의료제공체계의구성원리 -...

의료제공체계의의료제공체계의 구성원리구성원리

서울의대 의료관리학교실

2006. 9. 8

국가보건의료체계의 구성요소

의료서비스의 제공 (3)1차 의료

2차 의료

3차 의료

자원의 조직화 (2)국가 보건당국

의료보험기구

보건과 관련된 정부기관

민간기관

독립된 민간부문

의료자원의 개발 (1)의료인력

의료시설

의료기기 및 소모품

의료지식체계

재정적 지원 (4)공공 재원

기업주

조직화된 민간기구

지역사회의 노력

외국 원조

개인 가계

기타

정책 및 관리 (5)지휘

의사결정

- 계획

- 실행 및 달성

- 모니터링 및 평가

- 정보 지원

규제

보건의료서비스의 생산

보건의료서비스의 특성저장, 유통이 불가능

생산과 소비가 동시에 발생

우리나라의 보건의료서비스 생산병원, 의원, 보건소, 보건지소, 약국

학교보건서비스, 직장보건서비스

보건의료서비스 생산을 위한 투입요소: 제약/의료기기

의료서비스의 제공을 위한보건의료체계 구성요소의 역할

보건의료의 재원 조달과 배분

보건의료서비스 생산을 위해서는 재원이 인적자원(노동력), 물적자원(생산수단)으로 전환되어야 함.

재원의 종류자본적 투자: 개인투자, 공공투자, 차관도입 등

경상비 조달: 정부예산, 건강보험, 각종 사보험, 개인부담

보건의료조직과 활동의 관리

정보의 수집, 정책수립, 집행 평가 담당

국가기관, 민간기관 및 단체, 의료기관

의료서비스의 제공을 위한보건의료체계 구성요소의 역할

국가보건의료체계와 의료서비스의 제공

의료서비스의 제공 (3)1차 의료

2차 의료

3차 의료

자원의 조직화 (2)국가 보건당국

의료보험기구

보건과 관련된 정부기관

민간기관

독립된 민간부문

의료자원의 개발 (1)의료인력

의료시설

의료기기 및 소모품

의료지식체계

재정적 지원 (4)공공 재원

기업주

조직화된 민간기구

지역사회의 노력

외국 원조

개인 가계

기타

정책 및 관리 (5)지휘

의사결정

- 계획

- 실행 및 달성

- 모니터링 및 평가

- 정보 지원

규제

의료의 필요와 의료서비스의 제공

의료 필요(needs of health care)의 특성

건강 • 불건강의 상태는 연속적인 현상

의료 서비스의 복잡성에 따른 필요단순한 의료서비스: 필요량(needs) 많음

복잡한 의료서비스: 필요량(needs) 적음

2004년 진료 실인원

선천성 수두증

다발성 경화증

287명

1,882명

급성호흡기감염증 43,734,725명

지역사회에서의 의료필요량 (영국, 1961)

개원의가 보는 흔한 질환들

출처: 이영진. 윤방부. 수도권지역 개원의의 진료내용 분석. 가정의 1987;8(4)

보건의료서비스의 분화

보건의료서비스 제공의 현실

여러 영역으로 분화(전문화)됨

일반 의료

서비스

정신 의료

서비스

사회

서비스

보건의료서비스의 분화와 통합

건강의 여러 측면과 보건의료서비스의 포괄성건강은 신체적, 정신적, 사회적 안녕(WHO)

포괄적인 의료 • 사회 서비스 필요

신체적

안녕

사회적

안녕

정신적

안녕

바람직한 의료서비스 제공

필요의 크기는 적으나 복잡한 시설, 기기와 고도의 의학기술 필요

필요의 크기는 적으나 복잡한 시설, 기기와 고도의 의학기술 필요

필요의 크기는 많으나비교적 간단한 시설과

장비만 필요함

필요의 크기는 많으나비교적 간단한 시설과

장비만 필요함

단계화 및 단계별 기능 분화 필요!

보건의료의 수평적 다양성과 포괄성

건강/불건강 현상은 다양한 측면으로 구성: 필요의 다면성건강은 “신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태” (세계보건기구)

physical, mental and social well-being질병 현상도 세 가지 측면의 손상이 동시에 나타남

보건의료 서비스의 포괄적 구성: 제공의 다면성건강증진 - 질병예방 - 조기진단/조기치료 - 재활

급성기 병상/ 만성기 병상

신체적 보건의료서비스 - 정신적 보건의료서비스- 사회복지서비스

보건의료의 필요는 성별, 연령별로 변동 → 평생건강관리체계의 필요성

각 단계별로 적절한 시설 및 인력 필요

보건의료서비스 제공의 단계화와 지역화

보건의료서비스 제공의 지역화 필요성생산, 유통, 소비가 모두 한 곳에서 일어남

자원의 균형있는 지역적 분포가 중요(형평성 확보)

보건의료서비스 제공 단계화의 선결조건

생산 유통

소비

생산 유통

소비생산 유통

소비

생산 유통

소비

보건의료의 수직적 단계화와 지역화

서비스, 자원 구성의 단계화: 필요와 일치해야

지역적인 분포가 균등해야 함: 지역화

서비스 시설 인력

지역주민/산업장/학교지역사회서비스

1차 일반외래-응급산업장/학교 외래서비스

2차입원서비스

3차입원

서비스

(보건지소/의원/병원)(산업장/학교보건 시설)

보건-가정간호사/응급구조사산업보건간호사/보건교사

보건지소-의원-응급실산업장/학교 시설

가정의/응급의/산업의

단과전문의

2차 병원

3차병원

세부전문의

대진료권

중진료권

소진료권

보건의료서비스 제공의 단계

스스로 돌보기 (Self-Care)

개념전문적인 치료자에게 가지 않고 스스로 해결

Suchman 의료이용 I, II 단계에 해당

스스로 문제 해결 노력/비전문적 의뢰

‘스스로 돌보기’에 대한 견해

부정적인 견해지체시 조기치료가 늦어짐

일반인들의 문제해결 능력의 한계

긍정적인 견해어차피 일어날 수밖에 없는 과정: 의사결정 교육 필요

의료이용량, 국민의료비 감소 효과

건강에 대한 주체성 회복 (I. Illch)

스스로 돌보기의 과학화와 표준화

스스로 돌보기가 유용한 수단이 되기 위한 조건

스스로 질병의 내용과 심각성을 정확히 판단

자가 치료, 증상완화 요법 시행

보건의료 전문가에게 찾아가야 하는 상태 구별

의사결정의 표준화

일반인의 정확하고 신속한 의사결정을 도움(Fry, 1983)

일차보건의료의 의사/비의사 의료인에게 적용가능

진료 전단계/진료 중 적용가능

올바른 스스로 돌보기를 위한의료전문직의 역할 사례

건강상담, 네이버 지식검색에 물어보세요?

지역사회에서의 보건의료서비스 제공

조직화된 스스로 돌보기예> 마을건강원

보건의료 전문인의 적극적 노력

통합 보건요원농촌지역 보건지소

결핵, 모자보건, 자족계획, 나병관리, 방문보건

가정간호사노인, 거동이 불편한 사람 가정 방문

미국, 일본, 영국

사회복지사저소득층의 생계보호 및 자립지원 업무

기본보건의료 단계

서비스의 내용

일반인/환자가 최초로 보건의료 전문인을 접촉하는 단계

의료필요의 기본적인 부분을 충족시킴

단순한 질병/ 대부분의 불건강 상태를 다룸

인력

다양한 인력, 팀 접근법 필요

우리나라: 전문의가 차지하는 비율이 높음

읍, 면, 동에 해당하는 소진료권

의료시설의 형태

공공기관이 기본보건의료의 대부분을 제공시설의 대부분을 정부가 설립

보건소에서 포괄적 의료를 제공

스웨덴

민간기관이 일반진료를, 공공기관이 보건사업 제공영국: 보건소에서 보건의료팀과 민간 개원의가 협조

미국: 보건소는 주로 빈민, 소외계층 진료

독일: 민간기관은 치료/보건소는 예방

한국, 일본, 대만: 보건소도 치료 기능/민간기관 협력 부족

일반의료 제공 민간기관/포괄적 보건사업 공공기관 혼재싱가포르, 홍콩의 polyclinic

일반인/환자와 의료기관의 연결

자유로이 선택할 수 있는 형태한국, 호주

지역에 상관없이 선택

등록제영국, 덴마크

등록한 의사에게만 진료받을 수 있음

등록의사 변경가능

※ 미국: 최근, 관리형 민간의료보험으로 인한 인두제 확산

구역담당제북한

일정 구역별로 의사 지정

포괄적인 의료서비스 시행

중진료권과 첫 번째 의뢰 기관

지역병원(district hospital)

5-50만 인구

내과, 외과, 산부인과, 소아과 등의 전문과

우리나라: 보건진료원, 중소규모 병원, 시·군 ·구

2차 병원의 기능과 역할

2차 병원

입원 및 외래, 단 외래는 1차 진료기관에서 의뢰 받은 환자

혹은 통원수술

교육(자체 및 1차 인력의 훈련, 재교육)

연구(임상연구 외에 다양한 지역사회 건강문제 연구)

일차보건의료(지역보건의료) 지원

→ 첫번째 의뢰 수준 First Referral Level (WHO)

2차 병원의 의사인력

의사인력

일차전문의(general practitioner) – 주로 개원

단과전문의(specialist) – 내과, 외과, 산부인과 등

세부전문의(subspecialist) – 순환기 내과 등

※ 일차전문의

가정의(일반 지역사회), 응급의, 산업의(산업장)

※ ‘일반의’와 가정의

한국적 의미의 ‘일반의’(의대졸업, 인턴 마치고 개원한 의사)는 선

진국에서는 볼 수 없는 것임

가정의= 일반의: well-trained general practitioner

1차 의료기관과 2차 의료기관의 연결

개방형 병원(Open Hospital)- 전문의 개원미국

전문의=병원 및 의원, 일반의=개원

개원의사가 병원시설을 이용하도록 개방

의원은 외래, 병원은 입원 → 병원과 의원은 보완적

폐쇄형 병원(Closed Hospital) – 일반의 개원

영국, 스웨덴

전문의=병원, 일반의=개원

일반의는 검사, 입원을 위해 환자를 의뢰

의원은 외래, 병원은 입원 → 병원과 의원은 보완적

폐쇄형 병원(Closed Hospital) – 전문의 개원

한국, 일본, 대만

전문의=병원 및 의원, 일반의=개원

의원은 병원 무관 → 각각 시설을 갖추어야 함

의원과 병원이 모두 외래, 입원 → 병원과 의원은 경쟁적

대진료권과 두 번째 의뢰 기관

지방병원(regional hospital)

50-500만 인구

다양한 전문의료서비스 제공

거의 모든 질병 해결

지역개념으로서의 학교와 직장

(전체 국민의 16%) (전체 국민의 32%)

수직적 보건사업의 구성과 제공체계

질병의 스펙트럼건강 • 불건강은 시간적으로 나타나는 일련의 과정

질병의 스펙트럼에 대응하는 보건의료서비스1차 예방: 건강증진 및 질병예방

2차 예방: 조기발견 및 조기치료

3차 예방: 재활(기능장애 감소, 고통 완화, 적응)

수직적 보건사업의 구성

수직적 보건사업대상 인구집단, 대상질병, 사업내용에 따라 일관된 프로그램 제공

수직적 보건사업의 형태

대상 인구집단에 따라아동보건, 모성보건, 노인보건, 학교보건, 산업보건

대상질병에 따라결핵, 나병, 알코올중독, 마약중독, 노인성 치매, 고혈압, 당뇨병, 성병, AIDS, 농약중독, 자궁암, 위암 등

사업의 내용에 따라가족계획, 건강검진, 예방접종 등

생애주기별 건강관리 서비스

직장보건

생애주기에생애주기에 따른따른 평생건강관리평생건강관리 서비스서비스 제공제공

영유아보건 학교보건 지역사회보건

모성보건

노인보건

민·관 협력체계를 통해건강증진, 예방, 치료,질병관리, 재활 등의

서비스를 통합적으로 제공※ 정보통신기술 적극 활용

전통의료

전통의료의 분류심령 및 주술-종교적 치료자

약초 치료자

접골 치료자

전통적 산파

각국의 대응방식배타형 또는 독점형: 프랑스, 벨기에

용인형: 영국, 독일, 말레이지아, 홍콩

내포형 또는 병존형: 남한, 인도, 스리랑카

통합형: 북한, 중국, 네팔, 베트남

우리나라의 전통의료

한방 (공식적인 전통의학)정규대학과 면허발급

서양의학에 비해서는 소수

양방과 완전히 이원화된 체계 (병존형)

민속요법 (비공식적인 전통의학)요가, 지압, 침구요법, 단전호흡, 무속요법, 안수기도, 건강식품

용인형 정책 시행

의료제공체계의의료제공체계의 현황과현황과 문제점문제점

건강 관련 서비스 공급의 단계별 문제점

불건강한 환경

불건강한생활습관

고위험군 발견및 관리 미흡

낮은 조기진단율

부적절한초기 대응

부적절한치료서비스

질병 악화

사회 복귀 지연

사회경제적부담 가중

재활·요양서비스제공 취약

통합적 연계 부재

건강증진, 질병예방 취약건강증진, 질병예방 취약 치료서비스의부적절성

치료서비스의부적절성 사후관리 취약사후관리 취약

생활환경과 생활습관

교통사고 사망

남자: OECD 국가 중 2위여자: OECD 국가 중 1위- 연간 34만7천여명 부상

- 8,300여명 사망

산업재해 사망

OECD 국가 중 1위- 연간 8만5천건 산재 발생

- 2,500여명 사망

자살 사망

남자: OECD 국가 중 4위여자: OECD 국가 중 1위- 연간 1만1,500명 사망

어린이 안전사고 사망

OECD 국가 중 3위- 연간 학교안전사고 3만3천여건

- 연간 800여명 사망

식품안전

- 식품안전사고 빈발- 연간 식중독 환자 1만여명 발생- 연간 부정·불량식품 신고

1만4천6백여건

환자안전 사고

- 응급실 외상 사망 중 예방가능한 사망 비율: 39.6%

- 중환자실 입원환자의 병원감염률: 7~11%

예방 가능한 각종 안전사고 발생 현황 세계 최고 수준의 성인 남성 흡연율

위험요인 관리와 조기 진단·치료

80.5

43.7

24.6

0

20

40

60

80

100

직장가입자 직장피부양자 지역가입자

건강

검진

수검

률(%

)

2003 2004 2005

건강검진 수검률 현황

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

유방암

자궁암

구성 비율

60.3%

27.6%

위험요인 관리와 조기 진단·치료

자료: 국립암센터, 2006

1기

1기

자궁암과 유방암의 Stage별 진단 비율

치료서비스의 제공

70.8%

50.7%

45.9%

40.2%

33.3%

28.8%

22.7%

17.0%

9.3%

0.0%

37.6%

12.5%

50.0%53.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 6등급 7등급 8등급 9등급 10등급 평균 제외 대상

Pre-HQID

Post-HQID

120분

이내

PC

I 시

행률

급성심근경색 환자의 병원 도착 120분 이내 PCI 시행률

치료서비스의 제공

자료: 건강보험심사평가원, 2006

질병관리

질병관리

주요 다빈도 질환

고혈압 환자(836만명)


당뇨병 환자(213만명)


각종 암 환자(22만명, 사망원인1위)


정신분열증, 신경증 등정신질환(273만명)


퇴행성 관절염 및허리디스크(326만명)


각종 사고(사망 3만명)(2·30대 사망률 1위,후천적 장애비율 97%)


중증 질환의 감소(연간진료비)

뇌출혈, 뇌졸중(3,392억원)협심증, 심근경색(2,159억원)


당뇨병성망막증(110억원)만선신부전으로 인한 혈액투석(3,923억원)


말기 암(4,846억원)말기 암(4,846억원)

장기입원(2,194억원)장기입원(2,194억원)

슬관절 수술(1,314억원)척추 수술(2,288억원)


각종 사고 치료(1,789억원)각종 사고 치료(1,789억원)

질병관리 및예방 등 중재방안

혈압약 복용저염 식이요법적절한 운동


혈당관리식이요법적절한 운동


암 조기 검진조기치료


지역사회 정신보건 사업각종 사회적응 훈련


적절한 운동처방자세교정 등 조기관리


안전교육응급치료체계 정비재활치료 강화


주요 다빈도 질환


















말기 암(4,846억원)말기 암(4,846억원)










말기 암(4,846억원)말기 암(4,846억원)































의료서비스 공급의 단계화- 1/2/3차 의료의 기능 미분화

의원

의원

2차병원

2차병원

3차병원

의원-2차병원-3차병원간의 무질서한 경쟁

의원

기관수

병상 규모

의원 2차병원3차병원

경증환자, 요양환자, 중등도환자, 중증환자가각급 의료기관에 질서 없이 혼재


전체 병상의 30%


‘02~’03 의료기관별 시술량 통계

1년에 2~3건 수술하는 병원에서과연 양질의 의료서비스가 제공될 수 있을까?

의료서비스 공급의 지역화- 보건의료시설의 지역별 공급

시 · 군간 병상공급 격차

전체 병상 기준 2.7배, 종합병원의 경우 5.8배의 차이를 보임

전체병상(인구 천명당) - 시지역: 8.3병상, 군지역: 3.1병상

종합병원(인구 천명당) – 시지역: 2.3병상, 군지역: 0.4병상

시도별 병상공급현황

6.1

7.96.9 7.0

9.1 8.9

6.0 5.9

8.87.8

6.7

8.37.3

6.6

8.8

4.9

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

병상수

전국평균

전체 인구 천명당 병상 수: 7.0병상

최고(광주광역시): 9.1병상 최저(제주도): 4.9병상

의료서비스 공급의 지역화- 보건의료시설의 지역별 공급

의료서비스 공급의 지역화- 지역간 의료이용의 격차 (성·연령 보정 입원율)

자료: 보건행정학회지, 1999

의료서비스 공급의 지역화- 암 환자 입원의료의 자체 충족률(’99~’04)

44%

37%

61%

54%

65%

58%

95%

87%

74%

45%

49%

자료: 보건복지부, 2006

지방 대형병원 의사의 하소연

나도 암 환자 봅니다.진단할 때만……

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