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Research in Vestibular Science Vol. 12, No. 1, March 2013

Review pISSN 2092-8882, eISSN 2093-5501

양성돌발체위현훈에서 안진의 병태생리순천향대학교 의과대학 부천병원 신경과

이태경, 성기범

Pathophysiology of Nystagmus in Benign Paroxysmal Positional VertigoTae-Kyeong Lee, Ki-Bum Sung

Department of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

⋅Received Feb 16, 2013R e v is e d Feb 18, 2013Accepted Feb 18, 2013

⋅Corresponding Author: Tae-Kyeong LeeDepartment of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, KoreaTel: +82-32-621-5220Fax: +82-32-621-5018E-mail: [email protected]

⋅Copyright ⓒ 2013 by The Korean Balance Society. All rights reserved.

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is easily diagnosed when the specific pattern of nystagmus is demonstrated by adequate provoking maneuver. Therefore, recognizing the pattern of nystagmus is important to determine the affected ear and whether the otoconia is free-floating in the canal or attached to the cupula. However, the latency and the duration of nystamus can be various depending on the type of otoconia and even the direction of nystagmus is atypical in some cases. In addition, not all the positionally-induced nystamus are ascribed to benign semicircular canal pathology. Atypical pattern and refractory for the canalith repositioning maneuver can raise the possibility for the central positional vertigo or nystagmus. Physicians are often perplexed if the pattern of nystagmus by positioning maneuver is not the expected one. For those account, physicians should be well equipped with the knowledge of the pathophysiology of nystamus in BPPV. The pathophysiology and the various patterns of nystagmus in BPPV are discussed in this review.

Research in Vestibular Science 2013;12(1):1-15

Key Words: Positional vertigo; Nystagmus; Pathophysiology

서 론

양성돌발체위현훈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)은 이석기관(otolithic organ)인 타원낭(utricle)에서 주로 기원하는 유리된 이석(otoconia)이 세반고리뼈관(semicircular canal)으로 유리되어 떠다니거나, 세반고리뼈관의 감각기인

팽대부정(cupula)에 달라붙어 발생한다. 유리된 이석이 체위

의 변화에 의해 이동함으로 인해 세반고리뼈관에서 내림프

의 흐름이 교란되거나 팽대부정이 자극되어 특징적인 안진

과 현훈이 발생하며, 각각의 세반고리뼈관을 자극하는 방법

에 따라 특징적인 안진을 관찰함으로써 쉽게 진단된다. 그러

나 안진의 강도, 기간, 방향 등이 항상 일정한 것은 아니며, 유리된 이석의 성상과 위치에 따라 안진의 유형이 달라질

수 있다. 또한, 체위의 변동에 의해 유발되는 안진과 현훈이

항상 이석에 의한 양성 질환을 의미하는 것은 아니며, 비정

형적 안진이나 치료에도 반응하지 않는 안진의 경우 중추체

위현훈/안진(central positional vertigo/nystagmus)을 고려하여

야 한다. 따라서 BPPV를 정확히 진단하고, 위험할 수도 있는 중추 체위현훈을 감별하기 위해 의사는 BPPV에서 보이는

안진의 병태생리와 그 유형에 대하여 잘 알고 있어야 한다. 본 고에서는 BPPV의 전형적인 안진의 발생기전과 비정형적

안진에 대하여 기술하였다.

BPPV에서 발생하는 안진의 기전

BPPV에 의한 안진은 1921년 Barany에 의해 처음으로 기

Res Vestibul Sci Vol. 12, No. 1, Mar. 2013

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Figure 1. Semicircular canal and its crista ampullaris. Cupula is deflected to the direction of endolymphatic flow caused by head rotation to the opposite direction. CNS, central nervous system.

술되었고, 1952년 Margaret Dix와 Charles Hallipike가 100명의 환자를 대상으로 체위안진의 유발방법과 안진의 방향, 잠복기 등을 정의하며 “양성 체위형 어지럼에 의한 체위안진” (“positional nystagmus of benign positional type”)이라고 표현

하였다. 그러나 그때까지는 세반고리뼈관의 역할을 제대로

알지 못하였고, 체위안진의 원인을 이석기반(utricular macula)에 의한 것으로 생각되었다.1 세반고리뼈관의 역할에 대해서

는 19세기 말까지도 정확히 이해되지 못하였다가 1892년 Ewald가 비둘기의 세반고리뼈관에 양압과 음압을 가하여 발생하

는 안구의 움직임을 관찰함으로써 알려지게 되었다. Ewald는 그 실험을 통하여 두 가지의 중요한 점을 주장하였는데, 첫째는 유발되는 안진은 자극되는 세반고리뼈관이 위치한

평면에서 일어난다는 것이고, 둘째는 수평반고리뼈관에서는 내림프가 팽대부릉(crista ampullaris)쪽으로 흐를(ampullopetal flow) 때 반응이 가장 크고, 수직반고리뼈관에서는 팽대부릉

반대쪽으로 흐를(ampullofugal flow) 때 반응이 크다는 것이

다. Ewald의 이 두 가지 원칙은 BPPV의 안진을 이해하는데

아직까지도 가장 중요한 사실로 받아들여 진다. 그러나 그

당시만 하여도 부동모(stereocillia)와 운동모(kinocillia)의 역

할과 배열에 대한 이해가 부족하여 체위안진이 세반고리뼈

관에 의해 발생한다는 것을 알지 못하다가 1960년대에 이르

러서야 비로소 세반고리뼈관의 감각수용기와 외안근의 작용

에 대하여 알게 되었다.2,3

인간에서 BPPV가 타원낭에서 유리된 결석(otolith)에 의해

발생한다는 것은 1969년 Schuknecht4가 BPPV환자의 부검을

통해 후반고리뼈관의 팽대부정에 달라 붙어있는 이석을 관

찰함으로써 증명되었고, 그 후 BPPV의 병태생리적 원인은

팽대부정결석이론(cupulolithiasis)에 의한 것으로 여겨져 왔

으며, 이를 토대로 다양한 방법의 이석유리술(otolith liberatory maneuver)이 시행되었다. 그러나 이 이론만 가지고는 BPPV에서 보이는 안진의 잠복기(latency), 피로도(fatigability) 등의

다양성을 완전히 설명하지는 못하다가 안구운동의 정밀한

기록방법과 신경생리학적 발전의 결과로 1992년에 이르러

Epley5에 의해서 관내결석이론(canalolithiasis)이 기술되었고, 이 두 가지 이론은 BPPV에서 발생하는 안진의 두 가지 대표

적인 병태생리학적 기전으로 받아들여 진다.BPPV에서 발생하는 안진의 기전에 대하여 알기 위해서는

우선 전정안구반사(vestibulo-ocular reflex, VOR)와 그에 따

른 안구의 운동에 대한 이해가 필수적이다. BPPV는 반고리

뼈관내에서 이석에 의해 발생한 내림프(endolymph)의 이동

(관내결석이론) 또는 이석이 팽대부정에 부착되어 직접 자

극되는 것(팽대부정결석이론)에 의해 전정안구반사가 발생

하여 비정상적으로 편위된 안구를 중추신경계에 의해 교정

하려는 안진이 발생하는 것이다. 따라서 각각의 세반고리뼈

관이 자극되었을 때 발생하는 안구운동을 잘 알고 있어야

체위변동으로 유발되는 특징적인 안진을 파악할 수 있다.

1. 전정안구반사의 기초

전정기관은 세반고리뼈관과 이석기관(otolith organ)으로

이루어져 있으며, 반고리뼈관은 머리의 회전운동에 대한 각

가속(angular acceleration)을 감지하여 작동하는 반면 이석기

관은 선가속(linear acceleration)과 중력을 감지하는 역할을

한다. 세반고리뼈관은 수평면에 위치한 수평반고리뼈관(hori-zontal semicircular canal)과 수직면에 위치한 전반고리뼈관

(anterior semicircular canal), 후반고리뼈관(posterior semicircular canal)으로 이루어져 있고, 이석기관은 타원낭(utricle)과 구형낭

(saccule)으로 이루어져 있다. 반고리뼈관은 한 쪽 끝에 직경

이 2배 정도 큰 팽대부릉(crista ampullaris)이 있고, 이곳에

팽대부정(cupula)이라는 감각수용기가 위치하고 있어 회전에 의한 내림프(endolymph)의 움직임을 감지한다. 팽대부정은

내림프의 흐름에 의해 구부러져 그 안에 있는 유모세포가

흥분하게 함으로써 머리의 움직임인 물리적 힘을 전기적

으로 전환하는 역할을 하는 감각수용기이다(Figure 1). 팽대

부정 안에 있는 유모세포에는 길이가 긴 한 개의 운동모

(kinocillia)와 길이가 다른 여러 개의 부동모(stereocillia)가 붙

어 있는 구조를 하고 있는데, 부동모가 운동모 쪽으로 휘어

지는 힘에 의해 탈분극됨으로써 흥분하게 된다(Figure 2). 팽대부릉에서 부동모와 운동모의 배열은 수평반고리뼈관과 수

직반고리뼈관이 각각 다르다. 수평반고리뼈관은 타원낭에

이태경 외 1인. 양성돌발체위현훈에서 안진의 병태생리

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Figure 4. Orientation of the semicircular canals. Unilateral anterior and opposite side posterior canal, and unilateral posterior and oppositeside anterior canal acts as a functional pair. HC, horizontal canal; AC, anterior canal; PC, posterior canal.

Figure 2. (A) Arrangement of the hair cell in the crista ampullaris of horizontal canal. (B) Hair cell is depolarized when the stereo-cilia bend toward the kinocilium.

Figure 3. Arrangement of the hair cell in the crista ampullaris of each canal. Arrows indicate the directions of the endolymph which stimulate each canal to be excited. Note tall kinocilia are located near the vestibule in the horizontal canal in contrast to the vertical canals of those kinocilia are located far from the vestibule. Horiz-ontal canal excites if the direction of the endolymph towards the vestibule (ampullopetal), while vertical canals excite if the endo-lymph flows to the opposite direction (ampullofugal).

가까운 쪽, 즉 전정측(vestibule side)으로 운동모가 위치하지

만, 수직반고리뼈관에서는 전정에서 먼 쪽으로 운동모가 위

치한다. 그러므로 수평반고리뼈관은 타원낭 쪽인 팽대부 쪽

으로 흐르는 내림프액의 운동(ampullopetal flow)에 의해 흥

분되며, 두 개의 수직반고리뼈관은 팽대부로부터 멀어져 가는 내림프액의 운동(ampullofugal flow)에 의해 흥분된다(Figure 3).

한 쪽의 수평반고리뼈관과 반대쪽 수평반고리뼈관, 한 쪽

의 전반고리뼈관과 반대쪽 후반고리뼈관, 한 쪽의 후반고리

뼈관과 반대쪽 전반고리뼈관은 각각 동일 평면상에 위치하

지만, 운동모와 부동모의 방향은 각각 반대방향의 배열을 가

지고 있게 되어, 한 쪽이 흥분하면 반대쪽은 억제되게 되는

데 이를 반고리뼈관의 형태적 극성(morphological polarity)에

의한 기능적 극성(functional polarity)의 차이라고 하며, 흥분

하는 한 쪽의 반고리뼈관과 같은 평면의 반대쪽 반고리뼈관

을 기능적 쌍(functional pair)이라고 한다. 예를 들어 우측 후

반고리뼈관에서 내림프액이 팽대부에서 멀어져 가게 흐르면

형태적 극성에 의해 좌측 전반고리뼈관에선 내림프액이 팽

대부 쪽으로 흐르게 된다. 이때 우측 후반고리뼈관은 흥분되

지만, 좌측 전반고리뼈관은 억압되게 된다. 이렇게 기능적

쌍을 이루는 반고리뼈관은 머리의 회전시 항상 서로 반대되

는 반응을 나타내게 되는데, 이러한 현상을 밀고 당기기

(push-pull) 반응이라고 한다(Figure 4).반고리뼈관을 자극하면 그 반고리뼈관이 위치한 평면상

에서의 안구운동을 일으키는 외안근이 흥분된다. 이는 앞서

말한 Ewald의 첫 번째 법칙으로, 수평반고리뼈관이 흥분되

면 작용방향이 수평면인 내직근이나 외직근이 흥분되게 되

고, 전ㆍ후반고리뼈관이 흥분되면, 수직운동을 담당하는 네

개의 외안근, 즉 일측의 상직근(superior rectus muscle)과 반

A B


4

Figure 6. Rotational axis and action of the right superior oblique muscle. Primary action of the superior oblique muscle is intorsion when the eye is abducted in 39 degrees, and secondary action is depression in adduction (adapted from Sung et al.11).

Table 1. Relationship of the semicircular canal and its extraocular muscles in vestibulo-ocular reflex

Stimulated semicircular canal Excited muscle Inhibited muscle

Horizontal semicircular canal Ipsilateral MRContralateral LR

Ipsilateral LRContralateral MR

Anterior semicircular canal Ipsilateral SRContralateral IO

Ipsilateral IRContralateral SO

Posterior semicircular canal Ipsilateral SOContralateral IR

Ipsilateral IOContralateral SR

MR, medial rectus; LR, lateral rectus; SR, superior rectus; IR, inferior rectus; IO, inferior oblique; SO, superior oblique.

Figure 5. Torsional-upbeating nystagmus is evocated by Dix-Hallpike maneuver to the left.

대측 하사근(inferior oblique muscle), 일측의 상사근(superior oblique muscle)과 반대측 하사근(inferior oblique muscle)이

흥분되게 된다. 한 쪽의 세반고리뼈관이 자극되면 두 개의

외안근은 흥분되고, 동시에 이들의 대항근(antagonist)인 외

안근은 억압되게 된다. 한 쪽 수평반고리뼈관의 자극을 예로

들면 자극된 동측의 외직근(lateral rectus muscle)과 반대측

내직근(medial rectus muscle)은 흥분되고, 그와 동시에 대항

근인 반대측 외직근과 동측의 내직근은 억제된다. 이는 일측

의 반고리뼈관이 흥분되면 이와 기능적 쌍을 이루는 반대편

반고리뼈관은 억압된다는 사실과도 부합된다. 다시 말하면

한 개의 반고리뼈관이 흥분되면 네 개의 외안근이 영향을

받게 되는데, 두 개의 외안근은 흥분되고, 두 개의 대항근은

억압된다. 이들을 정리하면 Table 1과 같다.

2. BPPV에서 관찰되는 안진

1) 후반고리뼈관형 BPPV의 안진

BPPV는 후반고리뼈관에 발생하는 것이 가장 흔하며, 가장 먼저 알려지게 되었다.

Posterior semicircular canal-BPPV (pc-BPPV)는 Dix-Hallpike 수기(Dix-Hallpike maneuver, D-H 수기)로 특징적인 안진을

관찰함으로써 쉽게 진단할 수 있다. D-H 수기는 고개를 yaw 평면상에서 옆으로 45° 돌린 뒤 상체를 뒤로 빨리 눕혀 머리

가 검사대보다 20-30° 정도 밑으로 떨어지도록 하는 것으로

후반고리뼈관을 지면에 수직으로 위치하게 함으로써 중력에

의한 이석(otoconia)의 움직임을 유발하여 안진 및 현훈이 발

생하게 하는 것이다. D-H 수기를 병터 쪽으로 시행하면 병터 쪽 후반고리뼈관

의 유리이석(otoconia)은 중력에 의해 타원낭의 반대쪽 방향


5

으로 흐르게 되고, 이로 인해 내림프액의 흐름이 생기면 플

런저(plunger)효과에 의해 팽대부정이 타원낭에서 멀어져 가

는 방향(ampullofugal)으로 당겨져 병터 쪽 후반고리뼈관이

흥분되게 된다. 실제 예를 들어 이를 설명하면 Figure 5처럼

좌측 후반고리뼈관을 자극하는 D-H 수기에 의해 후반고리

뼈관이 흥분되면 동측의 상사근과 공액근(yoke muscle)인 우

측 하직근이 흥분되어, 눈은 우회편시 및 하편시가 일어나게

된다. 이러한 안구의 편위에 대한 중추신경계의 보상으로 나

타나는 안진은 반대방향인 좌회편시 방향의 회선안진과 상

방안진이 복합되어 나타나게 된다. 이때 병터 쪽인 좌측을

바라보게 하면, 좌회편시 방향의 회선 성분이 강하게 나타나

고, 우측을 주시할 때는 상방안진이 주로 나타나게 된다. 이렇게 안와에서 안구의 위치에 따라 다른 형태의 안진을 보

이는 것은 Figure 6에서 보는 바와 같이 상사근의 해부학적

특징 때문이다. 상사근은 안구의 내회선(intorsion) 및 하전을

담당하며 도르래(trochlea)를 통해 작용하는데, 도르래의 축

은 X축과 약 51° 정도 각을 이루고 있어서 안구가 39° 정도

외전된 상태에는 힘이 가해지는 작용선과 안구의 회전축이

직각을 이루어 순수한 내회선을 담당하며, 안구가 내전된 상

태에서는 순수한 하전을 담당하기 때문이다. 즉 병터 쪽을

주시하게 되면 우측 안구는 외전되고, 이때는 상사근의 주된

작용이 내회선이므로 회선안진이 주로 나타나며, 정상쪽을

주시하면 우측 안구가 내전되고, 이때는 상사근의 주된 작용

이 하전이므로 상방안진이 나타나게 된다.pc-BPPV를 일으키는 기전도 팽대부정결석이론(cupuloli-

thiasis)과 관내결석이론(canalolithiasis)의 두 가지 이론으로

다 설명할 수 있지만, 관내결석이론에 의한 경우가 더 흔하

며, D-H 수기에 의한 전형적인 안진을 관찰해 보면 관내결

석이론에 의해 발생하는 경우가 더 많다는 것을 알 수 있다. pc-BPPV에서 보이는 전형적인 안진의 특징은 수 초 정도의

잠복기를 가지며, 40초 미만으로 지속되고, 안진의 방향은

이마 쪽을 향하는 상방안진과 병터 귀쪽으로 회편시(cyclo-rotation)되는 상방-회선(upbeating-torsional)안진이다. 또한, 안진이 끝난 후 앉은 자세로 복귀하면 안진의 방향이 역전

되며, 반복하면 피로도(fatigability)를 보인다는 것이다. 이러한 특징들은 팽대부정결석 보다는 관내결석에 의한 안진임을

시사한다. 먼저 수 초 정도의 잠복기가 있다는 점은 이석이

관내에서 움직여 내림프의 흐름을 유도하기까지의 시간이

걸렸다는 것으로서 만일 팽대부정결석에 의한 경우라면 잠

복기가 매우 짧거나 없을 것이다. 지속 시간이 짧다는 점도

관내결석이론을 뒷받침하는데, 이석 혹은 응괴가 가장 낮은

위치로 이동되면 내림프의 흐름이 없어져 팽대부정이 복원

력에 의해 정상 위치로 돌아가게 되므로 안진이 없어지게

될 것이다. 만일 팽대부정에 결석이 달라 붙어있다면 팽대부

정이 계속 편위되어 있을 것이므로 안진의 지속기간도 길

것이다. 유발검사를 반복함에 따라 증상 및 안진이 점차 감

소하는 피로도(fatigability)가 있다는 점도 팽대부정결석이론

과는 잘 맞지 않는다. 관내결석의 경우 검사를 반복함에 따

라 응괴가 부스러지고, 흡수되어 점점 작아지게 됨에 따라

내림프의 흐름을 일으키는 효과가 감소될 수 있기 때문이다. D-H 수기 시 유발 위치로부터 앉은 자세로 다시 복귀할 때, 안진은 다소 약하며 방향은 정반대로 향하게 된다. 앉은 자

세로의 복귀는 우측 후반고리뼈관에서 내림프가 팽대부 쪽

으로 흐르도록 하므로, 우측 후반고리뼈관이 억압된다. 이는

기능적 극성 때문으로, 좌측 전반고리뼈관이 흥분된 것과 같

은 효과를 나타내, 좌측 상직근 및 우측 하사근이 흥분되어

안구는 우회편시 및 상편시되고, 안진은 반대방향인 좌회편

시 및 하편시 방향으로 나타나게 된다. 그러나 억압성 자극

에 의한 안진이므로, D-H 수기에 의해 유발되었던 흥분성

안진보다는 작게 나타나게 된다.그러나 D-H 수기를 시행하여 동측의 귀쪽으로 회선안진

이 관찰되었다고 해서 모두 그 쪽의 pc-BPPV라고 진단할 수

없는 경우가 있다.6 D-H 수기를 정상 쪽의 후반고리뼈관으로 하였을 때 반대측인 병터 쪽 후반고리뼈관에 있던 이석이

일시적으로 팽대부정에 달라 붙어 그 쪽의 후반고리뼈관을

일시적으로 억제하는 효과를 발생시켜 정상 쪽 후반고리관

이 자극된 것과 같은 안진을 발생시킬 수 있기 때문이다. 이 때, 원래 병터가 있는 쪽으로 D-H 수기를 하면 그 쪽의 pc-BPPV 처럼 안진을 발생시키므로 양측성 pc-BPPV라고 오진할 수

있다. 이때 발생하는 안진의 크기는 병터가 있는 쪽에서 더

크게 나타나는데 이는 일측이 억제되어 반대측이 흥분되어

보이는 경우는 실제 병터가 있어 흥분되는 경우보다 반응이

작기 때문으로, 이를 나중에 자세히 설명할 Ewald 제2법칙

이라 한다. 양측성 pc-BPPV 형태의 안진을 보인 환자에서

더 심한 안진이 있는 쪽에 이석치환술을 하거나7 반고리뼈

관폐쇄술을 하였을 때8 안진이 없어졌다는 보고들을 볼 때, 그런 경우들은 정상 쪽에 먼저 D-H 수기를 했을 가능성이

있다.양측성 pc-BPPV처럼 보이는 경우 옆으로눕기검사(side lying

test)를 하면 정상쪽에서는 안진이 발생하지 않으므로 양측

성인지 일측성인지 감별할 수 있다. 옆으로눕기검사는 비만

하거나 고령, 경추질환, 근골격계질환이 있어 D-H 수기를


6

Figure 7. Side-lying test for stimulating right posterior semicircular canal.

Figure 8. Side-lying test for the stimulating right posterior canal. Left and right labyrinth are schematically illustrated. Star indicates the possible otoconia in the left semicircular canal and the small white round indicates the otoconia in the right semicircular canal (adapted from Sung et al.11).

Figure 9. Left labyrinth. (A) Sitting with head upright position. (B)Dix-Hallpike maneuver to the left. Arrows indicate the direction of the emdolymphatic flow and the small particles in the canal indicatethe otoconia. AC, anterior semicircular canal; PC, posterior semicircularcanal; HC, horizontal semicircular canal (adapted from Sung et al.11).

시행하지 못할 때 후반고리뼈관을 자극하는 방법으로 우측

후반고리뼈관을 자극하기 위해서는 Figure 7과 같이 머리를

좌측으로 돌린 후 우측으로 옆으로 넘어지게 하여 후반고리

뼈관을 지면과 수직으로 위치하게 하는 것이다.9 앞선 예처

럼 pc-BPPV로 오인될 수 있는 경우에 옆으로눕기검사를 해

보면, 정상쪽의 자극에 대해서는 안진이 발생하지 않는다. Figure 8에서 보듯이 만일 좌측에 별표로 표시된 이석이 있

다면 A처럼 앉은 자세에서 좌측으로 고개를 45° 회전시켜

Figure 8B처럼 몸체를 병터 쪽으로 90° 모로 눕힐 때, 즉 우

측 후반고리뼈관을 자극하는 자세를 취할 때, 좌측의 후반고

리뼈관은 수평면상에 위치하게 되어 이석(별표)이 있더라도

움직임은 일어나지 않게 되며, 안진이 유발되었다면 낮은 곳

에 위치한 병터 쪽, 즉 우측 반고리뼈관이석(흰색 원)의 이동

에 의해서 일어나게 되었다는 것을 의미한다. 즉, D-H 수기

에서 보일 수 있는 위양성을 피할 수 있으므로 D-H 수기에

의해 양측성 pc-BPPV가 의심된다면 옆으로눞기검사를 하여

볼 필요가 있다.어떤 환자에서는 D-H 수기를 하였을 때 순수한 회선안진

만 나타나 중추체위안진(central positional nystgmus)과 감별이 어려운 경우가 있다.10 만일 세 개의 반고리뼈관 모두에 이석

이 존재한다면, 좌측 반고리뼈관들을 나타낸 Figure 9의 A처

럼 똑바로 서 있을 때는 이석이 중력과 해부학적 구조에 때

문에 아래로 가라 앉아 수평반고리뼈관에 있는 이석은 팽대

부에서 먼 쪽에, 전 및 후반고리뼈관은 팽대부 쪽에 이석이

위치하게 될 것이다. 이때 Figure 9B처럼, 좌측으로 D-H 수기를 시행하면, 중력에 의한 이석의 이동으로 내림프가 전

및 후반고리뼈관에서는 팽대부에서 멀어져 가는 방향으로

이동하여 흥분성 반응을 보이고, 수평반고리뼈관에서는 팽

대부 쪽으로 이동하여 흥분성 반응을 보이게 된다. 결과적으

로 세 개의 반고리뼈관 모두 흥분되지만, 수직반고리뼈관들

내에서의 내림프 흐름에 비해 수평반고리뼈관에서의 흐름은

매우 약하여, 전 및 후반고리뼈관만이 흥분된 것과 같은 효

과가 나타나게 된다. 결과적으로 안구를 위로 향하게 하는

전반고리뼈관과 아래로 향하게 하는 후반고리뼈관의 수직방

향의 힘은 상쇄되어, 병터 쪽으로 향하는 순수 회선안진만이

유발될 수 있을 것이다.11

A B

A B


7

Figure 10. Liberatory maneuver of Semont (right ear). The top panel shows the effect of the maneuver on the labyrinth as viewed from the frontal and the induced movement of the canalith. While sitting up in step 1, the patient’s head is turned 45 degrees toward the left side, and then the patient is rapidly moved to the side-lyingposition as depicted in step 2. This position is held for 30 seconds or so, and then the patient is rapidly taken to the opposite side-ly-ing position without pausing in the sitting position or changing the head position relative to the shoulder.

Figure 11. Modified Epley’s maneuver in the left posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Numbers in the doll indicate the sequential position of the patient. Bottom panel shows the schematic relationship of the semicircular canal and the otoconia. P, posterior semicircular canal; H, horizontal semicircular canal; A, anterior semicircular canal; U, utricle (adapted from Sung et al.11).

pc-BPPV는 여러 가지 이석치환술(canalith repositionic pro-cedure, CRP)에 의해 쉽게 치료 되지만 modified Epley방법

또는 Semont방법이 가장 효과적이라고 알려져 있다.12 Semont 방법은 앉은 자세에서 건측으로 얼굴을 돌리고 갑작스럽게

환측으로 눕힌 후, 안진이 없어질 때까지 기다렸다가 일어나

앉히면서 다시 반대쪽으로 얼굴이 아래로 향하도록 빠르게

눕히는 방법으로 이석을 없애는 방법으로 이석유리술(otolith liberatory maneuver)라고도 한다(Figure 10).13 Modified Epley방법은 이석을 다시 타원낭으로 집어 넣는 방법으로 수기의

진행은 다음과 같다. 먼저 D-H 수기를 행한 후, 안진이 없어

질 때까지 기다렸다가 고개를 반대측(건측)으로 90° 돌린 후

안진을 확인하며 안진을 확인하며 20-30초 또는 안진이 없

어질 때까지 그 자세로 기다린다. 이어서 그 방향으로 머리

를 90° 더 돌리고 20-30초간 머물며 안진을 확인한다. 이 때

머리와 몸통이 함께 돌아가므로 얼굴은 거의 바닥을 향하고

있는데 여기서 20-30초간 안진을 관찰하고 환자를 일으켜

앉힌다. 이러한 과정에서 이석이 성공적으로 치료되고 있다

면 이석이 지속적으로 팽대부에서 멀어지고 있어야 하므로

안진의 방향은 처음과 같으나, 만일 안진의 방향이 역전된다

면 이석들이 다시 팽대부쪽으로 흐르거나 팽대부정 결석임을 의미하므로 치료의 결과가 나쁠 수 있다.14 Figure 11은 좌측

pc-BPPV를 치료하기 위한 modified Epley 이석정복술의 과

정과 해당 자세에서 반고리뼈관과 이석의 상태를 보여주는

그림이다. 그림에서 볼 수 있듯이 시작 위치인 1번을 제외한

모든 자세에서 후반고리뼈관의 유리이석은 팽대부에서 멀어

져 가므로, 후반고리뼈관은 정복술 내내 흥분되게 되며, 안진은 정복술 도중 머리의 위치에 상관없이 항상 좌측 귀쪽

으로 향하여 제대로 이석정복술이 행해지고 있다는 것을 알

수 있다.

2) 수평반고리뼈관형 BPPV의 안진

Horizontal canal-BPPV (hc-BPPV)는 전체 BPPV의 약 10%에서 17% 정도로 보고되나 자연적인 치료가 잘 된다는 점과

접근성이 좋은 센터에서의 보고에 의하면 30%까지 보고되

므로 실제로는 더 많을 것으로 생각된다.12,15

hc-BPPV에서는 그 병태생리에 따라 두 가지 형태의 안진

을 보일 수 있다. 하나는 똑바로 누운 상태에서 좌측 혹은

우측으로 돌아누웠을 때 안진이 아래에 위치한 귀 쪽으로, 즉, 지면을 향하는 향지성(geotropic) 아형으로 1985년 McClure16

에 의해 처음 정리 되었다. 이는 수평반고리관 내에 있는 이

석으로 인하여 내림프가 이동하는 관내결석이론으로 설명되

었고, 그 이후 안진의 방향이 위쪽으로 향하는, 즉, 하늘 쪽

을 향하는 원지성(apogeotropic) 아형이 보고되면서 원지성

안진은 팽대부정에 붙어 있는 결석에 의한 것으로 설명되고

있다.17-20 그러나 원지성 아형의 일부는 Figure 12에서 볼 수


8

Figure 12. Possible locations of otoconia in right horizontal semi-circular canal and its pathophysiology. (1) Head turns to the af-fected side: ampullopetal flow of the endolymph → nystagmus to-ward affected side (Geotropic type), (2) Head turns to the affected side: ampullofugal flow → nystagmus toward the healthy side (Apogeotropic).

A B CFigure 13. Movement of the otoconia in the left canalolithiasis. Arrows indicate the direction of the endolymphatic flow. Upper panel shows the position of the patient. Bottom panel is schematic drawing of the left semicircular canal. (A) Ampullopetal endolymph flow result in the excitement of the canal. Ampullofugal flow in (C) causes the inhibition of the canal. No endolymphatic flow in (B) (adapted from Sung et al.11).

있듯이 수평반고리뼈관의 단완(short arm), 또는 팽대완

(ampullary arm) 쪽에 위치한 관내결석에 의해서도 발생할

수 있다. Figure 12는 수평반고리뼈관에서 발생할 수 있는

이석의 위치에 따른 안진의 병태생리를 설명한 것으로 1)에

이석이 있을 경우, 팽대부에서 가까워 지는 쪽으로 내림프의

흐름이 발생하므로 향지성안진이 발생하고, 2)와 같이 이석

이 팽대부정에 붙어 있거나, 단완 쪽에 있을 경우 내림프의

흐름이 팽대부에서 멀어지는 쪽으로 흐름으로 원지성안진이

발생할 것이다. 따라서 원지성안진을 보인다고 해서 모두 팽

대부정결석에 의한 것은 아니라는 것을 알 수 있다.

(1) 향지성(geotropic) hc-BPPV향지성 hc-BPPV는 관내결석이론으로 설명된다. hc-BPPV

에서 향지성 안진이 발생하는 기전은 다음과 같다. Figure 13에서 보듯이 환자가 A처럼 좌측으로 돌아누우면 좌측 수평

반고리뼈관의 내림프가 팽대부쪽으로 흐름에 따라 좌측 수

평반고리뼈관이 흥분되므로 우측 외직근과 좌측 내직근이

수축하게 되어 눈은 우측으로 돌아간다. 이를 교정하기 위해

안진은 좌측, 즉 땅쪽을 향하게 된다. 한편, Figure 13C처럼

정상쪽인 우측으로 돌아 누운 경우, 좌측수평반고리뼈관의

내림프가 팽대부에서 멀어져 가는 방향으로 흐르게 되므로

좌측 수평반고리뼈관은 억제되며, 밀고 당기는 기전에 의해

이는 반대편 우측 수평반고리뼈관이 흥분된 것과 같은 효과

를 나타낼 것이다. 좌측 외직근과 우측 내직근이 수축하여

눈은 좌편시되고, 안진은 우측, 즉, 땅쪽으로 향하게 된다. 다시 말하면 향지성 아형에선 머리를 좌측 우측 어느 쪽으

로 기울여도, 안진은 모두 아래에 위치한 귀쪽, 즉, 땅쪽으로

유발되게 된다. hc-BPPV에서는 안진의 크기와 방향으로 어느 쪽 귀에 병

터가 있는지 확인하는데, 어떤 경우에는 안진의 크기가 비슷

하여 병터의 위치를 결정하기 어려울 때가 있다. 향지성

hc-BPPV의 경우에는 안진의 크기가 크게 나타나는 쪽이 병

터인데,21 병터 쪽으로 머리를 돌릴 때 안진이 보다 큰 이유

는 같은 양의 자극을 주어도 흥분성 자극이 억제성 자극보

다 더욱 큰 전정계 반응을 보이게 되는 현상인 Ewald의 제2법칙으로 설명할 수 있다.22 전정신경의 모든 일차 구심성 신

경섬유는 안정 상태에서 70-100 spikes/sec의 안정기방전

(resting discharge)을 가지고 있다. 이것은 전정신경염(vestibular neuritis)처럼 한 쪽의 전정기능이 상실된 상태에서 양측의

불균형을 초래하여, 한 쪽의 반응이 세게 나오는 현상을 보

이게 할 수 있고, BPPV처럼 한 쪽의 자극이 셀 때도 불균형

을 초래하여 안구를 편위 시키는 역할을 한다. 물론 자극이

일정 수준 이상 증가하면 포화되어(350 spikes/sec) 한없이

증가할 수는 없지만, 흥분성 자극이 강하면 강할수록 신경섬

유의 활동성도 따라서 증가하게 된다. 그러나 억제성 자극은

아무리 강한 자극이라도 신경섬유의 활동성은 0 spikes/sec 이하로 내려갈 수는 없을 것이므로 덜 효과적이라고 말할

수 있다.23 병터를 결정하는 또 다른 방법으로 머리의 회전

하는 각도를 달리하여 안진의 크기를 비교해 보는 방법이

있다. 관내결석에 의한 hc-BPPV에서는 머리의 회전각도가

크면 유발되는 안진도 커지게 된다. Figure 13은 우측 병터

에서 병터 쪽으로 머리를 돌릴 때(Figure 14A, C)가 정상쪽

으로 돌릴 때보다 안진이 크며, 병터 쪽으로 돌리는 경우에

도, A에서처럼 똑바로 누운 자세에서 머리를 45° 우측으로

회전시켰을 때보다, C에서처럼 좌측으로 45° 돌려져 있는

상태에서 우측으로 45° (이 때 전체회전의 각도는 90°) 머리


9

Figure 15. Nystagmus and head position of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo in “bow and lean test.” The affected ear is determined as the same direction as that of bowing nystagmus and the opposite direction to that of leaning nystagmus in canalolithiasis and vice versa in cupulolithiasis (adapted from Lee et al.24).

A

B

C

Figure 14. The amplitude and the direction of the nystagmus are changed according to the direction and range of movement of the head in right horizontal canalolithiasis. Rotation to the lesion side (A and C) evoked the larger amplitude of the nystagmus than the rotation to the healthy side. Larger the angle of rotation, larger the amplitude of nystagmus (amplitude of nystgmus in C is larger than A) (adapted from Sung et al.11).

를 회전시킬 때가 더욱 큰 안진이 유발되게 된다.그 밖에 고개를 앞으로 숙이거나 뒤로 젖히는 방법에

따라 안진의 방향이 바뀌는 것으로 병터의 위치를 결정할

수도 있는데, 양쪽의 안진이 비슷한 경우 바로눕기안진(lying- down nystagmus)을 관찰하면 원지성(apogeotropic)의 경우 병

터 측을 향하는 안진을 보이고, 고개를 앞으로 숙일 때 보이

는 안진(head-bending nystagmus)에서는 향지성의 경우 병터

측을 향하는 안진이 관찰되는 것으로 결정하기도 한다. 바로

눕기안진이나 고개숙임에 의한 안진을 관찰하는 것은 수평

반고리뼈관의 해부학적 위치가 수평면에서 약 30° 상방으로

기울어져 있는 것과 팽대부정이 앞쪽에 위치하고 있기 때문에 유발되는 것으로 ‘Bow and lean test’라고도 한다(Figure 15).24

안진의 지속시간은 전형적인 pc-BPPV의 안진보다 두 배

정도 긴데, 이는 수직 전정안반사에 비해 수평 전정안반사의

속도저장기전이 약 두 배 정도 크기 때문이다.25,26

(2) 원지성(apogeotropic) hc-BPPV원지성 hc-BPPV는 팽대부정결석에 의해 발생하거나 수평

반고리뼈관의 단완(short arm)에 발생한 관내결석에 의해 발

생한다. Figure 16의 A에서 보듯이 환자가 병터 쪽인 좌측으

로 고개를 돌리면, 좌측 수평반고리뼈관의 팽대부정은 중력

에 의해 반고리뼈관 쪽으로 휘어지게 되어 좌측 수평반고리


10

A B CFigure 16. The changes of the cupula in the left horizontal cupulo-lithiasis (adapted from Sung et al.11).

Figure 17. The figure shows the lateral nystagmus observed in the dark, in different head positions in pitch, in a presumed left lateral canal cupulolithiasis. There is a left beating nystagmus while the patient is sitting upright, similar to the nystagmus when supine, and a right beating nystagmus when the head is turned face down. A position where the nystagmus stops can be identified with the head tilted forward. The head models show the orientation of the plane of the left lateral semicircular canal in the different positions. The filled arrows correspond to gravity, the open arrows to the component deflecting the cupula (adapted from Bisdorff and Debatisse27).

뼈관의 기능이 억제되며, 이는 밀고 당기는 기전에 의해 반

대편 우측 수평반고리뼈관이 흥분된 것과 같은 효과를 나타

낼 것이다. 즉 좌측 외직근과 우측 내직근이 수축하여 눈은

좌편시되고, 안진은 우측, 즉 땅에서 멀어지는 쪽을 향하게

된다. 한편 Figure 16C처럼 정상쪽인 우측으로 고개를 돌리

면, 좌측 수평반고리뼈관의 팽대부정은 중력에 의해 타원낭

쪽으로 휘게 되어 좌측 수평반고리뼈관이 흥분되게 된다. 즉

우측 외직근과 좌측 내직근의 수축으로 눈은 우편시되고, 안진은 땅에서 멀어지는 쪽으로 향하게 된다. 정리하면 원지성

아형에선 머리를 좌우측 어느 쪽으로 돌리더라도 모두 안진

은 지면에서 멀어지는 방향, 즉 위쪽 귀를 향한 안진이 유발

되게 된다.향지성 안진에서 머리가 회전하는 각도의 크기가 클수록

안진이 커지는 현상과는 다르게, 원지성 안진에서는 회전의

크기와는 관계없이 취해진 마지막 위치에 따라 유발되며, BPPV 안진 중 가장 길어, 유발자세를 유지시키면 수 분 정

도 지속되는 아형이다. 안진의 크기는 향지성 아형과는 다르

게 정상쪽으로 머리를 돌릴 때 안진이 더욱 강하게 나타난

다. 이는 두 가지로 설명될 수 있다. 한 가지는 흥분성 자극

이 억제성 자극보다 반응이 크게 나타난다는 Ewald의 제2법칙에 의해 설명되는데, 정상 쪽으로 고개를 돌렸을 때는 좌

측 수평반고뼈리관이 흥분되어 유발되는 안진이므로 안진의

크기가 크지만, 병터 쪽으로 고개를 돌렸을 때는 좌측 수평

반고리뼈관이 억제되어 발생하는 안진이므로 안진이 작게

나타나는 차이를 보이는 다는 것이다. 또 다른 이유로는

Figure 17처럼 병터 쪽으로 고개를 돌리면 팽대부정과 중

력벡터와의 각도가 작아 팽대부정이 덜 편위되기 때문으로

설명한다. 팽대부정결석으로 인한 원지형 hc-BPPV에서는

Figure 18처럼 누운 상태에서 병터 쪽으로 고개를 천천히

10-20° 정도 돌리면 안진이 없어지는 정지점(null point)을 보

이는 경우가 있다. 이는 병터쪽 수평반고리뼈관의 팽대부정


11

Table 2. Method for determining the side of the lesion in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo

Evoking method of nystagmusLateralization

Geotropic ApogeotropicIntensity of nystagmus Stronger side Weaker sideLying down nystagmus Usually contralesional Usually ipsilesionalHead bending nystagmus Usually ipsilesional Usually contralesionalPweudo-spontaneous nystagmus Usually contralesional Usually ipsilesionalNull point - Present in lesion side

A

B

C

D

Figure 18. Null point in the horizontal semicircular canal cupu-lolitiasis. Thin arrow indicates the vector of the gravity and the thick open arrow indicates the vector of the cupula. No cupular deviation in C because the sum of both vectors is zero (adapted from Sung et al.11).

이 중력의 방향과 일치하여 안진이 유발되지 않는 상태이며

(C), 이 때, 고개를 병터 쪽으로 더 돌리면 안진의 방향이 바

뀌게 된다(D). 이러한 안진의 역전현상과 정지점은 고개를

아래위로 천천히 숙이거나 뒤로 젖힐 때에도 발견되며, 수평

반고리뼈관이 수평면에서 30° 정도 위로 기울어져 있고 팽

대부정이 앞쪽에 위치하고 있는 해부학적 특성으로 인해 발

생하는 현상으로 팽대부정에 붙어 있는 이석이 고개를 숙이

거나 젖힘에 따라 중력에 의해 팽대부정을 중력에 의해 편

위시키기 때문이다.27 또한, 머리를 바로 세우고 앉거나 서있

는 자세에서 자발안진이 관찰되기도 하는데 이를 가성자발

안진(pseudo-spontaneous nystagmus)라고도 한다(Figure 17).28 이 같은 현상을 이용하여 원지성BPPV에서 고개를 뒤로 젖

히면 병터 쪽으로, 숙이면 정상 쪽으로 향하는 안진을 관찰

할 수 있다.hc-BPPV에서 병터의 위치를 찾는 것은 이석정복술을 정

확히 행하는데 매우 중요하다. hc-BPPV에서 어느 쪽 귀의

문제인지를 찾아내는 단서는 안진의 크기, 방향, 머리의 위

치에 따른 안진의 변화, 정지점과 가성자발안진 등이 있으

며, 이를 Table 2에 정리하였다.

(3) 전반고리뼈관형 BPPV의 안진

Anterior canal-BPPV (ac-BPPV)는 매우 드물어 전체 BPPV의 약 1-3%정도를 차지하며, pc-BPPV에서 이석치환술 도중

발생하는 경우가 많다. ac-BPPV는 D-H 수기에 의해서 자극

된 쪽으로 회선안진과 하방안진이 나타날 때 의심할 수 있

다. 이 때 유발되는 안진은 pc-BPPV와 같이 짧은 잠복기와

지속시간을 보이며, 반복된 자극에 의해 안진이 작아지거나

없어지는 피로현상을 보이고, 환자를 다시 앉혔을 때 안진의

방향이 바뀌는 현상도 보일 수 있지만 D-H 수기를 취한 자

세에서 하방안진을 보인다는 점이 다른 점이다.ac-BPPV에서 하방-회선안진이 보이는 기전은 다음과 같

다. 이석에 의해 일측 전반고리뼈관이 흥분되면 동측의 상직

근과 반대편 하직근이 흥분되게 되어 안구는 병터 반대쪽으

로 회편시(contralesional rotation)되면서 동시에 이마 쪽으로

편위되게 된다. 따라서 안진의 빠른 성분은 회선 성분은 병

터 쪽으로, 직선 성분은 아래쪽을 향하는 회선-하방안진으로

나타나게 된다. 이 때 안진은 pc-BPPV에서와 유사하게 주시

하는 방향에 따라 달라지는 해리안진(dissociated nystagmus)


12

A

B

C

Figure 20. Changes of the position of semicircular canals and movement of otoliths according to the D-H maneuver for stimulat-ing left posterior semicircular canal. Middle column shows the left semicircular canal, and the right column is right semicircular canal. Small dots indicate the possible position of the otoliths and arrows indicate the direction of the endolymphatic flows. AC, anterior semicircular canal; PC, posterior semicircular canal; HC, horizontal semicircular canal (adapted from Sung et al.11).

Figure 19. Rotational axis and action of the right superior rectus muscle. Primary action of the superior rectus is elevation in 23 de-gree abducted, and the secondary action is intorsion in adducted position (adapted from Sung et al.11).

의 형태를 보이는데, 안구가 안와에서 취하는 위치에 따라

방향이 변하는 이유는 상직근의 해부학적 특징 때문이다. Figure 19과 같이 상직근은 시선 방향인 X축과 23° 벌어져

있으므로, 눈이 23° 외전된 상태에선 순수한 상전작용만을

하며, 안으로 내전되면 상극을 코쪽으로 도는 내회선을 주로

담당하게 된다. 안진이 유발되었을 때, 병터 쪽을 주시시키

면, 상직근의 주기능이 상전이므로 위쪽으로 편위되며, 안진

은 아래로 향하는 직선 성분이 더 강하고, 정상 쪽을 주시시

키면, 상직근의 주기능이 코쪽을 향하는 내회선이기 때문에, 안진은 병터쪽으로 향하는 회선 성분이 더 강하게 나타나게

된다.전반고리뼈관이 흥분하면 상직근의 해부학적 특성으로

인해 회선성분보다는 주로 수직 성분인 상전이 일어나 안진

은 주로 하방안진이 나타나고 회선 안진은 미세하여 육안으

로 관찰하지 못할 수 있으며, 일부의 ac-BPPV에선 순수한

하방안진만을 보일 수도 있다.29 또한 체위변동에 의해 하방

안진을 보이는 50명의 환자를 대상으로 한 연구에 의하면

38명에서 중추신경계의 병터가 발견되었다.30 따라서 체위

변동성 하방안진을 보이는 경우에는 중추체위현훈을 감별하

여야 한다.

ac-BPPV에서는 병터 쪽으로 D-H 수기를 시행할 때도 안

진이 유발되지만 정상쪽으로 할 때도 유발될 수 있으며,31,32 그 기전은 다음과 같이 설명될 수 있다.11 Figure 20은 전, 후반고리뼈관에 모두 이석이 있다고 가정한 그림이다. Figure 20A와 같이 머리를 똑바로 하고 앉아 있다면, 반고리뼈관결

석은 중력에 의해 모두 팽대부 쪽에 위치하게 된다. Figure 20B와 같이 고개를 좌측으로 45° 정도 돌리면, 좌측 전반고

리뼈관과 같은 평면상에 위치하고 있는 우측 후반고리뼈관

은, 원래 정면을 보고 앉은 상태에서의 Y 평면상에 놓이게

되고, 좌측 후반고리뼈관과 같은 평면상에 위치하고 있는 우

측 전반고리뼈관은, 원래 정면을 보고 앉은 상태에서의 X 평면상에 놓이게 된다. Figure 20C처럼 고개를 뒤로 120° 정도 젖히면, 좌측 후반고리뼈관 내의 결석이 중력에 의해 밑

으로 흘러 내려 팽대부에서 멀어지게 되므로 좌측 후반고리

뼈관은 흥분되지만, 우측 후반고리뼈관은 맨 우측 맨 아래

그림처럼 거의 수평면에 놓이게 되어 결석의 흐름이 일어날

수 없으므로 아무런 흥분도 일어나지 않게 된다. 그러나 전


13

반고리뼈관의 경우는 양쪽에서 모두 반고리관 내의 결석이

중력에 의해 팽대부에서 멀어져 가는 방향으로 이동하므로

양쪽 전반고리뼈관 모두가 흥분될 수 있다. 이론상으로는 일

측 D-H 수기를 하였을 때, 반대편 후반고리뼈관이 억제되면

비록 Ewald의 제2법칙에 따라 강도는 약할지라도 D-H 수기

를 시행한 쪽 전반고리뼈관의 흥분과 같은 효과가 유발되어

하향 및 수기를 시행한 쪽으로 회선되는 복합안진이 나타날

수 있지만, 앞서 설명한 대로 일측 D-H 수기를 시행하면 반

대편 후반고리뼈관은 거의 수평면에 위치하기 때문에 아무

런 변화도 일어나지 않으며, 만일 중력에 의해 이석의 이동

이 일어난다고 해도 언제나 팽대부에서 멀어지게 흐르게 되

므로 반고리뼈관이 억압될 수는 없다. 그러므로 만일 D-H 수기에서 회선-하방안진이 나타난다면 안진의 회선 방향쪽

전반고리뼈관의 흥분에 의해서만 발생한다고 할 수 있는 것

이다. 그러나 ac-BPPV에서뿐만 아니라 pc-BPPV에서도 동측

으로의 회선안진과 일시적인 하방안진이 관찰될 수 있는

데, 이 때에는 D-H 수기를 하였을 때 전형적인 pc-BPPV에 해당하는 안진이 발현된 뒤 시간이 경과하면서 하방안진이

동반될 수 있다. 이러한 현상은 중추신경계의 적응기전에 의

한 반동(rebound)현상 때문인 것으로 생각된다.33

전반고리뼈관의 결석에 의한 안진의 유발방법으로 D-H 수기보다는 고개를 똑바로 한 상태에서 몸을 뒤로 젖혀 머

리를 침상보다 아래로 하는 straight head hanging position이

더욱 효과적으로 안진을 유발하는 방법이다. 이 방법에 의하

면 D-H 수기보다 전반고리뼈관이 20° 정도 더 밑으로 위치하

게 하고, 전반고리뼈관이 거의 수직면으로 놓이게 되어 중력에 의한 이석의 이동을 잘 유발할 수 있기 때문이다.30 따라서

수직반고리뼈관의 BPPV가 의심되는 경우라면 DH수기에

서는 안진 및 현훈이 유발이 되지 않더라도 straight head hanging test를 해 볼 필요가 있으며, 이 때 ac-BPPV의 안진

인 하방-회선 복합안진이 유발된다면 안진의 회선방향 쪽의

ac-BPPV가 있을 가능성이 있다.

3. 중추체위현훈과의 감별

중추신경계의 병터에 의해서도 체위현훈(central positional vertigo, CPV)과 안진(central positional nystagmus, CPN)을 보

일 수 있다. 중추체위현훈은 후두와(posterior fossa)에 발생하

는 뇌경색, 탈수초성 질환, 종양, 퇴행성질환, 그리고 드물지

만 약물이나 알코홀에 의한 독성 질환, 편두통 등에 의해서

발생할 수 있다.34-43

중추체위현훈과 BPPV와의 감별점은 BPPV에서 보이는

안진의 특성, 즉, 짧은 잠복기, 전형적인 방향, 피로현상, 반복적인 체위자극에 대한 습관화를 보이지 않고, 이석정복술

에 의해 잘 치료되지 않는 다는 점 등이다.44,45 중추체위현훈

에서는 흔히 뒤로 똑바로 눕혀 고개가 침상아래로 약 젖혀

지게 하는 straight head hanging position에 의해 유발되

는 지속적 하방안진이 특징적인 것으로 알려져 왔으나30,39,46 ac-BPPV와 일부 정상인에서도 체위성 하방안진이 발생할

수도 있다는 점에서 체위성 하방안진 만으로는 정확히 CPV를 감별할 수 없다.47 또한 지속적 하방안진 외에는 CPV에서

만 특징적으로 보이는 체위성 안진은 없으며, 유발시키는 자

세에 따라 회선안진, 하방 및 수평안진, 상방안진 등 다양한

양상을 보일 수 있다.48-50 최근의 한 연구에 의하면 안진의

잠복기, 경과, 지속시간, 피로현상, 현훈, 구토 등의 어느 한

가지만으로 말초성과 중추성체위현훈을 구별하는 것은 불가

능하며, 그 중에서는 유발되는 안진의 방향이 BPPV에서 보

이는 전형적 안진과 맞지 않는 현상을 보이는 것이 CPV을

감별하는데 가장 중요한 점이라고 하였다.45 과거에는 누운

자세에서 양쪽으로 고개 회전 시 안진이 지면을 향하거나

(geotropic) 천장을 향하는(apogeotropic) 방향전환성 안진을

보일 때, CPN으로 생각하였으나, hc-BPPV에서 이석의 위치

에 따라 이러한 양상의 안진이 관찰될 수 있다는 점이 보고

되면서27,51,52 방향전환성 안진만으로도 CPN을 감별할 수는

없다. 결론적으로 한 가지의 임상적인 특징에 의해 CPV와

BPPV를 감별할 수는 없지만, 가장 중요한 점은 각각의

BPPV 유형에 따라 유발자세와 그 안진의 방향이 특징적으

로 보이는 안진과 맞지 않는 다면 CPV의 가능성을 생각하

여야 한다.53 즉 pc-BPPV에서 D-H 수기를 시행하였는데, 아래 쪽 귀를 향하는 회선안진과 상박안진이 발생하지 않는다

던가, hc-BPPV에서 회선 또는 수직 안진이 발생하였다면

CPV의 가능성을 고려하여야 한다. 그러나 각각의 BPPV에

서 보이는 전형적인 안진에 맞지 않는다고 하여 항상 CPN을 의미하는 것은 아니다.29,30,51 따라서 동반증상이나 안진의

양상 등 다른 여러 상황을 항상 고려하여야 한다.

결 론

BPPV에서 적절한 유발방법에 의해 관찰되는 전형적인 안

진을 관찰하는 것은 진단에 있어 필수적이다. 그러나 실제로

는 전형적인 안진 외에도 다양한 형태의 안진이 발생할 수

있으며, 또한 심각한 중추신경계 질환에 의해서도 체위변동


14

에 의해 유사한 양상의 안진이 나타날 수 있다. 이렇게 다양

한 체위변동성 안진의 원인을 정확히 평가하고 적절하게 치

료하기 위해서는 안진을 유발하는 병태생리학적 기전을 잘

이해하고 있어야 하며, 그렇게 함으로써 임상에서 기대하지

않았던 양상의 안진을 접하였을 때 그 기전을 유추하여 적

절한 판단을 내릴 수 있다.

중심 단어: 양성돌발체위현훈, 안진, 병태생리

REFERENCES

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