epektibo sa enero 1, 2016, binibigyan din ng pahintulot ... · sinasabi inyo ng handbook na ito ang...

Material ID# H3237_2016_0503_TAG Compliance Approved 02152016

LTR006042TO00

Pahina 1 ng 3

Pebrero 2016

Minamahal na Miyembro,

Nais ipaalam sa inyo ng abisong ito na mayroong update sa impormasyon ng Paunang Direktiba

na inilarawan sa Kabanata 8, Seksyon H ng inyong 2016 na Handbook ng Miyembro na

dokumento ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ayon sa sumusunod:

Epektibo sa Enero 1, 2016, binibigyan din ng pahintulot ang mga nurse practitioner

(mga NP) at mga assistant ng doktor (physician assistant, mga PA) na pirmahan ang

Mga Utos ng Doktor para sa mga form ng Paggamot para sa Pagpapanatili ng Buhay

(Physician Orders for Life Sustaining Treatment, POLST) at gawan ang mga ito ng

mga medikal na utos, kapag kumikilos ang NP o PA sa ilalim ng pamamahala ng isang

doktor at sa loob ng saklaw ng kanilang lisensiyadong paggamot.

Ang lahat ng iba pang impormasyon at benepisyo ay hindi magbabago gaya ng isinasaad sa

inyong 2016 na Handbook ng Miyembro.

Hindi ninyo kailangang gumawa ng anumang aksyon bilang pagtugon sa dokumentong ito,

ngunit inirerekomenda naming itago ang impormasyong ito kasama ng inyong Handbook ng

Miyembro para sanggunian ito sa hinaharap. Kung mayroon kayong anumang mga tanong,

mangyaring tawagan kami nang Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. sa:

Mga Miyembro ng Los Angeles County: 1-855-464-3571;

Mga Miyembro ng San Diego County: 1-855-464-3572;

(Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711). Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Libre ang pagtawag.

Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na

nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng

parehong programa sa mga nakatala.

Pahina 2 ng 3

Los Angeles County:

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3571 (TTY: 711),

Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.

Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք

1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը

8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:

អនកអាចទទលបានពតមានដោយឥតគតថលៃកន ងភាសាដសេងដទៀតដនេះ។ ដៅទរសពទ 1-855-464-

3571 (TTY: 711) ថលៃចនទដលថលៃសកកដេលាដមាោ ង 8:00 កពកដលដមាោ ង 8:00

លាៃ ចដៅទរសពទដនេះគឥតគតថលៃ។

مابین (TTY: 711) 3571-464-855-1 این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت کنید. به شماره

عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.

Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al

1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada

es gratuita.

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika.

Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-

3571 (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.

Pahina 3 ng 3

San Diego County:



Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika.

Tumawag sa 1-855-464-3572 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-464-3572 (TTY: 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.

Makukuha rin ang impormasyong ito sa ibang fomat, kasama ang malaking letra at mga audio

CD. Mangyaring tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (Member Services) sa numero ng

telepono na nakalista sa itaas kung kailangan ninyo ng impormasyon ng plano sa iba pang

format.

tel:1-855-464-3572

tel:1-855-464-3572

H3237_2016_0134_TAG CMS Accepted 09062015

Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health Net Cal MediConnect sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang

tawag. Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 1 ?

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Handbook ng Miyembro

Enero 1, 2016 – Disyembre 31, 2016

Ang Pagsakop sa Inyong Kalusugan at Gamot sa ilalim ng

Health Net Cal MediConnect

Sinasabi inyo ng handbook na ito ang tungkol sa pagsakop sa inyo sa ilalim ng Health Net

Cal MediConnect hanggang Disyembre 31, 2016. Ipinapaliwanag nito ang mga serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan, serbisyo sa kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali

(sakit na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o pagkagumon sa alak),

pagsakop ng iniresetang gamot at mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Tinutulungan

kayo ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta na manatili sa tahanan sa halip na

pumunta sa isang nursing home o ospital. Binubuo ang mga pangmatalagang serbisyo at

suporta ng Community-Based Adult Services (CBAS), In-Home Supportive Services (IHSS),

Multipurpose Senior Services Program (MSSP), at mga Nursing Facility (NF).

Ito ay isang mahalagang legal na dokumento. Mangyaring itago ito sa isang ligtas na

lugar.

Ang Cal MediConnect plan na ito ay hinahandog ng Health Net Community Solutions, Inc.

Kapag sinabi ng Handbook ng Miyembro na ito ang “kami,” “namin,” o “amin,” ang ibig

sabihin nito ay Health Net Community Solutions, Inc. Kapag sinabi nitong “ang plano” o ang

“aming plano,” ang ibig sabihin nito ay Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid

Plan).



Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք

1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը

8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:

494930

EOC004051TO00

H3237-001

HANDBOOK NG MIYEMBRO NG Health Net Cal MediConnect Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro

Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagagn ang Health Net Cal MediConnect sa



អនកអាចទទលបានពតមានដោយឥតគតថលៃកន ងភាសាដសេងដទៀតដនេះ។ ដៅទរសពទ

1-855-464-3571 (TTY: 711) ថលៃចនទដលថលៃសកកដេលាដមាោ ង 8:00 កពកដលដមាោ ង 8:00

លាៃ ចដៅទរសពទដនេះគឥតគតថលៃ។

مابین (TTY: 711) 3571-464-855-1 نید. به شماره این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت ک

عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات

본 정보를 무료로 다른 언어로 받을 수 있습니다. 주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시

사이에 1-855-464-3571 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните

по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с

8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.

Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al

1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es

gratuita.

Maaari ninyong makuha ang impormasyong ito nang walang bayad sa iba pang mga wika.

Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang

8:00 p.m. Libre ang pagtawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-3571

(TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.

Maaari ninyong makuha sa iba pang mga format ang impormasyong ito nang libre, tulad ng

malaking letra, braille, o audio. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang

Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang pagtawag.

Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan

Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong pangkalusugan na

nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng parehong

mga programa sa mga nakatala.

Maaaring may ilapat na mga limitasyon, copay at paghihigpit. Para sa higit pang

impormasyon, tawagan ang Member Services ng Health Net Cal MediConnect o basahin ang

Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect. Ang ibig sabihin nito maaaring

kailanganin ninyong magbayad para sa ilang mga serbisyo at kailangan ninyong sumunod sa

ilang mga tuntunin para bayaran ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyo sa inyo.





Ang Listahan ng Mga Sakop na Gamot at/o mga network ng parmasya at tagabigay ng serbisyo ay

maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan namin kayo ng abiso bago kami gumawa ng

pagbabago na makakaapekto sa inyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copayment sa Enero 1 ng bawat taon.

Ang mga copay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring mag-iba batay sa antas ng

Dagdag na Tulong na inyong natatanggap. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa

higit pang mga detalye.





Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro

Talaan ng Nilalaman

A. Maligayang Pagdating sa Health Net Cal MediConnect ................................................................. 5

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal? .................................................................................................... 6

Medicare ....................................................................................................................................... 6

Medi-Cal ........................................................................................................................................ 6

C. Anu-ano ang mga kabutihan ng planong ito? ................................................................................. 6

D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Health Net Cal MediConnect? ........................................................ 7

E. Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano? ........................................... 8

F. Ano ang aasahan kapag una kayong sumali sa isang planong pangkalusugan ............................. 9

G. Ano ang Team ng Pangangalaga at Plano ng Pangangalaga? ................................................... 11

Team ng Pangangalaga .............................................................................................................. 11

Plano ng Pangangalaga .............................................................................................................. 11

H. Mayroon bang buwanang premium ng plano ang Health Net Cal MediConnect? ........................ 11

I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro .............................................................................................. 12

J. Anong iba pang impormasyon ang inyong makukuha mula sa amin? .......................................... 12

Ang inyong member ID card ng Health Net Cal MediConnect ..................................................... 12

Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya (Provider and Pharmacy Directory) .............. 13

Listahan ng Mga Sakop na Gamot .............................................................................................. 14

Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo .............................................................................................. 14

K. Paano ninyo pananatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro? ................. 15

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan? ................ 16





A. Maligayang Pagdating sa Health Net Cal MediConnect

Ang Health Net Cal MediConnect ay isang Cal MediConnect plan. Ang Cal MediConnect

plan ay ang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, tagabigay ng mga

pangmatagalang serbisyo at suporta, tagabigay ng serbisyo sa kalusugan na may kinalaman

sa pag-uugali at iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Mayroon rin itong mga tagapangasiwa

ng pangangalaga at team ng pangangalaga para tulungan kayong pamahalaan ang lahat ng

inyong tagabigay ng serbsiyo at mga serbisyo. Magkasamang nagtutulungan ang mga ito

para ibigay ang pangangalaga na inyong kailangan.

Inaprubahan ang Health Net Cal MediConnect ng California at ng Centers for Medicare &

Medicaid Services (CMS) para bigyan kayo ng mga serbisyo bilang bahagi ng Cal

MediConnect.

Ang Cal MediConnect ay isang sinusubukang programa na magkasamang sinusubaybayan

ng California at ng pederal na pamahalaan para magbigay nang mas mahusay na

pangangalaga para sa mga tao na parehong mayroong Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng

pagsubok na ito, gustong subukan ng estado at ng pederal na pamahalaan ang mga bagong

paraan para pahusayin kung paano ninyo natatanggap ang inyong mga serbisyo sa

Medicare at Medi-Cal.

Karanasan na maaasahan ninyo

Nagpatala kayo sa isang planong pangkalusugan na maaasahan ninyo.

Tinutulungan ng Health Net ang mahigit sa isang milyong tao na nasa Medicare at Medi-Cal

na makuha ang mga serbisyong kailangan nila. Ginagawa namin ito sa pamamagitan ng

paghahandog ng mas mahusay na access sa inyong mga benepisyo at serbisyo ng

Medicare at Medi-Cal, at maraming pang iba:

Ipinagmamalaki namin ang aming mga sarili sa pagbibigay ng napakahusay na serbisyo sa

customer; nagagawa ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng nakatuon, positibo at indibiduwal

na atensyon sa inyo bilang miyembro namin. Hindi kayo paghihintayin ng aming sinanay na

mga tauhan ng Member Services at maaaring suportahan ang maraming wika nang hindi

gumagamit ng mga serbisyo ng interpreter. Bibigyan namin kayo ng "tumutulong" na antas

ng serbisyo sa pagtulong sa inyo na isa-isahin ang inyong mga benepisyo gaya nang

gagawin namin sa sarili naming pamilya, mabilis nitong makukuha ang mga sagot na

kailangan ninyo para makuha ang pangangalaga.

Halos 25 taon na kaming bumubuo ng mga network ng mga doktor na may mataas na

kalidad. Ang mga doktor at espesyalista sa aming network ng Cal MediConnect ay sama-

samang nagtutulungan sa mga Medikal na Grupo para tiyakin na nakukuha ninyo ang

kailangan ninyong pangangalaga, kapag kailangan ninyo ito.





Ang inyong komunidad ay aming komunidad – Kami ay kumpanya sa Timog California, kaya

nakatira ang aming mga empleyado kung saan kayo nakatira. Sinusuportahan namin ang

aming mga komunidad sa lugar sa pamamagitan ng:

– Mga pagsusuri ng kalusugan at mga event sa lugar para sa kalusugan at

community center

– Walang bayad na mga klase ukol sa edukasyon sa kalusugan

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal?

Medicare

Ang Medicare ay ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa:

Mga tao na 65 taon ang edad o mas matanda pa,

Ilang mga tao na wala pa sa edad na 65 na may ilang mga kapansanan, at

Mga tao na may end-stage renal disease (hindi paggana ng bato).

Medi-Cal

Ang Medi-Cal ay ang pangalan ng programa ng Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay

pinapatakbo ng estado at binabayaran ng estado at pederal na pamahalaan. Tinutulungan

ng Medi-Cal ang mga taong may limitadong mga kita at mapagkukunan na magbayad para

sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta at medikal na gastos. Sinasakop nito ang mga

dagdag na serbisyo at gamot na hindi sakop ng Medicare.

Aprubado ng Medicare at California ang Health Net Cal MediConnect. Maaari kayong

makakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal sa pamamagitan ng aming plano

basta’t:

Pipiliin naming ihandog ang plano, at

Pinapayagan kami ng Medicare at California na ipagpatuloy na ihandog ang planong

ito.

Kahit tumigil ang aming plano sa pagpapatakbo sa hinaharap, hindi maaapektuhan ang

inyong pagiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal.

C. Anu-ano ang mga kabutihan ng planong ito?

Makukuha na ninyo ngayon ang lahat ng inyong sakop na mga serbisyo ng Medicare at

Medi-Cal mula sa Health Net Cal MediConnect, kasama ang mga iniresetang gamot. Hindi

kayo magbabayad ng dagdag para sumali sa planong pangkalusugan na ito.





Tutulungan ng Health Net Cal MediConnect na parehong gumana nang maayos ang inyong

mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal at gumana nang maayos para sa inyo. Kasama sa

ilan sa mga kabutihan ang:

Magkakaroon kayo ng team ng pangangalaga na tutulong kayo sa pagbuo. Maaaring

kasama sa inyong team ng pangangalaga ang inyong sarili, ang inyong tagapag-

alaga, mga doktor, mga nars, mga tagapagpayo o iba pang mga propesyonal sa

pangkalusugan.

Magkakaroon kayo ng access sa isang tagapamahala ng pangangalaga. Ito ang tao

na nakikipagtulungan sa inyo, sa Health Net Cal MediConnect at sa inyong team ng

pangangalaga para tumulong na gumawa ng plano ng pangangalaga.

Mapapamahalaan ninyo ang inyong sariling pangangalaga sa tulong ng inyong team

ng pangangalaga at tagapamahala ng pangangalaga.

Makikipagtulungan sa inyo ang team ng pangangalaga at tagapamahala ng

pangangalaga para bumuo ng plano ng pangangalaga na partikular na ginawa para

matugunan ang inyong mga pangangailangan sa kalusugan. Tutulong ang team ng

pangangalaga na ayusin ang mga serbisyong inyong kailangan. Ang ibig sabihin nito,

halimbawa:

» Titiyakin ng inyong team ng pangangalaga na alam ng inyong mga doktor ang

tungkol sa lahat ng inyong mga iniinom na gamot para matiyak nila na iniinom

ninyo ang mga tamang gamot, at para mabawasan ng inyong mga doktor ang

anumang mga hindi magandang epekto na maaaring magkaroon kayo mula sa

mga gamot.

» Titiyakin ng inyong team ng pangangalaga na ang mga resulta ng inyong

pagsusuri ay naibabahagi sa lahat ng doktor at iba pang mga tagabigay ng

serbisyo, ayon sa naaangkop.

D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Health Net Cal MediConnect?

Kasama sa aming lugar ng serbisyo ang county na ito sa Callifornia: Los Angeles hindi

kasama ng sumusunod na zip code: 90704.

Ang mga tao lamang na nakatira sa aming lugar ng serbisyo ang maaaring sumali sa

Health Net Cal MediConnect.

Kung lilipat kayo sa labas ng aming lugar ng serbisyo, hindi kayo maaaring manatili sa

planong ito. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan sa inyong lokal na manggagawa sa

county para sa pagiging karapat-dapat:





TUMAWAG Lokal at Walang Bayad:

1-877-597-4777

Walang Bayad sa Buong Estado:

1-800-541-5555

Libre ang tawag na ito.

Lunes-Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga piyesta

opisyal

TTY Lokal at Walang Bayad:

1-800-660-4026

TTY sa Buong Estado:

711 (National Relay Services)

Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa

pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na

telepono para tawagan ito.

SUMULAT Sumangguni sa White Pages sa ilalim ng COUNTY GOVERNMENT ng

inyong phone book para sa pinakamalapit na opisina ng social services.

WEBSITE http://dpss.lacounty.gov/programs.cfm

E. Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano?

Karapat-dapat kayo para sa aming plano basta’t kayo ay:

Nakatira sa aming lugar ng serbisyo, at

Edad 21 at mas matanda pa sa oras ng pagpapatala, at

Parehong mayroong Medicare Part A at Medicare Part B, at

Kasalukuyang karapat-dapat para sa Medi-Cal at tumatanggap ng kumpletong mga

benepisyo ng Medi-Cal, kasama ang:

o Mga indibiduwal na nakatala sa Multipurpose Senior Services Program

(MSSP).





o Mga indibiduwal na natutugunan ang mga probisyon ng bahagi sa gastos na

inilalarawan sa ibaba:

Mga residente ng nursing facility na may bahagi sa gastos, at

Mga nakatala sa MSSP na may bahagi sa gastos, at

Mga tumatanggap ng IHSS na nakatugon sa kanilang bahagi sa

gastos sa unang araw ng buwan sa ikalima at ika-apat na buwan bago

ang kanilang epektibong petsa ng passive (hindi aktibo) enrollment

para sa Pagsubok.

Maaaring may mga karagdagang tuntunin sa pagiging karapat-dapat sa inyong county.

Tawagan ang Member Services para sa higit pang impormasyon.

F. Ano ang aasahan kapag una kayong sumali sa isang planong pangkalusugan

Kapag una kayong sumali sa plano, makakatanggap kayo ng pagtatasa ng panganib ng

kalusugan (HRA) sa pagitan ng 45 at 90 araw depende sa kalagayan ng inyong kalusugan

(hal. panganib na mataas o mababa).

Kailangan naming kumpletuhin ang isang HRA para sa inyo. Ang HRA na ito ay ang batayan

para sa pagbuo ng inyong plano ng pangangalaga para sa indibiduwal (individual care plan,

ICP). Ang HRA ay may kasamang mga tanong para kilalanin ang inyong medikal, mga

pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services and supports, LTSS), at kalusugan

na may kinalaman sa pag-uugali at para sa paggana na mga pangangailangan.

Makikipag-ugnayan kami sa inyo para kumpletuhin ang HRA. Ang isang HRA ay maaaring

kumpletuhin ng personal na pagpunta, pagtawag sa telepono o sa sulat.

Magpapadala kami sa inyo ng higit pang impormasyon hinggil sa HRA na ito.

Kung bago sa inyo ang Health Net Cal MediConnect, maaari kayong patuloy na

magpatingin sa mga doktor na pinupuntahan ninyo sa ngayon para sa ilang panahon. Maaari

ninyong panatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagabigay ng serbisyo at mga pahintulot

ng serbisyo sa panahon na nagpatala kayo nang hanggang 6 na buwan para sa mga

serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung

natutugunan ang lahat ng sumusunod na pamantayan:

Kayo, ang inyong kinatawan o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay gagawa ng

direktang kahilingan sa amin na patuloy na magpatingin sa inyong kasalukuyang

tagabigay ng serbisyo.





Kailangan naming aprubahan ang kahilingan na ito kung mapapatunayan namin na

mayroon kayong umiiral na kaugnayan sa pangunahin o may espesyalidad na

tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga, na may ilang mga hindi kasama.

Malalaman namin ang umiiral na kaugnayan sa pamamagitan ng pagsusuri ng inyong

impormasyon sa kalusugan na makukuha namin. Maaari rin ninyo kaming bigyan ng

impormasyon para ipakita ang umiiral nang kaugnayan na ito sa tagabigay ng

serbisyo.

Ang ibig sabihin ng umiiral na kaugnayan ay nagpatingin kayo sa isang tagabigay ng

serbisyo sa pangunahing pangangalaga (primary care provider) na wala sa network

nang kahit isang beses o sa tagabigay ng serbisyo sa pangangalaga na may

espesyalidad nang kahit dalawang beses para sa hindi emerhenisyang pagpapatingin

sa panahon ng 12 buwan bago ang petsa ng inyong inisyal na pagpapatala sa

Health Net Cal MediConnect.

Mayroon kaming 30 araw para sumagot sa inyong kahilingan. Maaari rin ninyong

hilingin sa amin na gumawa nang mas mabilis na desisyon at dapat kaming sumagot

sa loob ng 15 araw.

Kapag gumagawa ng kahilingan para ipagpatuloy ang pangangalaga ng inyong

kasalukuyang tagabigay ng serbisyo, kayo o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay

dapat magpakita ng dokumentasyon ng umiiral na kaugnayan at sumang-ayon sa

ilang mga tuntunin.

Hindi maaaring gawin ang kahilingan na ito para sa mga tagabigay ng serbisyo ng

Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment, DME), transportasyon,

iba pang mga serbisyong pantulong o mga serbisyong hindi kasama sa ilalim ng Cal

MediConnect.

Pagkatapos matapos ng panahon ng pagpapatuloy ng pangangalaga,kakailangin ninyong

magptingin sa mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa network ng Health Net

Cal MediConnect na kaanib sa medikal na grupo ng inyong primary care provider, maliban

kung gumawa kami ng kasunduan sa inyong doktor na wala sa network. Ang tagabigay ng

serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong

pangkalusugan. Kapag nagpatala kayo sa aming plano, pipili kayo ng nangongontratang

Medikal na Grupo mula sa aming network. Pipili rin kayo ng PCP mula sa nangongontratang

Medikal na Grupo na ito. Kung hindi kayo pipili ng Medikal na Grupo at ng nangongontratang

PCP, magtatalaga kami sa inyo ng isa. Tingnan ang Kabanata 3 para sa higit pang

impormasyon sa pagkuha ng pangangalaga.





G. Ano ang Team ng Pangangalaga at Plano ng Pangangalaga?

Team ng Pangangalaga

Kailangan ba ninyo ng tulong sa pagkuha ng pangangalaga na kailangan ninyo?

Matutulungan kayo ng team ng pangangalaga. Maaaring kasama sa team ng pangangalaga

ang inyong doktor, isang tagapamahala ng pangangalaga o iba pang mga taong may

kinalaman sa kalusugan na inyong pipiliin. Ang tagapamahala ng pangangalaga ay isang tao

na sinanay para tulungan kayong pamahalaan ang pangangalaga na kailangan ninyo.

Makakakuha kayo ng tagapagmahala ng pangangalaga kapag nagpatala kayo sa Health Net

Cal MediConnect. Isasangguni rin kayo ng taong ito sa mga mapagkukunan sa komunidad,

kung hindi ibinibigay ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyo na kailangan ninyo.

Maaari ninyo kaminh tawagan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. para humiling ng team ng pangangalaga.

Plano ng Pangangalaga

Makikipagtulungan sa inyo ang inyong team ng pangangalaga para bumuo ng plano ng

pangangalaga. Sinasabi ng plano ng pangangalaga sa inyo at sa inyong mga doktor kung

anu-anong mga serbisyo ang kailangan ninyo at kung paano ninyo makakukuha ang mga ito.

Kasama dito ang inyong mga pangangailangan ng mga serbisyong medikal, kalusugan na

may kinalaman sa pag-uugali, at pangmatagalang suporta. Gagawin ang inyong plano ng

pangangalaga para lang sa inyo at sa inyong mga pangangailangan.

Kasama sa inyong plano ng pangangalaga ang:

Inyong mga layunin sa pangangalagang pangkalusugan.

Isang takdang panahon kung kailan ninyo dapat makuha ang mga serbisyong

kailangan ninyo.

Pagkatapos ng inyong pagtatasa ng panganib sa kalusugan, makikipagkita sa inyo ang

inyong team ng pangangalaga. Makikipag-usap sila sa inyo tungkol sa mga kailangan

ninyong serbisyo. Maaari rin nilang sabihin sa inyo ang tungkol sa mga serbisyo na maaaring

gustuhin ninyong matanggap. Ibabatay ang inyong plano ng pangangalaga sa inyong mga

pangangailangan. Makikipagtulungan ang inyong team ng pangangalaga sa inyo para i-

update ang inyong plano ng pangangalaga nang kahit bawat taon.

H. Mayroon bang buwanang premium ng plano ang Health Net Cal MediConnect?

Wala.





I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro

Ang Handbook ng Miyembro na ito ay bahagi ng aming kontrata sa inyo. Ang ibig sabihin nito

dapat sundin naming lahat ang mga patakaran sa dokumentong ito. Kung sa palagay ninyo

may nagawa kaming laban sa mga patakaran na ito, maaari kayong umapela, o hamunin,

ang aming aksyon. Para sa impormasyon kung paano umapela, tingnan ang Kabanata 9, o

tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa

isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.

Ang kontrata ay may bisa sa mga buwan na nakatala kayo sa Health Net Cal MediConnect

sa pagitan ng Enero 1, 2016 at Disyembre 31, 2016.

J. Anong iba pang impormasyon ang inyong makukuha mula sa amin?

Nakatanggap na dapat kayo ng member ID card ng Health Net Cal MediConnect,

impormasyon kung paano maa-access ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at

Parmasya (Provider and Pharmacy Directory) at isang Listahan ng Mga Sakop na Gamot

(List of Covered Drugs).

Ang inyong member ID card ng Health Net Cal MediConnect

Sa ilalim ng aming plano, magkakaroon kayo ng isang card para sa inyong mga serbisyo ng

Medicare at Medi-Cal, kasama ang mga pangmatalagang serbisyo at suporta, ilang mga

serbisyo ng kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali, at mga gamot. Dapat ipakita ninyo

ang card na ito kapag kumukuha kayo ng anumang mga serbisyo o reseta. Narito ang

halimbawang card para ipakita sa inyo kung ano ang magiging hitsura ng sa inyo:





Kung ang inyong card ng Cal MediConnect ay nasira, nawala o ninakaw, tawagan kaagad

ang Member Services at magpapadala kami ng bagong card sa inyo. Maaari ninyong

tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Hangga’t miyembro kayo ng aming plano, hindi ninyo kailangang gamitin ang inyong pula,

puti at asul na Medicare card o ang inyong Medi-Cal card para makakuha ng mga serbisyo

ng Cal MediConnect. Itago ang mga card na iyon sa isang ligtas na lugar, kung sakaling

kailanganin ninyo ang mga ito sa ibang pagkakataon.

Mangyaring tandaan, para sa mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip na

maaari ninyong matanggap mula sa mental health plan (MHP) ng county, kakailanganin

ninyo ang inyong Medi-Cal card para makuha ang mga serbisyong iyon.

Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya

Inililista ng Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya ang mga tagabigay ng

serbisyo at parmasya sa network ng Health Net Cal MediConnect. Habang miyembro kayo

ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo ng network para

makakuha ng mga sakop na serbisyo. Mayroong ilang mga hindi kasama kapag una kayong

sumali sa aming plano (tingnan ang pahina 9).

Maaari kayong humiling ng taunang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa

pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes

hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Maaari rin ninyong makita ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa

www.healthnet.com/calmediconnect, o i-download ito mula sa website na ito. Maaaring

magbigay sa inyo ang parehong Member Services at ang website ng pinakabagong

impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming tagabigay ng serbisyo at parmasya ng

network.

Ano ang mga “tagabigay ng serbisyo ng network”?

Ang mga tagabigay ng serbisyo ng network ay mga doktor, nars, at iba pang mga

propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na maaari ninyong puntahan bilang

miyembro ng aming plano. Kasama rin sa mga tagabigay ng serbisyo ng network ang

mga klinika, ospital, nursing facility at iba pang mga lugar na nagbibigay ng mga

serbisyong pangkalusugan sa aming plano. Isinasama rin nila ang mga

pangmatagalang serbisyo at suporta, mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali,

ahensiya ng home health, taga-suplay ng matibay na kagamitang medikal at iba pa

na nagbibigay ng mga produkto at serbisyo na inyong nakukuha sa pamamagitan ng

Medicare o Medi-Cal.





Sumang-ayon ang mga tagabigay ng serbisyo ng network na tumanggap ng bayad

mula sa aming plano para sa mga sakop na serbisyo bilang buong bayad.

Ang mga tagabigay ng serbisyo ng In-Home Supportive Services (IHSS) ay hindi

bahagi ng network. Palaging kayong makakapili ng sinumang tagabigay ng IHSS.

Ano ang “mga parmasya ng network”?

Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya (mga botika) na sumang-ayon para

punan ng gamot ang mga reseta para sa aming miyembro ng plano. Gamitin ang

Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para hanapin ang parmasya ng

network na gusto ninyong gamitin.

Maliban sa panahon ng emerhensiya, dapat ninyong punan ng gamot ang inyong

mga reseta sa isa sa aming mga parmasya ng network kung gusto ninyong tulungan

kayo ng aming plano na bayaran ang mga ito.

Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. para sa higit pang impormasyon o para kumuha ng kopya ng

Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya. Maaari rin ninyo makita ang Direktoryo

ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya sa www.healthnet.com/calmediconnect, o i-download

ito mula sa website na ito. Maaaring bigyan kayo ng parehong Member Services at ng

website ng pinakabagong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming mga parmasya

at tagabigay ng serbisyo ng network.

Listahan ng Mga Sakop na Gamot

Ang planong ito ay mayroong Listahan ng Mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong ang

“Listahan ng Gamot” para maikli. Sinasabi nito kung aling mga iniresetang gamot ang sakop

ng Health Net Cal MediConnect.

Sinasabi rin sa inyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang mga patakaran o

paghihigpit sa anumang mga gamot, tulad ng limitasyon sa dami ma maaaring makuha

ninyo. Tingnan ang Kabanata 5 para sa higit pang impormasyon sa mga patakaran at

paghihigpit na ito.

Bawat taon, padadalhan namin kayo ng kopya ng Listahan ng Gamot, ngunit maaaring

magkaroon ng ilang pagbabago sa taon. Para makuha ang pinakabagong impormasyon

tungkol sa kung aling mga gamot ang sinasakop, puntahan ang

www.healthnet.com/calmediconnect o tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes

hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo

Kapag ginamit ninyo ang inyong mga benepisyo ng iniresetang gamot ng Part D, padadalhan

namin kayo ng buod ng ulat para tulungan kayong maintindihan at subaybayan ang mga





pagbabayad para sa inyong mga iniresetang gamot ng Part D. Tinatawag ang buod ng ulat

na ito na Paliwanag ng Mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB).

Sinasabi sa inyo ng Paliwanag ng Mga Benepisyo ang kabuuang halaga ginastos ninyo, o ng

iba pa sa ngalan ninyo, sa inyong mga inierestang gamot ng Part D at ang kabuuang halaga

na binayaran namin sa bawat isa sa inyong mga iniresetang gamot ng Part D sa buwan na

iyon. Nagbibigay ng higit pang impormasyon ang Kabanata 6 tungkol sa Paliwanag ng Mga

Benepisyo at kung paano ito maaaring makatulong subaybayan ang inyong pagsakop sa

gamot.

Ang buod ng Paliwanag ng Mga Benepisyo ay makukuha rin kapag hiniling. Para makakuha

ng kopya, mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:

711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

K. Paano ninyo pananatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro?

Maaari ninyong panatilihing napapanahon ang inyong talaan ng pagiging miyembro sa

pamamagitan ng pagpapaalam sa amin kapag nagbabago ang inyong impormasyon.

Kailangang magkaroon ng tamang impormasyon tungkol sa inyo ang mga tagabigay ng

serbisyo at parmasya ng network ng plano. Ginagamit nila ang inyong talaan ng pagiging

miyembro para malaman kung anu-anong mga serbisyo at mga gamot ang inyong

nakukuha at kung magkano ang magagastos ninyo. Dahil dito, mahalaga na tulungan

kami panatilihing napapanahon ang inyong impormasyon.

Ipaalam sa amin ang mga sumusunod:

Kung mayroon kayong anumang mga pagbabago sa inyong pangalan, inyong

address o numero ng inyong telepono.

Kung mayroon kayong anumang mga pagbabago sa anumang iba pang pagsakop ng

insurance sa kalusugan, tulad ng mula sa inyong employer, employer ng inyong

asawa o kabayaran sa mga manggagawa.

Kung mayroon kayong anumang mga paghahabol sa pananagutan, tulad ng mga

paghahabol mula sa aksidente sa sasakyan.

Kung ipinasok kayo sa isang nursing home o ospital.

Kung nakakakuha kayo ng pangangalaga sa ospital o emergency room.

Kung may pananagutan ang inyong tagapag-alaga o sinuman para sa inyong mga

pagbabago.

Kung bahagi kayo ng clinical research study.





Kung magbabago ang anumang impormasyon, mangyaring tawagan ang Member Services

sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Maaari rin ninyong baguhin ang inyong address at/o numero ng telepono sa pamamagitan ng

pagpunta sa aming website sa www.healthnet.com/calmediconnect.

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan?

Oo. Hinihiling ng mga batas ng estado at pederal na panatilihin naming pribado ang inyong

medikal na talaan at personal na impormasyon ng kalusugan. Pinoprotektahan namin ang

inyong impormasyon ng kalusugan. Para sa higit pang mga detalye tungkol sa kung paano

namin pinoprotektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan, tingnan ang

Kabanata 11.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect


1-855-464-3571 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.

Para sa higit pang impormasyon, pumunta sa www.healthnet.com/calmediconnect. 17 ?

Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at

mapagkukunan

Talaan ng Nilalaman

A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan) ................................................................................................................ 19

Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa: ..................................................................... 19

Mga tanong tungkol sa plano ................................................................................................ 19

Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga member card .............................. 19

Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ................. 19

Mga apela tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ............................................ 20

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ........................................ 20

Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga gamot ................................................... 21

Mga apela tungkol sa inyong mga gamot ............................................................................. 21

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot ......................................................................... 21

Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na

ninyo .................................................................................................................................... 22

B. Paano makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga ........................................ 23

Makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga tungkol sa: ................................. 24

Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan .......................................... 24

Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

(karamdaman na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o

pagkagumon sa alak) ........................................................................................................... 24

Mga tanong tungkol sa transportasyon ................................................................................. 24

Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services

and supports, LTSS) ............................................................................................................. 24

C. Paano matatawagan ang Nurse Advice Call Line ........................................................................ 27

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono

at mapagkukunan




Tawagan ang Nurse Advice Call Line tungkol sa: ........................................................................ 27


D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line ....................................................... 29

Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa: ................................................... 29

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso sa

droga o alak ......................................................................................................................... 29

E. Paano makikipag-ugnayan sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program

(HICAP) ........................................................................................................................................... 30

Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: ..................................................................................... 30

Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan .......................................................... 30

F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO) ...................................... 32

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa: ..................................................................................... 32


G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare ...................................................................................... 33

H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal ................................................. 35

I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program ............................................. 36

J. Paano makikipag-ugnayan sa County Social Services ................................................................. 37

K. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Specialty Mental Health Plan ng County ........................... 38

Makipag-ugnayan sa Specialty Mental Health Plan ng County tungkol sa: .................................. 38

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng

county................................................................................................................................... 38

L. Paano Makikipag-ugnayan sa Kagawaran ng California para sa Pinamamahalaang

Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care) ....................... 39

M. Iba pang mga mapagkukunan ..................................................................................................... 40


at mapagkukunan




A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

TUMAWAG

1-855-464-3571. Libre ang tawag na ito.

Nariyan ang live na tao para makipag-usap sa inyo, Lunes hanggang

Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng

voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta opisyal ng pederal,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Tatawagan namin kayo sa susunod na

araw ng negosyo. Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng interpreter

para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 (National Relay Service). Libre ang tawag na ito.

Ang numerong ito ay para sa mga tao na may mga problema sa



Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari

kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta

opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

FAX 1-800-281-2999

SUMULAT Health Net Community Solutions, Inc.

PO Box 10422

Van Nuys, CA 91410-0422

WEBSITE www.healthnet.com/calmediconnect

Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa plano

Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga member card

Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan

Ang desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ay isang

desisyon tungkol sa:

» Inyong mga benepisyo at sakop na serbisyo, o

» Ang halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyo sa kalusugan.


at mapagkukunan




Tawagan kami kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa desisyon ng pagsakop

tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan.

Para alamin pa ang tungkol sa mga desisyon ng pagsakop, tingnan ang Kabanata 9.

Mga apela tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan

Ang isang apela ay pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang desisyon na

ginawa namin tungkol sa pagsakop sa inyo at hihilingin sa amin na baguhin ito kung sa

palagay ninyo nakagawa kami ng pagkakamali.

Para alamin pa ang tungkol sa paggawa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa sinumang tagabigay ng serbisyo

(kasama ang tagabigay ng serbisyo na wala sa network o nasa network). Ang tagabigay

ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong

pangkalusugan. Maaari rin kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng

pangangalaga na nakuha ninyo sa amin o sa Quality Improvement Organization (tingnan

ang Seksyon F sa ibaba).

Maaari ninyo kaming tawagan at ipaliwanag ang inyong reklamo. Tawagan ang

Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon ng pagsakop na tungkol sa inyong

pangangalagang pangkalusugan, maaari kayong gumawa ng apela (tingnan ang

seksyon sa itaas).

Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect sa

Medicare. Maaari ninyong gamitin ang online na form sa

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O kaya, maaari kayong

tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong

araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa

1-877-486-2048 para humingi ng tulong.

Maaari kayong magreklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect sa Cal

MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077.

Para alamin pa ang tungkol sa pagrereklamo tungkol sa inyong pangangalagang

pangkalusugan, tingnan ang Kabanata 9.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


at mapagkukunan




Mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga gamot

Ang desisyon ng pagsakop na tungkol sa inyong mga gamot ay ang isang desisyon

tungkol sa:

» Inyong mga benepisyo at sakop na gamot, o

» Ang halaga na babayaran namin para sa inyong mga gamot.

Naaangkop ito sa inyong mga gamot sa Part D, mga iniresetang gamot ng Medi-Cal at

mga over-the-counter na gamot ng Medi-Cal.

Para sa higit pa sa mga desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga iniresetang

gamot, tingnan ang Kabanata 9.

Mga apela tungkol sa inyong mga gamot

Ang apela ay isang paraan para hilingin sa amin na baguhin ang desisyon ng pagsakop.

Para sa higit pang impormasyon sa kung paano gumawa ng apela tungkol sa inyong mga

iniresetang gamot sa telepono, mangyaring tawagan ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Para sa higit pa sa paggawa ng apela tungkol sa inyong mga iniresetang gamot,

tingnan ang Kabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot

Maaari kayong magreklamo tungkol sa amin o sa anumang parmasya. Kasama dito ang

reklamo tungkol sa inyong mga iniresetang gamot.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon ng pagsakop tungkol sa inyong mga

iniresetang gamot, maaari kayong gumawa ng apela. (Tingnan ang seksyon sa itaas.)

Maaari ninyong ipadala sa Medicare ang reklamo tungkol sa Health Net Cal MediConnect.

Maaari ninyong gamitin ang online na form sa

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O kaya, maaari kayong

tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw

sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa 1-877-486-2048

para humingi ng tulong.

Para sa higit pa sa pagrereklamo tungkol sa inyong mga iniresetang gamot, tingnan

ang Kabanata 9.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


at mapagkukunan




Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na

ninyo

Para sa higit pa sa kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo, o para bayaran ang

bayarin na natanggap ninyo, tingnan ang Kabanata 7.

Kung hihilingin ninyo sa aming bayaran ang isang bayarin at tinanggihan namin ang

anumang bahagi ng inyong kahilingan, maaari kayong umapela sa aming desisyon.

Tingnan ang Kabanata 9 para sa higit pa sa mga apela.


at mapagkukunan




B. Paano makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga

Ang tagapamahala ng pangangalaga ay ang isang pangunahing tao na nakikipagtulungan sa inyo,

sa planong pangkalusugan at sa mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga para tiyakin na

nakukuha ninyo ang kailangan ninyong pangangalagang pangkalusugan. Itatalaga ang

tagapamahala ng pangangalaga sa inyo kapag naging miyembro kayo ng plano.

Ipapaalam ng Member Services kung paano kayo maaaring makipag-ugnayan sa inyong

tagapamahala ng pangangalaga. Tumutulong ang tagapamahala ng pangangalaga na buuin ang

mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para matugunan ang inyong mga

pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Makikipagtulungan siya sa inyo para gawin

ang inyong plano ng pangangalaga. Tutulungan kayo niya kayong magdesisyon sa kung sino ang

magiging kasama sa inyong team ng pangangalaga. Bibigyan kayo ng inyong tagapamahala ng

pangangalaga ng impormasyon na kailangan ninyo para pamahalaan ang inyong pangangalagang

pangkalusugan. Tutulungan rin kayo nito na gumawa ng mga pagpili na tama para sa inyo. Maaari

ninyong tawagan ang Member Services kung kailangan ninyo ng tulong sa pakikipag-ugunayan sa

inyong tagapamahala ng pangangalaga.

Kung gusto ninyong baguhin ang inyong tagapamahala ng pangangalaga o mayroong

karadagdagang mga tanong, mangyaring tumawag sa nakalistang numero ng telepono sa

ibaba.

Maaari rin ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga bago sila makipag-

ugnayan sa inyo. Tawagan ang numero sa ibaba at hilingin na makipag-usap sa inyong

tagapamahala ng pangangalaga.

TUMAWAG





Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa

mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.


at mapagkukunan





Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig

o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit na telepono

para tawagan ito.




SUMULAT Ibibigay ng inyong Tagapamahala ng Pangangalaga ang impormasyong

ito sa inyo.

Makipag-ugnayan sa inyong Tagapamahala ng Pangangalaga tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan

Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

(karamdaman na may kinalaman sa kalusugan ng isip at paggamit ng droga o

pagkagumon sa alak)

Mga tanong tungkol sa transportasyon

Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term

services and supports, LTSS)

Kasama sa LTSS ang In-Home Supportive Services (IHSS), Community-Based Adult

Services (CBAS), Multipurpose Senior Service Programs (MSSP), at mga Nursing Facilitiy

(NF).

Minsan maaari kayong makakuha ng tulong sa inyong araw-araw na pangangalagang

pangkalusugan at mga pangangailangan sa pamumuhay. Maaaring makuha ninyo ang

mga serbisyong ito:

» In-Home Supportive Services (IHSS),

» Community-Based Adult Services (CBAS),

» Multipurpose Senior Service Programs (MSSP),

» Skilled nursing care,

» Physical therapy,

» Occupational therapy,

» Speech therapy,

» Mga serbisyong panlipunan ukol sa medikal, at

» Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan.


at mapagkukunan




Mga Kinakailangan sa Pagiging Karapat-dapat para sa LTSS:

Mga Serbisyong Pansuporta na Ibinibigay sa Tahanan (In-Home Supportive

Services, IHSS): Para maging kwalipikado para sa pagpapatala sa programa ng In-Home

Supportive Services (IHSS), dapat matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat

ng sumusunod na pamantayan:

Maging residente ng California at US citizen at nakatira sa sarili nilang tahanan

Maging edad na 65 o mas matanda pa, bulag o may kapansanan

Maging kasalukuyang tumatanggap ng Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) o maging karapat-dapat na tumanggap ng SSI/SSP

Makakuha ng Health Care Certification form (SOC 873) mula sa lisensyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na nagsasaad ng kawalan ng kakayahang malayang magsagawa ng ilang aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay, at na kung walang IHSS, ang miyembro ay mailalagay sa panganib na mailagay sa pangangalaga na wala sa tahanan

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult

Services, CBAS):

Ang mga miyembro ng Medi-Cal na mayroong kapansanan na pisikal, sa isip o may

kinalaman sa pakikisalamuha na mangyayari pagkatapos ng edad na 18, at na maaaring

magbenepisyo mula sa mga serbisyo sa komunidad para sa nasa hustong gulang

(CBAS), ay maaaring karapat-dapat. Dapat matugunan ng mga karapat-dapat na

miyembro ang isa sa mga sumusunod na pamantayan:

Mga pangangailangan na sapat na mahalaga para matugunan ang antas A (NF-A) o

mataas pa na pangangalaga ng nursing facility

Katamtaman hanggang sa malubhang kapansanan sa pag-iisip, kasama ang

katamtaman hanggang sa malubhang Alzheimer’s o iba pang dementia

Kapansanan sa katawan at isip

Katamtaman hanggang sa malubhang kapansanan sa pag-iisip, kasama ang Alzheimer’s o

dementia at pangangailangan ng tulong o pamamahala sa dalawa sa sumusunod:

o Pagligo

o Pagbibihis

o Pagkain nang mag-isa

o Pagpunta sa banyo

o Paglalakad

o Paglilipat

o Pamamahala ng gamot

o Kalinisan sa katawan





Isang hindi gumagaling na sakit sa isip o pinsala sa utak at pangangailangan ng tulong o

pamamahala sa dalawa sa sumusunod:

o Pagligo

o Pagbibihis

o Pagkain nang mag-isa

o Pagpunta sa banyo

o Paglalakad

o Paglilipat

Pamamahala ng gamot, o kailangan ng tulong o pamamahala sa isang pangangailangan mula sa listahan sa itaas at isa sa mga sumusunod:

o Kalinisan sa katawan

o Pamamahala ng pera

o Pag-access sa mga mapagkukunan

o Paghahanda ng pagkain

o Transportasyon

Isang makatwirang pag-asa na pananatilihin o pahuhusayin ng mga serbisyo sa pag-

iwas sa sakit ang kasalukuyang antas ng paggana (halimbawa, sa mga kaso ng

pinsala sa utak dahil sa trauma o impeksiyon)

Mataas na posibilidad para sa karagdagang paghina at malamang na pagkakaospital

kung hindi wala ang CBAS (halimbawa, sa mga kaso ng tumor sa utak o HIV na may

kaugnayan sa dementia)

Mga Programa ng Iba’t-ibang Serbisyo sa Matanda (Multipurpose Senior Service

Programs, MSSP):

Para maging kwalipikado sa Multipurpose Senior Services Program (MSSP), dapat

matugunan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang lahat ng sumusunod na pamantayan:

Maging edad na 65 o mas matanda pa

Maging maaaring bigyan ng sertipikasyon para sa ilagay sa skilled nursing facility

(SNF)

Nakatira sa county na may lugar para sa MSSP at nasa lugar ng serbisyo

Maging naaangkop para sa mga serbisyo ng pamamahala ng pangangalaga

Mapaglilingkuran sa loob ng mga limitasyon sa gastos ng MSSP





Mga Nursing Facility (NF):

Ang mga miyembro ay maaaring mangailangan ng 24 na oras na maikli o pangmatagalang

pangangalagang medikal ayon sa inireseta ng isang doktor para maging karapat-dapat para

sa Pangmatagalang pangangalaga (Long-term care, LTC) o paglalagay sa skilled nursing

facility (SNF).

C. Paano matatawagan ang Nurse Advice Call Line

Ang Nurse24 ay serbisyo na nagpapahintulot sa mga miyembro na makipag-usap sa

lisensyadong nars anumang oras sa araw sa pamamagitan ng telepono o chat. Sa Nurse24,

nakukuha ninyo ang kaginhawaan ng isang makokontak para sa kahit ano at bawat tanong

tungkol sa kalusugan, layunin o sitwasyon. Ang kakausapin ninyong clinician ay isang

sinanay na propesyonal tulad ng nars na magpapakita ng mga pagpipilian, ipapaliwanag ang

mga opsyon at susuportahan kayo batay sa inyong mga indibiduwal na pagpapahalaga,

pangangailangan sa pamilya, sitwasyon at mga kagustuhan.

TUMAWAG


24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo

Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong

hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY/TDD 1-800-276-3821. Libre ang tawag na ito.



para tawagan ito.

24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo

Tawagan ang Nurse Advice Call Line tungkol sa:


Maaaring ma-access nang 24/7, ang Nurse Advice Call Line ay nagbibigay ng

agarang klinikal na suporta sa araw-araw na mga isyu sa kalusugan at mga tanong.

Kasama sa ilan sa mga paraan kung paano tinutulungan ng mga nars ang mga

tumatawag ang:

o pangangalaga para sa mga hindi malubhang pinsala at sakit,

o mga emerhensiyang sitwasyon ukol sa kalusugan,

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 2: Mga mahalagang numero ng telepono at

mapagkukunan




o paghahanda para sa mga pagpapatingin sa doktor, at marami pa.

Mga one-on-one na konsultasyon sa sinanay na clinician. Ang lahat ng aming 24 na

oras na mga clinician ay mayroong karanasan at kaalaman kung paano kayo

tutulungan sa inyong pangunahing alalahanin habang sinisiyasat at tinutugunan

ang hanay ng mga isyu na maaaring may kaugnayan sa at ginawang komplikado

nito.

Mga sagot sa mga tanong ukol sa kalusugan 24 na oras sa isang araw.

Gayunpaman, palaging tumawag sa 9-1-1 o diretsong pumunta sa emergency room

sa sitwasyong nagbabanta sa buhay.

Mga pamamaraan sa pakikipag-usap sa inyong doktor at pagsusuri ng mga opsyon

sa paggamot.

Gabay/suporta para sa pamumuhay na may patuloy na sakit tulad ng hika,

diyabetis, sakit sa puso at depresyon, bukod sa iba pa.


mapagkukunan




D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line

TUMAWAG




opisyal ng Pederal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Mayroon kaming

libreng mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita

ng Ingles.




para tawagan ito.




Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso

sa droga o alak

Binibigyan kayo ng Health Net Cal MediConnect ng buong araw na access sa medikal na

impormasyon at payo. Kapag tumawag kayo, sasagutin kayo ng aming mga espesyalista sa

kalusugan ng pag-uugali ang inyong mga tanong na may kaugnayan sa pagiging walang

sakit. Kung mayroon kayong agarang pangangailangan sa kalusugan ngunit hindi ito isang

emerhensiya, maaari ninyong tawagan ang aming Behavioral Health Crisis Line 24 na oras

sa isang araw, 7 araw sa isang linggo para sa mga klinikal na tanong sa kalusugan ng pag-

uugali.

Para sa mga tanong hinggil sa mga may espesyalidad na serbisyo ng inyong county sa

kalusugan ng isip, pumunta sa pahina 38.


mapagkukunan




E. Paano makikipag-ugnayan sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)

Nagbibigay ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) ng libreng

pagpapayo sa insurance sa kalusugan sa mga tao na may Medicare. Maaaring sagutin ng

mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at tulungan kayong maintindihan kung ano

ang gagawin para pamahalaan ang inyong problema. Ang HICAP ay mayroong mga sinanay

na tagapayo sa bawat county, at ang mga serbisyo ay libre.

Hindi konektado ang HICAP sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.

TUMAWAG 1-213-383-4519

Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780

Lunes-Biyernes 9:00 a.m. hanggang 5:00 p.m.

TTY/TDD Sa loob ng L.A. County:

1-213-251-7920



para tawagan ito.

SUMULAT HICAP

520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

Los Angeles, CA 90057

WEBSITE http://css.lacounty.gov/health-insurance.aspx

Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan

Ang mga tagapayo ng HICAP ay maaaring:

» Tulungan kayong maintindihan ang inyong mga karapatan,

» Tulungan kayong maintindihan ang inyong mga pagpipilian sa plano,

» Sagutin ang inyong mga tanong tungkol sa paglipat sa bagong plano,


mapagkukunan




» Tulungan kayong magreklamo tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan o

paggamot, at

» Tulungan kayong ayusin ang mga problema sa inyong mga bayarin.


mapagkukunan




F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO)

Ang aming estado ay mayroong organisasyon na tinatawag na Livanta. Ito ay grupo ng mga

doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na tumutulong

pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Ang Livanta ay

hindi konektado sa aming plano.

TUMAWAG 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668



para tawagan ito.

FAX Mga Apela:

1-855-694-2929

Lahat ng iba pang mga pagsusuri:

1-844-420-6672

SUMULAT Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

WEBSITE www.BFCCQIOAREA5.com

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa:


Maaari kayong magreklamo tungkol sa pangangalaga na natanggap ninyo kung:

» Mayroon kayong problema sa kalidad ng pangangalaga,

» Sa palagay ninyo ang inyong pamamalagi sa ospital ay masyadong maaga matatapos,

o


mapagkukunan




» Sa palagay ninyo masyadong maaga matatapos ang mga serbisyo sa pangangalagang

pangkalusugan sa tahanan, skilled nursing facility care, o comprehensive outpatient

rehabilitation facility (CORF).

G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare

Ang Medicare ay ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa mga taong 65

taong gulang o mas matanda pa, ilang tao na wala pang edad na 65 na may mga

kapansanan, at mga tao na may end-stage renal disease (permanenteng hindi paggana ng

bato na nangangailangan ng dialysis o transplant ng bato).

Ang pederal na ahensiya na namamahala sa Medicare ay ang Centers for Medicare &

Medicaid Services, o CMS.

TUMAWAG 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Libre ang mga tawag sa numerong ito, 24 na oras sa isang araw, 7

araw sa isang linggo.

TTY 1-877-486-2048. Libre ang tawag na ito.

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa




mapagkukunan




WEBSITE http://www.medicare.gov

Ito ang opisyal na website para sa Medicare. Binibigyan kayo nito

ng napapanahong impormasyon tungkol sa Medicare. Mayroon rin

itong impormasyon tungkol sa mga ospital, nursing home, doktor,

ahensiya ng home health at mga pasilidad para sa dialysis. May

kasama itong mga booklet na maaari ninyong i-print mula sa inyong

computer. Maaari rin ninyong makita ang mga contact ng Medicare sa

inyong estado sa pamamagitan ng pagpili sa “Forms, Help &

Resources” at pagkatapos ay i-click sa: “Phone numbers & websites.”

Ang website ng Medicare ay mayroong sumusunod na tool para

tulungan kayong maghanap ng mga plano sa inyong lugar:

Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng personal na impormasyon

tungkol sa mga plano ng iniresetang gamot ng Medicare, planong

pangkalusugan ng Medicare at mga policy ng Medigap (Medicare

Supplement Insurance) sa inyong lugar. Piliin ang “Find health &

drug plans.”

Kung wala kayong computer, maaaring tulungan kayo ng inyong

aklatan sa lugar o senior center na puntahan ang website na ito gamit

ang computer nito. O kaya, maaari ninyong tawagan ang Medicare sa

numerong nasa itaas at sabihin sa kanila kung anong impormasyon

ang hinahanap ninyo. Hahanapin nila ang impormasyon sa website, ipi-

print ito at ipapadala sa inyo.

http://www.medicare.gov/


mapagkukunan




H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal

Maaari kayong tulungan ng Health Care Options ng Medi-Cal kung mayroon kayong mga

tanong tungkol sa pagpili ng Cal MediConnect plan o iba pang mga problema sa

pagpapatala. Para sa libreng pagpapayo ng insurance sa kalusugan para sa mga taong may

Medicare (HICAP), tingnan ang Seksyon E.

TUMAWAG 1-844-580-7272

Ang mga kinatawan ng Health Care Options ay matatawagan sa pagitan

ng mga oras ng 8:00 a.m. at 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.

TTY/TDD 1-800-430-7077



para tawagan ito.

SUMULAT California Department of Health Care Services

Health Care Options

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

WEBSITE http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov


mapagkukunan




I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program

Maaari kayong tulungan ng Cal MediConnect Ombuds Program sa mga problema sa

serbisyo o bayarin. Maaari nilang sagutin ang inyong mga tanong at tulungan kayong

maintindihan kung ano ang gagawin para pamahalaan ang inyong problema. Ang mga

serbisyo ay libre.

Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay hindi konektado sa amin o sa anumang

kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.

TUMAWAG 1-855-501-3077. Libre ang tawag na ito.

Lunes – Biyernes, 9:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga

piyesta opisyal

TTY 1-855-847-7914



para tawagan ito.

SUMULAT Mangyaring tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa

numero ng telepono na nasa itaas.

WEBSITE Mangyaring tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa

numero ng telepono na nasa itaas.


mapagkukunan




J. Paano makikipag-ugnayan sa County Social Services

Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong mga benepisyo sa In-Home Supportive Services

(IHSS), makipag-ugnayan sa inyong lokal na departamento ng social services sa county.

Nagbibigay ang programang In-Home Supportive Services (IHSS) ng pangangalaga sa tahanan

para sa mga matanda at mga taong may mga kapansanan (seniors and persons with disabilities,

SPD), na nagpapahintulot sa mga ito na manatiling ligtas at malaya sa kanilang mga tahanan

hangga’t maaari. Kasama sa IHSS ang, ngunit hindi limitado sa:

· Mga serbisyong pantahanan at may kaugnayan (paglilinis ng bahay, paghahanda ng pagkain at paglilinis, paglalaba at pamimili ng groserya)

· Mga serbisyo para sa personal na pangangalaga (pagligo, pagbibihis, pag-aayos sa sarili)

· Mga serbisyo ng paramedical (pangangalaga ng sugat, pangangalaga ng catheter, mga iniksyon)

· Pagsasanay sa pamilya at tagapag-alaga

· Kasama sa mga medikal na appointment

· Pamamahalang may proteksyon para sa may kapansanan sa isip

Ang mga miyembrong maaaring magbenepisyo mula sa IHSS ay ang mga mayroong

masalimuot at hindi gumagaling na kondisyong medikal, sa pag-intindi o pangkaisipan at

mga limitasyon sa paggana na nangangailangan ng regular na pagsubatbay sa kalusugan at

mga suporta ng lipunan para panatilihin ang pggana sa komunidad at pigilan ang

maiiwasang pagpasok sa departamento para sa emerhensiya o ospital, o maikli o

pangmatagalang pagpasok sa nursing facility.

TUMAWAG 1-888-678-4477 o 1-888-944-4477

Lunes-Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., maliban sa mga piyesta

opisyal

TTY 711 (National Relay Service)



para tawagan ito.


mapagkukunan




SUMULAT Sumangguni sa White Pages sa ilalim ng COUNTY GOVERNMENT

ng inyong phone book para sa pinakamalapit na mga opisina ng social

services.

WEBSITE http://dpss.lacounty.gov

K. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Specialty Mental Health Plan ng County

Ang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng Medi-Cal ay makukuha

ninyo sa pamamagitan ng mental health plan (MHP) ng county kung natutugunan ninyo ang

pamantayan para sa medikal na pangangailangan.

TUMAWAG

Los Angeles County Department of Mental Health (DMH) Hotline:


24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.

Mayroon kaming mga libreng serbisyo ng interpreter para sa mga taong

hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 (National Relay Service) na libre.



para tawagan ito.

24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.

Makipag-ugnayan sa Specialty Mental Health Plan ng County tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng county

Para sa libre at kumpidensyal na impormasyon ng kalusugan ng isip, mga referral sa mga tagabigay ng serbisyo at pagpapayo sa krisis sa anumang araw o oras, tawagan ang hotline ng Los Angeles Department of Mental Health Access.


mapagkukunan




L. Paano Makikipag-ugnayan sa Kagawaran ng California para sa Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care)

Ang California Department of Managed Health Care (DMHC) ay may pananagutan para sa

pamamahala ng mga planong pangkalusugan. Maaari kayong tulungan ng DMHC Help

Center sa mga apela at reklamo laban sa inyong planong pangkalusugan tungkol sa mga

serbisyo ng Medi-Cal.

TUMAWAG 1-888-466-2219

Ang mga kinatawan ng DMHC ay matatawagan sa pagitan ng mga

oras na 8:00 a.m. at 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.

TDD/TTY TDD: 1-877-688-9891

TTY: 711 (National Relay Service)

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa

pandinig o pagsasalita. Dapat mayroon kayong espesyal na gamit

na telepono para tawagan ito.

SUMULAT Help Center

California Department of Managed Health Care

980 9th Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241

WEBSITE http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.hmohelp.ca.gov/


mapagkukunan




M. Iba pang mga mapagkukunan

Mga Ahensiya sa Lugar para sa Matanda (Area Agencies on Aging)

Maaari kayong bigyan ng inyong Area Agency on Aging sa lugar ng impormasyon at tumulong sa

pag-aayos ng mga serisyo na mayroon para sa mga mas matatanda.

TUMAWAG 1-888-202-4248

1-213-738-2600

O Sa loob ng L.A. County lamang:

1-800-510-2020

Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m.


SUMULAT Los Angeles County Community & Senior Services

3333 Wilshire Blvd., Suite 400

Los Angeles, CA 90010

WEBSITE http://css.lacounty.gov/

Kagawara ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (Department of Health

Care Services, DHCS)

Bilang miyembro ng aming plano, kayo ay karapat-dapat para sa parehong Medicare at Medi-Cal

(Medicaid). Ang Medi-Cal (Medicaid) ay pinagsamamng programa ng Pederal at estado ng

pamahalaan na tumutulong sa mga medikal na gastos para sa ilang mga tao na may limitadong

mga kita at mapagkukunan. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa tulong na nakukuha

ninyo mula sa Medi-Cal (Medicaid), makipag-ugnayan sa Department of Health Care Services

(DHCS).

TUMAWAG Walang bayad: 1-800-541-5555

1-916-449-5000



mapagkukunan




SUMULAT Department of Health Care Services

PO Box 997413, MS 4400


WEBSITE www.medi-cal.ca.gov

Social Security

Ang Social Security ay may pananagutan para sa pagtukoy ng pagiging karapat-dapat at

pamamahala ng pagpapatala para sa Medicare. Ang mga U.S. citizen na 65 o mas matanda pa, o

mayroong kapansanan o End-Stage Renal Disease at natutugunan ang ilang mga kondisyon, ay

karapat-dapat para sa Medicare. Kung tumatanggap na kayo ng mga tseke ng Social Security,

ang pagpapatala sa Medicare ay awtomatiko. Kung hindi kayo tumatanggap ng mga tseke ng

Social Security, kailangan ninyong magpatala sa Medicare. Pinamamahalaan ng Social Security

ang proseso ng pagpapatala para sa Medicare. Para mag-apply para sa Medicare, maaari

ninyong tawagan ang Social Security o puntahan ang inyong lokal na opisina ng Social Security.

Ang Social Security ay may pananagutan rin para sa pagtukoy kung sino ang kailangang

magbayad ng dagdag na halaga para sa kanilang pagsakop ng gamot sa Part D dahil mayroon

silang mas mataas na kita. Kung makakakuha kayo ng sulat mula sa Social Security na sinasabi

na kailangan ninyong bayaran ang dagdag na halaga at mayroong mga tanong tungkol sa halaga

o kung bumaba ang inyong kita dahil sa pangyayari na nakapagpabago ng buhay, maaari

ninyong tawagan ang Social Security para humiling ng muling pagsasaalang-alang.

Kung lilipat kayo o babaguhin ang inyong address para sa sulat, mahalaga na makipag-

ugnayan kayo sa Social Security para ipaalam sa kanila.

TUMAWAG 1-800-772-1213

Libre ang mga tawag sa numerong ito.

Matatawagan nang 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m., Lunes hanggang

Biyernes.

Maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng awtomatikong telepono ng

Social Security para makakuha ng ni-record na impormasyon at

magsagawa ng negosyo 24 na oras sa isang araw.


mapagkukunan




TTY 1-800-325-0778

Kinakailangan ng numerong ito ng espesyal na gamit na telepono at

para lamang sa mga tao na may mga kahirapan sa pandinig o

pagsasalita.


Matatawagan nang 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m., Lunes hanggang

Biyernes.

WEBSITE http://www.ssa.gov



1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. For

more information, visit www.healthnet.com/calmediconnect. 43 ?

Kabanata 3: Paggamit ng pagsakop ng plano para sa

inyong pangangalagang pangkalusugan at iba pang mga

sakop na serbisyo

Talaan ng Nilalaman

A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga sakop na serbisyo,” “mga tagabigay ng serbisyo,” at

“mga tagabigay ng serbisyo ng network” .......................................................................................... 45

B. Mga patakaran sa pagkuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan, kalusugan ng

pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na sakop ng plano .................................... 45

C. Ang inyong tagapamahala ng pangangalaga ............................................................................... 48

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider, espesyalista, iba pang

mga medikal na tagabigay ng serbisyo ng network at mga tagabigay ng medikal na serbisyo

na wala sa network. ......................................................................................................................... 48

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang primary care provider ................................................. 48

Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at iba pang mga

tagabigay ng serbisyo ng network ................................................................................................ 52

Paano kung umalis sa aming plano ang tagabigay ng serbisyo? ................................................. 54

Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa

network ........................................................................................................................................ 54

E. Paano makakakuha ng long-term services and supports (LTSS) ................................................. 55

F. Paano makakakuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa

kalusugan ng isip at pang-aabuso sa paggamit ng droga o pagkagumon sa alak) ........................... 56

Anu-anong mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali ng Medi-Cal ang ibinibigay sa labas

ng Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng Los Angeles County Department of

Mental Health (DMH) at Los Angeles County Department of Public Health (Substance

Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC)? ................................................................................ 56

G. Paano makakakuha ng mga serbisyo para sa transportasyon ..................................................... 60

H. Paano makakakuha ng mga sakop na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na

emerhensiya o agarang pangangailangan para sa pangangalaga, o sa panahon ng sakuna ........... 61

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa

inyong pangangalagang pangkalusugan

at iba pang mga sakop na serbisyo




Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya ............................. 61

Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga ................................................................ 63

Pagkuha ng pangangalaga sa panahon ng sakuna ..................................................................... 64

I. Paano kung direkta kayong sisingilin ng aming plano para sa buong halaga ng mga sakop

na serbisyo? .................................................................................................................................... 65

Ano ang kailangan ninyong gawin kung ang mga serbisyo ay hindi sinasakop ng aming

plano?.......................................................................................................................................... 65

J. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag

kayo ay nasa isang clinical research study? ..................................................................................... 66

Ano ang isang clinical research study? ........................................................................................ 66

Kapag kayo ay nasa isang clinical research study, sino ang magbabayad? ................................ 66

Pag-alam pa ................................................................................................................................ 67

K. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag

kayo ay nasa institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang

pangkalusugan? ............................................................................................................................... 67

Ano ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang

pangkalusugan? .......................................................................................................................... 67

Anong pangangalaga mula sa ayon sa relihiyon na institusyon ng hindi medikal na

pangangalagang pangkalusugan ay sakop ng aming plano? ....................................................... 68

L. Mga patakaran para sa pag-aari ng matibay na kagamitang medikal (durable medical

equipment) ....................................................................................................................................... 69

Magiging pagmamay-ari ba ninyo ang inyong durable medical equipment? ................................ 69

Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare? ................................................................... 69







A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga sakop na serbisyo,” “mga tagabigay ng serbisyo,” at “mga tagabigay ng serbisyo ng network”

Ang mga serbisyo ay pangangalagang pangkalusugan, mga pangmatagalang serbisyo at

suporta, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga gamot na inireseta at over-the-counter,

gamit at iba pang mga serbisyo. Ang mga sakop na serbisyo ay alinman sa mga

serbisyong ito na binabayaran ng aming plano. Ang sakop na pangangalagang

pangkalusugan, kalusugan ng pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay

nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Ang mga tagabigay ng serbisyo ay mga doktor, nars at iba pang mga tao na nagbibigay sa

inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Kasama rin sa salitang mga tagabigay ng serbisyo

ang mga ospital, ahensiya ng home health, klinika at iba pang mga lugar na nagbibigay sa

inyo ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan, kagamitang medikal at ilang mga

pangmatagalang serbisyo at suporta.

Ang mga tagabigay ng serbisyo ng network ay mga tagabigay ng serbisyo na

nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Sumang-ayon ang mga tagabigay ng

serbsiyong ito na tanggapin ang aming bayad bilang buong bayad. Sisingilin kami nang

direkta ng mga tagabigay ng serbisyo ng network para sa pangangalaga na ibinibigay sa

inyo. Kapag nagpatingin kayo sa isang tagabigay ng serbisyo ng network, karaniwan wala

kayong babayaran para sa mga sakop na serbisyo.

Mangyaring tandaan: Ang mga tagabigay ng serbisyo ng In-Home Supportive Services

(IHSS) ay hindi bahagi ng network. Maaari ninyong piliin ang sinuman na maging inyong

tagabigay ng serbisyo ng IHSS.

B. Mga patakaran sa pagkuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan, kalusugan ng pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na sakop ng plano

Sinasakop ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng serbisyo na sakop ng Medicare at

Medi-Cal. Kasama dito ang kalusugan ng pag-uugali, long-term services and supports

(LTSS) at mga iniresetang gamot.

Sa pangkalahatan, magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga serbisyo sa

panganglagang pangkalusugan, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at LTSS na nakukuha

ninyo kung sinusunod ninyo ang mga patakaran ng plano. Para masakop:







Dapat benepisyo ng plano ang pangangalagang inyong makukuha. Ang ibig sabihin

nito na dapat isama ito sa Tsart ng Mga Benepisyo ng plano. (Ang tsart ay nasa

Kabanata 4 ng handbook na ito).

Dapat natukoy na kinakailangan ang pangangalaga. Sa pamamagitan ng

kinakailangan, ang ibig naming sabihin ay kailangan ninyo ng mga serbisyo para

pigilan, suriin o gamutin ang inyong kondisyon o para panatilihin ang inyong

kasalukuyang kalagayan ng kalusugan. Kasama dito ang pangangalaga na umiiwas

sa inyong pumunta sa ospital o nursing home. Nangangahulugan din ito na

natutugunan ng mga serbisyo, suplay o mga gamot ang mga tinatanggap na

pamatayan ng medikal na kasanayan.

Para sa mga serbisyong medikal, dapat mayroon kayong primary care provider

(PCP) ng network na nag-utos ng pangangalaga o na sinabi sa inyo na magpatingin

sa isa pang doktor. Bilang miyembro ng plano, dapat kayong pumili ng tagabigay ng

serbisyo ng network na maging inyong PCP.

» Sa karamihang mga kaso, dapat bigyan kayo ng inyong PCP ng network ng pag-

apruba bago ninyo maaaring gamitin ang iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa

network ng plano. Ito ay tinatawag na referral. Para alamin pa ang tungkol sa

mga referral, tingnan ang pahina 52.

» Ang aming mga PCP ng plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kapag pumili

kayo ng inyong PCP, pinipili rin ninyo ang kaanib na medikal na grupo. Ang ibig

sabihin nito na isasangguni kayo ng inyong PCP sa mga espesyalista at serbisyo

na kaanib din sa kanyang medikal na grupo. Ang medikal na grupo ay isang

grupo ng mga PCP, espesyalista at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan na sama-samang nagtutulungan at

nakakontrata para makipagtulungan sa aming plano.

» Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP para sa emerhensiyang

pangangalaga o ararang kinakailangan na pangangalaga o para magpatingin sa

tagabigay ng serbisyo para sa kalusugan ng babae. Maaari kayong makakuha ng

iba pang mga uri ng pangangalaga nang walang referral mula sa inyong PCP.

Para alamin pa ang tungkol dito, tingnan ang pahina 52.

Para alamin pa ang tungkol sa pagpili ng PCP, tingnan ang pahina 50-51.

Dapat makuha ninyo ang inyong pangangalaga mula sa mga tagabigay ng

serbisyo ng network na kaanib sa inyong medikal na grupo. Karaniwan, hindi

sasakupin ng plano ang pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo na hindi

nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan at sa inyong medikal na grupo ng PCP.

Narito ang ilang mga kaso kapag hindi naaangkop ang patakaran na ito:

» Sinasakop ng plano ang emerhensiya o agarang pangangalaga mula sa tagabigay

ng serbisyo na wala sa network. Para alamin pa at para makita kung ano ang ibig







sabihin ng emerhensiya o agarang kinakailangan na pangangalaga, tingnan ang

pahina 61-64.

» Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na sakop ng aming plano at hindi ito

maibibigay sa inyo ng aming mga tagabigay ng serbisyo ng network, maaari ninyong

makuha ang pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network. Kung

kailangan ninyong magptingin sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network,

kakailanganin ng paunang awtorisasyon. Kapag naaprubahan na ang awtorisasyon,

kayo, ang humihiling na tagabigay ng serbisyo at ang tatanggap na tagabigay ng

serbisyo ay aabisuhan tungkol sa naaprubahang awtorisasyon. Sa sitwasyong ito,

sasakupin namin ang pangangalaga nang wala kayong babayaran. Para alamin ang

tungkol sa pagkuha ng pag-apruba para magpatingin sa tagabigay ng serbisyo na

wala sa network, tingnan ang pahina 54.

» Sinasakop ng plano ang mga serbisyo ng dialysis ng bato kapag kayo ay nasa labas

ng lugar ng serbisyo ng plano sa loob ng maikling panahon. Maaari ninyong makuha

ang mga serbisyong ito sa isang pasilidad para sa dialysis na sertipikado ng

Medicare.

» Kapag una kayong sumali sa aming plano, maaaring kayong humiling sa amin na

ipagpatuloy na magpatingin sa inyong mga kasalukuyang tagabigay ng serbisyo.

Hinihiling sa amin na aprubahan ang kahilingan na ito kung mapapatunayan namin na

nagkaroon kayo ng umiiral na kaugnayan sa mga tagabigay ng serbisyo na may ilang

mga hindi kasama (tingnan ang Kabanata 1, pahina 9-10). Kung maaaprubahan ang

inyong kahilingan, maaari kayong patuloy na magpatingin sa mga tagabigay ng

serbisyo kung kanino kayo nagpapatingin ngayon nang hanggang 6 na buwan para

sa mga sakop na serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga sakop na

serbisyo ng Medi-Cal. Sa oras na iyon, makikipag-ugnayan ang aming tagapamahala

ng pangangalaga para tulungan kayong maghanap ng mga tagabigay ng serbisyo sa

aming network na mga kaanib sa medikal na grupo ng inyong PCP. Pagkatapos ng

unang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at 12 buwan para sa mga

serbisyo ng Medi-Cal, hindi na namin sasakupin ang inyong pangangalaga kung

patuloy kayong magpapatingin sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa aming

network at hindi kaanib sa medikal na grupo ng inyong PCP. Para sa tulong sa

paglilipat ng inyong mga sakop na serbisyo ng Medicare o Medi-Cal bilang bagong

miyembro ng aming plano, maaari ninyong tawagan ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.







C. Ang inyong tagapamahala ng pangangalaga

Ang tagapamahala ng pangangalaga ay isang pangunahing tao na nakikipagtulungan sa

inyo, sa planong pangkalusugan, at sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga

para tiyakin na nakukuha ninyo ang kailangan ninyong pangangalagang pangkalusugan.

Itatalaga sa inyo ang tagapamahala ng pangangalaga kapag naging miyembro kayo ng

plano.

Ipapaalam sa inyo ng Member Services kung paano kayo maaaring makipag-ugnayan sa

inyong tagapamahala ng pangangalaga. Tinutulungan kayo ng tagapamahala ng

pangangalaga na buuin ang mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para

matugunan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangakalusugan.

Nakikipagtulungan siya sa inyo para gawin ang inyong plano ng pangangalaga. Tutulungan

niya kayong magdesisyon kung sino ang magiging kasama sa inyong team ng

pangangalaga. Binibigyan kayo ng inyong tagapangasiwa ng pangangalaga ng impormasyon

na kailangan para pamahalaan ang inyng pangangalagang pangkalusugan. Tutulungan rin

kayo nito na gumawa ng mga pagpili na tama para sa inyo. Maaari ninyong tawagan ang

Member Services kung kailangan ninyo ng tulong sa pakikipag-ugnayan sa inyong

tagapamahala ng pangangalaga.

Kung gusto ninyong baguhin ang inyong tagapamahala ng pangangalaga, mangyaring

makipag-ugnayan sa Member Services.

Kung kailangan ninyo ng higit pang tulong, mangyaring tawagan ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider, espesyalista, iba pang mga medikal na tagabigay ng serbisyo ng network at mga tagabigay ng medikal na serbisyo na wala sa network.

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang primary care provider

Dapat pumili kayo ng primary care provider (PCP) para magbigay at mamahala ng inyong

pangangalaga. Ang aming mga PCP ng plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kapag

pumili kayo ng inyong PCP, pipiliin rin ninyo ang kaanib na medikal na grupo.







Ano ang isang “PCP,” at ano ang ginagawa ng PCP para inyo?

Kapag naging miyembro kayo ng aming plano, dapat kayong pumili ng tagabigay ng serbisyo

ng network ng Health Net Cal MediConnect para maging inyong PCP. Ang inyong PCP ay

isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na tumutugon sa mga kinakailangan

ng estado at sinasanay para bigyan kayo ng pangunahing pangangalagang medikal.

Kasama sa mga ito ang mga doktor na nagbibigay ng pangangalaga na pangkalahatan at/o

gumagamot sa pamilya, mga internist na nagbibigay ng pangangalagang medikal para sa

panloob na bahagi ng katawan at mga gynecologist na nagbibigay ng pangangalaga para sa

mga kababaihan.

Makukuha ninyo ang karamihan ng inyong karaniwan o pangunahing pangangalaga mula sa

inyong PCP. Tutulungan rin kayo ng inyong PCP na ayusin o pangasiwaan ang natitirang

bahagi ng mga sakop na serbisyo na nakukuha ninyo bilang miyembro ng aming plano.

Kasama dito ang:

inyong mga x-ray,

mga pagsusuri ng laboratoryo,

mga therapy,

pangangalaga mula sa mga doktor na mga espesyalista,

mga pagpasok sa ospital at

follow-up na pangangalaga.

Kasama sa “pangangasiwa” ng inyong mga sakop na serbisyo ang pagtingin o pagkonsulta sa iba

pang mga tagabigay ng serbisyo tungkol sa inyong pangangalaga at kung ano ang kalagayan nito.

Kung kailangan ninyo ng ilang mga uri ng mga sakop na serbisyo o suplay, dapat kumuha kayo ng

paunang pag-apruba mula sa inyong PCP (tulad ng pagbibigay sa inyo ng referral para magpatingin

sa isang espesyalista). Para sa ilang mga serbisyo, kailangang kumuha ang inyong PCP na

paunang awtorisasyon (paunang pag-apruba). Kung ang serbisyo na kailangan ninyo ay

nangangailangan ng paunang awtorisasyon, hihilingin ng inyong PCP ang awtorisasyon mula sa

aming plano o sa inyong Medikal na Grupo. Dahil ang inyong PCP ang magbibigay at

mangangasiwa ng inyong pangangalagang medikal, kailangang ipadala ninyo ang lahat ng inyong

nakaraang medikal na talaan sa opisina ng inyong PCP.

Gaya ng ipinaliwanag namin sa itaas, kadalasan magpapatingin muna kayo sa inyong PCP para sa

karamihan ng inyong karaniwang mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Kapag

sa palagay ng inyong PCP na kailangan ninyo ng dalubhasang paggamot, kailangan niyang bigyan

kayo ng referral (maagang pag-apruba) para magpatingin sa espesyalista ng plano o iba pang ilang

mga tagabigay ng serbisyo. Mayroon lamang ilang mga uri ng mga sakop na serbisyo na maaaring

ninyong makuha nang hindi muna kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP, gaya ng

ipinapaliwanag namin sa ibaba.







Mayoong PCP ang bawat miyembro. Ang isang PCP ay maaaring maging isang klinika rin.

Maaaring piliin ng mga kababaihan ang isang OB/GYN o klinika sa pagpaplano ng pamilya

bilang kanilang PCP.

Maaari ninyong piliin ang hindi doktor na medical practitioner bilang inyong PCP. Kasama sa

mga hindi doktor na practitioner ang: mga sertipikadong nars na komadrona, mga

sertipikadong nars na practitioner at mga physicians assistant. Iuugnay kayo sa

namamahalang PCP, ngunit patuloy kayong makakatanggap ng mga serbisyo mula sa napili

ninyong hindi doktor na practitioner. Papayagan kayong baguhin ang inyong pagpili ng

practitioner sa pamamagitan ng pagbabago ng namamahalang PCP. Ipi-print ang inyong ID

card kasama ang pangalan ng namamahalang PCP.

Pagpili ng Federally Qualified Health Center (FQHC) o Rural Health Clinic (RHC)

bilang inyong PCP

Ang FQHC o RHC ay isang klinika at maaaring maging inyong PCP.

Ang mga FQHC at RHC ay mga health center na nagbibigay ng mga serbisyo para sa

pangunahing pangangalaga. Tawagan ang Member Services para sa mga pangalan at

address ng mga FQHC at RHC na nakikipagtulungan sa Health Net Cal MediConnect o

tumingin sa Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at .

Paano ninyo pipiliin ang inyong PCP?

Kapag nagpatala kayo sa aming plano, pipili kayo ng nangongotratang Medikal na Grupo

mula sa aming network. Pipili rin kayo ng PCP mula sa nangongontratang Medikal na

Grupong ito. Ang pipiliin ninyong PCP ay dapat nasa isang Medikal na Grupo sa loob ng 30

milya o 30 minuto mula sa kung saan kayo nakatira o nagtatrabaho. Makikita ang Mga

Medikal na Grupo (at ang kanilang mga kaanib na PCP at ospital) sa Direktroyo ng

Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya o maaari ninyong puntahan ang aming Website sa

www.healthnet.com/calmediconnect. Para kumpirmahin ang pagiging available ng tagabigay

ng serbisyo, o para magtanong tungkol sa partikular na PCP, mangyaring makipag-ugnayan

sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m.

Ang bawat Medikal na Grupo at PCP ay gumagawa ng mga referral sa ilang mga

espesyalista ng plano at gumagamit ng ilang mga ospital sa loob ng kanilang network. Kung

mayroong partikular na espesyalista o ospital ng plano na gusto ninyong gamitin, tingnan

muna para matiyak na ang mga espesylista at ospital ay nasa network ng Medikal na Grupo

at PCP. Ang pangalan at numero ng telepono ng opisina ng inyong PCP ay naka-print sa

inyong membership card.







Kung hindi kayo pipili ng Medikal na Grupo o PCP o kung pumili kayo ng Medikal na Grupo o

PCP na hindi available sa planong ito, awtomatiko namin kayong itatalaga sa Medikal na

Grupo at PCP na malapit sa inyong tahanan.

Para sa impormasyon sa kung paano papalitan ang inyong PCP, mangyaring tingnan ang

“Pagpapalit ng inyong PCP” sa ibaba.

Pagpapalit ng inyong PCP

Maaari ninyong palitan ang inyong PCP para sa anumang dahilan, sa anumang oras. At

saka, posibleng umalis ang inyong PCP sa aming network ng plano. Kung aalis ang inyong

PCP sa aming network ng plano, maaari namin kayong tulungang humanap ng bagong PCP

na nasa loob ng aming network ng plano.

Magiging epektibo ang inyong kahilingan sa unang araw ng buwan kasunod ang petsa nang

matanggap ng aming plano ang inyong kahilingan. Para palitan ang inyong PCP, tawagan

ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. o puntahan ang aming Web site sa www.healthnet.com/calmediconnect

para gumawa ng inyong kahilingan.

Kapag nakipag-ugnayan kayo sa amin, tiyakin na ipaalam sa amin kung nagpapatingin kayo

sa mga espesyalista o tumatanggap ng iba pang mga sakop na serbisyo na

nangangailangan ng pag-apruba ng PCP (tulad ng mga serbisyo ng home health at matibay

na kagamitang medikal). Ipapaalam sa inyo ng Member Services kung paano kayo maaaring

magpatuloy sa may espesyalidad na pangangalaga at iba pang mga serbisyo na nakukuha

ninyo kapag pinalitan ninyo ang inyong PCP. Titingnan rin nila para matiyak na ang PCP na

gusto ninyong lipatan ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Papalitan ng Member

Services ang inyong talaan ng pagiging miyembro para ipakita ang pangalan ng inyong

bagong PCP at sasabihin sa inyo kung kailan magkakabisa ang paglipat sa bago ninyong

PCP.

Padadalhan rin nila kayo ng bagong card ng membership card na nagpapakita ng pangalan

at numero ng telepono ng inyong bagong PCP.

Tandaan, ang PCP ng aming plano ay kaanib sa mga medikal na grupo. Kung papalitan

ninyo ang inyong PCP, maaari rin kayong magpalit ng mga medikal na grupo. Kapag hiniling

ninyo ang pagpapalit, tiyakin na sabihin sa Member Services kung nagpapatingin kayo sa

isang espesyalista o tumatanggap ng iba pang mga sakop na serbisyo na nangangailangan

ng pag-apruba ng PCP. Tutulong ang Member Services na tiyakin na maaari ninyong

ipagpatuloy ang inyong may espesyalidad na pangangalaga at iba pang mga serbisyo kapag

pinalitan ninyo ang inyong PCP.







Mga serbisyo na maaaring ninyong makuha nang hindi muna kumukuha ng pag-

apruba mula sa inyong PCP

Sa karamihan ng mga kaso, kakailanganin ninyo ng pag-apruba mula sa inyong PCP bago

magpatingin sa iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Ang pag-aprubang ito ay tinatawag na

referral. Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo tulad ng mga nakalista sa ibaba nang

hindi muna kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP:

Mga emerhensiyang serbisyo mula sa mga tagabigay ng serbisyo ng network o mga

tagabigay ng serbisyo na wala sa network.

Agarang kinakailangan na pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo ng

network.

Agarang kinakailangan na pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala

sa network kapag hindi kayo makapunta sa mga tagabigay ng serbisyo ng network

(halimbawa, kapag kayo ay nasa labas ng lugar ng serbisyo ng plano).

Mga serbisyo ng dialysis ng bato na inyong nakukuha sa isang pasilidad para sa

dialysis na sertipikado ng Medicare kapag nasa labas kayo ng lugar ng serbisyo ng

plano. (Mangyaring tawagan ang Member Services bago kayo umalis ng lugar ng

serbisyo. Maaari namin kayong tulungan na makakuha ng dialysis habang wala

kayo).

Mga iniksyon para sa trangkaso at mga bakuna para sa pulmonya basta’t nakukuha

ninyo ang mga ito mula sa tagabigay ng serbisyo ng network.

Mga karaniwang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng mga kababaihan at

mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Kasama dito ang mga pagsusuri ng suso,

screening mammogram (mga x-ray ng suso), Pap test at mga pagsusuri ng balakang

basta’t nakukuha ninyo ang mga ito mula sa isang tagabigay ng serbisyo ng network.

Bilang karagdagan, kung karapat-dapat kayong tumanggap ng mga serbisyo mula sa

mga Indian na tagabigay ng serbisyo na pangkalusugan, maaari kayong magpatingin

sa mga tagabigay ng serbisyo na ito nang walang referral.

Mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya mula sa mga tagabigay ng serbisyo at

tagabigay ng serbisyo na wala sa network.

Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at iba pang

mga tagabigay ng serbisyo ng network

Ang espesyalista ay isang doktor na nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa

partikular na sakit o bahagi ng katawan. Maraming uri ng mga espesyalista. Narito ang ilang

mga halimbawa:

Ang mga Oncologist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may kanser.







Ang mga Cardiologist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may mga problema

sa puso.

Ang mga Orthopedist ay nangangalaga para sa mga pasyenteng may mga problema

sa buto, kasukasuan o kalamnan.

Upang makapagpatingin kayo sa isang espesyalista, karaniwan kailangan ninyong kumuha

muna ng pag-apruba ng inyong PCP (tinatawag itong pagkuha ng “referral” sa isang

espesyalista). Napakahalagang kumuha ng referral (maagang pag-apruba) mula sa inyong

PCP bago kayo magpatingin sa isang espesyalista ng plano o ilang iba pang mga tagabigay

ng serbisyo (mayroong mga ilang hindi kasama, kasama ang karaniwang pangangalagang

pangkalusugan ng mga kababaihan). Kung wala kayong referral (maagang pag-apruba)

bago kayo kumuha ng mga serbisyo mula sa isang espesyalista, maaaring kayo mismo ang

magbayad para sa mga serbisyong ito.

Kung gusto ng espesyalista na bumalik kayo para sa higit pang pangangalaga, tingnan muna

para matiyak na ang referral (maagang pag-apruba) na nakuha ninyo mula sa inyong PCP

para sa unang pagpunta ay sinasakop ang higit pang mga pagpunta sa espesyalista.

Ang bawat Medikal na Grupo at PCP ay gumagawa ng mga referral sa ilang mga

espesyalista ng plano at gumagamit ng ilang mga ospital sa loob ng kanilang network. Ang

ibig sabihin nito ang Medikal na Grupo at PCP na pipiliin ninyo ay maaaring malaman ang

mga espesyalista at ospital na maaari ninyong gamitin. Kung mayroong partikular na mga

espesyalista o ospital na gusto ninyong gamitin, alamin kung ang inyong Medikal na Grupo o

PCP ay ginagamit ang mga espesyalista o ospital na ito. Karaniwan maaari ninyong palitan

ang inyong PCP sa anumang oras kung gusto ninyong magpatingin sa isang espesyalista ng

plano o pumunta sa ospital na hindi kayo maisasangguni ng inyong kasalukuyang PCP. Sa

kabanatang itong sa ilalim ng “Pagpapalit ng inyong PCP,” sasabihin namin sa inyo kung

paano magpapalit ng inyong PCP.

Ang ilan sa mga uri ng mga serbisyo ay mangangailangan ng maagang pag-apruba mula sa

aming plano o inyong Medikal na Grupo (tinatawag itong pagkuha ng “paunang

awtorisasyon”). Ang paunang awtorisasyon ay ang proseso ng pag-apruba na nangyayari

bago kayo makakuha ng ilang mga serbisyo. Kung ang kailangan ninyong serbisyo ay

nangangailangan ng paunang awtorisasyon, hihilingin ng inyong PCP o iba pang tagabigay

ng serbisyo ng network ang awtorisasyon mula sa aming plano o inyong Medikal na Grupo.

Susuriin ang kahilingan at magpapadala ng desisyon (pagpapasya ng organisasyon) sa inyo

at sa inyong tagabigay ng serbisyo. Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng

booklet na ito para sa mga partikular na serbisyo na nangangailangan ng paunang

awtorisasyon.







Paano kung umalis sa aming plano ang tagabigay ng serbisyo?

Ang tagabigay ng serbisyo na inyong ginagamit ay maaaring umalis sa aming plano. Kung

ang isa sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ay aalis sa aming plano, mayroon kayong ilang

mga karapatan at proteksyon na nakabuod sa ibaba:

Kahit na maaaring magbago ang aming network ng mga tagabigay ng serbisyo sa

buong taon, dapat namin kayong bigyan ng tuloy-tuloy na access sa mga

kawalipikadong tagabigay ng serbisyo.

Kung maaari, bibigyan namin kayo ng kahit 30 araw na abiso para magkaroon kayo

ng oras para pumili ng bagong tagabigay ng serbisyo.

Tutulungan namin kayong pumili ng bagong kwalipikadong tagabigay ng serbisyo

para patuloy na pamahalaan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang

pangkalusugan.

Kung sumasailalim kayo sa medikal na paggamot, mayroon kayong karapatan na

humiling, at makikipagtulungan kami sa inyo para tiyakin, na ang inyong natatanggap

na medikal na paggamot na kinakailangan ay tuloy-tuloy.

Kung naniniwala kayo na hindi namin napalitan ang inyong dating tagabigay ng

serbisyo ng isang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo o na ang inyong

pangangalaga ay hindi napapamahalaan nang naaangkop, mayroon kayong

karapatang magsampa ng apela sa aming desisyon.

Kung malalaman ninyo na ang isa sa inyong mga tagabigay ng serbisyo ay aalis sa aming

plano, mangyaring makipag-ugnayan sa amin para matulungan kayo sa paghahanap ng

bagong tagabigay ng serbisyo at pamamahala ng inyong pangangalaga. Para sa tulong,

mangyaring tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang

Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Paano makakakuha ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na

wala sa network

Kung mayroong partikular na uri ng serbisyo na kailangan ninyo at ang serbisyong iyon ay

wala sa network ng aming plano, kailangan muna ninyong kumuha ng paunang awtorisasyon

(maagang pag-apruba). Hihiling ang inyong PCP ng paunang awtorisasyon mula sa aming

plano o sa inyong Medikal na Grupo.

Napakahalagang kumuha ng maagang pag-apruba bago kayo magpatingin sa tagabigay ng

serbisyo na wala sa network o tumanggap ng mga serbisyo sa labas ng aming network (hindi

kasama ang emerhensiya at agarang kinakailangan na pangangalaga, mga serbisyo ng

pagpaplano ng pamilya at mga serbisyo para sa dialysis ng bato na inyong nakukuha sa







isang pasilidad para sa dialysis na sertipikado ng Medicare kapag kayo ay pansamantalang

nasa labas ng lugar ng serbisyo ng plano). Kung hindi kayo makakakuha ng maagang pag-

apruba, maaaring kailanganin ninyong kayo mismo ang magbayad para sa mga serbisyong

ito.

Para sa impormasyon sa pagsakop ng emerhensiya at kinakailangan kaagad na

pangangalaga na wala sa network, mangyaring tingnan ang Seksyon H ng Kabanatang ito.

Mangyaring tandaan: Kung pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network,

dapat maging karapat-dapat ang tagabigay ng serbisyo na lumahok sa Medicare at/o

Medicaid. Hindi namin maaaring bayaran ang tagabigay ng serbisyo na hindi karapat-

dapat sa Medicare at/o Medicaid. Kung pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo na hindi

karapat-dapat lumahok sa Medicare, dapat ninyong bayaran ang buong halaga ng mga

sebisyong nakukuha ninyo. Dapat sabihin ng mga tagabigay ng serbisyo kung sila ay

hindi karapat-dapat lumahok sa Medicare.

E. Paano makakakuha ng long-term services and supports (LTSS)

Ang long-term services and supports (LTSS) ay binubuo ng Community-Based Adult

Services (CBAS), In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services

Program (MSSP), at mga Nursing Facility (NF). Maaaring gawin ang mga serbisyo sa inyong

tahanan, komunidad o sa isang pasilidad. Ang iba’t-ibang mga uri ng LTSS ay inilalarawan

sa ibaba:

Community-Based Adult Services (CBAS): Programa ng serbisyo para sa hindi

mamamalagi sa ospital at nasa pasilidad na naghahatid ng may kakayahang

pangangalaga, mga serbisyong panlipunan, mga therapy, personal na pangangalaga,

suporta at pagsasanay ng pamilya o tagapag-alaga, serbisyo ukol sa nutrisyon,

transportasyon at iba pang mga serbisyo kung matutugunan ninyo ang naaangkop na

pamantayan sa pagiging karapat-dapat.

In-Home Supportive Services (IHSS): Isang programa na nagpapahintulot sa inyo

na piliin ang inyong tagabigay ng serbisyo ng pangangalaga sa tahanan kung hindi

kayo maaaring manatiling ligtas sa inyong tahanan nang walang tulong. Para maging

kwalipikado sa IHSS, dapat kayo ay maedad na, bulag o may kapansanan at, sa

karamihan ng mga kaso, mayroong kita na mababa sa antas para maging

kwalipikado sa Supplemental Security Income/State Supplementary Program.

Multipurpose Senior Services Program (MSSP): Isang programa sa California na

nagbibigay ng Mga Serbisyo sa Tahanan at Komunidad (Home and Community-

Based Services, HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-Cal na 65







taong gulang o mas matanda pa na may mga kapansanan bilang alternatibo sa

paglalagay sa nursing facility.

Nursing Facility (NF): Isang pasilidad na nagbibigay na pangangalaga sa mga tao

na hindi ligtas na makakatira sa tahanan ngunit hindi kailangang maospital.

Tutulungan kayo ng inyong tagapamahala ng pangangalaga na maintindihan ang bawat

programa. Para malaman pa ang tungkol sa alinman sa mga programang ito, makipag-

ugnayan sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes


F. Paano makakakuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa kalusugan ng isip at pang-aabuso sa paggamit ng droga o pagkagumon sa alak)

Magkakaroon kayo ng access sa mga serbisyo ng medikal na kinakailangan sa kalusugan ng

pag-uugali na sakop ng Medicare at Medi-Cal. Nagbibigay ang Health Net Cal MediConnect

ng access sa mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali na sakop ng Medicare. Ang mga

serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na sakop ng Medi-Cal ay hindi ibinibigay ng Health Net

Cal MediConnect, ngunit makukuha ng mga karapat-dapat na miyembro ng Health Net Cal

MediConnect sa pamamagitan ng Los Angeles County Department of Mental Health (DMH)

at Los Angeles County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)

(DPH/SAPC).

Anu-anong mga serbisyo ng kalusugan ng pag-uugali ng Medi-Cal ang

ibinibigay sa labas ng Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng Los

Angeles County Department of Mental Health (DMH) at Los Angeles County

Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)

(DPH/SAPC)?

Ang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng Medi-Cal ay makukuha

ninyo sa pamamagitan ng mental health plan (MHP) ng county kung matutugunan ninyo ang

pamantayan ng medikal na kinakailangang mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan

ng isip ng Medi-Cal. Kasama sa mga may espesyalidad na serbisyo sa kalusugan ng isip ng

Medi-Cal na ibinibigay ng Los Angeles County Department of Mental Health (DMH) at Los

Angeles County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control)

(DPH/SAPC) ang:

Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (pagtatasa, therapy, rehabilitasyon, collateral at

pagbuo ng plano)

Mga serbisyo ng suporta sa gamot

Masusing paggamot sa umaga

Rehabilitasyon sa umaga







Pakikialam sa krisis

Pagpapatatag ng krisis

Mga pantahanang serbisyo ng paggamot sa nasa hustong gulang

Mga pantahanang serbisyo ng paggamot para sa krisis

Mga serbisyo ng pasilidad sa kalusugan ng isip

Mga serbisyo ng ospital sa isip para sa pasyenteng mamamalagi sa ospital

Pamamahala sa partikular na kaso

Makukuha ninyo ang mga serbisyo ng Drug Medi-Cal sa pamamagitan ng Los Angeles

County Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC)

kung matutugunan ninyo ang pamantayan ng medikal na kinakailangan ng Drug Medi-Cal.

Kasama sa mga serbisyong ng Drug Medi-Cal na ibinibigay ng Los Angeles County

Department of Public Health (Substance Abuse Prevention & Control) (DPH/SAPC) ang:

Masusing mga serbisyo ng paggamot sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Mga serbisyo ng pantahanang paggamot

Mga libreng serbisyo ng gamot sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Mga serbisyo ng paggamot para sa narkotiko

Mga serbisyo ng Naltrexone para sa umaasa sa opioid

Bilang karagdagan sa mga serbisyo sa Drug Medi-Cal na nakalista sa itaas, maaaring

magkaroon kayo ng access sa mga boluntaryong serbisyo sa pag-alis ng lason sa

pasyenteng mamamalagi sa ospital kung matutugunan ninyo ang pamantayan ng medikal na

kinakailangan.

Magkakaroon rin kayo ng access sa medikal na kinakailangan na mga serbisyo sa kalusugan

ng pag-uugali na sakop ng Medicare at ibinibigay sa pamamagitan ng Health Net Cal

MediConnect Mental Health Network. Kasama sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

ang, ngunit hindi limitado sa:

Mga serbisyo sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital: Pamamagitan sa krisis ng

pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, maikling panahon na pagtatasa at therapy,

mas matagalang dalubhasang therapy at anumang pangangalaga para sa

rehabilitasyon na may kaugnayan sa karamdaman sa pang-aabuso sa droga o

pagkagumon sa alak.

Mga serbisyo at suplay ng pasyenteng mamamalagi sa ospital: Akomodasyon sa

kuwarto na may dalawa o mahigit pang mga kama, kasama ang espesyal na mga

yunit para sa paggamot, mga suplay at mga serbisyong pantulong na karaniwang

ibinibigay ng pasilidad.







Mga antas ng pangangalaga ng mamamalagi sa ospital at alternatibo: hindi

kumpletong pagkakaospital at mga masusing serbisyo para sa pasyenteng hindi

mamamalagi sa ospital sa isang pasilidad na Sertipikado ng Medicare.

Pag-alis ng lason: Mga serbisyo sa pasyenteng mamamalagi sa ospital para sa

malubhang pag-alis ng lason at paggamot ng malubhang mga medikal na kondisyon

na may kaugnayan sa sakit sa pang-aabuso sa droga o pagkagumon sa alak.

Mga emerhensiyang serbisyo: screening, eksaminasyon at pagtatasa para matukoy

kung umiiral ang emerhensiyang medikal na kondisyon sa isip, at ang pangangalaga

at paggamot na kinakailangan para paginhawain o alisin ang emerhensiyang medikal

na kondisyon ng isip.

Para sa impormasyon ng tagapagkaloob, mangyaring tingnan sa inyong Direktoryo ng

Tagapagkaloob at Parmasya. Maaari rin kayong makipag-ugnayan sa Member Services ng

Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., o puntahan ang aming website sa

www.healthnet.com/calmediconnect.

Mga limitasyon at hindi kasama sa mga serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali

Para sa listahan ng mga limitasyon at hindi kasama sa kalusugan ng pag-uugali, tingnan ang

Kabanata 4, Seksyon F: Mga benepisyo na hindi sakop ng Health Net Cal MediConnect,

Medicare, o Medi-Cal.

Prosesong ginagamit para matukoy ang medikal na pangangailangan para sa mga

serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

Dapat pahintulutan ng plano na masakop ang ilang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-

uugali at mga suplay. Para sa mga detalye sa mga serbisyo na maaaring mangailangan ng

paunang awtorisasyon, mangyaring sumangguni sa Kabanata 4. Para kumuha ng

awtorisasyon para sa serbisyong ito, dapat ninyong tawagan ang Member Services ng

Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Isasangguni kayo ng plano sa kalapit na kinontratang

propesyonal sa kalusugan ng isip na magtatasa sa inyo para matukoy kung kailangan ng

higit pang paggamot. Kung kailangan ninyo ng paggamot, gagawa ang kinontratang

propesyonal sa kalusugan ng isip ng plano ay gagawa ng paggamot at ipapadala ang

planong iyon sa Health Net para suriin. Ang mga kasamang serbisyo sa plano ng paggamot

sasakupin kapag pinahintulutan ng plano. Kung hindi aaprubahan ng plano ang paggamot,

wala nang sasakupin na mga serbisyo o suplay para sa kondisyon na iyon. Gayunpaman,

maaaring ituro kayo ng plano sa departamento ng kalusugan ng isip ng county para tulungan

kayo sa pagkuha ng pangangalagang kailangan ninyo.

http://www.healthnet.com/calmediconnect







Mga pamamaraan ng referral sa pagitan ng Health Net Cal MediConnect at Los

Angeles County

Ang mga referral para sa mga serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali ng Health Net Cal

MediConnect ay maaaring gawin mula sa maraming pagmumulan, kasama ang: mga

tagabigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali ng county, tagapamahala ng kaso ng

county, mga PCP, miyembro at kanilang mga pamilya. Maaaring makipag-ugnayan ang mga

nagre-refer na pagmumulan na ito sa Health Net Cal MediConnect sa pamamagitan ng

pagtawag sa numero na nakikita sa inyong identification (ID) card. Kukumpirmahin ng

Health Net ang pagiging karapat-dapat at pahihintulutan ang mga serbisyo kapag

naaangkop.

Makikipagtulungan ang Health Net sa Los Angeles County para magbigay ng naaangkop na

referral at pangangasiwa ng pangangalaga para sa inyo.

Maaaring direkta ninyong gawin ang mga referral para sa County Specialty Mental Health

at/o Alcohol & Drug Services.

Kasama sa pangangasiwa ng pangangalaga ang pangangasiwa ng mga serbisyo sa pagitan

ng mga PCP, tagabigay ng serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali ng County, mga

tagapamahala ng kaso ng county, kayo, at ang inyong pamilya o tagapag-alaga, ayon sa

naaangkop.

Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo tungkol sa serbisyo sa

kalusugan ng pag-uugali

Ang mga benepisyong kasama sa seksyon na ito ay sasailalim sa parehong proseso ng mga

apela gaya ng anumang iba pang benepisyo. Tingnan ang Kabanata 9, Ano ang dapat

gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsakop, mga apela,

mga reklamo), para sa impormasyon tungkol sa paggawa ng mga reklamo.

Pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga miyembro na kasalukuyang tumatanggap

ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

Kung kasalukuyan kayong tumatanggap ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali,

maaari ninyong hilingin na patuloy na magpatingin sa inyong tagabigay ng serbisyo.

Hinihiling sa amin na aprubahan ang kahilingan na ito kung maipapakita ninyo ang isang

umiiral na kaugnayan sa inyong tagabigay ng serbisyo sa loob ng 12 buwan bago

magpatala. Kung maaprubahan ang inyong kahilingan, maaari kayong patuloy na

magpatingin sa tagabigay ng serbisyo kung kanino kayo nagpapatingin ngayon nang

hanggang 12 buwan. Pagkatapos ng unang 12 buwan, hindi na namin maaaring sakupin ang

inyong pangangalaga kung patuloy kayong magpapatingin sa tagabigay ng serbisyo na wala

sa network. Para sa tulong sa inyong kahilingan, mangyaring tawagan ang Member Services







ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes


G. Paano makakakuha ng mga serbisyo para sa transportasyon

Ang Health Net Cal MediConnect ay nakikipagtulungan sa LogistiCare Solutions para

magbigay ng mga serbisyo ng Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) at Non-

Medical Transportation (NMT) sa mga miyembro ng Health Net na nakatala sa Cal

MediConnect Plan.

Medikal na Transportasyon para sa Hindi Emerhensiya (Non-Emergency Medical

Transportation, NEMT)

Medikal na transportasyon para sa hindi emehensiya na kinakailangan para makakuha ng

mga sakop na serbisyong medikal at sasailalim sa nakasulat na reseta ng doktor, dentista o

podiatrist (nangangalaga ng paa) at kapag lamang hindi pinahihintulutan ng medikal at

pisikal na kondisyon ng tatanggap na magbiyahe ang tatanggap na iyon sa pamamagitan ng

bus, pampasaherong kotse, taxicab o isa pang anyo ng pampubliko o pribadong paghahatid.

Transportasyon na Hindi Pang-medikal (Non-Medical Transportation, NMT)

Kasama sa NMT ang transportasyon para sa mga serbisyong medikal sa pamamagitan ng

pampasaherong kotse, tax, o iba pang mga anyo ng pampubliko o pribadong mga

paghahatid na ibinibigay ng mga tao na hindi nakarehistro bilang mga tagabigay ng serbisyo

ng Medi-Cal.

Hindi kasama sa NMT na transportasyon ang paghahatid ng maysakit, napinsala, imbalido,

nagpapaggaling, may kapansanan o kaya ay mga miyembro na walang kakayahan sa

pamamagitan ng ambulansiya, littler van o wheelchair van na mga serbisyo ng medikal na

transportasyon.

Binubuo ang benepisyo ng NMT na transortasyon ng:

Walang limitasyong one-way na mga pagbibiyahe bawat miyembro kada taon sa

kalendaryo na walang singil

Serbisyo ng curb-sa-curb o door-to-door (depende sa inyong mga pangangailangan)

Taxi, karaniwang pampasaherong sasakyan, mini-van

Serbisyo papunta sa at mula sa mga medikal na appointment mula sa tinitirhan

Walang limitasyon sa itatakbong milya sa loob ng lugar ng serbisyo







Maaaring magsama ng isang miyembro ng pamilya o tagapag-alaga sa paghahatid

nang walang karagdagang gastos

Maaari ninyong hilingin sa nagmamaneho na tumigil sa isang parmasya, tagabigay ng

serbisyo ng radiology o pasilidad ng laboratoryo mula sa opisina ng doktor (hindi

binibilang bilang magkahiwalay na biyahe)

Para humiling ng mga serbisyo para sa transportasyon na inilarawan sa itaas, makipag-

ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571

(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Dapat isumite ang paghiling ng transportasyon nang kasing aga ng pitong araw ng negosyo

para sa parehong medikal na transportasyon para sa hindi emerhensiya at transportasyon na

hindi pang-medikal.

Kung kailangan ninyong ayusin ang mga serbisyo nang may mas maikling abiso, isasaalang-

alang ang mga kahilingan na ito ayon sa bawat kaso at magiging depende sa uri ng

appointment, kailan inayos ang appointment para sa serbisyong medikal at ang pagiging

available ng mga mapagkukunan ng transportasyon.

H. Paano makakakuha ng mga sakop na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya o agarang pangangailangan para sa pangangalaga, o sa panahon ng sakuna

Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emerhensiya

Ano ang medikal na emerhensiya?

Ang medikal na emerhensiya ay isang medikal kondisyon na may mga sintomas tulad ng

matinding pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay napakalubha na, kung hindi ito

makakakuha kaagad ng medikal na atensyon, kayo o ang sinumang may isip na karaniwang

tao na may pangkaraniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring asahan ito na

magresulta sa:

Paglalagay sa kalusugan ng tao sa malubhang panganib; o

Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o

Malubhang hindi paggana ng anumang bahagi ng katawan; o

Sa kaso ng buntis na babae, aktibong paghilab ng tiyan (active labor), na ang ibig

sabihin ay paghilab ng tiyan sa panahon kung mangyayari ang alinman sa mga

sumusunod:







» Walang sapat na oras para ilipat nang ligtas ang miyembro sa isa pang ospital bago

ang panganganak.

» Maaaring magdulot ang paglipat ng banta sa kalusugan o kaligtasan ng miyembro o

sa hindi pa isinisilang na anak.

Ano ang kailangan ninyong gawin kung mayroon kayong medikal na emerhensiya?

Kung mayroon kayong medikal na emerhensiya:

Humingi ng tulong nang mas mabilis hangga’t maaari. Tumawag sa 911 o

pumunta sa pinakamalapit na emergency room o ospital. Tumawag ng ambulansiya

kung kailangan ninyo ito. Hindi ninyo kailangang kumuha muna ng pag-apruba o

referral mula sa inyong PCP.

Sa lalong madaling panahon, tiyakin na sabihin sa aming plano ang tungkol sa

inyong emerhensiya. Kailangan naming mag-follow up sa inyong emerhensiyang

pangangalaga. Kailangang tumawag kayo o ang ibang tao para sabihin sa amin ang

tungkol sa inyong emerhensiyang pangangalaga, karaniwan sa loob ng 48 oras.

Gayunpaman, hindi ninyo kailangang magbayad para sa mga emerhensiyang

serbisyo dahil sa antala sa pagsasabi sa amin. Makipag-ugnayan sa Member

Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m.

Ano ang sinasakop kung mayroon kayong medikal na emerhensiya?

Maaari kayong makakuha ng emerhensiyang pangangalaga kapag kailangan ninyo ito,

saanman sa Estados Unidos o mga teritoryo nito. Kung kailangan ninyo ng ambulansiya para

makarating sa emergency room, sakop iyon ng aming plano. Para alamin pa, tingnan ang

Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Maaari kayong makakuha ng sakop na emerhensiya at medikal na pangangalaga sa labas

ng Estados Unidos. Limitado ang benepisyong ito sa $50,000 bawat taon. Para sa higit pang

impormasyon, tingnan ang “Pagsako sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa/Agaran” sa

Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng booklet na ito o makipag-ugnayan sa Member

Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang

8:00 p.m.

Pagkatapos ng emerhensiya, maaaring kailanganin ninyo ang follow up na pangangalaga

para makatiyak na gagaling kayo mabuti. Sasakupin namin ang inyong follow up na

pangangalaga. Kung makakuha kayo ng emerhensiyang pangangalaga mula sa

mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network, susubukan naming kumuha ng mga

tagabigay ng sebisyo para pumalit sa inyong pangangalaga sa lalong madaling panahon.







Paano kung hindi talaga ito medikal na emerhensiya?

Minsan mahirap malaman kung mayroon kayong medikal na emerhensiya. Maaaring

pumunta kayo sa emergency room at sabihin ng doktor na hindi talaga ito isang medikal na

emerhensiya. Hangga’t makatwiran ninyong inaakala na ang inyong kalusugan ay nasa

malubhang panganib, sasakupin namin ang inyong pangangalaga.

Gayunpaman, pagkatapos sabihin ng doktor na hindi ito emerhensiya, sasakupin lamang

namin ang inyong karagdagang pangangalaga kung:

Pupunta kayo sa tagabigay ng serbisyo ng network, o

Ang karagdagang pangangalaga na inyong nakukuha ay itinuturing na “agarang

kinakailangan na pangangalaga” at sinusunod ninyo ang mga patakaran sa pagkuha

ng pangangalagang ito. (Tingnan ang susunod na seksyon.)

Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga

Ano ang agarang kinakailangan na pangangalaga?

Ang agarang kinakailangan na pangangalaga ay ang pangangalaga na nakukuha ninyo para

sa biglaang sakit, pinsala, o kondisyon na hindi emerhensiya ngunit kailangan kaagad ng

pangangalaga. Halimbawa, maaaring mayroon kayong biglang paglitaw (flare-up) ng umiiral

na kondisyon at kailangang magamot ito.

Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga kapag kayo ay nasa lugar ng

serbisyo ng plano

Sa karamihan ng mga sitwasyon, sasakupin lamang namin ang agarang kinakailangan na

pangangalaga kung:

Makukuha ninyo ang pangangalagang ito mula sa tagabigay ng serbisyo ng network,

at

Susundin ninyo ang iba pang mga patakaran na inilarawan sa kabanatang ito.

Gayunpaman, kung hindi kayo makapunta sa tagabigay ng serbisyo ng network, sasakupin

namin ang agarang kinakailangan na pangangalaga na inyong nakukuha mula sa tagabigay

ng serbisyo na wala sa network.

Sa malubhang mga emerhenisyang sitwasyon: Tumawag sa “911” o pumunta sa

pinakamalapit na ospital.

Kung ang inyong sitwasyon ay hindi masyadong malubha: Tawagan ang inyong PCP o

Medikal na Grupo o, kung hndi ninyo sila matawagan o kailangan ninyo kaagad ng medikal

na pangangalaga, pumunta sa pinakamalapit na medical center, center para sa agarang

pangangalaga o ospital.







Kung hindi kayo sigurado kung umiiral ang emerhensiyang medikal na kondisyon, maaari

ninyong tawagan ang inyong Medikal na Grupo o PCP para sa tulong.

Ang inyong Medikal na Grupo ay matatawagan nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw

sa isang linggo, para sumagot sa inyong mga tawag hinggil sa medikal na pangangalaga na

pinaniniwalaan ninyong kailangan kaagad. Susuriin nila ang inyong sitwasyon at magbibigay

ng mga tagubilin tungkol sa kung saan pupunta para sa pangangalagang kailangan ninyo.

Kung hindi kayo sigurado kung mayroon kayong emerhensiya o kailangan ng agarang

pangangalaga, mangyaring makipag-ugnayan sa isang clinician sa pamamagitan ng

pagtawag sa Nurse24 nang walang bayad sa 1-800-893-5597 (TTY: 1-800-276-3821) 24 na

oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.

Pagkuha ng agarang kinakailangan na pangangalaga kapag kayo ay nasa labas ng

lugar ng serbisyo ng plano

Kapag nasa labas kayo ng lugar ng serbisyo, maaaring hindi kayo makakuha ng

pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo ng network. Kung gayon, sasakupin ng aming

plano ang agarang kinakailangan na pangangalaga na makukuha ninyo mula sa sinumang


Ang mga serbisyo na agarang kinakailangan na natanggap sa labas ng Estados Unidos

ay maaaring ituring na benepisyo sa pagsakop sa emerhensiya kapag nasa ibang bansa

o agaran. Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang “Pagsakop sa Emerhensiya kaag

nasa Ibang Bansa o Agaran” sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 ng booklet na ito.

Pagkuha ng pangangalaga sa panahon ng sakuna

Kung ang Gobernador ng inyong estado, ang U.S. Secretary of Health and Human Services

o ang Pangulo ng Estados Unidos ay magdedeklara ng sakuna o emerhensiyang kalagayan

sa inyong heograpikong lugar, karapat-dapat pa rin kayo makatanggap ng pangangalaga

mula sa Health Net Cal MediConnect.

Mangyaring puntahan ang aming website para sa impormasyon kung paano kumuha ng

kinakailangan na pangangalaga sa panahon ng idineklarang sakuna:

www.healthnet.com/calmediconnect.

Sa panahon ng idiniklerang sakuna, pahihintulutan namin kayong kumuha ng pangangalaga

mula sa mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network nang wala kayong babayaran. Kung

hindi kayo makakagamit ng parmasya ng network sa panahon ng idineklarang sakuna,

maaari ninyong punan ang mga iniresetang gamot sa parmasya na wala sa network.

Mangyaring tingnan ang Kabanata 5 para sa higit pang impormasyon.







I. Paano kung direkta kayong sisingilin ng aming plano para sa buong halaga ng mga sakop na serbisyo?

Kung padadalhan kayo ng tagabigay ng serbisyo ng bayarin sa halip na ipadala ito sa plano,

kailangan ninyong hilingin sa amin na bayaran ang aming bahagi sa bayarin.

Hindi kayo mismo ang dapat magbayad ng bayarin. Kung gagawin ninyo ito, maaaring

hindi kayo mabayaran ng plano.

Kung nagbayad kayo para sa mga sakop na serbisyo o kung nakakuha kayo ng bayarin para

sa buong halaga ng mga sakop na serbisyong medikal, tingnan ang Kabanata 7 para

malaman kung ano ang gagawin.

Ano ang kailangan ninyong gawin kung ang mga serbisyo ay hindi sinasakop

ng aming plano?

Sinasakop ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng serbisyo:

Na matutukoy na kinakailangan, at

Na nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo ng plano (tingnan ang Kabanata 4), at

Na nakakakuha ninyo sa pamamagitan ng pagsunod sa mga patakaran ng plano.

Kung nakakakuha kayo ng mga serbisyo na hindi sakop ng aming plano, kayo mismo

ang dapat magbayad ng buong halaga.

Kung gusto ninyong malaman kung magbabayad kami para sa anumang serbisyong medikal

o pangangalaga, mayroon kayong karapatan na tanungin kami. Mayroon rin kayong

karapatan na hilingin ito sa sulat. Kung sasabihin namin na hindi namin babayaran ang

inyong mga serbisyo, mayroon kayong karapatan na umapela sa aming desisyon.

Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 kung ano ang gagawin kung gusto ninyong sakupin namin

ang medikal na item o serbisyo. Sinasabi rin sa inyo nito kung paano umapela sa aming

desisyon sa pagsakop. Maaari rin ninyong tawagan ang Member Services para malaman pa

ang tungkol sa inyong mga karapatan sa pag-apela.

Magbabayad kami para sa ilang mga serbisyo hanggang sa ilang limitasyon. Kung lalampas

kayo sa limitasyon, kailangan ninyong bayaran ang buong halaga para makakuha ng higit pa

ng uri ng serbisyong iyon. Tawagan ang Member Services para malaman kung ano ang mga

limitasyon at kung gaano kayo kalapit sa pag-abot sa mga ito.







J. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag kayo ay nasa isang clinical research study?

Ano ang isang clinical research study?

Ang clinical research study (tinatawag rin na isang klinikal na pagsubok) ay isang paraan ng

pagsubok ng mga doktor ng mga bagong uri ng pangangalagang pangkalusugan o mga

gamot. Humihiling sila ng mga boluntaryo para tumulong sa pag-aaral. Tinutulungan ng

ganitong uri ng pag-aaral na ito ang mga doktor na magdesisyon kung gumagana ang

bagong uri ng pangangalagang pangkalusugan o mga gamot at kung ligtas ito.

Kapag inaprubahan ng Medicare ang pag-aaral na gusto ninyong salihan, makikipag-

ugnayan sa inyo ang isang tao na nakikipagtulungan sa pag-aaral. Sasabihin sa inyo ng

taong iyon ang tungkol sa pag-aaral at titingnan kung kwalipikado kayo ng sumali dito.

Maaari kayong sumali sa pag-aaral hangga’t natutugunan ninyo ang mga kailangang

kondisyon. Dapat rin ninyong maintindihan at tanggapin kung ano ang dapat ninyong gawin

para sa pag-aaral.

Habang nasa pag-aaral kayo, maaaring manatili kayong nakatala sa aming plano. Sa paraan

na iyon patuloy kayong makakakuha ng pangangalaga mula sa aming plano na hindi

kaugnay sa pag-aaral.

Kung gusto ninyong sumali sa klinikal na clinical research study na aprubado ng Medicare,

hindi ninyo kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin o sa inyong primary care

provider. Ang mga tagabigay ng serbisyo na nagbibigay sa inyo ng pangangalaga bilang

bahagi ng pag-aaral ay hindi kailangang maging mga tagabigay ng serbisyo ng network.

Kailangan ninyong sabihin sa amin bago kayo magsimulang sumali sa isang klinikal

na clinical research study.

Narito kung bakit:

Maaari naming sabihin sa inyo kung ang clinical research study ay aprubado ng

Medicare.

Maaari naming sabihin sa inyo kung anu-anong mga serbisyo ang makukuha ninyo

mula sa clinical research study sa halip na mula sa aming plano.

Kung plano ninyong na sumali sa isang clinical research study, kailangan makipag-ugnayan

kayo o ang inyong tagapamahala ng pangangalaga sa Member Services.

Kapag kayo ay nasa isang clinical research study, sino ang magbabayad?

Kung magboboluntaryo kayo para sa isang clinical research study na aaprubahan ng

Medicare, wala kayong babayaran para sa mga sakop na serbisyo sa ilalim ng pag-aaral at







babayaran ng Medicare ang mga sakop na serbisyo sa ilalim ng pag-aaral gayundin ang

karaniwang mga gastos na kaugnay ng inyong pangangalaga. Kapag sumali kayo sa isang

clinical research study na aprubado ng Medicare, sakop kayo sa karamihan ng mga item at

serbisyo na makukuha ninyo bilang bahagi ng pag-aaral. Kasama dito ang:

Silid at pagtuloy para sa pananatili sa ospital na babayaran ng Medicare kahit wala

kayo sa isang pag-aaral.

Isang operasyon o iba pang medikal na pamamaraan na bahagi ng research study.

Paggamot ng anumang mga hindi magandang epekto at komplikasyon ng bagong

pangangalaga.

Kung bahagi kayo ng pag-aaral na hindi inaprubahan ng Medicare, kakailanganin ninyong

bayaran ang anumang mga gastos sa pagsali sa pag-aaral.

Pag-alam pa

Maaari ninyong malaman pa ang tungkol sa pagsali sa isang clinical research study sa

pamamagitan ng pagbasa sa “Medicare & Clinical Research Studies” sa website ng

Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Maaari rin ninyong

tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 sa isang

linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.

K. Paano sinasakop ang inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan kapag kayo ay nasa institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan?

Ano ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na

pangangalagang pangkalusugan?

Ang isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan

ay isang lugar na nagbibigay ng pangangalaga sa inyo na karaniwan ninyong nakukuha sa

isang ospital o skilled nursing facility. Kung ang pagkuha ng pangangalaga mula sa ospital o

skilled nursing facility ay laban sa mga paniniwala ng inyong relihiyon, sasakupin namin ang

pangangalaga ayon sa isang institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na

pangangalagang pangkalusugan. Maaari kayong pumiling makakuha ng pangangalagang

pangkalusugan sa anumang oras para sa anumang dahilan. Ang benepisyong ito ay para

lamang sa mga serbisyo ng Medicare Part A para sa pasyenteng namamalagi sa ospital

(mga serbisyo ng hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan). Magbabayad lamang

ang Medicare para sa mga serbisyo na hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan na

http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf







ibinibigay ng mga institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang

pangkalusugan.

Anong pangangalaga mula sa ayon sa relihiyon na institusyon ng hindi medikal

na pangangalagang pangkalusugan ay sakop ng aming plano?

Para makakuha ng pangangalaga mula sa isang institusyon ng relihiyon para sa hindi

medikal na pangangalagang pangkalusugan, dapat ninyong pirmahan ang legal na

dokumento na nagsasabi na kayo ay labag na makakuha ng medikal na paggamot na “non-

excepted.”

Ang “non-excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga na

boluntaryo at hindi hinihiling ng anumang batas ng pederal, estado o ng lugar.

Ang “excepted” na medikal na paggamot ay ang anumang pangangalaga na hindi

boluntaryo at hinihiling sa ilalim ng batas ng pederal, estado o ng lugar.

Para masakop ng aming plano, ang pangangalaga na inyong nakukuha mula sa isang

institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan ay

kailangang matugunan ang mga sumusunod na kondisyon:

Ang pasilidad na nagbibigay ng pangangalag ay dapat sertipikado ng Medicare.

Ang pagsakop ng mga serbisyo ng aming plano ay limitado sa hindi ayon sa relihiyon

na mga aspeto ng pangangalaga.

Sasakupin ng aming plano ang mga serbisyo na nakukuha ninyo mula sa institusyon

na ito sa inyong tahanan, hangga’t masasakop ang mga ito kung ibibigay ng mga

ahensiya ng home health na hindi mga institusyon ng relihiyon para sa hindi medikal

na pangangalagang pangkalusugan.

Kung nakakakuha kayo ng mga serbisyo mula sa intitusyon na ito na ibinibigay sa

inyo sa isang pasilidad, ilalapat ang mga sumusunod:

» Dapat mayroon kayong medikal na kondisyon na pahihintulutan kayong kumuha na

mga sakop na serbisyo para sa pangangalaga ng ospital sa pasyenteng mamamalagi

sa ospital o skilled nursing facility care.

» Dapat kayong kumuha ng pag-apruba mula sa amin bago kayo ipasok sa pasilidad

o kung hindi, hindi sasakupin ang inyong pamamalagi.

Maaaring magbigay ang Medi-Cal ng ilang pagsakop para sa pangangalaga sa mga

iinstitusyon ng relihiyon para sa hindi medikal na pangangalagang pangkalusugan. Para sa

higit pang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong lokal na opisina ng social

services (mga numero ng telepono sa Kabanata 2, Seksyon J ng booklet na ito) o sa

Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes

hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.







L. Mga patakaran para sa pag-aari ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment)

Magiging pagmamay-ari ba ninyo ang inyong durable medical equipment?

Ang ibig sabihin ng durable medical equipment ay ilang mga item na inorder ng tagabigay ng

serbisyo para gamitin sa inyong sariling tahanan. Ang mga halimbawa ng mga item na ito ay

gamit at mga suplay ng oxygen, mga wheelchair, mga tungkod, mga saklay, mga walker at

mga kama ng ospital.

Palagi kayong magmamay-ari ng iang mga item, tulad ng mga prostetiko. Sa bahaging ito,

tatalakayin namin ang durable medical equipment na kailangan ninyong upahan.

Sa Medicare, ang mga tao na umuupa ng ilang mga uri ng durable medical equipment ay

magiging pagmamay-ari ito pagkatapos ng 13 buwan. Bilang miyembro ng aming plano,

maaaring ninyong makuha ang pagmamay-ari ng inuupahang durable medical equipment

basta’t ito ay medikal na kinakailangan at mayroon kayong pangmatagalang

pangangailangan para sa item. Bilang karagdagan, dapat awtorisado ang item, aayusin at

pangangasiwaan ng inyong PCP, Medikal na Grupo at/o Health Net. Tumawag sa Member

Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang

Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., para malaman ang tungkol sa mga kinakailangan sa

pag-upa o pagmamay-ari ng durable medical equipment at ang dokumentasyon na kailangan

ninyong ibigay.

Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare?

Kakailanganin ninyong gumawa ng sunud-sunod na 13 pagbabayad sa ilalim ng Original

Medicare para magmay-ari ng gamit kung:

Hindi kayo naging may-ari ng durable medical equipment na item habang nasa plano

kayo at

Aalis kayo sa aming plano at kukuha ng inyong mga benepisyo ng Medicare sa labas

ng anumang planong pangkalusugan sa programa ng Original Medicare.

Kung nagbayad kayo para sa durable medical equipment sa ilalim ng Original Medicare bago

kayo sumali sa aming plano, ang mga pagbabayad na iyon sa Medicare ay hindi ibibilang sa

13 pagbabayad. Kailangan ninyong gumawa ng 13 bago at sunud-sunod na pagbabayad sa

ilalim ng Original Medicare para magmay-ari ng item.

Walang mga hindi kasama sa kasong ito kapag bumalik kayo sa Original Medicare.





Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo

Talaan ng Nilalaman

A. Pag-intindi sa inyong mga sakop na serbisyo .............................................................................. 71

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano ang mga tagabigay ng serbisyo na singilin kayo

para sa mga serbisyo ....................................................................................................................... 71

C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo ............................................................................................ 72

D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo ...................................................................................................... 74

E. Mga sakop na benepisyo sa labas ng Health Net Cal MediConnect .......................................... 113

California Community Transitions (CCT) ................................................................................... 113

Programang Medi-Cal Dental .................................................................................................... 114

Pangangalaga ng Hospice ........................................................................................................ 115

F. Mga benepisyo na hindi sinasakop ng Health Net Cal MediConnect, Medicare o Medi-Cal ....... 116

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo



pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect. 71 ?

A. Pag-intindi sa inyong mga sakop na serbisyo

Sinasabi ng kabanatang ito kung anu-anong mga serbisyo ang binabayaran ng aming plano.

Maaari rin ninyong malaman ang tungkol sa mga serbisyo na hindi sinasakop. Ang

impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng gamot ay nasa Kabanata 5. Ipinapaliwanag rin

ng kabanatang ito ang mga limitasyon sa ilang mga serbisyo.

Dahil nakakakuha kayo ng tulong mula sa Medi-Cal, wala kayong babayaran para sa inyong

mga sakop na serbisyo basta’t sinusunod ninyo ang mga patakaran ng plano. Tingnan ang

Kabanata 3 para sa mga detalye tungkol sa mga patakaran ng plano.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pag-intindi kung anu-anong mga serbisyo ang sinasakop,

tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga at/o ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano ang mga tagabigay ng serbisyo na singilin kayo para sa mga serbisyo

Hindi namin pinahihintulutan ang aming mga tagabigay ng serbisyo ng plano na singilin kayo

para sa mga sakop na serbisyo. Direkta naming binabayaran ang aming mga tagabigay ng

serbisyo, at pinoprotektahan namin kayo mula sa anumang mga pagsingil. Totoo ito kahit na

bayaran namin ang tagabigay ng serbisyo nang mas mababa kaysa sinisingil ng tagabigay

ng serbisyo para sa serbisyo.

Kailanman hindi dapat kayo makakuha ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo

para sa mga sakop na serbisyo. Kung makakakuha kayo nito, tingnan ang

Kabanata 7 o tumawag sa Member Services.





C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo

Sinasabi ng Tsart ng Mga Benepisyo na ito kung aling mga serbisyo ang binabayaran ng

plano. Inililista nito ang mga kategorya ng mga serbisyo nang nakaayos sa alpabeto at

ipinapaliwanag ang mga sakop na serbisyo.

Magbabayad lamang kami para sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga

Benepisyo kapag matutugunan ang mga sumusunod na patakaran. Wala kayong

anumang babayaran para sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga Benepisyo,

basta’t natutugunan ninyo ang mga kinakailangan ng pagsakop na inilalarawan sa

ibaba.

Dapat ibigay ang inyong mga sakop na serbisyo ng Medicare at Medi-Cal ibinibigay

alinsunod sa mga patakaran na itinakda ng Medicare at Medi-Cal.

Dapat medikal na kinakailangan ang mga serbisyo (kasama ang medikal na

pangangalaga, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso sa droga o

pagkagumon sa alak, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, suplay, gamit at mga

gamot). Ang ibig sabihin ng medikal na kinakailangan ay kailangan ninyo ang mga

serbisyo para pigilan, suriin o gamutin ang medikal na kondisyon. Tumutukoy ang

Medikal na Kinakailangan/Medikal na Pangangailangan sa lahat ng sakop na serbisyo

na makatwiran at kinakailangan para protektahan ang buhay, pigilan ang matinding

sakit o matinding kapansanan, o para paginhawain ang matinding pananakit sa

pamamagitan ng pagsusuri o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Makakakuha kayo ng pangangalaga mula sa tagabigay ng serbisyo ng network. Ang

tagabigay ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan

sa amin. Sa karamihan ng mga kaso, hindi kami magbabayad para sa pangangalaga

na inyong makukuha mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network. Mayroong

higit pang impormasyon ang Kabanata 3 tungkol sa paggamit ng mga tagabigay ng

serbisyo ng network at wala sa network.

Mayroon kayong primary care provider (PCP) o team ng pangangalaga na nagbibigay

at namamahala ng inyong pangangalaga. Sa karamihan ng mga kaso, dapat kayong

bigyan ng pag-apruba ng inyong PCP bago kayo maaaring magpatingin sa iba pang

mga tagabigay ng serbisyo ng network. Tinatawag itong isang referral. Mayroong higit

pang impormasyon ang Kabanata 3 tungkol sa pagkuha ng referral at ipinapaliwanag

kung hindi ninyo kailangan ng isang referral.

Dapat kayong tumanggap ng pangangalaga mula sa mga tagabigay ng serbisyo na

kaanib ng medikal na grupo ng inong PCP. Tingnan ang Kabanata 3 para sa higit pang

impormasyon.





Ang ilan sa mga nakalistang serbisyo sa Tsart ng Mga Benepisyo ay sinasakop lamang

kung ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng network ay kukuha muna

ng pag-apruba mula sa amin. Tinatawag itong paunang awtorisasyon. Ang mga sakop

na serbisyo na kailangan muna ng pag-apruba ay minarkahan sa Tsart ng Mga

Benepisyo sa naka-italic na pagkaka-type.

Lahat ng serbisyo sa pag-iwas sa sakit ay libre. Makikita ninyo ang mansanas na ito sa

tabi ng mga serbisyo sa pag-iwas sa sakit sa Tsart ng Mga Benepisyo.





D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo

Mga serbisyo na binabayaran ng aming plano

Screening para sa abdominal aortic aneurysm (paglaki ng aorta sa may tiyan)

Isang beses na ultrasound na screening para sa mga tao na nasa panganib.

Sinasakop lamang ng plano ang screening na ito kung mayroon kayong ilang mga

dahilan ng panganib at kung kumuha kayo ng referral para doon mula sa inyong

doktor, katulong ng doktor (physician assistant), practitioner na nars, o clinical nurse

na espesyalista.

Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para

masakop, maliban sa isang emerhensiya.

Screening at pagpapayo sa labis na pag-inom ng alak

Babayaran namin ang isang screening para sa labis na pag-inom ng alak (SBIRT)

para sa mga nasa hustong gulang na labis na umiinom ng alak ngunit hindi umaasa

sa alak. Kasama dito ang mga babaeng buntis.

Kung ma-screen kayong positibo para sa labis na pag-inom ng alak, maaari kayong

makakuha ng hanggang apat na maikli at face-to-face na session ng pagpapayos

bawat taon (kung magagawa ninyo at alerto kayo sa panahon ng pagpapayo)

kasama ng kwalipikadong primary care provider o practitioner sa setting ng

pangunahing pangangalaga.






Mga serbisyo ng ambulansiya

Kasama sa mga sinasakop na mga serbisyo ng ambulansiya ang panghimpapawid

(fixed-wing), helicopter (rotary-wing) at panlupa. Dadalhin kayo ng ambulansiya sa

pinakamalapit na lugar na maaaaring magbigay sa inyo ng pangangalaga.

Dapat sapat na malubha ang inyong kondisyon na ang iba pang mga paraan ng

pagpunta sa lugar ng pangangalaga ay maaaring ilagay sa panganib ang inyong

buhay o kalusugan. Dapat aprubado namin ang mga serbisyo ng ambulansiya para

sa iba pang mga kaso.

Sa mga kaso na hindi mga emerhensiya, maaari magbayad kami para sa

ambulansiya. Dapat sapat na malubha ang inyong kondisyon na ang iba pang mga

paraan ng pagpunta sa lugar ng pangangalaga ay maaaring ilagay sa panganib ang

inyong buhay o kalusugan.



Taunang pagpapatingin ng walang sakit

Maaari kayong makakuha ng taunang checkup. Ito ay para gumawa o i-update ang

plano ng pag-iwas batay sa inyong kasalukuyang mga dahilan ng panganib.

Magbabayad kami para dito nang isang beses tuwing 12 buwan.

Pagsukat ng densidad ng buto (bone mass)

Magbabayad kami para sa ilang mga pamamaraan para sa mga miyembro na

kwalipikado (karaniwan, isang tao na nasa panganib ng mawalan ng bone mass o

nasa panganib ng osteoporosis). Kinikilala ng mga pamamaraan na ito ang bone

mass, hanapin ang pagkawala ng buto o alamin ang kalidad ng buto. Magbabayad

kami para sa mga serbisyo nang isang beses tuwing 24 na buwan, o mas madalas

kung ang mga ito ay medikal na kinakailangan. Magbabayad rin kami para sa doktor

para tingnan at komentuhan ang mga resulta.

Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng

referral.








Screening ng kanser sa suso (mga mammogram)

Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:

Isang baseline mammogram sa pagitan ng mga edad

na 35 at 39

Isang screening na mammogram tuwing 12 buwan

para sa mga kababaihan na edad 40 at mas matanda pa

Mga klinikal na eksaminasyon sa suso isang beses tuwing 24 na buwan

Mga serbisyo ng rehabilitasyon ng puso

Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng rehabilitasyon ng puso tulad ng

ehersisyo, edukasyon at pagpapayo. Dapat matugunan ng mga miyembro ang ilang

mga kondisyon nang may referral ng doktor. Sasakupin din namin ang mga

programa ng matinding rehabilitasyon ng puso, na mas matindi kaysa sa mga

programa ng rehabilitasyon ng puso.

Maaaring kailanganin ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para


Pagpapatingin para sa pagpapababa ng panganib sa sakit sa puso (therapy

para sa sakit sa puso)

Magbabayad kami para sa isang pagpapatingin sa isang taon sa inyong primary

care provider para tulungang pababain ang inyong panganib para sa sakit sa puso.

Sa panahon ng pagpapatingin, ang inyong doktor ay maaaring:

Talakayin ang paggamit ng aspirin,

Tingnan ang presyon ng inyong dugo, at/o

Bigyan kayo ng mga tip para tiyakin na kumakain kayong mabuti.






Pagsusuri para sa sakit sa puso

Magbabayad kami para sa mga pagsusuri ng dugo para tingnan ang sakit sa puso

nang isang beses tuwing limang taon (60 buwan). Tinitingnan rin ng mga

pagsusuri ng dugo na ito ang mga depekto dahil sa mataas na panganib ng sakit

sa puso.


referral.



Screening ng kanser sa cervix at ari ng babae


Para sa lahat ng kababaihan: Mga Pap test at ekasaminasyon ng balakang nang

isang beses tuwing 24 na buwan

Para sa mga kababaihan na nasa mataas na panganib ng kanser sa cervix:

isang Pap test tuwing 12 buwan

Para sa mga kababaihan na nagkaroon ng abnormal na Pap test at nasa edad

na maaaaring magkaanak: isang Pap test tuwing 12 buwan

Mga serbisyo ng chiropractic


Pagsasaayos ng gulugod para itama ang pagkakahanay (alignment)


referral.








Screening ng kanser sa colon at puwit (colorectal)

Para sa mga tao na nasa edad na 50 at mas matanda pa, magbabayad kami para

sa mga sumusunod na serbisyo:

Flexible sigmoidoscopy (o screening para sa barium enema) tuwing 48 buwan

Pagsusuri para makita kung may dugo sa dumi (fecal occult blood test), tuwing

12 buwan

Para sa mga tao na nasa mataas na panganib ng kanser sa colon at puwit,

magbabayad kami para sa isang screening na colonoscopy (o screening para sa

barium enema) tuwing 24 na buwan

Para sa mga tao na wala sa mataas na panganib ng kanser sa colon at puwit,

magbabayad kami para sa isang screening na colonoscopy tuwing sampung taon

(ngunit hindi sa loob ng 48 buwan ng screening na sigmoidoscopy).


referral.



Community-Based Adult Services (CBAS)

Ang CBAS ay isang programa ng serbisyo sa pasilidad para sa hindi mamamalagi sa

ospital, kung saan dumadalo ang mga tao ayon sa iskedyul. Nagbibigay ito ng may

kasanayang pag-aalaga ng nars, mga panlipunang serbisyo, mga therapy (kasama

ang occupational, pisikal at pagsasalita), personal na pangangalaga, suporta at

pagsasanay ng pamilya o tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon

at iba pang mga serbisyo. Magbabayad kami para sa CBAS kung mtutugunan ninyo

ang pamantayan ng pagiging karapat-dapat.

Tandaan: Kung hindi available ang isang pasilidad ng CBAS, maaari naming

ibigay ang mga serbisyong ito nang magkahiwalay.








Pagpapayo para tumigil sa paninigarilyo o pananabako

Kung nananabako kayo ngunit walalng mga palatandaan o sintomas ng sakit na

may kaugnayan sa tabako:

Magbabayad kami para sa dalawang pagpapayo para sa pagsubok na tumigil sa

12 buwang panahon bilang serbisyo ng pag-iwas sa sakit. Ang serbisyong ito ay

libre para sa inyo. Ang bawat pagsubok ng pagpapayo ay may kasamang

hanggang apat na personal na mga pagpunta.

Kung nananabako kayo at nasuring may sakit na may kaugnayan sa tabako o

umiinom ng gamot na maaaring maapektuhan ng tabako:

Magbabayad kami para sa dalawang pagpapayo ng mga pagsubok na tumigil sa

loob ng 12 buwang panahon. Ang bawat pagsubok ng pagpapayo ay may

kasamang hanggang apat na personal na mga pagpunta.


referral.



Kung buntis kayo, maaari kayong makatanggap ng walang limitasyon na

pagpapayo sa pagtigil sa pananabako na may paunang awtorisasyon.

Sinasakop rin ng aming palano ang karagdagang pagpapayo sa online at telepono

para sa pagtigil sa paninigarilyo nang walang paunang awtorisasyon. Mangyaring

makipag-ugnayan sa Member Services para sa higit pang impormasyon.

Mga serbisyo sa ngipin

Ang ilan sa mga serbisyo sa ngipin, kasama ang mga paglilinis, filling at kumpletong

pustiso, ay makukuha sa pamamagitan ng Dental Program ng Medi-Cal. Tingnan ang

Seskyon E para sa higit pang impormasyon tungkol sa benepisyong ito. Bilang

karagdagan, magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:

Partikular na karaniwang mga serbisyo ng pangangalaga sa ngipin na hindi ibinibigay ng

Medi-Cal Dental, kasama ang mga serbisyo ng pag-iwas sa sakit at diyagnostiko, mga

serbisyo sa pagbabalik sa dating kondisyon, mga serbisyo sa loob ng ngipin

(endodontic), mga serbisyo sa paligid ng ngipin (peridontic) at hindi kumpletong pustiso.

Mga Limitasyon sa Pagsakop:

Sinasakop ang mga eksaminasyon sa bibig nang isang beses tuwing anim (6) na sunod-sunod na buwan.






Sinasakop ang pagpapanatili ng paligid ng ngipin (periodontal) nang isang beses tuwing anim (6) na sunod-sunod na buwan.

Ang mga crown at pontic ay mga benepisyo sa parehong ngipin nang isang beses lamang tuwing (5) taon, at naaalinsunod sa mga propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng kasanayan ukol sa ngipin.

Sinasakop ang pagpapalit ng hindi buong pustiso nang isang beses bawat arch tuwing (5) taon, maliban kapag hindi maaaring paganahin ang mga ito sa pamamagitan ng paglalagay ng bagong lining (reline) o pag-aayos.

Sinasakop ang mga pag-reline ng pustiso nang dalawang (2) beses bawat taon, at kapag naalinsunod lang sa propesyonal na kinikilalang mga pamantayan ng kasanayan ukol sa ngipin.

Para sa listahan ng mga hindi kasama sa ngipin sa ilalim ng planong ito, mangyaring

sumangguni sa Seskyon F sa huling bahagi ng Kabanatang ito.

Kung pipiliin ninyong i-upgrade ang sakop na benepisyo, para isama ang hindi

nabubulok (noble) o lubhang hindi nabubulok (noble) na bakal, maaaring singilin kayo

ng tagabigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng na-upgrade na

bakal.

Ang pagsasama ng porselana o resin sa mga bakal na crown sa bagang na ngipin ay

itinuturing na isang pag-upgrade. Kung magbibigay ng pagsasama ng porselana o resin

sa bakal na crown sa bagang na ngipin, maaari kang singilin ng tagabigay ng serbisyo

ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng porselana o resin.

Kung pipiliin ninyong i-upgrade ang sakop na panlabas na nakakabit na bridge para

isama ang hindi nabubulok (noble) o lubhang hindi nabubulok (noble) na bakal,

maaaring singilin kayo ng tagabigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo

ng na-upgrade na bakal.

Para sa karagdagan at detalyadong impormasyon sa pagsakop, napapanahong

impormasyon ng Dentista para sa Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Dentist),

o para kumuha ng awtorisasyon para makatanggap ng mga serbisyo, mangyaring

makipag-ugnayan sa Member Services ng Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-

3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang mga

Serbisyo ng Interpreter ay makukuha sa pamamagitan ng pagtawag sa Member

Services. O, puntahan ang website ng Health Net sa

www.healthnet.com/calmediconnect para sa listahan ng mga kalahok na tagabigay ng

serbisyo ng Health Net sa inyong lugar.






Screening ng depresyon

Magbabayad kami para sa isang screening bawat taon. Dapat gawin ang screening

sa setting ng pangunahing pangangalaga na maaaring magbigay ng follow-up na

paggamot at mga referral.

Screening ng diyabetis

Magbabayad kami para sa screening na ito (kasama ang mga pagsusuri ng glucose

nang nag-fasting o hindi kumain na pasyente) kung mayroon kayo ng alinman sa mga

sumusunod na dahilan ng panganib:

Mataas na presyon ng dugo (altapresyon)

Kasaysayan ng abnormal na mga lebel ng kolesterol at triglyceride (dyslipidemia)

Labis na katabaan

Kasaysayan ng mataas na asukal sa dugo (glucose)

Maaaring masakop ang mga pagsusuri sa ilang iba pang mga kaso, tulad ng kung

kayo ay labis ang timbang at mayroong kasaysayan ng diyabetis sa pamilya.

Depende sa mga resulta ng pagsusuri, maaari kayong maging kwalipikado para sa

hanggang dalawang screening ng diyabetis tuwing 12 buwan.


referral.








Pagsasanay, mga serbisyo at mga suplay para sa pamamahala sa sarili ng may

diyabetis

Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo para sa lahat ng tao na

mayroong diyabetis (gumagamit man sila ng insulin o hindi):

Mga suplay para masubaybayan ang inyong asukal sa dugo, kasama ang

mga sumusunod:

» Monitor ng glucose sa dugo

» Mga test strip para sa glucose sa dugo

» Mga device na lancet at mga lancet

» Mga solution para sa pagkontrol ng glucose para sa pagtingin ng

kawastuhan ng mga test strip at monitor

Ang mga suplay para subaybayan ang inyong glucose sa dugo ay maaaring

limitado sa mga suplay mula sa mga piling gumagawa. Tutulungan kayo ng inyong

PCP na ayusin o pangasiwaan ang mga sakop na serbisyo.

Para sa mga taong may diyabetis na mayroong matinding sakit sa paa dulot ng

diyabetis, magbabayad kami para sa mga sumusunod:

» Isang pares ng panterapewtika at custom na hinulmang sapatos (kasama

ang mga ipinapasok) at dalawang dagdag na pares ng mga ipinapasok

bawat taon ng kalendaryo, o

» Isang pares ng malalim na sapatos at tatlong pares ng mga ipinapasok

bawat taon (hindi kasama ang hindi naka-customize at naaalis na mga

ipinapasok na ibinibigay kasama ng mga ganoong sapatos)

Magbabayad rin kami para sa pagsusukat ng panterapewtika at custom na

hinulmang sapatos o malalim na sapatos.

Magbabayad kami para sa pagsasanay para tulungan kayong pamahalaan ang

inyong diyabetis, sa ilang mga kaso.


referral.



Durable Medical Equipment at mga may kaugnayang suplay

(Para sa depinisyon ng “Durable medical equipment (DME),” tingnan ang Kabanata






12 ng handbook na ito.)

Sinasakop ang mga sumusunod na item:

Mga Wheelchair Kagamitan para sa oxygen equipment

Mga Saklay Mga IV infusion pump

Mga kama ng ospital Mga walker

Mga Nebulizer

Maaaring masakop ang iba pang mga item.

Ang Durable Medical Equipment na hindi sakop ng Hindi Medicare para gamitin sa

labas ng tahanan ay sinasakop din. Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong

tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.

Magbabayad kami para sa lahat ng medikal na kinakailangan na durable medical

equipment na karaniwang binabayaran ng Medicare at Medi-Cal. Kung ang aming

supplier sa inyong lugar ay walang partikular na brand o gumawa, maaari ninyong

hilingin sa kanila kung maaari silang espesyal na mag-order nito para sa inyo.



Emerhensiyang pangangalaga

Ang ibig sabihin ng emerhensiyang pangangalaga ay mga serbisyo na:

Ibinibigay ng tagabigay ng serbisyo na sinanay para magbigay ng mga

emerhensiyang serbisyo, at

Kailangan para gamutin ang medikal na emerhensiya.

Ang medikal na emerhensiya ay isang medikal na kondisyon na may matinding

pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay masyadong malubha na, kung

hindi ito makakakuha ng agarang medikal na atensyon, ang sinuman na may

karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring asahan ito na

magresulta sa:

Paglalagay sa kalusugan ng tao sa malubhang panganib; o

Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o

Malubhang hindi paggana ng anumang bahagi ng katawan; o

Sa kaso ng buntis na babae, ang ibig sabihin ng aktibong paghilab ng tiyan, ibig






sabihin sa panahon kapag alinman ng sumusunod maaaring mangyari:

» Walang sapat na panahon para ilipat nang ligtas ang miyembro sa isa pang

ospital bago ang panganganak.

» Ang paglipat ay maaaring magdulot ng banta sa kalusugan o kaligtasan ng

miyembro o hindi pa naipapanganak na anak.

Kung makakatanggap kayo ng emerhensiyang pangangalaga sa ospital na wala

sa network at kailangan ng pangangalaga bilang pasyenteng mamamalagi sa

opspital pagkatapos maging matatag ang inyong emerhensiya, dapat bumalik

kayo sa ospital ng network para patuloy na bayaran ang inyong pangangalaga.

Maaari kayong mamalagi sa ospital na wala sa network para sa inyong

pangangalaga sa pasyenteng mamamalagi sa ospital kung aaprubahan ng plano

ang inyong pamamalagi.

Pagsakop sa Estados Unidos2.

Pata sa pagsakop sa labas ng Estados Unidos2, mangyaring tingnan ang

"Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran" sa ibaba ng Tsart

ng Mga Benepisyong ito.

2Ang Estados Unidos ay nangangahulugan sa 50 estado, ang District of

Columbia, Puerto Rico, ang Virgin Islands, Guam, ang Northern Mariana

Islands at American Samoa.






Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya

Pinahihintulutan kayo ng batas na pumili ang sinumang tagabigay ng serbisyo para

sa ilang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Ibig sabihin nito

sinumang/anumang doktor, klinika, ospital, parmasya o opisina sa pagpaplano ng

pamilya.


Eksaminasyon sa pagpaplano ng pamilya at medikal na paggamot

Laboratoryo at mga pag-susuri na diyagnostiko para sa pagpaplano ng pamilya

Mga paraan sa pagpaplano ng pamilya (mga pildoras na pampigil sa pagbubuntis,

patch, ring, IUD, mga iniksyon, mga implant)

Mga suplay sa pagpaplano ng pamilya na may reseta (condom, sponge, foam, film,

diaphragm, cap)

Pagpapayo at pagsusuri ng pagkabaog, at mga may kaugnayang serbisyo

Pagpapayo at pagsusuri para sa mga Impeksiyon na Naihahawa sa Pakikipagtalik

(Sexually Transmitted Infections, mga STI), AIDS at iba pang mga kondisyon na

may kaugnayan sa HIV

Paggamot para sa Sexually Transmitted Infections (mga STI)

Boluntaryong sterilization (Kayo dapat ay nasa edad na 21 o mas matanda, at dapat

pumirma kayo ng form ng pahintulot para sa pederal na sterilization. Kailan dumaan

ang kahit 30 araw, ngunit hindi hihigit sa 180 araw, sa pagitan ng petsa nang

pirmahan ninyo ang form at ang petsa ng operasyon.)

Pagpapayo sa henetiko

Magbabayad rin kami para sa ilan sa iba pang mga serbisyo sa pagpaplano ng

pamilya. Gayunpaman, dapat magpatingin kayo sa tagabigay ng serbisyo sa aming

network ng tagabigay ng serbiyso para sa mga sumusunod na serbisyo:

Paggamot para sa mga medikal na kondisyon ng pagkabaog (Hindi kasama sa

serbisyong ito ang mga artipisyal na paraan para mabuntis.)

Paggamot para sa AIDS at iba pang mga kondisyon na may kaugnayan sa HIV

Pagsusuri ng henetiko






Mga programa sa edukasyon ng kalusugan at pagiging walang sakit

Naghahandog kami ng maraming programa na nakatuon sa ilang mga kondisyon sa

kalusugan. Kasama sa mga ito ang:

Mga klase sa Edukasyon ng Kalusugan;

Mga klase sa Edukasyon ng Nutrisyon;

Pagtigil sa Paninigarilyo at Pananabako; at

Nursing Hotline








Mga serbisyo sa pandinig

Magbabayad kami para sa mga pagsusuri sa pandinig at balanse na ginawa ng

inyong tagabigay ng serbisyo. Sinasabi ng mga pagsusuri na ito kung kailangan ninyo

ng medikal na paggamot. Sakop ang mga ito bilang pangangalaga sa pasyenteng

hindi mamamalagi sa ospital kapag makukuha ninyo ang mga ito mula sa doktor,

audiologist o iba pang kwalipikadong tagabigay ng serbisyo.



Magbabayad rin kami para sa mga hearing aid, kasama ang:

Mga mold, suplay at mga ipinapasok

Mga pagsasaayos na nagkakahalaga nang mahigit sa $25 bawat pag-aayos

Inisyal na pangkat ng mga baterya

Anim na mga pagpunta para sa pagsasanay, pag-aayos at pagsusukat sa parehong

vendor pagkatapos ninyong makuha ang hearing aid

Panahon ng pagsubok sa paupahang mga hearing aid

Ang halaga ng mga serbisyo ng benepisyo ng hearing aid, kasama ang buwis sa

pagbebenta, ay limitado sa $1,510 bawat taon ng pananalapi (ang taon ng

pananalapi ay tumatakbo mula Hulyo hanggang Hunyo ng sumunod na taon). Kung

buntis kayo o nakatira sa isang nursing facility, ang $1,510 na pinakamataas na

halaga ng benepisyo ay hindi naaangkop sa inyo. Ang pagpapalit ng mga hearing aid

na nawala, ninakaw o nasira dahil sa mga pangyayari na wala sa inyong kontrol ay

hindi kasama sa $1,510 na pinakamataas na halaga ng benepisyo.


referral.

Screening ng HIV

Magbabayad kami para sa isang eksaminasyon para sa screening ng HIV tuwing 12

buwan para sa mga tao na:

Hihiling ng pagsusuri na screening para sa HIV, o

Ay nasa mataas na panganib para sa impeksiyon ng HIV.

Para sa mga babae na buntis, magbabayad kami hanggang sa tatlong mga pagsusuri

na screening para sa HIV sa panahon ng pagbubuntis.






Pangangalaga ng ahensiya ng home health

Bago kayo kumuha ng mga serbisyo ng home health, dapat sabihin sa amin ng

doktor na kailangan ninyo ang mga ito, at dapat ibigay ang mga ito ng ahensiya ng

home health.

Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba

pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:

Mga part-time o paulit-ulit na serbisyo ng may kasanayang pangangalaga at home

health aide (Masasakop sa ilalim ng benepisyo ng pangangalaga sa kalusugan sa

tahanan, ang inyong may kasanayang pangangalaga at mga serbisyo ng home

health aide na kapag pinagsama ay dapat may kabuuan na mas kaunti sa 8 oras

bawat araw at 35 oras bawat linggo)

Physical therapy, occupational therapy at speech therapy

Mga serbisyong medikal at panlipunan

Mga kagamitan at suplay na pang-medikal



Pangangalaga ng hospice

Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospice

na sertipikado ng Medicare. Mayroon kayong karapatan na piliin ang hospice kung

matutukoy ng inyong tagabigay ng serbisyo at medikal na direktor ng hospice na

mayroon kayong prognosis na nagtataning sa buhay. Ang ibig sabihin nito mayroon

kayong sakit na nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan

o mas mababa. Ang inyong doktor ng hospice ay maaaring maging isang tagabigay

ng serbisyo ng network o tagabigay ng serbisyo na wala sa network.

Magbabayad ang plano para sa sumusunod habang tumatanggap kayo ng mga

serbisyo ng hospice:

Mga gamot para gamutin ang mga sintomas at pananakit

Panghaliling pangangalaga para sa maikling panahon (respite care)

Pangangalaga sa tahanan

Ang mga serbisyo ng hospice at mga serbisyo na sakop ng Medicare Part A o B

ay sisingilin sa Medicare.

Tingnan ang Seksyon E ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon.






Para sa mga serbisyo na sakop ng Health Net Cal MediConnect ngunit hindi

sinasakop ng Medicare Part A o B:

Sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyong sakop ng plano na

hindi sakop sa ilalim ng Medicare Part A o B. Sasakupin ng plano ang mga serbisyo

may kaugnaan man o wala ang mga ito sa inyong prognosis na nagtataning sa

buhay. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga gamot na maaaring sakop ng benepisyo ng Medicare Part D ng

Health Net Cal MediConnect:

Ang mga gamot ay kailanman hindi sinasakop ng parehong hospice at ng aming

plano sa parehong parehong pagkakataon. Para sa higit pang impormashon,

mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi mula sa hospice, kailangan

ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang mga

serbisyo. Ang pangangalaga na hindi mula sa hospice ay pangangalaga na walang

kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay.

Sinasakop ng aming plano ang mga serbisyo sa pagkonsulta (isang beses lamang) para

sa taong may sakit na nagtataning ng buhay na hindi pinili ang benepsiyo ng hospice.

Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop,

maliban sa isang emerhensiya.

Mga Bakuna


Bakuna para sa pulmonya

Mga iniksyon para sa trangkaso (flu shot), isang beses sa isang taon, sa tag-lagas o

tag-lamig

Bakuna para sa Hepatitis B kung kayo ay nasa mataas o nasa pagitan na panganib

ng pagkakaroon ng hepatitis B

Iba pang mga bakuna kung kayo ay nasa panganib at natutugunan ng mga ito ang

mga patakaran ng pagsakop ng Medicare Part B

Magbabayad kami para sa iba pang mga bakuna na natutugunan ang mga patakaran

ng pagsakop ng Medicare Part D. Basahin ang Kabanata 6 para alamin pa.






Hindi kailangan ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para sa bakuna

para sa pulmonya o mga flu shot.


referral para sa Hepatitis B o iba pang mga bakuna.

Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba), maliban sa

isang emerhensiya, para sa Hepatitis B o iba pang mga bakuna.

In-Home Supportive Services (IHSS)

Magbabayad kami para sa mga serbisyo na ibinibigay sa inyo para maaari kayong

manatiling ligtas sa sarili ninyong tahanan.

Ang mga uri ng IHSS na maaaring pahintulutan sa pamamagitan ng County

Department of Social Services ay:

Paglilinis ng bahay

Paghahanda ng pagkain

Paglalaba

Pamimili ng groserya

Mga serbisyo ng personal na pangangalaga (tulad ng pangangalaga sa pagdumi at

pag-ihi, pagligo, paglilinis ng katawan at paramedikal na mga serbisyo)

Pagsama sa mga medikal na appointment

Pamamahala nang may proteksyon para sa may sakit sa kaisipan

Para maging kwalipikado para sa IHSS, kayo dapat ay matanda, bulag, o may

kapansanan at, sa karamihan ng mga kaso, mayoong kita na mababa sa antas para

maging kwalipikado para sa Supplemental Security Income/State Supplementary

Program.

Kung karapat-dapat kayo, maaaring tumanggap kayo ng hanggang 283 oras ng IHSS

bawat buwan kung maaaprubahan ng inyong social worker sa county.

Pangangalaga sa pasyenteng mamamalagi sa ospital



Semi-private na kuwarto (isang pribadong kuwarto kung medikal na kinakailangan)






Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na pagkain

Mga serbisyo para sa regular na pangangalaga ng nars

Mga halaga ng mga yunit para sa espesyal na pangangalaga, tulad ng matinding

pangangalaga o mga yunit para sa pangangalaga na may kaugnayan sa puso

Mga gamot

Mga pagsusuri ng laboratoryo

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology

Mga kinakailangang suplay na pang-operasyon at medikal

Mga appliance, tulad ng mga wheelchair

Mga serbisyo ng operating at recovery room

Physical, occupational at speech therapy

Mga serbisyo sa pang-aabuso sa droga o pagkagumon sa alak ng pasyenteng

mamamalagi sa ospital

Sa ilang mga kaso, ang mga sumusunod na uri ng mga transplant: cornea, bato

(kidney), bato/pancreas, puso, atay, baga, puso o baga, bone marrow, stem cell at

sa bituka/multivisceral.

o Kung kailangan ninyo ng transplant, susuriin ng transplant center na

aprubado ng Medicare ang inyong kaso at desisyunan kung kayo man

ay candidate para sa transplant. Sa ilalim ng ilang mga kondisyon, ang

sumusunod na mga uri ng mga transplant ay sakop: corneal, bato

(kidney), bato at pancreas, puso, atay, baga, puso/baga, bone marrow,

stem cell, at sa bituka/multivisceral (transplant ng tatlo o mahigit pang

bahagi ng katawan). Kung nagbibigay ang aming plano ng mga serbisyo

ng transplant sa malayong lokasyon (mas malayo sa normal na mga

pattern ng pangangalaga ng komunidad) at pinili ninyong makakuha ng

mga transplant sa malayong lokasyon na ito, aayusin namin o babayaran

ang naaangkop na mga gastos sa pamamalagi at transportasyon para

sa inyo at sa kasama.

Dugo, kasama ang pagtatago at pangangasiwa

Mga serbisyo ng doktor

Dapat kumuha kayo ng pag-apruba mula sa plano para panatilihing makakuha ng

pangangalaga ng pasyenteng mamamalagi sa ospital na wala sa network pagkatapos

makonrol ng inyong emerhensiya.

Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.






Maaaring kailangan ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop, maliban sa isang emerhensiya.

Pangangalaga ng kalusugan ng isip para sa pasyenteng mamamalagi sa ospital

Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng pangangalaga ng kalusugan ng isip na

nangangailangan ng pamamalagi sa ospital.

Kung kailangan ninyo ng mga serbisyo para sa pasyenteng mamamalagi sa

ospital sa isang nagsasariling ospital na pangkaisipan, magbabayad kami para

sa aunang 190 araw. Pagkatapos noon, magbabayad ang lokal na ahensiya ng

county sa kalusugan ng isip para sa mga serbisyong pangkaisipan ng

pasyenteng mamamalagi sa ospital na medikal na kinakailangan. Ang

awtorisasyon para sa pangangalaga na lampas sa 190 araw ay

pangangasiwaan sa lokal na ahensiya sa county para sa kalusugan ng isip.

o Hindi naaangkop ang 190 araw na limitasyon sa mga serbisyo sa

kalusugan ng isip ng pasyenteng mamamalagi sa ospital na ibinibigay sa

yunit na pangkaisipan ng isang pangkalahatang ospital.

Kung kayo ay 65 taon o mas matanda pa, magbabayad kami para sa mga

serbisyong natanggap sa Institute for Mental Diseases (IMD). Kailangan

ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.

Maaaring kailangan ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para


Mga serbisyo sa pasyenteng mamamalagi sa ospital na sakop sa panahon ng

pamamalagi na hindi sakop

Kung ang inyong pamamalagi sa ospital ay hindi makatwiran at kinakailangan, hindi

kami magbabayad para dito.

Gayunpaman, sa ilang mga kaso magbabayad kami para sa mga serbisyo na inyong

nakukuha habang kayo ay nasa ospital o nursing facility. Magbabayad kami para sa

mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati rin ang iba pang mga serbisyo na hindi

nakalista dito:

Mg serbisyo ng doktor

Mga pagsusuri na diyagnostiko, tulad na mga pagsusuri ng laboratoryo






X-ray, radium, at isotope therapy, kasama ang mga serbisyo at materyales ng

technician

Mga bendahe para sa inoperahan

Mga splint, cast, at iba pang mga device na ginagamit para sa mga bali at

pagkawala sa posisyon

Mga prostetiko at orthotic na device, maliban sa pang-ngipin, kasama ang

pagpapalit o mga pag-aayos ng mga ganoong device. Ito ay mga device na:

» Pinapalitan ang lahat o bahagi ng panloob na bahagi ng katawan (kasama

ang magkakatabing tisyu), o

» Pinapalitan ang lahat o bahagi ng paggana ng may diperensya o hindi

gumaganang panloob na bahagi ng katawan.

Binti, braso, likod at mga brace para sa leeg, gitnang bahagi ng katawan at mga

artipisyal na binti, braso at mga mata. Kasama nito ang mga pag-aayos,

pagsasaayos at pagpapalit na kinakailangan dahil sa pagkabasag, pagkasira,

pagkawala o pagbabago sa kondisyon ng pasyente

Physical therapy, speech therapy at occupational therapy








Mga suplay at serbisyo para sa sakit sa bato


Mga serbisyo sa edukasyon sa sakit sa bato para magturo ng pangangalaga sa

bato at tulungan ang mga miyembrong gumawa ng mga mabuting desisyon tungkol

sa kanilang pangangalaga. Dapat mayroon kayong stage IV na hindi gumagaling na

sakit sa bato, at dapat isangguni kayo ng inyong doktor. Sasakuin namin hanggang

sa anim na sesyon ng mga serbisyo sa edukasyon para sa sakit sa bato.

Mga paggamot na dialysis sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, kasama

ang mga paggamot na dialysis kapag pansamantalang wala sa lugar ng serbisyo,

gaya ng ipinapaliwanag sa Kabanata 3

Mga paggamot na dialysis sa pasyenteng mamamalagi sa ospital kung kayo ay

ipapasok bilang pasyenteng mamamalagi sa isang ospital para sa espesyal na

pangangalaga

Pagsasanay ng dialysis sa sarili, kasama ang pagsasanay para sa inyo at sinumang

tumutulong sa inyo para sa inyong mga paggamot ng dialysis sa tahanan

Mga suplay at gamit para sa dialysis sa tahanan

Ilang mga serbisyo na pansuporta sa tahanan, tulad ng kinakailangan na mga

pagpunta na sinanay na mga manggagawa sa dialysis para tingnan ang inyong

dialysis sa tahanan, para tumulong sa mga emerhensiya at para tingnan ang inyong

gamit sa dialysis at suplay ng tubig.


referral.

Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para masakop, maliban sa isang emerhensiya o sa mga kaso kapag kailangan ang dialysis sa labas ng lugar ng serbisyo ng inyong plano.

Nagbabayad ang inyong benepisyo ng gamot sa Medicare Part B para sa ilang

mga gamot para sa dialysis. Para sa impormasyon, tingnan ang “mga

iniresetang gamot ng Medicare Part B” sa tsart ito.






Medikal na therapy para sa nutrisyon

Ang benepisyong ito ay para sa mga tao na may diyabetis o sakit sa bato na walang

dialysis. Ito ay para rin sa pagkatapos ng transplant ng bato kapag ini-refer ng inyong

doktor.

Magbabayad kami para sa tatlong oras ng one-on-one na mga serbisyo ng

pagpapayo sa panahon ng inyong unang taon na natanggap ninyo ang mga serbisyo

ng medikal na therapy para sa nutrisyon sa ilalim ng Medicare. (Kasama dito ang

aming plano, anumang iba pang Medicare Advantage plan, o Medicare). Babayaran

namin ang dalawang oras ng one-on-one na mga serbisyo ng pagpapayo bawat taon

pagkatapos noon. Kung ang magbabago ang inyong kondisyon, paggamot o

diyagnosis, maaaring makakuha kayo ng higit pang oras ng paggamot na may

referral ng doktor. Dapat ireseta ng doktor ang mga serbisyong ito at i-renew ang

referral bawat taon kung ang inyong paggamot ay kinakailangan sa susunod na taon

ng kalendaryo.


referral.

Maaaring kailanganin ng paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para


Mga iniresetang gamot ng Medicare Part B

Ang mga gamot na ito ay sakop sa ilalim ng Part B ng Medicare. Magbabayad ang

Health Net Cal MediConnect para sa mga sumusunod na gamot:

Mga gamot na hindi ninyo karaniwang ibinibigay sa sarili ninyo at iniiniksyon o

idinadaan sa ugat habang nakakatanggap kayo ng mga serbisyo ng doktor, para sa

pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital, o mga serbisyo ng ambulatory surgery

center

Mga gamot na iniinom ninyo gamit ang durable medical equipment (tulad ng mga

nebulizer) na pinahintulutan ng plano

Mga bagay para sa pamumuo na ibinibigay ninyo sa inyong sarili sa pamamagitan

ng iniksyon kung mayroon kayong hemophilia

Mga gamot na immunosuppressive, kung kayo ay nakatala sa Medicare Part A sa

panahon ng pag-transplant ng bahagi ng katawan

Mga gamot para sa osteoporosis na iniiniksyon. Ang mga gamot na ito ay

babayaran kung kayo nasa tahanana, mayroong bali sa buto na patutunayan ng

doktor na may kaugnayan sa post-menopausal osteoporosis, at hindi maaaaring






iiniksyon ang gamot sa sarili

Mga Antigen

Ilang mga gamot laban sa kanser na iniinom at mga gamot para sa pagsusuka

Ilang mga gamot para sa dialysis sa tahanan, kasama ang heparin, ang antidote

para sa heparin (kapag medikal na kinakailangan), mga ipinapahid na anesthesia at

erythropoisis-stimulating na mga agent (tulad ng Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,

Aranesp, o Darbepoetin Alfa)

Nasa suwero (IV) na immune globulin para sa tahanan para sa paggamot ng mga

sakit sa pangunahing kakulangan/kahinaan sa resistensiya


masakop, maliban sa isang emerhensiya. Ipinapaliwanag ng Kabanata 5 ang

benepisyo ng iniresetang gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital. Ipinapaliwanag nito ang mga patakaran na dapat ninyong sundin para

masakop ang mga reseta.

Ipinapaliwanag ng Kabanata 6 kung ano ang inyong babayaran para sa

inyong mga iniresetang gamot bilang pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital sa pamamagitan ng aming plano.

Multipurpose Senior Services Program (MSSP)

Ang MSSP ay ang progama sa pamamahala ng kaso na nagbibigay ng Home and

Community-Based Services (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-

Cal.

Para maging karapat-dapat, dapat 65 taong gulang kayo o mas matanda pa, nakatira sa

loob ng lugar ng serbisyo ng site, mapaglilingkuran sa loob ng mga limitasyon sa gastos

ng MSSP, naaangkop para sa mga serbisyo sa pamamahala ng kaso, kasalukuyang

karapat-dapat para sa Medi-Cal at sertipikado o maaaring masertipika para ilagay sa

isang nursing facility.

Kasama sa mga serbisyo ng MSSP ang:

Pangangalaga sa Nasa Hustong Gulang sa Umaga / Sentro para sa Suporta

Tulong sa Pabahay

Tulong para sa Gawaing-Bahay at Personal na Pangangalaga

Pangangasiwa na May Proteksyon

Pamamahala ng Pangangalaga






Respite (Pahinga)

Sasakyan

Mga Serbisyo sa Pagkain

Mga Serbisyong Panlipunan

Mga Serbisyo sa Pakikipag-ugnayan

Ang benepisyong ito ay sinasakop sa hanggang $4,285 bawat taon.



Medikal na transportasyon para sa hindi emerhensiya

Pinapayagan ng benepisyong ito ang transportasyon na pinakasulit ang halaga at

madaling makuha. Maaaring kasama dito ang: ambulansiya, litter van, mga medikal

na serbisyo ng sasakyan ng wheelchair van.

Ang mga anyo ng transportasyon ay pinahihintulutan kapag:

Kinakailangan para makakuha ng mga sakop na serbisyong medikal at sasailalim

sa nakasulat na reseta ng doktor, dentista, o podiatrist at ang inyong medikal at/o

pisikal na kondisyon hindi kayo pinahihintulutang maglakbay sa pamamagitan ng

bus, pampasaherong kotse, taxicab o iba pang mga anyo ng pampubliko o

pribadong transportasyon, at

Kailangan ang transportasyon para sa layunin ng pagkuha ng kinakailangang

medikal na pangangalaga.


referral.

Depende sa serbisyo, maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon.






Transportasyon na hindi pang-medikal

Pinahihintulutan ng benepisyong ito ang transportasyon papunta sa mga serbisyong

medikal sa pamamagitan ng pampasaherong kotse, taksi o iba pang mga anyo ng

pampubliko o pribadong transportasyon.

Magkakaroon kayo ng access sa walang limitasyong one-way na paglalakbay bawat

taon.

Hindi nililimitahan ng benepisyong ito ang inyong benepisyo para sa medikal na

transportasyon para sa hindi emerhensiya.

Mangyaring sumagguni sa Kabanata 3, seksyon G para sa karagdagang

impormasyon sa mga serbiso ng Transportasyon.


referral.

Pangangalaga ng Nursing Facility

Ang Nursing Facility (NF) ay isang lugar na nagbibigay pangangalaga para sa mga tao

na hindi makakuha ng pangangalaga sa tahanan ngunit hindi kailangang nasa ospital.

Kasama sa mga serbisyo na babayaran namin ang, ngunit hindi limitado sa, mga

sumusunod:

Semiprivate na kuwarto (o ang pribadong kuwarto kung ito ay medikal na

kinakailangan)

Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na diyeta

Mga serbisyo ng pangangalaga ng nars


Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng inyong plano ng pangangalaga.

(Kasama dito ang mga bagay na talagang nasa katawan na, tulad ng mga dahilan

ng pamumuo ng dugo).


Mga suplay na pang-medikal at pang-operasyon na karaniwang ibinibigay ng mga

nursing facility

Mga pagsusuri ng laboratoryo na karaniwang ibinibigay ng mga nursing facility

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology na karaniwang ibinibigay ng mga

nursing facility






Paggamit ng mga appliance, tulad ng mga wheelchair na karaniwang ibinibigay ng

mga nursing facility

Mga serbisyo ng doktor/practitioner

Durable medical equipment

Mga serbisyo ukol sa ngipin, kasama ang mga pustiso

Acupuncture

Mga benepisyo ukol sa paningin

Mga eksaminasyon ukol sa pangdinig

Pangangalaga hinggil sa kalamanan at gulugod (chiropractic)

Mga serbisyo sa paa (podiatry)

Karaniwan makakakuha kayo ng pangangalaga mula sa mga pasilidad ng network.

Gayunpaman, maaari ninyong makuha ang inyong pangangalaga mula sa pasilidad na

wala sa aming network. Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa mga

sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halagang ibabayad ng aming plano:

Isang nursing home o continuing care retirement community kung saan kayo

nakatira bago kayo pumunta sa opsital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng

nursing facility).

Isang nursing facility kung saan nakatira ang inyong asawa sa panahon na umalis

kayo ng ospital.

Kailangan makipag-usap kayo sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral.



Screening para sa labis na katabaan at therapy para panatilihing mababa ang

timbang

Kung mayroon kayong body mass index na 30 o mahigit pa, magbabayad kami para

sa pagpapayo para tulungan kayong magbawas ng timbang. Dapat ninyong makuha

ang pagpapayos sa isang setting ng pangunahing pangangalaga. Sa ganoong

paraan, maaari itong pamahalaan sa pamamagitan ng inyong plano para sa ganap na

pag-iwas sa sakit. Makipag-usap sa inyong primary care provider para malaman pa.




pagtawag. Para sa higit pang impormasyon, puntahan ang www.healthnet.com/calmediconnect.100 ?


Mga diyagnostikong pagsusuri at mga panterapewtikang serbisyo at suplay para

sa pasyente ng hindi mamamalagi sa ospital



Mga X-ray

Radiation (radium at isotope) therapy, kasama ang mga materyales at suplay ng

technician

Mga suplay na may kinalaman sa operasyon, tulad ng mga bendahe

Mga splint, mga cast at iba pang mga device na ginagamit para sa mga bali at

pagkawala sa posisyon

Mga pagsusuri ng laboratoryo


Iba pang mga pagsusuri na diyagnostiko para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital (kasama ang mga masalimuot na pagsusuri tulad ng CT, MRI, MRA,

SPECT)

Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong doktor at kumuha ng referral.








Mga serbisyo ng ospital para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Binabayaran namin ang mga medikal na kinakailangang serbisyo na nakukuha ninyo

sa outpatient department ng isang ospital para sa diyagnosis o paggamot ng sakit o

pinsala.



Mga serbisyo sa departamento ng emerhensiya o klinika para sa hindi mamamalagi

sa ospital, tulad ng mga serbisyo para sa obserbasyon o operasyon ng pasyenteng

hindi mamamalagi sa ospital

Mga pagsusuri ng laboratoryo at diyagnostiko na sisingilin ng ospital

Pangangalaga ng kalusugan ng isip, kasama ang pangangalaga sa programa ng

bahagyang pagkakaospital, kung papatunayan ng doktor na ang paggamot sa

pasyenteng mamamalagi sa ospital ay maaaring kailanganin nang wala ito

Mga serbisyo sa X-ray at iba pang radiology na sisingilin ng ospital

Mga medikal na suplay, tulad ng mga splint at cast

Ilang mga screening at serbisyo sa pag-iwas sa sakit

Ilang mga gamot na hindi ninyo maaaring ibigay sa sarili ninyo

Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong doktor at kumuha ng referral.








Pangangalaga ng kalusugan ng isip para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital

Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng kalusugan ng isip na ibinibigay ng:

Isang psychiatrist o doktor na lisensyado sa estado

Isang klinikal na psychologist

Isang klinikal na social worker

Isang klinikal espesyalistang nars

Isang practitioner na nars

Isang katulong ng doktor

Sinumang iba pang propesyonal sa pangangalagang kalusugan ng isip na

kwalipikado sa Medicare ayon sa pinahihintulutan sa ilalim ng mga naaangkop na

batas ng estado



Mga serbisyo ng klinika

Paggamot sa umaga

Mga serbisyo ng psychosocial rehab

Hindi kumpletong pagkakaospital o mga Masusing programa para sa pasyenteng


Indibiduwal at panggrupong pagtatasa ng kalusugan ng isip at paggamot

Pagsusuri ng isip kapag klinikal na isinasaad para tasahin ang kahihinatnan ng

kalusugan ng isip

Mga serbisyo sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital para sa mga layunin ng

pagsubaybay sa therapy sa pamamagitan ng gamot

Laboratoryo, mga gamot, suplay at suplemento para sa pasyenteng hindi


Konsultasyon na pangkaisipan








Mga serbisyo ng rehabilitasyon para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Magbabayad kami para sa physical therapy, occupational therapy at speech therapy.

Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo ng rehabilitasyon para sa pasyenteng

hindi mamamalagi sa ospital mula sa mga outpatient department, mga nagsasariling

opisina ng therapist, comprehensive outpatient rehabilitation facilities (mga CORF) at

iba pang mga pasilidad.

Kailangan ninyong makipag-usap sa isang doktor at kumuha ng referral.



Mga serbisyo sa pang-aabuso ng droga o pagkagumon sa alak ng pasyenteng




Screening at pagpapayo para sa labis na pag-inom ng alak

Paggamot ng pang-aabuso sa droga

Panggrupo o indibiduwal na pagpapayo ng kwalipikadong clinican

Subacute na pag-alis ng lason sa isang pantahanang programa para sa

pagkagumon

Mga serbisyo ukol sa alak at/o droga sa isang intensive outpatient treatment center

Paggamot ng pinahabang paglabas ng Naltrexone (vivitrol)



Operasyon ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Magbabayad kami para sa operasyon at mga serbisyo ng pasyenteng hindi

mamamalagi sa ospital sa mga outpatient facility at ambulatory surgical center.

Kailangan ninyong makipag-usap sa isang doktor at kumuha ng referral.








Mga serbisyo ng hindi kumpletong pagkakaospital

Ang hindi kumpletong pagkakaospital ay isang nakabalangkas na programa ng

aktibong paggamot sa isipan. Ihinahandog ito sa ospital sa isang outpatient na setting

o ng mental health center ng komunidad. Mas matindi ito kaysa sa nakukuha ninyong

pangangalaga sa opisina ng inyong doktor o therapist. Maaari kayong tulungan nito

na hindi mamalagi sa ospital.

Tandaan: Dahil walang mga mental health center sa komunidad sa aming network,

sinasakop lamang namin ang hindi kumpletong pagkakaospital sa setting sa

outpatient na setting sa ospital.



Mga serbisyo ng doktor o tagabigay ng serbisyo, kasama ang mga pagpunta sa

opisina ng doktor


Pangangalagang pangkalusugan na medikal na kinakailangan o mga serbisyo para

sa operasyon na ibinibigay sa mga lugar tulad ng:

» Opisina ng doktor

» Sertipikadong ambulatory surgical center

» Departamento ng ospital para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

Konsultasyon, diyagnosis at paggamot ng espesyalista

Mga pangunahing eskaminasyon ng pandinig at balanse na ibinibigay ng inyong

primary care provider, kung inorder ito ng inyong doktor para tingnan kung

kailangan ninyo ng paggamot

Pangalawang opiniyon ng isa pang tagabigay ng serbisyo ng network bago ang

medikal na pamamaraan

Hindi karaniwang pangangalaga ng ngipin Ang mga sakop na serbisyo ay limitado

sa:

» Operasyon ng panga o mga may kaugnayang istraktura

» Pag-aayos ng mga bali ng panga o mga buto ng mukha

» Pagbubunot ng mga ngipin bago ang mga paggamot ng radiation ng kanser

na neoplastic

» Mga serbisyong masasakop kapag ibinigay ng doktor






Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo at kumuha ng referral

para magpatingin sa isang espesyalista.

Maaaring kailanganin ang pauwang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para


Mga serbisyo ng podiatrist


Diyagnosis at medikal o paggamot ng mga pinsala at sakit sa paa sa pamamagitan

ng operasyon (tulad ng hammer toe o heel spurs)

Karaniwang pangangalaga ng paa para sa mga miyembro na may mga kondisyon

na nakakaapekto sa mga binti, tulad ng diyabetis

Karagdagang karaniwang pangangalaga ng paa na limitado sa hanggang 12

pagpapatingin bawat taon na kasama ang pagputol o pag-alis ng mga kalyo at pag-

trim, pagputol o paggupit ng mga kuko.

Kailangan ninyong makipag-usap sa inyong tagapbigay ng serbisyo at kumuha ng

referral.

Mga eksaminasyon para sa screening ng kanser sa prostate

Para sa mga lalake na edad 50 at mas matanda pa, magbabayad kami para sa mga

sumusunod na serbisyo nang isang beses tuwing 12 buwan:

Isng digital na eksaminasyon sa puwit

Isang pagsusuri sa prostate specific antigen (PSA)


referral.








Mga device na prostetiko at mga may kaugnayang suplay

Pinapalitan ng mga device na prostetiko ang lahat o bahagi ng bahagi ng katawan o

paggana. Magbabayad kami para sa mga sumusunod na device na prostetiko, at

maaaring pati rin ang iba pang mga serbisyo na hindi nakalista dito:

Mga colostomy bag at suplay na may kaugnayan sa pangangalaga sa colostomy

Mga pacemaker

Mga brace

Mga sapatos na prostetiko

Mga artipisyal na braso at binti

Mga prostesis ng suso (kasama ang bra para sa operasyon pagakatapos ng

mastectomy)

Cream at mga diaper para sa hindi makapagpigil

Magbabayad rin kami para sa mga suplay na may kaugnayan sa mga device na

prostetiko. Magbabayad rin kami para sa pag-aayos o pagpapalit ng mga device na

prostetiko.

Naghahandog kami ng ilang pagsakop pagkatapos ng pag-alis ng katarata o

operasyon ng katarata. Tingnan ang “Pangangalaga ng Paningin” sa huling bahagi sa

seksyon na ito para sa mga detalye.


referral para sa mga cream at mga diaper para sa hindi makapagpigil.








Mga serbisyo ng rehabilitasyon ng baga

Magbabayad kami para sa mga programa ng rehabilitasyon para sa baga para sa

mga miyembro na mayroong katamtaman hanggang sa napakatinding Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Dapat mayroon kayong referral para sa

rehabilitasyon ng baga mula sa doktor o tagabigay ng serbisyo na gumagamot sa

COPD.

Magbabayad kami para sa mga serbisyo para sa paghinga para sa mga pasyente na

umaasa sa ventilator.



Screening at pagpapayo para sa mga Sexually Transmitted Infection (mga STI)

Magbabayad kami para sa mga screening para sa chlamydia, gonorrhea, sipilis, at

hepatitis B. Ang mga screening na ito ay sakop para sa mga buntis na kababaihan at

para sa ilang mga tao na may mataas na panganib para sa STI. Dapat iutos ng

primary care provider ang mga pagsusuri. Sinasakop namin ang mga pagsusuring ito

nang isang beses tuwing 12 buwan o sa ilang mga beses sa panahon ng

pagbubuntis.

Magbabayad rin kami nang hanggang sa dalawang personal, at matinding mga

sesyon ng pagpapayo sa pag-uugali bawat taon para sa mga nasa hustong gulang na

sekswal na aktibo at na mataas ang panganib para sa mga STI. Ang bawat sesyon ay

maaaring tumagal nang 20 hanggang 30 minuto. Magbabayad lamang kami para sa

mga sesyon ng pagpapayo na ito bilang serbisyo ng pag-iwas sa sakit kung ang mga

ito ay ibinigay ng primary care provider. Dapat ang mga sesyon ay nasa setting ng

pangunahing pangangalaga, tulad ng opisina ng doktor.






Pangangalaga ng Skilled Nursing Facility



Ang semi-private na kuwarto, o pribadong kuwarto kung medikal na kinakailangan

Mga pagkain, kasama ang mga espesyal na diyeta

Mga serbisyo ng pangangalaga ng nars


Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng inyong plano ng pangangalaga,

kasama ang mga bagay na nasa katawan na, tulad ng mga dahilan ng ng pamumuo

ng dugo


Mga medikal at pang-operasyon na suplay na ibinibigay ng mga nursing facility

Mga pagsusuri ng laboratoryo na ibinibigay ng mga nursing facility

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo ng radiology na ibinibigay ng mga nursing

facility

Mga appliance, tulad ng mga wheelchair, na karaniwang ibinibigay ng mga nursing

facility

Mga serbisyo ng doktor o tagabigay ng serbisyo

Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalaga mula sa mga pasilidad ng

network. Gayunpaman, maaari ninyong makuha ang inyong pangangalaga mula sa

pasilidad na wala sa aming network. Maaari kayong makakuha ng pangangalaga

mula sa mga sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halaga ng

pagbabayad ng plano:

Isang nursing home o continuing care retirement community kung saan kayo

nakatira bago kayo pumunta sa opsital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng

nursing facility)

Isang nursing facility kung saan nakatira ang inyong asawa sa panahon na umalis

kayo ng ospital


referral.








Agarang pangangalaga

Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na ibinibigay para gamutin ang:

Isang hindi emerhensiya, o

Isang biglaang medikal na sakit, o

Isang pinsala, o

Isang kondisyon na kailangan kaagad ng pangangalaga.

Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga, kailangan muna ninyong subukan

na kumuha nito mula sa tagabigay ng serbisyo. Gayunpaman, maaari ninyong

gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo na wala sa network kapag hindi kayo

makakuha ng tagabigay ng serbisyo ng network.

Ang agarang kinakailangan na pangangalaga na natanggap sa labas ng Estados

Unidos ay maaaring ituring bilang emerhensiya sa ilalim ng benepisyo sa pagsakop

sa emerhensiya kapag nasa ibang bansa o agaran. Para sa higit pang impormasyon,

tingnan ang “Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran” sa Tsart

ng Mga Benepisyo na ito sa ibaba.

Pangangalaga ng paningin


Isang karaniwang eksaminasyon ng mata bawat taon; at

Karaniwang single vision, bifocal, trifocal o lenticular na lens ng salamin sa mata

tuwing 2 taon* at

Hanggang $250 para sa mga frame ng salamin sa mata tuwing dalawang taon*,**, o

Hanggang $250 para sa mga elective contact lens, pagsusukat at pagtatasa tuwing

dalawang taon*,**,***.

Eksaminasyon ng mahina ang paningin (hanggang sa apat na beses kada taon)****

Tulong sa mahina ang paningin****

*Mula sa petsa ng serbisyo/pagbili, maaaring hindi makakuha ng mga benepisyo sa

maraming taon sa mga susunod na taon.

**Makakatanggap kayo ng 20% diskwento sa anumang balanse na mahigit sa $250

allowance ng frame at ay may pananagutan para sa 100% ng anumang natitirang

balanse na mahigit sa $250 na allowance ng mga contact lens.






***Ang mga contact lens na kinakailangan para makakita, pagsusukat at pagtatasa ay

binabayaran nang buo tuwing dalawang taon.

****Limitado ang pagsakop sa buntis na babae o mga tao na nakatira sa skilled

nursing facility kapag matutugunan ang pamantayan ng diyagnosis at gamot. Kasama

sa mga sakop na serbisyo ang:

Eksaminasyon: propesyonal na pagtatasa, pagsusukat ng pantulong para sa mahina

ang paningin at susunod na pamamahala, kung naaangkop, kasama ang anim na

buwan na follow-up na pangangalaga.

Pantulong sa mahina ang paningin kasama ang:

Mga hand held na pantulong sa mahina ang paningin at iba pang mga pantulong ng nakakabit nahindi salamin

Single lens na nakakabit na salamin na mga pantulong sa mahina ang paningin

Telescopic at iba pang mga sistema ng compound lens, kasama ang distance vision telescopic, mga malapitang teleskopyo at sistema ng compound lens

Mga Serbisyong Medikal Sa Mata:


referral para sa mga eksaminasyon ng paningin na sakop ng Medicare at kasuotan sa

mata na sakop ng Medicare.

Maaaring kailanganin ang paunang awtorisasyon (maagang pag-apruba) para sa

mga eksaminasyon sa mata na sakop ng Medicare, maliban sa isang emerhensiya.

Ang mga Serbisyong Medikal Sa Mata ay ibinibigay ng o inaayos ng inyong PCP.

Magbabayad kami para sa mga serbisyo ng doktor sa pasyenteng hindi mamamalagi

sa ospital at paggamot ng mga sakit at pinsala sa mata. Kasama dito ang paggamot

para sa pagkasira ng bahagi ng mata (macular degeneration) na may kaugnayan sa

edad.

Para sa mga tao na mataas ang panganib ng glaucoma, magbabayad kami para sa

isang screening ng glaucoma bawat taon. Kasama sa mga tao na mataas ang

panganib ng glaucoma ang:

Mga tao na may kasaysayan sa pamilya ng glaucoma

Mga tao na may diyabetis

Mga African-American na edad 50 at mas matanda pa

Mga Hispanic American na edad 65 o mas matanda pa






Magbabayad kami para sa isang pares ng salamin o contact lens pagkatapos ng

bawat operasyon ng katarata kapag nagpasok ang doktor ng intraocular lens. (Kung

mayroon kayong dalawang magkahiwalay na mga operasyon ng katarata, dapat

makakuha kayo ng isang pares ng salamin pagkatapos ng bawat operasyon. Hindi

kayo maaaring kumuha ng dalawang pares ng salamin pagkatapos ng pangalawang

operasyon, kahit hindi kayo nakakuha ng isang pares ng salamin pagkatapos ng

unang operasyon). Magbabayad rin kami para sa mga corrective lens, frame at mga

pagpapalit kung kailangan ninyo ang mga ito pagkatapos ng pag-alis ng katarata

nang walang lens implant.

Paano gagamitin ang inyong mga benepisyo sa paningin

Nagbibigay ng pagsakop ang planong ito para sa karaniwang eskaminasyon sa

mata taun-taon at kasuotan sa mata tuwing 24 na buwan. Ang mga benepisyo sa

paningin na ito ay ibinibigay ng Vision Service Plan (VSP). Makukuha ninyo ang

inyong taunang karaniwang eksaminasyon ng mata (para matukoy ang

pangangailangan para sa pangwastong kasuotan sa mata) at anumang naaangkop

na kasuotan sa mata sa pamamagitan ng VSP, hindi sa inyong medikal na grupo.

Babayaran ng VSP ang tagabigay ng serbisyo para sa mga sakop na serbisyo na

tinukoy sa buod ng benepisyong ito. Mananagot kayo para sa pagbabayad ng mga

serbisyong hindi sakop, tulad ng anumang halaga sa inyong frame allowance o mga

opsyon ng cosmetic lens tulad ng mga scratch coating, progressive lenses, tints at

iba pa. Ang gagawin ninyong pagbabayad para sa mga serbisyong ito na hindi

sakop ay direktang ibabayad sa inyong tagabigay ng serbisyo ng VSP.

Gumawa ng mga pagsasaayos para sa taunang karaniwang eksaminasyon ng

paningin sa kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP. Sabihin sa kanila sa inyong

appointment na mayroon kayong VSP sa pamamagitan ng Health Net Cal

MediConnect. Ang pangangalaga ng paningin ng isang tao maliban sa kalahok na

tagabigay ng serbisyo ng VSP ay hindi masasakop. Para maghanap ng kalahok na

tagabigay ng serbisyo ng VSP, tawagan ang Member Services ng Health Net Cal

MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. O kaya maaari kayong tumingin sa online sa

www.vsp.com/advantage.

Makakabili kayo ng kasuotan sa mata mula sa tagabigay ng serbisyo na nagsagawa

ng inyong eksaminasyon o mula sa listahan ng mga kalahok na tagabigay ng

serbisyo sa kasuotan sa mata ng VSP sa inyong lugar ng serbisyo. Ang mga

kasuotan sa mata na ibinibigay ng mga tagabigay ng serbisyo maliban sa mga

kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP ay hindi sinasakop. Para maghanap ng

kalahok na tagabigay ng serbisyo ng VSP, tawagan ang Member Services ng






Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang

Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. O kaya maaari kayong tumingin sa online

sa www.vsp.com/advantage.

Gagawa ang VSP ng (mga) direktang pagbabayad sa kalahok na tagabigay ng

serbisyo para sa sakop na eksaminasyon ng mata at/o kasuotan sa mata na

ibinigay sa inyo.

May pananagutan kayo para sa pagbabayad ng anumang mga sebisyo o materyal

ng kasuotan sa mata na hindi sakop ng inyong karaniwang benepisyo sa VSP. Ang

mga naaangkop na pagbabayad ay kailangang gawin nang direkta sa inyong

tagabigay ng serbisyo sa VSP.

Iyon lamang ang inyong kailangang gawin para makuha ninyo ang inyong

karaniwang eksaminasyon ng paningin at mga bagong salamin sa mata o contact

lens. Pamamahalan ng kalahok na tagabigay ng serbisyo sa VSP ang lahat ng

dokumento at pagsingil para sa inyo.

Para sa listahan ng mga hindi kasama sa Karaniwang Paningin at Kasuotan sa Mata,

mangyaring tingnan ang Seksyon F sa huling bahagi sa Kabanatang ito.

“Welcome to Medicare” na Pagbisita para sa Pag-iwas sa Sakit

Sinasakop namin ang isang beses na “Welcome to Medicare” na pagbisita para sa

pag-iwas sa sakit. Kasama sa pagbisita ang:

Pagsusuri ng inyong kalusugan,

Edukasyon at pagpapayo tungkol sa mga serbisyo sa pag-iwas sa sakit na inyong

kailangan (kasama ang mga screening at iniksyon), at

Mga referral para sa iba pang pangangalaga kung kailangan ninyo ito.

Mahalaga: Sinasakop lamang namin ang “Welcome to Medicare” na pagbisita para

sa pag-iwas sa sakit sa panahon ng unang 12 buwan na mayroon kayong Medicare

Part B. Kapag gumawa kayo ng inyong appointment, sabihin sa inyong doktor na

gusto ninyong magpa-iskedyul sa inyong “Welcome to Medicare” na pagbisita para sa

pag-iwas sa sakit.

Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran

Pagsakop sa Emerhensiya kapag nasa Ibang Bansa o Agaran. Tinutukoy bilang

agaran, lumilitaw at pagkatapos maging matatag na pangangalaga sa labas ng

http://www.vsp.com/advantage






Estados Unidos.1

Limitado lamang sa mga serbisyo na maaaring uriin bilang emerhensiya, kinakailangan kaagad o pagkatapos maging matatag na pangangalaga kapag ibinigay sa Estados Unidos.1

Ang mga serbisyo ng ambulansiya ay sinasakop sa mga sitwasyon kung

saan ang pagpunta sa emergency room sa anumang iba pang paraan ay

maaaring ilagay sa panganib ang inyong kalusugan.

Ang mga buwis at bayarin ng ibang bansa (kasama ang, ngunit hindi limitado sa, palitan ng pera o mga bayad sa transaksiyon) ay hindi sinasakop.

Mayroong taunang limitasyon na $50,000 para sa pagsakop sa Emerhensiya kapag

nasa ibang bansa o agaran.

1Ang Estados Unidos ay nangangahulugan sa 50 estado, ang District of Columbia,

Puerto Rico, ang Virgin Islands, Guam, ang Northern Mariana Islands at American

Samoa.

E. Mga sakop na benepisyo sa labas ng Health Net Cal MediConnect

Ang mga sumusunod na serbisyo ay hindi sinasakop sa pamamagitan ng Health Net Cal

MediConnect ngunit makukuha sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.

California Community Transitions (CCT)

Ang programa ng California Community Transitions (CCT) ay gumagamit ng mga

nangungunang organisasyon sa lugar para maghanap ng mga karapat-dapat na

benepisyaryo ng Medi-Cal na tumira sa institusyon o pasilidad nang 90 sunod-sunod na araw

at gustong bumalik sa setting na komunidad. Pinopondohan ng programang CCT ang mga

serbisyo ng pangangasiwa sa panahon ng bago lumipat para ilipat ang mga karapat-dapat

na benepisyaryo pabalik sa setting na komunidad.

Maaari kayong makakuha ng mga serbisyo ng pangangasiwa bago lumipat mula sa

anumang nangungunang organisasyon ng CCT na nakakontrata sa Medi-Cal na naglilingkod

sa county kung saan kayo nakatira. Makikita ninyo ang isang listahan ng mga nangungunang

organisasyon ng CCT at ang mga county na kanilang pinaglilingkuran sa website ng

Department of Health Care Services sa:

http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf.





Para sa mga serbisyo CCT para sa pangangasiwa ng paglipat:

Sisingilin ng nagungunang organisasyon ng CCT ang Medi-Cal para sa inyong mga serbisyo

ng pangangasiwa bago lumipat. Magbabayad ang Medi-cal para sa mga serbisyo ng

pangangasiwa bago lumipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyo na walang kaugnayan sa inyong paglipat sa CCT:

Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ang Health Net Cal MediConnect para sa inyong mga

serbisyo. Magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga serbisyo na ibinigay

pagkatapos inyong paglipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang

impormasyon tungkol sa kung ano ang binabayaran ng Health Net Cal MediConnect habang

tumatanggap kayo ng mga serbisyo ng CCT sa pangangasiwa ng paglipat

Walang pagbabago sa benepisyo sa pagsakop ng gamot ng Health Net Cal

MediConnect:

Ang mga gamot ay hindi sinasakop ng programang CCT. Patuloy kayong makakatanggap ng

inyong karaniwang benepisyo ng gamot sa pamamagitan ng Health Net Cal MediConnect.

Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga para sa paglipat na hindi mula sa CCT,

kailangan ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang

mga serbisyo. Ang pangangalaga para sa paglipat na hindi mula sa CCT ay pangangalaga

na walang kaugnayan sa inyong paglipat mula sa isang institusyon o pasilidad.

Programang Medi-Cal Dental

Ang ilan sa mga serbisyo sa ngipin ay makukuha sa pamamagitan ng Programang Medi-Cal

Dental. Kasama sa mga serbisyo ang:

Inisyal na mga eksaminasyon, mga radiograph/photographic image, prophylaxis at

fluoride na mga paggamot

Amalgam at mga composite restoration

Prefabricated stainless steel, resin at mga resin window crown

Root canal therapy para sa anterior (nasa harapan) na ngipin

Mga kumpletong pustiso, kasama ang kaagad na mga pustiso

Mga kumpletong pagsasaayos ng pustiso, pag-aayos at reline

Makukuha ang mga benepisyo sa ngipin sa parehong Denti-Cal na may bayad ang serbisyo

at sa pamamagitan ng mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin. Para sa

higit pang impormasyon, o kung kailangan ninyo ng tulong sa paghahanap ng dentista na





tumatanggap ng Denti-Cal, mangyaring makipag-ugnayan sa linya ng Customer Service ng

Denti-Cal Beneficiary sa 1-800-322-6384 (Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa

1-800-735-2922). Libre ang tawag. Ang mga kinatawan ng programa sa ngipin ng Medi-Cal

ay nariyan para tulungan kayo mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang

Biyernes. Maaari rin ninyong puntahan ang website ng Denti-Cal sa

http://www.denti-cal.ca.gov para sa higit pang impormasyon.

Tandaan: Ang mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin ay makukuha

lamang sa County ng Los Angeles at Sacramento. Kung nakatira kayo sa county ng Los

Angeles o Sacramento at gusto ng higit pang impormasyon tungkol sa mga dental plan,

kailangan ng tulong sa pagkilala sa inyong dental plan o gustong baguhin ang mga dental

plan, mangyaring makipag-ugnayan sa Health Care Options sa 1-844-580-7272 (Ang mga

gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Libre ang tawag.

Pangangalaga ng Hospice

Maaari kayong makakuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospice na

sertipikado ng Medicare. Mayroon kayong karapatang piliin ang hospice kung matutukoy ng

inyong tagabigay ng serbisyo at direktor na pang-medikal ng hospice na mayroon kayong

prognosis na nagtataning sa buhay. Ang ibig sabihin nito ay mayroon kayong sakit na

nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan o mas mababa. Ang

inyong doktor ng hospice ay maaaring isang tagabigay ng serbisyo ng network o tagabigay

ng serbisyo na wala sa network.

Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang

impormasyon tungkol sa kung ano ang binabayaran ng Health Net Cal MediConnect habang

kayo ay tumatanggap ng mga serbisyo ng pangangalaga ng hospice.

Para sa mga serbisyo ng hospice at serbisyo na sakop ng Medicare Part A o B na

may kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay:

Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ng hospice ang Medicare para sa inyong mga

serbisyo. Magbabayad ang Medicare para sa mga serbisyo ng hospice na may

kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay. Wala kayong babayaran para

sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyong sakop ng Medicare Part A o B na walang kaugnayan sa

inyong prognosis na nagtataning sa buhay (maliban sa emerhensiyang pangangalaga o

agarang kinakailangan na pangangalaga):

Sisingilin ng tagabigay ng serbisyo ang Medicare para sa inyong mga serbisyo.

Magbabayad ang Medicare para sa mga sakop ng Medicare Part A o B. Wala kayong

babayaran para sa mga serbisyong ito.





Para sa mga gamot na maaaring masakop ng benepisyo ng Medicare Part D ng

Health Net Cal MediConnect:

Kailanman hindi sinasakop ang mga gamot ng hospice at ng aming plano sa parehong

pagkakataon. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na hindi mula sa hospice, kailangan

ninyong tawagan ang inyong tagapamahala ng pangangalaga para ayusin ang mga serbisyo.

Ang pangangalaga na hindi mula sa hospice ay ang pangangalaga na walang kaugnayan sa

inyong prognosis na nagtataning sa buhay.

F. Mga benepisyo na hindi sinasakop ng Health Net Cal MediConnect, Medicare o Medi-Cal

Sinasabi ng seksyon ng ito kung anong mga uri ng mga benepisyo ang hindi isinama ng

plano. Ang ibig sabihin ng hindi isinama ay hindi kami magbabayad para sa mga

benepisyong ito. Hindi magbabayad ang Medicare at Medi-Cal para sa alinman sa mga ito.

Inilalarawan ng listahan sa ibaba ang ilang mga serbisyo at item na hindi namin sinasakop sa

ilalim ng anumang mga kondisyon at ang ilan na hindi namin isinama para lang sa ilang mga

kaso.

Hindi kami magbabayad para sa hindi isinamang mga medikal na benepisyo na nakalista sa

seksyon na ito (o sa ibang lugar sa Handbook ng Miyembro na ito) maliban sa ilalim ng

nakalistang mga partikular na kondisyon. Kung sa palagay ninyo na kailangan namin

magbayad para sa serbisyo na hindi sinasakop, maaari kayong magsampa ng apela. Para

sa impormasyon tungkol sa pagsasampa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

Bilang karagdagan sa anumang hindi pagsasama o limitasyon na inilarawan sa Tsart ng Mga

Benepisyo, ang mga sumusunod na item at serbisyo ay hindi sinasakop ng aming plano:

Mga serbisyo na itinuturing na hindi

“makatwiran at medikal na kinakailangan,”

alinsunod sa mga pamantayan ng

Medicare at Medi-Cal, maliban kung ang

mga serbisyong ito ay inilista ng aming

plano bilang mga sakop na serbisyo.

Sinusubukan pa lamang na mga medikal

at pang-operasyon na paggamot, item, at

mga gamot maliban kung sinasakop ng

Medicare o nasa ilalim ng clinical research

study na aprubado ng Medicare o ng

aming plano. Tingnan ang pahina 66 para

higit pang impormasyon sa mga clinical

research study. Ang sinusubukan pa

lamang na paggamot at mga item ay ang

mga hindi karaniwang tinatanggap ng

medikal na komunidad.

Pag-opera na paggamot para sa hindi

normal na labis na katabaan, maliban

kapag ito ay medikal na kinakailangan at

binabayaran ito ng Medicare.





Isang pribadong kuwarto sa ospital,

maliban kapag medikal na kinakailangan.

Mga nars na pribadong nagdu-duty.

Mga personal na bagay sa inyong kuwarto

sa ospital o nursing facility, tulad ng

telepono o telebisyon.

Full-time na pangangalaga ng nars sa

inyong tahanan.

Mga bayarin na siningil ng inyong malapit

na mga kamag-anak o miyembro ng

inyong sambahayan.

Mga opsyonal na pamamaraan o serbisyo

ng boluntaryong pagpapaganda (kasama

ang pagbawas ng timbang, pagtubo ng

buhok, sekswal na pagganap, atletikong

pagganap, mga pangkomestikong layunin,

kontra pagtanda at pagganap ng isip),

maliban kapag medikal na kinakailangan.

Kosmetikong operasyon o iba pang

gawang pang-komestiko, maliban ito ay

kinakailangan dahil ng pinsala sa

aksidente o para pahusayin ang bahagi

ng katawan na hindi tamang nakahugis.

Gayunpaman, magbabayad kami para sa

reconstruction ng suso pagakatapos ng

mastectomy at para sa paggamot ng isa

pang suso para itugma ito.

Chiropractic na pangangalaga, maliban sa

manu-manong pagmamanipula ng

gulugod na alinsunod sa mga alituntunin

ng pagsakop ng Medicare.

Mga orthopedic na sapatos, maliban kung

ang mga sapatos ay bahagi ng brace sa

binti at kasama sa halaga ng brace, o ang

sapatos ay para sa isang tao na may

paang naapektuhan ng diyabetis.

Mga pansuportang device para sa mga

paa, maliban para sa orthopedic o

panterapewtikang sapatos para sa mga

taong may paa na naapektuhan ng

diyabetis.

Mga pamamaraan ng pagbabaligtad ng

sterilization at mga suplay na

kontraseptibo na walang reseta.

Mga serbisyo ng acupunture maliban sa

isinasagawang paggamot para iwasan,

baguhin o paginhawain ang pang-unawa

ng matindi at patuloy na hindi gumagaling

na pananakit na nagreresulta mula sa

karaniwang kilalang medikal na kondisyon

para sa mga residente ng nursing facility

at mga benepisyaryong buntis.

Mga serbisyo ng naturopath (ang

paggamit ng natural o alternatibong mga

paggamot).

Mga serbisyong ibinibigay sa mga

beterano sa mga pasilidad ng Veterans

Affairs (VA). Gayunpaman, kapag

tumanggap ang beterano ng mga

emerhenisyang serbisyo sa ospital ng VA

at ang pagbabahagi sa gastos ng VA ay

mahigit pa sa pagbabahagi sa gastos sa

ilalim ng aming plano, isasauli namin ang

nagastos ng beterano para sa

diperensiya. May pananagutan pa rin

kayo para sa mga halaga ng inyong

pagbabahagi sa gastos.

Pagsusuri at paggamot na inutos ng

hukuman, maliban kapag medikal na

kinakailangan at nasa pinahihintulutang

mga pagbisita sa ilalim ng kontrata ng

plano.

Paggamot sa Residential Treatment

Center. Maaaring makuha ang

benepisyong ito sa ilalim ng may

espesyalidad na benepisyo sa kalusugan

ng isip ng county.





Mga serbisyong pantulong tulad ng:

bokasyonal na rehabilitasyon at iba pang

mga serbisyo para sa rehabilitasyon (ang

benepisyong ito ay maaaring makuha sa

ilalim ng may espesyalidad na benepisyo

sa kalusugan ng isip ng county) at mga

serbisyo sa nutrisyon.

Mga pagsusuri na pangkaisipan at

pagsusuri para sa Neuropsychological,

maliban kung isinagawa ng lisensyadong

psychologist para tulungan ang

pagpaplano ng paggamot, kasama ang

pamamahala sa gamot o paglilinaw sa

diyagnostiko at partikular na hindi kasama

ang lahat ng pagsusulit na pang-

edukasyon, pang-akademya at ukol sa

nakamit, pagsusuri na pangkaisipan na

kaugnay sa mga medikal na kondisyon o

para matukoy ang pagiging handa sa

operasyon at mga ulat mula sa computer.

Pagkasira sa ospital o pasilidad na

idinulot ninyo.

Paggamot para sa biofeedback o

hypnotherapy.

Transcranial Magnetic Stimulation (TMS).

Mga V-code gaya ng nakalista sa DSM 5.

Mga serbisyo na itinuturing na

sinusubukan o sinisiyasat pa lamang ng

Health Net.

Mga serbisyong natanggap sa labas ng

inyong pangunahing estadong tinitirhan,

maliban sa mga Emerhensiyang Serbisyo

at ayon sa pinahihintulutan ng Health Net.

Electro-Convulsive Therapy (ECT),

maliban kung awtorisado ng Health Net.

Mga hindi kasama ukol sa Ngipin na hindi Sakop ng Medi-Cal

Pagpapalit ng nawala o

ninakaw na mga prostetiko o

appliance sa ngipin, kasama

ang mga crown, bridge, hindi

kumpletong mga pustiso at

kumpletong mga pustiso.

Anumang hiniling na paggamot

ng ngipin, o mga ginawang

appliance, na hindi

kinakailangan para sa

pagpapanatili o pagpapahusay

ng kalusugan ng ngipin, o ay

para sa mga pang-komestikong

layunin, maliban kung sakop

bilang benepisyo.

Orthodontic na paggamot.

General anesthesia, analgesia,

pampatulog na idadaan sa

suwero o sa kalamnan o ang

mga serbisyo ng

anesthesiologist para sa sakop

na mga serbisyo sa ngipin sa

ilalim ng plano.

Mga kinakailangan na

appliance ng ngipin para

dagdagan ang vertical

dimension o occlusion (ang

posisyon ng mga ngipin kapag

nakasara ang panga).

Anumang mga serbisyo sa

ngipin na isinagawa sa labas

ng nakatalagang opisina na

pang-ngipin, maliban kung





malinaw na pinahihintulutan ng

plano, o maliban kung

nakasaad sa at sinakop bilang

“Emerhensiyang

Pangangalaga” sa Handbook

ng Miyembro na ito.

Mga Karaniwang Hindi Kasama ukol sa Paningin at Kasuotan sa Mata na Hindi Sakop ng

Medicare

Radial keratotomy, LASIK na

operasyon at therapy sa

paningin. Makipag-ugnayan sa

plano para sa impormasyon sa

mga diskwento para sa mga

LASIK na pamamaraan.

Pagsasanay ng orthoptics o

ukol sa paningin at anumang

kaugnay na suplementong

pagsusuri.

Corneal Refractive Therapy

(CRT).

Orthokeratology (isang

pamamaraan gamit ang mga

contact lens para baguhin ang

hugis ng cornea upang

bawasan ang myopia -

mahinang paningin sa malayo).

Pagsusukat muli ng mga

contact lens pagkatapos ng

inisyal na (90 araw) panahon

ng pagsusukat.

Plano lenses (mga lens na may

refractive correction na mababa

sa + .50 diopter).

Dalawang pares ng salamin

bilang kapalit ng mga bifocal.

Pagpapalit ng mga lens at

frame na ibinigay sa ilalim ng

Planong ito na nawala o nasira,

maliban sa mga normal na

pagitan kapag ang makukuha

ang mga serbisyo.

Medikal o operasyon na

paggamot ng mga mata (para

sa mga sakop na operasyon na

paggamot, mangyaring

sumangguni sa Tsart ng Mga

Benepisyo na nasa unang

bahagi ng kabanatang ito).

Paggamot para sa pagwawasto

ng paningin na Sinusubukan pa

Lamang.

Mga contact lens ng Plano para

baguhin ang kulay ng mata

bilang pang-kosmetiko.

Mga gastos para sa mga

serbisyo at/o materyales na

lampas sa mga allowance ng

Benepisyo ng Plano.

Mga contact lens na artipisyal

na pininturahan.

Pagbabago, pagpapakintab o

paglilinis ng contact lens.

Karagdagang mga pagbisita sa

opisina kaugnay sa pathology

ng mga contact lens.

Mga policy ng insurance o

kasunduan ng serbisyo para sa

contact lens.

Mga serbisyo o suplay sa

paningin na ibinibigay ng

tagabigay ng serbisyo maliban

sa kalahok na tagabigay ng

serbisyo ng VSP.





Ang Mga Iniresetang Gamot sa

Pasyenteng Hindi Mamamalagi

sa Ospital o mga over-the-

counter na gamot ay hindi

sinasakop bilang bahagi ng

iyong mga benepisyo sa

Pangangalaga ng Paningin.

Mangyaring sumangguni sa

Tsart ng Mga Benepisyo na

nasa maagang bahagi ng

kabanatang ito o sa Kabanata

5 at 6 para sa higit pang

impormasyon tungkol sa mga

iniresetang gamot para sa

pasyenteng hindi mamamalagi

sa ospital sa ilalim ng inyong

mga benepisyo na pang-

medikal o ukol sa iniresetang

gamot.

Mga pantulong para sa

paningin (maliban sa mga

Salamin sa Mata o Contact

Lens).

Kasuotan sa mata na

pangwasto sa paningin na

hinihiling ng employer bilang

kondisyon sa trabaho at

kasuotan sa mata para sa

kaligtasan, maliban kung

partikular na sinasakop sa

ilalim ng plano.

Mga serbisyo o materyales

para sa paningin na ibinibigay

ng anumang iba pang

benepisyo ng planong

panggrupo na nagbibigay ng

pangangalaga sa paningin.

Mga serbisyo para sa paningin

na ibinibigay pagkatapos

matapos ang pagsakop sa

inyo, maliban kapag ang mga

materyales na inorder bago

natapos ang pagsakop ay

inihatid at ang mga serbisyo ay

ibinigay sa inyo sa loob ng 31

araw mula sa petsa ng

naturang order.

Mga serbisyo na ibinibigay

bilang resulta ng anumang mga

batas ng Worker’s

Compensation, o mga katulad

na batas, o hinihiling na

anumang ahensiya o programa

ng pamahalaan, pederal, pang-

estado o mga kabahagi nito.

Mga serbisyo at/o mga

materyales na hindi isinaad sa

Handbook ng Miyembro na ito.





Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot para sa

pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital sa pamamagitan ng

plano

Talaan ng Nilalaman

Panimula ........................................................................................................................................ 123

Mga patakaran para sa pagsakop ng plano sa gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital ........................................................................................................................................ 123

A. Pagpuno ng gamot sa inyong reseta ......................................................................................... 124

Punan ng gamot ang inyong reseta sa isang parmasya ng network .......................................... 124

Ipakita ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta ........ 124

Paano kung gusto ninyong lumipat sa ibang parmasya ng network? ......................................... 125

Paano kung umalis sa network ang parmasyang ginagamit ninyo? ........................................... 125

Paano kung kailangan ninyo ng dalubhasang parmasya? ......................................................... 125

Maaari ba ninyong gamitin ang mga serbisyo ng pag-order sa koreo para makuha ang

inyong mga gamot? ................................................................................................................... 126

Maaari ba kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga gamot? ................................ 127

Maaari ba ninyong gamitin ang parmasya na wala sa network ng plano?.................................. 127

Babayaran ba kayo ng plano kung babayaran ninyo ang reseta? .............................................. 128

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano ............................................................................................... 128

Ano ang nasa Listahan ng Gamot? ........................................................................................... 128

Paano ninyo malalaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng Gamot? .................................... 129

Ano ang wala sa Listahan ng Gamot? ....................................................................................... 129

Ano ang mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos? ............................................................... 130

C. Mga limitasyon sa pagsakop para sa ilang mga gamot .............................................................. 130

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga iniresetang gamot

para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

sa pamamagitan ng plano




Bakit ang ilang mga gamot mayroong mga limitasyon? ............................................................. 131

Anu-anong mga uri ng mga patakaran ang mayroon? ............................................................... 131

Naaangkop ba ang alinman sa mga patakaran na ito sa inyong mga gamot? ........................... 132

D. Bakit maaaring hindi sakupin ang inyong gamot ........................................................................ 132

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang suplay .............................................................. 133

E. Mga pagbabago sa pagsakop para sa inyong mga gamot ......................................................... 135

F. Pagsakop ng gamot sa espesyal na mga kaso .......................................................................... 136

Kung kayo ay nasa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na sakop ng

aming plano ............................................................................................................................... 136

Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga .................................... 137

Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at maging bagong

miyembro ng plano .................................................................................................................... 137

Kung kayo ay nasa programa ng hospice na sertipikado ng Medicare ...................................... 138

G. Mga programa sa kaligtasan ng gamot at pamamahala ng mga gamot ..................................... 138

Mga programa para tulungan ang mga miyembro na gamitin nang ligtas ang mga gamot ........ 138

Mga programa para tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang mga

gamot ........................................................................................................................................ 139







Panimula

Ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang mga patakaran para sa pagkuha ng inyong mga

iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital. Ang mga gamot na ito

na inoorder ng inyong tagabigay ng serbisyo para sa inyo na inyong nakukuha mula sa

parmasya o sa pamamagitan ng pag-order sa koreo. Kasama sa mga ito ang mga gamot na

sakop sa ilalim ng Medicare Part D at Medi-Cal. Sinasabi sa inyo ng Kabanata 6 kung ano

ang inyong binabayaran para sa mga gamot na ito.

Sinasakop rin ng Health Net Cal MediConnect ang mga sumusunod na gamot, bagaman

hindi ito tatalakayin sa kabanatang ito:

Mga gamot na sakop ng Medicare Part A. Kasama dito ang ilang mga gamot na

ibinibigay sa inyo habang kayo ay nasa ospital o nursing facility.

Mga gamot na sakop ng Medicare Part B. Kasama dito ang ilang mga gamot para sa

chemotherapy, ilang mga gamot na iniiniksyon na ibinibigay sa inyong sa panahon ng

pagbisita sa opisina ng doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo, at mga gamot na

ibinibigay sa inyo sa klinika para sa dialysis. Para alamin pa ang tungkol sa mga

sinasakop na gamot ng Medicare Part B, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa

Kabanata 4.

Mga patakaran para sa pagsakop ng plano sa gamot ng pasyenteng hindi


Karaniwan naming sinasakop ang inyong mga gamot basta’t sinusunod ninyo ang mga

patakaran ng seksyon na ito.

Dapat mayroon kayong doktor o tagabigay ng serbisyo na susulat ng inyong reseta.

Kadalasan ang taong ito ay ang inyong Primary Care Provider (PCP). Ito rin ay maaaring

isa pang tagabigay ng serbisyo kung isinangguni kayo ng inyong primary care provider

para sa pangangalaga.

Sa pangkalahatan dapat kayong gumamit ng parmasya ng network para punan ng gamot

ang inyong reseta.

Ang inyong iniresetang gamot ay dapat nasa Listahan ng mga Sakop na Gamot ng plano.

Tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot” para maikli.

Kung wala ito sa Listahan ng Gamot, maaari naming sakupin ito sa pamamagitan ng

pagbibigay sa inyo ng hindi pagsasama. Tingnan ang mga pahina 130-134 para alamin

ang tungkol sa paghiling ng hindi pagsasama.







Dapat gamitin ang inyong gamot para sa medikal na tinatanggap na indikasyon. Ang ibig

sabihin nito na ang paggamit ng gamot ay alinman sa aprubado ng Food and Drug

Adminsitration o suportado ng ilang mga sangguniang libro. Para sa mga sakop na gamot

ng Medi-Cal ang ibig sabihin nito ay ang paggamit ng gamot ay makatwiran at

kinakailangan para protektahan ang buhay, iwasan ang mahalagang sakit o matinding

kapansanan, o para paginhawain ang matinding pananakit sa pamamagitan ng diyagnosis

o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

A. Pagpuno ng gamot sa inyong reseta

Punan ng gamot ang inyong reseta sa isang parmasya ng network

Sa karamihan ng mga kaso, magbabayad lamang kami para sa mga gamot kung ang mga

ito ay pinunan sa alinman sa mga parmasya ng aming network. Ang parmasya ng network ay

isang botika na sumang-ayon para punan ng gamot ang mga reseta para sa mga miyembro

ng aming plano. Maaari kayong pumunta sa anumang mga parmasya ng aming network.

Para maghanap ng parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo ng

Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan sa

Member Services.

Ipakita ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang

inyong reseta

Para punan ng gamot ang inyong reseta, ipakita ang inyong ID card ng plano sa inyong

parmasya ng network. Sisingilin kami ng parmasya ng network para sa aming bahagi sa

gastos nginyong sakop na iniresetang gamot. Kakailanganin ninyong bayaran ang parmasya

ng copay kapag kinuha ninyo ng ang inyong napunang gamot.

Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card ng plano kapag pinapunan ninyo ng gamot ang

inyong reseta, hilingin sa parmasya na tagawan kami para kumuha ng kinakailangan na

impormasyon.

Kung hindi makukuha ng inyong parmasya ang kinakailangan na impormasyon, dapat

ninyong bayaran ang buong halaga ng gamot kapag kinuha ninyo ito. Maaari ninyo hilingin

sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi. Kung hindi kayo magbabayad para sa

gamot, makipag-ugnayan kaagad sa Member Services. Gagawin namin ang magagawa

namin para tumulong.

Para alamin ang tungkol sa kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo, tingnan ang

Kabanata 7.







Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpupuno ng gamot, maaari kayong makipag-

ugnayan sa Member Services.

Paano kung gusto ninyong lumipat sa ibang parmasya ng network?

Kung magpapalit kayo ng mga parmasya at kailangan ng muling pagpapuno ng gamot,

maaari ninyong hilingin na magkaroon ng bagong reseta na isinulat ng tagabigay ng serbisyo

o hilingin sa inyong parmasya na ilipat ang reseta sa bagong parmasya.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpapalit ng inyong parmasya ng network, maaari

kayong makipag-ugnayan sa Member Services.

Paano kung umalis sa network ang parmasyang ginagamit ninyo?

Kung aalis ang ginagamit ninyong parmasya sa network ng plano, kailangang maghanap

kayo ng bagong parmasya ng network.

Para maghanap ng bagong parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo

ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan

sa Member Services.

Paano kung kailangan ninyo ng dalubhasang parmasya?

Minsan dapat punan ng gamot ang mga reseta sa dalubhasang parmasya. Kasama sa mga

dalubhasang parmasya ang:

Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa pagsusuwero sa tahanan.

Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa mga residente ng pasilidad ng

pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home. Karaniwan, ang mga pasilidad

ng pangmatagalang pangangalaga ay mayroong sarili nilang mga parmasya. Kung

kayo ay residente ng pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, dapat namin tiyakin

na nakukuha ninyo ang mga gamot na kailangan ninyo sa parmasya ng pasilidad.

Kung ang parmasya ng inyong pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga ay

wala sa aming network, o nahihirapan kayo sa pag-access ng inyong mga benepisyo

ng gamot sa pasilidad ng pangangalagang pangangalaga, mangyaring makipag-

ugnayan sa Member Services.

Mga parmasya na naglilingkod sa Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health

Program. Maliban sa mga emerhensiya, mga Native American o Alaska Native lamang

ang maaaring gumamit ng mga parmasyang ito.

Mga parmasya na nagsusuplay ng mga gamot na nangangailangan ng espesyal na

paghawak at mga tagubilin sa kanilang paggamit.







Para humanap ng bagong parmasya ng network, maaari kayong tumingin sa Direktoryo

ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya, pumunta sa aming website, o makipag-ugnayan

sa Member Services.

Maaari ba ninyong gamitin ang mga serbisyo ng pag-order sa koreo para

makuha ang inyong mga gamot?

Para sa ilang mga uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng network

ng plano para sa pag-order sa koreo. Karaniwan, ang mga gamot na makukuha sa

pamamagitan ng pag-order sa koreo ay mga gamot na inyong regular na iniinom para sa

hindi gumagaling o pangmatagalang medikal na kondisyon. Ang mga gamot na makukuha sa

pamamagitan ng serbisyo ng plano para sa pag-order sa koreo ay minamarkahan bilang

mga gamot na inorder sa koreo sa aming Listahan ng Gamot.

Ang serbisyo ng plano para sa pag-order sa koreo ay hinihiling sa inyo na umorder nang

hindi bababa sa 30 araw na suplay ng gamot at hindi hihigit sa 90 araw na suplay. Ang 90

araw na suplay ay mayroong parehong copay katulad ng sa isang buwan na suplay.

Paano ko papupunan ng gamot ang aking mga reseta sa koreo?

Para kumuha ng mga order form at impormasyon tungol sa pagpapapuno ng gamot para sa

inyong reseta sa pamamagitan ng koreo, pumunta sa aming website

(www.healthnet.com/calmediconnect), o tawagan ang Member Services (ang mga numero

ng telepono ay nasa ilalim ng pahinang ito) para sa tulong.

Karaniwan, makukuha ninyo ang gamot na inorder sa koreo sa loob ng 14 na araw. Kung

ang ang inyong inorder sa koreo ay naantala, tawagan ang Member Services (ang mga

numero ng telepono ay nasa ilalim ng pahinang ito) para sa tulong.

Paano ipoproseso ng serbisyo ng pag-order sa koreo ang aking gamot?

Ang serbisyo ng pag-order sa koreo ay may iba’t-ibang mga pamamaraan para sa mga

bagong reseta na nakukuha nito mula sa inyo, mga bagong reseta na direktang nakukuha

nito mula sa opisina ng inyong tagabigay ng serbisyo at mga muling pagpapapuno sa inyong

mga gamot na inorder sa koreo:

1. Mga bagong reseta na natatanggap ng parmasya mula sa inyo

Awtomatikong pupunan ng gamot at ihahatid ng parmasya ang mga bagong reseta na

natatanggap nito mula sa inyo.

2. Mga bagong reseta na direktang natatanggap ng parmasya mula sa opisina ng

inyong tagabigay ng serbisyo

Pagkatapos matanggap ng parmasya ang reseta mula sa tagabigay ng serbisyo ng

pangangalagang pangkalusugan, makikipag-ugnayan ito sa inyo para makita kung gusto







ninyong punan kaagad ang gamot o sa ibang pagkakataon. Mabibigyan kayo nito ng

oportunidad na tiyakin na hinahatid ng parmasya ang tamang gamot (kasama ang lakas,

dami at anyo) at, kung kinakailangan, papayagan kayong itigil o iantala ang order bago

kayo singilin at ipadala ito. Mahalagang sumagot kayo sa bawat oras na kayo ay

kokontakin ng parmasya, para ipaalam sa kanila kung ano ang gagawin sa bagong reseta

at para iwasan ang anumang mga antala sa pagpapadala.

3. Mga muling pagpapapuno ng gamot sa mga reseta na inorder sa koreo

Para sa mga muling pagpapapuno, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong parmasya 14

na araw bago sa tingin ninyo maubos ang mga gamot na mayroon kayo para tiyakin na

ang susunod na pag-order ay ipapadala sa inyo nang nasa oras.

Para matawagan kayo ng parmasya para kumpirmahin ang inyong order bago ang

pagpapadala, mangyaring tiyakin na ipaalam sa parmasya ang mga pinakamagandang

paraan para kontakin kayo. Maaari ninyong ibigay ang inyong impormasyon sa pakikipag-

ugnayan sa tuwing mag-o-order kayo.

Maaari ba kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga gamot?

Maaari kayong makakuha ng pangmatagalang suplay ng mga pang-maintenance na gamot

sa Listahan ng Gamot ng aming plano. Ang mga pang-maintenance na gamot ay mga gamot

na inyong regular na iniinom para sa hindi gumagaling o pangmatagalang medikal na

kondisyon. Kapag kumuha kayo ng pangmatalagang suplay ng mga gamot, maaaring mas

mababa ang inyong copay.

Papayagan kayo ng ilang mga parmasya ng network na kumuha ng pangmatagalang sulay

ng mga pang-maintenance na gamot. Ang 90 araw na suplay ay pareho ang copay sa isang

buwan na suplay. Sinasabi sa inyo ng Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya

kung aling mga parmasya ang maaaring magbigay sa inyo ng pangmatagalang suplay na

mga pang-maintenance na gamot. Maaari rin ninyong tawagan ang Member Services para

sa higit pang impormasyon.

Para sa ilang mga uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng network

ng plano sa pag-order sa koreo para kumuha ng pangmatagalang suplay ng mga pang-

maintenance na gamot. Tingnan ang seksyon sa itaas para alamin ang tungkol sa mga

serbisyo ng inorder sa koreo.

Maaari ba ninyong gamitin ang parmasya na wala sa network ng plano?

Karaniwan, nagbabayad lamang kami para sa mga gamot na pinunan sa parmasya na wala

sa network kapag hindi ninyo magamit ang parmasya ng network. Mayroon kaming mga

parmasya ng network na nasa labas ng aming lugar ng serbisyo kung saan ninyo maaaring

papunan ng gamot ang mga reseta bilang miyembro ng aming plano.







Magbabayad kami para sa mga resetang pinunan ng gamot sa isang parmasya na wala sa

network sa mga sumusunod na kaso:

Kung hindi kayo makakatanggap ng mahigit sa 30 araw na suplay, at

Kung walang malapit o bukas na parmasya ng network sa inyo, o

Kung kailangan ninyo ng gamot na hindi ninyo makuha sa parmasya ng network na

malapit sa inyo, o

Kung kailangan ninyo ng gamot para sa emerhensiya o agarang medikal na

pangangalaga, o

Kung kailangan ninyong umalis ng inyong tahanan dahil sa pederal na sakuna o iba

pang emerhensiya sa kalusugan ng publiko.

Sa mga kasong ito, mangyaring makipag-ugnayan muna sa Member Services para

tingnan kung mayroon kalapit na parmasya ng network.

Babayaran ba kayo ng plano kung babayaran ninyo ang reseta?

Kung dapat kayong gumamit ng parmasya na wala sa network, karaniwan kailangan ninyong

bayaran ang buong gastos sa halip na copay kapag kinuha ninyo ang inyong reseta. Maaari

ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos.

Para alamin pa ang tungkol dito, tingnan ang Kabanata 7.

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano

Mayroon kaming Listahan ng mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong “Listahan ng

Gamot” para maikli.

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay pinili namin sa tulong ng team ng mga doktor at

parmasiyotiko. Sinasabi rin sa inyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang mga

patakaran na kailangan ninyong sundin para makuha ang inyong mga gamot.

Karaniwan sasakupin namin ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano basta’t

sinusunod ninyo ang mga patakaran na ipinaliwanag sa kabanatang ito.

Ano ang nasa Listahan ng Gamot?

Kasama sa Listahan ng Gamot ang mga gamot na sakop sa ilalim ng Medicare Part D at

ilang reseta at over-the-counter na mga gamot at produkto na sakop sa ilalim ng inyong mga

benepisyo sa Medi-Cal.

Kasama sa Listahan ng Gamot ang parehong brand name at mga generic na gamot. Ang

mga generic na gamot may parehong mga aktibong sangkap tulad ng brand name na gamot.







Karaniwan, gumagana ang mga ito katulad ng mga brand name na gamot at karaniwang

mas mura.

Karaniwan sasakupin namin ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano hangga’t

sinusunod ninyo ang mga patakaran na ipinaliwanag sa kabanatang ito.

Sinasakop rin ng aming plano ang ilang over-the-counter na mga gamot at produkto. Ang

ilang mga over-the-counter na gamot ay mas mura kaysa sa mga iniresetang gamot at

gumagana rin nang mabuti. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Member

Services.

Paano ninyo malalaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng Gamot?

Para malaman kung ang gamot na iniinom ninyo ay nasa Listahan ng Gamot, maaari

ninyong:

Tingnan ang pinakabagong Listahan ng Gamot na ipinadala namin sa inyo sa koreo.

Puntahan ang website ng plano sa www.healthnet.com/calmediconnect. Ang Listahan

ng Gamot sa website ay palaging ang kasalukuyang pinakabago.

Tawagan ang Member Services para malaman kung ang gamot ay nasa Listahan ng

Gamot o humingi ng kopya ng listahan.

Ano ang wala sa Listahan ng Gamot?

Hindi namin sinasakop ang lahat ng iniresetang gamot. Ilang mga gamot na wala sa Listahan

ng Gamot dahil hindi kami pinapayagan ng batas na sakupin ang mga ganoong gamot. Sa

iba pang mga kaso, nagdesisyon kami na hindi isama ang gamot sa Listahan ng Gamot.

Hindi magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa mga nakalistang gamot sa

seksyon na ito. Tinatawag ang mga ito na mga gamot na hindi kasama. Kung makakakuha

kayo ng reseta para sa gamot na hindi kasama, kayo mismo ang dapat magbayad para dito.

Kung sa palagay ninyo na kailangan namin magbayad para sa gamot na hindi kasama dahil

sa inyong kaso, maaari kayong magsampa ng apela. (Para alamin kung paano magsampa

ng apela, tingnan ang Kabanata 9.)

Naito ang tatlong pangkalahatang patakaran para sa mga gamot na hindi kasama:

Hindi maaaring sakupin ng pagsakop ng aming plano sa gamot para sa pasyenteng

hinid mamamalagi sa ospital ang gamot na masasakop sa ilalim ng Medicare Part A o

Part B. Ang mga gamot na masasakop sa ilalim ng Medicare Part A o Part B ay

sinasakop sa ilalim ng medikal na benepisyo ng aming plano.

Hindi masasakop ng aming plano ang gamot na binili sa labas ng Estados Unidos at

mga teritoryo nito.







Dapat ang paggamit ng gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration o

suportado ng ilang mga sangguniang libro bilang paggamot sa inyong kondisyon.

Maaaring magreseta ang inyong doktor na ilang gamot para gamutin ang inyong

kondisyon, kahit na ito ay hindi inaprubahan para gamutin ang kondisyon. Tinatawag

itong off-label use (paggamit nang wala sa label). Hindi sinasakop ng aming plano ang

mga gamot kapag ang mga ito ay inireseta para sa off-label na paggamit.

At saka, ayon sa batas, ang mga uri ng mga nakalistang gamot sa ibaba ay hindi sakop ng

Medicare o Medi-Cal.

Mga gamot na ginagamit para itaguyod ang pagiging fertile

Mga gamot na ginagamit para sa mga layunin na pang-komestiko o para itaguyod ang

pagtubo ng buhok

Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng sekswal o erectile na hindi paggana,

tulad ng Viagra®, Cialis®, Levitra®, at Caverject®

Mga gamot ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital kapag sinasabi ng kumpanya

na gumagawa ng mga gamot na kailangan ninyo ng mga pagsusuri o serbisyo na

ginawa lamang ng mga ito

Ano ang mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos?

Ang bawat gamot sa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa 3 antas ng pagbabahagi sa

gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang antas ng pagbabahagi sa gastos, mas mataas

ang inyong gastos para sa gamot.

Mayroong mababang copay ang mga gamot na nasa Tier 1. Ang mga ito ay mga

generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $2.95. Depende ito sa inyong

antas ng pagsakop ng Medi-Cal.

Mas mataas ang copay ng mga gamot sa Tier 2. Ang mga ito ay mga brand name na

gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $7.40. Depende ito sa inyong antas ng

pagsakop ng Medi-Cal.

Mayroong copay na $0.00 ang mga gamot sa Tier 3. Ang mga ito ay reseta at mga

OTC na gamot na sakop ng Medi-Cal.

Para malaman kung nasa aling antas ng pagbabahagi sa gastos ang inyong gamot, hanapin

ang gamot sa aming Listahan ng Gamot.

Sinasabi sa inyo ng Kabanata 6 ang halagang ibabayad ninyo para sa gamot sa bawat

tier.

C. Mga limitasyon sa pagsakop para sa ilang mga gamot







Bakit ang ilang mga gamot mayroong mga limitasyon?

Para sa ilang mga iniresetang gamot, nililimitahan ng mga espesyal na patakaran kung

paano at kailan sinasakop ng plano ang mga ito. Sa pangkalahatan, hinihikayat kayo ng

aming mga patakaran na kumuha ng gamot na gagana para sa inyong medikal na kondisyon

at ligtas at mabisa. Kapag ang ligtas at murang gamot ay gagana kaktulad ng mas mahal na

gamot, inaasahan naming gamitin ng iyong tagabigay ng serbisyo ang mas murang gamot.

Kung mayroong espesyal na patakaran para sa inyong gamot, karaniwan ang ibig

sabihin nito ay kayo o ang inyong tagabigay ng serbisyo ay kailangang gumawa ng

mga dagdag na hakbang para sakupin namin ang gamot. Halimbawa, maaaring

kailanganing sabihin ng inyong tagabigay ng serbisyo sa amin ang inyong diyagnosis o

magbigay muna ng mga resulta ng mga pagsusuri ng dugo. Kung sa palagay ninyo o ng

inyong tagabigay ng serbisyo na ang aming patakaran ay hindi naaangkop sa inyong

sitwasyon, kailangan hilingin ninyo sa amin na gumawa ng hindi pagsasama. Maaari kaming

sumang-ayon o hindi na pahintulutan kayong gamitin ang gamot nang hindi gumagawa ng

mga dagdag na hakbang.

Para alamin pa ang tungkol sa paghiling para sa mga hindi pagsasama, tingnan ang

Kabanata 9.

Anu-anong mga uri ng mga patakaran ang mayroon?

1. Paglilimita ng paggamit sa brand name na gamot kapag mayroong generic na

bersyon

Karaniwan, gumagana ang generic na gamot katulad ng brand name na gamot at karaniwan

ay mas mura. Sa karamihan ng mga kaso, kungmayroong generic na bersyon ang brand

name na gamot, ibibigay ng aming mga parmasya nag network ang generic na bersyon.

Karaniwan hindi kami magbabayad para sa brand name na gamot kapag mayroong generic

na bersyon. Gayunpaman, kung sinabi sa amin ng inyong tagabigay ng serbisyo ang medikal

na dahilan na hindi gagana para sa inyo ang generic na gamot, kung gayon sasakupin namin

ang brand name na gamot. Maaaring mas malaki ang inyong copay para sa brand name na

gamot kaysa para sa generic na gamot.

2. Pagkuha ng maagang pag-apruba ng plano

Para sa ilang mga gamot, dapat kumuha kayo o ang inyong doktor ng pag-apruba mula sa

Health Net Cal MediConnect bago ninyo punan ng gamot ang inyong reseta. Kung hindi kayo

makakakuha ng pag-apruba, maaaring hindi sakupin ng Health Net Cal MediConnect ang

gamot.







3. Pagsubok muna ng ibang gamot

Sa pangkalahatan, gusto naming subukan ninyo ang mas murang mga gamot (na kadalasan

ay kasing bisa din) bago namin sakupin ang mga gamot na mas mahal. Halimbawa, kung

ginagamot ng Gamot A o Gamot B ang parehong medikal na kondisyon, at mas mura ang

Gamot A kaysa sa Gamot B, maaaring hilingin namin sa inyo na subukan muna ang Gamot

A. Kung hindi gagana ang Gamot A para sa inyo, kung gayon sasakupin namin ang Gamot

B. Ito ay tinatawag na step therapy.

4. Mga limitasyon sa dami

Para sa ilang mga gamot, nililimitahan namin ang halaga ng gamot na maaaring magkaroon

kayo. Halimbawa, maaari naming limitahan kung gaano karaming gamot ang maaari ninyong

makuha sa tuwing papupunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.

Naaangkop ba ang alinman sa mga patakaran na ito sa inyong mga gamot?

Para malaman kung ang alinman sa mga patakaran sa itaas ay naaangkop sa gamot na

iniinom ninyo o gustong inumin, tingnan ang Listahan ng Gamot. Para sa pinakabagong

impormasyon, tawagan ang Member Services o tingnan ang aming website

sa www.healthnet.com/calmediconnect.

D. Bakit maaaring hindi sakupin ang inyong gamot

Sinusubukan naming gumana nang mabuti ang pagsakop sa inyong gamot, ngunit minsan

maaaring hindi masakop ang gamot sa paraan na gusto ninyo. Halimbawa:

Ang gamot na gusto ninyong inumin ay hindi sakop ng aming plano. Maaaring

wala ang gamot sa Listahan ng Gamot. Maaaring sakupin ang generic na bersyon ng

gamot, ngunit ang hindi ang brand name na bersyon na gusto ninyong inumin.

Maaaring bago ang gamot at hindi pa namin nasusuri ito para sa kaligtasan at bisa.

Ang gamot ay sinasakop, ngunit mayroong mga espesyal na mga patakaran o

limitasyon sa pagsakop para sa gamot na iyon. Gaya ng ipinaliwanag sa seksyon

na ito sa itaas, ang ilan sa mga gamot na sakop ng aming plano ay mayroong mga

patakaran na naglilimita ng kanilang paggamit. Sa karamihan na mga kaso, maaari

gusto ninyo o ang inyong tagabigay ng serbisyo na humiling sa amin para sa hindi

kasama sa tuntunin.

Mayroong mga bagay na maaari ninyong gawin kung ang inyong gamot ay hindi sakop sa

paraan na gusto ninyo.







Maaari kayong makakuha ng pansamantalang suplay

Sa karamihan ng mga kaso, maaari namin kayo bigyan ng pansamantalang suplay ng gamot

kapag ang gamot ay wala sa Listahan ng Gamot o kapag ito ay limitado sa ilang paraaan.

Binibigyan kayo nito ng oras para makipag-usap sa inyong tagabigay ng serbisyo tungkol sa

pagkuha ng ibang gamot o para hilingin sa amin na sakupin ang gamot.

Para makakuha ng pansamantalang suplay ng gamot, dapat ninyong matugunan ang

dalawang tuntunin sa ibaba:

1. Ang gamot na inyong iniinom:

Ay wala na sa aming Listahan ng Gamot, o

Wala talaga sa aming Listahan ng Gamot, o

Ay limitado na ngayon sa ilang paraan.

2. Dapat kayo ay nasa isa sa mga sitwasyon na ito:

Nasa plano kayo noong nakaraang taon at hindi nakatira sa isang pasilidad ng

pangmatagalang pangangalaga.

Sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng

unang 90 araw ng taon sa kalendaryo. Ang pansamantalang suplay na ito ay para sa

hanggang 30 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas kaunting

araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang

sa pinakamataas na 30 araw na suplay ng gamot. Dapat ninyong papunan ng gamt

ang reseta sa parmasya ng network.

Bago kayo sa aming plano at hindi nakatira sa pasilidad ng pangmatagalang

pangangalaga.


unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang pansamantalang

suplay na ito ay para sa hanggang 30 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay

isinulat para sa mas kaunting mga araw, papayagan namin ang maraming

pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa pinakamataas na 30 araw na suplay

ng gamot. Dapat ninyong papunan ng gamot ang reseta sa parmasya ng network.

Nasa plano kayo noong nakaraang taon at hindi nakatira sa pasilidad ng

pangmatagalang pangangalaga.


unang 90 araw ng taon sa kalendaryo. Ang kabuuang suplay ay para sa hanggang

98 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas kaunting mga

araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang







sa pinakamataas na 98 araw na suplay ng gamot. (Mangyaring tandaan na ang

parmasya ng pangmatagalang pangangalaga ay maaaring ibigay ang gamot na mas

kaunti ang dami sa isang pagkakataon para iwasan ang pag-aaksaya.)

Bago kayo sa plano at nakatira sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.


unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang kabuuang suplay ay

para sa hanggang 98 araw na suplay. Kung ang inyong reseta ay isinulat para sa mas

kaunting mga araw, papayagan namin ang maraming pagpapapuno para magbigay

nang hanggang sa pinakamataas na 98 araw na suplay ng gamot. (Mangyaring

tandaan na ang parmasya ng pangmatagalang pangangalaga ay maaaring ibigay ang

gamot na mas kaunti ang dami sa isang pagkaaktaon para iwasan ang pag-aaksaya.)

Nasa plano kayo nang mahigit sa 90 araw at nakatira sa pasilidad ng

pangmatagalang pangangalaga at kailangan kaagad ng suplay.

Sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang reseta ay

isinulat para sa mas kaunting mga araw, Ito ay karagdagan sa suplay sa paglipat sa

pangmatagalang pangangalaga na nasa itaas.

Kasalukuyan kayong miyembro ng plano at lilipat mula sa long-term care (LTC)

facility o pamamalagi sa ospital papunta sa tahanan at kailangan kaagad ng

suplay para sa paglipat:

Sasakupin namin ang isang 30 araw na suplay, o mas kaunti kung ang inyong reseta

ay isinulat para sa mas kaunting mga araw (kung saan papayagan namin ang

maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa kabuuang 30 araw na

suplay ng gamot).

Kasalukuyan kayong miyembro ng plano at lilipat mula sa tahanan o pamamalagi

sa ospital papunta sa isang long-term care (LTC) facility at kailangan kaagad ng

suplay para sa paglipat:

Sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang inyong reseta

ay isinulat para sa mas kaunting mga araw (kung saan papayagan namin ang

maraming pagpapapuno para magbigay nang hanggang sa kabuuang 31 araw na

suplay ng gamot).

Para humiling ng pansamantalang suplay ng gamot, tawagan ang Member Services.

Kapag kumuha kayo ng pansamantalang suplay ng gamot, kailangan ninyong makipag-usap

sa inyong tagabigay ng serbisyo para magdesisyon kung ano ang gagawin kapag naubos

ang inyong suplay. Narito ang inyong mga pagpipilian:

Maaari kayong lumipat sa isa pang gamot.







Maaaring mayroong ibang gamot na sakop ng aming plano na gagana para sa inyo.

Maaari ninyong tawagan ang Member Services para humiling ng listahan ng mga

sakop na gamot na ginagamot ang parehong medikal na kondisyon. Maaaring tulungan

ng listahan ang inyong tagabigay ng serbisyo na maghanap ng sakop na gamot na

maaaring gumana para sa inyo.

O KAYA

Maaari kayong humiling ng hindi pagsasama.

Kayo at ang inyong tagabigay ng serbisyo ay maaaring hilingin sa amin na gumawa ng

hindi pagsasama. Halimbawa, maaari ninyong hilingin sa amin na sakupin ang gamot

kahit na ito ay wala sa Listahan ng Gamot. O kaya maaari ninyong hilingin sa amin na

sakupin ang gamot nang walang mga limitasyon. Kung sasabihin ng inyong tagabigay

ng serbisyo na mayroon kayong magandang medikal na dahilan para sa hindi

pagsasama, maaari niya kayong tulungang humiling ng isa.

Para alamin pa ang tungkol sa paghiling ng hindi pagsasama, tingnan ang Kabanata 9.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghiling ng hindi pagsasama, maaari kayong


E. Mga pagbabago sa pagsakop para sa inyong mga gamot

Karamihan sa mga pagbabago sa pagsakop ng gamot ay nangyayari sa Enero 1.

Gayunpaman, maaari kaming gumawa ng mga pagbabago sa Listahan ng Gamot sa taon.

Maaari kaming:

Magdagdag ng mga gamot dahil ang mga bagong gamot, kasama ang mga generic na

gamot, ay naging available o inaprubahan ng pamahalaan ang bagong paggamit para

sa umiiral na gamot.

Mag-alis ng mga gamot dahil ang mga ito ay ni-recall o dahil gumagana rin mabuti ang

mas murang gamot.

Maglipat ng gamot sa mas mataas o mas mababang antas ng pagbabahagi sa gastos.

Magdagdag o mag-alis ng limitasyon sa pagsakop para sa gamot.

Palitan ang brand name na gamot ng generic na gamot.

Kung ang alinman sa mga pagbabago sa ibaba ay nakakaapekto sa gamot na inyong

iniinom, hindi kayo maaapektuhan ng pagbabago hanggang sa Enero 1 ng susunod na taon:

Ililipat namin ang inyong gamot sa mas mataas na antas ng pagbabahagi sa gastos.

Naglalagay kami ng bagong limitasyon sa inyong paggamit ng gamot.







Inalis namin ang inyong gamot mula sa Listahan ng Gamot, ngunit hindi dahil sa pag-

recall o dahil pinalitan ito ng bagong generic na gamot.

Bago ang Enero 1 ng susunod na taon, karaniwan hindi kayo magkakaroon ng pagtaas sa

inyong mga pagbabayad o dagdag na mga limitasyon sa inyong paggamit ng gamot.

Maaapektuhan kayo ng mga pagbabago sa Enero 1 ng susunod na taon.

Sa mga sumusunod na kaso, maaapektuhan kayo ng pagbabago ng pagsakop bago ang

Enero 1:

Kung ang brand name na gamot na inyong iniinom ay pinalitan ng bagong generic na

gamot, dapat namin kayo bigyan ng kahit 60 araw ng abiso tungkol sa pagbabago.

Maaari namin kayong bigyan ng 60 araw na muling pagpapapuno ng inyong brand

name na gamot sa parmasya ng network.

Kailangan ninyong makipagtulungan sa ninyong tagabigay ng serbisyo sa 60 araw

na panahon na iyon para lumipat sa generic na gamot o sa ibang gamot na sakop

ng plano.

Maaaring hilingin ninyo at ng inyong tagabigay ng serbisyo sa amin na ipagpatuloy

ang pasakop ng brand name na gamot para sa inyo. Para alamin kung paano,


Kung ang gamot ay na-recall dahil nakita itong hindi ligtas o para sa iba pang mga

dahilan, aalisin namin ang gamot mula sa Listahan ng Gamot. Sasabihin namin kaagad

sa inyo ang tungkol sa pagbabagong ito.

Malalaman rin ng inyong tagabigay ng serbisyo ang tungkol sa pagbabagong ito.

Makikipagtulungan siya sa inyo para maghanap ng ibang gamot para sa inyong

kondisyon.

Kung mayroong pagbabago para sa pagsakop ng gamot na iniinom ninyo, padadalhan

namin kayo ng abiso. Karaniwan, ipapaalam namin sa inyo nang hindi bababa sa 60

araw bago ang pagbabago.

F. Pagsakop ng gamot sa espesyal na mga kaso

Kung kayo ay nasa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na

sakop ng aming plano

Kung kayo ay pumasok sa ospital o skilled nursing facility para sa pamamalagi na sakop ng

aming plano, kadalasan sasakupin namin ang halaga ng inyong mga iniresetang gamot sa

panahon ng inyong pamamalagi. Hindi ninyo kailangang magbayad ng copay. Kapag umalis







kayo ng ospital o skilled nursing facility, sasakupin namin ang inyong mga gamot bastat’

natutugunan ng mga gamot ang aming mga patakaran para sa pagsakop.

Para alamin pa ang tungkol sa pagsakop ng gamot at kung ano ang babayaran ninyo,


Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga

Karaniwan, ang isang pasildad ng pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home,

ay mayroong sariling parmasya o parmasya na nagsusuplay ng mga gamot para sa lahat ng

residente nito. Kung nakatira kayo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari

ninyo kunin ang mga iniresetang gamot sa pamamagitan ng parmasya ng pasilidad kung ito

ay bahagi ng aming network.

Tingnan ang inyong Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para malaman kung

ang parmasya ng inyong pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay bahagi ng aming

network. Kung hindi, o kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon, mangyaring


Kung kayo ay nasa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at

maging bagong miyembro ng plano

Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o pinaghihigpitan sa

ilang paraan, sasakupin namin ang pansamantalang suplay ng inyong gamot sa panahon ng

unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro hanggang bigyan namin kayo ng 98 araw na

suplay. Ang unang suplay ay para sa hanggang 31 araw na suplay, o mas kaunti kung ang

inyong resesta ay isinulat para sa mas kaunting mga araw. Kung kailangan ninyo ng mga

muling pagpapapuno, sasakupin namin ang mga ito sa panahon ng inyong unang 90 araw sa

plano.

Kung miyembro kayo ng aming plano nang mahigit sa 90 araw at kailangan ninyo ng gamot

na wala sa aming Listahan ng Gamot, sasakupin namin ang isang 31 araw na suplay.

Sasakupin rin namin ang isang 31 araw na suplay kung mayroon kaming limitasyon sa

pagsakop ng gamot. Kung ang inyong resesta ay isinulat para sa mas kaunti sa 31 araw,

magbabayad kami para sa mas kaunti.

Kapag kumuha kayo ng pansamantalang suplay ng gamot, kailangan ninyong makipag-usap

sa inyong tagabigay ng serbisyo para magdesisyon kung ano ang gagawin kapag naubos

ang inyong suplay. Ang ibang gamot na sakop ng aming plano ay maaaring gumana rin nang

mabuti para sa inyo. O kay maaari ninyo at ng inyong tagabigay ng serbisyo hilingin sa amin

na gumawa ng hindi pagsasama at sakupin ang gamot sa paraan na gusto ninyo itong

masakop.







Para alamin pa ang tungkol sa paghiling para ng mga hindi pagsasama, tingnan ang

Kabanata 9.

Kung kayo ay nasa programa ng hospice na sertipikado ng Medicare

Ang mga gamot ay kailanman hindi sinasakop ng parehong hospice at ng aming plano sa

parehong pagkakataon. Kung kayo ay nakatala sa hospice ng Medicare at kailangan ng

gamot sa pananakit, kontra sa pagsusuka, laksatiba o kontra pagkabalisa na hindi sakop ng

aming hospice dahil ito ay walang kaugnayan sa inyong prognosis na nagtataning sa buhay

at mga may kaugnayang kondisyon, dapat tumanggap ang aming plano ng abiso mula sa

alinman sa subscriber o sa inyong tagabigay ng serbisyo ng hospice na ang gamot ay

walang kaugnayn bago maaaring sakupin ng aming plano ang gamot. Para maiwasan ang

mga antala sa pagtanggap ng anumang mga walang kaugnayang gamot na kailangang

sakupin ng aming plano, maaari ninyong hilingin sa inyong tagabigay ng serbisyo ng hospice

o tagareseta na tiyakin na mayroon kaming abiso na ang gamot ay walang kaugnayan bago

kayo humiling sa parmasya na punan ng gamot ang inyong reseta.

Kung umalis kayo ng hospice, kailangang sakupin ng aming plano ang lahat ng inyong

gamot. Para maiwasan ang anumang mga antala sa parmasya kapag natapos ang inyong

benepisyo ng hospice sa Medicare, kailangan magdala kayo ng dokumentasyon sa

parmasya para beripikahin na umalis kayo sa hospice. Tingnan ang mga naunang bahagi ng

kabanatang ito na nagsasabi tungkol sa mga patakaran para sa pagkuha ng pagsakop ng

gamot sa ilalim ng Part D.

Para alamin pa ang tungkol sa benepisyo ng hospice, tingnan ang Kabanata 4.

G. Mga programa sa kaligtasan ng gamot at pamamahala ng mga gamot

Mga programa para tulungan ang mga miyembro na gamitin nang ligtas ang

mga gamot

Sa tuwing papupunan ninyo ng gamot ang isang reseta, naghahanap kami ng mga posibleng

problema, tulad ng:

Mga error sa gamot

Mga gamot na maaaring hindi kinakailangan dahil umiinom kayo ng isa pang gamot na

ginagawa ang parehong bagay

Mga gamot na maaaring hindi ligtas para sa inyong edad o kasarian

Mga gamot na maaaring makapinsala sa inyo kung iinumin ninyo ang mga ito sa

parehong pagkakataon







Mga gamot na gawa sa mga bagay na may alerhiya kayo

Kung makikita namin ang posibleng problema sa inyong paggamit ng mga iniresetang

gamot, makikipagtulungan kami sa inyong tagabigay ng serbisyo para ayusin ang problema.

Mga programa para tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang

mga gamot

Kung umiinom kayo ng mga gamot para sa ibang mga medikal na kondisyon, maaari kayong

maging karapat-dapat para kumuha ng mga serbisyo, nang wala kayong babayaran, sa

pamamagitan ng programang medication therapy management (MTM). Tinutulungan kayo at

ang inyong tagabigay ng serbisyo ng programang ito na tiyakin na ang inyong mga gamot ay

gumagana para pabutihin ang inyong kalusugan. Bibigyan kayo ng parmasiyotiko o iba pang

propesyonal sa kalusugan ng malawakang pagsusuri ng lahat ng inyong mga gamot at

makipag-usap sa inyo tungkol sa:

Kung paano makukuha ang higit na benepisyo mula sa mga gamot na iniinom ninyo

Anumang mga alalahanin na mayroon kayo, tulad ng mga gastos sa gamot at mga

reaksyon sa gamot

Ano ang pinakamahusay na paraan para inumin ang inyong mga gamot

Anumang mga tanong o problema na mayroon kayo tungkol sa inyong reseta o over-

the-counter na gamot

Makakakuha kayo ng nakasulat na buod ng talakayan na ito. Ang buod ay mayroong plano

ng aksyon ng gamot na nagrerekomenda kung ano ang maaari ninyong gawin para gamitin

nang pinakamabuti ang inyong mga gamot. Makakakuha rin kayo ng personal na listahan ng

gamot na kasama ang lahat ng gamot na iniinom ninyo at kung bakit ninyo iniinom ang mga

ito.

Magandang ideya na itakda ang pagsusuri ng inyong gamot bago ang inyong taunang

“Wellness (Walang sakit)” na pagbisita, para maaari kayong makipag-usap sa inyong doktor

tungkol sa inyong plano ng aksyon at listahan ng gamot. Dalhin ang inyong plano ng aksyon

at listahan ng gamot sa inyong pagbisita o anumang oras na makipag-usap kayo sa inyong

mga doktor, parmasiyotiko at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang

pangkalusugan. At saka, dalhin ang inyong listahan ng gamot kung pupunta kayo sa ospital

o emergency room.

Ang mga programa sa pamamahala ng therapy sa pamamagitan ng gamot ay boluntaryo at

libre para sa mga miyembro na kwalipikado. Kung mayroon kaming programa na akma sa

inyong mga pangangailangan, itatala namin kayo sa programa at padadalhan kayo ng

impormasyon. Kung ayaw ninyong maisama sa programa, mangyaring ipaalam sa amin at

aalisin namin kayo sa programa.







Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa mga programang ito, mangyaring makipag-

ugnaan sa Member Services.





Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong mga

iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal

Talaan ng Nilalaman

Panimula ........................................................................................................................................ 143

A. Ang Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB) ............................................ 144

B. Pagsubaybay ng inyong mga gastos sa gamot .......................................................................... 145

1. Gamitin ang inyong ID card ng plano. .................................................................................... 145

2. Tiyakin na mayroon kaming impormasyon na kailangan namin. ............................................ 145

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga pagbabayad na ginawa ng iba para sa

inyo. ........................................................................................................................................... 145

4. Tingnan ang mga ulat na ipinapadala namin sa inyo. ............................................................ 146

C. Mga Yugto ng Pagbabayad ng Gamot para sa mga gamot ng Medicare Part D ........................ 146

D. Yugto 1: Ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop .............................................................................. 147

Ang aming mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos ............................................................. 147

Ang inyong mga pagpipilian sa parmasya ................................................................................. 147

Pagkuha ng pangmatagalang suplay ng gamot ......................................................................... 147

Magkano ang babayaran ninyo? ............................................................................................... 148

Kailan natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop? ............................................................... 150

E. Yugto 2: Ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop..................................................................... 151

F. Ang mga halaga ng inyong gamot kung magrereseta ang inyong doktor nang mas kaunti

sa isang buong buwang suplay ...................................................................................................... 151

G. Tulong sa Pagbabahagi sa Gastos sa Gamot para sa mga Tao na may HIV/AIDS ................... 152

Ano ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS? ............................................................... 152

Hindi nakatala sa ADAP? .......................................................................................................... 152

Nakatala na sa ADAP? .............................................................................................................. 152

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 6: Ano ang binabayaran ninyo para sa inyong

mga iniresetang gamot sa Medicare at Medi-Cal




H. Mga Bakuna .............................................................................................................................. 152

Bago kayo magpabakuna .......................................................................................................... 153

Magkano ang babayaran ninyo para sa bakuna ng Medicare Part D ......................................... 153






Panimula

Sinasabi ng kabanatang ito kung ano ang inyong binabayaran para sa inyong mga

iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital. Sa “mga gamot,” ang

ibig naming sabihin ay:

Mga iniresetang gamot ng Medicare Part D, at

Mga gamot at item na sakop sa ilalim ng Medi-Cal, at

Mga gamot at item na sakop ng plano bilang mga karagdagang benepisyo.

Dahil kayo ay karapat-dapat para sa Medi-Cal, nakakakuha kayo ng “Dagdag na Tulong”

mula sa Medicare para tumulong magbayad para sa inyong mga iniresetang gamot ng

Medicare Part D.

Para alamin pa ang tungkol sa mga iniresetang gamot, maaari ninyong tingnan sa mga lugar

na ito:

Ang aming Listahan ng mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong ang “Listahan

ng Gamot.” Sinasabi nito sa inyo:

» Kung aling mga gamot ang binabayaran namin

» Kung nasa alin sa 3 antas ng pagbabahagi sa gastos ang bawat gamot

» Kung mayroong anumang mga limitasyon sa mga gamot

Kung kailangan ninyo ng kopya ng Listahan ng Gamot, tawagan ang Member Services.

Maaari rin ninyo makita ang Listahan ng Gamot sa aming website sa

www.healthnet.com/calmediconnect. Ang Listahan ng Gamot sa website ay palaging

pinakabago.

Kabanata 5 ng Handbook ng Miyembro. Sinasabi ng Kabanata 5 kung paano

kumuha ng inyong mga iniresetang gamot para sa pasyenteng hindi mamamalagi sa

ospital sa pamamagitan ng aming plano. Kasama dito ang mga patakaran na

kailangang sundin. Sinasabi rin nito kung aling mga uri ng iniresetang gamot ang hindi

sakop ng aming plano.

Ang Aming Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya. Sa karamihan ng

mga kaso, dapat ninyong gamitin ang parmasya ng network para kumuha ng inyong

mga sakop na gamot. Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya na sumang-

ayon na makipagtulungan sa amin. Ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at

Parmasya ay mayroong listahan ng mga parmasya ng network. Maaari ninyong

basahin ang higit pa tungkol sa mga parmasya ng network sa Kabanata 5.






A. Ang Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits, EOB)

Sinusubaybayan ng aming plano ang inyong mga iniresetang gamot. Sinusubaybayan namin

ang dalawang uri ng gastos:

Ang inyong mga gastos na mula sa bulsa. Ito ang halaga ng pera na binabayaran

ninyo o ng iba sa ngalan ninyo, para sa inyong mga reseta.

Ang inyong kabuuang gastos sa gamot. Ito ang halaga ng pera na binabayaran ninyo o

ng iba sa ngalan ninyo, para sa inyong mga reseta.

Kapag nakukuha ninyo ang mga iniresetang gamot sa pamamagitan ng aming plano,

nagpapadala kami sa inyo ng ulat na tinatawag na ang Paliwanag ng Mga Benepisyo.

Tinatawag namin itong EOB para maikli. Kasama sa EOB ang:

Impormasyon para sa buwan. Sinasabi ng ulat kung anu-anong mga iniresetang

gamot ang mayroon kayo. Ipinapakita nito ang kabuuang mga gastos sa gamot, ano

ang binayaran namin at kung ano ang binabayaran ninyo at ng iba na inyong

binayaran.

“Year-to-date (simula ng taon hanggang sa kasalukuyan) na impormasyon.” Ito

ay ang inyong kabuuang gastos sa gamot at ang kabuuang mga pagbabayad na

ginawa simula Enero 1.

Naghahandog kami pagsakop ng mga gamot na hindi sakop sa ilalim ng Medicare. Ang

mga ginawang pagbabayad para sa gamot na ito ay hindi ibibilang sa inyong kabuuang

mga gastos na mula sa bulsa. Para malaman kung aling mga gamot ang sakop ng aming

plano, tingnan ang Listahan ng Gamot.






B. Pagsubaybay ng inyong mga gastos sa gamot

Para masubaybayan ang inyong mga gastos sa gamot at ang mga pagbabayad na inyong

ginagawa, ginagamit namin ang mga talaan na nakukuha namin mula sa inyo at mula sa

inyong parmasya. Narito kung paano ninyo kami maaaring tulungan:

1. Gamitin ang inyong ID card ng plano.

Ipakita ang inyong ID card ng plano tuwing papupunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.

Tutulungan kami nitong malaman kung anu-anong mga reseta ang inyong papupunan ng

gamot at kung ano ang inyong binabayaran.

2. Tiyakin na mayroon kaming impormasyon na kailangan namin.

Bigyan kami ng mga kopya ng mga resibo para sa mga gamot na binayaran ninyo. Maaari

ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos sa gamot.

Narito ang ilang mga pagkakataon kung kailan ninyo kailangang bigyan kami ng mga kopya

ng inyong mga resibo:

Kapag bumili kayo ng sakop na gamot sa parmasya ng network sa espesyal na presyo

o gumagamit ng discount card na hindi bahagi ng benepisyo ng aming plano

Kapag binayaran ninyo ang copay para sa mga gamot na inyong nakukuha sa ilalim ng

programa ng tulong sa pasyente ng gumawa ng gamot

Kapag bumili kayo ng mga sakop na gamot sa parmasya na wala sa network

Kapag binayaran ninyo ang buong presyo para sa sakop na gamot

Para alamin kung paano hilingin sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa

gastos sa gamot, tingnan ang Kabanata 7.

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga pagbabayad na ginawa ng

iba para sa inyo.

Ang mga pagbabayad na ginawa ng ilang iba pang mga tao o organisasyon ay ibinibilang rin

sa inyong mga gastos na mula sa bulsa. Halimbawa, mga pagbabayad na ginawa ng

programa ng tulong sa gamot para sa AIDS, ang Indian Health Service at karamihan ng mga

kawanggawa na ibinibilang sa inyong mga gastos na mula sa bulsa. Maaari kayong tulungan

nito na maging kwalipikado para sa catastrophic na pagsakop. Kapag naabot ninyo ang

Catastrophic na Yugto ng Pagsakop, biabayaran ng Health Net Cal MediConnect ang lahat

ng halaga ng inyong gamot sa Part D para sa natitirang bahagi ng taon.






4. Tingnan ang mga ulat na ipinapadala namin sa inyo.

Kapag nakakuha kayo sa koreo ng Paliwanag ng Mga Benepisyo, mangyaring tiyakin

kumpleto at tama ito. Kung sa palagay ninyo na mayroong mali o nawawala mula sa ulat, o

kung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyaring tawagan ang Member Services.

Tiyakin na itago ang mga ulat na ito. Ang mga ito ay mahalagang talaan ng inyong mga

gastos sa gamot.

C. Mga Yugto ng Pagbabayad ng Gamot para sa mga gamot ng Medicare Part D

Mayroon dalawang yugto ng pagbabayad para sa inyong pagsakop sa iniresetang gamot ng

Medicare Part D sa ilalim ng Health Net Cal MediConnect. Kung magkano ang inyong

babayaran ay depende sa kung nasaang yugto kayo kapag pinapunan niyo ng gamot ang

reseta o nagpapuno muli. Ito ang dalawang yugto:

Yugto 1: Inisyal na Yugto ng Pagsakop Yugto 2: Catastrophic na Yugto ng

Pagsakop

Sa panahon ng yugtong ito,

binabayaran namin ang bahagi ng

mga gastos sa inyong mga gamot, at

binabayaran ninyo ang inyong bahagi.

Ang inyong bahagi ay tinatawag na

copay.

Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag

pinaunan ninyo ng gamot ang inyong

unang reseta sa taon.

Sa panahon ng yugtong ito, babayaran

namin ang lahat ng halaga ng inyong

gamot hanggang Disyembre 31, 2016.

Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag

binayaran ninyo ang ilang halaga ng mga

gastos na mula sa bulsa.






D. Yugto 1: Ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop

Sa panahon ng Inisyal na Yugto ng Pagsakop, babayaran namin ang bahagi sa halaga ng

inyong sakop na mga iniresetang gamot, at bayaran ninyo ang inyong bahagi. Ang inyong

bahagi ay tinatawag na ang copay. Depende ang copay sa kung nasa anong antas ng

pagbabahagi sa gastos ang gamot at kung saan ninyo ito.

Ang aming mga antas (tier) ng pagbabahagi sa gastos

Ang mga antas ng pagbabahagi sa gastos ay mga grupo ng mga gamot na may parehong

copay. Ang bawat gamot sa Listahan ng Gamot ng plano ay nasa isa sa 3 antas ng

pagbabahagi sa gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang numero ng antas, mas mataas

ang copay. Para hanapin ang mga antas ng pagbabahagi sa gastos para sa inyong mga

gamot, maaari ninyong tingnan sa Listahan ng Gamot.

Mayroon mababang copay ang mga gamot sa Tier 1. Ang mga ito ay mga generic na

gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $2.95. Depende ito sa inyong antas ng

pagsakop ng Medi-Cal.

Mayroong mas mataas na copay ang mga gamot sa Tier 2. Ang mga ito ay mga brand

name na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $7.40. Depende ito sa inyong

antas ng pagsakop ng Medi-Cal.

Mayroong copay na $0.00 ang mga gamot sa Tier 3. Ang mga ito ay over-the-counter

(OTC) na mga gamot na sakop ng Medi-Cal.

Ang inyong mga pagpipilian sa parmasya

Kung magkano ang inyong babayaran para sa gamot ay depende kung nakukuha ninyo ang

gamot mula sa:

Isang parmasya ng network, o

Isang parmasya na wala sa network.

Sa mga limitadong kaso, sakop namin ang mga reseta na pinunan ng gamot sa mga

parmasya na wala sa network. Tingnan ang Kabanata 5 para malaman kung kailan namin

gagawin iyon.

Para alamin pa ang tungkol sa mga pagpipilian ng parmasya na ito, tingnan ang Kabanata

5 sa handbook na ito at ang aming Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya.

Pagkuha ng pangmatagalang suplay ng gamot

Para sa ilang mga gamot, maaari kayong makakuha ng pangmatagalang suplay (tinatawag

rin na “pinahabang suplay”) kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta. Ang






pangmatagalang suplay ay hanggang sa 90 araw na suplay. Pareho ang magagastos ninyo

sa isang buwan na suplay.

Para sa mga detalye kung saan at kung paano makakakuha ng pangamatagalang suplay

ng gamot, tingnan ang Kabanata 5 o ang Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo at

Parmasya.

Magkano ang babayaran ninyo?

Sa panahon ng Inisyal na Yugto ng Pagsakop, maaari kayong magbayad ng copay tuwing

papupunan ninyo ng gamot ang isang reseta. Kung mas mura ang inyong sakop na gamot

kaysa sa copay, babayaran ninyo ang mas mababang presyo.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Member Services para malaman kung magkano ang

inyong copay para sa anumang sakop na gamot.

Ang inyong bahagi sa gastos kapag kumuha kayo ng isang buwan o pangmatagalang

suplay ng sakop na iniresetang gamot mula sa:






Isang

parmasya

ng

network

Isang

buwan o

hanggang

sa 90

araw na

suplay

Ang

serbisyo

ng plano

sa pag-

order sa

koreo

Isang

buwan o

hanggang

sa 90 araw

na suplay

Isang

parmasya

ng

pangmata

galang

panganga

laga ng

network

Hanggang

sa 31 araw

na suplay

Isang

parmasya na

wala sa

network

Hanggang sa

30 araw na

suplay. Ang

pagsakop ay

limitado sa

ilang mga

kaso. Tingnan

ang Kabanata

5 para sa mga

detalye.

Pagbabahagi

sa gastos

Tier 1

(Part D na

Generic na

mga Gamot)

$0.00,

$1.20, o

$2.95

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00,

$1.20, o

$2.95

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00,

$1.20, o

$2.95

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00, $1.20,

o $2.95

Depende ito

sa antas ng

inyong

pagsakop ng

Medi-Cal.

Pagbabahagi

sa gastos

Tier 2

(Mga May

Brand na

Gamot ng Part

D)

$0.00,

$3.60, o

$7.40

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00,

$3.60, o

$7.40

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00,

$3.60, o

$7.40

Depende

ito sa

antas ng

inyong

pagsakop

ng Medi-

Cal.

$0.00, $3.60,

o $7.40

Depende ito

sa antas ng

inyong

pagsakop ng

Medi-Cal.






Isang

parmasya

ng

network

Isang

buwan o

hanggang

sa 90

araw na

suplay

Ang

serbisyo

ng plano

sa pag-

order sa

koreo

Isang

buwan o

hanggang

sa 90 araw

na suplay

Isang

parmasya

ng

pangmata

galang

panganga

laga ng

network

Hanggang

sa 31 araw

na suplay

Isang

parmasya na

wala sa

network

Hanggang sa

30 araw na

suplay. Ang

pagsakop ay

limitado sa

ilang mga

kaso. Tingnan

ang Kabanata

5 para sa mga

detalye.

Pagbabahagi

sa gastos

Tier 3

(Reseta at OTC na

mga gamot na

sakop ng Medi-Cal)

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00

Para sa impormasyon tungkol sa kung aling mga parmasya ang maaaring magbigay sa

inyo ng mga pangmatagalang suplay, tingnan ang aming Direktoryo ng Tagabigay ng

Serbisyo at Parmasya.

Kailan natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop?

Natatapos ang Inisyal na Yugto ng Pagsakop kapag umabot ang inyong kabuuang gastos na

mula sa bulsa sa $4,850. Sa puntong iyon, nagsisimula ang Catastrophic na Yugto ng

Pagsakop. Sinasakop namin ang lahat ng halaga ng inyong gamot mula noon hanggang sa

katapusan ng taon.

Tutulungan kayo ng mga ulat ng inyong Paliwanag ng Mga Benepisyo na subaybayan kung

magkano ang inyong binayaran para sa mga gamot sa taon. Ipapaalam namin sa inyo kung

naabot ninyo ang $4,850 na limitasyon. Maraming tao ang hindi umaabot dito sa isang taon.






E. Yugto 2: Ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop

Kapag naabot ninyo ang limitasyon ng mula sa bulsa na $4,850 para sa inyong mga

iniresetang gamot, magsisimula ang Catastrophic na Yugto ng Pagsakop. Mananatili kayo sa

Catastrophic na Yugto ng Pagsakop hanggang sa katupusan ng taon sa kalendaryo. Sa

panahon ng yugtong ito, babayaran ng plano ang lahat ng gastos para sa inyong mga gamot

ng Medicare.

F. Ang mga halaga ng inyong gamot kung magrereseta ang inyong doktor nang mas kaunti sa isang buong buwang suplay

Karaniwan, magbabayad kayo ng copay para masakop ang isang buwang suplay ng sakop

na gamot. Gayunpaman, maaaring magreseta ang inyong doktor nang mas kaunti sa isang

buwang suplay ng mga gamot. Mayroong mga pagkakataon kapag gusto ninyong tanungin

ang inyong doktor tungkol sa pagrereseta nang mas kaunti sa isang buwang suplay ng

gamot (halimbawa, kapag sinusubukan ninyo ang isang gamot sa unang pagkakataon na

nalamang mayroong seryoso at hindi magandang mga epekto). Kung sumasang-ayon ang

inyong doktor, hindi ninyo kailangang magbayad para sa isang buwang suplay para sa ilang

mga gamot.

Kapag nakakuha kayo ng mas kaunti sa isang buwang suplay ng gamot, ibabatay ang

inyong copay sa bilang ng mga araw ng gamot na inyong matanggap. Kakalkulahin namin

ang halaga na binabayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot (ang “daily cost-sharing

rate o araw-araw na singil sa pagbabahagi sa gastos”) at imu-multiply ito sa bilang ng mga

araw ng gamot na natatanggap ninyo.

Narito ang halimbawa: Sabihin natin na ang copay para sa inyong gamot para sa isang

buwang suplay (30 araw na suplay) ay $1.20. Ang ibig sabihin nito na ang halaga na

babayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot ay $0.04. Kung makakatanggap

kayo ng 7 araw na suplay ng gamot, ang inyong bayad ay $0.04 bawat araw imu-

multiply ng 7 araw, para sa kabuuang bayad na $0.28.

Pinahihintulutan kayo ng araw-araw na singil sa pagbabahagi sa gastos na tiyakin na

gumagana ang gamot para sa inyo bago ninyo kailangang magbayad para sa isang buwang

suplay. Maaring rin ninyong hilingin sa inyong tagabigay ng serbisyo na magreseta ng mas

kaunti sa isang buwang suplay ng gamot, kung makakatulong ito sa inyo nang mas mabuting

magplano kung kailan muli magpapapuno ng mga gamot at mas kaunting pagpunta sa

parmasya. Ang babayaran ninyong halaga ay depende sa suplay ng araw na matatanggap

ninyo.






G. Tulong sa Pagbabahagi sa Gastos sa Gamot para sa mga Tao na may HIV/AIDS

Ano ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS?

Tumutulong ang Drug Assistance Program (ADAP) ng AIDS na tiyakin na ang mga karapat-

dapat na indibiduwal na may HIV/AIDS ay mayroong access sa mga gamot para sa HIV na

makakapagligtas ng buhay. Ang mga iniresetang gamot ng Medicare Part D sa paysenteng

hindi mamamalagi sa ospital ay sakop rin ng ADAP ay kwalipikado para sa tulong sa

pagbabahagi sa reseta sa gamot sa pamamagitan ng California Department of Public Health,

Office of AIDS para sa mga indibiduwal na nakatala sa ADAP.

Hindi nakatala sa ADAP?

Para sa impormasyon sa pamantayan sa pagiging karapat-dapat, mga sakop na gamot o

kung paano magpatala sa programa, mangyaring tawagan ang 888-311-7632 o pumunta sa

tagapamahala ng mga benepisyo ng parmasya ng ADAP, ang Ramsell Public HealthRx, ang

website ay sa http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.

Nakatala na sa ADAP?

Maaaring ituloy ng ADAP na bigyan ang mga kliyente ng ADAP ng tulong sa pagbabahagi sa

gastos sa reseta ng Medicare Part D para sa mga gamot na nasa formulary ng ADAP. Upang

makatiyak na patuloy kayong makakatanggap ng tulong na ito, mangyaring abisuhan ang

enrollment worker ng ADAP sa inyong lugar tungkol sa anumang mga pagbabago sa inyong

pangalan ng plano o numero ng policy ng Medicare Part D. Kung kailangan ninyo ng tulong

para maghanap ng pinakamalapit na lugar para sa pagpapatala sa ADAP at/o enrollment

worker, mangyaring tawagan ang 888-311-7632 o pumunta sa website na nakalista sa itaas.

H. Mga Bakuna

Sinasakop namin ang mga bakuna ng Medicare Part D. Mayroong dalawang bahagi sa

aming pagsakop ng mga bakuna ng Medicare Part D:

1. Ang unang bahagi ng pagsakop ay para sa halaga mismo ng bakuna. Ang bakuna ay

isang iniresetang gamot.

2. Ang pangalawang bahagi ng pagsakop ay para sa halaga ng pagbibigay sa inyo ng

iniksyon.






Bago kayo magpabakuna

Inirerekomenda namin na tumawag muna kayo sa amin sa Member Services kapag

binabalak ninyong magpabakuna.

Maaari naming sabihin sa inyo ang tungkol sa kung paano sinasakop ng aming plano

ang inyong bakuna at ipapaliwanag ang inyong bahagi sa gastos.

Maaari naming sabihin sa inyo kung paano pananatilihing mababa ang inyong mga

gastos sa pamamagitan ng paggamit ng mga parmasya at tagabigay ng sebisyo ng

aming network. Ang mga parmasya ng network ay mga parmasya na sumang-ayon na

makipagtulungan sa aming plano. Ang tagabigay ng serbisyo ng network ay isang

tagabigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Kailangan

makipagtulungan ang tagabigay ng serbsiyo sa Health Net Cal MediConnect para

tiyakin na wala kayong babayaran na mga gastos para sa bakuna ng Part D.

Magkano ang babayaran ninyo para sa bakuna ng Medicare Part D

Kung ano ang babayaran ninyo ay depende sa uri ng bakuna (kung para saan ang bakuna

sa inyo).

Ang ilang mga bakuna ay itinuturing na mga benepisyo ng kalusugan kaysa sa mga

gamot. Ang mga bakunang ito ay sakop nang wala kayong babayaran. Para alamin

ang tugkol sa pagsakop ng mga bakunang ito, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa

Kabanata 4.

Ang ilang mga bakuna ay itinuturing na mga gamot ng Medicare Part D. Maaari

ninyong mahanap ang mga bakunang ito na nakalista sa Listahan ng Gamot ng plano.

Maaaring kailanganin ninyong magbayad ng copay para sa mga bakuna ng Medicare

Part D.

Narito ang tatalong karaniwang paraan na maaari kayong makakuha ng bakuna ng Medicare

Part D.

1. Makukuha ninyo ang bakuna ng Medicare Part D sa isang parmasya ng network at magpapabakuna sa parmasya.

Babayaran ninyo ang copay para sa bakuna.

2. Makukuha ninyo ang bakuna ng Medicare Part D sa opisina ng inyong doktor at ang doktor ang magbabakuna sa inyo.

Babayaran ninyo ang copay sa doktor para sa bakuna.

Magbabayad ang aming plano para sa gastos ng pagbibigay sa inyo ng iniksyon.

Kailangang tawagan ng opisina ng doktor ang aming plano para sa sitwasyon na ito

para matiyak namin na alam nila na kailangan lang ninyong bayaran ang copay para

sa bakuna.






3. Makukuha ninyo mismo ang bakuna ng Medicare part D sa parmasya at dadalhin ito sa opisina ng inyong doktor magpabakuna.

Magbabayad kayo ng copay para sa bakuna.

Magbabayad ang aming plano para sa gastos ng pagbibigay sa inyo ng iniksyon.





Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran ang aming

bahagi sa bayarin na nakauha ninyo para sa

mga sakop na serbisyo o gamot

Talaan ng Nilalaman

A. Kapag hiniling ninyo sa amin na magbayad para sa inyong mga serbisyo o gamot ................... 155

B. Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para bayaran ..................................... 157

C. Gagawa kami ng desisyon sa pagsakop .................................................................................... 158

D. Maaari kayong umapela............................................................................................................. 159

A. Kapag hiniling ninyo sa amin na magbayad para sa inyong mga serbisyo o gamot

Dapat singilin ng aming mga tagabigay ng serbisyo ang plano para sa mga sakop na

serbisyo at gamot na natanggap na ninyo. Ang tagabigay ng serbisyo ay isang tagabigay ng

serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan.

Kung makakakuha kayo ng bayarin para sa buong gastos ng pangangalagang

pangkalusugan o mga gamot, ipadala ang bayarin sa amin. Para ipadala sa amin ang

bayarin, tingnan ang pahina 157.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay sinasakop, babayaran namin nang direkta ang


Kung ang mga serbisyo o gamot ay sinasakop at binayaran na ninyo ang bayarin,

babayaran namin kayo. Karapatan ninyong mabayaran kung nagbayad kayo nang

mahigit sa inyong bahagi sa gastos para sa mga serbisyo o gamot.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay hindi sinasakop, sasabihin namin sa inyo.

Makipag-ugnayan sa Member Services kung mayroon kayong anumang mga tanong.

Kung hindi ninyo alam kung ano ang kailangan ninyong bayaran, o kung makakakuha

kayo ng bayarin at hindi ninyo alam ang gagawin tungkol dito, makakatulong kami. Maaari

rin kayong tumawag kung gusto ninyong sabihin sa amin ang impormasyon tungkol sa

kahilingan para sa bayad na ipinadala na ninyo sa amin.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran

ang aming bahagi sa isang bayarin na nakuha

ninyo para sa mga sakop na serbisyo o mga gamot




Narito ang mga halimbawa ng mga pagkakataon kapag maaaring kailanganin

ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo o bayaran ang bayarin na nakuha

ninyo:

1. Kapag tumanggap kayo ng emerhensiya o agarang kinakailangan na pangangalagang

pangkalusugan mula sa tagabigay ng serbisyo na wala sa network

Kailangan ninyong hilingin sa tagabigay ng serbisyo na singilin kami.

Kung babayaran ninyo ang buong halaga kapag tinanggap ninyo ang pangangalaga,

hilingin sa amin na bayaran kayo. Ipadala sa amin ang bayarin at katunayan ng

anumang ginawang pagbabayad.

Maaari kayong makakuha ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo na humihingi ng

bayad na sa palagay ninyo ay hindi ninyo dapat bayaran. Ipadala sa amin ang bayarin

at katunayan ng anumang ginawang pagbabayad.

Kung kailangang bayaran ang tagabigay ng serbisyo, direkta naming babayaran ang


Kung nagbayad na kayo para sa serbisyo, babayaran namin kayo.

2. Kapag pinadalhan kayo ng bayarin ng tagabigay ng serbisyo ng network

Dapat palagi kaming singilin ng mga tagabigay ng serbisyo.

Kung makakakuha kayo ng bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo, ipadala sa amin

ang bayarin. Kokontakin namin nang direkta ang tagabigay ng serbisyo at aayusin ang

problema.

Kung binayaran na ninyo ang bayarin mula sa tagabigay ng serbisyo, ipadala sa amin

ang bayarin at katunayan ng anumang ginawa ninyong pagbabayad. Babayaran namin

kayo para sa mga sakop na serbisyo.

3. Kapag gumamit kayo ng parmasya na wala sa network para punan ng gamot ang reseta

Kung pupunta kayo sa parmasya ng wala sa network, kailangan ninyong bayaran ang

buong halaga ng inyong gamot.

Sa ilang mga kaso, sasakupin namin ang inyong mga reseta na pinunan ng gamot sa

mga parmasya na wala sa network. Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag

hiniling ninyo na bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos. Mangyaring tingnan

ang Kabanata 5 para alamin pa ang tungkol sa mga parmasya na wala sa network.

4. Kapag bayaran ninyo ang buong gastos para sa reseta dahil hindi ninyo dala ang inyong

ID card ng plano

Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card ng plano, maaari ninyong hilingin sa parmasya

na tawagan kami o tingnan ang inyong impormasyon ng pagpapatala sa plano. Kung hindi







makukuha ang parmasya kaagad ang impormasyon na kailangan nila, maaaring

magbayad kayo para sa buong halaga ng gamot.

Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hiniling sa amin bayaran kayo para sa

aming bahagi sa gastos.

5. Kapag binayaran ninyo ang buong halaga para sa reseta para sa gamot na hindi sakop

Maaari naming bayaran ang buong halaga ng gamot dahil ang gamot ay hindi sakop.

Maaaring ang gamot ay wala sa aming Listahan ng Sakop na Gamot (Listahan ng

Gamot), o maaaring mayroong kinakailangan o paghihigpit na hindi ninyo alam o

palagay na ninyo hindi ito naaangkop sa inyo. Kung magdesisyon kayo na kunin ang

gamot, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para dito.

Kung hindi kayo magbabayad para sa gamot ngunit sa palagay ninyo kailangan

itong sakupin, maaari kayong humiling ng desisyon ng pagsakop (tingnan ang

Kabanata 9).

Kung sa palagay ninyo at ng inyong doktor o iba pang tagareseta na kailangan

ninyo kaagad ang gamot, maaaring kayong humiling ng mabilis na desisyon ng

pagsakop (tingnan ang Kabanata 9).

Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hiniling ninyo sa amin na bayaran

kayo. Sa ilang mga sitwasyon, maaaring kailanganin naming kumuha ng higit pang

impormasyon mula sa inyong doktor o iba pang tagareseta upang bayaran kayo ng

aming bahagi sa gastos sa gamot.

Kapag nagpadala kayo sa amin ng kahilingan para bayaran, susuriin namin ang inyong

kahilingan at dedesisyunan kung kailangang sakupin ang serbisyo o gamot. Ito ay

tinatawag na paggawa ng “desisyon sa pagsakop.” Kung magdedesisyon kami na

kailangan itong sakupin, magbabayad kami para sa aming bahagi sa gastos sa serbisyo o

gamot. Kung tatanggihan namin ang inyong kahilingan para bayaran, maaari kayong

umapela sa aming desisyon.

Para alamin kung paano gumawa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

B. Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para bayaran

Ipadala sa amin ang inyong bayarin at katunayan ng anumang ginawa ninyong pagbabayad.

Ang katunayan ng pagbabayad ay maaaring kopya ng tseke na isinulat ninyo o ang resibo

mula sa tagabigay ng serbisyo. Magandang ideya na gumawa ng kopya ng inyong bayarin at

lahat ng resibo para sa inyong talaan. Maaari ninyong tanungin ang inyong tagapamahala ng

panganglaga para sa tulong.







Para matiyak na ibinibigay ninyo sa amin ang lahat ng kailangan naming impormasyon para

magdesisyon, maaari ninyong punan ang form sa paghahabol para gumawa ng inyong

kahilingan para sa bayaran.

Hindi ninyo kailangang gamitin ang form, ngunit matutulungan kaming iproseso nang

mas mabilis ang impormasyon.

Maaari kayong kumuha ng kopya ng form sa aming website

(www.healthnet.com/calmediconnect), o maaari ninyong tawagan ang Member

Services at humingi ng form.

Ipadala sa amin sa koreo ang inyong kahilingan para bayaran kasama ng anumang bayarin

o resibo sa address na ito:

Address para sa Mga Medikal na Paghahabol:

Para sa Cal MediConnect:

Health Net Community Solutions, Inc.

P.O. Box 14703

Lexington, KY 40512-4703

Address ng Mga Paghahabol sa Parmasya:

Health Net Community Solutions, Inc. Attn: Pharmacy Claims

PO Box 419069

Rancho Cordova, CA 95741-9069

Dapat ninyong isumite ang inyong paghahabol sa amin sa loob ng isang taon sa

kalendaryo (para sa mga medikal na paghahabol) at sa loob ng 3 taon (para sa mga

paghahabol sa gamot) mula sa petsa na nakuha ninyo ang serbisyo, item o gamot.

C. Gagawa kami ng desisyon sa pagsakop

Kapag natanggap namin ang inyong kahilingan para bayaran, gagawa kamin ng desisyon sa

pagsakop. Ang ibig sabihin nito ay magdedesisyon kami kung ang inyong pangangalagang

pangkalusugan o gamot ay sakop ng aming plano. Magdedesisyon rin kami sa halaga ng

pera, kung mayroon, na kailangan ninyong bayaran para sa pangangalagang pangkalusugan

o gamot.

Ipapaalam namin sa inyo kung kailangan namin ng higit pang impormasyon mula sa

inyo.







Kung magdedesisyon kami na ang pangangalagang pangkalusugan o gamot ay sakop

at sinunod ninyo ang lahat ng patakaran para sa pagkuha nito, babayaran namin ang

aming bahagi sa gastos para dito. Kung nagbayad na kayo para sa serbisyo o gamot,

padadalhan namin kayo ng tseke sa koreo para sa aming bahagi sa gastos. Kung hindi

pa kayo nagbayad para sa serbisyo o gamot, babayaran namin nang direkta ang


Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga patakaran para sa pagkuha ng inyong mga

sakop na serbisyo. Ipinapaliwanag ng Kabanata 5 ang mga patakaran para masakop

ang inyong mga iniresetang gamot ng Medicare Part D.

Kung magdedesisyon kami na hindi magbayad para sa aming bahagi sa gastos sa

serbisyo o gamot, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit

hindi. Ipapaliwanag rin ng sulat ang inyong mga karapatan para umapela.

Para alamin pa ang tungkol sa mga desisyon ng pagsakop, tingnan ang Kabanata 9.

D. Maaari kayong umapela

Kung sa palagay ninyo nakagawa kami ng kamalian sa pagtanggi ng inyong kahilingan para

bayaran, maaari ninyong hilingin sa amin na baguhin ang aming desisyon. Ito ay tinatawag

na pag-apela. Maaari rin kayong umapela kung hindi kayo sumasang-ayon sa halaga na

binabayaran namin.

Ang proseso ng mga apela ay ang pormal na proseso na may mga detalyadong

pamamaraan at mahalagang takdang petsa. Para alamin pa ang tungkol sa mga apela,


Kung gusto ninyong umapela tungkol sa mabayaran para sa serbisyo ng

pangangalagang pangkalusugan, pumunta sa pahina 201.

Kung gusto ninyong umapela tungkol sa mabayaran para sa gamot, pumunta sa

pahina 224.





Kabanata 8: Ang inyong mga karapatan at pananagutan

Talaan ng Nilalaman

Panimula ........................................................................................................................................ 161

A. Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon sa paraan na natutugunan ang

inyong mga pangangailangan ........................................................................................................ 161

B. Dapat naming tratuhin kayo nang may paggalang, pagkamakatarungan at dignidad sa

lahat ng oras .................................................................................................................................. 172

C. Dapat namin tiyakin na nakakakuha kayo ng nasa oras na access sa mga sakop na

serbisyo at gamot ........................................................................................................................... 173

D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan ...................... 174

Pinoprotektahan namin ang personal na impormasyon ng inyong kalusugan ayon sa

hinihiling ng mga batas ng pederal at estado. ............................................................................ 174

Paano namin pinoprotektahan ang impormasyon ng inyong kalusugan .................................... 174

Mayroon kayong karapatang makita ang inyong mg medikal na talaan ..................................... 175

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, ang aming mga

tagabigay ng serbisyo ng network at ang inyong mga sakop na serbisyo....................................... 175

F. Hindi kayo maaaring direktang singilin ng mga tagabigay ng serbisyo ng network .................... 177

G. Mayroon kayong karapatan na umalis sa aming Cal MediConnect plan sa anumang oras ....... 177

H. Mayroon kayong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong

pangangalagang pangkalusugan ................................................................................................... 178

Mayroon kayong karapatan na malaman ang inyong mga opsyon ng paggamot at

gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan ......................... 178

Mayroon kayong karapatan na sabihin kung ano ang gusto ninyong mangyari kung hindi

kayo makapagdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa inyong sarili .................... 179

Ang ang gagawin kung hindi sinunod ang mga tagubilin ........................................................... 180

I. Mayroon kayong karapatan na magreklamo at hilingin sa amin na isaalang-alang muli ang

ginawa naming mga desisyon ........................................................................................................ 180

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 8: Ang inyong mga

karapatan at pananagutan




Ano ang gagawin kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato o hindi nirerespeto

ang inyong mga karapatan ........................................................................................................ 181

Paano kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan .......................... 181

J. Mayroon rin kayong mga pananagutan bilang miyembro ng plano ............................................ 182

Panimula

Sa kabanatang ito, makikita ninyo ang inyong mga karapatan at pananagutan bilang

miyembro ng plano. Dapat namin igalang ang inyong mga karapatan.

A. Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon sa paraan na natutugunan ang inyong mga pangangailangan

Dapat namin sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at ang inyong mga

karapatan sa paraan na maaari ninyong maintindihan. Dapat namin sabihin sa inyo ang

tungkol sa inyong mga karapatan bawat taon na kayo ay nasa aming plano.

To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has

people who can answer questions in different languages.

Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats

such as large print, braille, or audio. To request materials in a language other than

English or in an alternate format, please contact Member Services (phone numbers are

on the bottom of this page).

You can also get this handbook in the following languages for free simply by calling

Member Services at 1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m.- 8:00

p.m:

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean






o Russian

o Spanish

o Tagalog

o Vietnamese

If you are having trouble getting information from our plan because of language problems

or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should

call 1-877-486-2048. For information on filing a complaint with Medi-Cal, please contact

Member Services at 1-855-464-3571 (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to

8:00 p.m.






Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ

հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին

յուրաքանչյուր տարի, քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք:

Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների

սպասարկում: Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի, ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել

տարբեր լեզուներով:

Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով

և այլ ձևաչափերով, ինչպիսիք են՝ խոշոռ տառատեսակը, Բրեյլը կամ ձայնագրությունը:

Անգլերենից բացի այլ լեզվով կամ այլընտրանքային ձևաչափով նյութեր խնդրելու

համար խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում (հեռախոսահամարները նշված

են այս էջի ներքևում):

Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով՝

զանգահարելով Անդամների սպասարկում՝ 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով (TTY՝

711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը.

o Արաբերեն

o Հայերեն

o Կամբոջերեն

o Չինարեն

o Պարսկերեն

o Կորեերեն

o Ռուսերեն

o Իսպաներեն

o Տագալոգ

o Վիետնամերեն

Եթե մեր ծրագրից տեղեկություն ստանալու դժվարություններ ունեք լեզվի խնդիրների կամ

հաշմանդամության պատճառով, ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք

Medicare՝ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) հեռախոսահամարով: Կարող եք զանգահարել օրը

24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտագործողները պետք է զանագահարեն 1-877-486-2048






հեռախոսահամարով: Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների

համար խնդրում ենք դինել Անդամների սպասարկում 1-855-464-3571 հեռախոսահամարով

(TTY՝ 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը:

我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您計畫的各項福利以及您的權利。在您參加本計畫期間，我

們必須每年均告知您有關您的權利。

如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊，請致電與會員服務部聯絡。本計畫備有工作人員可

使用不同語言為您解答疑問。

本計畫也可為您提供英文以外之其他語言版本以及如大字版、點字版或語音版等格式的資料。如欲索取英文以外之其他語言版本或其他格式的資料，請與會員服務部聯絡（電話號

碼列於本頁最下方）。

您也可以免費取得本手冊的下列語言版本，您僅需於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00

期間致電 1-855-464-3571（聽障專線：711）與會員服務部聯絡即可。

o 阿拉伯語

o 亞美尼亞語

o 柬埔寨語

o 中文

o 波斯語

o 韓語

o 俄語

o 西班牙語

o 塔加拉語

o 越南語

如果您因為語言問題或殘疾而無法透過本計畫取得資訊而您想提出投訴，請致電

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡。您每週七天，每天 24

小時均可致電。聽障專線使用者請致電 1-877-486-2048。如需有關向 Medi-Cal

提出投訴的資訊，請於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電

1-855-464-3571（聽障專線：711）與會員服務部聯絡。






យ ើងតរវតរតាបអនកអពផលតបយោជនរបសគដកមាងយនេះ នងសទធរបសអនកកន ងរយបៀបម តែលអនកអាច លាន។ យ ើងតរវតរតាបអនកអពសទធរបសអនក រាលឆន នម ៗតែលអនកសថ រកន ងគដកមាងរបសយ ើង។

យែើមបទទលានពរមានកន ងវធម តែលអនកអាច លាន យៅទរសពទយៅតផនកយសវាសមាជក។ គដកមាងរបសយ ើងមានមនសសតែលអាចយ ល ើ សណរនានាជាភាសាយផសងៗាន។

គដកមាងរបសយ ើងកអាចផដលជនអនកនវឯកសារនានាជាភាសាយផសងពភាសាអងយលលស នងជាទតមងែចជាអកសរពមពធៗ អកសរសតមាបជនពការ ឬជាសយេង។ យែើមបយសន ើសឯកសារនានាជាភាសាយផសងពភាសាអងយលលស ឬជាទតមងជយតមើសណាម យនាេះ សមទាកទងមកតផនកយសវាសមាជក (យលខទរសពទមានយៅយលើតផនកខាងយតកាមយនេះទពរយនេះ)

អនកកអាចទទលានយសៀវយៅតណនាសតមាបសមាជកយនេះ ជាភាសាែចខាងយតកាម យោ តានតរយៅទរសពទមកតផនកយសវាសមាជក តាមរ ៈយលខ 1-855-464-3571 (TTY: 711) ពថងៃចនទ ែលថងៃសតក ចាបពយមាោ ង 8:00តពក ែលយមាោ ង 8:00 ប៖

o ភាសាអារាា ប o ភាសាអាយមន o ភាសាតខែរ o ភាសាចន o ភាសាហវា ស o ភាសាកយរា o ភាសារសសស o ភាសាយអសបោ ញ o ភាសាតាហវា េស ក o ភាសាយវៀរណាម

តបសនយបើអនកកពងមានបញហា ជាម ការទទលានពរមានពតផនការរបសយ ើង យោ សារតរបញហា ភាសា ឬពការភាព យ ើ អនកចងយរៀបចបណត ង សមយៅទរសពទយៅកាន Medicare តាមរ ៈយលខ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ។ អនកអាចយៅទរសពទ 24 យមាោ ងកន ងម ថងៃ តាពរថងៃកន ងម សាត ។ អនកយតបើតាស TTY លរតរយៅទរសពទយៅយលខ 1-877-486-2048 ។ សតមាបពរមានអពការោកបណត ងជាម កមែ វធ Medi-Cal សមយៅទរសពទមកតផនកយសវាសមាជក តាមរ ៈយលខ 1-855-464-3571 (TTY: 711) ពថងៃចនទ ែលថងៃសតក ចាបពយមាោ ង 8:00តពក ែលយមាោ ង 8:00 ប។

ما باید در طی هر سالی که عضو ما باید مزایای برنامه درمانی و حقوق شما را به صورتی به شما بگوئیم که برایتان قابل فهم باشد.

برنامه ما هستید، حقوق قانونی که در این برنامه برخوردار هستید را به شما بگوئیم.

برنامه درمانی ما اشخاصی با بخش خدمات اعضاء تماس بگیرید. ،که می توانید درک کنید روشیفت اطالعات به برای دریا

را در استخدام دارد که می توانند به سؤاالت به زبان های مختلف جواب دهند.

شت، خط بریل یا فرمت هائی چون چاپی در به زبان هائی غیر از انگلیسی و می تواند مطالب راهمچنین برنامه ما

جهت درخواست مطالب به زبانی غیر از انگلیسی و یا به فرمتی دیگر، لطفا با بخش خدمات صوتی در اختیار شما قرار دهد.

اعضاء تماس بگیرید )شماره تلفن ها در انتهای این برگه موجود است(.

8:00یر روزهای دوشنبه الی جمعه از ساعت همچنین می توانید برای دریافت رایگان این کتابچه راهنما به زبان های ز

تماس حاصل نمائید: (TTY: 711) 3571-464-855-1شب با بخش خدمات اعضاء در شماره 8:00صبح تا

o عربی






o ارمنی

o کامبوجی

o چینی

o فارسی

o کره ای

o روسی

o یولاسپانی

o تاگولوگ

o ویتنامی

ریافت اطالعات از برنامه درمانی ما با مشکل مواجه هستید و می خواهید اگر به خاطر مشکالت زبانی یا معلولیت، در د

می توانید ( تماس بگیرید.1-800-633-4227) MEDICARE-800-1به شماره eMacideM شکایتی را اقامه کنید، با

2048-486-877-1 می بایست با TTYکاربران ساعت شبانه روز و هفت روز هفته تماس بگیرید. 24در

8:00، لطفا روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت Medi-Calتماس بگیرند. برای کسب اطالعات در مورد تسلیم شکایت به

تماس حاصل نمائید. (TTY: 711) 3571-464-855-1شب با بخش خدمات اعضاء به شماره 8:00صبح الی

당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 보험 플랜의 혜택 및 귀하의 권리를

알려드려야 합니다. 또한 귀하께서 당사의 보험 플랜에 계속 해 가입해 있는 한 반드시 매년

귀하의 권리를 공지해 드려야 합니다.

귀하께서 이해하실 수 있는 방법으로 정보를 얻으시려면 회원서비스부로 전화해 주십시오.

여러 다른 언어로 질문에 답변해 드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다.

당사 플랜은 영어 이외의 다른 언어와 대형 인쇄체, 점자 혹은 오디어 형식으로된 자료도

제공해 드릴 수 있습니다. 영어 이외의 다른 언어 또는 대체 형식으로된 자료를 요청하려면

회원서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 페이지 밑에 수록되어 있음).

주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시 사이에 회원서비스부에 1-855-464-3571(TTY:

711)번으로 전화하여 무료로 다음 언어로된 본 안내서를 받을 수도 있습니다.

o 아라비아어

o 아르메니아어

o 캄보디아어

o 중국어

o 페르시아어

o 한국어






o 러시안어

o 스페인어

o 타갈로그어

o 베트남어

언어 문제 또는 장애로 인해 당사 보험 플랜으로부터 정보를 얻는데 곤란을 겪고 있어 불만을

제기하고 싶으시면 메디케어에 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오.

연중무휴 24시간 운영되므로 항시 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는

1-877-486-2048번으로 전화하실 수 있습니다. Medi-Cal에 불만을 제기하는 것에 대해 좀 더

알고 싶으시면 주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후 8:00시 사이 회원서비스부에

1-855-464-3571(TTY: 711)번으로 문의해 주십시오.

Об обслуживании, покрываемом планом, и о ваших правах мы должны сообщать вам в

понятной для вас форме. Пока вы остаетесь участником нашего плана, мы должны

каждый год сообщать вам о ваших правах.

Для того чтобы получить информацию в удобной для вас форме, позвоните в наш

отдел обслуживания. В нашем плане работают люди, которые могут отвечать на

вопросы участников плана, говорящих на разных языках.

Кроме того, вы можете получить материалы нашего плана в переводе на другие

языки или в других формах, например в виде аудиозаписи, напечатанными крупным

шрифтом или шрифтом Брайля. Для того чтобы получить материалы плана в

переводе на ваш язык или в альтернативной форме, обращайтесь в наш отдел

обслуживания (номера телефонов приведены в нижней части этой страницы).

Телефон нашего отдела обслуживания 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с

понедельника по пятницу с 8:00 утра до 8:00 вечера. Позвоните по этому телефону,

и вам бесплатно пришлют этот справочник в переводе на один из следующих

языков:

o Арабский.

o Армянский.

o Кхмерский.

o Китайский.

o Фарси.

o Корейский.

o Русский.






o Испанский.

o Тагальский.

o Вьетнамский.

Если из-за инвалидности или недостаточного знания английского языка вам трудно

разбираться в информации, которую мы вам сообщаем, вы можете подать жалобу в

программу Medicare. Телефон программы Medicare: 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Звонить в программу Medicare можно круглосуточно и без

выходных. Если вы пользуетесь линией TTY, звоните по телефону 1-877-486-2048.

Для того чтобы узнать о том, как подать жалобу в программу Medi-Cal, позвоните в

наш отдел обслуживания по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с

понедельника по пятницус 8:00 утра до 8:00 вечера.

Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda

comprender. Haremos esto cada año de cobertura de nuestro plan.

Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al

Departamento de Servicios al Afiliado. Nuestro plan cuenta con personas que pueden

responder a sus preguntas en varios idiomas.

También podemos proporcionarle material en otros idiomas, además del inglés, y en

distintos formatos como en braille, en audio o en letra grande. Para solicitar material en

otros idiomas o en formatos alternativos, comuníquese con el Departamento de Servicios

al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la parte inferior de esta página).

También puede obtener este manual en forma gratuita en los siguientes idiomas llamando

al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a

viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

o Árabe

o Armenio

o Camboyano

o Chino

o Farsi

o Coreano

o Ruso

o Español

o Tagalog






o Vietnamita

Si tiene dificultades para obtener información de parte de nuestro plan por problemas

relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar una queja,

comuníquese con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048. Si desea información sobre cómo presentar una queja ante

Medi-Cal, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado,

al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Para makakuha ng impormasyon sa paraan na maaari ninyong maintindihan, tawagan

ang Member Services. Mayroong mga tao ang aming plano na maaaring sagutin ang

mga tanong sa iba’t-ibang mga wika.

Maaari rin bigyan kayo ng aming plano ng mga materyales na nasa mga wika maliban sa

Ingles at sa mga format tulad ng malalaking letra, braille o audio. Para humiling ng mga

materyales sa wika maliban sa Ingles o sa alternatibong format, mangyaring kontakin ang

Member Services (ang mga numero ng telepono ay nasa susunod na pahina).

Maaari rin makuha nang libre ang handbook na ito sa mga sumusunod na wika sa

pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes

hanggang Biyernes, 8:00 a.m.- 8:00 p.m:

o Arabic

o Armenian

o Cambodian

o Chinese

o Farsi

o Korean

o Russian

o Spanish

o Tagalog

o Vietnamese






Kung nagkakakproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil

sa mga problema sa wika o kapansanan at gusto ninyong magsampa ng reklamo,

tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag

24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay

kailangang tumawag sa 1-877-486-2048. Para sa impormasyon sa pagsasampa ng

reklamo sa Medi-Cal, mangyaring tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571

(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Chung tôi phai cho quy vị biết vê các phuc lơi trong chương trinh va quyên cua quy vị theo

cách ma quy vị co thể hiểu đươc. Chung tôi phai cho quy vị biết vê các quyên cua quy vị vao

môi năm ma quy vị tham gia chương trinh cua chung tôi.

Để nhận thông tin theo cách thức quy vị co thể hiểu đươc, hay gọi cho bộ phận Dịch Vu

Thanh Viên. Chương trinh cua chung tôi co những người co thể tra lời các câu hoi cua

quy vị bằng các ngôn ngữ khác nhau.

Chương trinh cua chung tôi cũng cung cấp cho quý vị tài liệu bằng những ngôn ngữ

không phai là tiếng Anh và ơ các định dạng như ban in cơ lơn, chữ nổi braille, hoặc âm

thanh. Để yêu câu tai liệu bằng ngôn ngữ không phai la tiếng Anh hoặc ơ định dạng khác,

xin vui lòng liên hệ vơi Dịch Vu Thành Viên (số điện thoại nằm phia dươi cung trang nay).

Quy vị cũng co thể nhận miễn phi sổ tay nay bằng các ngôn ngữ sau đây chỉ đơn gian

bằng cách gọi điện thoại đến Dịch Vu Thanh Viên theo số điện thoại 1-855-464-3571

(TTY: 711), tư Thứ 2 đến Thứ 6, tư 8:00 sáng đến 8:00 tối:

o Tiếng A Rập

o Tiếng Armenia

o Tiếng Cam-pu-chia

o Tiếng Trung

o Tiếng Ba Tư

o Tiếng Han

o Tiếng Nga

o Tiếng Tây Ban Nha

o Tiếng Tagalog

o Tiếng Việt

Nếu quy vị đang gặp kho khăn vơi việc tiếp nhận thông tin tư chương trinh cua chung tôi

do các vấn đê vê ngôn ngữ hoặc do khuyết tật va quy vị muốn nộp đơn khiếu nại, hay gọi

cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quy vị co thể gọi 24 giờ một






ngay, bay ngay một tuân. Người dung TTY cân gọi số 1-877-486-2048. Để biết thông tin

vê cách nộp đơn khiếu nại cho Medi-Cal, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vu Thanh Viên

theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), tư Thứ 2 đến Thứ 6, tư 8:00 sáng đến

8:00 tối.






B. Dapat naming tratuhin kayo nang may paggalang, pagkamakatarungan at dignidad sa lahat ng oras

Dapat naming sundin ang mga batas na nagpoprotekta sa inyo mula sa diskriminasyon o hindi

patas na pagtrato. Hindi kami nandidiskrimina ng mga miyembro dahil sa alinman sa mga

sumusunod:

Edad

Mga pag-apela

Pag-uugali

Karanasan sa mga paghahabol

Etnisidad

Ebidensiya ng pagiging karapat-

dapat na ma-insured

Impormasyon ng henetiko

Heograpikong lokasyon sa loob ng

lugar ng serbisyo

Estado ng kalusugan

Medikal na kasaysayan

Kakayahan ng isip

Kapansanan sa isip o katawan

Bansang pinagmulan

Lahi

Pagtanggap ng pangangalagang

pangkalusugan

Relihiyon

Kasarian

Sekswal na oryentasyon

Paggamit ng mga serbisyo

Sa ilalim ng mga patakaran ng aming plano, mayroon kayong karapatan na maging malaya

sa anumang anyo ng pisikal na pagpipigil o pagbubukod na gagamitin bilang paraan ng

pamumuwersa, dahas, disiplina, kaginhawaan o paghihiganti.

Hindi namin kayo maaaring tanggihan ng serbisyo o parusahan kayo para sa paggamit ng

inyong mga karapatan.

Para sa higit pang impormasyon, o kung mayroon kayong mga alalahanin tungkol sa

diskriminasyon o hindi patas na pagtrato, tawagan ang Office for Civil Rights ng

Department of Health and Human Services sa 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697).

Maaari rin ninyong tawagan ang inyong lokal na Office for Civil Rights.

Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services

90 7th Street, Suite 4-100

San Francisco, CA 94103

Numero ng Telepono 1-800-368-1019 o (415)-437-8310

FAX (415) 437-8329

TDD 1-800-537-7697






Kung mayroon kayong kapansanan at kailangan ng access sa pangangalaga o tagabigay

ng serbisyo, tawagan ang Member Services. Kung mayroon kayong reklamo, tulad ng

problema sa pag-access ng wheelchair, maaaring tumulong ang Member Services.

C. Dapat namin tiyakin na nakakakuha kayo ng nasa oras na access sa mga sakop na serbisyo at gamot

Kung hindi kayo makakakuha ng nasa oras na appointment para tumanggap ng mga sakop

na serbisyo at sa palagay ng inyong doktor na hindi kayo makakapaghintay ng matagal para

sa appointment, maaari ninyong tawagan ang Member Services Department ng Cal

MediConnect ng Health Net sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., at maaaring tulungan nila kayo. Kung hindi namin maaayos

ang pangangalaga na nasa network para sa inyo sa loob ng makatwirang bilang ng panahon,

magbabayad kami para sa pangangalaga na wala sa network para sa inyo. Bilang

karagdagan, mayroon kayong karapatan sa makatwirang mga akomodasyon.

Bilang miymebro ng aming plano:

Mayroon kayong karapatan na pumili ng primary care provider (PCP) sa aming

network. Ang tagabigay ng serbisyo ng network ay isang tagabigay ng serbisyo na

nakikipagtulungan sa amin.

» Tawagan ang Member Services o tingnan sa Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo

at Parmasya para alamin kung alin mga doktor ang tumatanggap ng mga bagong

pasyente.

Mayroong karapatan ang mga babae na pumunta sa gynecologist o isa pang

espesyalista sa kalusugan ng mga babae nang hindi kukuha ng referral. Ang referral

ay ang nakasulat na order mula sa inyong tagabigay ng serbisyo ng pangunahing

pangangalaga.

Mayroon kayong karapatan na kumuha ng mga sakop na serbisyo mula sa mga

tagabigay ng serbisyo ng network sa loob ng makatwirang bilang ng panahon.

» Kasama dito ang karapatan na kumuha ng mga nasa oras na serbisyo mula sa mga

espesyalista.

Mayroon kayong karapatan na kumuha ng mga emerhensiyang serbisyo o agarang

kinakailangan na pangangalaga nang walang paunang pag-apruba.

Mayroon kayong karapatan na punan ang inyong reseta sa alinmang sa aming mga

parmasya ng network nang walang mga pag-antala.

Mayroon kayong karapatan na malaman kung kailan kayo maaaring magpatingin sa

tagabigay ng serbisyo ng network. Para alamin ang tungkol sa mga tagabigay ng

serbisyo na wala sa network, tingnan ang Kabanata 3.






Noong unang sumali kayo sa aming plano, mayroon kayong karapatan na panatilihin

ang inyong kasalukuyang mga tagabigay ng serbisyo at mga awtorisasyon ng serbisyo

para sa hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at hanggang sa 12

buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung natugunan ang ilang pamantayan.

Para alamin pa ang tungkol sa pagpapanatili ng inyong mga tagabigay ng serbisyo at

awtorisasyon ng serbisyo, tingnan ang Kabanata 1.

Mayroon kayong karapatang kumuha, magpaalis at pamahalaan ang inyong

manggagawa sa In-Home Services and Supports (IHSS).

Mayroon kayong karapatan para sa pamamahala sa pangangalaga sa sarili sa tulong

ng inyong team ng pangangalaga at tagapamahala ng pangangalaga.

Sinasabi sa inyo ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung sa palagay ninyo

na hindi kayo nakakakuha ng mga serbisyo o gamot sa loob ng makatwirang bilang ng

panahon. Sinasabi rin sa inyo ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung

tinanggihan namin ang pagsakop para sa inyong mga serbisyo o gamot at hindi kayo sang-

ayon aming desisyon.

D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon ng kalusugan

Pinoprotektahan namin ang personal na impormasyon ng inyong kalusugan

ayon sa hinihiling ng mga batas ng pederal at estado.

Kasama sa personal na impormasyon ng inyong kalusugan ang impormasyon na

ibinigay ninyo sa amin noong nagpatala kayo sa aming plano. Kasama rin dito ang

inyong medikal na mga talaan at iba pang medikal at impormasyon sa kalusugan.

Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon at kontrolin kung paano

ginagamit ang impormasyon ng inyong kalusugan. Bibigyan namin kayo ng nakasulat

na abiso na nagsasabi ng tungkol sa mga karapatan na ito at ipapaliwanag rin kung

paano namin pinoprotektahan ang pagkapribado ng impormasyon ng inyong

kalusugan. Ang abiso ay tinatawag ang “Abiso ng Gawi sa Pagkapribado.”

Paano namin pinoprotektahan ang impormasyon ng inyong kalusugan

Tinitiyak namin na hindi makikita o babaguhin ng mga hindi awtorisadong tao ang

inyong mga talaan.

Sa karamihan ng mga sitwasyon, hindi namin ibinibigay ang impormasyon ng inyong

kalusugan sa sinuman na hindi nagbibigay ng inyong pangangalaga o nagbabayad

para sa inyong pangangalaga. Kung gagawin namin ito, kailangan naming kumuha

muna ng nakasulat na pahintulot mula sa inyo. Ang nakasulat na pahintulot ay maaari






ninyong ibigay o ng isang tao na mayroong legal na kapangyarihang gumawa ng mga

desisyon para sa inyo.

Mayroon ilang mga kaso kapag hindi na namin muna kailangang kumuha ng nakasulat

na pahintulot. Ang mga hindi pagsasamang ito ay pinapayagan o hinihiling ng batas.

» Kailangan naming maglabas ng impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng

pamahalaan na tumitingin sa kalidad ng aming pangangalaga.

» Kailangan naming maglabas ng impormasyon ng kalusugan ayon sa utos ng

hukuman.

» Kailangan naming magbigay sa Medicare ng impormasyon ng inyong kalusugan at

gamot. Kung ilalabas ng Medicare ang inyong impormasyon para sa pananaliksik o

iba pang mga gamit, gagawin ito alinsunod sa mga batas ng pederal. Ibinabahagi

namin ang inyong impormasyon sa Medi-Cal, ayon sa naaangkop, gagawin rin ito

alinsunod sa batas ng pederal at estado.

Mayroon kayong karapatang makita ang inyong mg medikal na talaan

Mayroon kayong karapatan na tingnan ang inyong mga medikal na talaan at makakuha

ng kopya ng inyong mga talaan. Pinapayagan kaming sumingil ng bayarin para sa

pagkopya ng inyong mga medikal na talaan.

Mayroon kayong karapatan na humiling sa amin ng i-update o itama ang inyong mga

medikal na talaan. Kung hihilingin ninyo sa aming gawin ito, makikipagtulungan kami

sa inyong tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan para

magdesisyon kung kailangan gawin ang mga pagbabago.

Mayroon kayong karapatan na malaman kung at paano ibinabahagi sa iba ang

impormasyon ng inyong kalusugan.

Kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin tungkol sa pagkapribado ng personal na

impormasyon ng inyong kalusugan, tawagan ang Member Services.

Nakalista ang aming Abiso ng mga Gawi sa Pagkapribado sa Kabanata 11, Seksyon J.

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, ang aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at ang inyong mga sakop na serbisyo

Bilang miyembro ng Health Net Cal MediConnect, mayroon kayong karapatan na makakuha

ng impormasyon mula sa amin. Kung hindi kayo nagsasalita ng Ingles, mayroon kaming mga

serbisyo ng interpreter para sagutin ang anumang mga tanong na mayroon kayo tungkol sa

aming planong pangkalusugan. Para kumuha ng interpreter, tawagan lang kami sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ito ay






libreng serbisyo para sa inyo. Maaari rin ninyong makuha nang libre ang handbook na ito sa

mga sumusunod na wika:

Arabic

Armenian

Cambodian

Chinese

Farsi

Korean

Russian

Espanyol

Tagalog

Vietnamese

Maaari rin namin kayo bigyan ng impormasyon sa braille o malalaking letra.

Kung gusto ninyo ang alinman sa mga sumusunod, tawagan ang Member Services:

Impormasyon tungkol sa kung paano pumili o magpalit ng mga plano

Impormasyon tungkol sa aming plano, kasama ang:

» Impormasyon ukol sa pananalapi

» Paano kami ni-rate ng mga miyembro ng plano

» Ang bilang ng mga apela na ginawa ng mga miyembro

» Paano umalis sa aming plano

Impormasyon tungkol sa aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at ang

aming mga parmasya ng network, kasama ang:

» Paano pumili o palitan ang primary care provider

» Ang mga kwalipikasyon ng aming mga tagabigay ng serbisyo ng network at

parmasya

» Paano namin binabayaran ang mga tagabigay ng serbisyo sa aming network

Impormasyon tungkol sa mga sakop na serbisyo at gamot at tungkol sa mga

patakaran na dapat ninyong sundin, kasama ang:






» Mga serbisyo at gamot na sakop ng aming plano

» Mga limitasyon sa inyong pagsakop at mga gamot

» Mga patakaran na dapat ninyong sundin para makakuha ng mga sakop serbisyo at

gamot

Impormasyon tungkol sa kung bakit ang isang bagay ay hindi sinasakop at kung

ano ang maaari ninyong gawin tungkol dito, kasama ang:

» Paghiling sa amin na isulat kung bakit hindi sinasakop ang isang bagay

» Paghiling sa amin na baguhin ang desisyon na ginawa namin

» Paghiling sa amin na magbayad kami para sa bayarin na natanggap ninyo

F. Hindi kayo maaaring direktang singilin ng mga tagabigay ng serbisyo ng network

Hindi kayo maaaring pagbayarin ng mga doktor, ospital at iba pang tagabigay ng serbisyo na

nasa aming network para sa mga sakop na serbisyo. Hindi rin kayo maaaring singilin nila

kung magbayad kami nang mas mababa kaysa sa siningil ng tagabigay ng serbisyo. Para

alamin kung ano ang gagawin kung susubukan kayong singilin ng tagabigay ng serbisyo

para sa mga sakop na serbisyo, tingnan ang Kabanata 7.

G. Mayroon kayong karapatan na umalis sa aming Cal MediConnect plan sa anumang oras

Walang sinumang makakapigil sa inyo na manatili sa aming plano kung hindi ninyo gusto.

Maaari kayong umalis sa aming plano sa anumang oras. Kung aalis kayo sa aming plano,

mananatili pa rin kayo sa mga programa ng Medicare at Medi-Cal. Mayroon kayong

karapatan makakuha ng karamihan sa mga serbisyo ng inyong pangangalagang

pangkalusugan sa pamamagitan ng Original Medicare o ng Medicare Advantage plan.

Maaari ninyong makuha ang inyong mga benepisyo ng iniresetang gamot ng Medicare Part

D mula sa plano ng iniresetang gamot o mula sa Medicare Advantage plan. Magpapatuloy

na ihandog ang inyong mga benepisyo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Health Net

Community Solutions, Inc. maliban kung pipili kayo ng ibang available na plano sa bansang

ito.

Mangyaring tingnan ang Kabanata 10 para sa higit pang impormasyon sa pag-alis

sa aming plano.






H. Mayroon kayong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang pangkalusugan

Mayroon kayong karapatan na malaman ang inyong mga opsyon ng paggamot

at gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalagang

pangkalusugan

Mayroon kayong karapatan na makakuha ng kumpletong impormasyon mula sa inyong mga

doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan kapag

tumatanggap kayo ng mga serbisyo. Dapat ipaliwanag ng inyong tagabigay ng serbisyo ang

inyong kondisyon at inyong mga pagpipilian sa paggamot sa paraan na maiintindihan ninyo.

Malaman ang inyong mga pagpipilian. Mayroon kayong karapatan na sabihan

tungkol sa lahat ng uri ng paggamot.

Malaman ang mga panganib. Mayroon kayong karapatan na sabihan tungkol sa

anumang mga panganib na sangkot. Dapat kayong pagsabihan nang maaga kung ang

anumang serbisyo o paggamot ay bahagi ng sinusubukang pagsisiyasat. Mayroon

kayong karapatan na tumanggi para sa mga sinusubukang paggamot.

Maaari kayong makakuha ng pangalawang opiniyon. Mayroon kayong karapatang

magpatingin sa isa pang doktor bago magdesisyon sa paggamot.

Maaari kayong “tumanggi.” Mayroon kayong karapatang tumanggi sa anumang

paggamot. Kasama dito ang karapatan na umalis sa ospital o iba pang medikal na

pasilidad, kahit na payuhan kayo ng inyong doktor na huwag. Mayroon rin kayong

karapatan na itigil na numin ang iniresetang gamot. Kung tatanggihan ninyo ang

paggamot o ititigl ang pag-inom ng iniresetang gamot, hindi kayo aalisin mula sa aming

plano. Gayunpaman, kung tatanggihan ninyo ang paggamot o ititigil ang pag-inom ng

gamot, tinatanggap ninyo ang buong responsibilidad para sa anumang mangyayari sa

inyo.

Maaari ninyong hilingin sa amin na ipaliwanag kung bakit tinanggihan ng

tagabigay ng serbisyo ang pangangalaga. Mayroon kayong karapatan na makakuha

ng paliwanag mula sa amin kung tinanggihan ng tagabigay ng serbisyo ang

pangangalaga na naniniwala kayo na kailangan ninyong makuha.

Maaari ninyong hilingin sa amin na sakupin ang serbisyo o gamot na tinanggihan

o karaniwang hindi sinasakop. Sinasabi ng Kabanata 9 kung paano tanungin ang

plano para sa desisyon sa pagsakop.






Mayroon kayong karapatan na sabihin kung ano ang gusto ninyong mangyari

kung hindi kayo makapagdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa

inyong sarili

Minsan ang mga tao ay hindi makapagdesisyon para sa pangangalagang pangkalusugan

para sa kanilang sarili. Bago ito mangyari sa inyo, maaari ninyong:

Punan ang nakasulat na form para bigyan ng karapatan ang isang tao na

magdesisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa inyo.

Bigyan ng mga isinulat na tagubilin ang inyong mga doktor tungkol sa kung paano

ninyong gustong pangasiwaan ang inyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi

kayo makapagdesisyon para sa inyong sarili.

Ang legal na dokumento na maaari ninyong gamitin para ibigay ang inyong mga tagubilin ay

tinatawag na paunang direktiba. Mayroon iba’t-ibang mga uri ng mga paunang direktiba at

iba’t-ibang mga pangalan para sa mga ito. Ang mga halimbawa ay habilin ng nabubuhay at

ang power of attorney para sa pangangalagang pangkalusugan.

Hindi ninyo kailangang gumamit ng paunang direktiba, ngunit maaari kayong gumamit nito

kung gusto ninyo. Narito ang dapat gawin:

Kumuha ng form. Maaari kayong kumuha ng form mula sa inyong doktor, abogado,

ahensiya ng mga legal na serbisyo, o social worker, mula sa California Medical

Association sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-786-4262 (National Relay Service:

TTY 711), o mula sa ilang mga tindahan ng suplay sa opisina. Ang mga organisasyon

na nagbibigay ng impormasyon sa mga tao tungkol sa Medicare o Medi-Cal tulad ng

HICAP (Health Insurance and Counseling Advocacy Program) ay maaaring

mayroon ding mga form ng paunang direktiba.

Punan ito at pirmahan ang form. Ang form ay isang legal na dokumento. Kailangan

ninyong isaalang-alang na magkaroon ng abogado para tulungan kayong ihanda ito.

Magbigay ng mga kopya sa mga tao na kailangang malaman ang tungkol dito.

Kailangan ninyong magbigay ng kopya ng form sa inyong doktor. Kailangan rin ninyong

magbigay ng kopya sa tao na pinangalanan ninyo bilang ang gagawa ng mga desisyon

para sa inyo. Maaaring gustuhin rin ninyong magbigay ng mga kopya sa mga malalapit

na kaibigan o miyembro ng pamilya. Tiyakin na magtago ng kopya sa tahanan.

Kung maoospital kayo at pumirma kayo ng paunang direktiba, magdala kayo ng kopya nito

sa ospital.

Tatanungin kayo ng ospital kung pumirma kayo ng form ng paunang direktiba at kung

dala ninyo ito.

Kung hindi kayo pumirma ng form ng paunang direktiba, mayroong mga form ang

ospital at tatanungin kayo kung gusto ninyong pumirma ng isa.






Tandaan, nasa inyong kagustuhan na punan ang paunang direktiba o hindi.

California: Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST)

Maaari rin isaalang-alang ninyo na kumpletuhin ang form ng POLST kung kayo ay may sakit

na nagtataning sa buhay o mahina ang kalusugan. Dapat pirmahan ang form na ito na

inyong doktor at papayagan kayo na magbigay ng partikular na mga tagubilin sa paggamot

kung may taning na ang buhay ninyo, tulad ng pamamahala ng pananakit, resuscitation, mga

pamamaraan ng pagpapakain at iba pang mga medikal na pamamagitan. Mayroon itong

puwersa ng medikal na utos ng doktor at mananatili sa inyo saanman kayo makakatanggap

ng pangangalaga. Ito ay karagdagan sa, at hindi pinapalitan, ang paunang dirketiba.

Ang ang gagawin kung hindi sinunod ang mga tagubilin

Kung pumirma kayo ng paunang direktiba, at naniniwala kayo na hindi sinunod ng doktor o ospital ang mga tagubilin dito, maaari kayong magsampa ng reklamo sa inyong lokal na Office for Civil Rights.

Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services

90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103

Ang numero ng telepono ay 1-800-368-1019 o (415) 437-8310 (TDD: 1-800-537-7697).

Mangyaring malaman ang mga sumusunod:

Kung nagpatupad kayo ng paunang direktiba, kailangang tiyakin ng Health Net na nadokumento ito sa nakikita ng bahagi ng inyong kasalukuyang medikal na talaan.

Kailangang sumunod ng Health Net sa batas ng Estado sa mga paunang direktiba.

Dapat turuan ng Health Net ang mga tauhan nito tungkol sa mga polisiya at pamamaraan para sa mga paunang direktiba.

Dapat magbigay ang Health Net ng edukasyon sa komunidad hinggil sa mga paunang

direktiba.

I. Mayroon kayong karapatan na magreklamo at hilingin sa amin na isaalang-alang muli ang ginawa naming mga desisyon

Sinasabi ng Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung mayroon kayong

anumang mga problema o alalahanin tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo o

pangangalaga. Halimbawa, maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng desisyon sa

pagsakop, gumawa ng apela para baguhin ang desisyon sa pagsakop, o magreklamo.






Mayroon kayong karapatan na kumuha ng impormasyon tungkol sa mga apela at reklamo na

isinampa ng iba pa naming mga miyembro. Para kunin ang impormasyon na ito, tawagan

ang Member Services.

Ano ang gagawin kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato o hindi

nirerespeto ang inyong mga karapatan

Kung naniniwala kayo na hindi patas ang pagtrato—at hindi ito tungkol sa diskriminasyon para

sa mga nakalistang mga dahilan sa pahina 172—maaari kayong humingi ng tulong sa mga

paraan na ito:

Maaari ninyong tawagan ang Member Services.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Health Insurance

Counseling and Advocacy Program (HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa

organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan ang Kabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program. Para sa mga

detalye tungkol sa organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan

ang Kabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24

na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY

kailangang tumawag sa 1-877-486-2048.

Paano kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan

Maraming paraan para kumuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga

karapatan:

Maaari ninyong tawagan ang Member Services.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Health Insurance

Counseling and Advocacy Program (HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa

organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan ang Kabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program. Para sa mga

detalye tungkol sa organisasyon na ito at kung paano ito maaaring kontakin, tingnan

ang Kabanata 2.

Maaari ninyong kontakin ang Medicare.

» Maaari kayong pumunta sa website ng Medicare para basahin o i-download ang

“Medicare Rights & Protections.” (Pumunta sa

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

» O kaya maaari ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na

oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo Ang mga gumagamit ng TTY ay







J. Mayroon rin kayong mga pananagutan bilang miyembro ng plano

Bilang miyembro ng plano, mayroon kayong pananagutan na gawin ang mga bagay na

nakalista sa ibaba. Kung mayroon kayong mga tanong, tawagan ang Member Services.

Basahin ang Handbook ng Miyembro para alamin kung ano ang sinasakop at

anu-anong mga patakaran ang kailangan ninyong sundin para makakuha ng mga

sakop na serbisyo at gamot.

» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo, tingnan ang mga

Kabanata 3 at 4. Sinasabi sa inyo ng mga kabanatang iyon kung ano ang

sinasakop, ano ang hindi sinasakop, anu-anong mga patakaran ang kailangan

ninyong sundin at ano ang babayaran ninyo.

» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo, tingnan ang mga

Kabanata 5 at 6.

Sabihin sa amin ang tungkol sa anumang iba pang pagsakop sa kalusugan o

iniresetang gamot na mayroon kayo. Mangyaring tawagan ang Member Services

para ipaalam sa amin.

» Hinihiling sa amin na tiyakin na ginagamit ninyo ang lahat ng inyong mga opsyon sa

pagsakop kapag natatanggap ninyo ang pangangalagang pangkalusugan. Ito ay

tinatawag na pangangasiwa ng mga benepisyo.

» Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pangangasiwa ng mga benepisyo,


Sabihin sa inyong doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng

pangangalagang pangkalusugan na kayo ay nakatala sa aming plano. Ipakita ang

inyong ID card ng plano kapag kumuha kayo ng mga serbisyo o gamot.

Tulungan ang inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ng

pangangalagang pangkalusugan na bigyan kayo ng pinakamagandang

pangangalaga.

» Ibigay sa kanila ang impormasyon na kailangan nila tungkol sa inyo at sa inyong

kalusugan. Alamin ninyo hangga’t maaari ang tungkol sa mga problema ng inyong

kalusugan. Sundin ang mga plano ng paggamot at mga tagubilin na

pinagkasunduan ninyo at ng inyong mga tagabigay ng serbisyo.

» Tiyakin na alam ng inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ang

tungkol sa lahat ng iniinom ninyong gamot. Kasama dito ang mga iniresetang

gamot, over-the-counter na mga gamot, bitamina at mga suplemento.

» Kung mayroon kayong anumang mga tanong, tiyakin na magtanong. Dapat

ipaliwanag ng inyong mga doktor at iba pang mga tagabigay ng serbisyo ang mga






bagay sa paraan na maiintindihan ninyo. Kung magtatanong kayo at hindi ninyo

maiintindihan ang sagot, magtanong muli.

Maging may konsiderasyon. Inaasahan namin ang lahat ng aming miyembro na

respetuhin ang mga karapatan ng iba pang mga pasyente. Inaasahan rin namin na

kumilos kayo nang may paggalang sa opisina ng inyong doktor, mga ospital at iba

pang mga opisina ng tagabigay ng serbisyo.

Bayaran ang inyong utang. Bilang miyembro ng plano, may pananagutan kayo para

sa mga pagbabayad na ito:

» Mga premium ng Medicare Part A at Medicare Part B. Sa karamihan ng miyembro

ng Health Net Cal MediConnect, nagbabayad ang Medi-Cal para sa inyong Part A

premium at inyong Part B premium.

» Kung mayroon kayong bahagi sa gastos sa programa ng Medi-Cal, may

pananagutan kayo para sa pagbabayad ng inyong bahagi ng halaga ng gastos bago

magbabayad ang Health Net Cal MediConnect para sa inyong mga sakop na

serbisyo ng Medi-Cal.

» Para sa ilan sa inyong mga gamot na sakop ng plano, dapat kayong magbayad ng

inyong bahagi sa gastos kapag kinuha ninyo ang gamot. Ito ay magiging copay (ang

hindi nagbabagong halaga). Sinasabi ng Kabanata 6 kung ano ang dapat ninyong

bayaran para sa inyong mga gamot.

» Kung tumatanggap kayo ng anumang mga serbisyo o gamot na hindi sakop ng

aming plano, dapat ninyong bayaran ang buong halaga.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi sakupin ang serbisyo o

gamot, maaari kayong umapela. Mangyaring tingnan ang Kabanata 9 para alamin

kung paano umapela.

Sabihin sa amin kung lilipat kayo. Kung lilipat kayo, mahalagang sabihin kaagad sa

amin. Tawagan ang Member Services.

» Kung lilipat kayo sa labas ng lugar ng serbisyo ng aming pano, hindi kayo

maaaring maging miyembro ng aming plano. Sinasabi ng Kabanata 1 ang

tungkol sa aming lugar ng serbisyo. Maaari naming tulungan kayo na alamin kung

kayo ay lilipat sa labas ng aming lugar ng serbisyo. Sa panahon ng espesyal na

pagpapatala, maaari kayong lumipat sa Original Medicare o magpatala sa planong

pangkalusugan o plano ng iniresetang gamot ng Medicare sa inyong bagong

lokasyon. Maaari naming ipaalam sa inyo kung mayroon kaming plano sa inyong

bagong lugar. At saka, tiyakin na ipaalam sa Medicare at Medi-Cal ang inyong

bagong address kapag lumipat kayo. Tingnan ang Kabanata 2 para sa mga numero

ng telepono para sa Medicare at Medi-Cal.






» Kung lilipat kayo sa loob ng lugar ng aming serbisyo, kailangan pa rin namin

malaman. Kailangang panatilihin naming bago ang inyong talaan ng pagiging

miyembro at malaman kung paano kayo kokontakin.

Tawagan ang Member Services para sa tulong kung mayroon kayong mga

tanong o alalahanin.





Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon kayong

problema o reklamo (mga desisyon sa pagsakop, apela,

reklamo)

Talaan ng Nilalaman

Ano ang nasa kabanatang

ito?....................................................................................................................................................187

Kung nagkakaproblema kayo sa inyong kalusugan o pangmatagalang mga serbisyo at

suporta ........................................................................................................................................... 188

Seksyon 1: Panimula ..................................................................................................................... 189

Seksyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema .............................................. 189

Seksyon 1.2: Paano ang tungkol sa mga salitang ayon sa batas? ............................................ 189

Seksyon 2: Saan tatawag para sa tulong ....................................................................................... 190

Seksyon 2.1: Saan kukuha ng higit pang impormasyon at tulong .............................................. 190

Seksyon 3: Mga problema sa inyong Mga Benepisyo .................................................................... 192

Seksyon 3.1: Kailangan ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa

pagsakop at apela? O gusto ninyong magreklamo? .................................................................. 192

Seksyon 4: Mga desisyon sa pagsakop at apela ............................................................................ 193

Seksyon 4.1: Pangkalahatang ideya ng mga desisyon sa pagsakop at apela ........................... 193

Seksyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa pagsakop at apela ................................. 193

Seksyon 4.3: Aling seksyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo? .............................. 195

Seksyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, item, at gamot (hindi mga gamot ng Part

D) ................................................................................................................................................... 197

Seksyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksyon na ito .................................................................... 197

Seksyon 5.2: Paghiling ng desisyon ng pagsakop ..................................................................... 198

Seksyon 5.3: Antas 1 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng

Part D) ....................................................................................................................................... 201

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 9: Ano ang dapat gawin kung mayroon

kayong problema o reklamo (mga desisyon sa

pagsakop, mga apela, mga reklamo)




Seksyon 5.4: Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng

Part D) ....................................................................................................................................... 206

Seksyon 5.5: Pag-apela sa desisyon ng County hinggil sa awtorisadong mga oras para sa

mga benepisyo ng IHSS ............................................................................................................ 212

Seksyon 5.6: Mga problema sa pagbabayad ............................................................................. 212

Seksyon 6: Mga gamot na nasa Part D .......................................................................................... 215

Seksyon 6.1: Ano ang dapat gawin kung magkakaproblema kayo sa pagkuha ng gamot

na nasa Part D o kung nais ninyong bayaran namin kayo para sa gamot na nasa Part D ......... 215

Seksyon 6.2: Ano ang isang hindi pagsasama? ........................................................................ 217

Seksyon 6.3: Mga mahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling ng mga

hindi pagsasama ....................................................................................................................... 219

Seksyon 6.4: Paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa gamot sa Part D

o pagbabayad para sa Gamot sa Part D, kasama ang isang hindi pagsasama .......................... 219

Seksyon 6.5: Antas 1 na Apela para sa mga gamot sa Part D ................................................... 224

Seksyon 6.6: Antas 2 na Apela para sa mga gamot sa Part D ................................................... 227

Seksyon 7: Paghiling sa amin na sakupin ang mas mahabang pamamalagi sa ospital .................. 229

Seksyon 7.1: Malaman ang tungkol sa mga karapatan ninyo sa Medicare ................................ 229

Seksyon 7.2: Antas 1 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa ospital ............ 230

Seksyon 7.3: Antas 2 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa ospital ............ 233

Seksyon 7.4: Ano ang mangyayari kung nalampasan ko ang isang huling araw ng pag-

apela?........................................................................................................................................ 234

Seksyon 8: Ano ang dapat gawin kung sa palagay ninyo malapit nang matapos ang inyong

pangangalagang pangkalusugan, may kakayahang pangangalaga, o mga serbisyo ng

Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) ............................................................. 237

Seksyon 8.1: Maaga namin sasabihin sa inyo kung kailan matatapos ang pagsakop sa

inyo ............................................................................................................................................ 238

Seksyon 8.2: Antas 1 Mag-apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo ....................... 238

Seksyon 8.3: Antas 2 na Apela para ipagpatuloy ang inyong pangangalaga ............................. 241







Seksyon 8.4: Paano kung nalampasan ninyo ang deadline sa paggawa ng inyong Antas 1

na Apela? .................................................................................................................................. 242

Seksyon 9: Pagdadala sa inyong apela na lampas sa Antas 2 ....................................................... 245

Seksyon 9.1: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng Medicare ............... 245

Seksyon 9.2: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng Medi-Cal ............... 245

Seksyon 10: Paano magrereklamo ................................................................................................ 247

Seksyon 10.1: Mga detalye at deadline ..................................................................................... 248

Seksyon 10.2: Maaari kayong magsampa ng mga reklamo sa Office of Civil Rights ................. 250

Seksyon 10.3: Maaari kayong magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa Quality

Improvement Organization ......................................................................................................... 251

Seksyon 10.4: Maaari niyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo ................... 251

Seksyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong reklamo .................. 251

Seksyon 10.6: Maaari ninyong sabihin sa California Department of Managed Health Care

ang tungkol sa inyong reklamo .................................................................................................. 252

Ano ang nasa kabanatang ito?

Mayroong impormasyon ang kabanatang ito tungkol sa inyong mga karapatan. Basahin ang

kabanatang ito para malaman ang gagawin kung:

Mayroon kayong problema o reklamo tungkol sa inyong plano.

Kailangan ninyo ng serbisyo, item o gamot na sinabi ng inyong plano na hindi nito

babayaran.

Hindi kayong sang-ayon sa desisyon na ginawa ng inyong plano tungkol sa inyong

pangangalaga.

Sa palagay ninyo na matatapos nang maaga ang inyong mga sakop na serbisyo.

Mayroon kayong problema o reklamo sa inyong Long-Term Services and Supports, na

may kasamang In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services

Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS) at mga serbisyo ng

Nursing Facility (NF).

Kung mayroon kayong problema o alalahanin, kailangnan lang ninyo basahin ang

mga bahagi ng kabanatang ito na naaangkop sa inyong sitwasyon. Ang kabanatang

ito ay nahahati sa iba’t-ibang mga seksyon para tulungan kayong madaling hanapin

ang inyong hinahanap.







Kung nagkakaproblema kayo sa inyong kalusugan o pangmatagalang mga serbisyo at suporta

Kailangan matanggap ninyo ang pangangalagang pangkalusugan, mga gamot at

pangmatagalang mga serbisyo at suporta na matutukoy ng inyong doktor at iba pang mga

tagabigay ng serbisyo na kinakailangan para sa inyong pangangalaga bilang bahagi ng

inyong plano ng pangangalaga. Kung nagkakaroon kayo ng problema sa inyong

pangangalaga, maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa

1-855-501-3077. Ipapaliwanag ng kabanatang ito ang iba’t-ibang mga opsyon na mayroon

kayo para sa iba’t-ibang mga problema at reklamo, ngunit maaari ninyong palaging tawagan

ang Cal MediConnect Ombuds Program para tumulong na gabayan kayo sa inyong

problema.







Seksyon 1: Panimula

Seksyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema

Sasabihin ng kabanatang ito kung ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa

inyong plano o sa inyong mga serbisyo o pagbabayad. Ang mga prosesong ito ay

inaprubahan ng Medicare at Medi-Cal. Ang bawat proseso ay mayroong pangkat ng mga

patakaran, pamamaraan at takdang petsa na dapat sundin niyo at namin.

Seksyon 1.2: Paano ang tungkol sa mga salitang ayon sa batas?

Mayroong mahirap na mga salitang ayon sa batas para sa ilang mga patakaran at takdang

petsa sa kabanatang ito. Marami sa mga salitang ito ang maaaring mahirap maintindihan,

kaya mayroon kaming mas simpleng mga salita na kapalit ng ilang mga salitang ayon sa

batas. Gumagamit kam nang kaunting mga pagpapaikli hangga’t maaari.

Halimbawa, sasabihin naming:

“Nagrereklamo” kaysa sa “pagsasampa ng karaingan”

“Desisyon sa pagsakop” kaysa sa “pagpapasya ng organisasyon” o "pagpapasya sa

pagsakop”

“Mabilis na desisyon sa pagsakop” kaysa sa “pinabilis na pagpapasya”

Ang pag-alam sa mga tamang salita na ayon sa batas ay maaaring tulungan kayong

makipag-ugnayan nang mas malinaw, kaya ibinibigay rin namin ang mga ito.







Seksyon 2: Saan tatawag para sa tulong

Seksyon 2.1: Saan kukuha ng higit pang impormasyon at tulong

Minsan maaaring nakakalito para magsimula o sundin ang proseso para harapin ang

problema. Maaaring totoo ito lalo na kung hindi mabuti ang inyong pakiramdam o mayroong

limitadong lakas. Sa ibang mga pagkakataon, maaaring wala kayong kaalaman na kailangan

ninyo para gawin ang susunod na hakbang.

Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Cal MediConnect Ombuds Program

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsisimula, palagi ninyong matatawgan ang Cal

MediConnect Ombuds Program. Sasagutin ng Cal MediConnect Ombuds Program ang

inyong mga tanong at tutulungan kayong maintindihan kung ano ang gagawin para harapin

ang inyong problema. Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay hindi konektado sa amin o

sa anumang kumpanya ng insurane o planong pangkalusugan. Tutulungan nila kayo na

maintindihan kung aling proseso ang gagamitin. Ang numero ng telepono para sa Cal

MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914). Ang mga

serbisyo ay libre.

Makakakuha kayo ng tulong mula sa Health Insurance Counseling and

Advocacy Program

Maaari rin ninyong tawagan ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program

(HICAP). Maaaring sagutin ng mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at tulungan

kayong maintindihan kung ano ang gagawin para harapin ang inyong problema. Ang HICAP

ay hindi konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong

pangkalusugan. Sinananay ng HICAP ang mga tagapagyo sa bawat county, at ang mga

serbisyo ay libre. Ang lokal numero ng telepono ng HICAP ay (213) 383-4519, Sa loob ng

L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).

Paghingi ng tulong mula sa Medicare

Maaari ninyong tawagan nang direkta ang Medicare para humingi ng tulong sa mga

problema. Narito ang dalawang paraan para humingi ng tulong mula sa Medicare:

Tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw

sa isang linggo.

TTY: 1-877-486-2048. Ang tawag ay libre.

Puntahan ang website ng Medicare sa (http://www.medicare.gov).







Maaari kayong humingi ng tulong mula sa California Department of Managed

Health Care

Ang sumusunod na talata ay isang kinakailangang pagsisiwalat sa ilalim ng California Health

& Safety Code Section 1368.02(b). Sa talatang ito, ang salitang “karaingan” ay

nangangahulugan sa apela o reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-cal.

Ang California Department of Managed Health Care ay responsible para sa pangangasiwa

ng mga plano ng serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kayong

karaingan laban sa inyong plano, kailangang tawagan muna ang inyong planong

pangkalusugan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. at gamitin ang inyong proseso ng karaingan ng planong pangkalusugan

bago kontakin ang kagawaran. Ang paggamit ng pamamaraan ng karaingan na ito ay hindi

pinagbabawalan ang anumang potensyal na mga legal na karapatan o remedyo na maaari

ninyong gamitin. Kung kailangan ninyo ng tulong sa karaingan na kinasasangkutan ng isang

emerhensiya, ang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong

pangkalusugan, o ang karaingan na nananatiling hindi nalutas sa mahigit na 30 araw, maaari

ninyong tawagan ang departamento para humingi ng tulong. Maaari rin kayo maging

karapat-dapat para sa Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat kayo para sa

IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walang kinikilingang pagsusuri ng mga medikal na

desisyon na ginawa ng planong pangkalusugan kaugnay sa medikal na pangangailangan ng

iminungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na

sinsusubukan o sinisiyasat pa lamang at mga hindi pinagkakasunduan na bayad para sa

emerhensiya o agarang medikal na mga serbisyo. Mayroon ring walang bayad na numero ng

telepono ang kagawaran (1-888-HMO-2219) at linya ng TDD (1-877-688-9891) para sa may

kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet website ng kagawaran na

http://www.hmohelp.ca.gov ay mayroong mga form ng karaingan, mga form para sa

application ng IMR at tagubilin sa online.

Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Office of the Patient Advocate

Maaari kayong tulungan ng Office of the Patient Advocate (OPA) na maintindihan ang inyong

mga karapatan, alamin kung paano kumuha ng insurance sa kalusugan, at pumili ng may

kalidad na pangangalaga.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa OPA sa pamamagitan ng pagtawag sa 916-324-6407

(TTY: 711) o mag-email sa [email protected]. Maaari rin ninyong puntahan ang

website ng OPA sa http://www.opa.ca.gov.







Seksyon 3: Mga problema sa inyong Mga Benepisyo

Seksyon 3.1: Kailangan ba ninyong gamitin ang proseso para sa

mga desisyon sa pagsakop at apela? O gusto ninyong

magreklamo?

Kung mayroon kayong problema o alalahanin, kailangan lamang ninyo basahin ang mga

bahagi ng kabanatang ito na naaangkop sa inyong sitwasyon. Tutulungan kayo ng tsart sa

ibaba na hanapin ang tamang seksyon ng kabanatang ito para sa mga problema o reklamo.

Ang problema ba ninyo o alalahanin ay tungkol sa inyong mga benepisyo o

pagsakop?

(Kasama dito ang mga problema tungkol sa kung ang partikular na medikal na

pangangalaga, pangmatagalang mga serbisyo at suporta, o iniresetang gamot ay

sinasakop o hindi, sa paraan kung saan ang mga ito ay sinasakop, at mga problema

kaugnay sa pagbabayad para sa medikal na pangangalaga o iniresetang gamot.)

Oo. Ang aking problema ay tungkol sa

mga benepisyo o pagsakop.

Pumunta sa susunod na seksyon ng kabanatang ito, Seksyon 4, “Mga desisyon sa pagsakop at apela.”

Hindi. Ang aking problema ay hindi tungkol sa

mga benepisyo o pagsakop.

Lumaktaw sa Seksyon 10 sa dulo ng

kabanatang ito: “Paano magreklamo.”







Seksyon 4: Mga desisyon sa pagsakop at apela

Seksyon 4.1: Pangkalahatang ideya ng mga desisyon sa pagsakop

at apela

Ang proseso para sa paghingi ng mga desisyon sa pagsakop at mga pag-apela sa mga

problema na may kaugnayan sa inyong mga benepisyo at pagsakop. Kasama rin dito ang

mga problema sa pagbabayad. Wala kayong pananagutan para sa mga gastos ng Medicare

maliban sa mga copay ng Part D.

Ano ang desisyon sa pagsakop?

Ang desisyon sa pagsakop ay ang inisyal na desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong

mga benepisyo o pagsakop o tungkol sa halaga na babayaran namin para sa inyong mga

serbisyong medikal, item o gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa pagsakop kapag

nagdedesisyon kami kung ano ang sakop para sa inyo at magkano ang babayaran namin.

Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sigurado kung ang serbisyo, item o gamot ay sakop

ng Medicare o Medi-Cal, maaari kayong humiling ng desisyon sa pagsakop bago ibigay ng

doktor ang serbisyo, item, o gamot.

Ano ang apela?

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon at

baguhin ito kung sa palagay ninyo nakagawa kami ng pagkakamali. Halimbawa, maaaring

magdesisyon kami na ang serbisyo, item, o gamot na gusto ninyo ay hindi sakop o hindi na

sinasakop ng Medicare o Medi-Cal. Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sumasang-ayon

sa aming desisyon, maaari kayong umapela.

Seksyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa pagsakop at

apela

Sino ang maaari kong tawagan para sa tulong sa paghiling ng mga desisyon sa

pagsakop o pag-apela?

Maaari kayong humingi ng tulong sa alinmang mga tao na ito:

Maaari ninyong tawagan kami sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711),

Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program para sa libreng tulong.

Tinutulungan ng Cal MediConnect Ombuds Program ang mga tao na nakatala sa Cal

MediConnect sa mga problema sa serbisyo o pagsingil. Ang numero ng telepono ay

1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914).







Tawagan ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) para

sa libreng tulong. Ang HICAP ay isang nagsasariling organisasyon. Hindi ito konektado

sa palanong ito. Ang numero ng telepono ng HICAP sa lugar ay (213) 383-4519, Sa

loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).

Tawagan ang Help Center sa Department of Managed Health Care (DMHC) para sa

libreng tulong. Ang DMHC ay may pananagutan para sa pangangasiwa ng mga

planong pangkalusugan. Tinutulungan ng DMHC ang mga tao na nakatala sa Cal

MediConnect sa mga apela tungkol sa mga problema sa serbisyo at pagsingil ng Medi-

Cal. Ang numero ng telepono ay 1-888-466-2219. Ang mga indibiduwal na bingi, may

kapansanan sa pandinig o pagsasalita ay maaaring gamitin ang walang bayad na

numero ng TDD na 1-877-688-9891.

Tawagan ang inyong lokal na opisina ng social services ng county para sa mga

tanong tungkol sa mga desisyon sa pagsakop para sa In-Home Supportive Services

(IHSS). Ang numero ng telepono ay 1-888-678-4477 o 1-888-944-4477 (TTY: 711).

Makipag-usap sa inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. Maaaring

humiling ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng desisyon sa pagsakop

o apela sa ngalan ninyo.

Makipag-usap sa isang kaibigan o miyembro ng pamilya at hilingin sa kanila na

kumilos para sa inyo. Maaari ninyong pangalanan ang isa pang tao na kumilos para sa

inyo bilang inyong “kinatawan” para humiling ng desisyon sa pagsakop o umapela.

» Kung gusto ninyo ang kaibigan, kamag-anak o iba pang tao na maging inyong

kinatawan, tawagan ang Member Services at humiling ng form na “Pagtatalaga ng

Kinatawan (Appointment of Representative).” Maaari rin ninyong makuha ang form

sa website ng Medicare sa

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa

https://www.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/

appeals_and_grievances.action. Bibigyan ng form na ito ang tao ng permiso para

kumilos para sa inyo. Dapat magbigay kayo ng kopya ng pinirmahang form.

Mayroon rin kayong karapatan na humingi ng abogado para kumilos para sa inyo.

Maaari ninyong tawagan ang sarili ninyong abogado, o kunin ang pangalan ng abogado

mula sa lokal na bar association o iba pang mga serbisyo para sa pagre-refer. Bibigyan

kayo ng ilang mga legal na grupo ng mga libreng legal na serbisyo kung kwalipidado

kayo. Kung gusto ninyo ng abogado para kumatawan sa inyo, kailangan ninyong punan

ang form ng Appointment of Representative.

Gayunpaman, hindi ninyo kailangang magkaroon ng abogado para humiling ng anumang

uri ng desisyon sa pagsakop o umapela.







Seksyon 4.3: Aling seksyon ng kabanatang ito ang makakatulong

sa inyo?

Mayroong apat na iba’t-ibang mga uri ng mga sitwasyon na kabilang sa mga desisyon sa

pagsakop at apela. Bawat sitwasyon ay mayroong iba’t-ibang mga patakaran at takdang

petsa. Hiniwalay namin ang kabanatang ito sa iba’t-ibang mga seksyon para tulungan

kayong hanapin ang mga patakaran na kailangan ninyong sundin. Kailangan lamang ninyo

basahin ang seksyon na naaangkop sa inyong problema:

Binibigyan kayo ng Seksyon 5 ng impormasyon kung mayroon kayong mga

problema tungkol sa mga serbisyo, item o gamot (ngunit hindi sa mga gamot ng Part

D). Halimbawa, gamitin ang seksyon na ito kung:

o Hindi kayo nakakakuha ng medikal na pangangalaga na gusto ninyo, at

naniniwala kayo na ang pangangalagang ito ay sakop ng aming plano.

o Hindi namin inaprubahan ang mga serbisyo, item o gamot na gustong ibigay

sa inyo ng inyong doktor, at naniniwala kayo na kailangang sakupin ang

pangangalagang ito.

TANDAAN: Gamitin lamang ang Seksyon 5 kung ang mga gamot na

ito ay hindi sakop ng Part D. Ang mga gamot na nasa Listahan ng

mga Sakop Gamot na may “NT” ay hindi sinasakop ng Part D. Tingnan

ang Seksyon 6 para sa mga apela sa gamot ng Part D.

o Natanggap ninyo ang medikal na pangangalaga o mga serbisyo na sa

palagay ninyo ay dapat sakupin, ngunit hindi kami nagbabayad para sa

pangangalagang ito.

o Nakakuha kayo at binayaran ang mga serbisyong medikal o item na sa

palagay ninyo na nasakop, at gusto ninyong bayaran namin kayo.

o Sinabihan kayo na ang pagsakop para sa pangangalaga na inyong nakukuha

ay babawasan o ititigil, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.

TANDAAN: Kung ang pagsakop na ititigil ay para sa

pangangalaga ng ospital, pangangalaga ng home health,

pangangalaga ng skilled nursing facility, o Comprehensive

Outpatient Rehabilitation Facility (CORF), kailangang basahin ninyo

ang nakahiwalay na seksyon ng kabanatang ito dahil may mga

naaangkop na espesyal patakaran sa mga uri ng pangangalaga na ito.

Tingnan ang Seksyon 7 at 8.

o Sinabihan kayo na babawasan ang mga oras ng inyong In-Home Supportive

Services (IHSS).







Binibigyan kayo ng Seksyon 6 ng impormasyon tungkol sa mga gamot ng Part D.

Halimbawa, gamitin ang seksyon na ito kung:

o Gusto ninyong hilingin sa amin na gumawa ng hindi pagsasama para sakupin

ang gamot ng Part D na wala sa Listahan ng mga Sakop na Gamot ng plano

(Listahan ng Gamot).

o Gusto ninyong hilingin sa amin na hindi ipatupad ang mga limitasyon sa dami

ng gamot na maaari ninyong makuha.

o Gusto ninyong hilingin sa amin na sakupin ang gamot na nangangailangan ng

paunang pag-apruba.

o Hindi namin inaprubahan ang inyong kahilingan o hindi pagsasama, at kayo o

ang inyong doktor o iba pang tagareseta ay ipinapalagay na dapat

inaprubahan namin ito.

o Gusto ninyong hilingin sa amin na magbayad para sa iniresetang gamot na

binili na ninyo. (Ito ay paghiling ng desisyon sa pagsakop tungkol sa

pagbabayad.)

Binibigyan kayo ng Seksyon 7 ng impormasyon sa kung paano hilingin sa amin na

sakupin ang mas matagal na pamamalagi sa ospital ng pasyenteng hindi

mamamalagi sa ospital kung sa palagay ninyo na maaga kayong pinapalabas ng

doktor. Gamitin ang seksyon na ito kung:

o Kayo ay nasa ospital at palagay ninyo na masyado kayong maagang

pinapaalis ng inyong doktor sa ospital.

Binibigyan kayo ng Seksyon 8 ng impormasyon sa kung sa palagay ninyo na ang

inyong pangangalaga ng home health, pangangalaga ng skilled nursing facility at

mga serbisyo ng Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) ay

masyadong maaga matatapos.

Kung hindi kayo sigurado kung alin seksyon ang kailangan ninyong gamitin, mangyaring

tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes,

8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari rin kayong humingi ng tulong o impormasyon mula sa

Cal MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag 1-855-501-3077.







Seksyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, item, at gamot (hindi mga gamot ng Part D)

Seksyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksyon na ito

Ang seksyon na ito ay tungkol sa kung ano ang gagawin kung mayroon kayong mga

problema sa inyong mga benepisyo para sa inyong pang-medikal, kalusugan ng pag-uugali,

at long-term services and supports (LTSS). Maaari rin ninyong gamitin ang seksyon na ito

para sa mga problema sa mga gamot na hindi sakop ng Part D. Ang mga gamot na nasa

Listahan ng mga Sakop na Gamot na may ”NT” ay hindi sinasakop ng Part D. Gamitin ang

Seksyon 6 para sa mga Apela sa gamot ng Part D.

Sinasabi ng seksyon na ito kung ano ang inyong magagawa kung kayo ay nasa alinman sa

mga sumusunod na sitwasyon:

1. Sa palagay ninyo sinasakop ng plano ang pang-medikal, kalusugan ng

pag-uugali, o long term services and supports (LTSS) na inyong

kailangan ngunit hindi nakukuha.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hilingin sa plano na

gumawa ng desisyon sa pagsakop. Pumunta sa Seksyon 5.2 (pahina 198)

para sa impormasyon sa paghiling ng desisyon sa pagsakop.

2. Hindi inaprubahan ng plano ang pangangalaga na gustong ibigay sa inyo

ng inyong doktor, at sa palagay ninyo dapat inaprubahan ito.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari kayong umapela sa desisyon ng

plano na hindi aprubahan ang pangangalaga. Pumunta sa Seksyon 5.3

(pahina 201) para sa impormasyon sa pag-apela.

3. Tumanggap kayo ng mga serbisyo o item na sa palagay ninyo ay

sinasakop ng plano, ngunit hindi magbabayad ang plano.


plano na hindi magbayad. Pumunta sa Seksyon 5.4 (pahina 206) para sa

impormasyon sa pag-apela.

4. Nakuha ninyo at nagbayad kayo para sa mga serbisyong medikal o item

na sa palagay ninyo ay sinakop, at gusto ninyong isauli ng plano sa inyo

ang ginastos para sa mga serbisyo o item.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hilingin sa plano na

bayaran kayo. Pumunta sa Seksyon 5.6 (pahina 212) para sa impormasyon

sa paghiling sa plano na mabayaran.







5. Ang pagsakop sa inyo para sa ilang serbisyo ay binawasan o itinigil,

at hindi kayong sumasang-ayon sa aming desisyon.


plano para bawasan o itigil ang serbisyo.

TANDAAN: Kung ang pagsakop na ititigil ay para sa pangangalaga ng ospital,

pangangalaga ng home health, pangangalaga ng skilled nursing facility, o

mga serbisyo Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF),

naaangkop ang mga espesyal na patakaran. Basahin ang Seksyon 7 o 8 para

malaman pa.

Sa lahat ng kaso kung saan sasabihin namin sa inyo na ang pangangalagang

medikal na nakakakuha ninyo ay ititigil, gamitin ang impormasyon sa Seksyon

5.2 ng kabanatang ito bilang gabay para sa gagawin.

6. Tinanggihan o binawasan ang inyong In-Home Supportive Services

(IHSS), at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon.


county na tanggihan o bawasan ang mga oras ng IHSS sa pamamagitan ng

paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Ang mga oras ng IHSS ay tinutukoy ng ninyong social worker ng county, hindi

ng aming plano. Tatasahin ng social worker ng county ang mga uri ng mga

serbisyo na kailangan ninyo at bilang ng mga oras na papahintulutan ng

county para sa bawat serbisyo na ito. Kung mayroon kayong mga tanong

hinggil sa mga oras ng inyong IHSS, pumunta sa Seksyon 5.5 ng kabanatang

ito.

Seksyon 5.2: Paghiling ng desisyon ng pagsakop

Paano humiling ng desisyon sa pagsakop para makakuha ng pang-medikal, kalusugan

ng pag-uugali, o ilang pagmatagalang mga serbisyo at suporta (mga serbisyo ng

MSSP, CBAS, o NF)

Para humiling ng desisyon sa pagsakop, tumawag, sumulat o mag-fax sa amin, o

tanungin ang inyong kinatawan o doktor na humiling sa amin ng desisyon.

o Maaari ninyo kaming tawagan sa: 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang


o Maaari kayong mag-fax sa amin sa: 1-800-281-2999







Maaari ninyo kaming sulatan sa:


P.O. Box 10422

Van Nuys, CA 91410-0422

Gaano katagal makakuha ng desisyon sa pagsakop?

Karaniwan tumatagal ito nang hanggang sa 14 na araw sa kalendaryo pagkatapos ninyong

humiling. Kung hindi namin ibibigay ang aming desisyon sa inyo sa loob ng 14 na araw ng

kalendaryo, maaari kayong umapela.

Minsan kailangan namin nang higit pang panahon, at padadalhan namin kayo ng sulat na

nagsasabi sa inyo na kailangan naming abutin nang hanggang mahigit pa sa 14 na araw

sa kalendaryo.

Maaari ba akong makakuha ng mas mabilis na desisyon?

Oo. Kung kailangan ninyo ng mas mabilis na tugon dahil sa inyong kalusugan, kailangan

ninyong hilingin sa amin na gumawa ng “mabilis na desisyon sa pagsakop.” Kung

aaprubahan namin ang kahilingan, aabisuhan namin kayo tunkol sa aming desisyon sa loob

ng 72 oras.

Gayunpaman, minsan kailangan namin nang higit pang panahon, at padadalhan namin kayo

ng sulat na nagsasabi sa inyo na kailangan naming abutin nang mahigit pa sa 14 na araw sa

kalendaryo.

Paghiling ng mabilis na desisyon sa pagsakop:

Kung hihiling kayo ng mabilis na desisyon sa pagsakop, magsimula sa pamamagitan

ng pagtawag o pag-fax sa aming plano para hilingin sa amin na sakupin ang gusto

ninyong pangangalaga.

Maaari ninyo kaming tawagan sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang

Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. o i-fax kami sa 1-800-281-2999. Para sa mga

detalye kung paano makikipag-ugnayan sa amin, pumunta sa Kabanata 2 pahina 19.

Maaari rin ninyong patawagan kami sa inyong doktor o inyong kinatawan.

Narito ang mga patakaran para sa paghiling ng mabilis na desisyon sa pagsakop:

Dapat matugunan ninyo ang sumusunod na dalawang kinakailangan para makakuha ng

mabilis na desisyon sa pagsakop:

Ang legal na salita para sa “mabilis na desisyon sa pagsakop” ay "pinabilis na

pagpapasya.”







o Maaari lamang kayong makakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung

humihiling kayo ng pagsakop para sa pangangalaga o item na hindi pa ninyo

natatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang

inyong kahilingan ay tungkol sa pagbabayad para sa pangangalaga o item na

natanggap na ninyo.)

o Maaari lamang kayong makakuha ng mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang

takdang petsa na karaniwang 14 na araw sa kalendaryo ay maaaring magdulot ng

malubhang pinsala sa inyong kalusugan o masaktan ang kakayahan ninyong

gumana.

Kung sasabihin ng inyong doktor na kailangan ninyo ng mabilis na

desisyon sa pagsakop, awtomatiko kaming magbibigay sa inyo ng isa.

Kung hihiling kayo ng mabilis na desisyon sa pagsakop, nang walang suporta

ng inyong doktor, magdedesisyon kami kung kung makakakuha kayo ng

mabilis na desisyon ng pagsakop.

Kung magdedesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong kalusugan

ang mga kinakailangan para sa mabilis na desisyon sa pagsakop,

padadalhan namin kayo ng sulat. Gagamitin rin namin sa halip ang

takdang petsa na karaniwang 14 na araw sa kalendaryo.

Sasabihin sa inyo ng sulat na ito na kung humiling ang inyong doktor

ng mabilis na desisyon sa pagsakop, awtomatiko kaming magbibigay

ng mabilis na desisyon sa pagsakop.

Sasabihin rin sa inyo ng sulat kung paano magsampa ng “mabilis na

reklamo” tungkol sa aming desisyon para bigyan kayo ng karaniwang

desisyon sa pagsakop sa halip na mabilis na desisyon sa pagsakop na

inyong hiniling. (Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso

sa pagrereklamo, kasama ang mabilis na mga reklamo, tingnan ang

Seksyon 10 ng kabanatang ito).

Kung ang desisyon ng pagsakop ay Oo, kailan ko makukuha ang serbisyo o

item?

Maaaprubahan kayo (paunang pahintulot) para makuha ang serbisyo o item sa loob ng 14

na araw sa kalendaryo (para sa karaniwang desisyon sa pagsakop) o 72 oras (para sa

mabilis na desisyon sa pagsakop) kung kailangan ninyo hiniling. Kung pinahaba namin ang

oras na kinakailangan para gumawa ng desisyon sa pagsakop, aaprubahan namin ang

pagsakop bago ang katapusan ng pinahabang panahon na iyon.

Kung ang desisyon sa pagsakop ay Hindi, paano ko malalaman?







Kung ang sagot ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyo ng aming

mga dahilan para sa pagsasabi ng Hindi.

Kung tatanggai kami, mayroon kayong karapatan na humiling sa amin na isaalang-alang

muli – at baguhin – ang desisyon na ito sa pamamagitan ng pag-apela. Ang pag-apela ay

nangangahulugan sa paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon para tanggihan ang

pagsakop.

Kung magdedesisyon kayong umapela, ibig sabihin nito na papunta kayo sa Antas 1 ng

proseso ng mga apela (tingnan ang Seksyon 5.3 sa ibaba).

Seksyon 5.3: Antas 1 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot (hindi mga gamot ng Part D)

Ano ang Apela?

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang aming desisyon at

baguhin ito kung sa palagay ninyo na nakagawa kami ng pagkakamali. Kung hindi kayo

sumasang-ayon o ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo sa aming desisyon,

maaari kayong umapela.

Sa karamihan ng mga kaso, dapat simulan ninyo ang inyong apela sa Antas 1.

Gayunpaman, hindi hinihiling sa inyo na simulan ang inyong apela sa Antas 1 para sa

mga serbisyo ng Medi-cal. Kung hindi ninyo muna gustong umapela sa plano para sa

serbisyo ng Medi-Cal, maaari kayong humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado o, sa

mga espesyal na kaso, ng isang Independent Medical Review. Pumunta sa pahina 205-209

para sa higit pang impormasyon.

Ano ang Antas 1 na Apela?

Ang Antas 1 na Apela ay ang unang apela sa aming plano. Susuriin namin ang aming

desisyon sa pagsakop para makita kung ito ay tama. Ang tagasuri ay isang tao na hindi

gumawa ng orihinal na desisyon sa pagsakop. Kapag nakumpleto namin ang pagsusuri,

ibibigay namin ang aming desisyon sa sulat.

Kung sabihin namin sa inyo pagkatapos ng aming pagsusuri na ang serbisyo o item ay hindi

sinasakop, ang inyong kaso maaaring pumunta sa Antas 2 na Apela.







Paano ako gagawa ng Antas 1 na Apela?

o Para simulan ang inyong apela, dapat makipag-ugnayan kayo sa amin, ang inyong

doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. Maaari ninyo kaming tawagan sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang

8:00 p.m. Para sa karagdagang mga detalye sa kung paano kami tatawagan para sa

mga apela, tingnan ang Kabanata 2, pahina 19.

o Maaari kayong humiling ng “karaniwang apela” o “mabilis na apela.”

o Kung hihiling kayo ng karaniwang apela, o mabilis na apela, umapela kayo sa sulat o

tawagan kami.

Maaari ninyong isumite ang isinulat na kahilingan sa sumusunod na address:


P.O. Box 10422

Van Nuys, CA 91410-0422

Maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan online sa:

https://www.healthnet.com/portal/member/content/iwc/member/unprotected

/health_plan/content/file_ag_duals.action

Maaari rin kayong humiling ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang

8:00 p.m.

o Padadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw sa kalendaryo mula nang

matanggap ang inyong apela na ipinapaalam sa inyo na natanggap namin ito.

Maaari ba umapela para sa akin ang ibang tao?

Oo. Maaaring umapela para sa inyo ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo. At

saka, bukod sa isang tao ang inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ay maaaring

umapela para sa inyo, ngunit una dapat muna ninyong kumpletuhin ang form na

Appointment of Representative. Binibigyan ng form ang ibang tao ng permiso para kumilos

para sa inyo.

Para makakuha ng form na Appointment of Representative, tawagan ang Member Services

at humingi ng isa, o pumunta sa website ng Medicare sa

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa

Ang legal na salita para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na muling

pagsasaalang-alang.”







https://www.healthnet.com/portal/shopping/content/iwc/shopping/medicare/duals/

appeals_and_grievances.action

Kung mula sa isang tao ang apela bukod sa inyo o sa inyong doktor o iba pang tagabigay

ng serbisyo, dapat namin matanggap ang kumpletong form ng Appointment of

Representative bago namin suriin ang apela.







Gaanong karaming oras ang mayroon ako para umapela?

Dapat kayong humiling ng apela sa loob ng 90 araw sa kalendaryo mula petsa sa sulat na

ipinadala namin para sabihin sa inyo ang aming desisyon.

Kung malalampasan ninyo ang takdang petsa at mayroong magandang dahilan para

malampasan ito, maaari namin kayo bigyan ng higit pang panahon para umapela kayo. Ang

mga halimbawa ng magandang dahilan ay: nagkaroon kayo ng malubhang sakit, o nagbigay

kami sa inyo ng maling impormasyon tungkol sa takdang petsa para sa paghiling ng pag-

apela.

Maaari ba akong makakuha ng kopya ng file ng aking kaso?

Oo. Humiling sa amin ng kopya.

Maaari ba kayong bigyan ng aking doktor ng higit pang impormasyon tungkol

sa aking apela?

Oo, kayo at ang inyong doktor ay maaaring magbigay sa amin ng higit pang impormasyon

para suportahan ang inyong apela.

Paano gagawin ng plano ang desisyon sa apela?

Maingat naming tinitingnan ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sa

pagsakop ng pangangalagang medikal. Pagkatapos, tinitingnan nila kung sinusunod namin

ang lahat ng patakaran kapag sinabi naming Hindi (tumanggi) sa inyong kahilingan. Ang

tagasuri ay isang tao na hindi gumawa ng orihinal na desisyon.

Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon, maaari kaming magtanong sa inyo o sa

inyong doktor para dito.

Kailan ko maririnig ang tungkol sa “karaniwang” desisyon sa apela?

Dapat namin ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos

namin makuha ang inyong apela. Ibibigay namin sa lalong madaling panahon ang aming

desisyon kung hinihiling sa amin ng kondisyon ng inyong kalusugan.

Gayunpaman, kung humiling kayo ng higit pang panahon, o kung kailangan pa naming

kumuha ng higit pang impormasyon, maaring abutin kami nang hanggang sa mahigit sa

14 na araw sa kalendaryo. Kung magdedesisyon kami na magdagdag ng mga araw

para gumawa ng desisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Kung naniniwala kayo na hindi namin kailangang magdagdag ng mga araw, maaari

kayong magsampa ng “mabilis na reklamo” tungkol sa aming desisyon para

magdagdag ng mga araw. Kapag nagsampa kayo ng mabilis na reklamo, bibigyan

namin kayo na sagot sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras.

Kung hindi kami magbibigay ng sagot sa inyo sa inyong apela sa loob ng 30 araw sa

kalendaryo o bago matapos ang dagdag na araw (kung ginamit namin ang mga ito),







awtomatiko naming ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga aplea

kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Aabisuhan kayo

kapag nangyari ito. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng

Medi-Cal, kailangan ninyong magsampa ng Antas 2 na Apela. Para sa higit pang

impormason tungkol sa proseso ng Antas 2 na Apela, pumunta sa Seksyon 5.4 ng

kabanatang ito.

Kung ang aming sagot ay Oo sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, dapat namin

aprubahan o ibigay ang pagsakop sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos namin

makuha ang inyong apela.

Kung ang aming sagot ay Hindi sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, padadalhan namin

kayo ng sulat. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare,

sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Independent Review

Entity para sa Antas 2 na Apela. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item

ng Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo magsasampa ng Antas 2 na

Apela nang sarili ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela

Antas 2, pumunta sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Ano ang mangyayari kung humiling ako ng mabilis na apela?

Kung humiling kayo para sa mabilis na apela, ibibigay namin ang inyong sagot sa loob ng 72

oras pagkatapos makuha namin ang inyong apela. Ibibigay namin sa lalong madaling

panahon ang aming sagot kung hinihiling sa amin ng inyong kalusugan na gawin ito.

Gayunpaman, kung humiling kayo para sa higit pang panahon, o kung kailangan

ninyong magtipon ng higit pang impormasyon, maaari kaming tumagal hanggang sa 14

na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kami na magdagdag ng mga araw para

magdesisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Kung hindi kami magbigay ng sagot sa inyo sa inyong apela sa loob ng 72 oras o sa

katapusan ng mga dagdag na araw (kung kinuha namin ang mga ito), awtomatiko

namin ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung ang

inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Aabisuhan kayo kapag

nangyari ito. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal,

sasabihin sa inyo ng sulat kung paano magsampa ng Apela na Antas 2 nang sarili

ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela Antas 2, pumunta

sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung ang inyong sagot ay Oo sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, dapat namin

aprubahan o ibigay ang pagsakop sa loobng 72 araw ng oras pagkatapos namin makuha

ang inyong apela.

Kung ang inyong sagot ay Hindi sa bahagi o lahat ng inyong hiniling, padadalhan

namin kayo ng sulat. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng

Medicare, sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Independent







Review Entity para sa Antas 2 na Apela. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa

serbisyo o item ng Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo magsasampa

ng Antas 2 na Apela nang sarili ninyo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa

proseso ng Antas 2, na Apela pumunta sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo sa panahon ng mga apela ng

Antas 1?

Sa panahon ng Antas 1 na Apela, maaari ninyong patuloy na makuha ang lahat ng

naaprubahan nang benepisyo na hindi bahagi ng Part D na sinabi namin sa inyo na ititigil o

mababago. Ang ibig sabihin nito na ang mga naturang benepisyo ay magpapatuloy na

ibibigay sa inyo at dapat patuloy na bayaran ang mga tagabigay ng serbisyo para sa

pagbibigay ng ganoong mga benepisyo sa panahon ng Antas 1 na Apela.

Seksyon 5.4: Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo, item at gamot

(hindi mga gamot ng Part D)

Kung sasabihin ng plano na Hindi sa Antas 1, ano ang susunod na

mangyayari?

Kung sasabihin naming hindi sa bahagi o lahat ng inyong Antas 1 na Apela,

padadalhan namin kayo ng sulat. Sasabihin ng sulat na ito sa inyo kung ang serbisyo o

item ay karaniwang sinasakop ng Medicare o Medi-Cal.

Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medicare, awtomatiko

naming ipapadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela sa lalong

madaling panahon na makumpleto ang Antas 1 na Apela.

Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal, maaari kayong

magsampa ng Antas 2 na Apela nang sarili ninyo. Sasabihin ng sulat kung paano ito

gagawin. Ang impormasyon ay nasa ibaba rin.

Ano ang Antas 2 na Apela?

Ang Antas 2 na Apela ay ang pangalawang apela, na ginagawa ng nagsasariling

organisasyon na hindi konektado sa plano.

Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o item ng Medi-Cal. Paano ako

makakagawa ang Antas 2 na Apela?

Mayroong dalawang paraan para gumawa ng Antas 2 na apela para sa mga serbisyo o item

ng Medi-Cal: 1) Independent Medical Review (IMR) o 2) Makatarungang Pagdinig ng Estado.

1) Independent Medical Review (IMR)

Maaari kayong humiling ng Independent Medical Review (IMR) mula sa Help Center sa

California Department of Managed Health Care (DMHC). Ang IMR ay magagamit para sa







anumang sakop na serbisyo o item ng Medi-Cal na para sa paggamot. Ang IMR ay ang

pagsusuri mga doktor na bahagi ng aming plano tungkol sa inyong kaso. Kung ang IMR

denisisyunan na pabor sa inyo, dapat namin ibigay ang serbisyo o item na inyong hiniling.

Wala kayong gagastusin para sa IMR.

Maaari kayong mag-apply ng IMR kung ang Health Net Cal MediConnect ay:

Tatanggihan, babaguhin, o aantalahin ang serbisyo o paggamot ng Medi-Cal (hindi

kasama ang IHSS) dahil matutukoy ng Health Net Cal MediConnect na ito ay hindi

medikal na kinakailangan.

Hindi sasakupin ang sinusubukan o sinisiyasat pa lamang ng paggamot ng Medi-Cal

para sa malubhang medikal na kondisyon.

Hindi magbabayad para sa emerhensiya o agaran ng mga serbisyo ng Medi-Cal na

natanggap na ninyo.

Hindi pa nalutas ang inyong Antas 1 na Apela sa serbisyo ng Medi-Cal sa loob ng 30

araw sa kalendaryo para sa karaniwang apela o 72 oras para sa mabilis na apela.

Maaari kayong humiling ng IMR kung humiling na kayo ng Makatarungang Pagdinig ng

Estado, ngunit hindi kung mayroon na kayong Makatarungang Pagdinig ng Estado, sa

parehong problema.

Sa karamihan ng mga kaso, dapat kayong magsampa ng apela sa amin bago humiling ng

IMR. Tingnan ang pahina 201 para sa impormasyon tungkol sa proseso ng Antas 1 na apela

ng Health Net Cal MediConnect. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari

kayong humingi ng tulong sa DMHC Help Center para sa IMR.

Kung tinanggihan ang inyong paggamot dahil ito ay sinusubukan o sinisiyasat pa lamang,

hindi ninyo kailangang maging bahagi sa proseso ng apela ng Health Net Cal

MediConnect bago kayo mag-apply ng IMR.

Kung ang problema ay agaran at kinabibilangan ng nalalapit at malubhang banta sa

inyong kalusugan, maaari ninyong dallhin ito kaagad sa pansin ng DMHC. Maaaring

alisin ng DMHC ang kinakailangan na sundin muna ninyo ang proseso ng apela ng

Health Net Cal MediConnect sa pambihia at makabagbag-damdamin na mga kaso.

Dapat kayong mag-apply ng IMR sa loob ng 6 na buwan pagkatapos namin ipadala sa inyo

ang nakasulat na desisyon tungkol sa inyong apela. Maaaring tanggapin ng DMHC ang

inyong application pagkatapos ng 6 na buwan kung matutukoy nito na ang mga pangyayari

ay pinigilan kayong isumite nang nasa oras ang inyong application.

Para humiling ng IMR:

Punan ang Independent Medical Review/Complaint Form na makukuha sa

http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx.







O tawagan ang DMHC Help Center sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD ay


Kung mayroon kayo ng mga ito, maglakip ng mga kopya ng mga sulat o iba pang mga

dokumento tungkol sa serbisyo o item na tinanggihan namin. Pabibilisin nito ang

proseso ng IMR. Magpadala ng mga kopya ng mga dokumento, hindi ang mga orihinal.

Hindi ibabalik ng Help Center ang anumang mga dokumento.

Punan ang Authorized Assistant Form kung tinutulungan kayo ng isang tao sa inyong IMR.

Maaari kayong makakuha ng form sa

http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf. O

kaya tawagan ang DMHC Help Center sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD

ay kailangang tumawag sa 1-877-688-9891.

Ihulog sa koreo o i-fax ang inyong mga form at anumang mga kalakip sa:

Help Center

California Department of Managed Health Care

980 9th Street, Suite 500


FAX: 916-255-5241

Para sa mga kaso na hindi agaran na kinabibilangan ng mga serbisyo ng Medi-Cal (hindi

kasama ang IHSS), makakatanggap kayo ng desisyon ng IMR mula sa DMHC sa loob ng 30

araw mula sa pagtanggap ng inyong application at mga sumusuportang dokumento. Para sa

mga kaso na agaran na kinasasangkutan ng nalalapit o malubhang panganib sa inyong

kalusugan, makakatanggap kayo ng desisyon ng IMR sa loob ng 3 hanggang 7 araw.

Kung hindi kayo nasisiyahan sa resulta ng IMR, maaari pa rin kayo humiling ng

Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung magdedesisyon ang DMHC na ang inyong kaso ay hindi karapat-dapat para sa IMR,

susuriin ng DMHC ang inyong kaso sa pamamagitan ng regular na proseso ng reklamo ng

mamimili.

2) Makatarungang Pagdinig ng Estado

Maaari kayong humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa anumang oras para sa

mga sakop na serbisyo at item ng Medi-Cal (kasama ang IHSS). Kung humiling ang inyong

doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo ng serbisyo o item na hindi namin aaprubahan, o

hindi namin ipagpapatuloy ang pagbayad para sa serbisyo o item na mayroon na kayo,

mayroon kayong karapatang humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Sa karamihan ng mga kaso mayroon kayong 90 araw para humiling ng Makatarungang

Pagdinig ng Estado pagkatapos ipadala sa inyo ang abisong “Ang Inyong mga Karapatan sa







Pagdinig (Your Hearing Rights)”. Mayroon kayong mas maikling panahon para humiling ng

pagdinig kung ang inyong mga benepisyo ay binago o binawi.

Mayroong dalawang paraan para humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Maaari ninyong kumpletuhin ang “Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng

Estado (Request for State Fair Hearing)” sa likuran ng abiso ng aksyon (notice of

action). Kailangan ninyong ibigay ang lahat na hiniling na impormasyon tulad ng

inyong buong pangalan, address, numero ng telepono, ang pangalan ng plano o

county na gumawa ng aksyon laban sa inyo, ang (mga) programa para kasamang

tulong, at ang detalyadong dahilan kung bakit gusto ninyo ng pagdinig. Pagkatapos

maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan sa isa sa mga paraan na ito:

Sa county welfare department sa ipinapakitang address sa abiso.

Sa California Department of Social Services:

State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37


Sa State Hearings Division sa numero ng fax na 916-651-5210 o

916-651-2789.

2. Maaari rin kayong tumawag nang walang bayad para humiling ng Makatarungang

Pagdinig ng Estado sa sumsusunod na numero. Kung magdedesisyon kayong

humiling sa pamamagitan ng telepono, kailangan ninyong malaman na abala ang

mga linya ng telepono.

Tawagan ang California Department of Social Services sa 1-800-952-5253. Ang mga

gumagamit ng TDD ay kailangang tumawag sa 1-800-952-8349.

Ang aking problema tungkol sa serbisyo o item ng Medicare. Ano ang

mangyayari sa Antas 2 na Apela?

Gagawa ng maingat na pagsusuri ang Independent Review Entity tungkol sa desisyon ng

Antas 1, at magdesisyon kung kailangan itong baguhin.

Hindi ninyo kailangang hilingin ang Antas 2 na Apela. Awtomatiko naming ipapadala

ang anumang mga pagtanggi (nang buo o nang bahagi) sa Independent Review Entity.

Aabisuhan kayo kapag nangyari ito.

Ang Independent Review Entity ay kinuha ng Medicare at hindi konektado sa

planong ito.

Maaari kayong humiling ng kopya ng inyong file.

Dapat bigyan kayo ng Independent Review Entity ng sagot sa inyong Antas 2 na Apela

sa loob ng 30 araw sa kalendaryo kapag nakuha nito ang inyong apela. Naaangkop ang







patakaran na ito kung ipinadala ninyo ang inyong apela bago ang pagkuha ng mga

serbisyong medikal o item.

» Gayunpaman, kung kailangang kumuha ng higit pang impormasyon ang

Independent Review Entity na maaaring mapakinabangan ninyo, maaaring tumagal

ito nang hanggang mahigit sa 14 na araw sa kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng

mga dagdag na araw para magdesisyon, sasabihin nito sa inyo sa pamamagitan ng

sulat.

Kung nagkaroon kayo ng “mabilis na apela” sa Antas 1, awtomatiko kayong

magkakaroon ng mabilis na aplea sa Antas 2. Dapat bigyan kayo ng organisasyon sa

pagsusuri ng sagot sa loob ng 72 oras kapag nakuha ang inyong apela.

» Gayunpaman, kung kailangang kumuha ng higit pang impormasyon ang

Independent Review Entity maaaring mapakinabangan ninyo, maaari itong tumagal

nang mahigit sa 14 na araw sa kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng mga dagdag

na araw para magdesisyon, sasabihin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo sa panahon ng Antas 2 na mga

apela?

Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item na sakop ng Medicare, hindi

magpapatuloy ang inyong mga benepisyo para sa serbisyo o item na iyon sa panahon ng

proseso ng Antas 2 na mga apela sa Independent Review Entity.

Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o item na sakop ng Medi-Cal at humiling

kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, magpapatuloy ang inyong mga benepisyo ng

Medi-Cal para sa serbisyong iyon hanggang sa makagawa ng desisyon sa pagdinig. Dapat

humiling kayo ng pagdinig bago ang petsa na binago o binawi ang inyong mga benepisyo

upang makuha ang parehong mga benepisyo hanggang sa inyong pagdinig.

Paano ko malalaman ang tungkol sa desisyon?

Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay ang isang Independent Medical Review, magpapadala

ang Department of Managed Health Care ng sulat sa inyo na nagpapaliwanag sa ginawang

desisyon ng mga doktor na sumuri ng inyong kaso.

Kung ang desisyon ng Independent Medical Review ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling

ninyo, dapat naming ibigay ang serbisyo o paggamot.

Kung ang desisyon ng Independent Medical Review ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling

ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Maaari pa rin kayong

kumuha ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa pahina 208-209 para sa

impormasyon tungkol sa paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung ang Antas 2 na Apela ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, padadalhan kayo

ng California Department of Social Services ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.







Kung ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay Oo sa bahagi o lahat ng

hiniling ninyo, dapat sumunod kami sa desisyon. Dapat namin kumpletuhin ang

inilarawang (mga) aksyon sa loob ng 30 araw sa kalendaryo mula sa petsa nang

natanggap namin ang kopya ng desisyon.

Kung ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado ay Hindi ay sa bahagi o lahat

ng hiniling ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Maaari

naming itigil ang anumang nakabinbin na dapat bayarang tulong na inyong tinatanggap.

Kung pumunta ang inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review Entity ng Medicare,

padadalahan kayo nito ng sulat na nagpapaliwang sa desisyon nito.

Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling

ninyo, dapat naming pahintulutan ang pagsakop ng pangangalagang medikal sa loob ng

72 oras o ibigay sa inyo ang serbisyo o item sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo mula

sa petsa nang natanggap namin ang desisyon ng IRE.

Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling

ninyo, ibig sabihin sumasang-ayon sila sa desisyon ng Antas 1. Tinatawag itong

“pagsuporta sa desisyon.”

Tinatawag rin itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang desisyon ay Hindi para sa lahat o bahagi ng hiniling ko, maaari ba

akong gumawa ng isa pang apela?

Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay isang Independent Medical Review, maaari kayong

humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa mga pahina 208-209 para sa

impormasyon tungkol sa paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung ang inyong Antas 2 na Apela ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaari

kayong humiling muli ng pagdinig sa loob ng 30 araw pagkatapos ninyong matanggap ang

desisyon. Maaari rin kayo humiling ng panghukuman na pagsusuri ng pagtanggi sa

Makatarungang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng pagsasampa ng petisyon sa

Kataas-taasang Hukuman (sa ilaim ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng

isang taon pagkatapos ninyong matanggap ang desisyon. Hindi kayo maaaring humiling ng

IMR kung mayroon na kayong Makatarungang Pagdinig ng Estado sa paehong problema.

Kung pumunta ang inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review Entity ng Medicare,

maaari lamang kayong umapela muli kung ang halaga ng dolyar ng serbisyo o item na gusto

ninyo ay matutugunan ang ilang pinakamababang halaga. Ang sulat na makukuha ninyo

mula sa IRE ay ipapaliwanag ang karagdagang mga karapatan sa apela na mayroong kayo.

Tingnan ang Seksyon 9 ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon sa mga

karagdagang ng apela.







Seksyon 5.5: Pag-apela sa desisyon ng County hinggil sa

awtorisadong mga oras para sa mga benepisyo ng IHSS

Ang mga benepisyo sa In-Home Supportive Services (IHSS) ay natutukoy sa pamamagitan

ng inyong social worker ng county, hindi ng aming plano. Tatasahin ng social worker ng

county ang mga uri ng mga serbisyo na kailangan ninyo at ang bilang ng mga oras na

pahihintulutan ng county para sa bawat mga serbisyo na ito. Kung gusto ninyong umapela sa

desisyon ng county hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo ng IHSS,

dapat humiling kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Dapat kayong magsampa ng kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob

ng 90 araw pagkatapos ang petsa ng aksyon o kawalan aksyon ng county.

Mayroong dalawang paraan para humiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Punan ang likod ng form ng abiso ng aksyon at ipadala ito sa address na isinasaad, o

magpadala ng sulat sa:

California Department of Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37


O

2. Tawagan ang California Department of Social Services sa 1-800-952-5253. Ang mga

gumagamit ng TDD ay kailangang tumawag sa 1-800-952-8349.

Seksyon 5.6: Mga problema sa pagbabayad

Kung gusto ninyo kaming tanungin para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal,

magsimula sa pamamagitan ng pagbasa sa Kabanata 7 ng booklet na ito: Paghiling sa amin

na bayaran ang aming bahagi sa bayarin na nakuha ninyo para sa mga sakop na serbisyo o

gamot. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga sitwasyon kung saan maaari ninyong

kailanganing humiling ng pagsasauli ng ginastos o para bayaran ang bayarin na natanggap

ninyo mula sa tagabigay ng serbisyo. Sinasabi rin nito kung paano ipapadala sa amin ang

mga papeles na humihiling sa amin ng bayad.

Paano ko hihilingin sa plano na bayaran ako para sa bahagi ng plano sa mga

serbisyo o gamit na pang-medikal na binayaran ko?

Hindi kayo responsable para sa mga gastos ng Medicare maliban sa mga copay ng Part D.

Sa ilang mga pangyayari, maaari kayong magkaroon ng pagbabahagi sa gastos para sa mga

serbisyo ng Medi-Cal, tulad ng IHSS at mga pagmamalagi sa nursing facility.







Kung hinihiling ninyong bayaran kayo, humihiling kayo ng isang pagpapasiya sa pagsakop.

Titingnan namin kung ang serbisyo o gamit na binayaran ninyo ay isang sakop na serbisyo o

gamit, at titingnan namin upang makita kung sinunod ninyo ang lahat ng tuntunin para sa

paggamit ng pagsakop sa inyo.

Kung ang pangangalagang medikal na binayaran ninyo ay sinasakop at sinunod ninyo

ang lahat ng tuntunin, ipapadala namin sa inyo ang bayad para sa aming bahagi sa

halaga ng inyong pangangalagang medikal sa loob ng 60 araw sa kalendaryo

pagkatapos naming makuha ang inyong kahilingan.

O, kung hindi pa ninyo nabayaran ang serbisyo o gamit, direkta naming ipapadala ang

bayad sa tagapagkaloob. Kapag ipinadala namin ang bayad, ito ay pareho sa

pagsasabi ng Oo sa inyong kahilingan para sa isang desisyon sa pagsakop.

Kung hindi sinasakop ang pangangalagang medikal, o hindi ninyo sinunod ang lahat ng

tuntunin, magpapadala kami sa inyo ng isang sulat na nagsasabi sa inyo na hindi

namin babayaran ang serbisyo o gamit, at ipapaliwanag kung bakit.

Paano kung sasabihin ng plano na hindi sila magbabayad?

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong umapela. Sundin ang

proseso ng mga apela na inilarawan sa Seksyon 5.3. Kapag sinusunod ninyo ang mga

tagubilin na ito, mangyaring tandaan:

Kung mag-aapela kayo para sa kabayaran, dapat namin ibigay sa inyo ang aming

sagot sa loob ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos namin makuha ang inyong apela.

Kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran kayo para sa pangangalagang medikal na

natanggap na ninyo at binayaran ninyo, hindi kayo pinahihintulutang humiling ng isang

mabilis na apela.

Kung ang sagot namin ay “hindi” sa inyong apela at ang serbisyo o gamit ay karaniwang

sinasakop ng Medicare, awtomatiko naming ipapadala ang inyong kaso sa Independent

Review Entity. Aabisuhan namin kayo sa pamamagitan ng sulat kung mangyayari ito.

o Kung babaligtarin ng IRE ang aming pagpapasiya at sasabihin na dapat kayong

bayaran, dapat naming ipadala sa inyo ang bayad o sa tagapagkaloob sa loob ng

30 araw sa kalendaryo. Kung ang sagot sa inyong apela ay Oo sa anumang yugto

ng proseso ng apela pagkatapos ng Antas 2, dapat namin ipadala sa inyo ang

bayad na hiniling ninyo o sa tagapagkaloob sa loob ng 60 araw sa kalendaryo.

o Kung sinabi ng IRE na Hindi sa inyong apela, nangangahulugan ito na sumasang-

ayon sila sa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyong kahilingan.

(Tinatawag itong “pagsuporta sa desisyon.” Tinatawag rin itong “pagtanggi sa

inyong apela.”) Ang makukuha ninyong sulat ay ipapaliwanag ang mga

karagdagang karapatan na maaaring magkaroon kayo. Maaari kayong umapela

muli kung ang dolyar na halaga ng serbisyo o gamit na gusto ninyo ay







natutugunan ang isang partikular na pinakamababang halaga. Tingnan ang

Seksyon 9 ng kabanatang ito para sa karagdagang impormasyon sa mga

karagdagang antas ng apela.

Kung ang sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o gamit ay karaniwang

sinasakop ng Medi-Cal, maaari kayo mismo ang magsampa ng isang Antas 2 na Apela

(tingnan ang Seksyon 5.4 ng kabanatang ito).







Seksyon 6: Mga gamot na nasa Part D

Seksyon 6.1: Ano ang dapat gawin kung magkakaproblema kayo sa

pagkuha ng gamot na nasa Part D o kung nais ninyong bayaran

namin kayo para sa gamot na nasa Part D

Ang inyong mga benepisyo bilang isang miyembro ng aming plano ay may kasamang pagsakop

para sa maraming mga iniresetang gamot. Ang karamihan sa mga gamot na ito ay “Mga gamot na

nasa Part D.” Mayroong kaunting mga gamot na hindi sinasakop ng Medicare Part D ngun't

sinasakop ng Medi-Cal. Naaangkop lang ang seksyon na ito sa mga apela sa gamot na nasa

Part D.

o Ang Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng Gamot), ay may kasamang ilang mga

gamot na may ”NT”. Ang mga gamot na ito ay hindi mga gamot sa Part D. Ang mga apela o

mga pasya sa pagsakop tungkol sa mga gamot na may simbolong ”NT” ay sinusunod ang

proseso sa Seksyon 5.

Maaari ba akong humiling ng desisyon sa pagsakop o umapela tungkol sa mga

iniresetang gamot na nasa Part D?

Oo. Narito ang mga halimbawa ng mga pagpapasiya sa pagsakop na maaari ninyong hilingin

sa amin na gawin namin tungkol sa inyong Part D mga gamot:

Humiling kayo sa amin ng hindi pagsasama tulad ng:

» Paghiling sa amin na sakupin ang gamot na nasa Part D na wala sa Listahan ng

Mga Sakop na Gamot ng plano (Listahan ng Gamot)

» Paghiling sa amin na alisin ang paghihigpit sa pagsakop ng plano sa isang gamot

(tulad ng mga limitasyon sa dami ng gamot na maaari ninyong makuha)

Hihilingin ninyo sa amin kung sasakupin ang isang gamot para sa inyo (halimbawa,

kapag nasa Listahan ng Gamot ng plano ang inyong gamot nguni't hinihiling namin sa

inyong kumuha ng pag-apruba mula sa min bago namin ito sakupin para sa inyo).

» Mangyaring tandaan: Kung sasabihin sa inyo ng inyong parmasya na hindi

maaaring punuin ang inyong gamot, makakakuha kayo ng isang abiso kung paano

makikipag-ugnayan sa amin upang humiling ng isang desisyon sa pagsakop.

Hihilingin ninyo sa amin na bayaran ang isang iniresetang gamot na nabili na ninyo. Ito

ay paghiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa pagbabayad.

Ang legal na salita para sa isang desisyon sa pagsakop tungkol sa mga gamot

ninyo sa Part D ay “pagtiyak sa pagsakop.”







Kung hindi kayo sumasang-ayon sa ginawa naming desisyon sa pagsakop, maaari kayong

umapela sa aming desisyon. Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito kung paano parehong

humiling ng mga desisyon sa pagsakop at kung paano humiling ng isang apela.

Gamitin ang tsart sa ibaba upang tulungan kayong matukoy kung aling bahagi ang mayroong

impormasyon para sa sitwasyon ninyo:







Nasa alin sa mga sitwasyon na ito kayo?

Kailangan ba ninyo ng isang gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o kailangan ninyo kaming alisin ang isang tuntunin o paghihigpit sa isang gamot na sinasakop namin?

Maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng hindi pagsasama. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsakop.)

Magsimula sa Seksyon 6.2 ng kabanatang ito. Tingnan rin ang Seksyon 6.3 at 6.4.

Gusto ba ninyong sakupin ang isang gamot na nasa aming Listahan ng Gamot at naniniwala kayo na natutugunan ninyo ang anumang mga tuntunin o paghihigpit ng plano (tulad ng maagang pagkuha ng pag-apruba) para sa kailangan ninyong gamot?

Maaari kayong humiling sa amin ng isang desisyon sa pagsakop.

Lumaktaw sa Seksyon 6.4 ng kabanatang ito.

Gusto ba ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo para sa gamot na natanggap at binayaran na ninyo?

Maaari ninyong hilingin sa amin na bayaran kayo. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsakop.)


Sinabi na ba namin sa inyo na hindi namin sasakupin o babayaran ang isang gamot sa paraan na gusto niyo itong masakop o bayaran?

Maaari kayong umapela. (Nangangahulugan ito na kayo ay hinihiling sa amin na muling isaalang-alang.)


Seksyon 6.2: Ano ang isang hindi pagsasama?

Ang isang hindi pagsasama ay pahintulot upang makakuha ng pagsakop para sa isang

gamot na karaniwang wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot, o upang gamitin

ang gamot na walang mga partikular na tuntunin at limitasyon. Kung ang isang gamot ay







wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot, o hindi sinasakop sa paraan na

gugustuhin ninyo, maaari ninyong hilingin sa amin na gumawa ng isang “hindi pagsasama.”

Kapag humiling kayo ng isang hindi pagsasama, kakailanganin ipaliwanag ng inyong doktor

o ibang nagrereseta ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ninyo ng hindi

pagsasama.

Narito ang mga halimbawa ng mga hindi pagsasama na maaaring hilingin ninyo o ng inyong

doktor o isa pang nagrereseta na gawin namin:

1. Pagsakop sa gamot sa Part D na wala sa aming Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng

Gamot).

Kung sasang-ayon kaming gumawa ng isang hindi pagsasama at pagsakop sa isang gamot na

wala sa Listahan ng Gamot, kakailanganin ninyong bayaran ang halaga ng bahagi sa gastos

na naaangkop sa mga gamot na nasa Tier 2 para sa mga brand name na gamot o Tier 1 para

sa mga generic na gamot. Hindi kayo maaaring humiling ng isang hindi pagsasama sa halaga

ng copayment o coinsurance na hinihiling namin na bayaran ninyo para sa gamot.

2. Pag-alis sa paghihigpit sa aming pagsakop. Mayroong mga dagdag na tuntunin o paghihigpit na

naaangkop na ginagamit sa ilang mga gamot sa aming Listahan ng Gamot (para sa karagdagang

impormasyon, pumunta sa Kabanata 5).

Kasama sa mga dagdag na tuntunin at paghihigpit sa pagsakop para sa ilang mga

gamot ang:

» Hinihiling na gumamit ng generic na bersyon ng isang gamot sa halip na gamot na

may tatak.

» Pagkuha ng pag-apruba ng plano bago kami sumang-ayon na sakupin ang gamot

para sa inyo. (Tinatawag ito minsan na “paunang pahintulot.”)

» Hinihiling na gumamit muna ng ibang gamot bago kami sumang-ayon na sakupin

ang gamot na hinihiling ninyo. (Tinatawag ito minsan na “step therapy.”)

» Mga limitasyon sa dami. Para sa ilang mga gamot, nililimitahan ng plano ang dami

ng gamot na maaaring magkaroon kayo.

Ang legal na salita para sa paghiling na alisin ang isang paghihigpit sa

pagsakop sa isang gamot ay tinatawag minsan na paghiling ng isang “hindi

pagsasama sa formulary.”







Seksyon 6.3: Mga mahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling

ng mga hindi pagsasama

Dapat sabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagreresta ang mga medikal na

dahilan

Dapat magbigay sa amin ng isang pahayag ang inyong doktor o ibang nagrereseta na

nagpapaliwanag sa mga medikal na dahilan para sa paghiling ng isang hindi pagsasama.

Ang aming desisyon tungkol sa hindi pagsasama ay magiging mas mabilis kung isasama

ninyo ang impormasyon na ito mula sa inyong doktor o ibang nagrereseta kapag humiling

kayo ng hindi pagsasama.

Karaniwan, kasama sa aming Listahan ng Gamot ang mahigit sa isang gamot para sa

paggamot ng isang partikular na kondisyon. Ang iba't-ibang mga posibilidad na ito ay

tinatawag na mga “alternatibong” gamot. Kung ang isang alternatibong gamot ay magiging

kasing bisa ng gamot na hinihiling ninyo, at hindi ito magdudulot ng mas maraming hindi

magandang epekto o ibang mga problemang pangkalusugan, karaniwan hindi namin

inaaprubahan ang inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama.

Sasabihin namin na Oo o Hindi sa inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama

Kung sabihin namin na Oo sa inyong kahilingan para sa isang hindi pagsasama,

karaniwang tumatagal ang hindi pagsasama hanggang sa pagtatapos ng taon sa

kalendaryo. Totoo ito hangga't patuloy na magrereseta ng gamot ang inyong doktor sa

inyo at patuloy na magiging ligtas at mabisa ang gamot sa paggamot ng inyong

kondisyon.

Kung sabihin namin na Hindi sa inyong kahilingan apra sa isang hindi pagsasama,

maaari kayong humiling ng pagsusuri sa aming desisyon sa pamamagitan ng pag-

apela. Sinasabi ng Seksyon 6.5 kung paano mag-aapela kung sabihin namin na Hindi.

Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito kung paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop,

kasama ang isang hindi pagsasama.

Seksyon 6.4: Paano humiling ng isang desisyon sa pagsakop tungkol sa gamot

sa Part D o pagbabayad para sa Gamot sa Part D, kasama ang isang hindi

pagsasama







Ano ang dapat gawin

Hilingin ang gusto ninyong uri ng

desisyon sa pagsakop. Tumawag,

sumulat, o mag-fax sa amin upang

humiling. Kayo, ang inyong kinatawan,

o ang inyong doktor (o ibang

nagrereseta) ay magagawa ito. Maaari

kayong tumawag sa amin sa

1-855-464-3571 (TTY: 771), Lunes

hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m.

Kayo o ang inyong doktor (o ibang

nagrereseta) o ibang tao na kumikilos

sa ngalan ninyo ay maaaring humiling

ng isang desisyon sa pagsakop. Maaari

rin ninyong hilingin na kumilos ang

isang abogado sa ngalan ninyo.

Basahin ang Seksyon 4 upang

malaman kung paano magbibigay ng

pahintulot sa ibang tao para kumilos

bilang kinatawan ninyo.

Hindi ninyo kailangang bigyan ng

nakasulat na pahintulot ang inyong

doktor o ibang nagrereseta upang

humiling sa amin ng isang desisyon

sa pagsakop sa ngalan ninyo.

Kung gusto ninyong hilingin sa amin na

bayaran kayo para sa isang gamot,

basahin ang Kabanata 7 ng handbook

na ito. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang

mga panahon na maaari kayong

humiling ng bayad. Sinasabi rin nito kung paano ipapadala sa amina ng mga

dokumento na hinihiling sa amin na bayaran kayo para sa aming bahagi sa halaga ng

isang gamot na binayaran ninyo.

Kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, magbigay ng “sumusuportang

dokumento.” Dapat ibigay sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta ang mga

medikal na dahilan para sa hindi pagsasama sa gamot. Tinatawag namin itong

“sumusuportang pahayag.”

Sa isang sulyap: Paano humiling ng

isang desisyon sa pagsakop tungkol

sa isang gamot o pagbabayad

Tumawag, sumulat, o mag-fax sa amin

upang humiling, o hilingin sa inyong

kinatawan o doktor o ibang nagrereseta

na magtanong. Bibigyan namin kayo ng

isang sagot sa isang karaniwang

desisyon sa pagsakop sa loob ng 72

oras. Bibigyan namin kayo ng isang sagot

sa pagbabayad sa inyo para sa Gamot sa

Part D na binayaran na ninyo sa loob ng

14 na araw sa kalendaryo.

Kung humihiling kayo ng isang hindi

pagsasama, isama ang

sumusuportang pahayag mula sa

inyong doktor o ibang nagrereseta.

Kayo o ang inyong doktor o ibang

nagrereseta ay maaaring humiling ng

isang mabilis na desisyon. (Ang mga

mabilis na desisyon ay karaniwang

dumadating sa loob ng 24 oras.)

Basahin ang kabanata na ito upang

tiyakin na kwalipikado kayo para sa

isang mabilis na desisyon! Basahin rin

ito upang maghanap ng impormasyon

tungkol sa mga deadline ng desisyon.







Maaaring i-fax o ipadala sa amin sa koreo ng inyong doktor o ibang nagrereseta ang

pahayag. O maaaring sabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta sa

telepono, at pagkatapos i-fax o ipadala ang pahayag sa koreo.

Kung kakailanganin ito ng inyong kalusugan, hilingin sa amin na bigyan

kayo ng isang “mabilis na desisyon sa pagsakop”

Gagamitin namin ang “mga karaniwang deadline” maliban kung sumang-ayon kaming

gamitin ang “mabilis na mga deadline.”

Ang isang karaniwang desisyon sa pagsakop ay nangangahulugan na bibigyan namin

kayo ng isang sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos naming makuha ang pahayag ng

inyong doktor.

Ang isang mabilis na desisyon sa pagsakop ay nangangahulugan na bibigyan namin

kayo ng isang sagot sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming makuha ang pahayag

ng inyong doktor.

» Makakakuha lang kayo ng isang mabilis na desiyon sa pagsakop kung humihiling

kayo ng pagsakop para sa isang gamot na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindni kayo

makakakuha ng isang mabilis na desisyon kung hinihiling ninyo sa amin na bayaran

kayo para sa gamot na nabili na ninyo.)

» Maaari lang kayo makakuha ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop kung ang

paggamit sa mga karaniwang deadline ay magdudulot ng malubhang panganib sa

inyong kalusugan o mapipinsala ang inyong kakayahang gumawa.

» Kung sasabihin sa amin ng inyong doktor o ibang nagrereseta na kinakailangan ng

inyong kalusugan ang isang “mabilis na desisyon sa pagsakop,” awtomatiko kaming

sasang-ayon upang bigyan kayo ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop, at

sasabihin ito sa inyo ng sulat.

Kung kayo mismo ang hihiling ng isang mabilis na desisyon sa pagsakop sa inyong

sarili (nang walang tulong mula sa inyong doktor o ibang nagrereseta),

magdedesisyon kami kung makakakuha kayo ng isang mabilis na pagpapasiya sa

pagsakop.

Kung magdedesisyon kami na bigyan kayo ng isang karaniwang desisyon,

magpapadala kami sa inyo ng isang sulat na nagsasabi sa inyo nito. Sasabihin sa

inyo ng sulat kung paano magrereklamo tungkol sa aming desisyon upang bigyan

kayo ng isang karaniwang desisyon. Maaari kayong magsampa ng isang “mabilis na

reklamo” at makakuha ng desisyon sa loob ng 24 oras.







» Kung magdesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong medikal na kondisyon ang

mga kinakailangan para sa desisyon sa pagsakop, magpapadala kami sa inyo ng

isang sulat na nagsasabi ng tungkol dito (at gagamitin namin ang karaniwang mga

deadline sa halip).

Mga deadline para sa isang “mabilis na desisyon sa pagsakop”

Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, dapat namin ibigay sa inyo ang

aming sagot sa loob ng 24 oras. Nangangahulugan itong 24 oras pagkatapos namin

makuha ang inyong kahilingan. O, kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, 24

oras pagkatapos naming makuha ang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta na

sumusuporta sa inyong kahilingan. Mas maaga namin ibibigay sa inyo ang aming sagot

kung hinihiling ng inyong kalusugan na gawin namin ito.

Kung hindi namin matutugunan ang deadline na ito, ipapadala namin ang inyong

kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang nasa

labas na nagsasariling organisasyon ang inyong kahilingan at ang aming desisyon.

Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin ibigay sa

inyo ang pagsakop sa loob ng 24 oras pagkatapos naming makuha ang inyong

kahilingan o ang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta na sumusuporta sa inyong

kahilingan.

Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, magpapadala kami

sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi.

Ipapaliwanag rin ng sulat kung paano umapela sa aming desisyon.

Mga deadline para sa isang “karaniwang desisyon sa pagsakop” tungkol sa

isang gamot na hindi pa natanggap

Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, dapat namin ibigay sa inyo ang

aming sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong kahilingan, o

kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, pagkatapos namin makuha ang

sumusuportang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta. Mas maaga namin ibibigay

sa inyo ang aming sagot kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan.


kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang

Independent Review Entity ang aming desisyon.

Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin

aprubahan ibigay ang pagsakop sa loob ng 72 oras pagkatapos naming makuha ang

Ang legal na salita para sa “mabilis na desisyon sa pagsakop” ay “pinabilis na

pagtiyak sa pagsakop.”







inyong kahilingan o, kung humihiling kayo ng isang hindi pagsasama, ang

sumusuportang pahayag ng inyong doktor o nagrereseta.

Kung ang sagot namin ay Hindi sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, padadalhan namin

kayo ng isang sulat na ipinapaliwanang na kung bakit sinabi namin na Hindi.

Ipapaliwanag rin ng sulat kung paano umapela sa aming desisyon.

Mga deadline para sa isang “karaniwang desisyon sa pagsakop” tungkol sa

pagbabayad ng isang gamot na nabili na ninyo

Dapat namin ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo

pagkatapos namin makuha ang inyong kahilingan.


kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng isang

Independent Review Entity ang aming desisyon.

Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, babayaran namin

kayo sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo.



Ipapaliwanag rin ng pahayag na ito kung paano umapela sa aming desisyon.







Seksyon 6.5: Antas 1 na Apela para sa mga gamot sa Part D

Para simulan ang inyong apela, dapat

makipag-ugnayan kayo, ang inyong

doktor o ibang nagrereseta, o ang

inyong kinatawan sa amin.

Kung humihiling kayo ng isang

karaniwang apela, maaari kayo

umapela sa pamamagitan ng

pagpapadala ng isang nakasulat na

kahilingan. Maaari rin kayo humiling

ng isang apela sa pamamagitan ng

pagtawag sa amin sa 1-855-464-3571

(TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes


Kung gusto ninyo ng isang mabilis na

apela, maaari kayong umapela sa

sulat o maaari ninyo kaming tawagan.

Gawin ang inyong paghiling ng isang

apela sa loob ng 60 araw sa

kalendaryo mula sa petsa na nasa

abiso na ipinadala namin upang

sabihin sa inyo ang aming desisyon.

Kung nalampasan ninyo ang deadline

na ito at mayroong magandang

dahilan para malampasan ito, maaari

namin kayo bigyan ng karagdagang

oras upang umapela. Halimbawa, ang

mga magandang dahilan kung malalampasan ninyo ang deadline ay kung mayroon

kayong malubhang karamdaman na pumipigil sa inyong makipag-ugnayan sa amin o

kung binigyan namin kayo ng mali o kulang na impormasyon tungkol sa deadline para

sa paghiling ng isang apela.

Maaari kayong humiling ng isang kopya ng impormasyon sa inyong apela at

magdagdag ng karagdagang impormasyon.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng

isang Antas 1 na Apela

Kayo, ang inyong doktor o nagrereseta, o

ang inyong kinatawan ay maaaring isulat

ang inyong kahilingan at ipadala ito sa

amin sa koreo o i-fax ito. Maaari rin kayo

humiling ng isang apela sa pamamagitan

ng pagtawag sa amin.

Humiling sa loob ng 60 araw sa

kalendaryo ng desisyon sa inyong

inaapela. Kung nalampasan ninyo ang

deadline nang may magandang

dahilan, maaari pa rin kayo umapela.

Kayo, ang inyong doktor o

nagrereseta, o ang inyong kinatawan

ay maaari kaming tawagan upang

humiling ng isang mabilis na apela.






Ang legal na salita para sa isang apela sa plano tungkol sa desisyon sa

pagsakop ng gamot sa Part D ay ang “muling pagtukoy” ng plano.







Mayroon kayong karapatang humiling sa amin ng isang kopya ng impormasyon tungkol

sa inyong apela.

» Kung gusto ninyo, kayo at inyong doktor o ibang nagrereseta ay maaari kaming

bigyan ng karagdagang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan, humiling ng isang “mabilis na

apela”

Kung umaapela kayo sa isang desisyon na ginawa ng aming plano tungkol sa isang

gamot na hindi pa ninyo natatanggap, kayo at ang inyong doktor o ibang nagrereseta

ay kakailanganing magdesisyon kung kailangan ninyo ng isang “mabilis na apela.”

Ang mga kinakailangan para makakuha ng isang “mabilis na apela” ay pareho sa

pagkuha ng isang “mabilis na desisyon sa pagsakop” sa Seksyon 6.4 ng kabanatang

ito.

Susuriin ng aming plano ang inyong apela at ibibigay sa inyo ang aming

desisyon

Maingat naming titingnan muli ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan

para sa pagsakop. Titingnan namin kung sinunod namin ang lahat ng tuntunin nang

sinabi namin na Hindi sa inyong kahilingan. Maaari kaming makipag-ugnayan sa inyo o

sa inyong doktor o ibang nagrereseta upang makakuha ng karagdagang impormasyon.

Mga deadline para sa isang “mabilis na apela”

Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming

sagot sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong apela, o mas maaga

kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang isang sagot sa loob ng 72 oras, ipapadala namin

ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, susuriin ng

isang Independent Review Entity ang aming desisyon.

Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo, dapat namin ibigay

ang pagsakop sa loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang inyong apela.



Ang legal na salita para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na muling

pagsasaalang-alang.”







Mga deadline para sa isang “karaniwang apela”

Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming

sagot sa loob ng 7 araw sa kalendaryo pagkatapos namin makuha ang inyong apela, o

mas maaga kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan. Kung sa palagay ninyo

kinakailangan ito ng inyong kalusugan, dapat kayong humiling ng isang “mabilis na

apela.”

Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang isang sagot sa loob ng 7 araw sa kalendaryo,

ipapadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas

2, susuriin ng isang Independent Review Entity ang aming desisyon.

Kung ang sagot namin ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling ninyo:

» Kung aaprubahan namin ang isang kahilingan para sa pagsakop, dapat namin

ibigay sa inyo ang pagsakop nang mabilis ayon sa kinakailangan ng inyong

kalusugan, nguni't hindi lalampas sa 7 araw sa kalendaryo pagkatapos namin

makuha ang inyong apela.

» Kung aaprubahan namin ang isang kahilingan na bayaran kayo para sa isang gamot

na nabili na ninyo, magpapadala kami sa inyo ng bayad sa loob ng 30 araw sa

kalendaryo pagkatapos naming makuha ang inyong paghiling ng apela.


sa inyo ng isang sulat na nagpapaliwanag kung bakit sinabi namin na Hindi at sasabihin

kung paano umapela sa aming desisyon.







Seksyon 6.6: Antas 2 na Apela para sa mga gamot sa Part D

Kung sabihin namin na Hindi sa inyong apela, kung gayon pipiliin ninyo kung tatanggapin

ang desisyon na ito o magpapatuloy na gumawa ng isa pang apela. Kung magpapasiya

kayong magpatuloya sa isang Antas 2 na Apela, susuriin ng Independent Review Entity ang

aming desisyon.

Kung gusto ninyong suriin ng Independent Review Entity ang inyong kaso, nakasulat

dapat ang inyong kahilingan sa pag-

apela. Ang ipapadala naming sulat

tungkol sa aming desisyon sa Antas 1

na Apela ay ipapaliwanag kung paano

humiling ng Antas 2 na Apela.

Kapag umapela kayo sa Independent

Review Entity, ipapadala namin sa

kanilang ang file ng inyong kaso.

Mayroon kayong karapatang humiling

sa amin ng isang kopya ng file ng

inyong kaso.

Mayroon kayong karapatang

magbigay sa Independent Review

Entity ng ibang impormasyon upang

suportahan ang inyong apela.

Ang Independent Review Entity ay

isang nagsasariling organisasyon na

inupahan ng Medicare. Hindi ito

konektado sa aming plano at hindi ito

isang ahensiya ng pamahalaan.

Maingat na titingnan ng mga tagasuri

sa Independent Review Entity ang

lahat ng impormasyon na may

kaugnayan sa inyong apela.

Magpapadala sa inyo ang

organisasyon ng isang sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.

Mga Takdang Petsa para sa “mabilis na apela” sa Antas 2

Kung kinakailangan ito ng inyong kalusugan, humiling sa Independent Review Entity ng

isang “mabilis na apela.”


isang Antas 2 na Apela

Kung gusto ninyong suriin ng

Independent Review Organization ang

inyong kaso, nakasulat dapat ang inyong

kahilingan sa pag-apela.

Humiling sa loob ng 60 araw ng

desisyon sa inyong inaapela. Kung

nalampasan ninyo ang deadline nang

may magandang dahilan, maaari pa

rin kayo umapela.

Kayo, ang inyong doktor o ibang

nagrereseta, o ang inyong kinatawan

ay maaaring humiling ng Antas 2 na

Apela.












Kung sasang-ayon ang organisasyon sa pagsusuri na bigyan kayo ng isang “mabilis na

apela,” dapat kayong bigyan nito ng sagot sa inyong Antas 2 na Apela sa loob ng 72

oras pagkatapos makuha ang inyong kahilingan sa pag-apela.

Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng hiniling

ninyo, dapat namin pahintulutan o ibigay sa inyo ang pagsakop sa gamot sa loob ng 24

oras pagkatapos namin makuha ang desisyon.

Mga Takdang Petsa para sa “karaniwang apela” sa Antas 2

Kung mayroon kayong karaniwang apela sa Antas 2 dapat kayong bigyan ng sagot ng

Independent Review Entity sa inyong Antas 2 na Apela sa loob ng 7 araw sa

kalendaryo pagkatapos nitong makuha ang inyong apela.

» Kung ang sasabihin ng Independent Review Entity ay Oo sa bahagi o lahat ng

hiniling ninyo, dapat namin pahintulutan o ibigay sa inyo ang pagsakop sa gamot sa

loob ng 72 oras pagkatapos namin makuha ang desisyon.

» Kung aaprubahan ng Independent Review Entity ang isang kahilingan na bayaran

kayo para sa isang gamot na nabili na ninyo, magpapadala kami sa inyo ng bayad

sa loob ng 30 araw sa kalendaryo pagkatapos naming makuha ang desisyon.

Paano kung Humindi ang Independent Review Entity sa inyong Antas 2 na

Apela?

Ang Hindi ay nangangahulugan na sumasang-ayon sa aming pagpapasiya ang Independent

Review Entity na aprubahan ang inyong kahilingan. Tinatawag itong “pagsuporta sa

desisyon.” Tinatawag rin itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang halaga ng dolyar ng pagsakop sa gamot na gusto ninyo ay natutugunan ang isang

partikular na pinakamababang halaga, maaari kayong gumawa ng isa pang apela sa Antas

3. Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity ang

halaga ng dolyar na kinakailangan upang ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri. Ang Antas

3 na Apela ay pinamamahalaan ng isang administratibong hukom ng batas.







Seksyon 7: Paghiling sa amin na sakupin ang mas mahabang pamamalagi sa ospital

Kapag ipinasok kayo sa isang ospital, mayroon kayong karapatan na makakuha ng lahat ng

serbisyo sa ospital na sinasakop namin na kinakailangan upang masuri at magamot ang

inyong karamdaman o pinsala.

Sa panahon ng inyong pamamalagi sa ospital, makikipagtulungan sa inyo ang inyong doktor

at tauhan ng ospital upang maghanda para sa araw na aalis kayo ng ospital. Tutulong rin

silang mag-ayos para sa anumang pangangalaga na maaaring kailanganin ninyo pagkatapos

ninyong umalis.

Ang araw ng pag-alis ninyo sa ospital ay tinatawag na “petsa ng paglabas” ninyo.

Sasabihin sa inyo ng inyong doktor o ospital kung ano ang petsa ng paglabas ninyo.

Kung sa palagay ninyo na masyadong maaga ang paghiling sa inyong umalis sa ospital,

maaari kayong humiling ng mas mahabang pamamalagi sa ospital. Sasabihin sa inyo ng

seksyon na ito kung paano humiling nito.

Seksyon 7.1: Malaman ang tungkol sa mga karapatan ninyo sa Medicare

Sa loob ng dalawang araw pagkatapos ninyong ipasok sa ospital, bibigyan kayo ng isang

caseworker o nars ng isang abiso na tinatawag na Isang Mahalagang Mensahe mula sa

Medicare tungkol sa Mga Karapatan Ninyo. Kung hindi kayo makakakuha ng abisong ito,

humingi nito sa sinumang empleyado ng ospital. Kung kailangan ninyo ng tulong,

mangyaring tawagan ang Member Services (naka-print ang mga numero ng telepono sa

likurang takip ng libritong ito). Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga

gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048.

Basahin nang maingat ang abisong ito at magtanong kung hindi ninyo ito maintindihan.

Sinasabi sa inyo ng Mahalagang Mensahe ang tungkol sa mga karapatan ninyo bilang isang

pasyente sa ospital, kasama ang:

Karapatan ninyong makakuha ng mga serbisyo na sakop ng Medicare sa panahon at

pagkatapos ng pamamalagi ninyo sa ospital. Mayroon kayong karapatang malaman

kung anu-ano ang mga serbisyong ito, sino ang mababayad sa mga ito, at saan ninyo

makukuha ang mga ito.

Karapatan ninyong maging bahagi ng anumang mga desisyon tungkol sa haba ng

pamamalagi ninyo sa ospital.

Karapatan ninyong malaman kung saan iuulat ang anumang mga alalahanin na

mayroon kayo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa inyo sa ospital.







Karapatan ninyohng umapela kung sa palagay ninyo masyado kayong maagang

pinauuwi mula sa ospital.

Dapat ninyong pirmahan ang abiso ng Medicare upang ipakita na nakuha ninyo it at

nauunawan ang mga karapatan ninyo. Ang pagpirma sa abiso ay hindi

nangangahulugan na sumasang-ayon kay sa petsa ng pag-uwi na sinabi sa inyo ng

inyong doktor o tauhan ng ospital.

Itago ang kopya ninyo ng pinirmahang abiso para mayroon kayong impormasyon kung

kailangan ninyo ito.

Para maagang makita ang isang kopya ng abisong ito, maaari ninyong tawagan ang

Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga

gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048. Libre ang pagtawag.

Maaari rin ninyong makita ang abiso sa online sa

https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Kung kailangan ninyo ng tulong, mangyaring tawagan ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Maaari rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa

isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-

877-486-2048. Libre ang pagtawag.

Seksyon 7.2: Antas 1 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa

ospital

Kung gusto ninyong sakupin namin ang mga serbisyo sa inyo sa pamamalagi sa ospital para

sa mas mahabang panahon, dapat kayong humiling ng isang apela. Ang Quality

Improvement Organization ang gagawa ng isang Antas 1 na pagsusuri sa Apela upang

makita kung ang naplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop para sa inyo.

Para umapela na palitan ang petsa ng inyong paglabas, tawagan ang Livanta sa:

1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668).

Tumawag kaagad!

Tawagan ang Quality Improvement Organization bago kayo umalis ng ospital at nang hindi

lalampas sa naplanong petsa ng paglabas ninyo. Ang Isang Mahalang Mensahe mula sa

Medicare tungkol sa Mga Karapatan Ninyo ay naglalaman ng impormasyon kung paano

maabot ang Quality Improvement Organization.







Kung tatawag kayo bago umalis,

papayagan kayong mamalagi sa

ospital pagkatapos ng naplanong

petsa ng paglabas ninyo nang hindi

ninyo ito babayaran habang

hinihintay na makuha ang desisyon

sa inyong apela mula sa Quality

Improvement Organization.

Kung hindi kayo tatawag upang

umapela, at magdesisyon kayong

mamalagi sa ospital pagkatapos ng

naplanong petsa ng paglabas ninyo,

kakailanganin ninyong bayaran ang

lahat ng halaga para sa

pangangalaga sa ospital pagkatapos

ng naplanong petsa ng paglabas ninyo.

Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality Improvement

Organization tungkol sa inyong apela, maaari kayong direktang umapela sa aming plano

sa halip. Para sa mga detalye, tingnan ang Seksyon 8.4 sa ibaba.

Kung hindi malalaman ng Quality Improvement Organization ang inyong kahilingan na

ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital, maaari rin kayong humiling sa California

Department of Managed Health Care (DMHC) ng isang Independent Medical Review.

Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malaman kung paano hihiling sa DMHC ng

isang Independent Medical Review.

Gusto naming makatiyak na naiintindihan ninyo kung ano ang dapat ninyong gawin at kung

anu-ano ang mga deadline.

Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga

katanungan o kailangan ng tulong anumang oras, mangyaring tawagan ang Member

Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m.

hanggang 8:00 p.m. Maaari rin ninyong tawagan ang Health Insurance Counseling and

Advocacy Program (HICAP) sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-

0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920) o ang Cal MediConnect Ombuds Program sa

1-855-501-3077 (TTY:

1-855-847-7914).

Ano ang isang Quality Improvement Organization?

Ito ay isang grupo ng mga doktor at ibang mga propesyonal sa pangangalagang

pangkalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan. Ang mga expertong ito ay hindi


isang Antas 1 na Apela upang

palitan ang petsa ng inyong

paglabas

Tawagan ang Quality Improvement

Organization sa inyong estado sa

1-877-588-1123 (TTY:

1-855-887-6668) at humiling ng isang

“mabilis na pagsusuri”.

Tumawag bago kayo umalis ng ospital

at bago ang naplanong petsa ng

paglabas ninyo.







bahagi ng aming plano. Binabayaran ang mga ito ng Medicare upang suriin at tulungang

pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Humiling ng isang “mabilis na pagsusuri”

Dapat kayong humiling sa Quality Improvement Organization ng isang “mabilis na

pagsusuri” ng iyong paglabas. Ang paghiling ng isang “mabilis na pagsusuri” ay

nangangahulugan na hinihiling ninyo sa organisasyon na gumamit ng mabilis na mga huling

araw para sa isang apela sa halip na gumamit ng mga karaniwang huling araw.

Ano ang nangyayari sa panahon ng pagsusuri?

Tatanungin kayo o ang inyong kinatawan ng mga tagasuri sa Quality Improvement

Organization kung bakit sa palagay ninyo dapat magpatuloy ang pagsakop pagkatapos

ng naplanong petsa ng paglabas. Hindi ninyo kailangang maghanda ng kahit anong

nakasulat, nguni't maaari ninyo itong gawin kung nanaisin ninyo.

Titingnan ng mga tagasuri ang inyong medikal na talaan, kakausapin ang inyong

doktor, at susuriin ang lahat ng impormasyon na may kaugnayan sa inyong

pamamalagi sa ospital.

Bago magtanghali ng araw pagkatapos sabihin sa amin ng mga tagasuri ang tungkol sa

inyong apela, makakakuha kayo ng isang sulat na nagbibigay ng naplanong petsa ng

paglabas ninyo. Ipinapaliwanag ng sulat ang mga dahilan kung bakit sa palagay ng

inyong doktor, ospital, at namin na tamang palabasin kayo sa petsang iyon.

Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” ay “agarang pagsusuri.”

Ang legal na salita para sa nakasulat na paliwanag na ito ay tinatawag na

“Detalyadong Abiso ng Paglabas.” Maaari kayong makakuha ng isang halimbawa

sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711),

Magagamit nang 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari

rin ninyong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras sa isang araw,

7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang

1-877-486-2048. O maaari ninyong makita ang isang halimbawang abiso online sa

http://www.cms.hhs.gov/BNI/







Paano ang kung ang sagot ay Oo?

Kung sumagot ng Oo ang organisasyon sa pagsusuri sa inyong apela, dapat naming

patuloy na sakupin ang mga serbisyo sa inyo sa ospital hangga't ang mga ito ay


Paano kung ang sagot ay Hindi?

Kung ang sagot ng organisasyon sa pagsusuri ay Hindi, sinasabi nila ang inyong

nakatakdang petsa ng paglabas ay medikal na naaangkop. Kung mangyayari ito, ang

aming pagsakop para sa mga serbisyo sa inyo sa pananatili sa ospital ay matatapos sa

tanghali sa araw pagkatapos ibigay sa inyo ng Quality Improvement Organization ang

sagot nito.

Kung ang sagot ng organisasyon sa pagsusuri ay Hindi at magdedesisyon kayong

manatili sa ospital, kung gayon kakailanganin ninyong bayaran ang buong halaga ng

pangangalaga sa ospital na makukuha ninyo pagkatapos ng tanghali sa araw

pagkatapos ibigay sa inyo ng Quality Improvement Organization ang sagot nito.

Kung tatanggihan ng Quality Improvement Organization ang inyong apela, at nanatili

kayo sa ospital pagkatapos ng inyong nakatakdang petsa ng paglabas, kung gayon

maaari kayong gumawa ng Antas 2 na Apela.

Seksyon 7.3: Antas 2 na Apela upang palitan ang petsa ng inyong paglabas sa

ospital

Kung tinanggihan ng Quality Improvement Organization ang inyong apela, at nanatili kayo sa

ospital pagkatapos ng inyong nakaplanong petsa ng paglabas, kung gayon maaari kayong

gumawa ng Antas 2 na Apela. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan muli sa Quality

Improvement Organization at humiling ng isa pang pagsusuri.

Humiling ng Antas 2 na pagsusuri sa loob ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos ng araw

na sinabing Hindi ng Quality Improvement Organization sa inyong Antas 1 na Apela. Maaari

lang kayo humiling ng ganitong pagsusuri kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng petsa

nang matapos ang pagsakop sa inyo para sa pangangalaga.







Maaari ninyong kontakin ang Livanta sa: 1-877-588-1123 (TTY: 1-855-887-6668).

Maingat na titingnan muli ng mga

tagasuri sa Quality Improvement

Organization ang lahat ng

impormasyon na may kaugnayan sa

inyong apela.

Sa loob ng 14 na araw sa kalendaryo,

gagawa ng isang desisyon ang mga


Organization.

Ano ang mangyayari kung ang

sagot ay Oo?

Dapat namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga gastos sa pangangalaga sa

ospital na natanggap ninyo simula nang tanghali ng araw pagkatapos ng petsa ng

desisyon sa inyong unang apela. Dapat kaming patuloy na magbigay ng pagsakop sa

pangangalaga para sa inyong pananatili sa ospital hangga't ito ay medikal na

kinakailangan.

Dapat ninyong patuloy na bayaran ang inyong bahagi sa mga gastos at maaaring

gumamit ng mga limitasyon sa pagsakop.

Ano ang mangyayari kung ang sagot ay Hindi?

Nangangahulugan ito na sumasang-ayon ang Quality Improvement Organization sa desisyon

sa Antas 1 at hindi ito babaguhin. Sasabihin sa inyo ng makukuha ninyong sulat kung ano

ang dapat ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.

Kung tatanggihan ng Quality Improvment Organization ang inyong Antas 2 na Apela,

maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para sa inyong pamamalagi

pagkatapos ng inyong nakatakdang petsa ng paglabas.

Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review para

ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para

malaman kung paano humiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review.

Seksyon 7.4: Ano ang mangyayari kung nalampasan ko ang isang huling araw

ng pag-apela?

Kung nalampasan ninyo ang mga huling araw ng pag-apela, mayroong isa pang paraan

upang gumawa ng Antas 1 at Antas 2 na mga Apela, na tinatawag na Mga Alternatibong

Apela. Nguni't ang unang dalawang antas ng apela ay magkaiba.



palitan ang petsa ng inyong

paglabas


Organization sa inyong estado at

humiling ng isa pang pagsusuri.







Antas 1 na Alternatibong Apela upang palitan ang petsa ng paglabas ninyo sa

ospital


Organization, maaari kayong umapela sa amin, at humiling ng isang “mabilis na pagsusuri.”

Ang isang mabilis na pagsusuri ay isang apela na gumagamit ng mabilis na mga huling araw

sa halip na mga karaniwang huling araw.

Sa panahon ng pagsusuring ito, tinitingnan

namin ang lahat ng impormasyon tungkol

sa inyong pamamalagi sa ospital.

Tinitingnan namin kung ang desisyon

tungkol sa kung kailan kayo dapat umalis

ng ospital ay patas at sumunod sa lahat ng

tuntunin.

Gagamitin namin ang mabilis na mga

huling araw kaysa sa mga karaniwang

huling araw para magbigay sa inyo ng

sagot para sa pagsusuring ito. Ibibigay

namin ang aming pagpapasiya sa loob ng

72 oras pagkatapos ninyong humiling ng

isang “mabilis na pagsusuri.”

Kung Oo ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, nangangahulugan ito

na sumasang-ayon kami na kailangan pa ninyong manatili sa ospital pagkatapos ng

petsa ng paglabas. Patuloy naming sasakupin ang mga serbisyo sa ospital hangga't ito

ay medikal na kinakailangan.

Nangangahulugan rin ito na sumasang-ayon kaming bayaran kayo para sa aming bahagi sa

mga halaga ng pangangalaga na natanggap ninyo simula sa petsa nang sinabi namin na

matatapos ang pagsakop sa inyo.

Kung Hindi ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, ang ibig naming

sabihin ay medikal na naaangkop ang nakatakdang petsa ng paglabas. Matatapos ang

aming pagsakop sa mga serbisyo sa inyo sa pananatili sa ospital sa araw na sinabi

namin na dapat matapos ang pagsakop.

» Kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakatakdang petsa ng paglabas ninyo,

kung gayon maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga ng

pangangalaga sa ospital na nakuha ninyo pagkatapos ng nakatakdang petsa ng

paglabas.

Upang tiyakin na sinunod namin ang lahat ng tuntunin noong Hindi ang sinabi namin sa

inyong mabilis na apela, ipapadala namin ang inyong apela sa “Independent Review

Sa isang sulyap: Paano

gumawa ng isang Antas 1 na

Alternatibong Apela

Tawagan ang numero ng aming

Member Services at humiling ng

isang “mabilis na pagsusuri” ng

petsa ng paglabas ninyo sa

ospital.

Ibibigay namin sa inyo ang aming

desisyon sa loob ng 72 oras.







Entity.” Kapag ginawa namin ito, nangangahulugan na ang kaso ninyo ay awtomatikong

pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Antas 2 na Alternatibong Apela upang palitan ang petsa ng paglabas ninyo sa

ospital

Ipapadala namin ang impormasyon para sa inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review

Entity sa loob ng 24 oras nang ibinigay namin sa inyo ang aming Antas 1 na desisyon. Kung

sa palagay ninyo hindi namin natutugunan ang deadline na ito o ibang mga deadline, maaari

kayong magreklamo. Sinasabi ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magreklamo.

Sa panahon Antas 2 na Apela, sinusuri ng

Independent Review Entity ang ginawa

naming desisyon nang sabihin namin Hindi sa

inyong “mabilis na pagsusuri.” Nagdedesisyon

ang organisasyon na ito kung dapat palitan

ang ginawa naming desisyon.

Ang Independent Review Entity ang

gumagawa ng isang “mabilis na

pagsusuri” ng inyong apela. Bibigyan

kayo ng sagot ng mga tagasuri sa loob

ng 72 oras.

Ang Independent Review Entity ay isang nagsasariling organisasyon na inupahan ng

Medicare. Ang organisasyon na ito ay hindi konektado sa aming plano at hindi ito isang

ahensiya ng pamahalaan.

Maingat na titingnan ng mga tagasuri sa Independent Review Entity ang lahat ng

impormasyon na may kaugnayan sa inyong apela sa paglabas ninyo sa ospital.

Kung Oo ang sinabi ng Independent Review Entity sa inyong apela, kung gayon dapat

namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng pangangalaga sa ospital

na natanggap ninyo simula ng petsa ng nakatakdang paglabas ninyo. Dapat rin namin

ipagpatuloy ang pagsakop ng plano sa mga serbisyo sa inyo sa ospital hangga't ito ay


Sa isang sulyap: Paano gumawa

ng isang Antas 2 na

Alternatibong Apela

Wala kayong kailangan gawin.

Awtomatikong ipapadala ng plano

ang inyong apela sa Independent

Review Entity.

Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” o “mabilis na apela” ay

“pinabilis na apela.”







Kung Hindi ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, nangangahulugan ito na

sumasang-ayon sila sa amin na ang nakatakdang petsa ng paglabas ninyo sa ospital

ay medikal na naaangkop.

Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity kung ano

ang magagawa ninyo kung nanaisin ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri.

Magbibigay ito sa inyo ng mga detalye tungkol sa kung paano magpapatuloy sa isang Antas 3

na Apela, na hinahawakan ng isang hukom.


ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4

para malaman kung paano hihiling sa DMHC ng isang Independent Medical Review.

Seksyon 8: Ano ang dapat gawin kung sa palagay ninyo malapit nang matapos ang inyong pangangalagang pangkalusugan, may kakayahang pangangalaga, o mga serbisyo ng Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF)

Ang seksyon na ito ay tungkol sa mga sumusunod na uri lamang ng pangangalaga:

Mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan (Hindi kasama dito ang

IHSS. Para sa mga problema o reklamo sa IHSS, tingnan ang Seksyon 5.5).

May kakayahang pangangalaga sa isang skilled nursing facility.

Pangangalaga sa rehabilitasyon na nakukuha ninyo bilang isang pasyenteng hindi

mamamalagi sa isang Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) na

aprubado ng Medicare. Karaniwan, nangangahulugan ito na nakakakuha kayo ng

paggamot para sa isang karamdaman o aksidente, o kayo ay gumagaling mula sa

isang malaking operasyon.

Sa alinman sa tatlong uri ng pangangalaga na ito, mayroon kayong karapatang

makakuha ng mga sakop na serbisyo hangga't sasabihin ng doktor na kailangan

ninyo ito.

Kapag nagpasiya kaming itigil ang pagsakop sa alinman sa mga ito, dapat namin ito

sabihin sa inyo bago matapos ang inyong mga serbisyo. Kapag natapos ang inyong

pagsakop para sa pangangalagang iyon, ititigil namin bayaran ang pangangalaga sa

inyo.

Kung sa palagay ninyo masyadong maaga namin tinatapos ang pagsakop sa pangangalaga

sa inyo, maaari kayong umapela sa aming pagpapasiya. Sinasabi sa inyo ng seksyon na

ito kung paano hihingi ng isang apela.







Seksyon 8.1: Maaga namin sasabihin sa inyo kung kailan matatapos ang

pagsakop sa inyo

Ang ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng pangangalaga sa inyo ay bibigyan kayo ng

isang abiso nang hindi bababa sa dalawang araw bago namin itigil ang pagbabayad

para sa pangangalaga sa inyo.

Sasabihin sa inyo ng nakasulat na petsa kung kailan ititigil ang pagsakop sa

pangangalaga sa inyo.

Sasabihin rin ng nakasulat na abiso kung paano mag-aapela sa pagpapasiya na ito.

Dapat pirmahan ninyo o ng inyong kinatawan ang nakasulat na abiso upang ipakita na

nakuha ninyo ito. Ang pagpirma nito ay hindi nangangahulugan na sumasang-ayon kayo sa

plano na oras na upang itigil na makakuha ng pangangalaga.

Kapag natapos ang pagsakop sa inyo, ititigil namin ang pagbabayad ng aming bahagi

sa gastos ng pangangalaga sa inyo.

Seksyon 8.2: Antas 1 Mag-apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo

Kung sa palagay ninyo masyadong maaga namin tinatapos ang pagsakop sa pangangalaga

sa inyo, maaari kayong umapela sa aming desisyon. Sinasabi sa inyo ng seksyon na ito

kung paano hihingi ng isang apela.

Bago kayo magsimula, intindihin kung ano ang kailangan ninyong gawin at anu-ano ang mga

deadline.

Matugunan ang mga deadline. Mahalaga ang mga deadline. Tiyakin na naiintindihan at

sinusunod ninyo ang mga deadline na ito na naaangkop sa mga bagay na dapat ninyong

gawin. Mayroon ring mga deadline na dapat sundin ng aming plano. (Kung sa palagay

ninyo hindi kami sumusunod sa aming mga deadline, maaari kayong magsampa ng isang

reklamo. Sinasabi sa iyo ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magsampa ng

isang reklamo.)

Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga katanungan

o kailangan ng tulong anumang oras, mangyaring tawagan ang Member Services sa

1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. O

tawagan ang inyong State Health Insurance Assistance Program sa (213) 383-4519, Sa

loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213) 251-7920).







Sa panahon ng Antas 1 ng Apela, susuriin

ng Quality Improvement Organization ang

inyong apela at magdesisyon kung

papalitan ang ginawa naming desisyon.

Maaari ninyong malaman kung paano

tatawagan ang mga ito sa pamamagitan ng

pagbasa sa Abiso ng Hindi Pagsakop ng

Medicare.

Ano ang isang Quality Improvement

Organization?

Ito ay isang grupo ng mga doktor at ibang

mga propesyonal sa pangangalagang

pangkalusugan na binabayaran ng pederal

na pamahalaan. Ang mga expertong ito ay

hindi bahagi ng aming plano. Binabayaran

ang mga ito ng Medicare upang suriin at

tulungang pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Ano ang dapat ninyong hilingin?

Humiling sa kanila ng isang “pinabilis na apela.” Ito ay isang malamang pagsusuri kung

medikal na naaangkop para tapusin namin ang pagsakop para sa inyong mga serbisyo.

Ano ang inyong takdang petsa para sa pakikipag-ugnayan sa organisasyon na

ito?

Dapat kayong makipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization nang hindi

lalampas sa tanghali ng araw nang makuha ninyo ang nakasulat na abiso na nagsasabi

sa inyo kung kailan namin ititigil ang pagsakop sa pangangalaga sa inyo.

Kung nalampasan ninyo ang huling araw ng pakikipag-ugnayan sa Quality

Improvement Organization tungkol sa inyong apela, maaari kayong direktang umapela

sa amin sa halip. Para sa mga detalye tungkol sa ibang paraan na ito upang gawin ang

iyong pag-apela, tingnan ang Seksyon 8.4.

Kung hindi malalaman ng Quality Improvement Organization ang inyong kahilingan na

ipagpatuloy ang pagsakop ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang

pangkalusugan, maaari kayong humiling ng isang Independent Medical Review mula

sa California Department of Managed Health Care (DMHC). Mangyaring pumunta sa

Seksyon 5.4 para malaman kung paano hihingi ng Independent Medical Review sa

DMHC.

Sa isang sulyap: Paano humiling sa

Antas 1 ng Apela sa plano na

ipagpatuloy ang pangangalaga sa

inyo




Tumawag bago kayo umalis sa

ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng

pangangalaga ninyo at bago ang

inyong binabalak na petsa ng

paglabas.







Ano ang nangyayari sa panahon ng pagsusuri ng Quality Improvement

Organization?

Tatanungin kayo o ang inyong kinatawan ng mga tagasuri sa Quality Improvement

Organization kung bakit sa palagay ninyo dapat ipagpatuloy ang pagsakop sa mga

serbisyo. Hindi ninyo kailangang maghanda ng kahit anong nakasulat, nguni't maaari

ninyo itong gawin kung nanaisin ninyo.

Kapag humiling kayo ng isang apela, dapat sumulat ang plano na nagpapaliwanag

kung bakit dapat tapusin ang inyong mga serbisyo.

Titingnan rin ng mga tagsuri ang inyong mga medikal na talaan, kakausapin ang inyong

doktor, at susuriin ang impormasyon na ibinigay ng aming plano sa kanila.

Sa loob ng isang buong araw pagkatapos makuha ng mga tagasuri ang lahat ng

kailangan nilang impormasyon, sasabihin nila sa inyo ang kanilang desisyon.

Makakakuha kayo ng isang sulat na nagpapaliwanag sa desisyon.

Ano ang mangyayari kung Oo ang sinabi ng mga tagasuri?

Kung Oo ang sinabi ng mga tagasuri sa inyong apela, kung gayon dapat naming

patuloy na ibigay ang mga sakop na serbisyo sa inyo hangga't ang mga ito ay medikal

na kinakailangan.

Ang legal na salita para sa nakasulat na abiso ay “Abiso ng Hindi Pagsakop

ng Medicare.” Para makakuha ng isang halimbawang kopya, tawagan ang

Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY:711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00

a.m. hanggang 8:00 p.m. o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa

isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tawagan ng mga gumagamit ng TTY

ang 1-877-486-2048. O tingnan ang isang kopya sa online sa

http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Ang legal na salita para sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit dapat matapos

ang mga serbisyo sa inyo ay “Detalyadong Paliwanag ng Hindi Pagsakop.”







Ano ang mangyayari kung Hindi ang sinabi ng mga tagasuri?

Kung Hindi ang sinabi ng mga tagasuri sa inyong apela, kung gayon matatapos ang

pagsakop sa inyo sa petsang sinabi namin sa inyo. Ititigil namin ang pagbabayad ng

aming bahagi sa mga halaga ng pangangalagang ito.

Kung magdesisyon kayong patuloy na makakuha ng pangangalagang pangkalusugan

sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng

Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) pagkatapos matapos ng

petsa ng pagsakop sa inyo, kakailanganin ninyong bayaran nang sarili ninyo ang buong

halaga ng pangangalagang ito.

Seksyon 8.3: Antas 2 na Apela para ipagpatuloy ang inyong pangangalaga

Kung sinabi ng Quality Improvement Organization na Hindi sa apela at pipiliin ninyong

patuloy na makakuha ng pangangalaga pagkatapos matapos ng pagsakop sa inyo para sa

pangangalaga, maaari kayong gumawa ng Antas 2 na Apela.

Maaari ninyong hilingin sa Quality Improvement Organization na tingnan muli ang ginawang

pagpapasiya sa Antas 1. Kung sasabihin nila na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas

1, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang buong halaga para sa inyong pangangalagang

pangkalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo sa

Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF) pagkatapos ng petsa nang sinabi

namin na matatapos ang pagsakop sa inyo. Susuriin ng Quality Improvement Organization

ang inyong apela at magpapasya kung papalitan ang ginawa naming desisyon. Maaari

ninyong malaman kung paano tatawagan ang mga ito sa pamamagitan ng pagbasa sa Abiso

ng Hindi Pagsakop ng Medicare.

Humiling ng Antas 2 na pagsusuri sa loob

ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos ng

araw nang Tinanggihan ng Quality

Improvement Organization ang inyong

Antas 1 na Apela. Maaari lamang kayo

humiling ng ganitong pagsusuri kung

nagpatuloy kayong makakuha ng

pangangalaga pagkatapos ng petsa na

natapos ang pagsakop sa inyo para sa

pangangalaga.

Maingat na titingnan muli ng mga


Organization ang lahat ng

impormasyon na may kaugnayan sa

inyong apela.

Sa isang sulyap: Paano gagawa ng


hilingin sa plano na sakupin ang

pangangalaga sa inyo nang mas

mahaba




Tumawag bago kayo umalis sa

ahensiya o pasilidad na nagbibigay ng

pangangalaga ninyo at bago ang

inyong binabalak na petsa ng

paglabas.







Gagawa ang Quality Improvement Organization ng pagdedesisyon nito sa loob ng 14

na araw sa kalendaryo.

Ano ang mangyayari kung Oo ang sinabi ng organisasyon sa pagsusuri?

Kailangan namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng natanggap

ninyong pangangalaga simula sa petsa nang sinabi namin na matatapos ang pagsakop

sa inyo. Kailagan namin patuloy na magbigay ng pagsakop para sa pangangalaga

hangga't ito ay medikal na kinakailangan.

Ano ang mangyayari kung sabihin ng organisasyon na Hindi sa pagsusuri?

Nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa ginawa nilang desisyon sa Antas 1 na

Apela at hindi ito papalitan.

Sasabihin sa inyo ng makukuha ninyong sulat kung ano ang dapat gawin kung nanaisin

ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri. Bibigyan kayo nito ng mga detalye

tungkol sa paano magpapatuloy sa susunod na antas ng apela, na hinahawakan ng

isang hukom.


ipagpatuloy ang pagsakop ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang

pangkalusugan. Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malaman kung paano

humingi sa DMHC ng isang Independent Medical Review.

Seksyon 8.4: Paano kung nalampasan ninyo ang deadline sa paggawa ng

inyong Antas 1 na Apela?

Kung nalampasan ninyo ang mga huling araw ng pag-apela, mayroong isa pang paraan

upang gumawa ng Antas 1 at Antas 2 na mga Apela, na tinatawag na Mga Alternatibong

Apela. Nguni't ang unang dalawang antas ng apela ay magkaiba.

Antas 1 na Alternatibong Apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo

nang mas mahaba


Organization, maaari kayong umapela sa amin, at humiling ng isang “mabilis na pagsusuri.”

Ang isang mabilis na pagsusuri ay isang apela na gumagamit ng mabilis na mga huling araw

sa halip na mga karaniwang huling araw.







Sa panahon ng pagsusuring ito, tinitingnan

namin ang lahat ng impormasyon tungkol sa

inyong pamamalagi sa ospital. Tinitingnan

namin kung ang desisyon tungkol sa kung

kailan matatapos ang mga serbisyo sa inyo ay

patas at sumunod sa lahat ng tuntunin.

Gagamitin namin ang mabilis na mga huling

araw kaysa sa mga karaniwang huling araw

para magbigay sa inyo ng sagot para sa

pagsusuring ito. Ibibigay namin ang aming

pagpapasiya sa loob ng 72 oras pagkatapos

ninyong humiling ng isang “mabilis na

pagsusuri.”

Kung Oo ang sinabi namin sa inyong mabilis na pagsusuri, nangangahulugan ito na

sumasang-ayon kami na patuloy naming sasakupin ang mga serbisyo sa inyo hangga't

ito ay medikal na kinakailangan.

Nangangahulugan rin ito na sumasang-ayon kaming bayaran kayo para sa aming bahagi sa

mga halaga ng pangangalaga na natanggap ninyo simula sa petsa nang sinabi namin na

matatapos ang pagsakop sa inyo.

Kung sinabi namin na Hindi sa inyong mabilis na pagsusuri, sasabihin namin na ang

pagtigil sa inyong mga serbisyo ay medikal na naaangkop. Matatapos ang aming

pagsakop simula sa araw nang sinabi naming matatapos ang pagsakop.

» Kung patuloy kayong makakakuha ng mga serbisyo pagkatapos ng araw na sinabi

namin na ititigil ang mga ito, kakailanganin ninyong bayaran ang buong halaga

ng mga serbisyo.

Upang tiyakin na sinunod namin ang lahat ng tuntunin noong Hindi ang sinabi namin sa

inyong mabilis na apela, ipapadala namin ang inyong apela sa “Independent Review

Entity.” Kapag ginawa namin ito, nangangahulugan na ang kaso ninyo ay awtomatikong

pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Sa isang sulyap: Paano gumawa

ng isang Antas 1 na Alternatibong

Apela

Tawagan ang numero ng aming

Member Services at humiling ng

isang “mabilis na pagsusuri”.

Ibibigay namin sa inyo ang aming

desisyon sa loob ng 72 oras.

Ang legal na salita para sa “mabilis na pagsusuri” o “mabilis na apela” ay

“pinabilis na apela.”







Antas 2 na Alternatibong Apela upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa inyo

nang mas mahaba

Ipapadala namin ang impormasyon para sa inyong Antas 2 na Apela sa Independent Review

Entity sa loob ng 24 oras nang ibinigay namin sa inyo ang aming Antas 1 na desisyon. Kung

sa palagay ninyo hindi namin natutugunan ang deadline na ito o ibang mga deadline, maaari

kayong magreklamo. Sinasabi ng Seksyon 10 ng kabanatang ito kung paano magreklamo.

Sa panahon Antas 2 na Apela, sinusuri ng

Independent Review Entity ang ginawa

naming desisyon nang sabihin namin Hindi sa

inyong “mabilis na pagsusuri.” Nagdedesisyon

ang organisasyon na ito kung dapat palitan ang

ginawa naming desisyon.

Ang Independent Review Entity ang

gumagawa ng isang “mabilis na

pagsusuri” ng inyong apela. Bibigyan kayo

ng sagot ng mga tagasuri sa loob ng 72

oras.

Ang Independent Review Entity ay isang

nagsasariling organisasyon na inupahan ng Medicare. Ang organisasyon na ito ay hindi

konektado sa aming plano, at hindi ito isang ahensiya ng pamahalaan.

Maingat na titingnan ng mga tagasuri sa Independent Review Entity ang lahat ng

impormasyon na may kaugnayan sa inyong apela.

Kung Oo ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, kung gayon kailangan

namin kayo bayaran para sa aming bahagi sa mga halaga ng pangangalaga. Dapat rin

namin ipagpatuloy ang pagsakop ng plano sa mga serbisyo sa inyo hangga't ito ay


Kung Hindi ang sinabi ng organisasyon na ito sa inyong apela, nangangahulugan

ito na sumasang-ayon sila sa amin na ang pagtigil sa pagsakop sa mga serbisyo ay

medikal na naaangkop.

Sasabihin sa inyo ng sulat na makukuha ninyo mula sa Independent Review Entity kung ano

ang magagawa ninyo kung nanaisin ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagsusuri.

Magbibigay ito sa inyo ng mga detalye tungkol sa kung paano magpapatuloy sa isang Antas

3 na Apela, na hinahawakan ng isang hukom. Maaari rin kayong humiling sa DMHC ng isang

Independent Medical Review (IMR). Mangyaring pumunta sa Seksyon 5.4 para malamang

kung paano hihingi sa DMHC ng isang Independent Medical Review.



hilingin sa plano na ipagpatuloy

ang pangangalaga sa inyo

Wala kayong kailangan gawin.

Awtomatikong ipapadala ng plano ang

inyong apela sa Organisasyon para sa

Malayang Pagsusuri.

Ang pormal na pangalan para sa “Independent Review Organization” ay “Independent

Review Entity.” Minsan tinatawag itong “IRE.”







Seksyon 9: Pagdadala sa inyong apela na lampas sa Antas 2

Seksyon 9.1: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng

Medicare

Kung gumawa kyo ng Antas 1 na Apela at Antas 2 na Apela para sa mga serbisyo o gamit

ng Medicare, at parehong tinanggihan ang inyong mga apela, mayroon kayong karapatan

para sa karagdagang mga antas ng apela. Sasabihin sa inyo ng makakakuha ninyong sulat

mula sa Independent Review Entity kung ano ang dapat ninyong gawin kung nanaisin

ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.

Ang Antas 3 na proseso ng mga apela ay isang pagdinig ng Administrative Law Judge (ALJ).

Kung gusto ninyong suriin ng isang ALJ ang inyong kaso, ang gamit o serbisyong medikal na

hinihiling ninyo ay dapat matugunan ang pinakamababang halaga ng dolyar. Kung ang

halaga ng dolyar ay mas mababa kaysa sa pinakamababang antas, hindi na kayo maaaring

umapela pa. Kung ang halaga ng dolyar ay sapat na mataas, maaari ninyong hilingin sa

isang ALJ na dinigin ang inyong apela.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng ALJ, maaari kayong pumunta sa Konseho

ng Medicare sa mga Apela (Medicare Appeals Council). Pagkatapos noon, mayroon kayong

karapatan na hilingin sa isang pederal na hukuham na tingnan ang inyong apela.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa anumang yugto ng proseso ng mga apela, maaari

ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

Seksyon 9.2: Mga kasunod na hakbang para sa mga serbisyo at gamit ng

Medi-Cal

Magkakaroon rin kayo ng mas maraming karapatan sa apela kung ang inyong apela ay

tungkol sa mga serbisyo o gamit na maaaring masakop ng Medi-Cal. Kung hindi kayo

sumasang-ayon sa desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado at gusto ninyong suriin

ito ng isa pang hukom, maaari kayong humiling ng isang muling pagdinig at/o humingi ng

pagsusuring panghukuman.

Para humiling ng isang muling pagdinig, magpadala ng isang nakasulat na kahilingan (sulat)

sa:

The Rehearing Unit

744 P Street, MS 19-37

Sacramento, CA 95814

Dapat ipadala ang sulat na ito sa loob ng 30 araw pagkatapos ninyong matanggap ang

inyong desisyon. Sa inyong kahilingan para sa muling pagdinig, sabihin ang petsa nang

natanggap ninyo ang desisyon at kung bakit kailangan magbigay ng isang muling pagdinig.







Kung gusto ninyong magharap ng karagdagang ebidensiya, ilarawan ang karagdagang

ebidensiya at ipaliwanag kung bakit hindi ito ihinarap dati at kung paano nito mababago ang

desisyon. Maaari ninyong tawagan ang Legal Services para sa tulong.

Para humiling ng panghukumang pagsusuri, dapat kayong magsampa ng isang petisyon sa

Kataas-taasang Hukuman o Superior Court (sa ilalim ng Alituntunin ng Pamamaraan para sa

mga Kasong Sibil Seksyon 1094.5) sa loob ng isang taon pagkatapos matanggap ang

desisyon sa inyo. Isampa ang inyong petisyon sa Superior Court para sa pinangalanang

county sa desisyon sa inyo. Maaari ninyong isampa ang petisyon na ito nang hindi humihiling

ng isang muling pagdinig. Hindi kailangan ng mga bayad sa pagsasampa. Mayroon kayong

karapatan sa mga makatwirang bayad sa abogado at mga halaga kung magbibigay ang

Hukuman ng isang pinal na desisyon na papanig sa inyo.

Kung dininig ang muling pagdinig at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon mula sa

pagdinig, maaari kayong humiling ng panghukumang pagsusuri nguni't hindi kayo maaaring

humiling ng isa pang muling pagdinig.







Seksyon 10: Paano magrereklamo

Anu-anong uri ng mga problema ang dapat maging reklamo?

Ginagamit ang proseso ng reklamo para lang sa ilang mga uri ng mga problema, tulad ng

mga problemang may kaugnayan sa kalidad ng pangangalaga, mga panahon ng

paghihintay, at serbisyo sa customer. Narito ang mga halimbawa ng mga uri ng mga

problema na hinahawakan ng proseso ng reklamo.

Mga reklamo tungkol sa kalidad

Hindi kayo masaya sa kalidad ng

pangangalaga, tulad ng nakuha

ninyong pangangalaga sa ospital.

Mga reklamo tungkol sa pagkapribado

Sa palagay ninyo hindi isinaalang-

alang ang inyong karapatan sa

pagkapribado, o nagbahagi ng

impormasyon na tungkol sa inyo na

kompidensyal.

Mga reklamo tungkol sa hindi

magandang serbisyo sa customer

Isang tagapagkaloob ng

pangangalagang pangkalusugan o

tauhan na bastos o walang galang sa

inyo.

Hindi maganda ang pagtrato sa inyo

ng tauhan ng Health Net Cal

MediConnect.

Sa palagay ninyo kayo ay inaalis sa plano.

Mga reklamo tungkol sa pisikal na pag-access

Hindi kayo maka-access sa mga serbisyo at pasilidad ng pangangalagang

pangkalusugan sa isang opisina ng doktor o tagapagkaloob.

Mga reklamo tungkol sa mga panahon ng paghihintay

Nahihirapan kayong makakuha ng isang appointment, o masyadong matagal ang

hinihintay upang makakuha nito.


reklamo

Tawagan ang Member Services o

padalhan kami ng isang sulat na

nagsasabi sa amin ng tungkol sa

reklamo ninyo.

Kung ang reklamo ninyo ay tungkol

sa kalidad ng pangangalaga, mas

marami kayong mapagpipilian.

Maaari kayong/ninyong:

1. Magreklamo sa Quality

Improvement Organization,

2. Magreklamo sa Member Services

at sa Quality Improvement

Organization, o

3. Magreklamo sa Medicare.







Pinaghihintay kayo nang matagal ng mga doktor, parmasiyotiko, o ibang mga

propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan o ng Member Services o tauhan ng

ibang plano.

Mga reklamo tungkol sa kalinisan

Sa palagay ninyo hindi malinis ang klinika, ospital o opisina ng doktor.

Mga reklamo tungkol sa pag-access sa wika

Hindi kayo binibigyan ng inyong doktor o tagapagkaloob ng isang interpreter sa

panahon ng inyong appointment.

Mga reklamo tungkol sa mga pakikipag-ugnayan sa amin

Sa palagay ninyo nabigo kaming magbigay sa inyo ng isang abiso o sulat na dapat

matanggap ninyo.

Sa palagay ninyo ang nakasulat na impormasyon na ipinadala namin sa inyo ay

masyadong mahirap maintindihan.

Mga reklamo tungkol sa pagiging nasa oras ng aming mga pagkilos na may

kaugnayan sa mga desisyon sa pagsakop o mga apela

Naniniwala kayo na hindi namin natutugunan ang aming mga takdang petsa para sa

paggawa ng desisyon sa pagsakop o pagsagot sa inyong apela.

Naniniwala kayo na, pagkatapos makakuha ng desisyon sa isang pagsakop o apela na

pumanig sa inyo, hindi namin natutugunan ang mga huling araw para sa pag-apruba o

pagbibigay sa inyo ng serbisyo o pagbabayad sa inyo para sa ilang mga serbisyong

medikal.

Naniniwala kayo na hindi namin ipinasa sa oras ang inyong kaso sa Independent

Review Entity.

Seksyon 10.1: Mga detalye at deadline

Tawagan ang Member Services sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang


Kung mayroon pa kayong kailangang gawin, sasabihin ito sa inyo ng Member Services.

Ang legal na salita para sa isang “reklamo” ay isang “karaingan.”

Ang legal na salita para sa “pagrereklamo” ay “pagsasampa ng isang

karaingan.”







Maaari rin ninyong isulat ang inyong reklamo at ipadala ito sa amin. Kung isusulat ninyo

ang inyong reklamo, tutugon kami sa inyong reklamo sa sulat.

Kailangan mabilis namin kayo bigyan ng abiso sa aming desisyon tungkol sa inyong reklamo ayon sa kinakailangan ng inyong kaso batay sa lagay ng inyong kalusugan, nguni't hindi lalampas sa 30 araw sa kalendaryo pagkatapos matanggap ang inyong reklamo. Kung kailangan namin ng karagdagang impormasyon at hindi makakapagdesisyon sa loob ng 30 araw, aabisuhan namin kayo sa sulat at magbibigay ng update sa katayuan at tinatayang oras para makakuha kayo ng sagot.

Halimbawa, aabisuhan namin kayo na ang karaingan na may kaugnayan sa Medicare ay maaari lamang pahabain nang hanggang 14 na araw sa kalendaryo.

Sa ilang mga kaso, mayroon kayong karapatang humiling ng isang mabilis na

pagsusuri ng inyong reklamo. Tinatawag itong “mabilis na reklamong” pamamaraan.

Mayroon kayong karapatan sa isang mabilis na pagsusuri ng inyong reklamo kung hindi

kayo sumasang-ayon sa aming desisyon sa mga sumusunod na sitwasyon:

o Tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa isang mabilis na pagsusuri

ng isang kahilingan para sa pangangalagang medikal o mga gamot sa

Medicare Part D.

o Tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa isang mabilis na pagsusuri

ng isang apela sa tinanggihang mga serbisyo o mga gamot sa Medicare Part

D.

o Magdedesisyon kami na kinakailangan ng karagdagang panahon para suriin

ang inyong kahilingan para sa pangangalagang medikal.

o Magdedesisyon kami na kinakailangan ng karagdagang panahon para suriin

ang inyong apela sa tinanggihang pangangalagang medikal.

o Kung mayroon kayong isang agarang problema na kinasasangkutan ng isang

kaagad at seryosong panganib sa inyong kalusugan.

Ang mga reklamo kaugnay sa Medicare Part D ay dapat gawin sa loob ng 60 araw sa

kalendaryo pagkatapos nagkaroon kayo ng problema na gusto ninyong ireklamo.

Kailangan ninyo isampa ang lahat ng iba pang mga reklamo sa amin o sa

tagapagkaloob sa loob ng 180 araw sa kalendaryo mula sa araw na mangyari ang

insidente o pagkilos na naging sanhi para hindi kayo masiyahan.

Kung hindi namin malulutas ang inyong reklamo sa loob ng susunod na araw ng

negosyo, makakatanggap kayo ng sulat mula sa amin sa loob ng 5 araw sa kalendaryo

pagkatapos matanggap ang inyong reklamo na ipinapaalam sa inyo na natanggap

namin ito.

Kung nagrereklamo kayo dahil tinanggihan ang inyong kahilingan para sa isang

“mabilis na desisyon sa pagsakop” o “mabilis na apela,” awtomatiko kaming







magbibigay sa inyo ng isang “mabilis na reklamo” at tutugon sa inyong reklamo sa loob

ng 24 oras. Kung mayroon kayong apurahan problema na kinasasangkutan ng isang

agaran at seryosong panganib sa inyong kalusugan, maaari kayo humiling ng isang

“mabilis na reklamo” at tutugon kami sa loob ng 72 oras.

Kung maaari, sasagutin namin kayo kaagad. Kung tatawagan ninyo kami dahil sa isang

reklamo, maaari namin kayong bigyan ng sagot sa mismong tawag na iyon. Kung

mangangailangan ng mabilis na pagsagot ang kondisyon ng inyong kalusugan, gagawin

namin iyon.

Karamihan sa mga reklamo ay nasasagot nang 30 araw sa kalendaryo. Kung kailangan

namin ng karagdagang impormasyon at hindi makapagdesisyon sa loob ng 30 araw,

aabisuhan namin kayo sa sulat at magbibigay ng update sa katayuan at tinatantiyang

oras para makakuha kayo ng sagot.

Kung hindi kami sasang-ayon sa ilan o lahat ng reklamo ninyo sasabihin namin ito sa

inyo at magbibigay sa inyo ng mga dahilan. Tutugon kami kung sumasang-ayon kami o

hindi sa reklamo.

Seksyon 10.2: Maaari kayong magsampa ng mga reklamo sa Office of Civil

Rights

Kung may reklamo kayo tungkol sa pag-access ng may kapansanan o tungkol sa tulong sa

wika, maaari kayong magsampa ng isang reklamo sa Office of Civil Rights sa Department of

Health and Human Services.

Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services

90 7th Street, Suite 4-100

San Francisco, CA 94103

Numero ng Telepono 1-800-368-1019

FAX (415) 437-8329

TDD (800) 537-7697

Maaari rin kayo magkaroon ng mga karapatan sa ilalim ng Americans with Disabilities Act.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds Program para sa tulong.

Ang legal na salita para sa “mabilis na reklamo” ay “pinabilis na karaingan.”







Seksyon 10.3: Maaari kayong magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga

sa Quality Improvement Organization

Kapag ang reklamo ninyo ay tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mayroon rin kayong

dalawang pagpipilian:

Kung mas gugustuhin ninyo, maaari kayong direktang magreklamo tungkol sa kalidad

ng pangangalaga sa Quality Improvement Organization (nang hindi nagrereklamo sa

amin).

O kaya, maaari kayong magreklamo sa amin at pati rin sa Quality Improvement

Organization. Kung magrereklamo kayo sa organisasyon na ito, makikipagtulungan

kami sa kanila para malutas ang inyong reklamo.

Ang Quality Improvement Organization ay isang grupo ng mga doktor at iba pang mga

eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan

para tingnan at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyente ng Medicare.

Ang numero ng telepono para sa Quality Improvement Organization ay 1-877-588-1123

(TTY: 1-855-887-6668).

Seksyon 10.4: Maaari niyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong

reklamo

Maaari rin ninyong ipadala ang inyong reklamo sa Medicare. Makukuha ang Form ng

Medicare para sa Pagrereklamo sa:

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Siniseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong ito para

tulungang mapahusay ang kalidad ng programa ng Medicare.

Kung mayroon kayong anumang iba pang feedback o mga alalahanin, o kung sa

pakiramdam ninyo hindi tinutugunan ng plano ang problema ninyo, mangyaring tawagan ang

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo.

Maaaring tawagan ng mga gumagamit ng TTY ang 1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Seksyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong

reklamo

Tumutulong din ang Cal MediConnect Ombuds Program na lutasin ang mga problema mula

sa isang walang kinikilingang posisyon para tiyakin na natatanggap ng aming mga miyembro

ang lahat ng sakop na serbisyo na kailangan naming ibigay. Ang Cal MediConnect Ombuds

Program ay hindi konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong

pangkalusugan.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx







Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077.

Libre ang mga serbisyo.

Seksyon 10.6: Maaari ninyong sabihin sa California Department of Managed

Health Care ang tungkol sa inyong reklamo

Ang California Department of Managed Health Care (DMHC) ay may pananagutan para sa

pagkontrol ng mga planong pangkalusugan. Maaari ninyong tawagan ang Help Center ng

DMHC para sa tulong sa mga reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Maaari kayong

makipag-ugnayan sa DMHC kung kailangan ninyo ng tulong sa reklamo na kinasasangkutan

ng isang emerhensiya, hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng Health Net Cal

MediConnect tungkol sa reklamo ninyo, o hindi nalutas ng Health Net Cal MediConnect ang

reklamo ninyo pagkatapos nang 30 araw sa kalendaryo.

Narito ang dalawang paraan para makakuha ng tulong mula sa Help Center:

Tawagan ang 1-888-HMO-2219. Ang mga indibiduwal na bingi, may kapansanan sa

pandinig o pagsasalita, ay maaaring gamitin ang walang bayad na numero ng TDD na

1-877-688-9891. Libre ang tawag.

Puntahan ang website ng Department of Managed Health Care

(http://www.hmohelp.ca.gov).





Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa aming

Cal MediConnect plan

Talaan ng Nilalaman

Panimula ........................................................................................................................................ 254

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect

plan?............. ................................................................................................................................. 254

B. Paano ninyo tatapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan? ......... 255

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan? .................................................................. 255

D. Kung aalis kayo sa aming plano at ayaw ninyo ng ibang Cal MediConnect plan, paano

kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal? ...................................................... 256

Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare ........................................................... 256

Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal ........................................................... 258

E. Hangga’t hindi natatapos ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan,

patuloya kayong makakakuha ng inyong mga serbisyong medikal at mga gamot sa

pamamagitan ng aming plano ........................................................................................................ 259

F. Ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa ilang

mga sitwasyon ............................................................................................................................... 259

G. Hindi namin kayo maaaring hilingin na umalis sa aming Cal MediConnect plan para sa

anumang dahilan na may kaugnayan sa inyong kalusugan ........................................................... 261

H. Mayroon kayong karapatang magreklamo kung tatapusin namin ang inyong pagiging

miyembro sa aming plano .............................................................................................................. 261

I. Saan kayo makakakuha ng impormasyon tungkol sa pagtapos ng inyong pagiging

miyembro sa plano? ....................................................................................................................... 261

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 10: Pagtapos sa inyong pagiging miyembro sa

aming Cal MediConnect plan




Panimula

Sinasabi ng kabanatang ito ang tungkol sa mga paraan kung paano ninyo maaaring tapusin

ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan at ang inyong mga opsyon

sa pagsakop sa kalusugan pagkatapos ninyong umalis sa plano. Magiging kwalipikado pa rin

kayo sa mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal kung aalis kayo sa aming plano.

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan?

Maaari ninyong tapusin ang inyong pagiging miyembro sa Health Net Cal MediConnect

anumang oras. Ang inyong pagiging miyembro ay matatapos sa huling araw ng buwan na

nakuha namin ang inyong kahilingan para baguhin ang inyong plano. Halimbawa, kung

makukuha namin ang inyong kahilingan sa Enero 18, matatapos ang pagsakop sa inyo sa

aming plano sa Enero 31. Magsisimula ang bagong pagsakop sa inyo sa unang araw ng

susunod na buwan.

Kapag tinapos ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming plano, magpapatuloy kayong

nakatala sa Health Net Community Solutions, Inc. para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal,

maliban kung pipili kayo ng ibang Cal MediConnect plan o ibang Medi-Cal lang na plano.

Maaari rin ninyong piliin ang inyong mga opsyon sa pagpapatala sa Medicare kapag tinapos

ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming plano.

Para sa impormasyon sa mga opsyon ng Medicare kapag umalis kayo sa aming Cal

MediConnect plan, tingnan ang talahanayan sa pahina 256.

Para sa impormasyon tungkol sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal kapag umalis kayo sa

aming Cal MediConnect plan, tingnan ang pahina 258.

Ito ang mga paraan para makakuha kayo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano

ninyo maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro:



Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes

mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat

tumawag sa 1-800-430-7077.

Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)

sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: (213) 383-4598,

Sa loob ng L.A. County: (213) 257-7920).






Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077 (TTY:

1-855-847-7914).

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang

araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa

1-877-486-2048.

B. Paano ninyo tatapusin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan?

Kung magdedesisyon kayong tapusin ang inyong pagiging miyembro, sabihin sa Medi-Cal o

Medicare na gusto ninyong umalis sa Health Net Cal MediConnect:



tumawag sa 1-800-430-7077; O


araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY (ang mga tao na

bingi, may kapansanan sa pandinig o pagsasalita) ay dapat tumawag sa

1-877-486-2048. Kapag tumawag kayo sa 1-800-MEDICARE, maaari rin kayong

magpatala sa isa pang planong pangkalusugan o plano sa gamot ng Medicare. Ang

higit pang impormasyon sa patanggap ng inyong mga serbisyo sa Medicare kapag

umalis kayo sa aming plano ay nasa tsart sa pahina 256.

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan?

Kung gusto ninyong patuloy na parehong matanggap ang inyong mga benepisyo sa

Medicare at Medi-Cal mula sa iisang plano, maaari kayong sumali sa ibang Cal MediConnect

plan.

Para magpatala sa ibang Cal MediConnect plan:



tumawag sa 1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong umalis sa

Health Net Cal MediConnect at sumali sa ibang Cal MediConnect plan. Kung hindi

kayo sigurado kung anong plano ang gusto ninyong salihan, maaari nilang sabihin sa

inyo ang tungkol sa iba pang mga plano sa inyong lugar.

Ang inyong pagsakop sa Health Net Cal MediConnect ay matatapos sa huling araw ng buwan

na makukuha namin ang inyong kahilingan.






D. Kung aalis kayo sa aming plano at ayaw ninyo ng ibang Cal MediConnect plan, paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal?

Kung ayaw ninyong magpatala sa ibang Cal MediConnect plan pagkatapos ninyong umalis

sa Health Net Cal MediConnect, babalik kayo sa pagtanggap ng inyong mga serbisyo sa

Medicare at Medi-Cal nang magkahiwalay.

Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medicare

Magkakaroon kayo ng pagpipilian sa kung paano ninyo makukuha ang inyong mga

benepisyo sa Medicare.

Mayroon kayong tatlong opsyon para makuha ang inyong mga serbisyo sa Medicare. Sa

pagpili ng isa sa mga opsyon na ito, awtomatiko ninyong tatapusin ang inyong pagiging

miyembro sa aming Cal MediConnect plan.

1. Maaari kayong lumipat sa:

Isang planong pangkalusugan ng

Medicare, tulad ng Medicare

Advantage plan o Programs of All-

inclusive Care for the Elderly

(PACE)

Narito ang dapat gawin:

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw,

pitong arawa sa isang linggo. Ang mag

gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa

1-877-486-2048 para magpatala sa Medicare

lang na planong pangkalusugan.

Kung kailangan ninyo ng tulong o higit

pang impormasyon:

Tawagan ang California Health

Insurance Counseling & Advocacy

Program (HICAP) sa (213) 383-4519,

Sa loob ng L.A. County:

1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:

(213) 251-7920).

Awtomatiko kayong aalisin sa

pagkakatala mula sa Health Net Cal

MediConnect kapag nagsimula ang

pagsakop ng bago ninyong plano.







Original Medicare na may hiwalay

na plano ng iniresetang gamot ng

Medicare


Tawagan ang Medicare sa

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24

na oras sa isang araw, pitong araw sa

isang linggo. Ang mga gumagamit ng

TTY ay dapat tumawag sa

1-877-486-2048.


pang impormasyon:





1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:

(213) 251-7920).




pagsakop sa inyo ng Original Medicare.







Original Medicare nang walang

hiwalay na plano ng iniresetang

gamot ng Medicare

TANDAAN: Kung lilipat kayo sa

Original Medicare at hindi

magpapatala sa isang hiwalay na

plano ng inresetang gamot ng

Medicare, maaari kayong ipatala ng

Medicare sa isang plano ng gamot,

maliban kung sasabihin ninyo sa

Medicare na ayaw ninyong sumali.

Dapat lang ninyong itigila ng

pagsakop ng iniresetang gamot kung

nakakakuha kayo ng pagsakop mula

sa isang employer, unyon o iba pang

pagkukunan. Kung mayroon kayong

mga tanong kung kailangan ninyo ng

pagsakop sa gamot, tawagan ang

California Health Insurance

Counseling & Advocacy Program

(HICAP) sa (213) 383-4519, Within

L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY:

L.A. County: (213) 251-7920).


Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw,

pitong araw sa isang linggo. Ang mga

gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa

1-877-486-2048.


pang impormasyon:





1-800-824-0780 (TTY: L.A. County:

(213) 251-7920).




pagsakop sa inyo ng Original Medicare.

Paano kayo makakakuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal

Kung aalis kayo sa aming Cal MediConnect plan, magpapatuloy kayong makakakuha ng

inyong mga serbisyo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng Health Net Community Solutions, Inc.

maliban kung pipili kayo ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal.

Kasama sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal ang karamihan sa mga pangmatagalang

serbisyo at suporta at pangangalaga para sa kalusugan na may kinalaman sa pag-uugali.

Kung gusto ninyong pumili ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo ng Medi-Cal,

kailangan ninyong ipaalam sa Health Care Options kapag hiniling ninyong tapusin ang

inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan.


8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa






1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong umalis sa Health Net Cal

MediConnect at sumali sa ibang Medi-Cal plan. Kung hindi kayo sigurado kung anong

plano ang gusto ninyong salihan, maaari nilang sabihin sa inyo ang tungkol sa iba

pang mga plano sa inyong lugar.

Kapag tinapos ninyo ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan,

makakakuha kayo ng bagong member ID card, bagong Handbook ng Miyembro, at

Direktroyo ng Tagabigay ng Serbisyo at Parmasya para sa inyong pagsakop ng Medi-Cal.

E. Hangga’t hindi natatapos ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan, patuloya kayong makakakuha ng inyong mga serbisyong medikal at mga gamot sa pamamagitan ng aming plano

Kung aalis kayo sa Health Net Cal MediConnect, maaaring magtagal bago matapos ang

inyong pagiging miyembro at bago magsimula ang inyong bagong pagsakop ng Medicare at

Medi-Cal. Tingnan ang pahina 254 para sa higit pang impormasyon. Sa panahong ito,

patuloy kayong makakakuha ng inyong pangangalagang pangkalusugan at mga gamot sa

pamamagitan ng aming plano.

Dapat ninyong gamitin ang aming mga parmasya ng network para mapapunan

ninyo ng gamot ang inyong mga reseta. Karaniwan, sinasakop lamang ang inyong

mga iniresetang gamot kung papupunan ang mga ito sa isang parmasya ng network

kasama ang sa pamamagitan ng mga serbisyo ng aming parmasya sa pag-order sa

koreo.

Kung maoospital kayo sa araw na matatapos ang inyong pagiging miyembro,

karaniwan masasakop ang inyong pamamalagi sa ospital ng aming Cal MediConnect

plan hanggang sa palabasin kayo. Mangyayari ito kahit na magsimula ang bago ninyong

pagsakop sa kalusugan bago kayo palabasin.

F. Ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa ilang mga sitwasyon

Ito ang mga pangyayari kapag dapat tapusin Health Net Cal MediConnect ang inyong

pagiging miyembro sa plano:

Kung mayroong pahinga sa inyong pagsakop ng Medicare Part A at Part B.

Kung hindi na kayo kwalipikado para sa Medi-Cal. Ang aming plano ay para sa mga

taong kwalipikado para sa parehong Medicare at Medi-Cal. Aalisin kayo ng Estado ng






California o Medicare sa pagkakatala sa Health Net Cal MediConnect Plan at babalik

kayo sa Original Medicare. Kung tumatanggap kayo ng Dagdag na Tulongpara

bayaran ang inyong mga iniresetang gamot ng Medicare Part D, awtomatiko kayong

itatala ng CMS sa isang Plano ng Iniresetang Gamot ng Medicare. Kung magiging

kwalipikado kayo muli para sa Medi-Cal sa ibang pagkakataon at gustong magpatala

muli sa Health Net Cal MediConnect, kakailanganin ninyong tawagan ang Health

Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes 8:00 am hanggang

5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay kailangang tumawag sa

1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na gusto ninyong sumali muli sa Health Net Cal

MediConnect.

Kung aalis kayo sa aming lugar ng serbisyo.

Kung malayo kayo sa aming lugar ng serbisyo nang mahigit sa anim na buwan.

» Kung lilipat kayo o magbibiyahe nang mahaba, kailangan ninyong tawagn ang

Member Services para malaman kung ang lugar na lilipatan o pupuntahan ninyo

ay nasa lugar ng serbisyo ng aming plano.

Kung makukulong kayo.

Kung magsisinungaling kayo o pipigilan ang impormasyon tungkol sa iba pang

insurance na mayroon kayo para sa mga iniresetang gamot.

Kung hindi na kayo kwalipikado para sa Medi-Cal o nagbago ang inyong mga kalagayan na

gagawin kayong hindi na karapat-dapat apra sa Cal MediConnect, maaari ninyong patuloy

na makuha ang inyong mga benepisyo mula sa Health Net Cal MediConnect para sa

karagdagang isang buwang panahon. Ang karagdagang panahon ay magbibigay-daan sa

inyong itama ang inyong impormasyon sa pagiging karapat-dapat kung naniniwala kayo na

karapat-dapat pa rin kayo. Makakatnggap kayo ng sulat mula sa amin tungkol sa pagbabago

sa inyong pagiging karapat-dapat na may kasamang mga tagubilin para itama ang inyong

impormasyon sa pagiging karapat-dapat.

Para manatiling miyembro ng Health Net Cal MediConnect, dapat maging kwalipikado

kayo muli bago ang huling araw ng isang buwang panahon.

Kung hindi kayo magiging kwalipikado bago ang pagtatapos ng isang buwang

panahon, aalisin kayo sa pagkakatala sa Health Net Cal MediConnect.

Maaari namin kayong paalisin sa aming plano para sa mga sumusunod na dahilan kung

makakakuha lang muna kami ng pahintulot mula sa Medicare at Medi-Cal:

Kung sinasadya ninyong magbigay sa amin ng maling impormasyon kapag

nagpapatala sa aming plano at ang impormasyon na iyon ay makakaapekto sa

inyong pagiging karapat-dapat para sa aming plano.






Kung patuloy kayong kikilos sa isang paraan na magdudulot ng problema at

pahihirapan kaming magbigay ng pangangalagang medikal sa inyo at sa iba pang

mga miyembro ng aming plano.

Kung pahihintulutan ninyo ang ibang tao na gamitin ang inyong ID card para

makakuha ng pangangalagang medikal.

» Kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro dahil sa dahilang ito,

maaaring ipa-imbestigahan ng Medicare ang kaso ninyo sa Inspector General.

G. Hindi namin kayo maaaring hilingin na umalis sa aming Cal MediConnect plan para sa anumang dahilan na may kaugnayan sa inyong kalusugan

Kung sa pakiramdam ninyo na hinihiling sa inyong umalis sa aming plano para sa dahilan na

may kaugnayan sa kalusugan, kailangan ninyong tawagan ang Medicare sa

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang tumawag

sa 1-877-486-2048. Maaari kayong tumawag nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa

isang linggo.

Kailangan din ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

H. Mayroon kayong karapatang magreklamo kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro sa aming plano

Kung tatapusin namin ang inyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan, dapat

naming sabihin sa inyo sa sulat ang aming mga dahilan para sa pagtapos ng inyong pagiging

miyembro. Dapat din naming ipaliwanag kung paano kayo magrereklamo tungkol sa aming

desisyon para tapusin ang inyong pagiging miyembro. Maaari rin ninyong tingnan ang

Kabanata 9 para sa impormasyon sa kung paano magrereklamo.

I. Saan kayo makakakuha ng impormasyon tungkol sa pagtapos ng inyong pagiging miyembro sa plano?

Kung mayroon kayong mga tanong o gusto ng higit pang impormasyon sa kung kailan namin

maaaring tapusin ang inyong pagiging miyembro, maaari ninyong:









8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay kailangang

tumawag sa 1-800-430-7077.

Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)

sa (213) 383-4519, Sa loob ng L.A. County: 1-800-824-0780 (TTY: L.A. County: (213)

251-7920).

Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077 (TTY:

1-855-847-7914).


araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangang

tumawag sa 1-877-486-2048.





Kabanata 11: Mga legal na abiso

Talaan ng Nilalaman

A. Abiso tungkol sa mga batas ....................................................................................................... 264

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon ............................................................................. 264

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang magbabayad at Medi-Cal bilang huling

magbabayad .................................................................................................................................. 264

D. Abiso ng Aksyon (Notice of Action) ............................................................................................ 264

E. Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng Health Net sa ilalim ng inyong Health Net Cal

MediConnect plan .......................................................................................................................... 265

F. Membership card ....................................................................................................................... 267

G. Mga independent contractor ...................................................................................................... 268

H. Pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan .......................................................... 268

I. Mga pangyayari na lampas sa kontrol sa Health Net .................................................................. 269

J. Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado ......................................................................................... 269

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 11: Mga legal na abiso




A. Abiso tungkol sa mga batas

Maraming batas ang naaangkop sa Handbook ng Miyembrong ito. Maaaring makaapekto

ang mga batas na ito sa inyong mga karapatan at pananagutan kahit na hindi kasama o hindi

ipinaliwanag ang mga batas sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na naaangkop

sa handbook na ito ay mga pederal na batas tungkol sa mga programa ng Medicare at

Medi-Cal. Naaangkop din ang iba pang mga batas ng pederal at estado.

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon

Dapat sundin ng bawat kumpanya o ahensiyang nakikipagtulungan sa Medicare at Medi-Cal

ang batas. Hindi maaaring iba ang pagtrato sa inyo daihl sa inyong lahi, kulay, bansang

pinagmulan, kapansanan, edad, relihiyon o kasarian. Kung sa palagay ninyo hindi patas ang

pagtrato sa inyo para sa anumang dahilan, tawagan ang Department of Health and Human

Services, Opisina para sa Office for Civil Rights sa 1-800-368-1019. Ang mga gumagamit ng

TDD ay dapat tumawag sa 1-800-537-7697. Maaari rin ninyong puntahan ang

http://www.hhs.gov/ocr para sa higit pang impormasyon.

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang magbabayad at Medi-Cal bilang huling magbabayad

Minsan kailangan mayroon munang ibang dapat magbayad ng mga serbisyong ibinibigay

namin sa inyo. Halimbawa, kung maaaksidente kayo sa sasakyan o kung nasaktan kayo sa

trabaho, kailangang magbayad muna ang insurance o ang Workers Compensation.

Mayroon kaming karapatan at pananagutan na mangolekta para sa mga sakop na serbisyo

ng Medicare kung saan hindi unang magbabayad ang Medicare.

Ang programa ng Cal MediConnect ay sumusunod sa mga batas at regulasyon ng Estado at

Pederal na may kaugnayan sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga

serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga benepisyaryo. Gagawin namin ang

lahat ng makatwirang hakbang para matiyak na ang programa ng Medi-Cal ang huling

magbabayad.

D. Abiso ng Aksyon (Notice of Action)

Dapat kaming gumamit ng Notice of Action (NOA) form para abisuhan kayo sa isang

pagtanggi, pagtatapos at pagkaantala o pagbabago sa mga benepisyo. Kung hindi kayo

sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong magsampa ng isang apela sa aming





plano. Para sa mga serbisyo ng Medi-Cal, maaari kayong humiling ng isang Makatarungang

Pagdinig ng Estado sa parehong pagkakataon. Maaaring kailanganin ninyong magsampa ng

isang apela sa aming plano bago kayo humiling ng isang Malayang Medikal na Pagsusuri

(Independent Medical Review, IMR), maliban sa ilang mga kaso. Hindi ninyo kailangang

magbayad para sa alinmang mga paglilitis na ito.

E. Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng Health Net sa ilalim ng inyong Health Net Cal MediConnect plan

Kapag nasaktan kayo

Kung masasaktan kayo sa pamamagitan ng mga pagkilos ng isa pang tao, magbibigay ng

mga benepisyo ang Health Net para sa lahat ng sakop na serbisyo na natatanggap ninyo sa

pamamagitan ng planong ito. Gayunpaman, kung tumatanggap kayo ng pera o karapat-

dapat kayong tumanggap ng pera dahil sa inyong mga pinsala, sa pamamagitan ng

pagkakasundo (settlement), pagpapasya o anumang iba pang pagbabayad na nauugnay sa

inyong mga pinsala, pananatilihin ng Health Net o ng mga tagabigay ng medikal na serbisyo

ang karapatang bawiin ang halaga ng anumang mga serbisyong ibinigay sa inyo sa

pamamagitan ng planong ito alinsunod sa naaangkop na batas.

Gaya ng ginagamit sa buong Seksyon E na ito, ang salitang “may pananagutang partido” ay

nangangahulugan sa sinumang partido na talaga o malamang na may pananagutan para sa

anumang pagbabayad sa o sa ngalan ng Miyembro dahil sa pinsala, karamdaman o

kondisyon ng Miyembro. Kasama sa salitang may pananagutan na partido ang insurer ng

pananagutan ng naturang partido o anumang pagsakop ng insurance.

Ang ilan sa mga halimbawa kung paano kayo maaaring masaktan sa pamamagitan ng mga

pagkilos ng may pananagutang partido ay:

Kayo ay naaksidente sa sasakyan;

Nadulas at natumba kayo sa isang tindahan.

Ang karapatan ng Health Net sa pagbawi ay naaangkop sa lahat ng halagang natanggap

ninyo, na ginawa sa inyo ng ikatlong partido, o kaya na ginawa sa ngalan ninyo mula sa mga

sumusunod na mapagkukunan, kasama ang ngunit hindi limitado sa:

Ikatlong partido o anumang kumpanya ng insurance sa ngalan ng ikatlong partido;

Pagsakop sa motoristang walang insurance o walang sapat na insurance;

Proteksyon sa personal na pinsala, pagsakop ng insurance kahit kasalanan ng naka-insured

(no fault) o anumang iba pang pagsakop ng unang partido;

Paggagawad o pag-aayos ng Workers Compensation o Disability;

Anumang policy ng sasakyan, pagsakop sa mga lugar o may-ari ng bahay, karagdagang

pagsakop (umbrella coverage);





Anumang natanggap na napagkasunduan (settlement) na magreresulta sa legal na aksyon o

paghahabla;

Anumang natanggap na pagpapasya na magreresulta sa legal na aksyon o paghahabla;

Mga natamong medikal na paggastos bilang resulta ng kamalian sa paggamot;

Anumang iba pang mapagkukunan para sa mga aksyon o pag-aalis ng mga may

pananagutang partido.

Sa pagtanggap ng mga benepisyo sa ilalim ng planong ito, kayo ay:

Sumasang-ayon na ang Health Net ay mayroong unang prayoridad sa karapatan sa

pagpapalit ng isang tao kaugnay sa kawalan ng naka-insured (subrogation) at

kabayaran na isinasama kapag binayaran ng planong ito ang mga benepisyo para sa

mga benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga natamong gastos

dahil sa mga aksyon o mga pag-aalis ng may pananagutang partido at kayo o ang

inyong kinatawan ay mababawi, o karapat-dapat na mabawi, ang anumang mga

halaga mula sa may pananagutang partido.

Binibigyan ninyo ang Health Net ng pagtatalaga ng inyong karapatang mabawi ang

mga medikal na gastos mula sa anumang pagsakop na mayroon hanggang sa

buong halaga ng lahat ng sakop na serbisyong ibinigay ng plano at sumasang-ayon

kayo na partikular na atasan ang mga naturang ikatlong partido o mga carrier ng

insurance na direktang bayaran ang plano sa ngalan ninyo.

Binibigyan ninyo ang Health Net ng unang prayoridad na karapatang bawin ang pag-

aari ng isang tao (lien) sa anumang pagbawi, pagkakasundo (settlement) o

pagpapasya, o iba pang mapagkukunan ng kabayaran at lahat ng kabayaran mula

sa may pananagutang partido dahil sa Health Net para sa buong halaga ng mga

benepisyong binayaran sa ilalim ng plano para sa mga pinsala ninyo, karamdaman o

mga kondisyon dahil sa mga aksyon o mga pag-alis ng isang may pananagutan ng

partido, ito man ay partikular na tinukoy bilang pagbawi para sa mga medikal na

gastos at kung kayo man ay babayaran nang buo para sa inyong kawalan. Maaaring

bawiin ng Health Net ang buong halaga ng lahat ng benepisyong ibinigay ng planong

ito nang hindi isinasaalang-alang ang anumang paghahabol na may kasalanan ang

Miyembro, batay man sa naidulot sa aksidente o iba pa. Walang ibabawas na mga

bayad sa abogado mula sa pagbawi ng Health Net, at ang Health Net ay hindi

kailangang magbayad o mag-ambag sa pagbabayad ng mga gastos sa hukuman o

mga bayad sa abogado para sa kinuhang abogado para ituloy ang paghahabol o

paghahabla laban sa sinumang may pananagutan na partido.

Walang bagay na nasa Seksyon E ang nilalayong makabawas o maglimita sa

karapatan ng DHCS sa anumang pagbawi mula sa mga may pananagutang partido,

sa ilalim ng batas o kontrata, kasama ang Arikulo 3.5 (simula sa Seksyon 14124.70),

Bahagi 3, Pangkat 9, WIC.

Mga hakbang na dapat ninyong gawin





Kung masasaktan kayo dahil sa ikatlong partido, dapat kayoong makipagtulungan sa mga

pagsusumikap ng Health Net at/o mga tagabigay ng serbisyong medikal para mabawi ang

mga gastos nito, kasama ang:

Pagsasabi sa Health Net at mga tagabigay ng serbisyong medikal ng pangalan at address

ng may pananagutang partido, kung alam ninyo nito, ang pangalan at address ng inyong

abogado, kung gumagamit kayo ng isang abogado, ang pangalan at address ang anumang

kumpanya ng insurance na kasama sa inyong mga pinsala o paghahabol kasama ang isang

paglalarawan kung nagkaroon ng mga pinsala.

Pagkumpleto ng anumang mga papeles na maaaring kailanganin ng Health Net o ng mga

tagabigay ng serbisyong medikal para tumulong sa pagpapatupad ng lien o karapatan sa

pagbawi hinggil sa bagay na may problema.

Maagang pagtugon sa mga tanong mula sa Health Net tungkol sa kalagayan ng kaso o

paghahabol at anumang mga pag-uusap hinggil sa pag-aayos.

Pagbibigay kaagad ng abiso sa Health Net kapag natanggap ninyo o ng inyong abogado ang

anumang pera mula sa sinumang may pananagutan na partido o anumang iba pang

pinagmulan.

Pagbabayad ng lien ng pangangalagang pangkalusugan o halaga ng pagbawi ng plano mula

sa anumang pagbawi, pag-aayos o pagpapasya, o iba pang pinagmulan ng kabayaran

kasama ang pagbabayad ng lahat ng pagsasauli ng nagastos na nakatakdang bayaran sa

Health Net para sa buong gastos sa binayarang mga benepisyo sa ilalim ng Plano na para

sa mga pinsala, karamdaman o mga kondisyon ninyo dahil sa isang may pananagutang

partido, partikular mang tinukoy bilang pagbawi para sa mga medikal na gastos at kung kayo

man ay nagbayad nang buo o ganap para sa inyong kawalan.

Walang gagawin para masira ang mga karapatan ng Health Net ayon sa isinasaad sa itaas.

Kasama rito ang, ngunit hindi limitado sa pag-iwas sa anumang pagtatangkang bawasan o

hindi isama mula sa pag-aayos o pagbawi ng buong gastos ng lahat ng binayarang

benepisyo ng plano o anumang mga pagtatangka na itangging ang Health Net ang may

unang prayoridad sa karapatan sa pagbawai; at huwag ibigay ang anumang pera na

matatanggap ninyo o ng inyong abogado mula sa (mga) may pananagutang partido, o mula

sa anumang iba pang pinagmulan, na nasa trust, at pagsasauli ng nagastos sa Health Net

at/o sa mga tagabigay ng serbisyong medikal para sa halaga ng nabawi na nakatakdang

bayaran sa plano sa lalong madaling panahon na makabayad kayo at bago bayaran ang iba

pang mga posibleng may lien o mga ikatlong partido na nagsasabing may karapatan sila

para sa pagbawi.

F. Membership card

Ang isang membership card na ibinigay ng Health Net sa ilalim ng planong ito ay para

lamang makilala ang pagkakakilanlan. Ang pagkakaroon ng membership card ay hindi

nagbibigay ng anumang karapatan sa mga serbisyo o iba pang mga benepisyo sa ilalim ng

planong ito. Para maging karapat-dapat sa mga serbisyo o mga benepisyo sa ilalim ng





planong ito, ang may-ari ng card ay dapat maging karapat-dapat para masakop at maging

miyembro sa ilalim ng planong ito. Ang sinumang tao na tumatanggap ng mga serbisyo na

wala siyang karapatan sa ilalim ng planong ito ay mananagot para sa pagbabayad ng mga

serbisyong iyon. Dapat ipakita ng isang Miyembro ang kanilang membership card sa

Health Net, hindi ang kanilang Medicare o Medi-Cal card, sa panahon ng pagbibigay ng

serbisyo. Mangyaring tawagan ang Member Services sa numero na makikita sa Kabanata 1

ng Handbook ng Miyembro na ito kung kailangan ninyong palitan ang inyong membership

card.

Tandaan: Ang sinumang miyembro na sinasadyang payagan ang pang-aabuso o maling

paggamit ng membership card ay maaaring alisin sa pagkakatala dahil dito. Kailangang iulat

ng Health Net ang pag-alis sa pagkakatala na magreresulta mula sa pang-aabuso o maling

paggamit ng membership card sa Opisina ng Inspector General, na maaaring magresulta sa

kriminal na pag-uusig.

G. Mga independent contractor

Ang kaugnayan sa pagitan ng Health Net at ng bawat kalahok na tagabigay ng serbisyo ay

isang indpendent contractor na kaugnayan. Ang mga kalahok na tagabigay ng serbisyo ay

hindi mga empleyado o mga kinatawan ng Health Net at kahit ang Health Net, o sinumang

empleyado ng Health Health, ay hindi isang empleyado o kinatawan ng kalahok na tagabigay

ng serbisyo. Kailanman man hindi mananagot ang Health Net para sa kapabayaan, maling

gawain, o pag-alis ng sinumang kalahok o iba pang tagabigay ng serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan. Ang mga kalahok na doktor at hindi ang Health Net, ang

nagpapanatili ng kaugnayan ng doktor at pasyente sa miyembro. Ang Health Net ay hindi

isang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.

H. Pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan

Ang pandaraya sa plano ng pangangalagang pangkalusugan ay binibigyang

kahulugan bilang isang pandaraya o kasinungalingan ng isang tagabigay ng serbisyo,

Miyembro, employer o sinumang tao na kumikilos sa ngalan nila. Ito ay isang mabigat

na kasalanan na maaaring usigin. Ang sinumang tao na kusa at sinasadyang sumali sa

isang aktibidad na nilalayong dayain ang plano ng pangangalagang pangkalusugan sa

pamamagitan ng pagsasama ng paghahabol na naglalaman ng mali o mapanlinlang na

pahayag ay may sala hinggil sa pandaraya sa insurance.

Kung nag-aalala kayo sa anumang mga pagbabago na lalabas sa isang bayarin o form ng

Paliwanag ng mga Benepisyo, o kung may alam kayo o may pinaghihinalaang anumang

labag sa batas na aktibidad, tawagan ang walang bayad na Fraud Hotline ng aming plano sa





1-800-977-3565. Tumatakbo ang Fraud Hotline nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw

sa isang linggo. Ang lahat ng tawag ay mahigpit na kumpidensyal.

I. Mga pangyayari na lampas sa kontrol sa Health Net

Sa lawak na ang isang natural na sakuna, digmaan, kaguluhan, pag-aaklas ng mga tao,

epidemiya, ganap o bahagyang pagkasira ng mga pasalidad, pagsabog ng atomiko o iba

pang paglalabag ng nuklear na enerhiya, kapansanan ng mahalagang tauhan sa medikal na

grupo, o iba pang mga katulad na pangyayari na wala sa kontrol ng Health Net, ay

magreresulta sa pagiging hindi available ng mga pasilidad o tauhan ng Health Net para

magbigay o mag-ayos para sa mga serbisyo o mga benepisyo sa ilalim ng Handbook ng

Miyembrong ito, ang obligasyon ng Health Net na magbigay ng mga naturang serbisyo o

mga benepisyo ay dapat limitahan sa kinakailangan na dapat magsumikap ang Health Net

nang may mabuting hangarin para magbigay o mag-ayos para sa probisyon ng mga

naturang serbisyo o mga benepisyo na nasa kasalukuyang pagiging available ng mga

pasilidad o tauhan nito.

J. Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado

INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG

MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO KAYO MAKAKAKUHA NG

ACCESS SA IMPORMASYON NA ITO. MANGYARING BASAHIN ITO NANG MAINGAT.

Sinasabi sa inyo ng Abisong ito ang tungkol sa mga paraan na maaaring kolektahin, gamitin at

isiwalat ng Health Net** (tinutukoy bilang “kami” o “ang Plano”) ang inyong protektadong

impormasyon ng kalusugan at ang inyong mga karapatan hinggil sa inyong protektadong

impormasyon ng kalusugan. Ang “protektadong impormasyon ng kalusugan” ay impormasyon

tungkol sa inyo, kasama ang demograpikong impormasyon, na maaaring makatwirang gamitin para

makilala kayo at na may kaugnayan sa inyong nakaraan, kasalukuyan o hinaharap na kalusugan ng

katawan o isip o kondisyon, ang probisyon ng pangangalagang pangkalusugan sa inyo o ang bayad

para sa pangangalagang iyon.

Hinihiling sa amin ng mga batas ng pederal at estado na bigyan kayo ng Abisong ito tungkol sa

inyong mga karapatan at ang aming mga tungkulin ayon sa batas at mga gawi sa pagkapribado

kaugnay sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, at abisuhan kayo kung may

mangyayaring paglabag sa inyong hindi naka-secure na protektadong impormasyon ng kalusugan.

Dapat naming sundin ang mga tuntunin ng Abisong ito habang may bisa pa ito. Mayroon kaming

karapatang baguhin ang Abisong ito. Mayroon kaming karapatang gawing epektibo ang nirebisa o

binagong Abiso para sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na mayroon na kami





gayundin ang alinman sa inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na matatanggap namin

sa hinaharap. Rerebisahin at ipapamahagi namin ang Abisong ito nang nasa oras kapag mayroong

pagbabago sa materyal tungkol sa mga paggamit o mga pagsisiwalat, mga karapatan ninyo, ang

aming mga legal na tungkulin, o iba pang mga gawi sa pagkapribado na isinaad sa Abiso. Kasama

dito ang, ngunit hindi limitado sa pag-update sa Abiso sa aming website. Ang ilan sa mga paggamit

at pagsisiwalat na inilarawan sa Abisong ito ay maaaring limitado sa ilang mga kaso ayon sa mga

naaangkop na batas ng estado na mas mahigpit kaysa sa mga pamantayan ng pederal.

I. Paano Namin Maaari Gamitin at Isiwalat ang Inyong Protektadong Impormasyon ng

Kalusugan: Maaari naming gamitin at isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan

para sa iba’t-ibang mga layunin. Ibinibigay ang mga halimbawa sa ibaba para ipakita ang mga uri ng

mga paggamit at mga pagsisiwalat na maaari naming gawin nang walang awtorisasyon ninyo para

sa pagbabayad, mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan at paggamot:

Pagbabayad. Ginagamit at isinisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para bayaran ang inyong mga sakop na gastos sa kalusugan. Halimbawa, maaari naming gamitin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para iproseso ang mga paghahabol, para isauli ng isa pang kumpanya ng insurance ang ginastos na maaaring may pananagutan para sa pagbabayad o para sa pagsingil ng premium.

Health Care Operations. Ginagamit at isinisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para isagawa ang aming mga aktibidad, tulad ng mga aktibidad para sa pagtatasa ng kalidad o mga aktibidad kaugnay sa pangangasiwa.

Paggamot. Maaari naming gamitin at isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para tulungan ang inyong mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (mga doktor, mga parmasya, mga ospital at iba pa) sa inyong diyagnosis at paggamot. Halimbawa, maaari naming isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga tagabigay ng serbisyo para magbigay ng impormasyon tungkol sa mga alternatibong paggamot.

Sponsor ng Plano. Maaari naming isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan sa isang sponsor ng planong pangkalusugan ng grupo, tulad ng isang employer o iba pang entidad na nagbibigay sa inyo ng programa ng pangangalagang pangkalusugan, kung sumang-ayon ang sponsor sa ilang mga paghihigpit sa kung paano nito gagamitin o isisiwalat ang protetkadong impormasyon ng kalusugan (tulad ng pagsang-ayon na huwag gamitin ang protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga aksyon o mga desisyon na may kaugnayan sa trabaho).

(Mga) Taong Kasama sa Inyong Pangangalaga o Pagbabayad para sa Inyong Pangangalaga. Maaari rin naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa isang tao, tulad ng miyembro ng pamilya, kamag-anak o malapit na kaibigan, na kasama sa inyong pangangalaga o pagbabayad. Maaari naming isiwalat ang may kaugnayang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga taong ito kung hindi kayo tututol o maaari naming makatwirang ipahiwatig mula sa mga pangyayari na hindi kayo tumututol sa





pagsisiwalat; gayunpaman, kapag wala kayo o walang kakayahan, maaari naming gawin ang pagsisiwalat kung, sa paggamit ng propesyonal na pagpapasya, naniniwala kami na ang pagsisiwalat ay nasa inyong pinakamagandang interes.

II. Iba pang Mga Pinahihintulutan o Kinakailangang Pagsisiwalat:

Ayon sa Hinihiling ng Batas. Dapat naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo kapag hinihiling na gawin ito ng batas.

Mga Aktibidad para sa Kalusugan ng Publiko. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng kalusugan ng publiko para sa mga dahilan tulad ng pag-iwas o pagkontrol ng sakit, pinsala o kapansanan.

Mga Biktima ng Pang-aabuso, Kapabayaan o Karahasan sa Tahanan. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan tungkol sa pang-aabuso, kapabayaan o karahasan sa tahanan.

Mga Aktibidad para sa Kamailan na May Kaugnayan sa Kalusugan. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan para sa kamalian na may kaugnayan sa kalusugan (hal., Kagawaran ng California sa Mga Serbisyo sa Kalusugan) para sa mga aktibidad na pinahihintulutan ng batas.

Mga Paglilitis na Panghukuman at Administratibo. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan bilang pagtugon sa isang panghukuman o administratibong utos. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo sa ilang mga kaso bilang pagtugon sa isang subpena, kahilinagn ng pagkalap ng ebidensiya (discovery request) o iba pang proseso ayon sa batas.

Pulisiya. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa ilalim ng mga limitadong pangyayari sa isang opisyal ng pulisiya bilang pagtugon sa isang warrant o katulad na proseso; para makilala o mahanap ang suspek; o para magbigay ng impormasyon tungkol sa biktima ng isang krimen.

Mga Coroner, Mga Namamahala sa Namatay, Pagkakaloob ng Bahagi ng Katawan. Maaari naming ilabas ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa mga coroner o mga namamahala sa namatay gaya ng kinakailangan para pahintulutan silang isagawa ang kanilang mga tungkulin. Maaari rin naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan kaugnay sa pagkakalob ng bahagi ng katawan o tisiyu.

Pananaliksik. Sa ilalim ng ilang mga pangyayari, maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo para sa mga layunin ng pananaliksik, kung gagawin ang ilan sa mga hakbang para protektahan ang inyong pagkapribado.

Para Iwasan ang Seryosong Banta sa Kalusugan o Kaligtasan. Maaari naming isiwalat ang protetkadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo, na may ilang mga limitasyon,





kapag kinakailangan para iwasan ang seryosong banta sa inyong kalusugan at kaligtasan o ang kalusugan at kaligtasan ng publiko ng isa pang tao.

Mga Espesyal na Tungkulin ng Pamahalaan. Maaari naming iswalat ang impormasyon ayon sa hinihiling ng mga militar na awtoridad o para bigyan ng pahintulot ang mga pederal na opisyal para sa pambansang serguridad at mga aktibidad na may kinalaman sa pagmamatyag.

Kabayaran sa Mga Manggagawa. Maaari naming isiwalat ang protektadong impormasyon ng kalusugan sa lawak na kinakailangan para sumunod sa batas ng estado para sa mga programa ng kabayaran sa mga manggagawa.

Mga Aktibidad ng Pangangalap ng Pondo (Fundraising). Maaari naming gamitin o isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga aktibidad ng pangangalap ng pondo, tulad ng pangangalap ng pera para sa isang foundation ng kawanggawa o katulad na entidad para tulungang tutustusan ng salapi ang mga aktibidad nito. Kung makikipag-ugnayan kami sa inyo para sa mga aktibidad ng pangangalap ng pondo, bibigyan namin kayo ng pagkakataong umalis, o itigil na makatanggap ng mga naturang pakikipag-ugnayan sa hinaharap.

Pagpapasya sa Itatakdang Pagsakop. Kung naaangkop, maaari rin naming gamitin o isiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga layunin ng pagtanggap ng pananagutan, tulad ng para gumawa ng pagpapasya tungkol sa isang application o kahilingan ng pagsakop. Kung gagamitin o isisiwalat namin ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa mga layunin ng pagtanggap ng pananagutan, ipinagbabawal sa amin ang paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na impormasyon ng henetiko na nasa proseso ng pagpapasya sa itatakdang pagsakop.

III. Iba pang Mga Paggamit o Mga Pagsisiwalat na Kailangan ng Inyong Nakasulat na

Pahintulot: Kailangan naming makuha ang inyong nakasulat na awtorisasyon para magamit o

maisiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, na may mga limitadong hindi

kasama, para sa mga sumusunod na dahilan:

Marketing. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa marketing na may mga limitadong hindi kasama, tulad ng kapag mayroon kaming mga face-to-face na pakikipag-ugnayan sa inyo para sa marketing o kapag nagbibigay kami ng mga promosyonal na regalo na nasa anyo ng pera.

Pagbebenta ng Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na pahintulot bago kami gumawa ng anumang pagsisiwalat na itinuturing na pagbebenta ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan, na ang ibig sabihin ay tumatanggap kami ng kabayaran para sa pagsisiwalat ng protektadong impormasyon ng kalusugan sa ganitong paraan.

Mga Tala ng Psychotherapy. Hihilingin namin ang inyong nakasulat na pahintulot para gamitin o isiwalat ang alinman sa inyong mga tala ng psycotherapy na maaaring mayroon





kami sa file na may limitadong hindi kasama, tulad ng para sa partikular na paggamot, pagbabayad o mga tungkulin sa pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan.

Iba Pang Mga Paggamit o Mga Pagsisiwalat. Ang lahat ng iba pang paggamit o pagsisiwalat ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na hindi inilarawan sa Abisong ito ay gagawin lamang kung mayroong nakasulat na pahintulot ninyo, maliban kung hindi pinahihintulutan o hinihiling ng batas.

Pagbawi ng isang Pahintulot. Maaari ninyong bawiin sa sulat ang isang pahintulot sa anumang oras, maliban sa lawak na nakagawa na kami ng aksyon sa isiniwalat na impormasyon o kung pinahihintulutan kami ng batas na gamitin ang impormasyon para sumalungat sa isang paghahabol o pagsakop sa ilalim ng Plano.

IV. Ang Inyong Mga Karapatan Hinggil sa Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan:

Mayroon kayong ilang mga karapatan hinggil sa protektadong impormasyon ng kalusugan na

pinapanatili ng Plano tungkol sa inyo.

Karapatan para Ma-access ang Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Mayroon kayong karapatang masuri o makakuha ng mga kopya ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan na nilalaman sa isang itinalagang pangkat ng talaan, na may ilang limitadong hindi kasama. Maaari ninyong hilingin na ibigay namin ang mga kopya ng protektadong impormasyon ng kalusugan nai to sa isang format maliban sa mga photocopy, tulad ng pagbibigay nito sa inyo nang elektroniko, kung maaari itong gawin sa naturang anyo at format. Karaniwan, ang protektadong impormasyon ng kalusugan na nilalaman sa isang itinalagang pangkat ng talaan ay may kasamang pagpapatala, pagsingil, pagbabayad ng mga paghahabol, at mga talaan ng kaso o medikal na pamamahala.

Ang inyong kahilingan na masuri at/o makakuha ng kopya ng protektadong impormasyon ng

kalusugan ay dapat nakasulat. Maaari kaming maningil ng bayad para sa mga gastos ng

paggawa, pagkopya at pagpapadala sa koreo o pagpapadala nang elektroniko ng inyong

hiniling na impormasyon, ngunit sasabihin namin sa inyo nang maaga kung magkano. Kung

tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa access, bibigyan namin kayo ng nakasulat

na paliwanag at sasabihin sa inyo kung maaaring suriin ang mga dahilan para sa pagtanggi

at kung paano hihiling ng naturang pagsusuri o kung hindi maaaring suriin ang pagtanggi.

Karapatang Rebisahin ang Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Kung sa pakiramdam ninyo mali o kulang ang protektadong impormasyon ng kalusugan na pinapanatili ng Plano, maaari ninyong hilingin na rebisahin o baguhin namin ang impormasyon. Ang inyong kahilingan ay dapat gawin sa sulat at dapat kasama ang dahilan kung bakit kayo humihiling ng pagbabago. Maaari naming tanggihan ang inyong kahilingan kung, halimbawa, hihilingin ninyo sa amin na rebisahin ang impormasyon na hindi ginagawa ng Plano, gaya ng kadalasang pangyayari para sa impormasyon ng kalusugan na nasa aming mga talaan, o kung hihilingin ninyong rebisahin ang talaan na wasto at kumpleto na.





Kung tatanggihan namin ang inyong kahilingan, aabisuhan namin kayo sa sulat. Mayroon

kayong karapatang magsumite sa amin ng isang nakasulat na pahayag ng hindi

pagkakasundo sa aming desisyon, at mayroon kaming karapatan na pabulaanan ang

pahayag na iyon.

Karapatan sa isang Pagtatala ng Mga Pagsisiwalat ng Plano. Mayroon kayong karapatang humiling ng isang pagtatala ng ilang mga pagsisiwalat ng inyong impormasyon ng kalusugan na ginawa namin. Hindi kasama sa listahan ang aming mga pagsisiwalat na may kaugnayan sa inyong paggamot, aming pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan, o mga pagsisiwalat na ginawa sa inyo o nang may pahintulot ninyo. Maaaring kasama rin sa listahan ang ilang iba pang mga pagsisiwalat, tulad ng para sa mga layunin ng pambansang seguridad.

Ang inyong kahilingan para sa isang pagtatala ng mga pagsisiwalat ay dapat gawin sa sulat

at dapat isaad kung aling panahon ang gusto ninyo ng pagtatala. Ang panahong ito ay hindi

maaaring mas mahaba sa anim na taon at hindi maaaring kasama ang mga petsa bago ang

Abril 14, 2003. Dapat isaad ng inyong kahilingan kung sa anong anyo ninyo gusto ang

listahan (halimbawa, sa papel o elektroniko). Ang unang pagtatala na hihilingin ninyo sa 12

buwang panahon ay libre. Para sa mga karagdagang listahan sa parehong panahon, maaari

kaming maningil para sa pagbibigay ng pagtatala, ngunit maaga naming sasabihin sa inyo

kung magkano.

Karapatang Humiling ng Mga Paghihigpit sa Paggamit at Pagsisiwalat ng Inyong Protektadong Impormasyon ng Kalusugan. Mayroon kayong karapatang hilingin na paghigpitan namin o limitahan kung paano namin gagamitin o isisiwalat ang inyong protektadong impormasyon ng kalusugan para sa paggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan. Maaari kaming hindi sumang-ayon sa inyong kahilingan. Kung sasang-ayon kami, susunod kami sa inyong kahilingan maliban kung kailangan ang impormasyon para sa isang emerhensiya. Ang inyong kahilingan para sa i sang paghihigpit ay dapat gawin sa sulat. Sa inyong kahilinagn, dapat ninyong sabihin sa amin (1) kung anong impormasyon ang gusto ninyong limitahan; (2) kung gusto ninyong limitahan kung paano namin gagamitin o isisiwalat ang inyong impormasyon, o pareho; at (3) kung kanino ninyo gustong ilapat ang mga paghihigpit.

Karapatang Tumanggap ng Kompidensyal na Mga Pakikipag-ugnayan. Mayroon kayong karapatang hilingin na gumamit kami ng partikular na paraan para makipag-ugnayan sa inyo tungkol sa Plano o na ipadala namin ang impormasyon ng Plano sa isang partikular na lokasyon kung ang pakikipag-ugnayan ay maaaring maglagay sa inyo sa panganib. Ang inyong kahilingan na makatanggap ng mga kompidensyal na pakikipag-ugnayan ay dapat gawin sa sulat. Ang inyong kahilingan ay dapat malinaw na ipahayag na ang lahat o bahagi ng pakikipag-ugnayan mula sa amin ay maaaring lagay sa inyo sa panganib. Tatanggapin





namin ang lahat ng makatwirang kahilingan. Dapat tukuyin ng inyong kahilingan kung paano o saan ninyo gustong makipag-ugnayan sa inyo.

Karapatan sa isang Abiso sa Pangyayari ng Paglabag. Mayroon kayong karapatang makatanggap ng isang abiso ng paglabag na kinasasangkutan ng inyong protektadong impormasyon ng kalusugan (protected health informatin, PHI), kung mangyayari.

Karapatan sa isang Papel na Kopya ng Abisong Ito. Mayroon kayong karapatang humiling ng kopya ng Abisong ito sa anumang oras, kahit na sumang-ayon kayo dati na tumanggap ng elektronikong kopya.

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan para sa Paggamit ng Inyong mga Karapatan. Maaari ninyong gamitin ang alinman sa mga karapatang inilarawan sa itaas sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa aming Opisina para sa Pagkapribado. Tingnan ang dulo ng Abisong ito para sa impormasyon sa pakikipag-ugnayan.

V. Seguridad ng Impormasyon ng Kalusugan: Hinihiling ng Health Net sa mga empleyado nito na

sundin ang mga patakaran sa seguridad ng Health Net at mga pamamaraan na naglilimita ng

access sa impormasyon ng kalusugan tungkol sa mga miyembro sa mga empleyado na kailangan

ito para isagawa ang kanilang mga pananagutan sa trabaho. Dagdag pa, pinapanatili ng Health Net

ang mga pisikal, administratibo at teknikal na pamamaraan ng seguridad para protektahan ang

inyong protektadong impormasyon ng kalusugan.

VI. Mga Pagbabago sa Abisong Ito: Mayroon kaming karapatang baguhin ang mga tuntunin ng

Abisong ito sa anumang oras, na magkakabisa para sa protektadong impormasyon ng kalusugan na

mayroon na kami tungkol sa inyo gayundin ang anumang impormasyon na matatanggap namin sa

hinaharap. Bibigyan namin kayo ng kopya ng bagong Abiso sa tuwing gagawa kami ng materyal na

pagbabago sa mga gawi sa pagkapribado na inilarawan sa Abisong ito. Nagpapaskil din kami ng

kopya ng aming kasalukuyang Abiso sa aming website sa www.healthnet.com. Sa tuwing gagawa

kami ng materyal na pagbabago sa Abisong ito, rerebisahin at ibibigay namin nang maaga ang

bagong Abiso na may bagong epektibong petsa.

VII. Mga Reklamo sa Pagkapribado: Kung naniniwala kayo na nilabag ang inyong mga karapatan

sa pagkapribado, maaari kayong magsampa ng reklamo sa amin at/o sa Kalihim ng U.S.

Department of Health and Human Services. Ang lahat ng reklamo sa Plano ay dapat gawin sa sualt

at ipadala sa Privacy Office na nakalista sa dulo ng Abisong ito.

Sinusuportahan namin ang inyong karapatang protektahan ang pagkapribado ng inyong

protektadong impormasyon ng kalusugan. Hindi kami maghihiganti laban sa inyo o parurusahan

kayo para sa pagsasama ng isang reklamo.





VIII. Makipag-ugnayan sa Plano:

Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa Abisong ito o kung gusto ninyong

magsumite ng nakasulat na kahilingan sa Plano ayon sa kinakailangan sa alinman sa mga naunang

seksyon ng Abisong ito, mangyaring makipag-ugnayan sa:

Address:

Health Net Privacy Office

Attention: Privacy Officer

P.O. Box 9103

Van Nuys, CA 91409

Maaari rin kayong makipag-ugnayan sa amin sa:

Telepono: 1-800-522-0088

Fax: 1-818-676-8314

Email: [email protected]

ABISO NG PAGKAPRIBADO NG PINANSYAL NA IMPORMASYON

INILALARAWAN NG ABISONG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG

PINANSYAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO KAYO MAKAKAKUHA

NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO. MANGYARING BASAHIN ITO NANG MAINGAT.

Nangangako kaming panatilihin ang pagiging kumpidensyal ng inyong personal at pinansyal na

impormasyon. Para sa mga layunin ng abisong ito, ang ibig sabihin ng “personal at pinansyal na

impormasyon” ay impormasyon tungkol sa isang nakatala o isang aplikante para sa pagsakop sa

pangangalagang pangkalusugan na tumutukoy sa indibiduwal, ay hindi available sa publiko, at ay

kinokolekta mula sa indibiduwal o ay kinukuha nang may kaugnayan sa pagbibigay ng pagsakop sa

pangangalagang pangkalusugan sa indibiduwal.





Impormasyon na Kinokolekta Namin:

Kinokolekta namin ang personal at pinansyala na impormasyon tungkol sa inyo mula sa mga

sumusunod na pinagkukunan:

Impormasyon na natatanggap namin mula sa inyo sa mga application o iba pang mga form, tulad ng pangalan, address, edad, medikal na impormasyon at numero ng Social Security;

Impormasyon tungkol sa inyong mga transaksiyon sa amin, aming mga kaanib o iba pa, tulad ng bilang bayad sa premium at history ng mga paghahabol; at

Impormasyon mula sa mga ulat ng consumer.





Pagsisiwalat ng Impormasyon:

Hindi namin isinisiwalat ang personal at pinansyal na impormasyon tungkol sa aming mga nakatala

o mga dating nakatala sa sinumang ikatlong pardito, maliban kung hinihiling o pinahihintulutan ng

batas. Halimbawa, sa haba ng aming mga pangkalahatang gawi sa negosyo, maaari naming

isawalat ang anumang personal at pinansyal na impormasyon, ayon sa hinihiling ng batas, na

kinokolekta namin tungkol sa inyo, nang walang awtorisasyon ninyo, sa mga sumusunod na uri ng

mga institusyon:

Sa aming mga kaanbi sa kumpanya, tulad ng iba pang mga insurer;

Sa mga hindi kaanib na kumpanya para sa mga layunin ng aming araw-araw na negosyo, tulad ng para iprosesos ang inyong mga transaksiyon, panatilihin ang inyong (mga) account, o tumugon sa mga utos ng hukuman at mga legal na imbestigasyon; at

Sa mga hindi kaanib na kumpanya na nagsasagawa ng mga serbisyo para sa amin, kasama ang pagpapadala ng mga pang-promotion na pakikipag-ugnayan sa aming ngalan.

Pagiging Kumpidensyal at Seguridad:

Nagpapanatili kami ng pisikal, elektroniko at ayon sa pamamaraan na mga proteksyon, alinsunod sa

mga naaangkop na pamantayan ng estado at pederal, para protektahan ang inyong personal at

pinansyal na impormasyon laban sa mga panganib tulad ng pagkawala, pagkasira o maling

paggamit. Kasama sa mga hakbang na ito ang mga proteksyon sa computer, mga naka-secure na

file at mga gusali, at mga paghihigpit sa kung sino ang maaaring maka-access ng inyong personal at

pinansyal na impormasyon.

Mga tanong tungkol sa Abisong ito:

Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa abisong ito:

Mangyaring tawagan ang walang bayad na numero ng telepono na nasa likuran ng

inyong ID card o tawagan ang Opisina ng Health Net para sa Pagkapribado (Health Net

Privacy Office) sa 1-800-522-0088.

**Naaangkop din ang Abiso ng Mga Gawi sa Pagkapribado na ito sa mga nakatala sa alinman

sa mga sumusunod na entidad ng Health Net: Health Net of Arizona, Inc., Health Net of

California, Health Net Life Insurance Company, Health Net Health Plan of Oregon, Inc., Managed

Health Network, Health Net Community Solutions, Inc.

Binago noong 06/11/2015




Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita

Agarang pangangalaga: Pangangalagang nakukuha ninyo para sa biglaang

karamdaman, pinsala o kondisyon na hindi isang emerhensiya ngunit kailangan kaagad ng

pangangalaga. Maaari kayong makakuha ng agarang pangangalaga mula sa mga tagabigay

ng serbisyo na wala sa network kapag hindi available ang mga tagabigay ng serbisyo ng

network o hindi kayo makapunta sa kanila.

Aid paid pending: Maaari ninyong patuloy na makuha ang inyong mga benepisyo habang

naghihintay ng desisyon tungkol sa isang Antas 1 na Apela o ng isang Makatarungang

Pagdinig ng Estado (Tingnan ang Kabanata 9 para sa higit pang impormasyon). Ang patuloy

na pagsakop na ito ay tinatawag na “aid paid pending.”

Ambulatory surgical center: Isang pasilidad na nagbibigay ng operasyon sa mga

pasyenteng na hindi kailangan ng pangangalaga ng ospital at hindi inaasahang

mangangailangan ng mahigit sa 24 na oras na pangangalaga.

Apela: Isang paraan para hamunin ninyo ang aming aksyon kung sa palagay ninyo

nagkamali kami. Maaari ninyong hilingin sa amin na baguhin ang desisyon sa pagsakop sa

pamamagitan ng paghahain ng isang apela. Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 ang mga apela,

kasama ang kung paano gagawa ng isang apela.

Araw-araw na singil para sa pagbabahagi sa gastos: Isang singil na maaaring

ilapat kapag nagreseta ang inyong doktor ng mas kaunti sa isang buwang suplay ng ilang

gamot para sa inyo at kailangan ninyong magbayad ng copayment. Ang araw-araw na singil

para sa pagbabahagi sa gastos ay ang copayment na hahatiin sa bilang ng mga araw sa

isang buwang suplay. Narito ang isang halimbawa: Kung ang inyong copayment para sa

isang buwang suplay ng gamot ay $1.20, at ang isang buwang suplay sa inyong plano ay 30

araw, pagkatapos ang inyong “araw-araw na singil para sa pagbabahagi sa gastos” ay $0.04

bawat araw. Ang ibig sabihin nito magbabayad kayo ng $0.04 para sa bawat araw na suplay

kapag pinapunan ninyo ng gamot ang inyong reseta.

Bahagi ng Gastos: Ang bahagi ng inyong mga gastos sa pangangalagang

pangkalusugan na maaari ninyong bayaran bawat buwan bago magkabisa ang mga

benepisyo sa Cal MediConnect. Ang halaga ng inyong bahagi ng gastos ay iba-iba depende

sa inyong kita at mga mapagkukunan.

Brand name na gamot: Isang iniresetang gamot na ginagawa at ipinagbibili ng

kumpanya na orihinal na gumawa ng gamot. Ang mga gamot na may tatak ay mayroong

parehong mga sangkap tulad ng mga generic na bersyon ng mga gamot. Ang mga generic

na gamot ay ginagawa at ipinagbibili ng iba pang mga kumpanya ng gamot.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Health Net Cal MediConnect Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga mahalagang salita




Cal MediConnect: Isang programa na nagbibigay ng inyong mga benepisyo sa Medicare

at Medi-Cal sa isang planong pangkalusugan. Mayroon kayong isang card para sa lahat ng

inyong benepisyo.

Catastrophic na yugto ng pagsakop: Ang yugto sa Part D ng benepisyo ng gamot

kung saan babayaran ng plano ang lahat ng gastos ng inyong gamot hanggang sa

pagtatapos ng taon. Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag naabot na ang $4,850 na

limitasyon para sa inyong mga iniresetang gamot.

Copayment (o Copay): Isang hindi nagbabagong halaga na binabayaran ninyo bilang

bahagi ninyo sa gastos sa tuwing makakakuha kayo ng ilang mga iniresetang gamot.

Halimbawa, maaari kayong magbayad ng $2 o $5 para sa iniresetang gamot.

Dagdag na Tulong (Extra Help): Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga

taong may mga limitadong kita at mapagkukunan na bayaran ang mga iniresetang gamot ng

Medicare Part D. Ang dagdag na tulong ay tinatawag na “Low-Income Subsidy,” o “LIS.”

Desisyon sa pagsakop: Isang desisyon tungkol sa mga benepisyo na sinasakop namin.

Kasama dito ang mga desisyon tungkol sa mga sakop na gamot at mga serbisyo o ang

halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyo sa kalusugan. Ipinapaliwanag ng

Kabanata 9 kung paano humiling sa amin ng isang desisyon sa pagsakop.

Emerhensiya: Ang isang medikal na emerhensiya ay kapag kayo, o ang sinumang ibang

tao na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina, ay nananiwala na mayroon

kayong mga medikal na sintomas na kailangan ng agarang medikal na pansin para

maiwasan ang kamatayan, pagkawala ng bahagi ng katawan o pagkawala ng pagganap ng

isang bahagi ng katawan. Ang mga medikal na sintomas ay maaaring isang malubhang

pinsala o matinding pananakit.

Emerhensiyang pangangalaga: Mga sakop na serbisyo na ibinibigay ng isang

tagabigay ng serbisyo na sinanay para magbigay ng mga emerhensiyang serbisyo at

kinakailangan para gamutin ang isang medikal o may kaugnayan sa pag-uugali na

emerhensiya sa kalusugan.

Espesyalista: Isang doktor na nagbibigay gn pangangalagang pangkalusugan para sa

isang partikular na sakit o bahagi ng katawan.

Generic na gamot: Isang iniresetang gamot na inaprubahan ng pederal na pamahalaan

para gamitin bilang kapalit ng isang may tatak na gamot. Ang isang generic na gamot ay may

parehong mga sangkap tulad ng may tatak na gamot. Karaniwan mas mura ito at gumagana

rin tulad ng may tatak na gamot.

Handbook ng Miyembro at Pagsisiwalat ng Impormasyon: Ang dokumentong ito,

kasama ng inyong form sa pagpapatala at anumang iba pang mga kalakip, mga rider o iba

pang mga piling dokumento para sa opsyonal na pagsakop, na nagpapaliwanag ng





pagsakop sa inyo, kung ano ang dapat naming gawin, ang inyong mga karapatan at kung

ano ang dapat ninyong gawin bilang isang miyembro ng aming plano.

Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP): Isang programa na

nagbibigay ng libre at ayon sa layunin na impormasyon at pagpapayo tungkol sa Medicare.

Ipinapaliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa HICAP.

Hindi Kasama: Pahintulot para makakuha ng pagsakop para sa isang gamot na hindi

karaniwang sinasakop o para gamitin ang gamot nang walang partikular na mga patakaran

at limitasyon.

Home health aide: Isang tao na nagbibigay ng mga serbisyo na hindi kailangan ng mga

kakayahan ng isang lisensyadong nars o therapist, tulad ng tulong sa personal na

pangangalaga (katulad ng pagligo, paggamit ng banyo, pagbibihis o pagsasagawa ng mga

iniutos na ehersisyo). Ang mga home health aide ay walang lisensya ng nars o nagbibigay

ng therapy. Hindi ito ang inyong tagabigay ng serbisyo ng IHSS.

Hospice: Isang programa ng pangangalaga at suporta para tulungan ang mga taong may

prognosis na nagtataning sa buhay na mamuhay nang maginhawa. Ang prognosis na

nagtataning sa buhay ay nangangahulugan na may karamdaman ang isang tao na

nagtataning sa buhay at inaasahang mabuhay nang anim na buwan o mas mababa. Ang

isang nakatala na mayroong prognosis na nagtataning sa buhay ay mayroong karapatang

piliin ang hospice. Isang koponan ng mga propesyonal at tagapag-alaga na sinanay talaga

para magbigay ng pangangalaga sa buong tao, kasama ang pisikal, emosyonal, panlipunan

at ispirituwal na mga pangangailangan. Dapat bigyan kayo ng Health Net Cal MediConnect

ng isang listahan ng mga tagabigay ng serbisyo sa hospice sa inyong heograpikong lugar.

Individualized Care Plan (ICP o Plano ng Pangangalaga): Isang plano para sa

kung anong mga serbisyo ang makukuha ninyo at kung paano ninyo makukuha ang mga ito.

Maaaring kasama sa plano ninyo ang mga serbisyong medikal, mga serbisyo sa kalusugan

na may kinalaman sa pag-uugali at mga pangmatagalang serbisyo at suporta.

In-Home Supportive Services (IHSS): Isang programa ng California na nagbibigay ng

mga serbisyo para sa personal na pangangalaga para sa mga taong hindi maaaring ligtas na

manatili sa kanilang mga sariling tahanan nang walang tulong.

Inisyal na yugto ng pagsakop: Ang yugto bago umabot ang inyong kabuuang gastos

sa gamot sa Part D sa $4,850. Kasama dito ang mga halagang binayaran ninyo, ang

binayaran ng aming plano sa ngalan ninyo at ang subsidiya sa mababa ang kita.

Magsisimula kayo sa yugtong ito kapag pinapunan ninyo ang inyong unang reseta sa taon.

Sa yugtong ito, binabayaran ng plano ang bahagi ng gastos sa inyong mga gamot at

babayaran ninyo ang inyong bahagi.

Interdisciplinary Care Team (ICT o Koponan sa Pangangalaga): Kasama sa

isang koponan sa pangangalaga ang mga doktor, nars, tagapayo o iba pang mga





propesyonal sa kalusugan na nariyan para tulungan kayong makuha ang pangangalagang

kailangan ninyo. Tutulungan din kayo ng inyong koponan sa pangangalaga na gumawa ng

plano ng pangangalaga.

Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan

(Department of Health Care Services, DHCS): Ang kagawaran ng Estado sa

California na nangangasiwa sa Programa ng Medicaid (tinutukoy bilang Medi-Cal sa

California), karaniwang tinutukoy bilang “ang Estado” sa handbook na ito.

Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan

(Department of Managed Health Care, DMHC): Ang kagawaran ng Estado sa

California na responsible para sa pagkontrol ng mga planong pangkalusugan. Tinutulungan

ng DMHC ang mga tao sa Cal MediConnect sa mga apela at mga reklamo tungkol sa mga

serbisyo ng Medi-Cal. Nagsasagawa rin ang DMHC ng mga Independent Medical Review

(IMR).

Kalusugan ng Pag-uugali: Isang salita na kasama ang lahat na tumutukoy sa

kalusugan ng isip at mga sakit na may kaugnayan sa paggamit ng droga o pag-inom ng alak.

Karaingan: Isang reklamo na ginagawa ninyo tungkol sa amin o sa isa sa aming mga

tagabigay ng serbisyo o mga parmasya sa network. Kasama rito ang isang reklamo tungkol

sa kalidad ng pangangalaga sa inyo.

Komprehensibong Pasilidad ng Rehabilitasyon para sa Pasyenteng Hindi

Mamamalagi sa Ospital (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility,

CORF): Isang pasilidad na pangunahing nagbibigay ng mga serbisyo para sa rehabilitasyon

pagkatapos ng isang sakit, aksidente o malaking operasyon. Nagbibigay ito ng iba’t-ibang

mga serbisyo, kasama ang physical therapy, mga serbisyong panlipunan o pangkaisipan,

therapy para sa paghinga, occupational therapy, speech therapy at mga serbisyo sa

pagtatasa ng kondisyon sa tahanan.

Koponan sa pangangalaga: Tingnan ang “Interdisciplinary Care Team.”

Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng Gamot): Isang listahan ng mga

iniresetang gamot na sakop ng plano. Pumipili ang plano ng mga gamot sa listahang ito sa

tulong ng mga doktor at parmasiyotiko. Sinasabi sa inyo ng Listahan ng Gamot kung

mayroong anumang mga patakaran na kailangan ninyong sundin para makuha ang inyong

mga gamot. Ang Listahan ng Gamot ay tinatawag minsan na isang “formulary.”

Low-Income Subsidy (LIS): Tingnan ang “Dagdag na Tulong.”

Lugar ng serbisyo: Isang heograpikong lugar kung saan tinatanggap ng planong

pangkalusugan ang mga miyembro kung nililimitahan nito ang pagiging miyembro batay sa

kung saan nakatira ang mga tao. Para sa mga plano na nililimitahan kung aling mga doktor

at mga ospital ang maaari ninyong gamitin, ito rin sa pangkalahatan ang lugar kung saan





kayo maaaring makakuha ng karaniwang (hindi emerhensiya) na mga serbisyo. Maaari

kayong bitawan ng plano kung lilipat kayo ng lugar ng serbisyo ng plano.

Makatarungang Pagdinig ng Estado: Kung hihiling ng serbisyo ng Medi-Cal ang

inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo na hindi namin maaaprubahan, o na hindi

namin patuloy na babayaran para sa isang serbisyo ng Medi-Cal na mayroon na kayo,

maaari kayong humiling ng isang Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kung pabor sa inyo

ang desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, dapat naming ibigay sa inyo ang

hiniling ninyong serbisyo.

Malayang Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review, IMR): Kung

tatanggihan namin ang inyong kahilingan para sa mga serbisyo o paggamot na medikal,

maaari kayong magsampa sa amin ng isang apela. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa

aming desisyon at ang problema ninyo ay tungkol sa isang serbisyo ng Medi-Cal, maaari

kayong humiling ng isang IMR sa California Department of Managed Health Care. Ang IMR

ay isang pagsusuri ng inyong kaso sa pamamagitan ng mga doktor na hindi bahagi ng aming

plano. Kung pabor sa inyo ang desisyon ng IMR, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo o

paggamot na hiniling ninyo. Wala kayong babayaran para sa isang IMR.

Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment, DME): Ilang

mga bagay na ino-order ng inyong doktor para gamitin ninyo sa tahanan. Ang mga

halimbawa ay mga walker, mga wheelchair o mga kama ng ospital.

Medi-Cal: Ito ang pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay

pinapatakbo ng estato at binabayaran ng estado at ng pederal na pamahalaan. Tinutulungan

nito ang mga taong may mga limitadong kita at mga mapagkukunan na bayaran ang mga

pangmatagalang serbisyo at suporta at mga medikal na gastos. Sinasakop nito ang mga

dagdag na serbisyo at mga gamot na hindi sakop ng Medicare. Tingnan ang Kabanata 2

para sa impormasyon tungkol sa kung paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal.

Medicare Part A: Ang programa ng Medicare na sumasakop sa karamihan ng medikal na

kinakailangang pangangalaga sa ospital, skilled nursing facility, home health at hospice.

Medicare Part B: Ang programa ng Medicare na sumasakop sa mga serbisyo (tulad ng

mga pagsusuri sa laboratoryo, mga operasyon at mga pagbisita sa doktor) at mga suplay

(tulad ng mga wheelchair at mga walker) na medikal an kinakailangan para gamutin ang

isang sakit o kondisyon. Sinasakop din ng Medicare Part B ang maraming serbisyo sa pag-

iwas at screening.

Medicare Part C: Ang programa ng Medicare na nagpapahintulot sa mga pribadong

kumpanya ng insurance sa kalusugan na magbigay ng mga benepisyo ng Medicare sa

pamamagitan ng Medicare Advantage Plan.

Medicare Part D: Ang programa ng Medicare sa benepisyo para sa iniresetang gamot.

(Tinatawag naming “Part D” ang programang ito para maikli.) Sinasakop ng Part D ang mga





ineresetang gamot, bakuna at ilang mga suplay ng pasyenteng hindi mamamalagi sa ospital

na hindi sakop ng Medicare Part A o Part B o Medi-Cal. Kasama sa Health Net Cal

MediConnect ang Medicare Part D.

Medicare: Ang pederal na programa ng insurance sa kalsuugan para sa mga taong 65

taong gulang o mas matanda pa, ilang mga tao na wala pang edad na 65 na may ilang mga

kapansanan, at mga tao na mayroong end-stage renal disease (sa pangkalahatan, ito ang

mga may permanenteng pagpalya ng bato na kailangan ng dialysis o ng isang transplant ng

bato). Ang mga taong may Medicare ay maaaring makuha ang pagsakop sa kanilang

kalusugan sa Medicare sa pamamagitan ng Original Medicare o ng isang managed care plan

(tingnan ang “Planong pangkalusugan”).

Medicare-covered services: Mga serbisyong sakop ng Medicare Part A at Part B. Ang

lahat ng planong pangkalusugan ng Medicare, kasama ang aming plano, ay dapat sakupin

ang lahat ng serbisyo na sakop ng Medicare Part A at Part B.

Medikal na Grupo: Isang grupo ng mga PCP, mga espesyalista at iba pang mga

tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na magkakasamang

nagtatrabaho at ay nakakontrata para magtrabaho sa aming plano.

Medikal na kinakailangan: Inilalarawan nito ang mga serbisyo, suplay o mga gamot na

kailangan ninyo para iwasan, masuri o gamutin ang isang medikal na kondisyon o panatilihin

ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Natutugunan ng mga serbisyo, suplay o

mga gamot ang tinatanggap na mga pamantayan ng pagsasagawa ng medisina. Ang

Medikal na Kinakailangan ay tumutukoy sa lahat ng sakop na serbisyo na makatwiran at

kinakailangan para protektahan ang buhay, iwasan ang malubhang karamdaman o malaking

Kapansanan, o para mapaginhawa ang matinding pananakit sa pamamagitan ng Diyagnosis

o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Member Services: Isang departamento sa aming plano na responsible para sa pagsagot

sa inyong mga tanong tungkol sa inyong pagiging miyembro, mga benepisyo, mga karaingan

at mga apela. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon tungkol sa kung paano

makikipag-ugnayan sa Member Services.

Mga Aktibidad sa Araw-araw na Pamumuhay (Activities of Daily Living,

ADL): Mga bagay na ginagawa ng mga tao sa isang karaniwang araw, tulad ng pagkain,

paggamit ng banyo, pagbibihis, pagligo o pagsisipilyo ng ngipin.

Mga Center para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (Centers for

Medicare & Medicaid Services, CMS): Ang pederal na ahensiya na namamahala ng

Medicare. Ipinapaliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa CMS.

Mga gamot sa Medicare Part D: Mga gamot na maaaring sakupin sa ilalim ng

Medicare Part D. Partikular na hindi isinama ng kongreso ang ilang mga kategorya ng mga





gamot mula sa pagsakop bilang mga gamot sa Part D. Maaaring sakupin ng Medi-Cal ang

ilan sa mga gamot na ito.

Mga gamot sa Part D: Tingnan ang “Mga gamot sa Medicare Part D.”

Mga gastos na mula sa bulsa: Ang kinakailangan sa pagbabahagi sa gastos na

bayaran ng mga miyembro ang bahagi ng mga serbisyo o mga gamot ay tinatawag ding

kinakailangan sa “mula sa bulsang” gastos. Tingnan ang depinisyon para sa “pagbabahagi

sa gastos” na nasa itaas.

Part A: Tingnan ang “Medicare Part A.”

Part B: Tingnan ang “Medicare Part B.”

Part C: Tingnan ang “Medicare Part C.”

Part D: Tingnan ang “Medicare Part D.”

Mga limitasyon sa dami: Isang limitasyon sa damit ng gamot na maaaring magkaroon

kayo. Ang mga limitasyon ay maaaring sa dami ng gamot na sinasakop namin bawat reseta.

Mga Opsyonal na Serbisyo sa Plano ng Pangangalaga (Care Plan Optional

Services, CPO Services): Mga karagdagang serbisyo na opsyonal sa ilalim ng inyong

Individualized Care Plan (ICP). Ang mga serbisyong ito ay hindi nilalayong palitan ang mga

pangmatagalang serbisyo at suprota na awtorisado ninyong matanggap sa ilalim ng

Medi-Cal.

Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and

supports, LTSS): Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay mga serbisyo na

tumutulong sa pagpapabuti ng isang pangmatagalang medikal na kondisyon. Karamihan sa

mga serbisyong ito ay tumutulong sa inyong manatili sa inyong tahanan para hindi na ninyo

kailangang pumunta sa isang nursing home o ospital. Kasama sa LTSS ang In-Home

Supportive Services (IHSS), MultiPurpose Senior Services Program (MSSP), Community

Based Adult Services (CBAS), at Mga Nursing Facilities/Mga Sub-Acute Care Facility

(NF/SCF).

Mga Plano ng Medi-Cal: Mga plano na sumasakop lamang sa mga benepisyo sa

Medi-Cal, tulad ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, kagamitang medikal at

transportasyon. Nakahiwalay ang mga benepisyo sa Medicare.

Mga Plano ng Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Isang

programa na parehon sumasakop sa mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal par sa mga

taong nasa edad na 55 at mas matanda pa na kailangan ng mas mataas na antas ng

pangangalaga para tumira sa bahay.

Mga Prostetiko at Orthotics: Ang mga ito ay mga gamit na pang-medikal na in-order ng inyong

doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kasama sa mga





sakop na item ang, ngunit hindi limitado sa, mga brace sa braso, likod at leeg; mga artipisyal na

mata; at mga gamit na kailangan para palitan ang panloob na bahagi ng katawan o paggana,

kasama ang mga suplay para sa ostomy (pagbubukas sa bahagi ng katawan) at therapy para sa

nutrisyon na idinadaan sa ilong papunta sa tiyan (enteral) o sa pamamagitan ng ugat (parenteral).

Mga sakop na gamot: Ang salitang ginagamit namin para mangahulugan sa lahat ng

iniresetang gamot na sakop ng aming plano.

Mga sakop na serbisyo: Ang pangkalahatang salita na ginagamit namin para

mangahulugan sa pangangalagang pangkalusugan, pangmatagalang mga serbisyo at

suporta, mga inireseta at over-the-counter na gamot, kagamitan at iba pang mga serbisyo na

sakop ng aming plano.

Mga serbisyo para sa rehabilitasyon: Paggamot na nakukuha ninyo para tulungan

kayong manumbalik mula sa isang karamdaman, aksidente o malaking operasyon. Tingnan

ang Kabanata 4 para malaman pa ang tungkol sa mga serbisyo para sa rehabilitasyon.

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community

Based Adult Services, CBAS): Programa para sa serbisyo sa hindi mamamalagi sa

ospital at nasa pasilidad na naghahatid ng may kasanayang pangangalaga ng nars, mga

serbisyong panlipunan, mga therapy, personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta ng

pamilya/tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon at iba pang mga serbisyo

sa mga karapat-dapat na Nakatala na tumutugon sa naaangkop na pamantayan para sa

pagiging karapat-dapat.

Miyembro (miyembro ng aming plano o miyembro ng plano): Isang tao na

mayroong Medicare at Medi-Cal na karapat-dapat na makakuha ng mga sakop na serbisyo,

na nagpatala sa aming plano at ang pagpapatala ay nakumpirma ng Centers for Medicare &

Medicaid Services (CMS) at ng estado.

Modelo ng pangangalaga: Ang isang modelo ng pangangalaga ay maraming iba’t-ibang

bahagi. Ibinibigay nito ang istraktura para sa pamamahala ng pangangalaga. Ginagabayan

nito ang inyong team sa pangangalagang pangkalusugan para makuha ang pangangalaga

para sa inyong mga pangangailangan sa kalusugan. Ang isang Modelo ng pangangalaga ay

mayroong mga miyembro ng team sa pangangalagang pangkalusugan. Mayroon din itong

mga gamit para tulungan ang inyong team. Ang ilan sa mga gamit ay mga survey.

Tinatanong kayo ng mga survey tungkol sa inyong kalusugan. Tinutulungan ng inyong mga

sagot ang inyong team at kayo ang gumagawa ng sarili ninyong plano ng pangangalaga na

may mga layunin. Tutulungan kayo ng mga layuning ito na makuha ang inyong

pinakamagandang kalusugan. Susuriin din ninyo at ng ng team ang inyong pagsulong tungo

sa inyong mga layunin.

Multipurpose Senior Services Program (MSSP): Isang programa na nagbibigay ng

Home and Community-Based Services (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa





Medi-Cal na nasa edad na 65 taon o mas matanda pa na may mga kapansanan bilang isang

alternatibo sa paglalagay sa nursing facility.

Nakatala sa Medicare-Medi-Cal (Dual Eligible): Isang tao na karapat-dapat para sa

pagsakop ng Medicare at Medi-Cal. Ang isng nakatala sa Medicare-Medi-Cal ay tinatawag

ding “dual eligible beneficiary.”

Nursing home o facility: Isang lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taong

hindi makakakuha ng kanilang pangangalaga sa tahanan ngunit hindi kailangang maospital.

Ombudsman: Isang opisina sa inyong estado na tumutulong sa inyo kung mayroon

kayong mga problema sa aming plano. Libre ang mga serbisyo ng ombudsman.

Organisasyon para sa Pagpapahusay ng Kalidad (Quality Improvement

Organization, QIO): Isang grupo ng mga doktor at iba pang mga eksperto sa

pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa pagpapahusay ng kalidad ng

pangangalaga para sa mag taong may Medicare. Ang mga ito ay binabayaran

ng pederal na pamahalaan para tingnan at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa

mga pasyente. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon tungkol sa kung paano

makikipag-ugnayan sa QIO para sa inyong estado.

Original Medicare (tradisyonal na Medicare o Medicare na may bayad ang

serbisyo): Ang Original Medicare ay inihahandog ng pamahalaan. Sa ilalim ng Original

Medicare, ang mga serbisyo ng Medicare ay sinasakop sa pamamagitan ng pagbabayad sa

mga doktor, mga ospital at iba pang mga tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang

pangkalusugan ng mga halagang itinakda ng Kongreso. Maaari kayong magpatingin sa

alinmang doktor, ospital, o iba pang tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang

pangkalusugan na tumatanggap ng Medicare. May dalawang bahagi ang Original Medicare:

Part A (insurance sa ospital) at Part B (medikal na insurance). Mayroong Original Medicare

saanman sa Estados Unidos. Kung ayaw ninyong nasa plano namin kayo, maaari ninyong

piliin ang Original Medicare.

Pag-alis sa pagkakatala: Ang proseso ng pagtapos ng inyong pagiging miyembro sa

aming plano. Ang pag-alis sa pagkakatala ay maaaring boluntaryo (sarili ninyong pagpili) o

hindi kusa (hindi ninyo sariling pagpili).

Pagbabahagi sa gastos: Mga halagang dapat ninyong bayaran kapag nakakakuha kayo

ng ilang mga iniresetang gamot. Kasama sa pagbabahagi ng gastos ang mga copayment.

Pagpapasya ng organisasyon: Ang plano ay nakagawa ng isang pagpapasya ng

organisasyon kapag ito, o ang isa sa mga tagabigay ng serbisyo nito, ay gagawa ng isang

desisyon kung sinasakop ang mga serbisyo o kung magkano ang kailangan ninyong bayaran

para sa mga sakop na serbisyo. Ang mga pagpapasya ng organisasyon ay tinatawag na

“mga desisyon ng pagsakop” sa handbook na ito. Ipinapaliwanag ng Kabanata 9 kung paano

hihiling ng isang desisyon ng pagsakop.





Pagsingil sa balanse: Isang sitwasyon kapag siningil ng isang tagabigay ng serbisyo

(tulad ng doktor o ospital) ang isang tao nang mahigit sa halaga ng bahagi ng plano sa

gastos para sa mga serbisyo. Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagabigay ng serbisyo

na “maningil ng balanse” sa inyo.

Dahil binabayaran ng Health Net Cal MediConnect ang buong gastos para sa mga serbisyo

sa inyo, hindi dapat kayo makakuha ng anumang mga bayarin mula sa mga tagabigay ng

serbisyo. Tawagan ang Member Services kung makakakuha kayo ng anumang mga bayarin

na hindi ninyo naiintindihan.

Pagtatasa ng panganib sa kalusugan: Isang pagsusuri ng medikal na kasaysayan ng

isang pasyente at kasalukuyang kondisyon. Ginagamit ito para malaman ang kalusugan ng

pasyente at kung paano nito maaaring mabago ang hinaharap.

Pangangalaga sa Skilled Nursing Facility (SNF): May kasanayang pangangalaga

ng nars at mga serbisyo para sa rehabilitasyon na ibinibigay sa isang tuloy-tuloy at araw-

araw na basehan sa isang skilled nursing facility. Kasama sa mga halimbawa ng

pangangalaga sa skilled nursing facility ang physical therapy o mga iniksiyon sa ugat

(intravenous, IV) na maaaring ibigay ng nars o ng isang doktor.

Parmasya na wala sa network: Isang parmasya na hindi sumang-ayon na

makipagtulungan sa aming plano para pangasiwaan o ibigay ang mga sakop na gamot sa

mga miyembro ng aming plano. Ang karamihan sa mga gamot na nakukuha ninyo mula sa

mga parmasya na wala sa network ay hindi sinasakop ng aming plano maliban sa ilang mga

naaangkop na kondisyon.

Parmasya ng network: Isang parmasya (botika) na sumang-ayon na punan ang mga

reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Tinatawag namin itong “mga parmasya ng

network” dahil sumang-ayon ang mga ito na makipagtulungan sa aming plano. Sa karamihan

ng mga pangyayari, sinasakop lamang ang inyong mga reseta kung pupunan ang mga ito sa

isa sa aming mga parmasya ng network.

Pasyenteng namamalagi sa ospital: A term used when you have been formally

admitted to the hospital for skilled medical services. If you were not formally admitted, you

might still be considered an outpatient instead of an inpatient even if you stay overnight.

Paunang pahintulot: Kailangang pag-apruba bago kayo makakuha ng ilang mga

serbisyo o mga gamot. Ang ilan sa mga serbisyong medikal ng network ay sinasakop lamang

kung makakakuha ng panunang pahintulot mula sa aming plano ang inyong doktor o iba

pang tagabigay ng serbisyo sa network. Ang mga sakop na serbisyo na kailangan ng

paunang pahintulot ay minarkahan sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4. Ang ilan sa

mga gamot ay sinasakop lamangk ung makakakuha kayo ng paunang pahintulto mula sa

amin. Ang mga sakop na gamot na kailangan ng paunang pahintulot ay minarkahan sa

Listahan ng Mga Sakop na Gamot.

Plano ng pangangalaga: Tingnan ang “Individualized Care Plan.”





Planong pangkalusugan: Isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital,

parmasya mg tagabigay ng mga pangmatagalang serbisyo at iba pang mga tagabigay ng

serbisyo. Mayroon din itong mga tagapangasiwa ng pangangalaga para tulungan kayong

pamahalaan ang lahat ng inyong mga tagabigay ng serbisyo at mga serbisyo. Sama-sama

silang nagtutulungan para ibigay ang pangangailangan na kailangan ninyo.

Reklamo: Isang nakasulat o sinabing pahayag na nagsasabing mayroon kayong problema

o alalahanin tungkol sa inyong mga sakop na serbisyo o pangangalaga. Kasama dito ang

anumang mga alalahanin tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa inyo, aming mga tagabigay

ng serbisyo sa network o ang aming network ng mga parmasya. Ang pormal na pangalan

para sa “pagrereklamo” ay “paghahain ng karaingan.”

Skilled Nursing Facility (SNF): Isang nursing facility na may kawani at kagamitan para

magbigay ng may kasanayang pangangalaga ng nars at, sa karamihang ng mga kaso, mga

may kasanayang serbisyo para sa rehabilitasyon at iba pang may kaugnayang mga serbisyo

sa kalusugan.

Step therapy: Isang patakaran ng pagsakop na hinihiling sa inyong subukan muna ang

ibang gamot bago namin sasakupin ang gamot na hinihiling ninyo.

Supplemental Security Income (SSI): Isang buwan-buwan na benepisyo ng Social

Security sa mga taong may mga limitadong kita at mga mapagkukunan na may kapansanan,

bulag o nasa edad na 65 at mas matanda pa. Ang mga benepisyo sa SSI ay hindi pareho sa

mga benepisyo sa Social Security.

Tagabigay ng serbisyo na wala sa network o Pasilidad na wala sa network:

Isang tagabigay ng serbisyo o pasilidad na hindi kinuha, pagmamay-ari o pinapatakbo ng

aming plano at ay walang kontrata para magbigay ng mga sakop na serbisyo sa mga

miyembro ng aming plano. Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga tagabigay ng serbisyo o

mga pasilidad na wala sa network.

Tagabigay ng Serbisyo sa Pangunahing Pangangalaga (Primary Care

Provider, PCP): Ang inyong primary care provider ay ang doktor o iba pang tagabigay ng

serbisyo na una ninyong pinupuntahan para sa karamihan ng inyong mga problema sa

kalusugan. Tinitiyak niya na nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo para

manatiling malusog. Maaari siyang makipag-usap sa iba pang mga doktor at mga tagabigay

ng serbisyo sa pangangalang pangkalusugan tungkol sa pangangalaga sa inyo at i-refer

kayo sa kanila. Sa maraming mga planong pangkalusugan ng Medicare, dapat kayong

magpatingin sa inyong primary care provider bago kayo magpatingin sa sinumang iba pang

tagabigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Tingnan ang Kabanata 3 para sa

impormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga mula sa mga primary care provider.

Tagabigay ng serbisyo: Ang “Tagabigay ng serbisyo (provider)” ay ang pangkalahatang

salita para sa mga doktor, mga nars at iba pang mga tao na nagbibigay sa inyo ng mga

serbisyo at pangangalaga. Kasama rin sa salita ang mga ospital, mga home health agency,





mga klinika at iba pang mga lugar na nagbibigay sa inyo ng mga serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan, kagamitang medikal at mga pangmatagalang serbisyo at

suporta. Ang mga ito ay lisensyado o sertipikado ng Medicare at ng estado para magbigay

ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Tinatawag namin ang mga ito na “mga

tagabigay ng serbisyo sa network” kapag sumang-ayon silang makipagtulungan sa planong

pangkalusugan at tanggapin ang aming bayad at hindi sisingilin ng dagdag na halaga ang

aming mga miyembro. Habang kayo ay isang miyembro ng aming plano, dapat ninyong

gamitin ang mga tagabigay ng serbisyo ng network para makakuha ng mga sakop na

serbisyo. Ang mga tagabigay ng serbisyo sa network ay tinatawag ding “mga tagabigay ng

serbisyo ng plano.”

Tagapamahala ng pangangalaga: Isa sa pangunahing tao na nakikipagtulungan sa

inyo, sa planong pangkalusugan at sa mga nagbibigay ng pangangalaga sa inyo para

matiyak na nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo.

Tier ng pagbabahagi sa gastos: Isang grupo ng mga gamot na mayroong parehong

copay. Ang bawat gamot sa Listahan ng Mga Sakop na Gamot ay nasa isa sa 3 tier ng

pagbabahagi sa gastos. Sa pangkalahatan, mas mataas ang tier ng pagbabahagi sa gastos,

mas mataas ang inyong gastos para sa gamot.

Member Services ng Health Net Cal MediConnect

TAWAGAN ANG

1-855-464-3571

Libre ang mga pagtawag sa numerong ito. Nariyan ang isang live na tao para makipag-usap sa inyo, Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga piyesta opisyal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Tatawagan namin kayo muli sa susunod na araw ng negosyo.

Ang Member Services ay mayroon ding mga libreng

serbisyo para sa interpreter ng wika na available para sa

mga hindi nagsasalita ng Ingles.


Ang numerong ito ay kailangan ng espesyal kagamitang telepono at ay para lamang sa mga taong may kahirapan sa pandinig o pagsasalita.


Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Maaari kayong mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado,

Linggo at mga Piyesta Opisyal, 8:00 a.m. hanggang

8:00 p.m.

FAX 1-800-281-2999

SUMULAT Health Net Community Solutions, Inc.

PO Box 10422

Van Nuys, CA 91410-0422

WEB SITE www.healthnet.com/calmediconnect