農地・水保全管理支払交付金 申請及び報告書類の...
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農地・水保全管理支払交付金
申請及び報告書類の記入方法
群馬県水土里保全協議会
（Ｈ２５年度版）
目 次
●実績報告書類の記入例と整合性（共同活動支援交付金）・・ １
○活動計画書（様式第１－４号）・・・・・ ２
○実施状況報告書（様式第１－９号）・・・ ６
○金銭出納簿（様式第１－８号）・・・・・ ８
○活動記録（様式第１－７号）・・・・・・ ９
○作業写真整理帳（様式第４号）・・・・・１０
●実績報告書類の記入例と整合性（向上活動支援交付金）・・ １１
○活動計画書（様式第２－２号）・・・・・１２
○実績報告書（別記様式第８号）・・・・・１４
○金銭出納簿（様式第２－８号）・・・・・１５
○活動記録（様式第２－６号）・・・・・・１６
○作業日報（様式第２－７号）・・・・・・１８
○交付申請書（別記様式第２号）・・・・・１９
○変更承認申請書（別記様式第４号）・・・２０
○交付決定前着手届（様式第２－５号）・・２１
○概算払請求書（参考様式第３号）・・・・２２
○遂行状況報告書（別記様式第６号）・・・２３
○完了延期報告について（任意様式）・・・２４
○財産管理台帳（別記様式第１１号）・・・２５
○交付決定通知・・・・・・・・・・・・・２６
●その他必要書類の記載例・・・・・・・・・・・・・・・・２９
○採択内容の変更について（任意様式）・・３０
○使用印鑑届（様式第１号）・・・・・・・３１
○備品管理台帳（任意様式）・・・・・・・３２
○参加同意書（規約－別紙）・・・・・・・３３
○チェックシート（共同・向上）・・・・・３４
実績報告書類の記入例と整合性
(共同活動支援交付金)
- 1 -
（様式第１－４号）
群馬県水土里保全協議会 申請日
会長 ○○ ○○ 殿
農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る
活動計画書を提出します。
Ⅰ．地区の概要
１．活動期間 ～
２．保全管理する農用地、施設
3,200 a 3,500 a 0 a 6,700 a 100 a
3,000 a 3,400 a 0 a 6,400 a
20.0 kｍ kｍ 10 ｋｍ 箇所
３．交付金額
3,000 a 3,300 円/10a 円 円
3,400 a 2,100 円/10a 円 円
0 a 円/10a 円 円
6,400 a 円 円
（注）複数の交付単価が適用される場合には、行を追加して記入する。
４．位置図 別紙のとおり
５．中山間地域等直接支払交付金との重複面積
ha
Ⅱ．活動の計画 １．基礎活動
農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る活動計画書
平成○○年○月○日
名称 ○○○○環境保全協議会代表者氏名
会長 ○○ ○○ 印
所在地 ○○市○○町○○
平成24年度 平成28年度
農用地
地目 田 畑
協定農用地面積(集落の管理する農用地）
対象農用地面積
草地 計
備考
遊休農地面積
活動期間の総額
農業用施設
水路農道 ため池
開水路 パイプライン
田 990,000 4,950,000
畑 714,000 3,570,000
対象農用地面積 交付単価 年当たり交付金額
活動項目 取組 実施時期
草地 0 0
計 1,704,000 8,520,000
重複面積 （注）中山間地域等直接支払交付金の集落協定等と重複する協定農用地のうち、この活動計画に位置付けた農用地及び水路・農道等の管理に係る活動ついては、農地・水保全管理支払交付金により行う。
活動に関する事務等の研修について、協定期間内に１回以上受講する。□活動に関する事務（書類作成、申請手続き等）や組織の運営に関する研修□活動組織による自主的な機能診断及び簡単な補修に関する研修□老朽化が進む施設の長寿命化のための補修、更新等に関する研修□農業用水の保全、農地の保全や地域環境の保全に資する新たな施設の設置等に関する研修
協定期間内に１回以上実施平成24年度(予定)
実践活動
農用地
①遊休農地発生防止のための保全管理
協定に位置付けた農用地について、遊休農地発生防止ための保全管理等を実施する。
毎年 ２回（５月、１０月）
②畦畔・農用地法面・防風林等の草刈り
協定に位置づけた農用地について、畦畔・農用地法面等の草刈り等を実施する。
毎年 ２回（５月、１０月）
点検・機能診断
、計画策定
、研修
①点検及び機能診断
協定に位置付けた農用地について、遊休農地等の発生状況の把握、畦畔等の施設の機能診断及び診断結果の記録管理を毎年実施する。
毎年４月
協定に位置付けた施設について、泥の堆積状況等の点検、施設の劣化状況等の施設の機能診断及び診断結果の記録管理を毎年実施する。
□水路：毎年４月□農道：毎年４月□ため池：毎年－月
②年度活動計画の策定
点検結果、機能診断結果を踏まえて、実践活動に関する年度活動計画を毎年策定する。
毎年５月
③機能診断・補修技術等の研修
協定に位置づけた農用地について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
③畦畔・農用地法面等の補修
協定に位置づけた農用地について、畦畔の再構築等、農用地の保全管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
④施設の適正管理協定に位置づけた農用地について、鳥獣害防護柵等の適正管理等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応
レ
協定農用地内に遊休農地を含む場合は、遊休農地面積を記入する。遊休農地は協定期間内に解消できないと協定締結年度に遡って交付金返還となる。
実施期間を”平成○○年度”とするとその年度に実施しないと要件未達成となってしまうので、”協定期間内に１回以上実施”などとすると良い。
保全管理する対象農用地面積の変更及び対象施設の変更（追加・取消）が生じた場合は速やかに変更承認申請が必要となる。
基礎活動 実践活動 農村環境保全活動①点検及び機能診断 ○遊休農地発生防止のための保全管理 （１）計画策定（テーマ選択）②年度活動計画の策定、 ○草刈り・泥上げ （２）啓発・普及※研修は協定期間内１回 （３）実践活動（テーマに基づく活動）
毎年度必ず実施
- 2 -
（注１）
（注２）
施設の見回りを行う異常気象について
２．農村環境保全活動
＜添付書類＞
・農地・水保全管理支払交付金の実施に関する協定書 ／ 農地・水・環境保全管理協定
・活動組織の規約 ／ 農地・水・環境保全管理協定運営委員会規則
活動項目 取組 実施時期
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけた水路の付帯施設について、ゲート類等の保守管理の徹底等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
協定に位置づけた水路について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
実践活動
水路
①水路の草刈り協定に位置づけた水路及び付帯施設（ポンプ場、調整施設等）やその周辺部について、草刈りを実施する。
毎年２回（５月、１０月）
②水路の泥上げ 協定に位置づけた水路及びポンプ吸水槽等について泥上げを実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
毎年６月
③水路の適正管理協定に位置づけた水路について、水路側壁のはらみ修正等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけた農道の付帯施設について、側溝の目地詰め等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
③農道の適正管理協定に位置づけた農道について、砂利の補充等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応
⑤異常気象時の対応協定に位置づけた農道について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
農道
①路肩、法面の草刈り 協定に位置づけた農道について、路肩・法面の草刈りを実施する。 毎年２回（５月、１０月）
②側溝の泥上げ協定に位置づけた農道について、点検及び機能診断結果に基づいて、側溝の泥上げを実施する。
毎年６月
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけたため池の付帯施設について、かんがい期前の施設の清掃・除塵等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応協定に位置づけたため池について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
ため池
①ため池の草刈り 協定に位置づけたため池について、草刈りを実施する。 毎年 回（ 月、 月、 月）
②ため池の泥上げ協定に位置づけたため池について、点検及び機能診断結果に基づいて、泥上げを実施する。
毎年 月、 月
③堤体の適正管理協定に位置づけたため池について、遮水シートの補修等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
（１）計画策定選択したテーマについて、基本方針、保全方法、活動内容等を示した計画を毎年策定する。
４月□農業用水の保全 □農地の保全 □地域環境の保全
（２）啓発・普及
選択したテーマに基づき、地域住民等の理解を深めるための広報活動等の取組を毎年１つ以上実施する。
□広報活動（パンフレット等の作成・頒布、看板設置等）、啓発活動（有識者の指導、勉強会等）□地域住民との交流活動、学校教育,行政機関等との連携□地域内の規制の取り決め
７月
すべての活動項目について実施する。「取組」欄内にチェックボックス「□」がある場合には、該当する項目にチェックを入れる。
「実施時期」欄に実施時期を記入する。「実施時期」欄内にチェックボックス「□」がある場合には、該当する項目にチェックを入れる。
○○市の区域において、大雨、洪水、暴風警報が発令された場合、または、震度4以上の地震が発生した場合とする。
活動項目 取組 実施時期
（注１） 「計画策定」、「啓発・普及」について、１つ以上の取組を選択し、「取組」欄の□にチェックを入れる。また、「実施時期」欄に実施時期を記入する。
（注２） 実践活動については、「計画策定」で選択した活動項目から１つ以上の取組を選択し、「取組」欄の□にチェックを入れる。また、「実施時期」欄に実施時期を記入する。
７月、 １０月
（３）実践活動 選択したテーマに基づき、実践活動の取組を毎年１つ以上実施する。
地域環境の保全 □生物の生息状況の把握 □景観形成のための施設への植栽等
レ
レ
レ
レ
テーマを１つ以上選択する。選択したテーマと異なるテーマを実施したときは、変更届の提出が必要。
- 3 -
（様式第１－４号）
群馬県水土里保全協議会 申請日
会長 ○○ ○○ 殿
農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る
活動計画書を提出します。
Ⅰ．地区の概要
１．活動期間 ～
２．保全管理する農用地、施設
(3,200) (3,500) (6,700)2,900 3,300 6,200
(3,000) (3,400) (6,400)2,900 a 3,300 a 0 a 6,200 a
20.0 kｍ kｍ (10.0)15.0 ｋｍ 箇所
３．交付金額
(3,000)
2,900
(3,400)
3,300
0 a 300 円/10a 円 円
(6,400)
6,200
（注）複数の交付単価が適用される場合には、行を追加して記入する。
４．位置図 別紙のとおり
５．中山間地域等直接支払交付金との重複面積
ha
Ⅱ．活動の計画 １．基礎活動
円
計 a 円1,650,000
円8,250,000
3,465,000693,000
(1,704,000)
活動項目 取組
重複面積 （注）中山間地域等直接支払交付金の集落協定等と重複する協定農用地のうち、この活動計画に位置付けた農用地及び水路・農道等の管理に係る活動ついては、農地・水保全管理支払交付金により行う。
交付単価
(990,000) (4,950,000)
(8,520,000)
a 2,100 円/10a 円(714,000)
草地 0 0
畑(3,570,000)
農業用施設
水路農道 ため池
開水路 パイプライン
年当たり交付金額対象農用地面積
対象農用地面積
草地 計
備考
遊休農地面積
活動期間の総額
aaa0
地目 田 畑
協定農用地面積(集落の管理する農用地）
aa
所在地 ○○市○○町○○
平成24年度 平成28年度
農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る活動計画書
平成○○年○月○日
名称 ○○○○環境保全協議会代表者氏名
会長 ○○ ○○ 印
3,300 円/10a田 a 円 円4,785,000957,000
農用地
実施時期
点検・機能診断
、計画策定
、研修
①点検及び機能診断
協定に位置付けた農用地について、遊休農地等の発生状況の把握、畦畔等の施設の機能診断及び診断結果の記録管理を毎年実施する。
毎年４月
協定に位置付けた施設について、泥の堆積状況等の点検、施設の劣化状況等の施設の機能診断及び診断結果の記録管理を毎年実施する。
□水路：毎年４月□農道：毎年４月□ため池：毎年－月
②年度活動計画の策定
点検結果、機能診断結果を踏まえて、実践活動に関する年度活動計画を毎年策定する。
毎年５月
③機能診断・補修技術等の研修
活動に関する事務等の研修について、協定期間内に１回以上受講する。□活動に関する事務（書類作成、申請手続き等）や組織の運営に関する研修□活動組織による自主的な機能診断及び簡単な補修に関する研修□老朽化が進む施設の長寿命化のための補修、更新等に関する研修□農業用水の保全、農地の保全や地域環境の保全に資する新たな施設の設置等に関する研修
平成24年度（協定期間内に１回以上実施）
実践活動
農用地
①遊休農地発生防止のための保全管理
協定に位置付けた農用地について、遊休農地発生防止ための保全管理等を実施する。
毎年 ２回（５月、１０月）
②畦畔・農用地法面・防風林等の草刈り
協定に位置づけた農用地について、畦畔・農用地法面等の草刈り等を実施する。
毎年 ２回（５月、１０月）
③畦畔・農用地法面等の補修
協定に位置づけた農用地について、畦畔の再構築等、農用地の保全管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
④施設の適正管理協定に位置づけた農用地について、鳥獣害防護柵等の適正管理等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応協定に位置づけた農用地について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
変更前を上段()書き、変更後を下段に記載する
保全管理する対象農用地面積の変更及び対象施設の変更（追加・取消）が生じた場合は速やかに変更承認申請が必要となる。
レ
実施期間を”平成○○年度”とするとその年度に実施しないと要件未達成となってしまうので、”協定期間内に１回以上実施”などとすると良い。
変更活動計画書の記載例
- 4 -
（注１）
（注２）
施設の見回りを行う異常気象について
２．農村環境保全活動
＜添付書類＞
・農地・水保全管理支払交付金の実施に関する協定書 ／ 農地・水・環境保全管理協定
・活動組織の規約 ／ 農地・水・環境保全管理協定運営委員会規則
７月、 １０月
（３）実践活動 選択したテーマに基づき、実践活動の取組を毎年１つ以上実施する。
地域環境の保全(農業用水の保全)
□生物の生息状況の把握□景観形成のための施設への植栽等
□水質モニタリングの実施・記録管理
（注１） 「計画策定」、「啓発・普及」について、１つ以上の取組を選択し、「取組」欄の□にチェックを入れる。また、「実施時期」欄に実施時期を記入する。
（注２） 実践活動については、「計画策定」で選択した活動項目から１つ以上の取組を選択し、「取組」欄の□にチェックを入れる。また、「実施時期」欄に実施時期を記入する。
活動項目 取組 実施時期
（２）啓発・普及
選択したテーマに基づき、地域住民等の理解を深めるための広報活動等の取組を毎年１つ以上実施する。
□広報活動（パンフレット等の作成・頒布、看板設置等）、啓発活動（有識者の指導、勉強会等）□地域住民との交流活動、学校教育,行政機関等との連携□地域内の規制の取り決め ７月
（１）計画策定選択したテーマについて、基本方針、保全方法、活動内容等を示した計画を毎年策定する。
４月□農業用水の保全 □農地の保全 □地域環境の保全
活動項目 取組 実施時期
実践活動
水路
①水路の草刈り協定に位置づけた水路及び付帯施設（ポンプ場、調整施設等）やその周辺部について、草刈りを実施する。
毎年２回（５月、１０月）
②水路の泥上げ 協定に位置づけた水路及びポンプ吸水槽等について泥上げを実施する。 毎年６月
③水路の適正管理協定に位置づけた水路について、水路側壁のはらみ修正等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけた水路の付帯施設について、ゲート類等の保守管理の徹底等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応協定に位置づけた水路について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
農道
①路肩、法面の草刈り 協定に位置づけた農道について、路肩・法面の草刈りを実施する。 毎年２回（５月、１０月）
②側溝の泥上げ協定に位置づけた農道について、点検及び機能診断結果に基づいて、側溝の泥上げを実施する。
毎年６月
③農道の適正管理協定に位置づけた農道について、砂利の補充等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
③堤体の適正管理協定に位置づけたため池について、遮水シートの補修等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけた農道の付帯施設について、側溝の目地詰め等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応協定に位置づけた農道について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
①ため池の草刈り 協定に位置づけたため池について、草刈りを実施する。 毎年 回（ 月、 月、 月）
②ため池の泥上げ協定に位置づけたため池について、点検及び機能診断結果に基づいて、泥上げを実施する。
毎年 月、 月
すべての活動項目について実施する。「取組」欄内にチェックボックス「□」がある場合には、該当する項目にチェックを入れる。
「実施時期」欄に実施時期を記入する。「実施時期」欄内にチェックボックス「□」がある場合には、該当する項目にチェックを入れる。
○○市の区域において、大雨、洪水、暴風警報が発令された場合、または、震度4以上の地震が発生した場合とする。
④付帯施設の適正管理
協定に位置づけたため池の付帯施設について、かんがい期前の施設の清掃・除塵等、施設の適正管理のために必要な取組を実施する。
点検・機能診断の結果に応じて実施時期を決定
⑤異常気象時の対応協定に位置づけたため池について、洪水、台風、地震等が収まった後に、十分に安全を確認した上で、見回り及び必要に応じて応急措置を実施する。
洪水、台風、地震等の発生後
ため池
レ
レ
レ
レ
レ
レ
- 5 -
殿
平成○○年度の農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）の実施状況について、報告します。
１．
２．
３．
１．
２．
３．
４．
５．
６．
地域環境の保全 ○ ○ 7/1 10/10
（注）「実施日または未実施理由」欄には、取組の実施日または未実施となった理由を記入します。
農業用水の保全 － ー
農地の保全 － ー
農村環境保全活動
計画策定 ○ ○ 4/10
啓発・普及 ○ ○ 7/1
実践
活動
④付帯施設の適正管理 － ー
ため池
①ため池の草刈り － ー
実践活動
農用地
⑤異常気象時の対応 － ー
③堤体の適正管理 － ー
－ ー②ため池の泥上げ
○ ○ 12/25
④付帯施設の適正管理 ○ ● 点検・診断の結果 異常なし
⑤異常気象時の対応 異常気象がなかったため本年度未実施
農道
①路肩、法面の草刈り ○ ○
③農道の適正管理
○ ●
5/1 10/10
②側溝の泥上げ ○ ○ 6/3
④付帯施設の適正管理 ○ ○ 12/25
⑤異常気象時の対応 ○ ● 異常気象がなかったため本年度未実施
○ ○ 6/3
③水路の適正管理 ○ ○ 12/25
● 点検・診断の結果 異常なし
水路
①水路の草刈り ○ ○
⑤異常気象時の対応 ○ ● 異常気象がなかったため本年度未実施
○ 5/1 10/10
10/10
②水路の泥上げ
③畦畔・農用地法面等の補修 ○ ○ 5/1 10/10
④施設の適正管理 ○
○5/1 10/10
機能診断・補修技術等の研修 ○ ● 平成○○年度に実施予定
【遊休農用地解消面積】 【２０ａ】
基礎活動
点検及び機能診断
農用地 ○
年度活動計画の策定 ○
①遊休農地発生防止のための保全管理○
②畦畔・農用地法面・防風林等の草刈り ○
○ 4/10
施設 ○ ○ 4/10
合 計 1,804,050（注）支出の部「６. 次年度繰越」の備考欄には、繰越額の使用予定（使用時期、使用内容）等を記入する。
支出の部 返還 124,050
次年度繰越 350,000
２．事業の成果
活動項目 計画 実施 実施日または未実施理由
項 目 金額（円） 備 考
年度当初の傷害保険及び活動費
委託費 0その他 780,000
1,704,000
購入・リース費 300,000
利子等 50合 計 1,804,050
日当 250,000
１．平成○○年度収支実績 （平成○○年３月３１日現在）
収入の部
項 目 金額（円） 備 考
前年度繰越 100,000共同活動支援交付金
会長 ○○ ○○ 代表者氏名 会長 ○○ ○○ 印
群馬県水土里保全協議会
○ 4/10
（様式第1－９号）
平成○○年度 農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る実施状況報告書
報告年月日 平成○○年○月○日
（○○市経由）名称 ○○○○環境保全協議会
金銭出納簿の合計欄と一致しているか？
繰越額がある場合は、適切な繰り越し理由を記載する
前年度の実施状況報告書に記載されている次年度繰越金と同額になっているか？
活動記録との整合性
金銭出納簿との整合性
活動計画書との整合性
１つの活動につき、１枚の写真が作業写真整理帳で確認できるようにして下さい。
- 6 -
殿
平成○○年度の農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）の実施状況について、報告します。
１．
２．
３．
１．
２．
３．
４．
５．
６．
○ 4/10
（様式第1－９号）
平成○○年度 農地・水保全管理支払交付金（共同活動支援交付金）に係る実施状況報告書
報告年月日 平成○○年○月○日
（○○市経由）名称 ○○○○環境保全協議会
会長 ○○ ○○ 代表者氏名 会長 ○○ ○○ 印
１．平成○○年度収支実績 （平成○○年３月３１日現在）
収入の部
項 目 金額（円） 備 考
前年度繰越 100,000共同活動支援交付金
購入・リース費 300,000
利子等 50合 計 1,804,050
日当 250,000
1,704,000
項 目 金額（円） 備 考
年度当初の傷害保険及び活動費
委託費 0その他 780,000
２．事業の成果
活動項目 計画 実施 実施日または未実施理由
合 計 1,804,050（注）支出の部「６. 次年度繰越」の備考欄には、繰越額の使用予定（使用時期、使用内容）等を記入する。
支出の部 返還 124,050
次年度繰越 350,000
○ 4/10
施設 ○ ○ 4/10
基礎活動
点検及び機能診断
農用地 ○
年度活動計画の策定 ○
①遊休農地発生防止のための保全管理○
②畦畔・農用地法面・防風林等の草刈り ○
○5/1 10/10
機能診断・補修技術等の研修 ○ ● 平成○○年度に実施予定
【遊休農用地解消面積】 【２０ａ】
実践活動
農用地
○ 5/1 10/10
10/10
②水路の泥上げ
③畦畔・農用地法面等の補修 ○ ○ 5/1 10/10
④施設の適正管理 ○ ● 点検・診断の結果 異常なし
水路
①水路の草刈り ○ ○
⑤異常気象時の対応 ○ ● 異常気象がなかったため本年度未実施
③水路の適正管理 ○ ○ 12/25
異常気象がなかったため本年度未実施
○ ○ 6/3
○ ○ 6/3
④付帯施設の適正管理 ○ ○ 12/25
⑤異常気象時の対応 ○ ●
異常気象がなかったため本年度未実施
農道
①路肩、法面の草刈り ○ ○
③農道の適正管理
○ ●
5/1 10/10
②側溝の泥上げ
②ため池の泥上げ
○ ○ 12/25
④付帯施設の適正管理 ○ ● 点検・診断の結果 異常なし
⑤異常気象時の対応
－ ー
⑤異常気象時の対応 － ー
ため池
①ため池の草刈り － ー
③堤体の適正管理 － ー
－ ー
4/10
啓発・普及 ○ ○ 7/1
7/1 10/10
（注）「実施日または未実施理由」欄には、取組の実施日または未実施となった理由を記入します。
農業用水の保全 － ー
農地の保全 － ー
群馬県水土里保全協議会
地域環境の保全 ○ ○
農村環境保全活動
計画策定 ○ ○
実践
活動
④付帯施設の適正管理
異常気象時の対応で”点検の結果異常なし”とした場合は"●"でなく"○"
活動計画に位置付けた活動項目に「○」を記入
【基礎活動】○協定に位置付けた施設に該当する全て活動 項目を実施
○実践活動のうち、施設の適正管理、付帯施 設の適正管理及び異常気象時の対応につい ては、点検及び機能診断に基づいて、各活 動項目に含まれる必要な取組を実施
○機能診断・補修技術等の研修は、協定期間 内に１回以上の研修を受けることが必要
【農村環境保全活動】※全て必須○テーマを１つ以上定め、テーマに該当する 取組みを実施
○計画策定は選択したテーマについて活動実 施のための計画を毎年策定
○啓発・普及は、選択したテーマに応じた広 報活動、啓発活動等を毎年度１つ以上実施
○実践活動は、選択したテーマに応じた取組 を毎年度１つ以上実施
○点検・機能診断、年度計画の策定及び実践 活動の遊休農地の保全管理、各施設の草刈 り、泥上げは必須項目○点検・診断の結果、草刈り・泥上げの必要 なしと判断した場合は、写真を必ず添付し て下さい○対象施設及び対象項目がない場合は「－」 を記入します
- 7 -
（様
式第
１－
８号
）
日当
購入
・ﾘｰｽ費
委託費
その他
計
4月
1日
前年
度繰
越金
100,000
0100,000
5月
10日
共同
活動
支援
交付
金1,704,000
01,804,000
5月
10日
活動
に係
る傷
害保
険100,000
100,000
1,704,000
1
5月
15日
日当
(500×
100人
)農用
地等
の草
刈り
・補
修50,000
50,000
1,654,000
25月1日
5月
15日
草刈
機・
農耕
機リ
ース
料(1,000×
50人
)50,000
50,000
1,604,000
35月1日
6月
15日
日当
(500×
150人
)水路
等の
泥上
げ75,000
75,000
1,529,000
46月3日
6月
15日
活動
参加
者飲
み物
代30,000
30,000
1,499,000
56月3日
7月
10日
お弁
当代
(1,000×
200人
)○○
川生
き物
調査
経費
200,000
200,000
1,299,000
67月1日
8月
10日
預金
利息
50
01,299,050
10月
10日
お弁
当代
(500×
200人
)景
観形
成活
動100,000
100,000
1,199,050
710月1日
10月
15日
日当
(500×
150人
)農
用地
等の
草刈
り75,000
75,000
1,124,050
810月10日
12月
10日
水路
法面
の初
期補
修資
材購
入(○
○商
店)
300,000
300,000
824,050
9会長宅 物置
1月
5日
日当
(1,000×
50)
水路
法面
及び
農道
の補
修50,000
50,000
774,050
10
12月25日
3月
20日
役員
報酬
300,000
300,000
474,050
11
1,804,050
250,000
300,000
0780,000
1,330,000
返還
額、
次年
度繰
越額
金額（
円）
124,050
350,000
合
計
474,050
備考
（財
産の
保管
場所
）
合
計
項目
共
同活
動支
援交
付金
の返
還額
次
年度
繰越
額
平成
○○
年度
農
地・
水保
全管
理支
払交
付金
共
同活
動支援交付金 金銭出納簿
日付
内
容
収入
（円）
支出（円）
残高
（円）
領収書
番 号
活動
実施日
組織
名：
○○
○○
環境
保全
協議
会
前年度からの繰越金を記載する。
実
際の
入出金
日(収
入は
通帳
入金
日・
支出は領収日)を記載する。
立
替金
は、個
人か
らの
立て
替え
のあ
った
日で収入欄に記載。立替金を精算した
時
は、
組織が
個人
に支
払っ
た日
で、
同じ
く収入欄にマイナスで記載する。
購入した資材や
備品の保管場所
領収書整理番号を記入
領収書は必ず保管して下さい。
宛名は組織名になっていますか。
一致しているか？
年度当初の活動に必要な額を繰越額とする。
不要額は返還。
残高がマイナスにならないよう
借入金や立替金がある場合は、
まず、借入金等から記入する。
- 8 -
（様式第
１－
７号
）
年度 農地・水保全管理支払交付金 共同
活動支援 活動記録
組織名：
実施
時間
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
基礎
活動
点検
・機
能診
断計
画策
定研
修
事務
処理
実践
活動
農村
環境
保全
活動
計画
策定
啓発
・普
及実
践活
動
畦畔
・農
用地
法面
の草
刈り
水路
の草
刈り
農道
の草
刈り
畦畔
・農
用地
法面
の草
刈り
水路
の草
刈り
農道
の草
刈り
⑧
⑨50
人農
用地
水
路農
道
水路
法面
の初
期補
修砂
利の
補充
10月
10日
10時
00分
～15時
00分
5時
00分
150
人100
人
人人
人
3月
29日
8時
00分
～12時
00分
人
10
3月
20日
8時
00分
～12時
00分
4時
00分
2
人2
人人
人
人
2
4時
00分
2
10月
10日
8時
00分
～10時
00分
12月
25日
8時
00分
～17時
00分
⑩
⑪
50
人⑦
遊休
農地
発生
防止
のた
めの
保全
管理
水路
農道
水路
の適
正管
理農
道の
適正
管理
人40
人
10月
10日
8時
00分
～15時
00分
⑥
9時
00分
農用
地
人地
域環
境の
保全
50
人50
遊休
農地
発生
防止
のた
めの
保全
管理
2時
00分
人150
人
100
人人
7時
00分
200
150
地域
環境
の保
全
④人
130
人20
人水
路
農
道
⑤地
域環
境の
保全
100
人
6月
3日
8時
00分
～
5月
1日
13時
00分
～
7月
1日
8時
00分
～12時
00分
人人
100
4時
00分
100
4時
00分
12時
00分
100
4時
00分
200
4時
00分
150
17時
00分
人
人80
人20
農用
地農
道
人③②
遊休
農地
発生
防止
のた
めの
保全
管理
農用
地遊
休農
地発
生防
止の
ため
の保
全管
理
畦畔
・農
用地
法面
の草
刈り
路肩
法面
の草
刈り
畦畔
・農
用地
法面
の草
刈り
路肩
法面
の草
刈り
①4月
10日
8時
00分
～12時
00分
4月
10日
13時
00分
～15時
00分
人人
人80
20
5月
1日
8時
00分
～12時
00分
5人
人
実践
活動
人
人
取組
農業
者農
業者
以
外活
動区
分
2時
00分
5
○○
施設
又は
テー
マ
平成
4時
00分
5人
5
○○○○環境保全協議会
活動
実施
日時
活動
参加
人数
活動
内容
備考
（写
真番
号）
実施
月日
実施
時間
総参
加人
数
時間
帯活
動項
目
水路
の泥
上げ
側溝
の泥
上げ
水路
の泥
上げ
側溝
の泥
上げ
地域
環境
の保
全景
観形
成の
ため
の施
設へ
の植
栽等
生物
の生
息状
況の
把握
実践
活動
は具
体的
な活
動項
目、
取組
を記
入
事務
処理
や打
合せ
、活
動の
取り
まと
めに
つい
ても
記録
する
金銭
出納
簿や
作業
写真
整理
帳と
の整
合性
にも
注意
する
- 9 -
（様式第４号） Ｎｏ
作業写真整理帳 活動組織名：
写真番号： ① (※写真番号は、活動記録の備考欄に記入すること）
実施年月日
備考
写真番号： ② (※写真番号は、活動記録の備考欄に記入すること）
実施年月日
備考
写真番号： ③ (※写真番号は、活動記録の備考欄に記入すること）
実施年月日
備考
点検・機能診断
平成○○年５月１日
1
○○○○環境保全協議会
平成○○年４月１０日
（ 農 用 地 ）遊休農地発生防止のための保全管理
（ 農 用 地 ）畦畔・農用地法面の草刈り
（ 農 道 ）路肩方面の草刈り
平成○○年５月１日
１つの活動につき、１枚の写真を添付するようにして下さい。
活動記録との整合性に注意して下さい。
写真を撮る際には、参加人数がわかるような写真、活動内容がわかるような写真を撮るように心がけ下さい。
作業写真整理帳は、旧様式でも構いません
- 10 -
実績報告書類の記入例と整合性
(向上活動支援交付金)
- 11 -
（様式第２－２号）
農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）に係る活動計画書を提出します。
１．目的
２．活動計画
（１）向上活動支援交付金の対象区域、対象施設、対象活動
（２）共同活動を実施する区域
3,000 a 3,400 a a 6,400 a
（注）共同活動支援交付金の交付を受ける場合は、対象農用地の面積を記入。
共同活動支援交付金の交付を受けずに向上活動を実施する場合は、市町村との協定において農地・農業用水路等の草刈り等の活動を地域ぐるみで行うこととしている農用地の面積を記入。
（３）向上活動支援交付金の対象区域
3,000 a 3,400 a a 6,400 a
a a 0 a
（注）農用地の面積は農振農用地の面積とする。
（４）向上活動支援交付金により補修・更新等を行う施設
0.4 ｋｍ 0.1 ｋｍ 箇所
（注）農地に係る施設は、都道府県が策定する「対象施設・対象活動に関する指針」で追加した場合に追加するものとする。
（５）活動期間
３．実施計画
H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度 H28年度
1．補修
1．更新 ②
1．補修
1．更新 ①
2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000
0 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000
（注1）活動区分は、1を施設の長寿命化のための活動（補修又は更新等と記載する）、2を高度な農地・水の保全活動（田又は畑と記載する）、 3を農地・水・環境保全組織の取組（地域資源保全プランの策定、活動組織の広域化・体制強化）とする。（注2）施設の長寿命化のための活動において、農地に係る施設・対象活動は、都道府県が策定する「対象施設・対象活動に関する指針」で追加した場合に追加できるものとする。（注3）面積ポイントの算出方法は、（取組の合計ポイント／対象農用地面積(a)×10×10,000）とする。
４．対象組織の構成員及び関係団体の役割
＜添付書類＞ ・農地・水保全管理支払交付金の実施に関する協定書 ／ 農地・水・環境保全管理協定 ・活動組織の規約 ／ 農地・水・環境保全管理協定運営委員会規則 ・農地・水保全管理協定の認定書 ／ 登記事項証明書の写し ・交付金の振込先（別紙２）
（群馬県水土里保全協議会経由）
関 東 農 政 局 長 殿
（注）当該地区の活動計画に基づき本対策を実施する上で、対象組織及び団体が担う役割等について、地区の状況に応じて記載。
交付金額計（３．農地・水・環境保全組織の取組に対する支援） 0
交付金額合計（円） 10,000,000
うち国費分（円） 5,000,000
（１）○○集落 ①○○農道の補修及び更新における自主施工への参加（２）□□土地改良区 ①集落が取り組む施設の長寿命化へに関する技術指導 ②○○水路及び○○農道の補修及び更新に関する現場管理
交付金額計（２．高度な農地・水の保全活動への支援）
交付金額計（１．施設の長寿命化のための活動への支援） 10,000,000
水路本体の更新（一路線全体） Ｌ＝２００ｍ
農道付帯施設の補修（農道側溝の補修） Ｌ＝ ５０ｍ
農道本体の更新（未舗装道路を舗装） Ｌ＝ ５０ｍ
金額合計
水路本体の補修（水路の破損部分の補修） Ｌ＝２００ｍ
年度計画（ポイント）
高度な農地・水の保全活動
活動区分 活動内容 延べ数量 ポイント
数量
活動開始年度 活動終了年度 向上活動支援交付金の交付年数
施設の長寿命化のための活動 平成24年度 平成28年度 5年
面積（施設の長寿命化）
面積（高度な農地・水の保全）
農業用施設、農用地 水路 農道 ため池 農地
面積
農用地 田 畑 草地
農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）に係る活動計画書申請年月日 平成○○年○月○日
名称 ○○○○環境保全協議会代表者氏名
会長 ○○ ○○ 印
計
所在地 ○○市○○町○○
向上活動支援交付金を活用して、水路・農道等の施設の長寿命化や水質・土壌等の保全を図る。
施設の長寿命化を図るための取組及び高度な農地・水の保全を図るための取組の対象区域、対象施設、対象活動、活動期間については以下のとおりとする。
別紙のとおり。
農用地 田 畑 草地 計
提出先を確認して下さい
共同活動活動計画書の２．保全管理する農用地、施設の対象農用地面積を記入する。
共同活動を実施する区域内において向上活動を実施します。共同活動の農用地面積よりも向上活動の農用地面積を大きくすることはできません。
補修・更新等を行う施設の数量は、３．実施計画の延べ数量の合計と一致します。
実績報告書の４．事業の成果の実施と一致します。３．実施計画の活動内容とは異なる活動を実施した時は、活動計画書の変更が必要となるので、届け出をして下さい。
施設を更新した時は財産管理台帳を作成します。①は既に一路線全て工事が完成しているので財産管理台帳を作成します。②は平成28年度に一路線全ての工事が完了したときに作成します。
- 12 -
（様式第２－２号）
農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）に係る活動計画書を提出します。
１．目的
２．活動計画
（１）向上活動支援交付金の対象区域、対象施設、対象活動
（２）共同活動を実施する区域
3,000 a 3,400 a a 6,400 a
（注）共同活動支援交付金の交付を受ける場合は、対象農用地の面積を記入。
共同活動支援交付金の交付を受けずに向上活動を実施する場合は、市町村との協定において農地・農業用水路等の草刈り等の活動を地域ぐるみで行うこととしている農用地の面積を記入。
（３）向上活動支援交付金の対象区域
(3,000) (3,400) (6,400)
2,900 3,300 6,200（注）農用地の面積は農振農用地の面積とする。
（４）向上活動支援交付金により補修・更新等を行う施設
(0.4) (0)
0.5 1（注）農地に係る施設は、都道府県が策定する「対象施設・対象活動に関する指針」で追加した場合に追加するものとする。
（５）活動期間
３．実施計画
H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度 H28年度
1．補修
1．更新
1．補修
1．更新
1．補修
1．更新
交付金額計（１．施設の長寿命化のための活動への支援） 2,000,000 (2,000,000) (2,000,000) (2,000,000) (2,000,000)
1,936,000 1,936,000 1,936,000 1,936,000 9,744,000
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
0 p
2,000,000 (2,000,000) (2,000,000) (2,000,000) (2,000,000)
1,936,000 1,936,000 1,936,000 1,936,000 9,744,000
1,000,000 (1,000,000) (1,000,000) (1,000,000) (1,000,000)
968,000 968,000 968,000 968,000 4,872,000（注1）活動区分は、1を施設の長寿命化のための活動（補修又は更新等と記載する）、2を高度な農地・水の保全活動（田又は畑と記載する）、 3を農地・水・環境保全組織の取組（地域資源保全プランの策定、活動組織の広域化・体制強化）とする。（注2）施設の長寿命化のための活動において、農地に係る施設・対象活動は、都道府県が策定する「対象施設・対象活動に関する指針」で追加した場合に追加できるものとする。（注3）面積ポイントの算出方法は、（取組の合計ポイント／対象農用地面積(a)×10×10,000）とする。
４．対象組織の構成員及び関係団体の役割
＜添付書類＞ ・農地・水保全管理支払交付金の実施に関する協定書 ／ 農地・水・環境保全管理協定 ・活動組織の規約 ／ 農地・水・環境保全管理協定運営委員会規則 ・農地・水保全管理協定の認定書 ／ 登記事項証明書の写し ・交付金の振込先（別紙２）
農用地 田 畑
畑
農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）に係る活動計画書申請年月日 平成○○年○月○日
名称 ○○○○環境保全協議会代表者氏名
会長 ○○ ○○ 印
a
草地
面積（施設の長寿命化） a
面積
農用地 田 草地
計
計
水路 農道 ため池
（群馬県水土里保全協議会経由）
関 東 農 政 局 長 殿
所在地 ○○市○○町○○
向上活動支援交付金を活用して、水路・農道等の施設の長寿命化や水質・土壌等の保全を図る。
施設の長寿命化を図るための取組及び高度な農地・水の保全を図るための取組の対象区域、対象施設、対象活動、活動期間については以下のとおりとする。
別紙のとおり。
箇所
活動区分 活動内容 延べ数量
向上活動支援交付金の交付年数
施設の長寿命化のための活動 平成24年度 平成28年度 5年
金額合計
水路本体の補修（水路の破損部分の補修） Ｌ＝２００ｍ
年度計画（ポイント）
Ｌ＝ ５０ｍ
ポイント
水路本体の更新（一路線全体） Ｌ＝２００ｍ
農道付帯施設の補修（農道側溝の補修） Ｌ＝ ５０ｍ
水路本体の補修（既設水路の再布設） Ｌ＝１００ｍ
農道本体の更新（未舗装道路を舗装）
(10,000,000)
ため池付帯施設の更新（ため池管理用地の舗装）
（１）○○集落 ①○○農道の補修及び更新における自主施工への参加（２）□□土地改良区 ①集落が取り組む施設の長寿命化へに関する技術指導 ②○○水路及び○○農道の補修及び更新に関する現場管理
交付金額計（２．高度な農地・水の保全活動への支援）
（注）当該地区の活動計画に基づき本対策を実施する上で、対象組織及び団体が担う役割等について、地区の状況に応じて記載。
交付金額計（３．農地・水・環境保全組織の取組に対する支援） 0
(10,000,000)交付金額合計（円）
うち国費分（円）(5,000,000)
a
数量 ｋｍ 0.1 ｋｍ
農地農業用施設、農用地
a
１箇所(Ｌ＝２０ｍ)
高度な農地・水の保全活動
活動開始年度 活動終了年度
対象農用地面積を変更する場合は、採択内容の変更承認申請が必要となります。変更前を上段()、変更後を下段とする。
追加した施設の活動内容を追加します。
補修・更新等を行う施設を新たに追加する場合も採択内容の変更承認申請が必要となります。同様に２段書きし、位置図を添付して下さい。
対象農用地面積を変更したので、交付金額も変わります。
計画を変更した場合の記入例
対象農用地面積(農振農用地)の変更
対象施設の変更
対象活動の追加・廃止
- 13 -
○
（○○市経由）
印
１．交付金の精算額
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
注：予算額を上段括書、精算額を下段に記載すること。
２．交付決定日
３．事業完了日
４．事業の成果
小計
450,000
1,998,100
別記様式第８号（第１０の(2)関係）報告先
1,998,100 999,000 999,000 100(2,000,000) (1,000,000) (1,000,000) (0)
平成２５年度において交付決定のあった農地・水保全管理支払交付金に係る事業について、下記のとおり、報告する。
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金実績報告書
平成26年4月1日
組織名代表者名 会長 ○○ ○○
○○○○環境保全協議会
(1)施設の長寿命化の取組
記
事業費交付金の精算額
その他国分 地方分
(2)高度な農地・水の保全活動
(2,000,000) (1,000,000) (1,000,000) (0)1,998,100 999,000 999,000 100
(3)地域資源保全プランの策定
(4)活動組織の広域化･体制強化
1,500,000
50m
平成25年7月10日
平成26年3月29日
国宛 地方宛
住 所 ○○市○○町○○
50m
事務費
合計
活動区分 実施内容
1.1 水路本体の補修(水路の破損部分の補修)
関東農政局長 殿
1.2 農道本体の更新(未舗装農道を舗装－アスファルト)
1.3 48,100
金 額(円)実績
届出日は事業完了日より１ヶ月以内
国 宛は”関東農政局長 殿”地方宛は”群馬県水土里保全協議会 会長 ○○ ○○ 殿”
国宛３部 地方宛１部を提出する
住所は番地まで記入する代表者の役職も記入する (代表･会長など)印鑑は必ず協議会への届出印( 表 )を押 す
上段は実際に交付された交付金額を記入その他欄はないので（０）と記入
下段は実際に支出した精算額(実績)を記入その他欄には、利息や自己資金を記入
当該年度の当初の交付決定日を記入(交付決定の通知日)
1.1(補 修)1.2(更 新)1.3(事務費)とする
実施内容には向上活動の活動項目を記入する活動計画書の実施計画で計画していない活動をした場合は、変更届の提出が必要となる
上段と下段の差額が国及び地方への返還額
当該年度の 後の活動日を記入する交付申請時の事業完了予定日を超えて事業が完了した時は、完了延期届を提出する
金銭出納簿と一致
- 14 -
（様
式第２－８号）
組織
名：
水路
農道
ため
池事
務費
計
4月
1日
口座
開設
資金
1,000
1,000
8月
10日
貯金
利息
40
1,040
9月
30日
借入
金自
治会
より
借り
入れ
300,000
301,040
9月
30日
①農
道本
体の
更新
未舗
装道
路の
舗装
自主
施工
日当
(9/10 10,000×
30人
)300,000
300,000
1,040
1
10月
10日
向上
活動
支援
交付
金（
国費
分）
900,000
901,040
10月
15日
向上
活動
支援
交付
金（
地方
分）
800,000
1,701,040
10月
20日
借入
金自
治会
から
の借
り入
れ返
済(300,000)
1,401,040
10月
30日
①水
路本
体の
補修
水路
破損
部分
の補
修工
事立
合日
当(10/1 5,000×
4人
)20,000
20,000
1,381,040
2
10月
30日
①農
道本
体の
更新
未舗
装道
路の
舗装
(9/10分
)自
主施
工飲
み物
・軍
手等
代8,100
8,100
1,372,940
3
10月
30日
①農
道本
体の
更新
未舗
装道
路の
舗装
(9/10分
)重
機リ
ース
代(○
○工
業)
150,000
150,000
1,222,940
4
1月
20日
向上
活動
支援
交付
金（
地方
分）
200,000
1,422,940
1月
30日
向上
活動
支援
交付
金（
国費
分）
100,000
1,522,940
2月
10日
貯金
利息
60
1,523,000
3月
20日
口座
開設
資金
戻入
(1,000)
1,522,000
3月
25日
①水
路本
体の
補修
水路
破損
部分
の補
修請
負委
託費
支払
(○
○建
設)
1,500,000
1,500,000
22,000
5
3月
25日
①水
路本
体の
補修
水路
破損
部分
の補
修検
査立
合日
当(3/20 5,000×
4人
)20,000
20,000
2,000
6
合
計2,000,100
1,500,000
450,000
48,100
1,998,100
2,000
返
還
額
返還
額(円
)
1,000
1,000
2,000平成
２５
年度
農
地・
水保
全管
理支
払交
付金
向
上活
動支
援交
付金
金
銭出
納簿
日付
分類
活動項目
内 容
収入
（円
）残
高（
円）
領収書
等番号
①施
設の
長寿
命化
のた
めの
活動
支出
（円
）
○○○○環境保全協議会
返
還
先
国
群馬
県
合
計
国費
分・
地方
分は
分け
て計
上す
る
活動
した
時は
分類
番号
”①
”を
記入
する
同日
でも
空欄
でな
く日
付を
記入
する
８月
、２
月の
預金
利息
を忘
れず
に計
上す
る実
績報
告後
に預
金利
息が
発生
して
いな
いか
注意
実際
に支
払っ
た日
を記
入。
9/10に
銀行
から
出金
し、
9/30に
業者
支払
った
場合
は9/30を
記入
。領
収書
も9/30
借入
金、
自己
資金
を返
済し
たと
きは
必ず
収入
欄に
マイ
ナス
表記
する
。
日当
を支
出す
る場
合、
いつ
の活
動の
もの
か分
かる
よう
活動
日を
記載
する
残高
がマ
イナ
スに
なら
ない
よう
、借
入金
や自
己資
金を
先に
計上
する
自主
施工
の飲
み物
代や
消耗
品代
は事
務費
で計
上。
重機
のリ
ース
や資
材費
は工
事費
で計
上す
る事
前資
材を
購入
した
場合
も金
銭出
納簿
(領
収書
)は
資材
購入
日、
内容
に○
月○
日の
活動
で使
用と
記載
する
自主
施工
の現
場日
当は
工事
費で
計上
する
が、
工事
や検
査の
立合
日当
は事
務費
で計
上す
る
昨年
度と
返還
額の
記載
方法
が変
更さ
れて
いる
ので
注意
する
合計
も記
載す
る領
収書
に記
入し
た整
理番
号を
記入
する
。領
収書
の宛
名は
活動
組織
名に
なっ
てい
るか
？
国分
と地
方分
の返
還額
に差
額(1円
)が
出た
時は
、出
納簿
の終
日(例
では
3月
25日
)に
1円
自己
資金
とし
て支
出(収
入で
計上
)し
、同
額と
して
下さ
い。
実績
報告
書と
一致
- 15 -
（様
式第
２－
６号
）
平成
25
年度
農
地・水
保全
管理
支払
交付
金
向上
活動
支援
活動
記録
○○
○○
環境
保全
協議
会
活動
実施
日時
活動
参加
人数
活動
内容
No.
備考
日当
の支
払実
施月
日実
施時
間総
参加
人数
人
農業
者農
業者
以外
時間
帯実
施時
間
2
25
人5
9月20日
3時間00分
5人
8月20日
人8
人3時間00分
9時
00分
12時00分
10
～
9月10日
8時間00分
30
人
17時00分
9時00分
水路破損部分の補修
(現場説明及び発注)
12時00分
水路
本体
の補
修～
9時
00分
5人
未舗装道路の舗装
水路破損部分の補修
(工事箇所の確認及び
施工打合せ)
人農
道本
体の
更新
水路
本体
の補
修
○～
○～
15時00分
人
人農
道本
体の
更新
1未舗装道路の舗装
(自主施工)
10月
30日
9時
00分
3時間00分
2
人4
水路破損部分の補修
(工事立合)
人農
道本
体の
更新
水路
本体
の補
修
未舗装道路の舗装
水路破損部分の補修
(日当及びリース料の
支払事務)
人2
人
10月
1日
9時00分
6時間00分
4
～
12時00分
水路
本体
の補
修2
人
3月20日
人水
路本
体の
補修
4人
～
15時00分
9時00分
6時間00分
4人
3水路破損部分の補修
(工事完成検査立合)
○
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
活動記
録は
支出
の有無
に関係
なく
記録
する
交付
決定
日(例
では
7月10日)以降の活動を記
録す
る。
交付
決定
日よ
り前の活動(現場説明・発注業
務も
含む
)は
認め
られ
ない
。交
付決定
日以
前に活動を開始したい場合は予
め「
交付
決定
前着
手届
」を
提出す
るこ
とで、交付申請日以降の着手が
可能
とな
る。
作業日報の「Ｎｏ」と一致する
- 16 -
（様
式第
２－
６号
）
人
人
3月25日
9時00分
3時間00分
2～
12時00分
水路破損部分の補修
(日当及び委託費の支
払事務)
人人
水路
本体
の補
修2
人
～
20時00分
3月29日
8時00分
4時間00分
2人
2人
実績報告書作成事務
～
12時00分
人事
務
3月28日
17時00分
3時間00分
50
人40
人人
総会の開催
人10
人事
務
人人
人
人
人人
○○
○○
環境
保全
協議
会
活動
実施
日時
活動
参加
人数
活動
内容
No.
備考
日当
の支
払実
施月
日実
施時
間総
参加
人数
農業
者農
業者
以外
時間
帯実
施時
間
人
人
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査
計画
活動
また
は施
工を
行う
予定
箇所
の現
地調
査・確
認な
ど
設計
作業
図面
の作
成、
図面
や工
事の
仕方
につ
いて
の土
地改
良区
等の
打合
せな
ど
発注
業務
自主
施工
する
場合
の資
材・機
材の
手配
、外
部発
注す
る際
の見
積徴
収や
契約
書作
成に
係る
事務
など
設置
等自
主施
工の
際の
現場
での
作業
、外
部発
注す
る際
の施
工中
の確
認な
ど
事務
処理
活動
実施
後ま
たは
施工
後の
支払
、作
業日
報、
活動
記録
及び
金銭
出納
簿の
整理
、総
会の
ため
の準
備な
ど
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
調査計画
発注事務
設置等
事務処理
設計作業
事務
処理
や打
合せ
も記録する
実施
した
活動
につ
いて、活動
項目
をチ
ェッ
クす
る
構成
員・
非構
成員
を問
わず
それ
ぞれ
の参
加人
数を
記入
金銭
出納
簿の
終支出日：3月25日
活動
記録
の終
活動日 ：3月29日
事業
完了
日は
3月
29日となります。
- 17 -
（様式第２－７号）
平成 25 年度 農地・水保全管理支払交付金 向上活動支援
Ｎｏ 2
組織名：
１．実施年月日
年月日 平成 25 年 10 月 1 日 9時00分 ～ 15時00分
２．活動内容
活動区分 人
３．作業記事
４．写真
５．参加者名簿
作業日報
水路・補修
活動項目
○○○○環境保全協議会
水路の破損部分の補修
作業時間
参加人数
小林 幸夫
川田 和男
4
施工現場の確認を行った。
山田 太郎
鈴木 一郎
○○水路の破損箇所の補修について、○○土地改良区職員の立合のもと、○○建設の
調査計画
設計作業
発注事務
設置等
事務処理
活動内容について簡単に記載する
活動の様子が分かる写真を添付する
活動参加者の自筆の署名をもらう記名の場合は印鑑(サイン)をもらう土地改良区や県土連、施工業者の立合者は記載しなくて良い日当の支払を団体の長に代表して支払った場合は、団体の長の受領印をもらい、参加者名簿などを整理しておくこと
活動記録との整合性に注意
活動記録の"No."と一致
重機等を使用する活動では必ずヘルメットを着用して下さい。また保険へも加入して下さい。
- 18 -
○
住 所
組織名
代表者名 印
１．交付申請額
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
２．事業完了予定日
2,000,000
○○○○環境保全協議会
番 号
平 成 25 年 6 月 1 日
(1)施設の長寿命化の取組
交付申請額
国分 地方分
平 成 26 年 3 月 30 日
会長 ○○ ○○
平成２５年度農地・水保全管理支払交付金の交付を受けたいので、下記のとおり申請する。
記
事業費 その他
（含み税額）
別記様式第２号（第４の(2)関係）
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金交付申請書
申請先
国 宛 地方宛
○○市○○町○○
関東農政局長 殿
1,000,000
(2)高度な農地・水の保全活動
2,000,000
合計
1,000,000
(3)地域資源保全プランの策定
(4)活動組織の広域化・体制強化
1,000,000
なお、事業の内容等は、平成○○年○月○日付けで提出した向上活動支援交付金に係る活動計画の
とおりである
1,000,000
国 宛は”関東農政局長 殿”地方宛は”群馬県水土里保全協議会 会長 ○○ ○○ 殿”
国宛２部 地方宛１部を提出する
交付申請書と同日付で交付決定前着手届を提出すれば、 速で6月1日からの着手が可能となる
事務所を設置している場合は事務所の住所を記載する。事務所がない場合は代表者の住所を記載する。交付申請書と同じ住所でその後の申請（概算払請求書・実績報告書・遂行状況報告書）を行う。年度途中で変更する場合は、変更届を提出する。
住所は番地まで記入する代表者の役職も記入する (代表･会長など)印鑑は必ず協議会への届出印(代表印)を押印する
当該事業年度の事業完了予定日を記入する交付決定前着手届と同じ日付にする
事業完了日が3月30日より前であれば良いが、3月31日だと完了延期届の提出が必要となる。当初から年度 終日で申請すれば完了延期届の提出は不要となる。
- 19 -
○ 地方宛
群馬県水土里保全協議会
会長 茂木 一義 殿
印
１．交付申請額
（ ） （ ） （ ）
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
（ ） （ ） （ ）
円 円 円 円
注：変更前の交付決定額を上段括書、変更申請額を下段に記載すること。
２．事業完了予定日
2,000,000 1,000,000 1,000,000
平 成 26 年 3 月 30 日
別記様式第４号（第６関係）
申請先
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金変更承認申請書
平成○年○月○日
記
事業費
平成２５年度に交付決定通知のあった事業の実施について、下記のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請する。
なお、事業の変更内容等は、平成○○年○○月○○日付けで提出した向上活動支援交付金に係る活動計画のとおりである。
交付申請額その他
国分 地方分
○○市○○町○○
会長 ○○ ○○代表者名
組織名
住 所
○○○○環境保全協議会
1,000,000 1,000,0002,000,000
(1)施設の長寿命化の取組
(2)高度な農地・水の保全活動
1,936,000 968,000 968,000
(3)地域資源保全プランの策定
(4)活動組織の広域化・体制強化
1,936,000 968,000 968,000
国宛
合計
交付決定後、対象農用地面積の減少等に伴い交付決定額に変更があった場合は、活動計画書の変更（採択内容の変更）後に交付金額の変更申請を行う。
- 20 -
(群馬県水土里保全協議会経由）
印
１
２
別添
会長 ○○ ○○
事業内容 事業費
水路本体の補修農道本体の更新
2,000,000
理 由
早期着工により工期を確保するため
（様式第２－５号）
関 東 農 政 局 長 殿
平成25年6月 1日
○○○○環境保全協議会
H25.6.1
完了予定年月日
H26.3.30
記
着手予定年月日
交付決定を受けるまでの期間内に、天災地変の事由によって実施した事業に損失を生じた場合、これらの損失は、事業実施主体が負担するものとする。
当該事業については、着手から交付決定を受けるまでの期間内においては、計画変更はないこと。
農地・水保全管理支払交付金実施要領（平成24年４月６日付け23農振第2343号農林水産省農村振興局長通知）第２の７の（１）のアに基づき、向上活動支援に係る活動計画に基づく別添事業について、下記条件を了承の上、交付決定前に着手したいので、提出する。
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）交付決定前着手届
交付申請日以降の日付で届出交付申請日と同日が良い※6月1日以降の着手が可能
届出日以降の日付交付申請書及び交付決定前着手届、着手予定年月日は同日での申請（届け出）が良い
交付申請書の事業完了予定日と同日活動計画書の実施計画で計画した活動内容を記載
- 21 -
住 所組織名代表者名 印
１．請求金額 金 円
２．請求金額の内訳
３．事業の完了予定
（参考様式第３号）
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金概算払請求書
記
交付決定額①
既受領額② 12月31日まで
予定出来高
平成２５年 ７月２０日
平成２５年 ７月１０日付け関整第○○○号－○で交付金交付決定の通知のあった本交付金について概算払を受けたいので、下記のとおり請求する。
経費区分
会長 ○○ ○○
今回請求額③
９００，０００
なお、交付決定の内容及び附された補助条件にについては異存ありません。
1,000,000 0
金 額
平成２５年 ７月２０日現在
90円
備考
円 900,000 ％ 円向上活動
支援交付金
○○○○環境保全協議会
平成２６年 ３月３０日
残 高①-(②+③)
100,000円
（群馬県水土里保全協議会 経由） 関 東 農 政 局 長 殿 官署支出官 関東農政局総務部長 殿
○○市○○町○○地方宛は”群馬県水土里保全協議会 会長 ○○ ○○ 殿”
国 宛２部 地方宛１部を提出する
交付申請時と同じ住所、組織名、代表者名を必ず記載する印鑑は協議会への届出印を押印する
交付決定通知の日付と番号を記載
交付決定日から15日を超えて申請する場合は、なお書きを削除する
概算払は原則２回に分けて請求する。交付決定額が100万円以上の活動組織の初回請求額は交付決定額の 大90%まで予定出来高は12月31日とする。交付決定額が100万円未満の活動組織及び初回請求が1月以降の活動組織は全額請求が可能。予定出来高は事業完了予定日まで(例の場合は3月30日)
交付申請書及び交付決定前着手届の事業完了予定日と同日を記入する
- 22 -
別記様式第６号（第９関係）
関東農政局長 殿
住 所組織名代表者名 印
１．事業遂行状況
円 円 ％
平成２６年 １月○○日
271月10日工事発注外注費 1,400,000円1月20日～3月10日施工3月15日支払予定
550,000
区 分
向上活動支援交付金 2,000,000
進捗率(B)/(A)
事業費(A)事業の遂行状況(B)(平成25年12月31日)
備 考
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金遂行状況報告書
（群馬県水土里保全協議会長経由）
平成25年度農地・水保全管理支払交付金の事業の遂行状況について、農地・水保全管理支払交付金交付要綱第９に基づき、下記のとおり報告する。
記
○○市○○町○○
会長 ○○ ○○○○○○環境保全協議会
小数点第一位を切り捨て整数で記載(550,000÷2,000,000＝27.5%＝27%)
金銭出納簿を確認し、12月31日時点で向上活動に支出した額を全て記入する 進捗率が50%未満の場合は今後の
事業予定について記載する。【外部委託の場合】○月○日 工事発注 ○○○,○○○
○月○日～○月○日 施工○月○日 工事費支払【自主施工の場合】○月○日 資材購入 ○○○,○○○
○月○日～○月○日 施工○月○日 日当支払
- 23 -
○○市○○町○○
○○○○環境保全協議会
会長 ○○ ○○ 印
１．変更前の完了予定年月日 平成２６年３月２９日
３．延長を必要とする理由 ・予定していた工事の完了が少し遅れるため・工事完成後の請負委託費の支払が遅れるため・最終の事務処理のため など
２．変更後の完了予定年月日 平成２６年３月３０日
平成26年3月28日
関 東 農 政 局 長 殿
記
平成２５年度 農地・水保全管理支払交付金（向上活動支援交付金）の完了延期報告について
平成２５年７月１０日付け２５関整第○○○号－○で交付決定の通知があった農地・
管理支払交付金（向上活動支援交付金）について予定期間に事業完了が困難となったの
記のとおり報告します。
交付申請時の事業完了予定日よりも前の日付で提出
年度当初に通知された交付決定通知の日付と番号を記載
事業の完了が交付申請時の事業完了予定日を超えてしまうと判った時点で完了延期届を提出して下さい
- 24 -
別
記様
式第
１１
号（
第１
５関
係）
農道
○○
市○
○町
50ｍ
H25.10.20
450,000
225,000
10
自主
施工
450,000
225,000
注３
：備
考欄
には
、譲
渡先
、交
換先
、貸
付け
先、
抵当
権等
の設
定権
者の
名称
又は
交付
金返
還額
を記
入す
るこ
と。
ま
た、
外注
工事
の場
合に
は施
工業
者名
等を
記入
する
など
、今
後の
財産
管理
にお
いて
必要
とな
る事
項に
つい
て適
宜記
入す
るこ
と。
注４
：こ
の書
式に
より
難い
場合
には
、処
分制
限期
間欄
及び
処分
の状
況欄
を含
む他
の書
式を
もっ
て財
産管
理台
帳に
代え
るこ
とが
でき
る。
財
産
管
理
台
帳
事業
実施
主体
名○○○○環境保全協議会
事業
名農
地・
水保
全管
理支
払交
付金
（向
上活
動支
援交
付金
）事
業実
施年
度24
年度
～28
年度
事
業
の
内
容工
期
経
費
の
区
分処
分制
限期
間処
分の
状況
備考
名称
工
種構
造・
規格
施
工箇
所又
は設
置場
所 事
業量
着
工年
月日
竣
工年
月日
総
事業
費(単
位:円
) 承
認年
月日
処
分の
内容
国
の交
付金
地方
分
経
費
内
訳
(単
位:円
)耐
用年
数そ
の他
処
分制
限年
月日
農道
○○
線ア
スフ
ァル
ト舗
装H25.8.10
225,000
0H35.10.19
計225,000
注１
：処
分制
限年
月日
欄に
は、
処分
制限
の終
期を
記入
する
こと
。注
２：
処分
の内
容欄
には
、譲
渡、
交換
、貸
付け
、担
保提
供等
別に
記入
する
こと
。
注５
：複
数年
にわ
たっ
て施
工す
る施
設に
つい
ては
、完
成し
た年
度で
記載
する
もの
とす
る。
実績
報告
書の
４．
事業の成果の事業量と同じか
確認
する
。
財産
管理
台帳
は、
向上活動（施設の長寿命化）
で更
新等
を行
った
施設
につ
いて
作成
しま
す。
補修
の場合は不要です。
金銭
出納
簿と
一致
して
いる
か確
認する。また工事費のみを記入しているか。
主な
施設
の耐
用年
数(処
分制
限期
間)
○コンクリート舗装・・・・１５年
○砂利舗装・・・・・・・・１５年
○アスファルト舗装・・・・１０年
○ブロック積・・・・・・・３０年
○圧力擁壁・・・・・・・・３０年
○スライドゲート・・・・・１４年
○ふとんかご・・・・・・・１４年
○コンクリート水路・・・・１７年
○鉄製柵・・・・・・・・・１０年
- 25 -
交付決定通知 ２５関整第３０８号－８平成２５年 ７月１０日
- 26 -
消費税等相当額報告書
活動組織は原則提出不要です
- 27 -
財産管理台帳
- 28 -
その他必要書類の記入例
- 29 -
（群馬県水土里保全協議会 経由）
印
１．変更内容及びその理由
２．新旧対比表
添付書類
など
会長 □□ □□
その他、変更に関する資料等（別紙のとおり）
参加同意書向上活動支援交付金に係る活動計画書
○○市○○町大字○○ ○○市○○町大字□□
変更内容
代表者の変更
変更理由
任期満了に伴い改選
新 旧
(ふりがな) (ふりがな) 会長 ○○ ○○
農地・水保全管理支払交付金実施要綱（平成24年４月６日23農振第2343号農林水産事務次官依命通知）の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて事業内容等の変更を届け出る。
平成○○年○○月○○日
活動組織：代 表 者：
○○○○環境保全協議会会長 ○○ ○○
関 東 農 政 局 長 殿
農地・水保全管理支払交付金に係る採択内容の変更について
共同活動のみ実施の組織群馬県水土里保全協議会会長 ○○ ○○様 宛
変更内容、変更理由を明確に記入して下さい。
変更のわかる書類を添付して下さい。
代表者変更は速やかに報告して下さい。
- 30 -
代表者印
良い例○
○○○○
○○○○
○保全会
○保全会
代表者印
（注）申請印鑑に変更があったときは速やかに変更後の印鑑の届け出を行って下さい。
※本交付金の申請等には、必ず届け出た印鑑を使用してください。
○○○○
○○○○
組織之印
○○○○
○○○○
の会之印
（様式第１号）
会長 ○○ ○○ 印
会長之印
悪い例×
会 長 ○○ ○○ 殿 平成 年 月 日
農地・水保全管理支払交付金に関する資料提出等に使用する 組織代表者印について、下記のとおり申請（変更）します。
使用印鑑届（申請・変更）
群馬県水土里保全協議会
○○○○環境保全協議会
申請時には事例部分は消して提出して下さい。
申請か変更かに○をする。
組織名は省略しないで下さい。
- 31 -
備品
の名
称規
格・
寸法
数量
取得
金額
総
額取
得年
月日
耐用
年数
廃棄
年月
日購
入先
担当
及び
連絡
先保
管場
所
ノー
トパ
ソコ
ンNEC-123456DE
180,000
80,000
H24.10.10
4○
○商
店○
○
○○
012-345-5678
○○
公民
館
デジ
タル
カメ
ラCANON-999999
330,000
90,000
H25.4.10
5○
○商
店○
○
○○
090-9999-1234会
長○
○宅
草
刈
機ｲｾｷｰｱｲｳｴｵ
580,000
400,000
H25.5.10
7Ｊ
Ａ○
○○
○
○○
090-1111-5555会
長○
○宅
倉庫
9190,000
570,000
参考例
農
地・
水保
全管
理支
払交
付金（向上活動支援交付金）
備
品
管
理
台
帳
活動
組織
名 ○○○○環境保全協議会
事業
名
故障
など
に早
急に
対応できるよう保管場所や購入先がわかると便利です。
交
付金で
ノー
トパ
ソコンや草刈機などの備品
を購
入し
た場
合は
、備
品台
帳を
作成
し管
理し
て下
さい。様式は任意で構いません
- 32 -
(別紙） 平成○○年○○月○○日
役職名 氏名 住所 備考
代 表 鈴木 一郎 前橋市○○町 □□自治会長
役職名 氏名 住所 備考
副会長 渡辺 二郎 前橋市○○町 □□自治副会長
書 記 北嶋 三郎 前橋市○○町 □□自治会会計
会 計 伊藤 四郎 前橋市○○町 ○○水利組合
役 員 野口 五郎 前橋市○○町 ○○農事組合
役 員 谷内 六郎 前橋市○○町 ○○機械化組合
役 員 松平長七郎 前橋市○○町 ○○営農組合
監 事 多古 八郎 前橋市○○町 水土里ネット○○
①農業者
役職名 氏名 住所 備考
代 表 鈴木 一郎 前橋市○○町 □□自治会長
副会長 渡辺 二郎 前橋市○○町 □□自治副会長
書 記 北嶋 三郎 前橋市○○町 □□自治会会計
役 員 野口 五郎 前橋市○○町 ○○農事組合長（５０名）
役 員 松平長七郎 前橋市○○町 ○○営農組合長（２０名）
②農業者以外
役職名 氏名 住所 備考
③団 体
住所 備考
前橋市○○町 □□自治会
前橋市○○町 ○○水利組合
前橋市○○町 ○○機械化組合
前橋市○○町 水土里ネット○○
前橋市○○町 □□育成会
前橋市○○町 ▽▽老人会
前橋市○○町 □□ＰＴＡ
注１：「農業者」とは、協定に位置付けられている農用地において耕作又は養畜を営む農業者団体
注２：団体においては、活動組織の構成員となる者は代表者とする
○○○○環境保全協議会参加同意書（簡易な例）
組合長 谷内 六郎
理事長 多古 八郎
会 長 山田 花子
以下３．の構成員は、○○活動組織へ参加するとともに、活動組織の代表、役員について下記１．２のとおり定めます。
３．構成員
氏名（役職）
１．代表
会 長 鈴木 一郎
会 長 津場 九郎
組合長 伊藤 四郎
２．役員
会 長 松竹 梅子
住所はなるべく番地まで記入。番地が困難な時は町・字まで
所属集落や団体名を記入役員数と役員名は規約で定める定数と一致
協定農用地内において耕作等を営む農業者すべて記載
地域内に営農団体（農事組合・営農組合等）がある場合は、団体の長を構成員とすることができる（備考欄に団体名及び組合員数を記入）団体が存在しない場合は全ての農業者（個人）を記入
③の団体欄は農業者以外の団体を記入水利組合や土地改良区は農業者以外の団体
どの団体にも属さない場合は、農業者以外の欄に記入
農業者以外の団体
営農団体
構成員
構成員
構成員は構成員名簿に氏名が記載された者。団体の場合は団体の長が構成員となる
- 33 -
１．提出書類 ２．体制整備構想（採択年度により提出）
★平成21年度採択地区①
(添)広報誌等 ★平成23年度採択地区②
③
④
各一部を市町村長の定める日までに市町村へ提出して下さい。
３．提出の内容確認
確認
参考様式
様式第1-7号
様式第1-8号
作成したもの
参考様式
様式番号
添付様式7号参考様式
ﾁｪｯｸ欄
参考様式7号
共同活動支援 実施状況報告チェックシート《活動組織確認用》
ﾁｪｯｸ欄
提出書類
体制整備構想承認申請書
様式番号
様式第1-9号
支 出
領 収 書
金 銭出 納 簿
※１ 活動計画に位置付けた活動項目は全て実施しなければならないが、異常気象が発生しなかった時、また
支 出
領 収 書
日 付
内 容
『活動記録』の活動参加人数が確認できる写真であるか
日 付
内 容
点検結果、機能診断結果に基づく『年度活動計画』が策定されているか
実 施
(活動の写真がある場合) 写真番号が整理され記入されているか
農村環境保全活動のテーマに沿った『保全活動計画』が策定されているか
活動実施日は『活動記録』の活動実施日時と一致しているか
施設、テーマに沿った実践活動(活動項目及び取組)となっているか
実 施 日ま た は未 実 施理 由
活動を実施した項目に｢○｣が記載されているか
対象外の項目は｢－｣が記入されているか
作業写真整 理 帳
活動記録
備 考 備 考
作業写真整 理 帳
作業写真整 理 帳
実践活動
活動内容
活動区分
施設又はテーマ
事 業 の成 果
実施状況報 告 書
できる。異常気象については活動計画書により種類、程度が位置付けられている。
点検及び機能診断の結果、付帯施設等に異常がないと判断された場合のみ実施欄に『●』を付すことが
領収書は番号等により整理され、確実に保管されているか
領収書の宛名は活動組織宛になっているか
領収書と同じ日付（実際に支払った日）が記入されているか。
購入した資材や日当の内訳などが詳細に記載されているか
支出費目に沿った項目に正確に記載されているか
写真にアルコール類が写っていないか
『活動記録』の活動実施日時、活動内容と一致しているか
実施欄で｢○｣を記入した場合は、活動実施日が記入されているか
実施欄で｢●｣を記入した場合は、未実施理由が記入されているか
協定対象区域内の解消された遊休農地面積が記入されているか
対象外の項目は｢－｣が記入されているか
活動計画に位置付けた農業用施設、テーマと一致しているか
事務処理や打合せ総会なども記載されているか
活動内容が判断できる写真であるか
活動区分が計画策定、研修、啓発・普及の場合は｢－｣が記入されているか
活動区分が実践活動以外の場合は｢－｣が記入されているか
活動を実施しなかった項目に｢●｣が記載されているか※１
『金銭出納簿』の収入欄の合計と一致しているか
『金銭出納簿』の支出欄(支出＋残高)の合計と一致しているか
項目毎の合計と『金銭出納簿』支出欄の項目毎の合計は一致しているか
活動計画に位置付けた項目は全て実施されているか
活動計画に位置付けた項目に｢○｣｢－｣が正確に転記されているか計 画
確認欄
収入の部
宛 名
印 鑑
収支実績
地域協議会長宛になっているか
『使用印鑑届』の申請印が押印されているか
支出の部
組 織
提出書類 確認事項 確認内容
(業)様式第4号作業写真整理帳
金銭出納簿 体制整備構想(案)届出書 参考様式6号
実施状況報告書
提出書類
活動記録
(添)機能診断調書
(添)年度活動計画
(添)保全活動計画
様式番号 ﾁｪｯｸ欄
体制整備構想
提出書類
体制整備構想(案) 添付様式6号
実績報告書類を作成する際にご活用下さい。
- 34 -
１．提出書類（必須）
①
②
③
④
２．作成書類（必要に応じて提出）
⑤
⑥
４．提出の内容確認
確認
様式第2-7号
様式第2-8号
３．提出部数
関東農政局長宛（３部）
地域協議会長宛（１部）
金銭出納簿
任意様式
財産管理台帳
上段()書『交付申請書(交付金変更承認申請書)』の交付金額を記載しているか
発生した利息、自己資金はその他欄下段括弧書に記載されているか
(別)様式第10号
完了延期報告
確認欄提出書類 確認事項 確認内容
『金銭出納簿』の支出の合計額を記載しているか
事業完了日は、工事完了日でなく”支出完了日”になっているか
年度当初の交付決定日を記載しているか（交付決定の通知があった日か）
団体の代表者印のみの場合は、別途参加者名簿が作成されているか
支出完了日以降に総会等が開催された場合は総会の開催日になっているか
予定日を超えて事業が完了した場合 『完了延期報告⑥』を提出したか
交付申請書・概算払請求書の事業完了予定日以前になっているか
当該年度に実施した施工延長（出来高）になっているか
『金銭出納簿』の支出の項目毎の小計と一致しているか
支出の有無に拘わらず全ての活動が記録されているか
支出は対象施設毎に区分され記載しているか（水路の補修は水路に記載）
報告日（申請日）は変更前の完了予定年月日以前の日付になっているか
領収書と同じ日付(実際に支払った日付)になっているか
日当の支払いがあった時は施工日が記入されているか
金 銭出 納 簿
内 容
日 付
活動項目
参加人数が確認できる写真であるか作業日報
参 加 者名 簿
作業日報写 真
活動計画の実施計画に位置付けた活動内容と一致しているか
『作業日報』のＮｏと一致しているか
活動内容が判断できる写真であるか
『活動記録』の活動実施日時、活動参加人数、活動内容と一致しているか
向上活動支援 実績報告チェックシート《活動組織確認用》
ﾁｪｯｸ欄
提出書類 様式番号 ﾁｪｯｸ欄
作業日報
様式番号
(別)様式第8号
様式第2-6号
実績報告書
提出書類
活動記録
実 績報 告 書
（注）
実 績事 業 の成 果 金 額
交 付決 定 日●●●●事 業完 了 日
交 付決 定 日●●●●事 業完 了 日
交 付 金精 算 額
活動記録
実施月日
活動内容
Ｎ ｏ ．
返 還 返 還
実施月日
活動内容
Ｎ ｏ ．
支 出 支 出
内 容
領 収 書
日 付
自己資金及び立替金は精算されているか（返還金に含んでいないか）
決定通知
自己資金 自己資金
返還額が生じたときは、国分・地方分に残額を分けて記載しているか
住所名称 交付申請書の住所・組織名と同一か、役職は正しいか
（注） 下段の注意書きは削除してあるか
下 段
活動計画の実施計画に位置付けた活動内容と一致しているか活動項目
記名の場合は参加者の印鑑(サイン)があるか（署名の場合は印鑑不要）
更新等を終えた施設（施工完了）の『財産管理台帳⑤』は作成したか
組 織
提 出 日 市町村の定める提出日以前の日付になっているか
交付申請書の印鑑と同一か 『使用印鑑届』の申請印か
提 出 日
印 鑑
延長を必要とする理由は明確か
交付決定通知番号は当初の交付決定通知のものになっているか
領 収 書
完了延期報 告
報告月日
延長理由
領収書は番号等により整理され、確実に保管されているか
領収書の宛名は活動組織宛になっているか
- 35 -
ご不明な点は水土里保全協議会まで！！
農地・水保全管理支払交付金の申請や報告に必要な書式は、
群馬県水土里保全協議会のＨＰからダウンロードできます。
http://www.nouti-mizu-gnm.jp/index.htm
〒371-0837 前橋市箱田町350番地 群馬県水土里保全協議会（群馬県土地改良事業団体連合会） TEL:027-251-4105 担当 磯田