의료의질관리(Quality Assurance in Health Care)

서울의대의료관리학교실김 윤

1

차 례

의료질의정의

의료질의문제

의료질향상기전

의료질평가방법

2

의료질의정의WHAT IS QUALITY?

3

최고의신랑감은?꽃 미남

유머 있는 남자

돈 많은 남자

능력 있는 남자

4

양질의의료서비스란?

GoodQuality?

진단, 수술을잘하는 의사

설명을 잘해주는 의사

불필요한 진료를안하는 의사

5

의료의질의정의

• Optimal achievement of therapeutic

benefit

Quality Improvement

• Avoidance of risk and minimization of

harm

Patient Safety

6

의료의질의구성요소

효과 (Effectiveness) – 실제상황에서의료서비스로인한결과 (actual impact)

c.f. 효능 (Efficacy) 이상적인상황에서얻을수있는최대효과 (full potential impact)

– Right thing / Right way / Right time

효율 (Efficiency) : 단위비용당효과

안전 (Safety) : Free from accidental injury

c.f) 위해사건 (Adverse event) – An injury caused by medical management rather than the underlying

condition of the patient

환자중심 (Patient Centeredness)– 의료진과환자/가족사이에파트너쉽을형성하고, 이를기반으로환자의요구(need), 선호(preference)를존중하는것

– 환자가자신에대한진료에참여할수있도록교육및지원하는것

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관련집단별의료의질에대한관점

환자 의료인 정부

효과: Right thing ++ + +++

효과: Right way ++ +++ +

효율 ++ + +++

환자 중심 +++ + +

안전 + + +

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의료서비스 평가인가?

아니면

호텔서비스 평가인가?

9

환자관점에서질평가의예

미국– CMS에서 CAHPS (Consumer Assessment of Health Plans) 설문이용하여매년모든병원대상평가

– 2006년부터평가시행및결과공개

영국– 영국내모든의료기관대상– 외래/입원환자, 구급차이용환자, 정신의료기관이용환자등

우리나라– [과거] 의료기관평가에서표준화된외래및입원환자설문조사– 의료기관평가인증제도입이후병원별자체설문조사

10

응급실이용환자설문: 영국의예

대기시간– 의사로부터진찰을받을때까지얼마나기다렸는가?

의사와간호사– 의사나간호사에게이해가가도록설명했는가?

처치및치료– 진료에대해정보를충분히제공받았는가? – 설명을들을때프라이버시가충분히지켜졌는가?

통증– 진통제를요청한지얼마후에진통제를받았는가? – 의료진이통증조절을위해서최선을다했는가?

병원의환경과시설– 응급실은청결했는가?

11

미국 연방정부 병원평가결과 비교 웹사이트

www.hospitalcompare.hhs.gov

미국소비자병원이용경험평가

의료질의문제QUALITY PROBLEMS

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의료의질: 문제의분류

Overuse– A health care provided under circumstances in which

its potential for harm exceeds the possible benefit.

Underuse– failure to provide a health care service when it would

have produced a favorable outcome for a patient.

Misuse– An appropriate service has been selected but a

preventable complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service.

From JAMA 1998;280:100215

과잉이용: 부적절한시술• 수술의 1/3 이상 : 편익의심됨

• [수술] 부적절시행률최소 2% – 관상동맥우회로조성술 (CABG) – 백내장수술

최고 32% – Carotid endarterectomy

• [수술] equivocal use – 최소 : 7 %, CABG – 최고 : 38%, PTCA

* Elizabeth A. McGlynn, “Assessing the Appropriateness of Care: How Much Is Too Much?” RAND Research Brief (Santa Monica, Calif.: RAND, 1998) 16

과잉제공 (Overuse): 제왕절개분만율

행위별수가제로인한의료서비스과잉제공동기

WHO 권고: 5 – 15%

17

과소이용

미국 HMO하위 10%

미국 HMO상위 10%

예방가능한사망자 수

베타차단제 치료 86.4 100.0 1,700

유방암 검진 67.2 83.1 2,500

자궁경부암 검진 73.7 87.1 700

콜레스테롤 조절 46.4 74.2 6,500

혈압 조절 46.7 68.0 28,300

혈당 조절 47.2 20.6 13,600

산전 진찰 74.8 94.8 1,500

금연 교육에 따른 금연율 60.5 74.7 2,700

계 57,500

자료: National Committee for Quality Assurance. The State of Health Care Quality. 2003

보건복지부. 2001년 국민건강․영양조사. 2001

51%

65%

35%

우리나라는 ?

OECD Health Data. 2011 18

환자안전: 의료사고의규모

• 미국– 매년의료과오로약 44,000~98,000명사망– 교통사고로인한사망자수보다많음. – 의료과오로인한의료비지출: 9~15조/년

• 우리나라– 의료과오: 4,500~10,000명사망추정

(교통사고사망자수수준)– 의료사고: 10,000~27,000명사망추정

(사고사망자수수준)

– 의료사고및의료과오의규모를추정할수있는연구없음

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비용, 편익과질COST, QUALITY AND BENEFIT

진료비가비싼병원이좋은병원일까?

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의료의질과비용

의료의편익

의료의 비용

편익 - 비용

의료 서비스 제공량 A B

Benefit

Cost

Benefit - Cost

사회적 적정성(social optimum, A)과 의학적 적정성(medical optimum, B)22

미국: 의료 질과 비용의 낮은 상관성

• 1인당의료비[전체] – $4,000 in Utah– $6,700 in

Massachusetts[Medicare] – $5,600 in South

Dakota – $8,700 in Louisiana

• 고비용인지역이저비용지역에비해질이높다는증거없음– 오히려질-비용반비례관계양상

Orszag PR. The Overuse, Underuse, and Misuse of Health Care. Congressional Budget Office. 2008 23

Dartmouth Atlas Project- More Isn’t Always Better -

24

우리나라: 의료 질과 비용의 낮은 상관성

3000

4000

5000

6000

7000

0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00

종전

종합

위험도보정사망률(%)

위험도보정진료비(

천원)

심혈관질환위험도보정사망률-진료비분포

대상- 700병상이상병원-’08년진료비청구및사망자료

위험도보정 : Modified Elixhauser Index

사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배

진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341

1.98 배

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의료질평가접근방법QUALITY ASSESSMENT: DONABEDIAN TRILOGY

의료의질관리방법

구조– 병원신임제도(hospital accreditation program)

• 2010년 ‘의료기관평가인증제도’로변경

– 면허또는자격인정제도(licensure/certification)– 의료인연수교육(continuing medical education)

과정– 이용도조사(Utilization Review), 동료검토(Peer Review)– 진료지침(Clinical Practice Guideline), 진료계획표(Critical Pathway)– 임상질지표 (Clinical indicator) = 성과지표 (Performance indicator)

진료결과– 사망률, 재원일수, 환자기능상태등– 진료비– 환자진료경험

27

질평가및향상접근법의분류: 구조(Donabedian, 1980)

의료제공자가가지고있는안정적인특성을뜻하며, 의료서비스가제공되는시설, 작업여건, 환경, 자원, 소요자원(인적, 물적, 재정적)등이구조에포함

질평가에있어비교적측정및계량화가용이하고, 질향상사업의목표를구체화할수있다는장점

양질의의료서비스제공을위한전제조건의하나이지만, 구조적측면이갖추어져있다고해서반드시질적으로우수한서비스가제공되는것은아님

구조적측면에대한질평가에있어질평가중에서가장 ‘무딘도구’– 예> 의료인력 1인당환자수, 수술실내모니터링장비의설치여부, 병원내질평가및질향상활동등

28

질평가및향상접근법의분류: 과정(Donabedian, 1980)

의료제공자와이용자간또는이들내부에서일어나는행위에관한것으로의료의질평가에있어주된관심의영역

과정에는적절한약품의사용여부와같은기술적인측면에서부터환자들과의친밀한관계형성등인간관계의문제까지도포함

구조평가에비하여의료서비스의질과직접적인관련

결과에비하여적시에측정이가능하고, 민감하며, 구체적이다. 따라서평가를통하여나타난결과를진료행위의교정에바로적용가능

결과평가에비하여비용과시간이상대적으로적게소요

의료행위중많은부분들은아직그유용성이입증되지못한상태

평가의기준을명확하게설정하기가어렵고과정과결과가반드시일치하지않을수도있다는제한점– 예> 병력청취/이학적검사의완전성, 항생제처방의적절성, 제왕절개술의적절성등

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질평가및향상접근법의분류: 결과(Donabedian, 1980)

선행되는의료행위로인한의료이용자의현재또는미래의지식, 태도, 건강상태, 만족도등의변화를의미

결과에는신체적인것뿐만아니라심리적, 사회적인요소까지도포함

최근에는의료의질적수준평가와향상에있어구조보다는과정또는결과측면의접근법이나이둘을종합한접근법을이용하는경향

결과측면의접근법은의료행위의궁극적인목적과직접관련

환자에게시행된모든진료행위의영향을포괄적으로반영

소비자들이쉽게의미를이해할수있음

의료행위외에도다른요소들(질병의중증도, 환자의심리적특성, 개인의행태, 사회경제적인상태등)들이결과에영향을미칠수있기때문에의료서비스이용으로인한효과를판단하기곤란

– 예> 환자만족도, 임종이가까운환자에서생명의연장과고통의경감

과정평가에비하여덜구체적이고, 덜민감

측정하고자하는결과에따라서는측정에많은비용과오랜시간이소요– 예> 관상동맥우회술후사망률

30

Improvement of Quality Score of AMI

31

0%

50%

100%

150%

200%

250%

병원간사망률의변이 : HSMR

Average Mortality:26 Hosp. (39.4%)

Low Mortality:16 Hosp. (24.2%)

High Mortality: 24 Hosp. (36.4%)

Hospitals32

의료질향상기전HOW TO IMPROVE QUALITY?

33

Policy Levers for Quality Improvement

Hospital level - QI efforts

National level – Accreditation 병원인증평가– Performance measurement 성과평가 -지표기반– Public Disclosure 평가결과공개– Pay-for-performance 진료비인센티브

병원질향상활동HOSPITAL QUALITY IMPROVEMENT

35

36

37

QA vs. TQM

특 징 전통적인 질 관리(QA) 총체적인 질 관리(TQM)

목 표 환자 진료의 질 향상 환자와 내부/외부의 고객들을 위한 모든 서비스와 진료에 대한 질 향상

대상 영역

임상진료: 주로 의사의 진료행위 의사 이외의 인력의 중요성 간과 환자에게 취해진 활동

모든 체계와 과정 : 임상 + 비임상 진행과정 향상을 위해 취해진 모든 활동

리더쉽/ 참여자

의사 및 임상부서 리더, QA 전담조직 제한된 참여: 지도력/자원의 부족

모든 임상과 비임상 부서의 리더 과정에 관련하는 모든 사람: 조직문화의 변화

접 근 방 법

썩은 사과 이론(Theory of Bad Apple) -표준에 미달하는 사람들 발견/교육 -표준의 충족 및 유지 결과 중심

변이감소를 통한 지속적인 질향상 - 모든 사람은 업무를 잘 수행하려 함. - 문제의 85%는 시스템 때문에 발생

과정 중심 - 과정을 향상시키기 위한 예방과 계획

QA활동 부가적인 업무: 낭비와 중복 일상적인 업무/관리 수행과정의 일부

방 법 통계적 방법론 사용(-): 의무기록 감사 - 신뢰도 부족

다양한 통계적 방법론 사용 - flow chart, checklist, histogram, pareto

chart 강화 하는 행태

메시지 전달자를 없앰 자료를 왜곡/부정 문제를 일으킨 사람에 대한 책임 추궁

고객의 요구에 초점 팀으로서 문제 해결 특수원인과 공통원인을 분리

38

PDSA에서 3가지핵심질문Three key questions of successful process improvement

1. 목표?Specific and measurable

2. 지표? Measures of improvement

3. 개선 활동?Key changes

4. PDSA Cycle반복

– PDSA

Plsek PE. Improving care through collaboration. Pediatrics. 1999;103(1 Suppl E):384-93. 39

성과평가와결과공개PERFORMANCE MEASUREMENT AND PUBLIC DISCLOSURE

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평가결과공개와질향상 : 3가지경로

성과 향상

성과평가와 결과공개

[2] Improvement Pathway

병원/의료진에게진료과정 정보를 활용내부 질향상 활동

[3] Reputation Pathway

[1] Selection Pathway

소비자/보험자/의사[환자 의뢰할 때]결과정보를 활용의사/의료기관 선택

41

42

ANTIBIOTICS PRESCRIPTION RATE FOR ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTIONS

%

분기

(quarter)

Clinic

Hospital

General hospital

Tertiary hospital

Public reporting Feedback

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진료비성과인센티브PAY FOR PERFORMANCE

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Pay-for-Performance (P4P)

Cost-based Reimbursement = 행위별수가제

– Cost = Price * Service– No explicit incentive

for improving quality and efficiency

Pay-for-Performance = 가감지급, 성과인센티브

Value-based Purchasing – Value = Quality ÷ Cost– The use of payment methods and other incentives to

encourage quality improvement and efficient care (high value care)

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Pay for performance 사례 (1): 미국

Pay for reporting (2003)= Voluntary Hospital Quality Reporting Initiative• 질평가자료미제출병원에수가인상분중 2% 삭감• 대상병원의 90% 이상참여

Pay for performance 시범사업 (2005)– 대상 : 5 질환 (34 평가지표), 278개병원참여– 진료비가감 : 상위 10% (2%), 상위 20%(1%), 하위 10%(-

20%), , 하위 10%(-20%)

예방가능한합병증진료비지불거절 (2008)– 병원감염, 욕창, 수혈사고, 재입원및재수술

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Pay for performance 사례(2): 영국일차진료

Quality and Outcomes Framework (QOF) – 질평가기반가산금지급제도 (2004년도입)– 자발적참여기반 : 대부분일차진료의참여– 예방사업이나만성질환관리에적극적으로참여하도록유도

– 질평가점수총점: 1,000점– 1 점 = 126.77 파운드– 일차의료의총수입의약 25~30% 차지

47

Pay for performance 사례 (3): OECD 국가들

48

Pay for Performance(P4P)

우리나라 Value Incentive Program (VIP)

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Pay for Performance(P4P)Empirical results: Quality Score Change in AMI

50

감사합니다

yoonkim@snu.ac.kr