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行政院退除役官兵輔導委員會

埔里榮民醫院 97 年度工作計劃執行情形

壹、依據：依據行政院退除役官兵輔導委員會永續發展政策指導綱要及本院使命、願景、價

值觀，配合核定預算額度訂定本方案。

貳、目的：針對本院未來發展需要及 97 年重要工作活動，編定年度工作計畫，期望於年度工

作時加強業務管制考核，以提昇工作效率，加強醫療服務品質，並建構注重病人安全及以

病人為中心的醫療作業環境。

參、本院使命、願景、價值觀

一、使命：服務榮民-加強對榮民服務的品質及內涵。

造福社區-以在地人服務在地人的心態，造福需要醫療及保健的鄉民。

二、願景：成為優質社區健康促進醫院、永續經營 -以病人的觀點，整合性的全人照護觀念；致力於促進榮民及社區居民的健康。

三、價值觀：以病人為中心、注重病人安全、全面提升品質、注重成本效益。

肆、本院中長程施政目標

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伍、策略方針

一、 提升服務品質，深化服務績效。 二、 創新服務方式，整合服務資源。 三、 探查民意趨勢，建立顧客關係。 四、 豐富服務資源，促進網路聯絡。

陸、工作項目：

一、全面提升品質

(一) 定期召開經營管理會議。 (二) 各委員會運作成效完善。

97 年度全面提昇品質計劃執行情形 項目 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 經營管理會議

-院務會議（醫行室） 1/15 2/19 3/11 4/15 5/13 6/10 7/8 8/12 9/9 10/14 11/18 12/16

-醫療協調會（醫療部） 1/21 2/26 3/24 4/24 5/22 6/16 7/31 8/21 9/18 10/23 11/20 12/18

各委員會會議-行政類委員會（15 個）

-績效評估委員會（醫行室） 1/22 2/25 3/28 4/28 5/26 6/23 7/29 8/21 9/30 10/28 11/25 12/25

-病患膳食管理委員會（營養室） - 2/19 3/20 4/15 5/13 6/12 7/10 8/12 9/16 10/14 11/13 12/16 每半年一次

-宿舍管理委員會（秘書室） 4/21 11/7 每季一次

-風險暨危機管理委員會（醫行室） 3/24 6/23 9/30（改半年召開）

每半年一次 -防火管理委員會（勞安室） 6/24 12/25

每年 2 次

-醫療裝備審查委員會（藥劑科） 1/15 11/25 每季一次

-病歷管理委員會（醫行室） 4/21 8/11 11/27 - 每季一次

-勞工安全衛生委員會（勞安室） 3/18 6/24 10/7 12/25 每年一次

-員工教育訓練委員會（人事室） 6/17、6/30、8/15、11/27 不定期

-人事甄審委員會（人事室） 1/17、2/14、3/3、5/13、11/10 不定期

-考績委員會（人事室）獎懲 2/14、5/13、6/10、7/22、11/10、12/11 不定期

-性騷擾防治委員會（人事室） 無召開

不定期

-勞工退休準備金監督委員會（人事室） 7/21、10/17

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不定期

-醫療糾紛暨互助金管理委員會（社工室） 4/14、6/19、8/12、8/22、11/24、12/3、12/16

（三）加強準備定期業務考核項目。 （四）通過 ISO9001 認證（血液透析室、呼吸照護病房、藥劑科、手術室及附設護理之

家）。 （五）推動品管圈活動。 （六）參加 2008 政府服務品質獎。 （七）建構資訊化服務型醫院。

97 年度全面提昇品質計劃執行情形 項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-衛生局督導考核 6/13 衛生局至本院進行病人安全督導考核。

各委員會會議-醫療類委員會（10 個） 項目 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-醫療品質暨病人安全委員會（醫行室） 1/29 2/26 3/28 4/28 5/27 6/27 7/29 8/27 9/30 10/28 11/27 12/25

--滿意度調查小組（醫行室） 1/29 - - - 5/27 - 7/29 - - - - -

--環境 5S 小組（勞安室） 1/29 2/26 3/28 4/28 5/27 6/27 7/29 8/27 9/30 10/28 11/27 12/25

--指標監測小組（醫行室） - - 3/27 - - 6/16 - - 9/22 - - 12/29

--品管圈推行小組（護理部） 1/29 - - - 5/27 - - - 9/30 - - -

--病人安全組（護理部） 1/22 - 3/20 - - - 7/8 - - - 11/11 -

--ISO 認證小組（檢驗科） - - - 4/28 - - - 8/27 - - - 12/25 --服務品質獎小組（醫行室） - 2/26 3/20 4/21 5/16 6/16 - - - - - -

每季一次 -藥事委員會（藥劑科） 4/3 6/24 10/14 12/9

每季一次 -感染管制委員會（感控室） 4/24 8/7 11/14 1/13

每季一次 -急診室管理委員會（急診室） 4/24 7/26 11/14 1/13

每季一次 -加護病房管理委員會（加護病房） 4/24 8/7 11/14 98/1/3

每季一次 -手術室管理委員會（手術室） 4/3 7/17 8/15 10/17

每季一次 -醫學倫理委員會（醫療部） 1/17 4/10 7/3 12/30

每年 2 次 -輸血委員會（檢驗科） - 11/12

每年 2 次 -生物安全委員會（檢驗科） 5/29 12/5

每年 2 次 -醫學教育委員會（教學部） 5/15 9/4

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-輔導會工作績效考評 97 年度輔導會工作績效考評於 971015 完成書面資料報會。

-通過 ISO9001 認證

ISO9001：2000 年版已於 5 月 6、7、8 日經法國貝爾國際驗證機構

認證績核結束，認證單位有血液透析室、呼吸照護病房、藥劑科、

手術室及附設護理之家，並於 6/13 獲得法國標準協會

AFAQ-AFNOR 驗證 ISO9001：2000 通過，符合 TAF、IAF 國際品

質管理系統標準。

-97 年度品管圈競賽活動

1.今年共組 13 個品管圈，於 11 月 5、26 日，由中榮林麗華技師、

本院周美雲主任及江秀珍主任擔任評審，進行「書面」及「實地」

評審作業。 2.12/18 舉辦本院第 6 屆品管圈成果發表暨頒獎典禮。

-2008 政府服務品質獎

1.6/16 輔導會至本院進行政府服務品質獎輔訪。 2.7/31 寄送政府服務品質獎參賽手冊至輔導會辦理初審。 3.8/28 收獲輔導會通知 2008 政府服務品質獎參選機構為玉里榮院

及清境農場，本院將持續改善，提昇服務品質。

-建立本院 PACS 系統 11/19 由台中榮總完成 PACS 招標，預計 98 年 2 月底前完成建置。

-建立零用金管理系統

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-建立手術管理系統

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-建置網站分類檢索

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-供應中心系統二階段上線

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-建置行政管理系統

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-資料管理系統安裝與測試

※

-試算健保局公佈之 DRG 第三版 ※ ※

二、以病人為中心

(一) 新設診療服務項目。 (二) 注重病人滿意度及民眾參與票選親善達人。 (三) 成立中期照護團隊。 (四) 推動美沙冬替代療法。 (五) 推動走動式服務。

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(六) 深入社區推動健康營造。

97 年度社區健康營造執行情形 項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-健康講座場次 - - 4 7 13 19 7 17 11 8 6 4

-健康講座參加人次 - - 132 144 800 716 250 890 1,850 408 360 250

-健康檢查人次 207 292 569 181 95 430 134 82 940 727 115 342

-健康諮詢人次 4 3 4 8 12 68 21 63 77 44 60 48

-預防保健人次 507 546 1,271 599 776 454 272 355 1,307 2,318 600 684

-健康促進（義診義檢）人次 2 - - - - - - - 217 924 - 165

-居家訪視人次 170 157 158 150 165 167 171 206 217 202 162 155

-巡迴醫療服務人次 - 6 9 7 14 13 15 10 28 10 - -

三、注重病人安全

(一) 落實病人安全工作目標。

97 年度病人安全工作目標計劃執行情形 項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-提升用藥安全（病人安全小組）

1.修訂作業標準文件： （1）用藥處方縮寫、單位劑量統一書寫方式標準書 （2）藥品外型或藥名類似之危險性藥品取用管理標準書 2.舉辦用藥安全相關教育講座及討論會-場次：6 場、參與人次：176人。

3.舉辦社區用藥安全教育講座-場次：2 場、參與人次：79 人。

97 年度以病人為中心計劃執行情形 項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-附設護理之家擴床 971208 完成護理之家擴床設立計畫書，並於 980310 准予設立 98床。

-精神護理之家開設 970401 完成籌設計畫書撰寫，因經費不足，暫不開設。

-擴充急性精神病床 因南投地區精神科病床分配限制，本院無法再開設精神科病床。

-病患滿意度調查 門診 急診 住院 員工 公務

預算 護理

之家 門診 急診 住院 員工 公務

預算 護理 之家

-中期照護個案數 - - - - - - - - 3 5 3 4

-美沙冬替代療法個案數 21 18 20 12 8 13 13 2 9 6 8 3

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-落實院內感染控制（病人安全小組）

1.全民洗手運動_手部衛生教育訓練-場次：3 場、參加人次：93 人。 2.舉辦醫技部門手部衛生種子教育訓練。 3.舉辦感控相關在職教育訓練- （1）1/23 院內感染管制作業 27 人。 （2）3/27 抗生素使用之最新趨勢 120 人。 （3）7/10 新興傳染病與生物恐佈威脅 207 人。 （4）9/25 門診抗生素管制政策 158 人。 （5）12/15 因應 H5N1 感染控制措施指引 278 人(網測)。 （6）12/25 院內感染群突發的處理 115 人。 4.院內感染指標-- （1）每月提報 CDC 網頁。 （2）97 年院內感染密度平均值 1.510/00.未超出閾值。

-提升手術正確性（病人安全小組）

-提升病人辨識正確性 （病人安全小組）

1.手術室- （1）確認手術病人、手術室及手術部位作業查核 5 月進行審查_通

過率 100%。 （2）手術室全面修定病人安全作業標準共 7 份 2.麻醉科- （1）動脈導管置放術作業查核 5 月進行審查_通過率 100%。 （2）麻醉科全面修定病人安全作業標準共 6 份。 3.病理組織討論會-每月召開一次，97 年度共召開 6 次相關會議。

-預防病人跌倒（病人安全小組）

1.7 月辦理「預防跌倒」團體衛教，參加人數共 143 人。 2.8 月辦理護理人員接受預防跌倒教育訓練，參加人數 30 人、參與

e-learning 人數 115 人、參與率 100%。 3.8 月辦理預防跌倒護理評核 10 個護理單位，通過率 100%。 4.97 年全院跌倒發生率平均為 0.01﹪，跌倒傷害發生率平均為 68.75﹪。

5.監測與通報病人跌倒，傷害率較去年下降 10%（目標值 70%以下）。

-鼓勵異常事件通報提昇 （異常事件通報案件數）

1.異常事件統計分析(事件別)總件數 128 件 （1）藥物相關 62%(81 件)

-醫囑開立錯誤 48 件 -調劑錯誤 14 件 -給藥錯誤 3 件 -傳送錯誤 2 件

（2）醫療照護 12%(15 件) -針扎 10 件 -處置治療 5 件

（3）跌倒相關 12%(16 件) （4）管路事件 6%(7 件) （5）公共意外 1 件、治安 3 件、傷害 3 件、其他 2 件(資安、異物

吞入)。

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-改善交接病人之溝通與安全 （病人安全小組）

1.單位間病人交接作業查核，通過率 100%。 2.修訂重症病患運送作業。 3.救護車轉診緊急處理作業查核，通過率 100%。 4.執行病患轉診作業查核，通過率 100%。 5.修訂單位內病人交班標準作業。 6.單位內病人交接作業查核，通過率 100%。

-鼓勵病患及家屬參與病人安全活動 （病人安全小組）

1.辦理社區活動提供民眾就醫安全資訊-共計 3 場次，250 人次參與

活動。 2.辦理社區衛教推廣就醫安全-共計 76 場次，4782 人次參與活動。 3.製作鼓勵病人參與病人安全海報 2 款。 4.每季召開病人安全小組會議邀請 2 位民眾參與會議。 5.制修訂病人申訴事件處理標準作業流程。 6.設立意見箱即時協助處理抱怨事件。

-提升管路安全 （病人安全小組）

1.制修訂管路安全標準作業程序。 2.執行管路安全作業查核- （1）ICU 及三病房共 13 人，通過率 100%。 3.氣管內管置放術之感控作業查核- （1）ICU 護理人員 5 名，通過率 100%。 4.導尿管置放術之感控作業查核- （1）六病房、五病房護理人員 8 名，通過率 100%。 5.中央靜脈導管置放術之感控作業查核- （1）ICU 共 4 名，通過率 100%。

-提升病人安全醫療照護作業 （病人安全小組）

制修訂病人安全相關作業標準-全院共修訂 40 項作業標準流程。

-提升病人安全文化

1.全院病安相關在職教育-場次：16，參與人次：951。 2.病安在職教育院外派訓-場次：15，參訓人次：29、共計 205 小時。 3.增訂病安通報獎勵辦法，提升病人安全文化。 4.舉辦第二屆績效策略共識營，落實以病人為中心的醫療團隊合作

模式。

四、注重成本效益

(一) 藥品成本管控。 (二) 降低用人費用佔業務收入率。 (三) 辦理節能措施。

97 年度注重成本效益計劃執行情形 項目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-成本會計系統程式開發 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※

-營運分析系統程式開發 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※

-管控藥品期末成本 5,115,531 3,737,121 4,350,663 5,305,365 4,408,380 4,670,318 4,931,716 5,356,716 4,666,117 5,116,233 5,705,624 5,691,340

-管控藥品週轉率 2.54 2.4 2.69 2.23 2.14 2.28 2.17 1.94 2.12 2.35 1.89 2.07

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-用人費用佔業務收入率 53.96% 54.80% 55.84% 55.52% 55.65% 54.67% 52.00% 54.59% 54.87% 56.99% 52.50% 55.15%

-節能措施

1. 醫療大樓及病房大樓病房浴廁原白熾燈 382 只，修改為 10w 日光

燈式計 191 盞。 2. 醫療大樓及病房大樓公廁燈具開關改為人體感應控制。 3. 完成空調改善節能工程（空調汰換 2 台及二次冰水泵加裝變頻

器，經費由內政部建設研究所-建築能源效率提昇計畫申請支應）。