ 减少盲目用药 全覆
盖用药ꎬ 成为降低耐药风险的必要措施之一ꎮ２０１３ 年 １ 月起ꎬ 病原菌敏感性及药物敏感性分
析报告由原来每半年发布一次改为按季度发布ꎬ ２０１４年起每年公布全院综合数据及重点科室标本送检情况
和药敏ꎬ ２０１５ 年全国细菌耐药监测网质量控制管理
中心落户北京协和医院ꎮ ２０１６ 年每季度发布病原菌
药敏结果分析及多重耐药菌感染趋势报告ꎬ 模式也由
检验科单一发布改为检验科 药剂科 感染内科和医
院感染管理办公室 ４ 部门联合发布ꎮ 定期举办专题讲
座介绍协和细菌耐药数据ꎬ 并根据临床需求到病房一
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线进行交流 培训ꎮ ２０１７ 年 １ 月 ４ 日ꎬ 原国家卫计委
(现为国家卫健委) 抗菌药物临床应用与细菌耐药评
价专委会办公室设在北京协和医院ꎮ１1049008 １1049008 ３ 医院感染控制 从分级管理抓起
２００３ 年ꎬ 北京协和医院成立了医院感染管理办
公室ꎬ ２００４ 年成立医院抗菌药物管理委员会ꎬ ２００５年起对抗菌药物实行分级管理并分别在 ２００７ ２０１１２０１３ ２０１６ ２０１７ 和 ２０１８ 年对目录进行调整ꎬ ２０１３年 ６ 月 １７ 日在 ＨＩＳ 系统上实现分级管理ꎬ 科学落实
抗菌药物分级管理制度ꎮ ２０１２ 年 ６ 月上线医院感染
管理多重耐药菌监测ꎬ ２０１３ 年 １２ 月医院感染管理办
公室多重耐药菌监测系统每天筛查耐药菌ꎬ 集合检验
科的报告ꎬ 预警临床并通知做好防控ꎮ ２０１８ 年实验
室信息管理系统￣ＨＩＳ 导通ꎬ 自动推送当日全院多重
耐药检出情况ꎮ１1049008 ２ 指标监控ꎬ 抗菌药物专项整治初现成效
抗菌药物专项整治主要统计指标包括医疗机构抗
菌药物品种数 全年抗菌药物消耗量及构成比 抗菌
药物使用金额占药品总收入比例 住院患者人均抗菌
药物费用 住院患者抗菌药物使用率和使用强度 手
术患者不同切口抗菌药物使用和首次预防用药时机住院患者抗菌药物联合用药率 门诊处方情况等ꎮ
通过多年努力ꎬ 北京协和医院在 ２０１１ 年 ５ 月 １７日原卫生部医政司专项检查时ꎬ 抗菌药物使用品种数
即达标ꎬ 其他多项指标也基本符合要求ꎮ 回顾近 １０年的数据ꎬ 尽管医疗卫生机构诊疗人次同比 环比一
直呈增加态势[９] ꎬ 但抗菌药物应用的各项指标并未
同比增长ꎬ 说明抗菌药物专项整治有效ꎬ 且随整治力
度的提升ꎬ 各项指标在基本达标的基础上仍有提升空
间ꎮ 现将北京协和医院数据与 laquo中国抗菌药物管理
和细菌耐药现状报告 (２０１８) raquo [２] 中的关键指标进行
比对ꎮ１1049008 ２1049008 １ 抗菌药物销售占比
２０１０ 至 ２０１６ 年ꎬ 北京协和医院药品销售额逐年
增长ꎬ 但抗菌药物的销售占比从 ２０１０ 年的 １０1049008 ４３下
降到 ２０１８ 年的 ５1049008 ８７ꎬ 总体趋势优于同期国家抗菌
药物销售占比[２] (图 １)ꎮ２０１７ 年和 ２０１８ 年我院抗菌药物总销售额与前持
平略降ꎬ 与药品零差率的变化相对应ꎮ 医改要求药品
销售占比从 ４５降至 ３０以下ꎬ 而抗菌药物是临床
必需使用的ꎬ 故其自然占比略升亦属正常ꎮ１1049008 ２1049008 ２ 抗菌药物使用率及使用强度
从国家监控数据看ꎬ 手术科室抗菌药物的使用率
高于非手术科室[２] ꎮ 我院住院患者使用率占 ３０ ~４０ 急诊患者占 ２０ ~ ３０ 门诊患者低于 ５ꎬ均符合国家专项整治的目标要求ꎬ 且住院及门诊患者
抗菌药物使用率均呈逐年下降态势 (图 ２ꎬ ３)ꎮ 抗菌
药物的使用强度自 ２０１１ 年起亦逐年下降ꎬ ２０１４ 年至
今处于较为平稳的水平ꎮ 总体看ꎬ 北京协和医院虽为
国家疑难重症诊治中心ꎬ 但住院患者抗菌药物和特殊
使用级抗菌药物使用强度均低于国家均值 (图 ４)ꎮ１1049008 ２1049008 ３ Ⅰ类切口预防用药变化
手术预防用药主要考察预防用药的选择 给药时
机和给药时程 ３ 项指标ꎮ 北京协和医院 Ｉ 类切口手术预
防用药低于 ２８ (未超过 ３０的要求)ꎻ 术前 ０1049008 ５~２ ｈ预防用药从 ２０１４ 年的 ９０提高到 ２０１８ 年的 ９６ꎬ 高于
国家 ６８的均值水平ꎻ 手术预防用药不超过 ２４ ｈ 的占
比在 ９０~９４之间ꎬ 尚有提升空间 (图 ５)ꎮ１1049008 ２1049008 ４ 微生物标本送检情况
合理选用抗菌药物的基础之一是根据临床微生物
标本检测结果选药ꎬ 即使已启动经验用药也应在药敏
结果出具后作出相应调整ꎮ 因此ꎬ 无论是有效治疗抑
图 １ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院抗菌药物销售额及国家抗菌药物销售占比
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图 ２ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物使用率
图 ３ ２００８ 至 ２０１８ 年北京协和医院门诊患者抗菌药物使用率
图 ４ ２００５ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物及特殊限制级抗菌药物使用强度
ＤＤＤｓ 累计限定日剂量
或控制细菌耐药ꎬ 监测都是重要环节ꎬ 而监测的前提
是送检标本ꎬ 北京协和医院住院患者微生物标本送检
率见图 ６ꎮ按照国家专项整治要求ꎬ 住院患者接受治疗性抗
菌药物使用前ꎬ 微生物检测标本送检率不应低于
３０ꎬ 接受限制使用级和特殊使用级的抗菌药物前微
生物检测标本送检率分别应不低于 ５０和 ８０ꎮ 由
图 ６ 可见ꎬ 自 ２０１４ 年起我院标本送检率即达到要求ꎬ且送检量持续增加ꎬ 表明医生更关注根据药敏结果来
选用抗菌药物ꎮ１1049008 ２1049008 ５ 医院感染现患率
２００６ 年起ꎬ 医院感染管理办公室每年均进行
医院感染现患率 (图 ７) 调查ꎬ 通过感染现患率
数据可见ꎬ 在医院诊疗人数不断上升的现实状况
下ꎬ 只要合理使用抗菌药物ꎬ 在不增加使用量的
前提下ꎬ 现患率逐年降低是可以实现的ꎮ１1049008 ３ 推进抗菌药物管理项目
以上数据反映了我院专项整治的成果ꎬ 但当前不
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图 ５ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院Ⅰ类切口手术患者预防用药相关指标
图 ６ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者微生物标本送检情况
图 ７ ２０１２ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者医院感染现患率
合理应用抗菌药物导致耐药问题恶化的现象仍然较为
普遍ꎮ 随着全球对医院抗菌药物应用与管理关注度不
断提升ꎬ 基于有效和可支付的原则ꎬ 美国的三级教学
医院在 ２００３ 年[１０]提出了抗菌药物科学化管理 (ａｎｔｉ￣ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐꎬ ＡＭＳ) 的概念ꎬ 具体通过抗菌
药物 管 理 项 目 ( ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬＡＳＰ) 实现ꎬ ＡＳＰ 成为从技术手段推进临床抗菌药物
合理使用的抓手之一ꎮ ２０１２ 年 Ｈｏｗａｒｄ 等[１１]调研了全
球 ６７ 个国家的 ６６０ 所医院ꎬ 发现 ５８的国家建立了
ＡＳＰ 项目ꎬ ５２已有国家 ＡＭＳ 标准 ４正在计划ꎻ
在已运行 ＡＭＳ 的医院ꎬ 病区覆盖率已达 ６４ꎬ 且
８１限制了抗生素的使用 ８５通报了抗菌药物的使
用 ５５的医院能与耐药数据相关联 ４９关联了感染
率ꎮ 通过实施 ＡＭＳꎬ 减少了 ９６的不适宜处方 ８６的抗生素使用下降 ８０的费用有所降低 ７１的院内
感染下降 ６１的住院日缩短 ５８的耐药死亡率下
降ꎬ 总之ꎬ ＡＭＳ 极有成效ꎬ 鼓励进一步扩大[１２￣１３]ꎮ我院曾于 ２０１１ 年 １ 月至 ２０１２ 年 ５ 月由感染内
科 检验科 药剂科 医院感染管理办公室共同初试
点评住院患者碳青霉烯类医嘱ꎬ 规范抗菌药物合理应
用ꎬ 相关抗生素用量及泛耐药鲍曼不动杆菌检出率呈
明显下降趋势ꎮ ２０１５ 年 １２ 月新一轮 ＡＳＰ 启动后ꎬ 在
医务处领导下ꎬ 由感染内科 药剂科 医院感染管理
办公室 信息处 检验科等多部门组成 ＡＳＰ 小组ꎬ对特殊使用级抗菌药物开展医嘱点评ꎬ 首先点评使用
碳青霉烯类 (亚胺培南西司他丁钠 美罗培南 厄
他培南) 和氟喹诺酮类 (莫西沙星 左氧氟沙星环丙沙星) 的医嘱ꎬ 覆盖了全院手术科室 急诊病
房和部分内科病房ꎬ ２０１８ 年 ６ 月 １ 日新增感染内科病
房 ７ 月 １ 日增加风湿免疫科病房ꎬ 迄今共纳入了 ３７个病房ꎮ 具体流程为 抗感染药师对使用管控药品的
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病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
协 和 医 学 杂 志
５３２ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
题[１] ꎬ 对抗菌药物的需求增加和过度使用可直接导
致细菌耐药性上升ꎬ 最终将因细菌耐药性过强而无药
可治[２] ꎮ 不合理使用和细菌耐药问题不只被临床关
注ꎬ 同时也受到了各国政府的重视ꎬ 已成为全球严重
的公共卫生问题之一ꎮ ２０１１ 年 ５ 月 ６ 日ꎬ 国家卫健委
启动了全国抗菌药物临床应用专项整治活动ꎬ 迄今已
持续 ８ 年时间ꎬ ２０１６ 年又联合 １４ 个部委发布了 laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０) raquoꎬ 以期建
立抗菌药物管理的长效机制ꎮ 梳理近年来的工作实
践ꎬ 笔者发现专项治理更多地是通过发布文件和督导
检查在施行ꎬ 如能将抗菌药物管理从行政干预为主的
方式转变为以专业化技术管理为主导的综合管理模
式ꎬ 则将使管理更为科学ꎮ
１ 北京协和医院实践与经验
１1049008 １ 多重制度ꎬ 管控抗菌药物临床准入与使用
１1049008 １1049008 １ 药事管理 从药品遴选入手
１９８３ 年ꎬ 北京协和医院在国内率先成立了医院
药事管理委员会ꎬ 在遴选医院药品处方集 实施院内
用药政策管理的工作中ꎬ 提出用药品种是代表医院临
床治疗水平的标志之一ꎬ 在保持科学 先进 经济和
公平的基础上ꎬ 应根据临床实际需要遴选适宜的品
种ꎬ 保持合理数量并动态管理ꎮ 仿制药则宜结合质
量 价格和服务择优选取ꎮ当时抗生素占据各医院用药量榜首ꎬ 鉴于大量使
用抗生素会引发耐药ꎬ 一旦耐药ꎬ 患者即便化费了高
昂费用仍未必能挽救生命ꎬ 且迅速增加的真菌感染会
进一步加大临床诊治难度ꎬ 还可能影响机体免疫功能
等ꎮ １９８４ 年ꎬ 药事管理委员会即发布了 laquo北京协和
医院抗菌药物应用指南raquoꎬ 提出 (１) 应用抗生素首
先要明确病原菌ꎬ 通过问病史ꎬ 查体和必要的化验来
推测属于哪个系统哪种病ꎬ 然后分析是何种病原菌ꎬ再开始用药ꎮ (２) 根据病情轻重选择口服 肌注或
静滴ꎮ 轻度感染可选口服青霉素 (阿莫西林 加克拉
维酸) 或头孢菌素类 (头孢拉定 头孢呋辛)ꎬ 亦可
选红霉素 罗红霉素 阿奇霉素等ꎬ 对泌尿和肠道感
染可选喹诺酮类ꎻ 中等感染可选肌内注射青霉素头孢唑林 头孢曲松 阿米卡星 庆大霉素等ꎻ 重
度感染必须选静脉滴注ꎬ 常联合两种或两种以上抗
菌药物ꎬ 可取碳青霉烯类 ＋丁胺卡那或万古霉素ꎻ对免疫功能低下者可加抗真菌药ꎬ 待病情好转或血
培养有结果后立即调整ꎬ 联合应用广谱抗生素不宜
超过 ７ ｄꎬ 以免发生真菌感染 多重耐药菌或抗生
素相关腹泻等ꎮ (３) 对不同部位 不同人群的感染
用药方案要有调整ꎮ (４) 在抗菌药物应用过程中应
注意过敏和毒性反应ꎬ 同时亦应发现药品质量问
题ꎬ 必要时通报停用ꎮ (５) 强调预防和治疗用抗生
素是不同的ꎬ 预防是用药前不存在感染ꎬ 不必采用
广谱抗生素ꎮ药师在处方集管理中ꎬ 重在通过查询检索 结合
临床研究与用药反馈 关注上市后发布的安全信息ꎬ甚至开展上市后药品质量评价研究等方式为临床提供
药学支持与服务ꎮ 合理选择抗菌药物的基础是提供质
量优越的药品ꎬ 笔者曾比较市售不同厂牌的头孢拉
定 头孢曲松 司帕沙星 甲硝唑 克拉霉素等制剂
的质量差异[３￣７] ꎬ 考察静脉用抗生素粉针剂中的不溶
性微粒分布[８] ꎬ 为药事管理委员会遴选药品提供
信息ꎮ北京协和医院于 ２００６ 年加入原卫生部 (现为国
家卫健委) 全国抗菌药物临床应用监测网ꎬ ２０１２ 年 ６月通 过 医 院 管 理 信 息 系 统 ( ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍꎬ ＨＩＳ) 统计抗菌药物基本情况ꎬ 每月药剂科
按使用金额对用药进行排序并监测重点品种 预警提
示ꎮ 同年建立了抗菌药物处方点评制度ꎬ 由门诊药师
进行初步点评 临床药师审核 再经医生 药师团队
复评后由医务处在院周会公布ꎬ 意在通过点评学习改
进ꎮ ２０１３ 年 １ 月起ꎬ 每月对 Ｉ 类切口全样本预防用药
进行评估与分析ꎮ 结合点评中发现的问题ꎬ ２０１３ 年 ６月在 ＨＩＳ 上增加对开方医生开具抗菌药物处方时
ldquo需要有感染相关诊断rdquo 的提示功能ꎮ ２０１４ 年 ３ 月请
临床科室信息关键用户完善 ＨＩＳ 中本科室抗菌药用法
用量ꎬ 减少开处方时的错误ꎮ１1049008 １1049008 ２ 耐药监测 从报告药敏做起
１９９１ 年北京协和医院检验科开始开展药敏试验
和细菌耐药常规监测ꎬ 在筛选病原菌的基础上进一步
报告该菌株对某种抗菌药物属于敏感 中介或耐药ꎬ提示临床医生选择适宜的药品ꎬ 减少盲目用药 全覆
盖用药ꎬ 成为降低耐药风险的必要措施之一ꎮ２０１３ 年 １ 月起ꎬ 病原菌敏感性及药物敏感性分
析报告由原来每半年发布一次改为按季度发布ꎬ ２０１４年起每年公布全院综合数据及重点科室标本送检情况
和药敏ꎬ ２０１５ 年全国细菌耐药监测网质量控制管理
中心落户北京协和医院ꎮ ２０１６ 年每季度发布病原菌
药敏结果分析及多重耐药菌感染趋势报告ꎬ 模式也由
检验科单一发布改为检验科 药剂科 感染内科和医
院感染管理办公室 ４ 部门联合发布ꎮ 定期举办专题讲
座介绍协和细菌耐药数据ꎬ 并根据临床需求到病房一
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３３
线进行交流 培训ꎮ ２０１７ 年 １ 月 ４ 日ꎬ 原国家卫计委
(现为国家卫健委) 抗菌药物临床应用与细菌耐药评
价专委会办公室设在北京协和医院ꎮ１1049008 １1049008 ３ 医院感染控制 从分级管理抓起
２００３ 年ꎬ 北京协和医院成立了医院感染管理办
公室ꎬ ２００４ 年成立医院抗菌药物管理委员会ꎬ ２００５年起对抗菌药物实行分级管理并分别在 ２００７ ２０１１２０１３ ２０１６ ２０１７ 和 ２０１８ 年对目录进行调整ꎬ ２０１３年 ６ 月 １７ 日在 ＨＩＳ 系统上实现分级管理ꎬ 科学落实
抗菌药物分级管理制度ꎮ ２０１２ 年 ６ 月上线医院感染
管理多重耐药菌监测ꎬ ２０１３ 年 １２ 月医院感染管理办
公室多重耐药菌监测系统每天筛查耐药菌ꎬ 集合检验
科的报告ꎬ 预警临床并通知做好防控ꎮ ２０１８ 年实验
室信息管理系统￣ＨＩＳ 导通ꎬ 自动推送当日全院多重
耐药检出情况ꎮ１1049008 ２ 指标监控ꎬ 抗菌药物专项整治初现成效
抗菌药物专项整治主要统计指标包括医疗机构抗
菌药物品种数 全年抗菌药物消耗量及构成比 抗菌
药物使用金额占药品总收入比例 住院患者人均抗菌
药物费用 住院患者抗菌药物使用率和使用强度 手
术患者不同切口抗菌药物使用和首次预防用药时机住院患者抗菌药物联合用药率 门诊处方情况等ꎮ
通过多年努力ꎬ 北京协和医院在 ２０１１ 年 ５ 月 １７日原卫生部医政司专项检查时ꎬ 抗菌药物使用品种数
即达标ꎬ 其他多项指标也基本符合要求ꎮ 回顾近 １０年的数据ꎬ 尽管医疗卫生机构诊疗人次同比 环比一
直呈增加态势[９] ꎬ 但抗菌药物应用的各项指标并未
同比增长ꎬ 说明抗菌药物专项整治有效ꎬ 且随整治力
度的提升ꎬ 各项指标在基本达标的基础上仍有提升空
间ꎮ 现将北京协和医院数据与 laquo中国抗菌药物管理
和细菌耐药现状报告 (２０１８) raquo [２] 中的关键指标进行
比对ꎮ１1049008 ２1049008 １ 抗菌药物销售占比
２０１０ 至 ２０１６ 年ꎬ 北京协和医院药品销售额逐年
增长ꎬ 但抗菌药物的销售占比从 ２０１０ 年的 １０1049008 ４３下
降到 ２０１８ 年的 ５1049008 ８７ꎬ 总体趋势优于同期国家抗菌
药物销售占比[２] (图 １)ꎮ２０１７ 年和 ２０１８ 年我院抗菌药物总销售额与前持
平略降ꎬ 与药品零差率的变化相对应ꎮ 医改要求药品
销售占比从 ４５降至 ３０以下ꎬ 而抗菌药物是临床
必需使用的ꎬ 故其自然占比略升亦属正常ꎮ１1049008 ２1049008 ２ 抗菌药物使用率及使用强度
从国家监控数据看ꎬ 手术科室抗菌药物的使用率
高于非手术科室[２] ꎮ 我院住院患者使用率占 ３０ ~４０ 急诊患者占 ２０ ~ ３０ 门诊患者低于 ５ꎬ均符合国家专项整治的目标要求ꎬ 且住院及门诊患者
抗菌药物使用率均呈逐年下降态势 (图 ２ꎬ ３)ꎮ 抗菌
药物的使用强度自 ２０１１ 年起亦逐年下降ꎬ ２０１４ 年至
今处于较为平稳的水平ꎮ 总体看ꎬ 北京协和医院虽为
国家疑难重症诊治中心ꎬ 但住院患者抗菌药物和特殊
使用级抗菌药物使用强度均低于国家均值 (图 ４)ꎮ１1049008 ２1049008 ３ Ⅰ类切口预防用药变化
手术预防用药主要考察预防用药的选择 给药时
机和给药时程 ３ 项指标ꎮ 北京协和医院 Ｉ 类切口手术预
防用药低于 ２８ (未超过 ３０的要求)ꎻ 术前 ０1049008 ５~２ ｈ预防用药从 ２０１４ 年的 ９０提高到 ２０１８ 年的 ９６ꎬ 高于
国家 ６８的均值水平ꎻ 手术预防用药不超过 ２４ ｈ 的占
比在 ９０~９４之间ꎬ 尚有提升空间 (图 ５)ꎮ１1049008 ２1049008 ４ 微生物标本送检情况
合理选用抗菌药物的基础之一是根据临床微生物
标本检测结果选药ꎬ 即使已启动经验用药也应在药敏
结果出具后作出相应调整ꎮ 因此ꎬ 无论是有效治疗抑
图 １ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院抗菌药物销售额及国家抗菌药物销售占比
协 和 医 学 杂 志
５３４ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
图 ２ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物使用率
图 ３ ２００８ 至 ２０１８ 年北京协和医院门诊患者抗菌药物使用率
图 ４ ２００５ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物及特殊限制级抗菌药物使用强度
ＤＤＤｓ 累计限定日剂量
或控制细菌耐药ꎬ 监测都是重要环节ꎬ 而监测的前提
是送检标本ꎬ 北京协和医院住院患者微生物标本送检
率见图 ６ꎮ按照国家专项整治要求ꎬ 住院患者接受治疗性抗
菌药物使用前ꎬ 微生物检测标本送检率不应低于
３０ꎬ 接受限制使用级和特殊使用级的抗菌药物前微
生物检测标本送检率分别应不低于 ５０和 ８０ꎮ 由
图 ６ 可见ꎬ 自 ２０１４ 年起我院标本送检率即达到要求ꎬ且送检量持续增加ꎬ 表明医生更关注根据药敏结果来
选用抗菌药物ꎮ１1049008 ２1049008 ５ 医院感染现患率
２００６ 年起ꎬ 医院感染管理办公室每年均进行
医院感染现患率 (图 ７) 调查ꎬ 通过感染现患率
数据可见ꎬ 在医院诊疗人数不断上升的现实状况
下ꎬ 只要合理使用抗菌药物ꎬ 在不增加使用量的
前提下ꎬ 现患率逐年降低是可以实现的ꎮ１1049008 ３ 推进抗菌药物管理项目
以上数据反映了我院专项整治的成果ꎬ 但当前不
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３５
图 ５ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院Ⅰ类切口手术患者预防用药相关指标
图 ６ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者微生物标本送检情况
图 ７ ２０１２ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者医院感染现患率
合理应用抗菌药物导致耐药问题恶化的现象仍然较为
普遍ꎮ 随着全球对医院抗菌药物应用与管理关注度不
断提升ꎬ 基于有效和可支付的原则ꎬ 美国的三级教学
医院在 ２００３ 年[１０]提出了抗菌药物科学化管理 (ａｎｔｉ￣ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐꎬ ＡＭＳ) 的概念ꎬ 具体通过抗菌
药物 管 理 项 目 ( ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬＡＳＰ) 实现ꎬ ＡＳＰ 成为从技术手段推进临床抗菌药物
合理使用的抓手之一ꎮ ２０１２ 年 Ｈｏｗａｒｄ 等[１１]调研了全
球 ６７ 个国家的 ６６０ 所医院ꎬ 发现 ５８的国家建立了
ＡＳＰ 项目ꎬ ５２已有国家 ＡＭＳ 标准 ４正在计划ꎻ
在已运行 ＡＭＳ 的医院ꎬ 病区覆盖率已达 ６４ꎬ 且
８１限制了抗生素的使用 ８５通报了抗菌药物的使
用 ５５的医院能与耐药数据相关联 ４９关联了感染
率ꎮ 通过实施 ＡＭＳꎬ 减少了 ９６的不适宜处方 ８６的抗生素使用下降 ８０的费用有所降低 ７１的院内
感染下降 ６１的住院日缩短 ５８的耐药死亡率下
降ꎬ 总之ꎬ ＡＭＳ 极有成效ꎬ 鼓励进一步扩大[１２￣１３]ꎮ我院曾于 ２０１１ 年 １ 月至 ２０１２ 年 ５ 月由感染内
科 检验科 药剂科 医院感染管理办公室共同初试
点评住院患者碳青霉烯类医嘱ꎬ 规范抗菌药物合理应
用ꎬ 相关抗生素用量及泛耐药鲍曼不动杆菌检出率呈
明显下降趋势ꎮ ２０１５ 年 １２ 月新一轮 ＡＳＰ 启动后ꎬ 在
医务处领导下ꎬ 由感染内科 药剂科 医院感染管理
办公室 信息处 检验科等多部门组成 ＡＳＰ 小组ꎬ对特殊使用级抗菌药物开展医嘱点评ꎬ 首先点评使用
碳青霉烯类 (亚胺培南西司他丁钠 美罗培南 厄
他培南) 和氟喹诺酮类 (莫西沙星 左氧氟沙星环丙沙星) 的医嘱ꎬ 覆盖了全院手术科室 急诊病
房和部分内科病房ꎬ ２０１８ 年 ６ 月 １ 日新增感染内科病
房 ７ 月 １ 日增加风湿免疫科病房ꎬ 迄今共纳入了 ３７个病房ꎮ 具体流程为 抗感染药师对使用管控药品的
协 和 医 学 杂 志
５３６ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３３
线进行交流 培训ꎮ ２０１７ 年 １ 月 ４ 日ꎬ 原国家卫计委
(现为国家卫健委) 抗菌药物临床应用与细菌耐药评
价专委会办公室设在北京协和医院ꎮ１1049008 １1049008 ３ 医院感染控制 从分级管理抓起
２００３ 年ꎬ 北京协和医院成立了医院感染管理办
公室ꎬ ２００４ 年成立医院抗菌药物管理委员会ꎬ ２００５年起对抗菌药物实行分级管理并分别在 ２００７ ２０１１２０１３ ２０１６ ２０１７ 和 ２０１８ 年对目录进行调整ꎬ ２０１３年 ６ 月 １７ 日在 ＨＩＳ 系统上实现分级管理ꎬ 科学落实
抗菌药物分级管理制度ꎮ ２０１２ 年 ６ 月上线医院感染
管理多重耐药菌监测ꎬ ２０１３ 年 １２ 月医院感染管理办
公室多重耐药菌监测系统每天筛查耐药菌ꎬ 集合检验
科的报告ꎬ 预警临床并通知做好防控ꎮ ２０１８ 年实验
室信息管理系统￣ＨＩＳ 导通ꎬ 自动推送当日全院多重
耐药检出情况ꎮ１1049008 ２ 指标监控ꎬ 抗菌药物专项整治初现成效
抗菌药物专项整治主要统计指标包括医疗机构抗
菌药物品种数 全年抗菌药物消耗量及构成比 抗菌
药物使用金额占药品总收入比例 住院患者人均抗菌
药物费用 住院患者抗菌药物使用率和使用强度 手
术患者不同切口抗菌药物使用和首次预防用药时机住院患者抗菌药物联合用药率 门诊处方情况等ꎮ
通过多年努力ꎬ 北京协和医院在 ２０１１ 年 ５ 月 １７日原卫生部医政司专项检查时ꎬ 抗菌药物使用品种数
即达标ꎬ 其他多项指标也基本符合要求ꎮ 回顾近 １０年的数据ꎬ 尽管医疗卫生机构诊疗人次同比 环比一
直呈增加态势[９] ꎬ 但抗菌药物应用的各项指标并未
同比增长ꎬ 说明抗菌药物专项整治有效ꎬ 且随整治力
度的提升ꎬ 各项指标在基本达标的基础上仍有提升空
间ꎮ 现将北京协和医院数据与 laquo中国抗菌药物管理
和细菌耐药现状报告 (２０１８) raquo [２] 中的关键指标进行
比对ꎮ１1049008 ２1049008 １ 抗菌药物销售占比
２０１０ 至 ２０１６ 年ꎬ 北京协和医院药品销售额逐年
增长ꎬ 但抗菌药物的销售占比从 ２０１０ 年的 １０1049008 ４３下
降到 ２０１８ 年的 ５1049008 ８７ꎬ 总体趋势优于同期国家抗菌
药物销售占比[２] (图 １)ꎮ２０１７ 年和 ２０１８ 年我院抗菌药物总销售额与前持
平略降ꎬ 与药品零差率的变化相对应ꎮ 医改要求药品
销售占比从 ４５降至 ３０以下ꎬ 而抗菌药物是临床
必需使用的ꎬ 故其自然占比略升亦属正常ꎮ１1049008 ２1049008 ２ 抗菌药物使用率及使用强度
从国家监控数据看ꎬ 手术科室抗菌药物的使用率
高于非手术科室[２] ꎮ 我院住院患者使用率占 ３０ ~４０ 急诊患者占 ２０ ~ ３０ 门诊患者低于 ５ꎬ均符合国家专项整治的目标要求ꎬ 且住院及门诊患者
抗菌药物使用率均呈逐年下降态势 (图 ２ꎬ ３)ꎮ 抗菌
药物的使用强度自 ２０１１ 年起亦逐年下降ꎬ ２０１４ 年至
今处于较为平稳的水平ꎮ 总体看ꎬ 北京协和医院虽为
国家疑难重症诊治中心ꎬ 但住院患者抗菌药物和特殊
使用级抗菌药物使用强度均低于国家均值 (图 ４)ꎮ１1049008 ２1049008 ３ Ⅰ类切口预防用药变化
手术预防用药主要考察预防用药的选择 给药时
机和给药时程 ３ 项指标ꎮ 北京协和医院 Ｉ 类切口手术预
防用药低于 ２８ (未超过 ３０的要求)ꎻ 术前 ０1049008 ５~２ ｈ预防用药从 ２０１４ 年的 ９０提高到 ２０１８ 年的 ９６ꎬ 高于
国家 ６８的均值水平ꎻ 手术预防用药不超过 ２４ ｈ 的占
比在 ９０~９４之间ꎬ 尚有提升空间 (图 ５)ꎮ１1049008 ２1049008 ４ 微生物标本送检情况
合理选用抗菌药物的基础之一是根据临床微生物
标本检测结果选药ꎬ 即使已启动经验用药也应在药敏
结果出具后作出相应调整ꎮ 因此ꎬ 无论是有效治疗抑
图 １ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院抗菌药物销售额及国家抗菌药物销售占比
协 和 医 学 杂 志
５３４ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
图 ２ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物使用率
图 ３ ２００８ 至 ２０１８ 年北京协和医院门诊患者抗菌药物使用率
图 ４ ２００５ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物及特殊限制级抗菌药物使用强度
ＤＤＤｓ 累计限定日剂量
或控制细菌耐药ꎬ 监测都是重要环节ꎬ 而监测的前提
是送检标本ꎬ 北京协和医院住院患者微生物标本送检
率见图 ６ꎮ按照国家专项整治要求ꎬ 住院患者接受治疗性抗
菌药物使用前ꎬ 微生物检测标本送检率不应低于
３０ꎬ 接受限制使用级和特殊使用级的抗菌药物前微
生物检测标本送检率分别应不低于 ５０和 ８０ꎮ 由
图 ６ 可见ꎬ 自 ２０１４ 年起我院标本送检率即达到要求ꎬ且送检量持续增加ꎬ 表明医生更关注根据药敏结果来
选用抗菌药物ꎮ１1049008 ２1049008 ５ 医院感染现患率
２００６ 年起ꎬ 医院感染管理办公室每年均进行
医院感染现患率 (图 ７) 调查ꎬ 通过感染现患率
数据可见ꎬ 在医院诊疗人数不断上升的现实状况
下ꎬ 只要合理使用抗菌药物ꎬ 在不增加使用量的
前提下ꎬ 现患率逐年降低是可以实现的ꎮ１1049008 ３ 推进抗菌药物管理项目
以上数据反映了我院专项整治的成果ꎬ 但当前不
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３５
图 ５ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院Ⅰ类切口手术患者预防用药相关指标
图 ６ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者微生物标本送检情况
图 ７ ２０１２ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者医院感染现患率
合理应用抗菌药物导致耐药问题恶化的现象仍然较为
普遍ꎮ 随着全球对医院抗菌药物应用与管理关注度不
断提升ꎬ 基于有效和可支付的原则ꎬ 美国的三级教学
医院在 ２００３ 年[１０]提出了抗菌药物科学化管理 (ａｎｔｉ￣ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐꎬ ＡＭＳ) 的概念ꎬ 具体通过抗菌
药物 管 理 项 目 ( ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬＡＳＰ) 实现ꎬ ＡＳＰ 成为从技术手段推进临床抗菌药物
合理使用的抓手之一ꎮ ２０１２ 年 Ｈｏｗａｒｄ 等[１１]调研了全
球 ６７ 个国家的 ６６０ 所医院ꎬ 发现 ５８的国家建立了
ＡＳＰ 项目ꎬ ５２已有国家 ＡＭＳ 标准 ４正在计划ꎻ
在已运行 ＡＭＳ 的医院ꎬ 病区覆盖率已达 ６４ꎬ 且
８１限制了抗生素的使用 ８５通报了抗菌药物的使
用 ５５的医院能与耐药数据相关联 ４９关联了感染
率ꎮ 通过实施 ＡＭＳꎬ 减少了 ９６的不适宜处方 ８６的抗生素使用下降 ８０的费用有所降低 ７１的院内
感染下降 ６１的住院日缩短 ５８的耐药死亡率下
降ꎬ 总之ꎬ ＡＭＳ 极有成效ꎬ 鼓励进一步扩大[１２￣１３]ꎮ我院曾于 ２０１１ 年 １ 月至 ２０１２ 年 ５ 月由感染内
科 检验科 药剂科 医院感染管理办公室共同初试
点评住院患者碳青霉烯类医嘱ꎬ 规范抗菌药物合理应
用ꎬ 相关抗生素用量及泛耐药鲍曼不动杆菌检出率呈
明显下降趋势ꎮ ２０１５ 年 １２ 月新一轮 ＡＳＰ 启动后ꎬ 在
医务处领导下ꎬ 由感染内科 药剂科 医院感染管理
办公室 信息处 检验科等多部门组成 ＡＳＰ 小组ꎬ对特殊使用级抗菌药物开展医嘱点评ꎬ 首先点评使用
碳青霉烯类 (亚胺培南西司他丁钠 美罗培南 厄
他培南) 和氟喹诺酮类 (莫西沙星 左氧氟沙星环丙沙星) 的医嘱ꎬ 覆盖了全院手术科室 急诊病
房和部分内科病房ꎬ ２０１８ 年 ６ 月 １ 日新增感染内科病
房 ７ 月 １ 日增加风湿免疫科病房ꎬ 迄今共纳入了 ３７个病房ꎮ 具体流程为 抗感染药师对使用管控药品的
协 和 医 学 杂 志
５３６ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
协 和 医 学 杂 志
５３４ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
图 ２ ２０１０ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物使用率
图 ３ ２００８ 至 ２０１８ 年北京协和医院门诊患者抗菌药物使用率
图 ４ ２００５ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者抗菌药物及特殊限制级抗菌药物使用强度
ＤＤＤｓ 累计限定日剂量
或控制细菌耐药ꎬ 监测都是重要环节ꎬ 而监测的前提
是送检标本ꎬ 北京协和医院住院患者微生物标本送检
率见图 ６ꎮ按照国家专项整治要求ꎬ 住院患者接受治疗性抗
菌药物使用前ꎬ 微生物检测标本送检率不应低于
３０ꎬ 接受限制使用级和特殊使用级的抗菌药物前微
生物检测标本送检率分别应不低于 ５０和 ８０ꎮ 由
图 ６ 可见ꎬ 自 ２０１４ 年起我院标本送检率即达到要求ꎬ且送检量持续增加ꎬ 表明医生更关注根据药敏结果来
选用抗菌药物ꎮ１1049008 ２1049008 ５ 医院感染现患率
２００６ 年起ꎬ 医院感染管理办公室每年均进行
医院感染现患率 (图 ７) 调查ꎬ 通过感染现患率
数据可见ꎬ 在医院诊疗人数不断上升的现实状况
下ꎬ 只要合理使用抗菌药物ꎬ 在不增加使用量的
前提下ꎬ 现患率逐年降低是可以实现的ꎮ１1049008 ３ 推进抗菌药物管理项目
以上数据反映了我院专项整治的成果ꎬ 但当前不
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３５
图 ５ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院Ⅰ类切口手术患者预防用药相关指标
图 ６ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者微生物标本送检情况
图 ７ ２０１２ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者医院感染现患率
合理应用抗菌药物导致耐药问题恶化的现象仍然较为
普遍ꎮ 随着全球对医院抗菌药物应用与管理关注度不
断提升ꎬ 基于有效和可支付的原则ꎬ 美国的三级教学
医院在 ２００３ 年[１０]提出了抗菌药物科学化管理 (ａｎｔｉ￣ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐꎬ ＡＭＳ) 的概念ꎬ 具体通过抗菌
药物 管 理 项 目 ( ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬＡＳＰ) 实现ꎬ ＡＳＰ 成为从技术手段推进临床抗菌药物
合理使用的抓手之一ꎮ ２０１２ 年 Ｈｏｗａｒｄ 等[１１]调研了全
球 ６７ 个国家的 ６６０ 所医院ꎬ 发现 ５８的国家建立了
ＡＳＰ 项目ꎬ ５２已有国家 ＡＭＳ 标准 ４正在计划ꎻ
在已运行 ＡＭＳ 的医院ꎬ 病区覆盖率已达 ６４ꎬ 且
８１限制了抗生素的使用 ８５通报了抗菌药物的使
用 ５５的医院能与耐药数据相关联 ４９关联了感染
率ꎮ 通过实施 ＡＭＳꎬ 减少了 ９６的不适宜处方 ８６的抗生素使用下降 ８０的费用有所降低 ７１的院内
感染下降 ６１的住院日缩短 ５８的耐药死亡率下
降ꎬ 总之ꎬ ＡＭＳ 极有成效ꎬ 鼓励进一步扩大[１２￣１３]ꎮ我院曾于 ２０１１ 年 １ 月至 ２０１２ 年 ５ 月由感染内
科 检验科 药剂科 医院感染管理办公室共同初试
点评住院患者碳青霉烯类医嘱ꎬ 规范抗菌药物合理应
用ꎬ 相关抗生素用量及泛耐药鲍曼不动杆菌检出率呈
明显下降趋势ꎮ ２０１５ 年 １２ 月新一轮 ＡＳＰ 启动后ꎬ 在
医务处领导下ꎬ 由感染内科 药剂科 医院感染管理
办公室 信息处 检验科等多部门组成 ＡＳＰ 小组ꎬ对特殊使用级抗菌药物开展医嘱点评ꎬ 首先点评使用
碳青霉烯类 (亚胺培南西司他丁钠 美罗培南 厄
他培南) 和氟喹诺酮类 (莫西沙星 左氧氟沙星环丙沙星) 的医嘱ꎬ 覆盖了全院手术科室 急诊病
房和部分内科病房ꎬ ２０１８ 年 ６ 月 １ 日新增感染内科病
房 ７ 月 １ 日增加风湿免疫科病房ꎬ 迄今共纳入了 ３７个病房ꎮ 具体流程为 抗感染药师对使用管控药品的
协 和 医 学 杂 志
５３６ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３５
图 ５ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院Ⅰ类切口手术患者预防用药相关指标
图 ６ ２０１４ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者微生物标本送检情况
图 ７ ２０１２ 至 ２０１８ 年北京协和医院住院患者医院感染现患率
合理应用抗菌药物导致耐药问题恶化的现象仍然较为
普遍ꎮ 随着全球对医院抗菌药物应用与管理关注度不
断提升ꎬ 基于有效和可支付的原则ꎬ 美国的三级教学
医院在 ２００３ 年[１０]提出了抗菌药物科学化管理 (ａｎｔｉ￣ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐꎬ ＡＭＳ) 的概念ꎬ 具体通过抗菌
药物 管 理 项 目 ( ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍꎬＡＳＰ) 实现ꎬ ＡＳＰ 成为从技术手段推进临床抗菌药物
合理使用的抓手之一ꎮ ２０１２ 年 Ｈｏｗａｒｄ 等[１１]调研了全
球 ６７ 个国家的 ６６０ 所医院ꎬ 发现 ５８的国家建立了
ＡＳＰ 项目ꎬ ５２已有国家 ＡＭＳ 标准 ４正在计划ꎻ
在已运行 ＡＭＳ 的医院ꎬ 病区覆盖率已达 ６４ꎬ 且
８１限制了抗生素的使用 ８５通报了抗菌药物的使
用 ５５的医院能与耐药数据相关联 ４９关联了感染
率ꎮ 通过实施 ＡＭＳꎬ 减少了 ９６的不适宜处方 ８６的抗生素使用下降 ８０的费用有所降低 ７１的院内
感染下降 ６１的住院日缩短 ５８的耐药死亡率下
降ꎬ 总之ꎬ ＡＭＳ 极有成效ꎬ 鼓励进一步扩大[１２￣１３]ꎮ我院曾于 ２０１１ 年 １ 月至 ２０１２ 年 ５ 月由感染内
科 检验科 药剂科 医院感染管理办公室共同初试
点评住院患者碳青霉烯类医嘱ꎬ 规范抗菌药物合理应
用ꎬ 相关抗生素用量及泛耐药鲍曼不动杆菌检出率呈
明显下降趋势ꎮ ２０１５ 年 １２ 月新一轮 ＡＳＰ 启动后ꎬ 在
医务处领导下ꎬ 由感染内科 药剂科 医院感染管理
办公室 信息处 检验科等多部门组成 ＡＳＰ 小组ꎬ对特殊使用级抗菌药物开展医嘱点评ꎬ 首先点评使用
碳青霉烯类 (亚胺培南西司他丁钠 美罗培南 厄
他培南) 和氟喹诺酮类 (莫西沙星 左氧氟沙星环丙沙星) 的医嘱ꎬ 覆盖了全院手术科室 急诊病
房和部分内科病房ꎬ ２０１８ 年 ６ 月 １ 日新增感染内科病
房 ７ 月 １ 日增加风湿免疫科病房ꎬ 迄今共纳入了 ３７个病房ꎮ 具体流程为 抗感染药师对使用管控药品的
协 和 医 学 杂 志
５３６ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
协 和 医 学 杂 志
５３６ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
病例审核用药医嘱ꎬ 将使用不合理的病例当日汇报给
感染内科医生ꎻ 感染内科医生复核ꎬ 对最终确定为不
合理的病例以信件反馈形式当日通知处方医生ꎻ 药师
在第 ２ ３ 天随访该病例ꎬ 了解处方医生是否采纳
ＡＳＰ 小组意见ꎮ 通过审核￣干预￣反馈￣随访的闭环模
式ꎬ 构建多学科协作管理的专业技术平台ꎮ 项目组
中ꎬ 医生侧重对病房主诊医生诊断的判断ꎬ 对患者是
否存在感染和药品遴选有更好的把握ꎻ 药师在处方药
品选择适宜性的基础上ꎬ 评判剂量 给药时间 输注
速度是否适宜ꎬ 特别是特殊患者如肥胖 肝肾功能不
全患者的剂量调整ꎬ 合并用药情况下潜在的药物相互
作用等安全性信息ꎬ 共同构建抗感染的多学科诊疗模
式ꎮ 截至 ２０１８ 年底ꎬ 共审核 ５７２３ 例病例ꎬ 其中不合
理病例 １０３４ 例ꎬ 最终采纳 ６５４ 例ꎬ 采纳率为 ６３1049008 ２５(图 ８)ꎮ 经过点评ꎬ 碳青霉烯类的总体用量显著降
低ꎬ 但感染发生率并未发生显著变化ꎮ
２ 临床抗菌药物综合管理全国规范的建立
临床抗菌药物综合管理不仅需要感染控制管理体
系 技术体系和信息化建设的持续发力ꎬ 还需要多学
科诊疗团队共同发挥作用ꎬ 以确保感控措施切实到
位ꎮ 以上所列数据不仅直观体现感染管理与控制效
果ꎬ 更为医疗质量和患者安全提供了重要保障ꎬ 为遏
制全球耐药菌严峻形势贡献了协和经验ꎮ 从靠执行文
件 指导原则 督导检查等指挥棒ꎬ 到如何通过实时
监测 评估 反馈及调整等干预手段让抗生素处方更
科学 合理ꎬ 是实现专项整治的根本追求ꎮ２1049008 １ 政策是监管达标及改善的强力保障
２０１１ 年 ４ 月 １８ 日原卫生部在全国范围内开展抗
菌药物临床应用专项整治活动[１] ꎬ 是在 laquo医疗机构
药事管理暂行规定raquo laquo抗菌药物临床应用指导原
则raquo laquo处方管理办法raquo 等规范性文件发布并组建
ldquo全国抗菌药物临床应用监测网rdquo ldquo全国细菌耐药监
测网rdquo 和 ldquo全国合理用药监测系统rdquo 的基础上ꎬ 开
展 ２００５ 年 ldquo医院管理年rdquo 及 ２００９ 年 ldquo医疗质量万里
行rdquo 督查活动ꎬ 并对全国 ２ 万余名基层医疗机构医务
人员进行抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培
训后开展的全国性抗菌药物联合整治工作ꎬ 并开创性
地提出了一系列监控指标且明确管理责任制ꎮ ２０１２年又发布了抗菌药物临床应用技术规范ꎬ 提出分级管
理 遴选和定期评估 加强购用管理 监控耐药 点
评和诫勉谈话等ꎮ ２０１３ 年 ５ 月 ７ 日原国家卫生计生委
发布 laquo抗菌药物临床应用管理办法raquo [１４] ꎬ 要求建立
抗菌药物管理工作组 配备专职临床药师等ꎮ ２０１４年 ４ 月 １４ 日原国家卫计委通知在巩固成效的基础上纳
入常态化管理ꎬ 注重二级和基层医疗机构应用水平门急诊静脉使用的监测和管理ꎮ ２０１６ 年 ８ 月 ５ 日发布
laquo遏制细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) raquo [１５]ꎮ２０１７ 年 ３ 月 ３ 日ꎬ 进一步强化管理碳青霉烯类 替加
环素等ꎬ 要求专档管理并分析到科室ꎬ 遏制细菌耐药ꎮ２０１８ 年 ５ 月 １０ 日ꎬ 国家卫健委 laquo关于持续做好抗菌药
物临床应用管理有关工作的通知raquo [１６] 要求进一步加强
抗菌药物临床应用管理ꎬ 随着各大公立医院叫停门诊
输液ꎬ 限制抗菌药物临床应用已成为常态化举措ꎮ２1049008 ２ 国内外抗菌药物管理的异同
医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高靠
政策督导仅是其一ꎬ 从收集到的数据可以感受到开展
教育和不断提示的必要性ꎬ 临床药师 感染专业医师
和微生物检验专业技术人员应在抗菌药物临床应用和
管理中发挥作用ꎮ 国内抗菌药物管理目前仍是以行政
干预为主ꎬ 专业技术为辅ꎬ 而国外医院的主流模式则
是以专业化管理为特征的抗菌药物导向计划ꎬ 研究评
价抗菌药物管理项目的结构 过程和结果ꎮ 在专项整
图 ８ 北京协和医院抗菌药物管理项目点评报告不合理例数及临床采纳建议率
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
临床抗菌药物综合管理 从协和经验到全国规范
Ｖｏｌ1049008 １０ Ｎｏ1049008 ５ ５３７
治行动在我国已开展近 １０ 年的情形下ꎬ ＡＳＰ 不失为
有益尝试ꎮ 我们还应借鉴国外经验ꎬ 对抗菌药物管理
开展结构 过程和长期效果的评价研究ꎬ 引入评价方
法和模型ꎬ 增加经济性效果评估[１７] ꎬ 才能实现我国
医院抗菌药物管理向专业化的长效管理模式转变ꎮ２1049008 ３ 处方集管理与新药跟踪评价
鉴于抗菌药物新品上市凤毛麟角ꎬ 截至 ２０１９ 年
２ 月 １０ 日ꎬ １８０ 个通过仿制药质量和疗效一致性评价
的产品中抗菌药物极其有限[１８] ꎬ 如何用好现有药品
至关重要ꎮ 医疗机构药事管理与药物治疗委员会在完
成新药遴选后ꎬ 对处方集的管理仍可改进ꎮ 我们应改
变仅关注引进新药和对处方集外药品使用严格管控ꎬ而忽略对引进新药的跟踪监测和综合评价的现象ꎬ 特
别是对容易产生耐药的抗菌药物更应关注其质量 疗
效和临床适用性 安全性ꎬ 建议启动收集至少持续 ６个月的全院范围内该药的数据和应用经验ꎬ 在保护抗
菌药物的同时也为药品综合评价 处方集系统管理积
累经验 收集数据ꎮ２1049008 ４ 抗菌药物和耐药监控的关联
尽管抗菌药物使用监控逐年深入ꎬ 临床不合理
用药现象在逐步改变ꎬ 但多重耐药和泛耐药菌株增
多仍是不争的事实ꎬ 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美
罗培南的耐药率已从 ２００８ 年的 ４８1049008 １和 ４９1049008 ３分
别上升到 ２０１６ 年的 ６８1049008 ６和 ７１1049008 ４ [１９] ꎮ 细菌产生
耐药性的原因包括 (１) 天然耐药性ꎻ ( ２) 抗生
素压力下的细菌获得性耐药ꎬ 包括对药物靶位点的
修饰或基因突变 对药物的修饰阻断结合能力 影
响药物摄入途径如膜上蛋白通道或外排泵突变导致
的多重耐药ꎻ (３) 通过基因水平转移使耐药基因在
不同种属的细菌间相互转播ꎬ 导致耐药蔓延并成为多
重耐药的超级细菌[２０] ꎮ 耐药与抗菌药物用量具有相
关性ꎬ 但如何关联采购量￣处方量￣耐药监测数据并在
此基础上作综合分析 全覆盖 大包围的治疗方案是
能缩短住院日还是会更快产生耐药 能否针对不同细
菌耐药水平采取应对措施ꎬ 如调整处方集中的抗菌药
物品种数及使用量 遏制细菌耐药的技术支撑体系与
抗菌药物管理体系的衔接与平衡一直是我们关注的焦
点ꎮ 利用多学科诊疗团队的力量ꎬ 在不影响临床治
疗的前提下建立加强抗菌药物管理 持续应对细菌
耐药的多学科诊疗体系ꎬ 而非当主要目标细菌耐药
率超过 ３０ ４０ ５０和 ７５的抗菌药物时ꎬ 采
取提醒医务人员注意 慎重经验用药 参照药敏选
药 暂停用药等方式[１４] ꎮ 当然若能更进一步结合
到具体专科或病房ꎬ 根据不同状况分类管理则将更
为科学合理ꎮ２1049008 ５ 优化抗菌药物使用与抗菌药物管理项目
实践证明ꎬ ＡＳＰ 是一项安全有效的促进抗菌药物
合理使用的项目ꎬ 但目前 ＡＳＰ 应用仍以欧洲 澳洲
和北美为主ꎬ 推广有限ꎬ 其主要障碍是缺乏落实项目
的基金 人员ꎬ 以及信息技术和处方医生的反对[２１] ꎮ２０１６ 年国际化学疗法协会抗菌药物优化管理和耐药
监测工作组有关住院患者合理使用抗菌药物十大共
识[２２]为 (１) 开处方前送检ꎻ (２) 避免用抗菌药物
治疗发热ꎻ (３) 送培养后启动经验治疗ꎻ (４) 结合临
床和患者情况给予适宜的剂量和治疗周期ꎻ (５) 仅在
证明有益时才可合并用抗菌药物ꎻ (６) 如可能ꎬ 尽
量避免选院内高耐药或院内感染相关的抗菌药物ꎻ(７) 尽早找到并控制感染源ꎻ (８) 按临床和培养情
况降阶梯治疗ꎻ (９) 一旦确诊不是感染ꎬ 立刻停药ꎻ(１０) 医生 药师 微生物专家 流行病学专家团队
合作ꎬ 遵循抗生素管理政策和指南ꎮ 抗菌药物合理使
用改进具体体现在适应证 手术预防用药 处方指南
的遵循度和处方的适宜性等ꎮ 做好 ＡＳＰꎬ 实现组织管
理目标与医务人员的良好观念和经费支持直接相关ꎬ为此ꎬ 建立一套可用于全球所有医院 (不考虑资源
分布与是否匮乏) 的 ＡＭＳ 共识 核心要素和清单[２１]
非常重要ꎬ 并可依此对抗菌药物应用进行评估ꎬ 也有
助于取长补短ꎮ 英国经验是点评必须在用药 ４８ ~ ７２ ｈ内完成ꎬ 管理才能发挥效用[１３] ꎮ 我院 ＡＳＰ 特点是实
时管理ꎬ 当日汇报与反馈ꎬ 在患者治疗过程中及时干
预ꎬ 避免干预滞后ꎬ 同时多学科分工合作ꎬ 既有专业
把握ꎬ 又有合作交流ꎮ２1049008 ６ 信息提供大数据网络支撑
借助动态 ＨＩＳ 系统监测ꎬ 识别并警示患者与药物
治疗间的相关问题ꎬ 及时向医务人员报告或警示接受
抗菌药物治疗患者出现细菌耐药的问题ꎬ 是对信息技
术支撑的挑战ꎮ 另外ꎬ 改变医生的处方行为同样也面
临挑战ꎬ 在引进国外 ＡＳＰ 模式协助临床优化治疗方
案的同时ꎬ 尚需考虑文化环境和行为因素对干预效果
的影响ꎬ 参与 ＡＳＰ 项目的药师要主动深入到不同病
房审方ꎬ 多学习 多研究ꎬ 建立接地气的合作共赢方
式ꎬ 才能在管理实践中使收效不波动ꎮ
３ 结语
抗菌药物专项整治在国家和医院层面均取得了显
著成效ꎬ 但仍需规范和科学ꎮ 世界卫生组织 (ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ) ２０１７ 年 ldquo基本药物示范
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)
协 和 医 学 杂 志
５３８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ ２０１９
目录rdquo 中抗菌药物增减更新提示我们ꎬ 应根据我国
疾病谱 耐药率和用药特点合理遴选品种 剂型和规
格[２３] ꎮ ２０１８ 年 ＷＨＯ 抗菌药物合理使用宣传周主题
为 ldquo停止过度使用和滥用抗菌药物ꎬ 提倡合理 谨
慎 负责任地使用抗菌药物rdquoꎮ 时至今日ꎬ 国内虽对
ＡＳＰ 项目有所认识和实践ꎬ 但对 ＡＭＳ 核心要素的识
别和努力仍存欠缺ꎬ 若想通过 ＡＳＰ 提升处方合理性ꎬ贯彻长效机制ꎬ 从技术角度和团队合作角度发挥作
用ꎬ 应结合国家新发布的 laquo关于加强三级公立医院
绩效考核工作的意见raquo [２４] ꎬ 在应用实践中多措并举深入改进 务求实效ꎬ 方能从临床管理拓展到抗菌药
物的研发 生产 流通 环保 宣教和国际合作等领
域ꎬ 并在全国范围内取得更大的成效ꎮ
参 考 文 献
[１] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫生部加
强抗菌药物临床应用管理 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｎｈｃｇｏｖｃｎ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１１０４ ５１２８３ｓｈｔｍｌ
[２] 国家卫生健康委员会 中国抗菌药物管理和细菌耐药现
状报告 (２０１８) [Ｍ] 北京 中国协和医科大学出版
社ꎬ ２０１８ １￣１８[３] 梅丹ꎬ 赵文ꎬ 傅强ꎬ 等 几种市售头孢拉定胶囊剂的质
量评价比较 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２００２ꎬ ２７ ３１￣３２[４] 梅丹ꎬ 杜小莉ꎬ 李大魁 市售注射用头孢曲松钠部分产
品质量比较 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２００４ꎬ ３９ ４６３￣４６６[５] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 项揄 两种司帕沙星制剂的质量比较
[Ｊ] 中国现代应用药学ꎬ ２０００ꎬ １７ １７９￣１８０[６] 都丽萍ꎬ 梅丹 市售 ３ 厂家甲硝唑注射剂的质量评价
[Ｊ] 中国药房ꎬ ２０１０ꎬ ２１ ３１３８￣３１４１[７] 王彪ꎬ 张翠莲ꎬ 梅丹 不同厂家克拉霉素制剂含量 有
关物质及溶出度的对比研究 [Ｊ] 中国药学杂志ꎬ ２０１４ꎬ４９ １９３３￣１９３８
[８] 梅丹ꎬ 李大魁ꎬ 张继春ꎬ 等 静脉滴注用抗生素粉针剂
中不溶性微粒考察 [ Ｊ] 中国药学杂志ꎬ １９９９ꎬ ３４６７０￣６７２
[９] 中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心 全
国医疗服务情况 [ ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ ｍｏｈ ｇｏｖ ｃｎ ｚｗｇｋ ｔｊｘｘ１ ｅｊｆｌｉｓｔｓｈｔｍｌ
[１０] Ｃｏｏｋ ＰＰꎬ Ｇｏｏｃｈ Ｍ Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ￣ｃａｒｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１５ꎬ ４５ ２６２￣２６７
[１１] Ｈｏｗａｒｄ Ｐꎬ Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ ｅｔ ａｌ Ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏ￣ｇｒａｍｍｅｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ [Ｊ] Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒꎬ ２０１５ꎬ７０ １２４５￣１２５５
[１２] Ｔｉｎｇ ＪＹꎬ Ｐａｑｕｅｔｔｅ Ｖꎬ Ｎｇ Ｋꎬ ｅｔ ａｌ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ＩｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ Ｔｅｒｔｉａｒｙ Ｎｅｏｎａｔａｌ ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ Ｕｎｉｔ ａｆｔｅｒ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ Ｃａｒｅ Ｂｕｎｄｌｅ Ｉｍｐｌｅ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ [Ｊ] Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊꎬ ２０１９ꎬ ３８ ５４￣５９
[１３] Ｈｏｂｄａｙ Ｄꎬ Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ Ａꎬ Ａｓｏｕｒ Ａꎬ ｅｔ ａｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｉｎｇ ｔｈｅ ４８￣ｈｏｕｒ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｄｒｕｇ ｃｈａｒｔｓ [Ｊ] Ｂｒ ＪＨｏｓｐ Ｍｅｄ (Ｌｏｎｄ)ꎬ ２０１８ꎬ ７９ １６３￣１６７
[１４] 中华人民共和国国家卫生健康委员会 laquo抗菌药物临床
应用管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｘｘｇｋ ｐａｇｅｓ ｖｉｅｗｄｏｃｕｍｅｎｔ ｊｓｐ ｄｉｓｐａｔｃｈ￣Ｄａｔｅ ＝ ｓｔａｔｉｃＵｒｌ ＝ ｚｗｇｋｚｔ ｗｓｂｙｓｊ ２０１２０５ ５４６４５1049008 ｓｈｔｍｌｗｅｎｈａｏ ＝卫生部令第 ８４ 号 ｕｔｉｔｌｅ ＝ laquo抗菌药物临床应用
管理办法raquo (卫生部令第 ８４ 号) ｔｏｐｉｃｔｙｐｅ ＝ ｔｏｐｉｃ ＝ｐｕｂｌｉｓｈｅｄＯｒｇ ＝ 政 法 司 ｉｎｄｅｘＮｕｍ ＝ ００００１３６１０ ２０１２￣００７９６ｍａｎｕｓｃｒｉｐｔＩｄ ＝ ５４６４５
[１５] 国家卫生计生委ꎬ 国家发展改革委ꎬ 教育部ꎬ 等 遏制
细菌耐药国家行动计划 (２０１６mdash２０２０ 年) [ＥＢ ＯＬ]ｈｔｔｐ ｗｗｗ1049008 ｎｈｆｐｃ1049008 ｇｏｖ1049008 ｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ３５９３ ２０１６０８ ｆ１ｅｄ２６ａ０ｃ８７７４ｅ１ｃ８ｆｃ８９ｄｄ４８１ｅｃ８４ｄ７ｓｈｔｍｌ
[１６] 国家卫健委医政医管局 关于持续做好抗菌药物临床应
用管理有关工作的通知 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｎｈｃｇｏｖｃｎ ｙｚｙｇｊ ｓ７６５９ ２０１８０５ ｃ４８ｅ５６０ｄａｂ８３４０ｃｄ９２ｃ６ｄａ９ｃ０ｂｄ７４２６２ｓｈｔｍｌ
[１７] 邢园ꎬ 李歆 国内与国外医院抗菌药物管理项目研究进展与
启示 [Ｊ] 中国卫生事业管理ꎬ ２０１７ꎬ ３４ ４３９￣４４２[１８] 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 中国上市药
品目录集数据库 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｌｉｓｔｃｄｅｏｒｇｃｎ [１９] 陈新飞ꎬ 侯欣ꎬ 肖盟ꎬ 等 抗菌药物管控刻不容缓 [Ｊ]
协和医学杂志ꎬ ２０１９ꎬ １０ ８１￣８３[２０] 姚文晔ꎬ 王岱ꎬ 等 细菌耐药性及新型抗菌疗法研究进
展 [Ｊ] 中国抗生素杂志ꎬ ２０１７ꎬ ４２ ３２１￣３２７[２１] Ｐｕｌｃｉｎｉ Ｃꎬ Ｂｉｎｄａ Ｆꎬ Ｌａｍｋａｎｇ ＡＳꎬ ｅｔａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｒｅ ｅｌ￣
ｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ ｉｔｅｍｓ ｆｏｒ ｇｌｏｂａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｓ ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ａｐｐｒｏａｃｈ [ Ｊ] ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔꎬ ２０１９ꎬ ２５ ２０￣２５
[２２] Ｌｅｖｙ Ｈａｒａ Ｇꎬ Ｋａｎｊ ＳＳꎬ Ｐａｇａｎｉ Ｌ Ｔｅｎ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｃｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｓｔｅｗａｒｄｓｈｉｐ ａｎｄ ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＷｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ[Ｊ] Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓꎬ ２０１６ꎻ ４８ ２３９￣２４６
[２３] 左玮ꎬ 孙雯娟ꎬ 唐筱婉ꎬ 等 laquo国家基本药物目录raquo 与
ＷＨＯ laquo基本药物示范目录raquo (２０１７) 抗菌药物的比较与
分析 [Ｊ] 临床药物治疗杂志ꎬ ２０１８ꎬ １６ ２６￣lowast３１[２４] 国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的
意见 [ＥＢ ＯＬ] ｈｔｔｐ ｗｗｗｇｏｖｃｎ ｘｉｎｗｅｎ ２０１９￣ ０１ ３０ ｃｏｎｔｅｎｔ＿５３６２３０７ｈｔｍｌ
(收稿日期 ２０１９￣０２￣０２)