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行政院衛生署屏東醫院

自費收費項目參閱表

99年9月份製訂

101年5月份一修

101年9月份二修

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螢光標示

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目錄

壹、一般自費項目……………………………………………… 3

貳、皮膚科、腸胃外科、消化內科、放射腫瘤科自費項目… 5

參、整形外科自費項目………………………………………… 6

肆、牙科自費項目……………………………………………… 7

伍、中醫自費項目……………………………………………… 9

陸、長期照護中心收費標準…………………………………… 9

柒、特殊功能人工水晶體收費(部份給付)…………………… 13

捌、人工心臟節律器收費(部份給付)………………………… 14

玖、金屬對金屬介面人工髖關節收費(部份給付)…………… 14

拾、鈦合金包覆式陶瓷人工髖關節收費(部份給付)………… 14

3

壹、一般自費項目

項目收費核定日期及文號備註

掛號費

門診 50 屏東縣衛生局 99.7.16 修正「屏東

縣西醫醫療院所收費標準表」

急診 100

病房費

單人病房病房差額費 1,200 屏東縣衛生局 99.7.16 修正「屏東


雙人病房病房差額費 500

各式診斷書、複製費、證明書、體檢表

甲種診斷書(第一份) 500

屏東縣衛生局 99.7.16 修正「屏東


行政院衛生署 93.6.18 修正「行政

院衛生署所屬醫院自費醫療收

費基準」

乙種診斷書(第一份) 100

傷害診斷書(第一份) 1,000

精神診斷書(第一份) 1,400

精神診斷書(第二份以後) 700

就醫診斷書(第一份) 20

中文出生證明書(第一份) 20

勞工保險死亡診斷書(第一份) 70

勞工保險死亡診斷書(第二份以後) 35

外籍監護工診斷書 700

聘僱外籍看護工到宅出診訪視費 2,000

聘僱外籍看護工到宅評估鑑定費 1,000

聘僱外籍看護工到職宅交通費(來回 15KM 內) 500

聘僱外籍看護工到宅交通費/每公里 10

兵役診斷書 500

公勞保保險殘障診斷書 500

大陸地區人民來台探病診斷書 80

公勞保保險傷病診斷書 100

各式英文診斷書，證明書 500

重大傷病診斷書 100

4


性侵害事件驗傷診斷書 300





費基準」

家暴驗傷診斷書 100

各項診斷書(每加一份)--當日 5

各項診斷書(每加一份)--隔日自收發室影印 100

保險公司證明書 I（無就診資料） 300

保險公司證明書 II（有就診資料） 1,000

病歷摘要 300

醫療證明書(第一份) 10

醫療證明書(第二份以後) 10

影印病歷資料 5

病歷複製影印(黑白) 5

病歷複製影印(彩色) 10

收據影印核章費用（有收據正本） 5

收據重印核章費用（無收據正本） 10

醫療費用明細 10

病歷調閱費 200

中文體檢證明書(當日複抄加一份) 20

中文體檢證明書(隔日影印第一份) 100

中文體檢證明書(隔日影印加一份) 5

英文體檢證明書(第一份) 200

英文體健證明書(加一份) 100

X 光 COPY 200

CT COPY 200

MRI COPY 200

螢光眼底血管攝影加洗 200

聽覺損傷評估表 100

國民年金身心障礙評量表 500

輔助器具需求評估表 100

5


居家環境評估報告 200 屏東縣衛生局 99.7.16 修正「屏東




費基準」

特殊電腦輔助器具/溝通輔具評估報告 100

(飲食類)居家生活輔具評估報告 200

(居家類)居家生活輔具評估報告 100

(衣著類)居家生活輔具評估報告 100

電動輪椅/電動代步車評估報告 200

流體力學輪椅坐墊/溝通輔具評估報告 100

特製輪椅評估報告 200

普通型/兒童成長型站立架評估報告 100

輪椅特殊背墊評估報告 100

特製推車評估報告 100

(人工電子耳)聽覺損傷輔具申請評估報告 100

(助聽器)聽覺損傷輔具申請評估表 100

外縣市申請輔具評估表 200

一般病床/電動床評估報告 100

流體力學床墊/氣墊床評估報告 100

貳、皮膚科、腸胃外科、消化內科、放射腫瘤科自費項目


皮膚科

皮膚冷凍治療（每平方公分） 50 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函

腸胃外科

胃繞道手術 170,000 99.7.30 屏衛醫字第 0990022066 號函

消化內科

無痛鏡檢麻醉費(大腸鏡/胃鏡) 3,000

100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函

無痛鏡檢麻醉費(大腸鏡+胃鏡) 5,000

放射腫瘤科

影像導引-2D KV 影像組攝影(次) 1,500 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函

6


影像導引-3D 3D 錐形社束斷層攝影(次) 3,000

100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函

呼吸調控放射技術 1,000

參、整形外科自費項目


狐臭電動刨除術 14,950





費基準」

狐臭電動刨除術(第二次) 8,000

疤痕整形(小) 3,500

疤痕整形(中) 5,000

疤痕整形(大) 7,500

果酸換膚或超音波 C 導入--單次 500

下眼皮手術 15,000

隆鼻手術 20,000

抽脂術前處置 5,000

抽脂術(大) 30,000

抽脂術(大)-麻醉費 8,000

抽脂術(小) 8,000

抽脂術(小)---麻醉費 2,000

VitC 導入 300

換膚 2 次+3 次 VitC 導入 2,500

微晶磨皮+換膚+2 次 VitC 導入 2,000

魚尾紋肉毒桿菌注射 6,000

皺眉肉毒桿菌注射 3,000

國字臉肉毒桿菌注射 13,000

自體脂肪 10,000

臉部拉皮(單側) 40,000

隆乳麻醉費 10,000

7

肆、牙科自費項目


瓷牙:JELENCO-0 12,000





費基準」

瓷牙:JELSTAR 6,000

瓷牙 UNIBOND 4,500

金屬冠:鎳鈷合金 2,000

金屬冠:PM 金屬冠 3,000

金屬冠:銀河金 4,000

金屬冠:K 金金屬冠-前牙 4,000

金屬冠:K 金金屬冠-後牙 6,000

根管加強釘 1,000

乳牙金屬冠 1,000

活動假牙 8,000

活動假牙-每加一齒 1,000

假牙掉落黏上-舊牙 500

假牙掉落黏上-新牙 1,000

基底重換(上頷) 3,000

基底重換(下頷) 2,500

第一類異常咬合(第一次) 20,000

第一類異常咬合(三個月) 20,000

第一類異常咬合(結束) 20,000

第二類異常咬合(第一次) 20,000

第二類異常咬合(三個月) 20,000

第二類異常咬合(結束) 20,000

第三類異常咬合(第一次) 20,000

第三類異常咬合(三個月) 20,000

第三類異常咬合(結束) 20,000

活動矯正裝置 IBP(齒) 4,000

ACTIVATOR 20,000

8


空間維持器 4000 4,000





費基準」

空間維持器 5000 5,000

空間維持器 6000 6,000

空間維持器 7000 7,000

空間維持器 8000 8,000

空間維持器 9000 9,000

空間維持器 10000 10,000

空間維持器 11000 11,000

空間維持器 12000 12,000

空間擴張器 9,600

活動義齒軟床:全口樹脂 30,000

活動義齒軟床:全口塑鋼 40,000

活動義齒軟床:全口瓷牙 50,000

活動義齒軟床:局部單顆 10,000

活動義齒軟床:侷促單側 20,000

活動義齒軟床:局部雙側 25,000

人工植牙手術階段(MK III.IV 植體) 35,000

人工植牙手術階段(GROOUE 或 SPEEDY 體) 40,000

人工植雅手術階段(EASY) 25,000

人工植牙手術階段(GOLD) 30,000

再生組織手術 GTR，GUIDEA 12,000

骨移植 BONEGRAGT 2,500

牙齦移植 GINGEVAL 4,000

牙脊增高術 RIDGE 8,000

牙冠增長術 CROAN 4,000

牙齒漂白化學性 CHEMICAL 12,000

諾貝爾手術導引模技工費 10,000

精密接著裝置 KEYD 4,500

9


磁性裝置 MAGNETIE 10,000 屏東縣衛生局 99.7.16 修正「屏東




費基準」

ERA 15,000

雙層套牙冠(不含金) 15,000

雙城套牙冠(含金) 20,000

伍、中醫自費項目


自費針灸（近視、黑斑、美白、減重、增高、

雷射無痛針灸等） 200

屏東縣政府衛生局 99.7.16 訂定

「屏東縣中醫醫療院所收費標

準表」

屏東縣政府衛生局 100.4.1 屏衛

醫字第 1000009942 號函

減重埋線（一次） 500

10 次減重埋線套餐 3,000

三伏貼 200

三伏貼三次 450

耳針 100

陸、長期照護中心費用


日間照護中心費用

日間照護中心月費(含照護費) 10,000 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487

號函-屏東縣政府衛生局「屏東縣

私立護理之家機構收費標準表」

101.7.26 行政院衛生署衛署醫管

字第 1010042352 號函

日漸照護中心日費(含照護費) 450

短托一日間照護中心 550

伙食費-日間照護中心 100

交通費-日間照護中心 3,000

交通費-單趟 100

洗澡費 100

日間照護中心月費(含照護費) 15,000

日間照護中心日費(含照護費) 750

10


日間照護中心月費(含照護費) 12,000

日間照護中心日費(含照護費) 700

失智病房照護費用

失智日照月費(10000/月) 10,000

98.10.5 屏衛醫字第 0980026487




字第 1010042352 號函

失智日照日費(500/日) 500

點心費-失智日照(15/半天) 30

點心費-失智日照(3000/月) 15

交通費-失智日照(3000/月 3,000

交通費-失智日照(150/日) 150

交通費(單趟)-失智日照(100/趟) 100

交通費(優惠)-失智日照(1200/月) 1,200

交通費(優惠)-失智日照(54/日) 54

洗澡費-失智日照(100/次) 100

失智日照月費(社會局核定 4500) 4,500



失智日照故費(5000/11 日) 5,000

失智日照故費(300/半日) 300

交通費(優惠)-失智日照(27/趟) 27

失智病房月費 30,000

失智病房費(日) 1,000

短托-失智病房 1,100

日托-失智病房 700

照護費-失智病房 1,000

洗澡費 50

伙食費 50

洗衣費 20

失智病房費-1(全月) 40,000

11


失智病房費-1/日 1,350

失智病房費-2(全月 W1-W5) 30,000

失智病房費短托/日 1,500

失智病房費(全月) 35,000

失智病房費/日 1,200

失智中心照護費(月)_舊個案 25,500

失智中心照護費(月)_新個案 30,500

失智中心伙食費(月) 4,500

失智中心伙食費(天) 150

護理之家照護費用

護理之家護理費(單人房) 38,000

98.10.5 屏衛醫字第 0980026487




字第 1010042352 號函

護理之家護理費(單人房)/日 1,300

護理之家護理費(雙人房) 29,000

護理之家護理費(雙人房)/日 1,000

護理之家護理費(多人房) 25,000

護理之家護理費(多人房)-日 900

護理之家短托護理費(全日) 1,200

喘息服務照護費用

喘息服務-照護費(100) 100 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487




字第 1010042352 號函

喘息服務-照護費(300)(以含洗澡費、伙食費) 300

喘息服務-交通費(100) 100

喘息服務-交通費(300) 300

喘息服務-照護費(50/半日) 50

喘息服務-照護費 150/半日) 150

中期照護短托費(1200/日) 1,200

居家服務費-一般戶(54H) 54

居家服務費-中低收入戶(18H) 18

居家服務費-自費(180/H) 180

12


失能服務照護費用

失能照顧費(全月) 8,000 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487




字第 1010042352 號函

失能照顧費(半月) 4,000

失能照顧費(全日) 400

失能照顧費(半日) 250

13

柒、特殊功能人工水晶體收費(部份給付)

特材代碼特材品名

廠牌 / 型號醫療院所自價

單價(A)

健保部分給

付價格(B)

保險對象

負擔費用C=(A-B)

FALSNWAVE4A2

添視明單片型折疊式

人工水晶體

AMO

ZCB00

29,901元

2,744元

27,157元

FALSNWAVE1A1

可舒視明軟式單片型

人工水晶體

Alcon

SN60WF

29,901元

2,744元

27,157元

FALSNT0RC2A1

可舒視立明單片型軟

式人工水晶體

Alcon

Toric SN60T

44,901元

2,744元

42,157元

FALSNMULT2A1

可舒銳視妥智慧型非

球面多焦點軟式人工

水晶體

Alcon

ReSTOR

SN60D3

60,744元

2,744元

58,000元

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捌、人工心臟節律器收費(部份給付)

特材代碼產品名稱廠牌本院自費

價格

（A）

健保部分給

付價格

（B）

保險對象差額負

擔費用

（C=A-B）

FHP02DDRTHM4 植入式心臟節

律系統

美敦力 156,000元 102,500元 53,500元

FHP02DDRADM4 美敦力黛拉心

臟節律器

美敦力 137,500元 102,500元 35,000元

FHP02DDRSEM4 美敦力賽亞心

臟節律器

美敦力 136,500元 102,500元 34,000元

玖、金屬對金屬介面人工髖關節收費(部份給付)

特材代碼特材品名廠牌

型號

醫療院所

自價單價

(A)

健保部分給

付價格(B)

保險對象負擔

費用C=(A-B)

FBHPMLDH01Z1 LARGE DIAMETER

HEAD（LDH）TOTAL

HIP SYSTEM

ZIMMER 107,513元 42,513元 65,000元

01.00214.044:066；01.00181.380:600；01.00185.145:148

拾、鈦合金包覆式陶瓷人工髖關節收費(部份給付)

特材代碼特材品名廠牌型號醫療院所

自價單價

(A)

健保部分

付價格

(B)

保險對象負擔

費用

C=(A-B)

FBHPCCERA1S2 CERAMIC

TOTAL HIP

SYSTEM

HOWMEDICA 98,048元 42,513元 55,535元

備註：

一、本表依據民國 99年 7月 16日修正「屏東縣中西牙醫醫療院所收費標準表」、

15

民國 93 年 06 月 18 日修正「行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準」

及醫療法第二十一條規定訂定之。

二、以全民健保身分就診者，依全民健保規定辦理。不在全民健保給付範圍者依

本表辦理。

三、本院自費服務項目如有異動隨時公告更新增新。

四、若公告自費品項價格與現場有誤差時，以現場為主。

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