진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 4개 항목) · 1 진료내역 참조,...

진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 4개 항목)

연 번 제 목 페이지

1 진료내역 참조, 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부 1

2 진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술)

및 관련 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부4

3 진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 6

4 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 7

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요양급여비용 사후 심사 건

1. 진료내역 참조, 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부

■ 청구내역

○ A 사례(여/44세)

- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료

- 주요 청구내역

ㆍ자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중하나, 경골과비골중하나 1 x 1

ㆍ나750 관절경검사 1 x 1

○ B 사례(여/21세)



ㆍ자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술[봉침, 파편 등]-근막절개하 이물제거술 1 x 1


○ C 사례(여/23세)



ㆍ자60-2주 사지체내고정용금속제거술-골에삽입한금속핀이나금속정등을근막절개하에간단히제거한경우

1 x 1


○ D 사례(남/24세)



ㆍ자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술[봉침, 파편 등]-근막절개하 이물제거술 1 x 1


○ E 사례(남/65세)

- 상병명 : 기타 경골상단의 골절(폐쇄성), 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료


ㆍ자60-2다(1) 사지 체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나 1 x 1


○ F 사례(여/68세)



ㆍ자60-2다(2) 사지체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요척골 동시, 경비골 동시 1 x 1


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■ 진료내역

○ A 사례(여/44세)

【수술기록지】

Pre & Post operative diagnosis: HTO state knee Lt.-union

Name of operation: Arthroscopic Debridement and hardware removal c allogenic bone graft knee Lt.

○ B 사례(여/21세)

[수술기록지】

수술전․후 진단명: Rt. knee ACL reconstruction state(Achilles tendon, non remnant technique)

수술명: 2nd look arthroscopic diagnosis, Screw & Washer remove

○ C 사례(여/23세)


Pre & Post operative diagnosis: Old rupture ACL knee Lt c arthro ACLR state

Name of operation : Fixative removal & 2nd look arthro knee Lt

○ D 사례(남/24세)

[수술기록지】

수술전 진단명: (Rt. knee) ACL reconstruction state(Achilles allograft)

PCL reconstruction state(Achilles allograft)

MM repair state

수술후 진단명: chronic synovitis

수술명: (Rt. knee) A/S diagnosis & shaving, A/S synovectomy, Metal remove- screw & washer

○ E 사례(남/65세)


Pre & Post OP Dx: 1. Fracture, right proximal tibia state union Rt.

2. Stiff knee Rt.

OP Name: 1. Metal removal under C-arm

2. A/S Diagnosis & irrigation

○ F 사례(여/68세)


수술명: foreign body removal & ankle arthroscope(Rt)

수술전․후 진단명: Trimalleolar fracture, ankle, closed

■ 심의내용

○ 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사의 심사기준 설정에 대하여 논의한 결과,

- 별도의 인정기준 마련보다는 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우, stiffness 등 객관적 소견이 확인되는 경우,

발목 관절에서 잠김 현상(locking), 원위경비인대결합이개(diastasis) 등이 의심되는 경우에 선별적으로

인정하기로 함.

○ 따라서, 해당 사례에 대하여는 진료내역 및 수술기록 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

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- 아 래 -

- A사례(여/44세): 동 건은 2013년1월경 상세불명의 무릎관절증 상병으로 절골술 및 체내금속고정술(Lt.

knee)을 실시하였고, 12개월 후 자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과 비골중

하나 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 수술기록지상 ‘Arthroscopic Debridement’, ‘너덜거리는 연골

부위 제거’ 등이 기록되어 있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에 대한 시술이 이루어져 관절면 및 활막의

손상이 있는 경우에 해당하므로 나750 관절경검사는 인정함.

- B사례(여/21세): 동 건은 2012년6월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시하였고,

19개월 후 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 나750 관절경검사를

청구한 사례임. 이학적 검사상 ROM 130도 check되고 drawer test, Lachman test 모두 이상이 없으며,

관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해

검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.

- C사례(여/23세): 동 건은 2012년1월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Lt. knee)을 실시하였고,

12개월 후 자60-2주 사지체내고정용금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 하에 간단히

제거한 경우 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사상 특이 소견 없으며, 관절경검사에도 특이

소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로

나750 관절경검사는 불인정함.

- D사례(남/24세): 동 건은 2012년5월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시하였고,

20개월 후 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 나750 관절경검사를

청구한 사례임. 이학적 검사상 drawer test, Lachman test, Macmurry test 모두 이상이 없으며, X-ray

검사상 특이소견 보이지 않고 stress view 상 건측에 비해 약 1mm의 side to side difference 관찰되는

정도로는 instability가 의심된다고 보기 곤란하며, 관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지

않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.

- E사례(남/65세): 동 건은 2012년10월경 기타 경골상단의 골절(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술

(Rt. knee)을 실시하였고, 13개월 후 자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과

비골중 하나 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 수술기록지상 ‘Stiff knee’, ‘관절면 침범골절 확인

및 손상된 cartilage shaving 위해 관절경 검사 실시하였고 그 결과 cartilage 손상이 심함’ 등이 기록되어

있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에 대한 시술이 이루어져 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우에

해당하므로 나750 관절경검사는 인정함.

- F사례(여/68세): 동 건은 2013년3월경 삼복사 골절, 발목(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술(Rt.

ankle)을 실시하였고, 9개월 후 자60-2다(2) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경비골 동시 및

나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사 및 관절경검사 상 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지

않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.

■ 참고

○ 대한정형외과학회, 정형외과학 제6판, 최신의학사, 2013

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013

[2014.3.3. 진료심사평가위원회]

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2. 진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 및 관련

재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부

■ 청구내역

○ A 사례(여/63세)

- 상병명 : 근육둘레띠증후군, 어깨의 석회성 힘줄염, 어깨의 충격증후군


ㆍ자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 1 x 1

ㆍBIO MINI-REVO 전규격 (비금속성 ANCHOR(흡수성)) 2 x 1

ㆍCLEAR FLEXIBLE CANNULA 전규격 (관절경 CANNULA) 1 x 1

ㆍ관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1 x 1

○ B 사례(여/79세)

- 상병명 : 근육둘레띠증후군, 어깨의 석회성 힘줄염, 어깨의 충격증후군


ㆍ자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 1 x 1

ㆍ자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절,슬관절 0.5 x 1

ㆍSUPER REVO KIT WITH HI-FI SUTURE 전규격 (금속성 ANCHOR) 1 x 1

ㆍCLEAR FLEXIBLE CANNULA 전규격 (관절경 CANNULA) 1 x 1

ㆍ관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1 x 1

■ 진료내역

○ A 사례(여/63세)

- C.C : Rt. shoulder pain

- 입원경위 : 2년 전부터 무던히 통증 생겨 타 병원 Tx 했으나 호전 없어 OP위해 adm.

< 수술기록지 >

- Pre op & Post op Dx. : 1. SLAP / 2. Synovitis / 3. Impingement SD / 4. Calcification

5. Supraspinatus tear

- Name of Operation : SLAP repair & Supraspinatus repair Rt. shoulder

Synovectomy & Acromioplasty & Calcification removal

○ B 사례(여/79세)

- C.C : Lt. shoulder pain

- 입원경위 : 2년 전부터 Lt. shoulder pain 간간히 있다, 7.13 저녁부터 통증 심해짐

< 수술기록지 >

- Name of Operation : Shoulder scope Lt.

Subscapularis repair & Acromioplasty & Calcification removal

■ 심의내용

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.3.1. 시행)에 의하면, 동 시술은

견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 회전근 개 파열의

크기 및 복원술 개수 등에 따라 각각 견봉성형술, 일차봉합술, 근 및 건성형이 동반된 경우로 산정하고

있음.

- 5 -

○ 그리고, 관절경하 수술시 사용된 치료재료비용 산정방법(고시 제2010-86호, 2010.11.1.시행)에 의하면,

사용한 치료재료비용을 별도 인정하지 아니하고 있음.

○ 동 급여기준의 적용과 관련하여, 부산지원 소그룹별 전문가회의에서는 근육둘레띠증후군, 어깨의 석회성 힘줄염

상병 하에 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술)을 청구한 사례에 대하여 ‘labral 상태가

repair는 불필요하나 calcium deposit remove를 실시한 경우’로 판단하면서 이 경우 수가산정방법 및 관절경하

수술시 사용한 치료재료비용 별도 인정여부에 대하여 질의하여 논의함.

○ 관련 교과서에서는 견관절 회전근의 석회화 건염(Calcific Tendonitis) 대부분의 환자는 보존적 치료로 좋은

결과를 얻을 수 있고 다양한 비수술적 치료에도 통증이 지속되거나, 악화되어 일상 활동의 지장이 많은

경우, 약 10%의 환자에서 수술적 제거술을 고려할 수 있으며, 관절경을 이용한 석회제거술을 통하여 정상

건의 큰 손상 없이 침착물의 제거가 가능하다고 되어 있음.

○ 따라서, 석회화 건염 환자에 대하여 관절경을 이용한 간단한 흡입을 통하여 석회제거술을 단독으로 실시한

경우에는 자70나 사지관절절제술(견관절, 슬관절)에 준용하여 인정(관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은

불인정)키로 하며, 부산지원 A․B사례는 기심사결과가 타당한 것으로 의결함.

○ 다만, 관련 진료기록부 및 수술 중 영상자료 등을 참조하여 견관절 회전근의 석회침착을 제거하는 과정에서

복원술이 필요한 정도의 결손이 확인되는 경우에는 자93-1 견봉성형술 및 회전근개파열복원술로 인정함.

(관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용도 별도 인정)

■ 참고

○ 대한정형외과학회, 정형외과학 제7판, 최신의학사, 2013

○ 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013

[2014.3.3. 진료심사평가위원회]

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3. 진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부

■ 심의내용

- 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에

의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥판폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생

하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록

되어 있고, 중증 대동맥판협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 있거나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나

③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음.

- 해당기관에서 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 사례에 대하여 진료기록과 영상자료

등을 검토하여 의학적 타당성을 심의한 결과, 수술치료의 의학적 타당성이 있는 것으로 판단되는 사례는

아래와 같이 요양급여를 인정하며 그 외 의학적 타당성에 대한 추가 검토가 필요한 사례에 대하여는 자료

보완 등을 통해 추후 재심의하기로 결정함.

- 아 래 -

▪ 요양급여 인정

- 만성 중증 대동맥판협착증에 증상이 동반되어 수술적응증에 해당되는 사례

▪ 자료보완이 필요한 사례는 추후 재심의예정

■ 참고

○ Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease

○ Braunwald's Heart Disease Chapter 66 , Valvular Heart Disease

○ ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease

[ 2014.3.3. 진료심사평가위원회 ]

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구분 건수 결정사항 상병 결정내역

동종 총118건 인정: 97건

골수섬유화증: 4건

원발성 골수섬유화증 상병으로 1차 동종이식을 예정

하는 건으로 말초혈액검사 및 수혈력 등을 고려할

때 이식이 불가피한 상태로 판단된다는 결정에 따라

사례별로 요양급여대상자로 인정함.

골수이형성증후군: 9건

Refractory anemia type은 다음 중 하나이상의 소견이

확인되는 경우 요양급여 대상임.

㈀ 말초혈액검사 결과 절대호중구 수(ANC) 500/

㎕이하 또는 혈소판20,000/㎕ 이하

㈁ 혈색소6.0(소아8.0)g/㎗ 이상을 유지하기 위하여

한 달에 1회 이상의 수혈이 필요할 때

고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.

급성골수성백혈병: 40건

골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고

말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때로


급성림프모구백혈병: 21건

골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하

이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해

된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해 된

요양급여대상 사전 승인건

2014.3월 조혈모세포이식분과위원회 심의사례 공개

조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부고시 제2008-150)에 따라 질병별

기준에 적합한 환자에게 요양급여대상여부를 통보해주는 조혈모세포이식 사전심의제도를 실시하고

있습니다.

이에 따라 조혈모세포이식의 요양급여대상여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자로 선정되지 아니한

비승인 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우, 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전

1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후

처치 등)에 대하여는 요양급여비용의 전액을 환자가 부담토록하고, 그 외의 기간에 이루어지는 진료비

(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정하고 있습니다.

(보건복지부 고시 제2008-149호)

구분 계 동종 자가 제대혈 비고

총 접수건 221 118 99 4 -

처리결과인정건 183 97 82 4 -

불인정건 38 21 17 - -

* 신청기관 : 32개 요양기관

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경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에

한함.

㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의

소견이 있음

① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성

② t(4:11)

③ t(8:14)

④ t(2:8)

⑤ t(8:22)

⑥ t(8:21)

⑦ t(1:19)

⑧ 염색체수 44이하

㈁1세미만

㈂백혈구 수 100,000/㎕ 이상

㈃관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수 내

아세포 5%이상)

㈄biphenotype 또는 mixed lineage

㈅ALL L3 또는 SmIg 양성


다발성골수종: 5건

다음의 조건에 모두 부합되어야 함.

㈀ ECOG Scale 0-1

㈁ 부분관해 이상의 치료반응을 보인 경우 (부분관해란 M

단백이 치료 전보다 50%이상 감소되는 것을 의미함)

㈂ 만성신부전이 아닌 경우


만성골수성백혈병: 3건

다음 각 호에 해당하는 가속기 또는 급성 발증의 소견이

아닌 만성기인 때

㈀ 빈혈정도가 심해짐

㈁ Cytogenic clonal evolution

㈂ Blood or marrow blast 15~30%

㈃ Blood or marrow promyelocyte 30%이상

㈄ Blood or marrow basophil 20%이상

㈅ 혈소판 100,000/㎕이하에 해당하는 가속기 또는 급성

발증의 소견이 아닌 만성기인 때


만성림프구성백혈병: 1건

항암요법에 불응성인 만성림프구성백혈병으로 동종

조혈모세포이식 시술이 필요한 경우로 판단되는바

요양급여대상자로 인정함.

악성림프종: 5건

자가 조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암

화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는

경우로 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로

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인정함.

Anaplastic large cell lymphoma 중 ALK(-)로 병기가

높고 환자상태 및 진료내역 참조 refractory case로

불량한 예후가 예상되며, 동종 이식에 대한 임상

연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료 참조 동종

조혈모세포이식이 필요하다고 판단되므로 요양급여

대상자로 인정함.

혈구탐식성림프구조직구증식증

: 2건

혈구탐식성림프구조직구증식증으로 진단된 동 건들은

항암제 등의 치료에도 불구하고 호전되지 않는 환자

상태 등을 고려하여 조혈모세포이식이 반드시 필요한

경우로 판단되는 바 요양급여 대상자로 인정함.

중증재생불량성빈혈: 6건

골수검사결과 세포충실도가 심하게 낮으면서

(cellularity가 25%이하이거나 25～50%이더라도

조혈관련세포가 남아있는 세포의 30% 이하), 말초

혈액검사 결과 다음 중 2개 이상의 소견이 확인되는

때 요양급여 대상임.

㈀ 절대호중구 수(ANC)가 500/㎕ 이하

㈁ 교정 망상적혈구 1.0% 이하

㈂ 혈소판 20,000/㎕ 이하


만성골수단구성백혈병 : 1건

만성골수단구성백혈병(CMML-2)으로 1차 동종조혈모

세포이식 예정인 동 건은 말초혈액검사 및 수혈력 등을

고려하여 이식이 불가피한 상태로 판단된다는 결정에

따라 요양급여대상자로 인정함.

불인정 : 21건 급성골수성백혈병: 6건

급성골수성백혈병으로 동종 조혈모세포이식예정인

동 건은 “골수검사결과 아세포(blast)의 비율이

5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전

관해 된 때” 요양급여 대상이나 제출한 검사결과

완전관해에 해당하지 아니하므로 요양급여 대상자로

인정하지 아니함.

조혈모세포이식의 요양급여에관한기준(보건복지부

고시 제2008-150호,2008.12.1) 제4조(요양급여

대상자기준)(별표)1-가-(1)에 “조혈모세포이식을

받고자 하는 자는 시술일 현재 만 65세 미만이어야

한다.”로 되어 있으나 동 건은 연령이 만65세 이상

으로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.

급성골수성백혈병으로 진단되어 1차 동종조혈모세포

이식 후 재발되어 2차 반일치 동종조혈모세포이식

예정인 동 건은 동 상병에 2차 반일치 동종조혈모세포

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이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한

자료가 충분히 축적되지 아니한바 요양급여대상자로



골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고

말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때

요양급여 대상이나 제출한 검사결과 완전관해에 해당

하지 않으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부

고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면

“조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를

공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A,

B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나

동 건은 공여예정자의 HLA 검사 결과가 제출되지

않아 조혈모세포 조직형 일치정도가 확인되지 아니

한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.

만성골수성백혈병: 1건


고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여

대상자기준) 별표 2-가-(2)에 의하면 만성골수성

백혈병은 “(ㄱ)빈혈정도가 심해짐 (L)Cytogenic

clonal evolution (ㄷ)Blood or marrow blast

15~30% (ㄹ)Blood or marrow promyelocyte

30%이상 (ㅁ)Blood or marrow basophil 20%이상

(ㅂ)혈소판 100,000/㎕이하에 해당하는 가속기 또

는 급성 발증의 소견이 아닌 만성기인 때” 요양급

여 대상이나 동 건은 말초혈액검사결과 만성기인

때로 확인되지 않으며 골수검사 결과 및 진료내역

참조 MDS로의 transformation 양상 확인되어 동

상병으로 판단하기 곤란한 바 요양급여 대상자로


골수이형성증후군: 9건


고시 제2008-150호,2008.12.1) 제4조(요양급여대상자

기준)(별표)1-가-(1)에 “조혈모세포이식을 받고자

하는 자는 시술일 현재 만 65세 미만이어야 한다.”로

되어 있으나 동 건은 연령이 만65세 이상으로 요양

급여대상자로 인정하지 아니함.


고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면

“조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를

공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A,

B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나

- 11 -


동 건은 공여예정자의 HLA 검사 결과가 제출되지

않아 조혈모세포 조직형 일치정도가 확인되지 아니

한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.

중증재생불량성빈혈: 1건

중증재생불량성빈혈 상병으로 진단되어 반일치 동종

조혈모세포이식 예정인 동 건은 반일치 이식에 대한

임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히

축적되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지

아니함.


비호지킨림프종(extranodal NK/T cell lymphoma;

nasal type)으로 진단받고 부분관해상태에 1차 동종

조혈모세포이식 예정인 동 건은 영상 검사결과

advance stage보다는 localized NK T cell

lymphoma로 판단되고 현재 localized NK T cell

lymphoma의 동종 이식에 대한 임상연구, 치료성적

및 효과 등에 대한 자료가 충분하지 않고 비호지킨

림프종상병에 1차 동종조혈모세포이식으로 현 인정

기준에 적합하지 아니한 바 요양급여 대상자로 인

정하지 아니함

지간의 수상돌기 세포 육종:

1건

(interdigitating dendritic cell

sarcoma)

Interdigitating dendritic cell sarcoma로 진단되어

동종조혈모세포이식 예정으로 고시 기준에 해당하지

않는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

자가 총99건 인정:80건




고시 기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.


골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고

말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만,

15세 미만의 소아에서 1차 완전관해 된 경우에는 다음

각 호의 1의 소견이 있는 고위험 군에 한함.

㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음

① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성

② t(4:11)

③ t(8:14)

④ t(2:8)

⑤ t(8:22)

⑥ t(8:21)

⑦ t(1:19)

⑧ 염색체수 44이하

㈁1세미만

㈂백혈구 수 100,000/㎕ 이상

㈃관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수내 아세포 5%이상)

- 12 -


㈄biphenotype 또는 mixed lineage

㈅ALL L3 또는 SmIg 양성



다발성골수종의 진단 기준에 맞고 이식 적응증에

적합한 경우(다발성골수종 stage Ⅱ 이상)로 고시

기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.

비호지킨림프종: 33건

다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에

반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학

요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50%

이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운

병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)이

있는 표준위험군의 경우

㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ

또는 Ⅳ인 경우

㈁ High grade subtype 상병인 경우

① Lymphoblastic Lymphoma

② Immunoblastic Lymphoma

③ Mantle cell Lymphoma

④ Small noncleaved cell Lymphoma

⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임)

⑥ Peripheral T-cell Lymphoma

⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma

⑧ NK/T cell lymphoma

⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome

㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는 불응성

사례 중 구제 항암화학요법에 부분반응 이상을

보이는 경우로


수모세포종ⓣ: 2건

수술이나 항암화학요법에 부분반응이 있는 다음

각 호의 1에 해당하는 경우

① 진단 시 3세 이하

② 수술 후 잔여종괴가 1.5cm2 이상인 경우

③ 두 개강 내 전이가 있는 경우

④ 재발 후 추가 방사선치료가 불가능한 때


신경모세포종: 1건

신경모세포종으로 진단받고 tandem 이식 급여 인정

되어 1차 자가조혈모세포이식 후 약 11개월 후 2차

자가조혈모세포이식을 예정하는 동 건은 "2회 연속

적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식

- 13 -


(Tandem Transplantation)"은 이식의 효과를 높이

기 위하여 수주에서 약 6개월 이내에 연속적으로

1차, 2차 자가조혈모세포이식을 시행하는 시술로

동 건의 2차 이식은 Tandem 이식의 개념에 포함

되지 않으나 1차 이식 이후 생착 지연 등 조혈모

세포 채집이 어려워 수회의 항암치료가 이루어진

점 등 부득이하게 2차이식이 미뤄질 수 밖에 없는

상황이며 추적검사 시행한 최근 영상검사결과

의미있는 신경모세포종이 남아있다고 판단할 수

있는바 동 건에 한하여 요양급여대상자로 인정함.

신경모세포종ⓣ: 3건

보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에

의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가

조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)

신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시

신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양

(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우

요양급여토록 되어있음.

유전분증: 2건

(Amyloidosis)

AL type 유전분증(light chain 유전분증)은 자가조혈모

세포이식이 효과적이라는 연구 자료들이 보고되고

있으므로 AL type의 유전분증을 확진 받은 경우

사례별로 자가조혈모세포이식을 인정함.

동 건들은 제출한 진료기록부를 검토한 결과 AL

type 유전분증으로 확인되는 바 요양급여 대상자로

인정함.

원시성신경외배엽종양ⓣ: 1건

보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에

의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가

조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)

신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시

신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양

(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경

우 요양급여토록 되어있음.

호지킨림프종: 2건

㈀ 표준항암화학요법 후 완전관해에 도달하지 않는 경우

㈁ 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응이상인 경우


1차 인정

2차 불인정

: 2건

말초원시성신경외배엽종양ⓣ:

1건

보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에

의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및

자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은

(가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma),

원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양

(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우

요양급여토록 되어있음.

- 14 -


동 건은 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가

조혈모세포이식(Tandem Transplantation)을 예정하고

있는 건으로 제출한 진료내역을 검토한 결과 조직검사

에서 각각 말초원시성신경외배엽종양으로 진단된

건으로 1차 자가이식에 한하여 요양급여로 인정하며

2차 자가이식은 기준에 적합하지 아니하므로 요양

급여로 인정하지 아니함.

송과체아세포종ⓣ: 1건

(Pineoblastoma)

보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에

의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자

가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은

(가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma),

원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종

양(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한

경우 요양급여토록 되어있음.

pineoblastoma (WHO grade Ⅳ) with

leptomengeal seeding으로 진단된 동 건은

Tandem transplantation 예정으로 동 상병은

aggressive tumor이고 영상검사 결과 참조 종양의

위치가 신경학적으로 인지능력 저하나, 마비 등을

초래할 수 있는 부위에 있어 수술로 maximal safe

resection이 불가능한 점을 고려하여 현재 이식이

필요한 상황으로 판단되는 바 1차 자가조혈모세포

이식은 인정하고 2차 자가조혈모세포이식은 인정

하지 아니함.

불인정: 17건


다발성골수종은 진단 기준에 맞고 이식 적응증에

적합한 경우 자가조혈모세포이식을 인정함.

다발성골수종 상병으로 자가조혈모세포이식 예정인 동

건들은 제출한 검사결과를 참조할 때 조혈모세포

이식이 반드시 요구되는 다발성골수종의 범주에

포함된다고 판단하기 곤란함. 따라서 요양급여대상자로



자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사

결과상 림프종의 침범소견 여부를 확인하여 골수의

침범이 없어야 함.

동 건은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사가

제출되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이

곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

T-lymphoblastic lymphoma는 WHO분류에서 급성

림프모구백혈병의 아형으로 분류되고 있음.

- 15 -


급성림프모구백혈병은 “골수검사결과 아세포(blast)의

비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인

완전관해 된 때” 요양급여 대상이나 동 건은 최근 관해 된

골수검사결과 및 말초혈액검사결과 미첨부되었으며

제출한 영상검사결과 완전관해에 해당하지 않으므로

요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부 고시

제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)

(별표)1-가-(1)에 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자는

시술일 현재 만 65세 미만이어야 한다.”로 되어 있으나

동 건은 연령이 만65세 이상으로 요양급여대상자로 인정

하지 아니함.

다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에

반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학

요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50%

이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운

병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)

이 있는 표준위험군의 경우 요양급여 대상임.

㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ

또는 Ⅳ인 경우

㈁ High grade subtype 상병인 경우

① Lymphoblastic Lymphoma

② Immunoblastic Lymphoma

③ Mantle cell Lymphoma

④ Small noncleaved cell Lymphoma

⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임)

⑥ Peripheral T-cell Lymphoma

⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma

⑧ NK/T cell lymphoma

⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome

㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는

Refractory case중 salvage chemotherapy에 부분

반응 이상을 보이는 경우 요양급여 대상임.

동 건들은 비호지킨림프종으로 진단되어 자가조혈모

세포이식 예정인 건들로 반응평가 자료가 제출되지

않아 부분반응을 확인할 수 없어 요양급여 대상자로


원시성신경외배엽종양ⓣ:

1건

조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부

고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여

대상자기준)(별표)2-나-(10)―(ㄱ)에 원시성신경외배

엽종양(PNET)은“수술이나 항암화학요법에 부분반응이

있는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 ①진단 시 3

- 16 -


세 이하 ②수술 후 잔여종괴가 1.5㎠ 이상인 경우

③두개강내 전이가 있는 경우 ④재발 후 추가 방사

선치료가 불가능한 때”로 되어 있음.

동 건은 위 각 호의 고위험군의 소견이 확인되지

않는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

생식세포종: 1건

자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사

결과상 생식세포종(Germinoma)의 침범소견 여부를

확인하여 골수의 침범이 없어야 함.

동 건은 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사가 제출

되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이

곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.

제대혈 총4건 인정: 4건






자가 조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암

화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는

경우로 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로

인정함.

계 221

ⓣ: tandem transplantation(2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식)

* 불인정된 건은 이식과 직접 관련된 3주간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용에 대

하여만 환자가 전액부담하고 그 외의 기간은 요양급여로 인정

진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 4개 항목) · 1 진료내역 참조,...

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