Copyright ⓒ 2017 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved.This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

서론

정형외과 영역에서, 특히 손의 외과 영역에서는 짧은 수

술 시간을 요하는 수술은 주로 국소마취하에 지압대를 이

용하여 시행한다. 하지만 30분 이상의 수술 진행은 지압대

의 통증으로 인하여 전신마취 혹은 상완 신경총 마취하에

수술을 시행하는 것이 일반적이었다. 전신마취나 상완 신

경총 마취에 의한 수술은 환자가 수술 중 통증을 느끼지 않

고 수술의 시작부터 끝까지 깨끗한 수술 시야를 얻을 수 있

다는 것이 장점이다. 따라서 대부분의 손의 외과 영역에서

Archives of Hand and Microsurgery

고유인지신전건이식술에서지압대없이각성상태유지부분마취의효용성채승범ㆍ김재중

대구가톨릭대학교병원 정형외과

Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet Technique for Extensor Indicis Proprius Tendon TransferSeungbum Chae, Jae-jung KimDepartment of Orthopaedic Surgery, Daegu Catholic University Medical Center, Daegu, Korea

Purpose: To evaluate the usefulness of the Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT) technique for ex-tensor indicis proprius (EIP) tendon transfer. Methods:From January 2014 to January 2016. We selected the patients with chronic extensor pollicis longus rupture who underwent EIP transfer surgery with WALANT. We evaluated the patient’s postoperative pain using visual analogue scale (VAS) scores, Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) scores, and measured the range of motion (ROM) of the affected hand at the final follow-up session. And we compared total cost between WALANT operation and ordinary regional anesthesia.Results:There were 12 patients (4 males, 8 females) with a mean age of 57.1 years. The postoperative mean VAS score was 1.25. The mean DASH score was 17.4. The mean Metacarpophalangeal joint ROM was 56.9°, interphalangeal joint ROM was flexion 81°, extension 7.1°, and mean pinch power was 91% of unaffected side. Mean grip strength was 91% of unaffected side. Conclusion:Wide-awake approach has allowed the surgeon to know how much tendon tension on tendon repair site and tendon transfer site. The wide-awake approach makes surgeon do tendon surgery much easier and more reliable.

KeyWords: Anesthesia, Local, Epinephrine, Tendon transfer

Arch Hand Microsurg 2017;22(4):233-239.pISSN 2586-3290 • eISSN 2586-3533

233

Received August 21, 2017, Revised [1] October 3, 2017, [2] October 23, 2017, [3] October 24, 2017, Accepted October 24, 2017

Correspondingauthor:Seungbum Chae

Department of Orthopaedic Surgery, Daegu Catholic University Medical Center, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea

TEL: +82-53-650-4283, FAX: +82-53-626-4272, E-mail: sbchae@cu.ac.kr

OriginalArticle

Hand

골 수술과 건의 수술은 대부분 전신마취나 상완 신경총 마

취하에 시행되어 왔다. 하지만 건 이전 수술을 시행할 경우

건의 정확한 장력의 정도가 수술의 결과를 좌우한다. 전신

마취나 상완 신경총 마취를 시행하였을 경우 건의 장력 결

정에 있어 객관적인 기준이 없었기 때문에 온전히 집도의

의 경험에 의해 건의 장력을 결정하여야만 했다. Jung 등1

은 만성 장무지 신건 파열 환자를 대상으로 고유 인지 신건

(extensor indicis proprius, EIP) 이전술을 시행할 때 표

준 장력을 준 환자군과 과도한 장력을 준 환자군으로 나누

어 연구를 시행하였다. 그 결과 무지의 전체 운동 각과 무

지의 신전 힘, 무지의 신전 각도가 과도한 장력을 준 환자

군에서 통계적으로 의미있게 좋은 결과를 보고하였다. 물

론 전신마취나 부분마취(regional)하에서도 좋은 결과를

보고하고 있지만 이는 원래의 무지 신건의 장력은 아니다.

하지만 국소마취는 환자의 통증만을 차단하여 인대 수술을

시행할 때 환자가 이환 부위를 직접 움직여 가면서 확인할

수 있어 정확한 건의 장력을 확보할 수 있다. 또한 국소마

취를 시행하여 수술을 시행할 경우 금식 시간이 필요하지

않기 때문에 불편을 줄일 수 있다. 하지만 수술 시간이 길

어지면 지압대의 통증으로 인한 사용 제한으로 깨끗한 수

술 시야를 확보하기 어렵다. 따라서 이러한 단점을 극복하

기 위해 에피네프린의 혈관 수축 효과를 이용하여 지압대

없이 깨끗한 수술 시야를 확보하려는 시도가 시작되었다.

저자들은 이러한 에피네프린의 혈관 수축의 장점을 이용

하여 지압대 없이 인대 수술을 시행하였다. 특히 인대 이전

술과 같은 정확한 인대 장력 균형을 요구하는 수술에 적용

하여 그 결과를 고찰해 보고자 하였다.

대상및방법

전향적 연구를 시행하였으며 2014년 1월부터 2016년 1

월까지 만성 장 무지 신전건 파열 환자에서 고유 시지 신

건을 이용한 인대 이전술을 시행한 환자를 대상으로 하였

다. 환자의 협조가 되지 않는 정신지체 환자는 제외하였으

며, 수술장면을 보고 싶어하지 않거나 환자 본인 의사로 인

하여 부분마취 수술을 거절하는 경우를 제외한 이후 총 12

명을 대상으로 연구를 시행하였다. 총 12예 중 원위 요골

골절로 인한 파열이 7예, 특발성인 경우가 5예였다(Table

1). 모든 환자들은 입원하지 않고 금식을 따로 하지 않은

채 외래를 통해 수술을 시행하였다. 수술과정에서 지압대

를 사용하지 않았고 리도카인을 사용하여 부분마취 시행

후 수술을 시작하였으며 이때 리도카인과 에피네프린이

1:100,000으로 혼합된 마취제를 사용하였다(Fig. 1). 통

상적으로 리도카인과 에피네프린이 1:100,000으로 혼합

된 마취제의 용법은 이미 많은 문헌에서 언급하고 있다. 문

헌에서 살펴보면 평균적으로 7 mg/kg의 리도카인과 에피

네프린의 혼합을 안전한 용량으로 권장하고 있다. 따라서

70 kg의 일반적인 성인의 경우 50 mL 미만으로 사용한다

면 안전하다고 할 수 있다. 때때로 50-100 mL 정도의 많

은 용량이 필요할 경우 0.5% 리도카인과 1:200,000 에피

네프린으로 희석하여 사용하고, 100-200 mL 필요할 경우

0.25% 리도카인과 1:400,000 에피네프린으로 희석하여

사용하면 안전하다. 수술 시간이 2.5시간 이상 걸릴 것으

로 예상될 경우, 20 mL의 0.5% 부피바카인과 1:200,000

의 에피네프린을 추가로 사용하면 된다2,3. 저자들의 경우

리도카인과 에피네프린이 미리 혼합되어 있는 상품을 사용

하였다(Fig. 1). 2.5시간 이상의 수술 시간을 예상하지 않

았기 때문에 별도로 부피바카인을 사용하지는 않았다.

리도카인을 주사할 때 가능하다면 환자의 통증을 최소

화하는 것이 바람직하다. 따라서 많은 문헌에서 통증을 줄

Table1. Patient demographic

Variable Value

Total case 12Etiology Rupture after distal radius fracture 7 Idiopathic 5Sex (male:female) 4:8Average age (yr) 57.1Average time from symptom to surgery (d) 33 (25-40)Follow-up period (mo) 13 (12-15)

Values are presented as number only, mean only, or median (range).

Fig. 1. Amples of premixed lidocaine and epinephrine (1:100,000).

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이기 위한 많은 방법들을 제시하고 있다4,5. 저자들은 10:1

(리도카인 에피네프린 혼합 국소마취제:바이카보네이트)로

바이카보네이트를 섞어 주사를 하였고, 25 G 바늘을 이용

하였다. 주사 전에 주사 부위를 가볍게 꼬집으면서 주사 바

늘을 찔렀으며, 주사 바늘 삽입 시에는 주변의 신경가지가

주사 바늘에 손상되지 않게 수직으로 바늘을 삽입하였다.

문헌에서는 장 무지 신건이 끊어진 부위와 손목의 리스터

결절 부위, EIP를 채취할 부위 전체에 광범위하게 20 mL

정도를 주사하는 것이 좋다고 하였다6. 하지만 저자들은 장

무지 신건의 끊어진 부분을 미리 초음파로 확인하여 그 부

분에 8-10 mL 정도 주사를 시행하였고, 리스터 결절 부위

와 EIP를 채취할 부위는 각각 2-4 mL 정도 주사를 시행하

여 주었다. 한 명의 환자에서 추가적으로 2-3 mL 주사를

추가적으로 주사를 시행하였다. 환자는 맨 처음 주사 바늘

이 들어갈 때 통증을 느꼈지만 이후에는 통증을 느끼지 않

았다(Fig. 2).

마취 이후에 회복실에서 15분 정도 경과하고 난 뒤, 수

술실로 들어가 정형외과적 수술 준비에 약 15분 정도 추

가적으로 소요되어 환자의 피부절개까지 마취 후 약 30분

이 경과된 후 수술을 시작하였으며, 이 때 에피네프린의 혈

관 수축 효과가 작용할 수 있는 시간에 도달하게 된다7. 먼

저, 술 전 초음파로 확인한 장 무지 신전근의 파열 부위에

절개를 가하여 끊어진 장 무지 신전건을 찾았다. 그 다음

이식을 위해 두 번째 중수골 두 부위에 1 cm 정도의 절개

를 가한 다음, 제2 지신건과 EIP를 확인한 다음 척측 부위

에 있는 EIP를 박리하였다. 리스터 결절 1 cm 근위부에 다

시 절개를 한 다음 EIP를 확인하여 두 번째 골두 부위에서

EIP를 잘라내어 손목 절개창으로 빼내었다(Fig. 3A). 여기

서 이식할 EIP를 장 무지 신전근의 끊어진 절개창으로 이

동시킨 다음, 적절한 긴장을 임의로 설정하여 임시 봉합을

두 개 정도 시행하였다(Fig. 3B). 그 다음 환자에게 반복적

으로 무지 신전과 굴곡을 시키고, 동시에 반대쪽 무지를 신

전, 굴곡시키면서 움직임을 면밀히 비교하였다. 이 때 건의

긴장도가 건측과 일치하지 않는다고 판단되면, 임시 봉합

을 제거하고 다시 정확한 건의 긴장도를 찾았다(Fig. 3C).

정확한 긴장과 건의 균형이 맞춰지면, pulvertaft tech-

nique을 이용하여 완전하게 건 이전술을 시행하였으며,

마지막으로 신전각을 확인하였다. 환자에게도 무지 신전을

A B C

Fig.3. (A) Exposure of the ruptured extensor pollicis longus (EPL) tendon by making incision to the ruptured spot. (B) After rearranging the extensor indicis proprius tendon to the ruptured EPL, temporary sutures are made. (C) After temporary sutures are made, tensions of the tendons are checked by repetitive extension and flexion of the two thumbs.

A B

Fig.2. (A) We pinched the skin slightly and stuck 25 G needles vertically to inject the premixed local anesthetics. (B) The hand after injection of local anesthetics.

Seungbum Chae, et al. WALANT Technique for EIP Tendon Transfer

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반목하여 확인시키고, 능동 운동 교육을 시행하였다. 수술

후 외래를 통해 수술 당시의 시각통증등급(VAS)을 측정하

였으며, 술 후 1년 뒤에 무지의 지관절 운동 범위, 중수지

관절의 운동 범위, 파악력, pinch power, Disabilities of

the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) score를 측정하

여 기록하였다.

결과

모든 환자에서 수술 중 통증 때문에 수술 진행이 어려운

경우는 없었다. 실혈량은 지압대를 쓸 때보다는 많았지만,

출혈 때문에 수술 시야를 가려 수술이 어려운 경우는 없었

다. 본 연구에서는 실혈량을 측정하여 분석하지는 않았다.

마지막 외래 추시 관찰에서 보여주는 무지 중수-수지 관

절의 운동 범위는 평균 56.9°로 측정되었다. 지절간 관절

의 굴곡 및 신전은 각각 평균 81°, 7.1°로 측정되었다. 수

술 후 VAS는 평균 1.25로 측정되었고, grip strength와

pinch strength는 정상측에 비해 각각 91% 정도로 측정

되었다. 마지막 DASH score는 평균 17.4로 측정되었다

(Table 2).

고찰

장무지 신건은 무지의 지간 관절을 신전시키는 데 가장

일차적인 기능을 담당하는 건이다. 만성 장무지 신건의 파

열의 원인으로 여러가지 가설을 제시하고 있지만, 반복적

인 기계적인 자극과 허혈이 가장 주요한 원인이다8. 만성

장무지 신건 파열의 경우 근위부의 근육의 구축으로 인하

여 파열된 근위부의 건 길이가 짧아지기 때문에 일차 봉합

술이 불가능하다. 1970년에 Bunnell9에 의해 손목 신전

건을 이용하여 건 이전술이 정립되었다. 그 이후로 장요

측 수근신건(extensor carpi radialis longus), EIP, 단

무지 신전건(extensor pollicis brevis), 장 무지 내전건

(abductor pollicis longus), 소지신근건(extensor digiti

minimi) 등을 이용한 건 이전 술식이 소개되었다10. 이 중

장 무지 신건의 운동과 방향이 가장 유사한 EIP가 건 이전

술식에 많이 쓰이고 있다. 만성 장 무지 신건 파열의 치료

에 있어 EIP 건 이전술은 조기에 능동적 수지 운동이 가능

하여 주변 조직과의 유착을 피할 수 있고, 재파열 가능성이

낮아 이미 많은 문헌에서 좋은 결과를 발표하고 있다11-13. 만

성 장 무지 신건 파열에 대해서 EIP를 이전시킬 때에는 이

전시키는 건의 적절한 장력이 수술에서 가장 중요하다. 이

전된 건의 장력이 너무 느슨하다면 장 무지 신건의 기능이

떨어지고, 반대로 너무 강하다면 주먹을 쥐는 힘이 약해지

는 단점이 있다. 하지만 전신마취나 부분마취하에서는 집

도의의 경험과 술기에 의존하여 장력을 조절할 수밖에 없

다. 이러한 이유로 경험이 적은 술자의 경우 좋은 수술 결

과를 기대하기 어려운 것이 사실이다. Wide awake local

anesthesia no tourniquet (WALANT) 수술은 술자가

건 이전 시 이전건의 능동적인 움직임을 직접 확인함으로

써 환자 고유의 긴장도를 결정할 수 있다는 점이 장점이다.

또한 술자와 환자 모두 피부 봉합 전에 건 이전술의 결과를

확인할 수 있으므로 안심하고 수술을 마칠 수 있다. 그리고

건 이전술을 마친 다음 환자에게 직접 능동적인 운동을 시

키면서 환자의 눈으로 확인하게 함으로써 이전된 건이 어

떻게 작용하는 것인지 쉽게 인지할 수 있기 때문에 수술 후

재활 치료에도 많은 도움이 된다.

WALANT 수술은 마취를 위한 리도카인과 혈관 수축 효

과가 있는 에피네프린으로 지압대 효과를 기대하는 것이

그 원리이다. 과거에는 에피네프린의 과도한 혈관 수축 효

과를 우려하여 수지의 수술 시에는 통상적으로 에피네프

린을 금기시하였다. 문헌을 살펴보면 1920년에서 1940년

에 미국에서 프로카인을 주로 국소마취제로 사용하였다.

그 당시 에피네프린의 병용 사용과는 상관없이 42예의 손

가락 괴사를 보고하였다14. 이러한 연구 결과로 에피네프린

의 과도한 혈관 수축 효과에 의한 손가락의 괴사를 우려하

였지만, 이는 에피네프린의 혈관 수축으로 인한 괴사가 아

닌 프로카인의 조직 산성화와 관련된 결과였다15. 1,880개

에서 2,000개 정도의 광범위한 문헌 고찰을 시행한 바, 리

도카인을 국소마취제로 사용한 후부터 손가락의 괴사를

보고한 문헌은 없었다14. Lalonde 등16은 전향적인 다기

Table2. Functional results

Variable Value

IP joint extension (°) 7.1 (0-12) Discrepancy of unaffected thumb (°) 1.9 (1-3)IP joint flexion (°) 81 (70-90) Discrepancy of unaffected thumb (°) 3 (2-4)MP joint ROM (°) 56.9 (53-60)Grip strength (%) 91 (82-95)Pinch power (%) 91 (80-98)DASH score 17.4 (10-31)

Values are presented as median (range).IP: interphalangeal, MP: metacarpophalangeal, ROM: range of motion, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand.

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관 연구에서 3,110명의 환자에서 1:100,000 이하의 에피

네프린 농도 주사 시에 보고된 손가락의 괴사는 없었으며,

antidote인 펜토라민 사용 또한 없었다고 보고하였다. 또

한 비교적 높은 농도인 1:1,000 에피네프린 사용에서도 손

가락의 괴사를 보고하지 않았다17,18. 여러 문헌들에서 리도

카인과 에피네프린의 1:100,000의 혼합 마취제를 사용하

여 손가락의 괴사가 없었던 점을 보아 수부수술에서 저 농

도의 에피네프린(1:100,000)의 사용은 안전한 것으로 판

단된다.

WALANT 수술은 치과에서 진료를 받는 것처럼 술 전

마취를 위한 검사도 필요없고, 정맥 주사를 위한 도관 삽입

도 필요없으며, 수술 중에 활력 증후도 모니터할 필요가 없

고, 환자는 수술을 받고 바로 집으로 갈 수 있다는 것이 장

점이다. 보통 대기실에서 국소마취를 시행한 후에 수술실

로 들어가기 때문에 수술실의 막연한 두려움을 줄일 수 있

을 것으로 저자들은 기대한다.

WALANT 수술을 시행할 때 국소마취 주사를 투여하는

데 있어 환자의 통증을 최소화하는 것에 노력을 기울어야

한다. 20 mL 정도의 충분한 양을 주사하여 통증을 줄여야

하며, 주사 바늘을 삽입할 시 주변의 신경 가지들이 다치

지 않도록 수직으로 주사하는 것이 좋고, 용량의 압력에 의

한 통증을 줄이기 위해 가급적이면 천천히 주사해야 한다5.

또한 대구가톨릭대학교병원 기준으로 초음파 유도하 상완

신경총 마취 비용이 20만 원, 전신마취비용 13만 원(1시간

기준)으로 WALANT 수술 시행 시 총 수술 비용을 약 절반

으로 줄일 수 있다. 따라서 WALANT 수술을 시행 시 경제

적, 시간적 기회비용을 많이 줄일 수 있다.

결론

WALANT 수술은 현재 수부외과 많은 영역에서 적용하

고 있다. 건, 인대 영역을 넘어 골절 및 내고정물 제거술에

까지도 적용하고 있다. 건 이전술의 경우 인대의 환자 고유

의 정확한 긴장도를 찾을 수 있다는 장점이 있어 경험이 적

은 술자에게 매우 유용한 방법이다. 또한 경제적, 시간적

인 기회 비용을 줄일 수 있다. 결국 WALANT 수술은 환자,

수부외과의에게 모두 효과적인 방법이다.

CONFLICTSOFINTEREST

The authors have nothing to disclose.

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고유인지신전건이식술에서지압대없이각성상태유지부분마취의효용성

채승범ㆍ김재중

대구가톨릭대학교병원 정형외과

목적: 고유 인지 이전술에 있어 지압대를 사용하지 않는 각성 수술의 효용성을 알아보기 위함이다.

방법: 2014년 1월부터 2016년 1월까지 고유 인지 신전건 이전술을 받은 만성 장 무지 신전근 파열 환자들을 대상

으로 연구를 시행하였으며, 이때 환자들은 모두 지압대를 사용하지 않은 채 수부 각성 수술을 사용하며 수술을 받

았다. 환자들은 입원을 하지 않았으며 술 후 외래에서 수술 당시의 시각통증등급을 측정하였다. 또한 Disabilities

of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) score와 최종 추시 관찰에서의 관절 운동 범위를 확인하였다. 또한

통상적인 마취를 사용한 수술과의 비용도 비교하였다.

결과: 총 12명의 대상자를 조사하였다. 평균 나이는 57.1세이며, 술 후 평균 시각통증등급 1.25, DASH score는

17.4이다. 평균 무지 중수-수지 관절의 운동 범위는 56.9°, 지절간 관절의 운동 범위는 굴곡, 신전 각각 81°, 7.1°였다. 평균 pinch power는 건측과 비교하여 91%, 평균 grip strength는 건측과 비교하여 91%였다.

결론: 각성 상태에서 부분마취를 이용한 수술은 집도의에게 이식건의 정확한 긴장도를 알 수 있는 수술로 집도의에

게 좀 더 편한 환경을 제시할 수 있을 것이다.

색인단어: 마취, 국소, 에피네프린, 건 전이술

접수일 2017년 8월 21일 수정일 1차: 2017년 10월 3일, 2차: 2017년 10월 23일, 3차: 2017년 10월 24일

게재확정일 2017년 10월 24일

교신저자 채승범

42472, 대구시 남구 두류공원로 17길 33, 대구가톨릭대학교병원 정형외과

TEL 053-650-4283 FAX 053-626-4272 E-mail sbchae@cu.ac.kr

Seungbum Chae, et al. WALANT Technique for EIP Tendon Transfer

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