MODULO II

EPIDEMIOLOGAMODULO IV

MODULO IV

LA EVALUCIN E INDICADORES DE FRECUENTE USO EN LA SALUD PBLICA

La evaluacin es una herramienta, que a diario usa el sanitarista o administrador de Salud, ya que mediante ella se va conociendo como marchan los distintos programas y actividades que el sector Salud se hacen mediante los distintos programas.

La palabra evaluacin viene del francs valuer y del latn valere, que quiere decir valorar, atribuir cierto valor o mrito a una cosa.

Evaluacin es el proceso de medicin de los resultados mediante una metodologa para emitir un juicio de valor a partir de un parmetro.

QU ES LA EVALUACIN?

Es la comparacin de objetivos con los resultados y la descripcin de cmo dichos objetivos fueron alcanzados. Constituye una herramienta para la toma de decisiones. Sirve para influir, apoyar o descartar una decisin. La coleccin y anlisis de Informacin para determinar relevancia, progreso, eficacia, efectividad e impacto de las acciones. Una actividad administrativa que se realiza de manera selectiva para informar a los decisores, sobre puntos clave antes de tomar decisiones fundamentales con respecto a las actividades existentes o para el posterior programa. El progreso de coleccionar el resultado de las actividades planificadas con sus objetivos.|La evaluacin, nos proporciona los conocimientos necesarios para la toma objetiva de decisiones, que permite mejorar la disponibilidad, el acceso y la aceptacin de los servicios, as como nos indica la cobertura de las necesidades de los usuarios, pues cuando no se miden las necesidades, no se planifica de manera racional.

Si la accin o tarea no se ejecuta de forma efectiva, los resultados no sern significativos, y si estos no estn relacionados con los objetivos, nos interesa saber si la accin, tarea o actividad se ejecutarn eficientemente.

En ocasiones se presta a confusin los trminos supervisar, monitorear, auditora o investigacin ocupacional, a continuacin describiremos cada una de ella para esclarecer dicha confusin en que a veces incurrimos.

Supervisar:

Actividad de campo que se realiza para medir si el desempeo en el trabajo de los miembros del personal corresponde a la descripcin de sus funciones.

Monitorear:

Actividad pragmtica diseada para juzgar el desarrollo del plan de trabajo.

Auditoras:

Actividad que se utiliza para verificar que los resultados coincidan o concuerden con los objetivos financieros. Se utiliza tambin para verificar que los recursos asignados coincidan con las necesidades financieras.

Investigacin ocupacional:

Tcnica que compara diferentes estrategias que buscan alcanzar objetivos similares. Se inicia con una hiptesis cuantitativa que debe ser aprobada.

Algunas veces se utiliza slo para describir las actividades emprendidas para lograr los objetivos.

El objetivo que permite la aplicacin de estas tcnicas en el mejoramiento de los programas de Salud y orientar la distribucin de recursos humanos y financieros en las actividades ya existentes o que puedan emprenderse.

Responsabilidad de la evaluacin.

Debe efectuarse como parte integrante de las diversas etapas del proceso general de gestin. Los individuos y grupos responsables del establecimiento y aplicacin de ese proceso a los distintos niveles. En el nivel local (personas encargadas de la A.P.S y la comunidad).

En el nivel superior (los decisores, los servicios de higiene y Epidemiologa y los Jefes de Programas). En cada nivel una parte importante de la responsabilidad consiste en hacer que otros individuos y grupos competentes del mismo nivel u otro distinto, estn en condiciones de contribuir a la evaluacin y que sean informados de los resultados e invitados a adoptar medidas.COMPONENTES DE UN PROCESO DE EVALUACIN.

1. Especificacin del tema de la evaluacin.

2. Obtencin de la Informacin necesaria.

3. Verificacin de la pertinencia.

4. Evaluacin de la suficiencia.

5. Examen de los progresos.

6. Evaluacin de la eficiencia.

7. Evaluacin de la eficacia.

8. Evaluacin de los efectos.

9. Conclusiones y formulacin de propuestas.

Las especificaciones del tema de la evaluacin debe responder a las siguientes interrogantes:

Qu debe evaluarse? (Programas, servicio o una Institucin).

A qu nivel o niveles orgnicos debe efectuarse la evaluacin?

Qu finalidad tiene la evaluacin?

Qu limitaciones puede entorpecer la evaluacin?

Qu decisiones pueden optarse por los resultados de la evaluacin?

A quin deben comunicarse los resultados de la evaluacin?

La obtencin de la Informacin tambin debe responder a las siguientes interrogantes:

Qu informacin se necesita?

Cules son las fuentes de Informacin?

Es adecuada la Informacin disponible, o deben obtenerse datos ms precisos?

Para abordar la Verificacin de la pertinencia que es un paso importante tambin deben responderse a interrogantes que nos diga si es pertinente o no. Estos son:

Corresponden a las polticas de Salud, sociales y econmicas?

Estn justificados los programas encaminados a dar efecto a las polticas de Salud?

Estn claramente relacionadas las actividades del programa con sus actividades?

Estn claramente relacionados los servicios y las instituciones con el logro de los objetivos o con la ejecucin de programas prioritarios?

Si los resultados de la pertinencia revelan que el programa, servicio o institucin no es pertinente debe recomendarse su modificacin, de ser preciso su terminacin.

La evaluacin de la suficiencia esta encaminada a la formulacin de Polticas (Definicin de Problemas) y a la formulacin de Programas, encaminados a la definicin de objetivos, responsabilidades, medios y los mtodos.

El examen de los progresos consiste en un anlisis de:

Las actividades desplegadas.

Los recursos utilizados.

El grado de correspondencia entre la ejecucin efectiva y la planificada.

Para abordar la evaluacin de la Eficiencia debe hacerse un anlisis de:

Los resultados obtenidos en relacin con los esfuerzos desplegados y los recursos utilizados.

Determinar si dichos recursos habran podido obtenerse en condiciones mejores y ms econmicas.

La eficacia es otro de los componentes de la evaluacin no menos importante, y consiste en un anlisis del logro de los objetivos, expresndolos, si es posible, como la reduccin de un problema de Salud o como la mejora de una situacin sanitaria es decir determinar en que medida se han alcanzado los objetivos y las metas.

La evaluacin de los efectos se sintetiza en, si se han alcanzado los objetivos del programa al preguntarnos:

Ha mejorado gracias a l, la situacin sanitaria y la calidad de vida?

Para sacar las conclusiones y formular propuestas es preciso resumir:

Los objetivos, procedimientos, mtodos y los resultados del programa.

Deben aportarse datos que permitan sacar conclusiones en cuanto a la pertinencia de la poltica y de los problemas, la idoneidad de la formulacin de los programas, los progresos efectuados, la eficiencia de la ejecucin, la eficiencia del programa y sus resultados.

Sealar los logros y los principales problemas.

Y en las conclusiones, formular las propuestas de accin.

TIPOS DE EVALUACIN.

ETAPAS DE LA EVALUACIN

Descripcin del programa a evaluar

Determinar los propsitos de la evaluacin.

Formulacin de los objetivos de la evaluacin.

Diseo de la evaluacin.

Instrumentos y fuentes a utilizar.

Organizacin del trabajo de campo.

Plan de anlisis de la informacin.

Elaboracin de informes.

REPRESENTACIN ESQUEMTICA DE LAS ETAPAS DE EVALUACIN.

DISEO DE EVALUACIN

A continuacin haremos una incursin por los Indicadores ms comnmente empleados en las actividades de Salud Pblica, Indicadores que los abordaremos de forma general y que sern a manera de propuestas, ya que cada regin u organismo de Salud adecuar a sus propias caractersticas.

INDICADORES

Concepto de Indicador

No es ms que un nmero, una tasa, ndice porcentual, o una razn, que nos permite una vez obtenido medir la magnitud del fenmeno en estudio.

Caractersticas de un Indicador:

Validez.

Poder discriminatorio.

Viabilidad.

Estabilidad.

Disponibilidad.

Calidad de los datos bsicos.

Comprensibilidad.

Simplicidad.

Normalizacin.

En la confeccin de todo Indicador debe existir correspondencia entre el numerador y el denominador respecto a tiempo y espacio.

Indicadores de uso hospitalario:

Antes de desarrollar los Indicadores queremos conceptualizar dos elementos que intervienen en la estructura de un hospital:

Departamento: Es la unidad administrativa que agrupa varios servicios que utilizan mtodos y tcnicas similares dirigidos a objetivos especficos. Ej: Quirrgico.

Servicio: Es la divisin de los departamentos con ms de 10 camas. Ej: Angiologa, Caumetologa.

La metodologa que aplicaremos para abordar este aspecto es mediante el concepto o frmula estadstico del Indicador:

Para conocer la Cobertura de mdicos, enfermeras, estomatlogos u otros tcnicos por cada 1000 habitantes el Indicador ser: Ej: mdicos o enfermeras.

# de mdicos o enfermeras

Mdicos o Enfermeras X 103 htes=------------------------------------- x 10htes

Poblacin

ndice Ocupacional: Es la relacin existente entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de una unidad del da.

Das pacientes de un Periodo

I.O=----------------------------------------- X 100

Das camas del mismo periodo

Promedio Estada: Es el promedio de das de asistencia recibida por cada |paciente ingresado en un periodo de tiempo dado.

Das paciente de un periodo dado

P.E=-----------------------------------------------

Ingresos del mismo periodo

Ingresos: Nmero de personas que han sido admitidas u hospitalizados y que han pasado a ocupar una cama disponible.

Egresos: Nmero de personas que habiendo ocupado una cama de la Institucin la abandona. Estos pueden ser vivos o fallecidos.

Cama real: Es la cama habilitada y dispuesta las 24 horas del da para ser utilizada por un paciente, este ocupada o no y pertenezca a la dotacin normal, extra o intercalada.

Promedio de camas reales: Es el nmero de camas reales que como promedio existieron en el periodo.

Das camas del periodo

P.C.R=--------------------------------------

Nmero de das del periodo

Rotacin de camas Normal: Es el nmero de camas presupuestadas y regularmente mantenidas durante el periodo de ocupacin normal destinadas al ingreso.

A. INDICADORES QUE MIDEN LOS RECURSOS DE UN HOSPITAL

1. ndices de recursos por tipo del personal.

Total de camas

Camas por mdicos=--------------------------

Total de mdicos

Total de camas

Camas por personal de Enfermera=--------------------------------------------------

Total de Enfermeras (incluye los 3 turnos)

Total de camas

Camas por un tipo de empleado=--------------------------------------------

Total de tipo empleado dado

Total de camas

Camas por mdicos que trabajan en sala=--------------------------------------------

Total de mdicos que trabajan en sala

PROPUESTA DE EMPLEADOS POR 10 CAMAS

Empleado

Propuesta X 10 camas

Mdico

1.30

Enfermera

1.85

Auxiliares Generales

3.30

Otro personal

3.55

Total

10.00 empleados por 10 camas.

Otra propuesta es:

8.8 camas por mdicos, o sea 1.1 mdico por 10 camas.

24.4 camas por Enfermeras, o sea 0.4 personal de enfermera por 10 camas.

2. ndices relacionados con los distintos tipos de personal.

Personal

ndice

Enfermeras por mdicos

3

Auxiliar de enfermera por enfermera 2

1 Tcnico de Laboratorio por mdicos 6 a 9 mdicos.

1 Tcnico de Rx por

8- 10 mdicos.

3 Tcnicos de Anatoma Patolgica

por Patlogo.

3. Por ciento de distribucin de camas

# total de camas al Dpto o Servicio

% de Camas de un Servicio dado=-------------------------------------------------

Total de camas del hospital

Distribucin de Camas por Servicio (Segn M. Darquen).

Servicio% de Camas

Ciruga

15%

MedicinaMedicina

35% (15% adultos y 20% Pediatra)

Maternidad

20%

B. INDICADORES QUE MIDEN EL APROVECHAMIENTO DE LOS RECURSOS DE UN HOSPITAL

1. ndice ocupacional: Mide la relacin entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas de un hospital o servicio.

Total de das pacientes

ndice Ocupacional (I.O)=--------------------------------- X 100

Total de Camas

Este ndice tambin puede calcularse en base a promedios:

Promedio diario de das paciente

ndice Ocupacional (I.O)=-------------------------------------------- X 100

Promedio diario de das cama

Cuando el (I.O) en un periodo de observacin de 6 meses a 1 ao, excede el 90%, indica necesidad de incremento de cama, cuando no alcanza el 75% se aconseja la reduccin de camas.

2. Promedio de EstadaEs el promedio de das de asistencia hospitalaria recibida por cada paciente en un periodo de tiempo.

Total de das estadas de los egresos vivos o fallecidos en un periodo de tiempo determinado

P.E=---------------------------------------------------------------------------------------------

Total de egresos vivos o fallecidos del mismo periodo

Propuesta de Promedios de Estada por Tipos de Hospitales

Tipo de hospital

No Docente

Docente

Generales clnico Quirrgicos

10-13 das

15-17 das.

Generales clnico Quirrgico con

Materno Infantil.

8-12 das

10-13 das

Materno Infantil

4-6 das.

Maternidad

2-4 das.

Infantil

8-10 das

12-13 das.

Como se Relaciona el ndice Ocupacional con el Periodo de Estada.

a) Variante 1 (I.O por encima del 80%)

Con periodo de Estada por encima de lo aceptado para el tipo de hospital.

Hay que entrar a analizar de Por qu se le est dando poca movilidad o las camas con una imagen falsa de que el hospital es insuficiente?

Qu debe hacerse en este caso?

Sacar el I.O por departamento y dentro de stos por servicios para detectar s est por encima de lo normal produciendo una incorrecta utilizacin de las camas.Qu debe analizarse en ese Servicio?

Fecha y hora del Ingreso. Hora en que se le inicia el tratamiento.

Fecha en que se indican los complementarios y fecha de los resultados.

Buscar fallas administrativas como:

No se solicit a tiempo el examen por la enfermera.

No se prepar al paciente por el turno de la enfermera.

No se hizo el complementario por falta de reactivo o equipo roto y no se inform a la sala.

Qu el caso est de traslado para otro servicio que no ha pasado por falta de cama.

Demora en el turno operatorio si es un paciente quirrgico Por qu?

b) Variante 2 (I.O por encima del 80%)

Periodo de Estada por debajo de lo aceptado para el hospital Se debe analizar lo siguiente:

1. Ver si los ingresos aumentan cuando est determinado mdico (casos innecesarios).

2. Si existen condiciones de tipo geogrfico que tenga que ingresar, no debe tener gran peso especfico.

3. Que la periferia (centros, postas de salud) tengan poco poder resolutivo.

4. Que en emergencias no existan camas de observacin que permitan las valoraciones sin tener que hospitalizar al paciente y luego puedan seguirse por consulta externa.

5. Si no existe ninguno de estos factores se pudiera concluir que el hospital es insuficiente.

c) Variante 3: Cuando I.O est por debajo del 80% (50-60%) y el P.E es bajo.

Se debe analizar lo siguiente:

1. Ver si la zona de atraccin del hospital corresponde al nmero de camas existentes.

2. Si el hospital tiene el nmero de camas necesarias para su zona de atraccin puede ser que:

Los mdicos no ingresen para disminuir la carga laboral.

Qu ingresen casos con mala calidad diagnstica. Qu los usuarios no tengan confianza en el hospital.3. ndices de rotacin de camas (I.R.C)

a) El I.R.C mide la utilizacin de una cama durante un periodo determinado de tiempo.

Nmero de egresos

I.R.C=------------------------------------------------

Nmero de Camas reales promedio

b) A un I.R.C elevado corresponder un promedio de estada bajo y viceversa, el resultado obtenido, es un nmero promedio de ingresados por camas en el tiempo estudiado. Este indicador es ms especfico por servicios y salas.

c) El manejo de este Indicador permite:

Plan para la utilizacin mxima de las camas.

Sealamiento de los servicios con utilizacin de camas insuficientes o excesivas.

Mantenimiento de la proporcin ptima de la ocupacin.

Mejor distribucin de las camas entre los servicios.

4. Productividad de mdicos y tcnicos (P.M)

a) No es ms que la relacin entre las horas contratadas o trabajadas y la actividad realizada o servicios prestados en esas horas.b) Los clculos se harn de la siguiente forma:Total de consultas efectuadas

P.M en consulta=------------------------------------------

Total de horas trabajadas

Total de horas mdicas trabajadas en sala

P.M en sala=----------------------------------------------------

Das paciente

Total de horas en un tipo de tcnico determinado trabajadas

P.M de cualquier tipo de tcnico=----------------------------------------------------

Total de unidades de trabajo del tipo de tcnico dado

c) Estos indicadores pueden utilizarse con horas contratadas o realmente trabajadas; pueden ser ms especficas refirindose numerador y denominador a una especialidad. Este indicador se afecta por:

Errores o ignorancia del horario real del trabajador.

Errores en cuanto a la informacin del trabajo realizado.

Errores en cuanto al conocimiento del nmero de horas contratadas.

d) El manejo de este Indicador nos permite:

Distribucin del personal.

Evaluacin y mejoramiento de las normas asistenciales.

Evaluacin del rendimiento del personal.

Adaptacin de los recursos al volumen de trabajo.

Evaluacin del volumen de asistencia profesional a los enfermos.

e) ndices de P.M propuestos:

Especialidad

Consultas/ horas

Mdico General

6

Pediatra

6-8

Puericultura

8

Embarazadas y Puerperio

6

Ginecologa

4-5

5. Aprovechamiento de Medios Bsicos (A.M.B)

No es ms que una relacin entre el total de horas mximas que puede utilizarse un equipo y las horas reales utilizado expresado en %.

Total de horas utilizadas

A.M.B=------------------------------------------------------------------------- X 100

Total de horas que puede haberse utilizado el equipo

Debe tenerse en cuenta las horas prdidas por rotura o enfermedad del tcnico.

Nos sirve para adecuar volumen de trabajo y distribucin de equipos.

6. Por ciento de placas no tiles para diagnstico

Es la relacin del nmero de placas no tiles y el total de placas utilizadas.

# de Placas no tiles

% de Placas no tiles=---------------------------------- X 100

# de Placas no utilizadas

Deben excluirse placas no tiles por vencimiento o defectos del equipo, este indicador permite conocer la calidad de los tcnicos, tambin puede usarse para medir errores en tcnicas de laboratorio.

C. INDICADORES QUE MIDEN LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS PRESTADOS

1. Tasa de Infeccin Nosocomial o Intrahospitalaria

Es un indicador trazador de la calidad de los Servicios prestados por su connotacin personal como Institucional por los costos en que incurre un caso infectado.

Se expresa:

# de Casos infectados en el periodo

T.I.I.H=----------------------------------------------------- X 100

Egresos en el mismo periodo

Se acepta Internacionalmente que de un 5 a 10% de los pacientes que se hospitalizan adquieren una infeccin nosocomial.

2. Mortalidad Bruta y Neta (mb y mn)

Es la relacin entre egresos fallecidos del hospital y el total de egresos.

Las tasas se enuncian de la siguiente forma:

Total de fallecidos en horas

Mortalidad Bruta (MB)=------------------------------------------- X 100

Total de egresos

Total de fallecidos de ms de 48 horas

Mortalidad neta (MN)=------------------------------------------------------- X 100

Total de egresos

Estos indicadores pueden usarse especfico para servicios y/o salas.

La mortalidad bruta (total) se acepta hasta un 4%.

Si la M.B est elevada por encima del 4%, se debe analizar los fallecidos sobre oportunidad de ingreso, referencia, confirmacin del diagnstico, fallos en el tratamiento, demora en la casa, buscar relacin entre los fallecidos de < 48 horas y > de 48 horas.

Mortalidad neta (+ 48 horas): Las cifras aceptadas fluctan entre 2.5 y 3%, debindose analizar por servicios cuando la (MN) est elevada debe precisar Patologas, edad, utilizacin de los medios diagnsticos, atencin de enfermera, hallazgos necrpsicos.

3. Mortalidad Materna (M.M)

Es la relacin entre el total de fallecidos por embarazo, parto o puerperio en un hospital y el total de nacidos vivos en ese hospital.

Muertes por complicaciones del embarazo, parto o

puerperio en un periodo de tiempo

M.M=----------------------------------------------------------------------- X 100

Total de nacidos vivos en el mismo tiempo

Este indicador no debe ser mayor de 4 X 103, sirve la evaluacin y mejoramiento de la asistencia mdica en Obstetricia.

4. Mortalidad Anestsica (M.A)

Es la relacin entre los decesos debido a la anestesia y el total de anestesia administrada.

Fallecidos por anestesia

M.A=----------------------------------------- X 100

Total de anestesia aplicadas

La Mortalidad anestsica no debe ser superior de 1 X 5,000.

5. Mortalidad Post- Operatoria (MPO)

Es la relacin entre los fallecimientos por complicaciones de Intervenciones quirrgicos y el total de Operaciones realizadas.

Fallecidos Post- Operatorios

M.P.O=----------------------------------------- X 100

Total de Operaciones

El indicador no debe exceder el 1%.

6. Mortalidad Fetal tarda (MFT)

Es la relacin entre las muertes fetales y el total de nacidos vivos ocurridos en el hospital. En el numerador se incluyen los fetos de 28 semanas y ms de vida Intrauterino.

Muertes fetales tarda

M.F.T=-------------------------------- X 100

Total de nacidos vivos

Este Indicador no debe exceder del 2.5%

7. Mortalidad del recin nacido (MRN)

Es la relacin entre las defunciones de los recin nacidos vivos de cualquier peso y el total de nacidos vivos.

Defunciones de Recin Nacido

M.R.N.=------------------------------------------ x 100

Nacidos vivos

Este Indicador puede hacerse especfico segn el peso del recin nacido al nacer. Esto es vlido para el numerador y el denominador.

Escala de PesoMortalidad

501 - 1000 gr

90%

1001 - 1500 gr

70%

1501 - 2000 gr

25%

2001 - 2500 gr

5%

Total de Prematuros

20%

2500 y ms

0.5%

8. ndice de Necropsia (IN)

Es la relacin entre el nmero de fallecidos con necropsias realizadas y el total de fallecidos.

Total de Necropsia

I.N=--------------------------- X 100

Total de fallecidos

Debe realizarse al 100% de los fallecidos en hospitales docentes y en los no docentes al 60%.

9. ndice de Cesrea (IC)

Es la relacin entre el total de Cesreas realizadas y el total de partos.

Total de Cesreas en un periodo

I.C=--------------------------------------------------- X 100

Total de Partos en el mismo periodo

Estas pueden ser primitivas o Iteradas.

El Indicador propuesto es para:

ndice Global

4%

ndice Cesreas Primitivas

2.5%

10. Por ciento de Complicaciones Post- Operatorias (PCPO)

Es la relacin entre el total de complicaciones post-operatoria y el total de operaciones.

Total de complicaciones post- operatorias

P.C.P.O=------------------------------------------------------------- X 100

Total de operaciones

Se plantea como ndice permisible del 4% en complicaciones fetales y de las infecciones un 2%.

11. ndice de evaluacin cuantitativa de historia clnica

Es la relacin entre el nmero de historias clnicas (HC) completas y el total de HC.

Nmero de HC completas

% de HC completas=---------------------------------------- X 100

Total de HC

Debe ser este Indicador de un 100%.

12. ndice de Evaluacin Cualitativa de H.C

Es la relacin entre la Calificacin de las HC y el total de estas.

Nmero de HC de un grado

% de HC cualitativa s=---------------------------------------- X 100

Total de HC evaluadas

Los criterios de evaluacin debe definirlo la institucin, debe evaluarse una muestra representativa del 100% de HC.

13. Porcentaje de discrepancias entre el diagnstico pre y post- operatorio

Es la relacin entre el nmero de casos en que no coinciden los diagnsticos preoperatorios y el total de casos operados X 100.

# de Casos no coincidente los diagnsticos preoperatorios

% de Discrepancia=------------------------------------------------------------- X 100

Total de casos operados

14. ndice de coincidencia diagnstica

Es la relacin entre el diagnstico al ingreso y el del egreso, o clnico por necropsia.

# de Casos coincidentes diagnosticada

% de Coincidencia diagnstica=------------------------------------------------ X 100

Total de casos

15. ndice de casos vistos en Cuerpo de Guardia y Consulta Externa

Es el porcentaje de casos vistos en Cuerpo de Guardia o emergencia del total de casos vistos.

ndice de casos vistos Total de casos vistos en Cuerpo de Guardia

en Cuerpo de Guardia=------------------------------------------------------------ X 100

o emergenciaTotal de casos vistos en cuerpo de guardia

ms consulta externa

No debe exceder un 15%.

Estos Indicadores que hemos expuesto para la evaluacin de un hospital recalcamos que la finalidad es llevar al lector la forma o tcnica de abordarlos, enfatizamos que los estndares planteados son meramente para tener un punto de comparacin por lo que cada Institucin con sus expertos y basado en la Serie Cronolgica del comportamiento de los mismos disear sus propios estndares o Indicadores.

INDICADORES DE USO EN LA COMUNIDAD PARA MEDIR LA MANIFESTAICIN COMUNITARIA DE UN EVENTO DE SALUD

1. Razn:es la expresin de la relacin entre dos cantidades de distinta naturaleza, donde es una expresin matemtica en que el numerador no esta contenido en el denominador. As:

A

R=-------

B

2. Proporcin: Es la relacin matemtica que resulta de dividir el nmero de elementos con un atributo entre el total de elementos objetos de anlisis. El numerador esta contenido en el denominador.

A

P=-------

A+B

3. Tasa: Mide la probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Es una proporcin que mide riesgo.

Las tasas pueden ser globales o especficas.

Las ms frecuentemente usadas son de la Mortalidad, Prevalencia, Incidencia entre otras.

a) Tasa de Mortalidad:

Sobre el enunciado de las tasas de mortalidad ya nos referimos en los Indicadores hospitalarios. Esta tasa mide el riesgo de morir y se enuncia:

Total de fallecidos de un lugar

Tasa de Mortalidad General=------------------------------------------ X 10n

Poblacin de ese lugar

Existe una tasa de mortalidad especfica, o Indice que es la llamada Tasa de Letalidad que mide la agresividad de un evento o enfermedad. Su enunciado es:

Fallecidas por una enfermedad en un perodo

Tasa de Letalidad=------------------------------------------------------------- X 100

Los enfermos por esa enfermedad

Esta tasa de Mortalidad puede ser especfica segn la variable seleccionada (sexo, raza, grupos de edad, etc).

b) Tasa de Prevalencia (P):

Expresa la carga que representa una enfermedad o caracterstica para la comunidad. Esta influida por la Incidencia y la duracin de la enfermedad. La prevalencia (P) se calcula de la siguiente forma:

# de personas que presentan la condicin en un momento

P=------------------------------------------------------------------------------- X 10n

# de personas en la poblacin en ese momento

En este caso es la prevalencia puntual o instantnea. A veces resulta ms conveniente determinar la prevalencia a lo largo de un periodo dado, conocido como prevalencia lpsica. Esta se expresa como:

# de casos prevalentes + casos nuevos en el periodo

P=------------------------------------------------------------------------ X 10n

# de personas en la poblacin a mitad de periodo

c) Tasa de Incidencia:

Es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de estado de sano a enfermo. Equivale a la probabilidad de enfermar o riesgo de enfermar para los miembros de una poblacin. Existen dos tipos de medidas de Incidencia:

1. La Densidad de Incidencia (DI) o tasa de Incidencia.- que es el nmero de casos de la enfermedad que ocurre en un periodo, se calcula de la siguiente forma: Dividiendo el total de casos nuevos entre la suma del tiempo de observacin de todos los individuos de dicha poblacin: tiempo- persona (TP).

#de casos nuevos de la enfermedad

DI=------------------------------------------------ X 104

Perodo total de tiempo- persona

El TP es el Perodo de observacin por total de personas en observacin.

Para el clculo de este denominador se puede hacer:

En estudios prospectivos se calcula el tiempo que aporta cada persona al estudio mediante la suma de los tiempos de observacin de cada individuo.

En poblaciones mayores pero estable se calcula con la poblacin a inicio de ao.

En poblaciones muy grandes y dinmicas se calcula con la poblacin a mitad de periodo.

2. Incidencia Acumulada (IA).- Es una medida mas sencilla, consiste en el nmero de individuos que contraen la enfermedad en un periodo en relacin con el total de personas libres de la enfermedad a inicio del periodo.

= # de individuos que se enferman en un periodo

I.A=----------------------------------------------------------------------------- X 104

# de personas sanas en la poblacin al inicio de periodo

d) Riesgo relativo o razn de incidencia.

Es una razn de tasa, que relaciona el riesgo de enfermar de los individuos expuestos a un factor de riesgo y el riesgo en otro grupo no expuesto al mismo factor de riesgo.

Se expresa:

TIE

R.R=--------

TINE

TIE = Incidencia en expuestos.

TINE = Incidencia en no expuestos.

Interpretacin del Valor Numrico del RR.

Si RR = 1 (El factor de riesgo no tiene influencia en el desarrollo de la enfermedad).

Si RR> 1 (El factor de riesgo puede estar implicado como responsable del desarrollo de la enfermedad).

Si RR< 1 (El factor de riesgo es protector).

e) Riesgo atribuible (RA)

Mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al factor de referencia, mide la proporcin en que el factor contribuye a la aparicin del efecto. Es vlido para estudios prospectivos. Se expresa:

RA = TIE - TINEf) Riesgo atribuible porcentual (RA%)

Indica la importancia relativa como proporcin, que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto que presenta el grupo de expuesto. Se calcula:

TIE TINE

RA%=-------------- X 100

TIE

Su interpretacin es que de eliminarse el factor de riesgo, la aparicin de la enfermedad se reducir en por ciento entre los expuestos.

g) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)

Se refiere a la proporcin en la poblacin de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al factor de riesgo.

Se calcula:

TIg TINE

RAP%=-------------- X 100

TIg

TIg : Incidencia Global.

TINE : Incidencia en no expuestos.

En algunas ocasiones no se conoce la incidencia como en los estudios de casos y controles pero se tiene la proporcin de expuestos (F) se utiliza la frmula:

F (RD 1)

RAP%=-------------------- X 100

1 + F(RD 1)

F = Proporcin de expuestos.

RD = Razn de disparidad (odds ratio)

Se traduce que de eliminar el factor de riesgo como problema, puede reducirse la incidencia al nivel de esa poblacin en un por ciento.

h) Fraccin prevenible poblacional porcentual (FPP%)

Esta medida se emplea usualmente cuando la exposicin al factor tiene un efecto protector por ejemplo la vacunacin o profilaxis.

Se expresa:

TINE TIg

FPP%=-------------------- X 100

TINE

Esta medida expresa el grado en que el problema en estudio puede ser prevenido con la exposicin a un factor protector. Se expresa en porcentaje.

i) Razn de disparidad, de ventaja, odds ratio (RD)

Es una alternativa al riesgo relativo especfico para el anlisis de la asociacin causal en un diseo de Investigacin particular como en el estudio de casos y controles.

Es una razn de productos cruzados. Esta medida se aproxima matemticamente al TT; mientras ms rara es la enfermedad. Se expresa:

A X D

RD=---------

B X C

EVALUACIN DE PROGRAMAS, SERVICIOS Y TECNOLOGAS.

Este es un proceso que no es nuevo, aunque su extensin y desarrollo es relativamente reciente. El objetivo bsico es definir prioridades y asignar recursos disponibles para brindar una adecuada asistencia sanitaria.

La planificacin de los Servicios de Salud es el establecimiento de objetivos fundamentales y de eleccin entre los medios alternativos para alcanzarlos. La evaluacin es el proceso de determinacin ms objetiva y sistemtica posible de la importancia, eficiencia y efectividad de las actuaciones, en funcin de los objetivos acordados.

La planificacin sanitaria es un proceso cclico y repetitivo que sigue varios pasos:

1. Identificacin de necesidades y problemas (INP).

2. Establecimiento de prioridades.

3. Objetivos.

4. Actividades para alcanzar los objetivos.

5. Movilizacin y coordinacin de recursos: financieros, tecnolgicos y humanos.

6. Evaluacin.

El proceso de planificacin puede dividirse en cuatro etapas:

Diagnstico.

Decisin.

Programacin.

Ejecucin.

De estas etapas las dos primeras se ejecutan a nivel normativo y las dos ltimas a nivel operativo. Finalmente la evaluacin determina la pertinencia y el desenvolvimiento de cada una de las etapas.

Evaluacin: Significa emitir juicio de valor sobre una cosa, para lo cual se requiere efectuar una comparacin respecto a un criterio de referencia o norma preestablecida.

Como parte de la planificacin sanitaria la evaluacin permite:

Aplicar criterios o normas en los diferentes componentes de un programa tanto en su concepcin, como en su ejecucin.

Forma parte del proceso de gestin para comprobar el cumplimiento de las metas y que se apliquen los mtodos y procedimientos planificados.

La evaluacin de la utilizacin de los recursos adecuadamente y monitorear su funcionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud.

Para determinar la relacin entre lo alcanzado y lo establecido es necesario establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la situacin o las mejoras en la prestacin de los servicios.

Su diseo tiene cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar la validez de sus resultados. De forma general los pasos a seguir son:

1. Definicin del problema, los objetivos y elaboracin del protocolo.

2. Seleccin de la muestra.

3. Asignacin aleatoria a los grupos formales.

4. Intervencin mdica en estudio.

5. Medicin y evaluacin de los resultados.

6. Consideracin de aspectos ticos.

Las fases o etapas por la que atraviesa un frmaco o intervencin y que constituyen la ruta crtica por la que atraviesa hasta su definitiva aceptacin y utilizacin, en la prctica mdica habitual son:

Evaluacin preclnica

Aplicacin en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y dosis mximo permisible.

Aplicacin en pacientes. Evala toxicidad, esquema teraputico, relacin dosis- respuesta e Inmunogenicidad.

ltima fase antes de su aprobacin. Evala eficacia, relacin riesgo- beneficio y reacciones adversas.

Despus de la aprobacin para uso sin restricciones en la poblacin. Evala efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilizacin en poblacin, en la prctica habitual.

En el proceso de evaluacin deben estar presentes varios atributos o parmetros:

1. Pertinencia. Est determinada por la correspondencia porcentual y la poltica de salud, segn la base socioeconmica del pas y las necesidades prioritarias de la sociedad. Se refiere si se justifica el proceso de evaluacin para definir caractersticas del programa o servicio de acuerdo como se desarrolla, si aborda lo que realmente se necesita; si la informacin es exacta, en resumen si responde a las necesidades y prioridades de la sociedad y de salud.

2. Suficiencia. Considera si en la definicin de la estrategia o poltica se ha tenido en cuenta todos los aspectos que deben cumplirse en cualquier programacin general, y si el programa asegura la aplicacin de todas las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia prevista.

3. Progresos. Se determina por la comparacin porcentual lo planificado y lo ejecutado en realidad. Se chequea la actividad con evaluaciones y reevaluaciones peridicas, para mantener la vigilancia general y operativa de las actividades en curso.

4. Eficiencia. Mide la relacin porcentual los resultados obtenidos y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiempo. Proporciona la utilizacin ptima de los recursos que interrelaciona los costos y la efectividad. Expresa la relacin porcentual resultados y los recursos y medios utilizados para alcanzarlo. Su objetivo es mejorar la ejecucin del programa y ver su progreso, teniendo en cuenta los resultados de la vigilancia para optimizar el programa o servicio a un costo mnimo. Se aplican mtodos de la epidemiologa y la economa sanitaria.

Para evaluar la eficiencia se usan varias formas, las ms usadas son:

a) Anlisis de costo-efectividad; es decir la efectividad en funcin del costo: considera, por tanto, Indicadores como costo por casos evitados, costo por ao de vida ganado ajustado con calidad, etc.

b) Anlisis de costo- beneficio; es decir, el beneficio en funcin del costo: en este caso, tanto el numerador como el denominador se expresan en trminos monetarios, o sea que los beneficios sanitarios han de medirse y otorgarles un valor monetario.

Con mayor frecuencia se usa el anlisis de costo efectividad

5. Eficacia. Es la expresin de los efectos que se desean obtener de un programa, servicio o actividad para controlar o eliminar un problema de salud. Determina la medida en que se han logrado los objetivos y las metas establecidas por un programa, tecnologa, servicio o institucin. Es til para mejorar los programas y el funcionamiento o la estructura de los servicios o instituciones. De ser posible debe determinarse la relacin costo- eficacia.

6. Efectos. Expresa la influencia general de un programa o servicio en el desarrollo sanitario o socioeconmico en la salud de la poblacin. Se refiere esencialmente al impacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a diferencia de la efectividad que mide los efectos inmediatos.

Etapas de la Evaluacin.

Un programa de evaluacin requiere una planeacin cuidadosa. El desarrollo de este proceso se basa en la siguiente secuencia de actividades:

1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales, metas esperadas y recursos.

2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin.

3. Formulacin de los objetivos y preguntas de evaluacin.

4. Definiciones operacionales de las variables.

5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del estudio.

6. Instrumentos y fuentes de informacin.

7. Organizacin del trabajo de campo.

8. Plan de anlisis de la informacin.

9. Elaboracin del informe final y presentacin de los resultados.

Tipos de evaluacin.

1. Estratgico. Se dirige a apreciar la adecuacin entre los programas y problemas a resolver, y juzga la pertinencia de los objetivos del programa en relacin con los problemas que afectan la poblacin en cuestin. Esta desborda los elementos del programa en si, para situarse tanto en las etapas previas del proceso de planificacin como en el final del proceso, es decir su impacto.2. Tctico. Se efecta tanto sobre los componentes del programa como en la interrelacin porcentual entre ellos. Estos componentes son:a) Estructura. Equivale a recursos: materiales, humanos y financieros. Considera al mismo tiempo, la calidad y la cantidad.

b) Proceso. Se refiere a las actividades del programa, los servicios producidos y utilizados, las acciones y sus atributos: integridad, exactitud, oportunidad, etc.

c) Resultados. Evala el efecto, es decir, el cumplimiento de los objetivos propuestos, la utilidad e impacto del mismo.

d) Operacional. Se efecta sobre los aspectos operativos de la planificacin: la programacin, ejecucin e implementacin. Puede considerarse una prolongacin de la evaluacin tctica, en la medida en que se implica la movilizacin de recursos y la implantacin de actividades. Se refiere ms a la gestin de los recursos y las actividades en una organizacin precisa.

EVALUACIN EPIDEMIOLGICA RPIDADebido a la necesidad de obtener informacin oportuna y precisa para la toma de decisiones se han desarrollado en los ltimos aos mtodos epidemiolgicos que permiten obtener dicha informacin con limitados recursos, poco personal y de forma relativamente rpida.

La evaluacin rpida, son un grupo de tcnicas epidemiolgicas, estadsticas y antropolgicas que tienen el objetivo de brindar informacin precisa, a bajo costo, y en un formato simple y proporciona una informacin til a escala local.

Los mtodos epidemiolgicos y estadsticos utilizados en varios de ellos sacrifican algo de precisin estadstica en aras de la simpleza y velocidad, por lo que es importante conocer las fortalezas y debilidades de cada uno. Algunos mtodos propuestos no tienen una slida base cientfica y requieren mayor desarrollo y verificacin.

Los mtodos de evaluacin rpida se pueden dividir en tcnicas cualitativas y cuantitativas.

Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn dadas por los aspectos de confiabilidad y validez de la informacin; la poblacin a estudiar no esta bien definida y, delimitada y no tiene representatividad. Entre estos mtodos cualitativos de mayor utilidad estn: la observacin, la observacin participativa, la entrevista formal o informal y estructurada o no, los grupos focales, grupos nominales, informantes claves, etc.

Las tcnicas cuantitativas tienen como caracterstica el rigor matemtico en el procesamiento de los datos recolectados para su interpretacin. Estas tcnicas permiten usar procedimientos estadsticos en el anlisis de los datos.

Un instrumento bsico en la investigacin cualitativa es el cuestionario para la recoleccin de los datos, informacin estrictamente estandarizada. Entre estas esta el muestreo: aleatorio simple, sistemtico, aleatorio estratificado, por conglomerados, no probabilsticas o semiprobabilstico (por cuotas). Otras tcnicas de gran valor son el mtodo de casos y controles, uso de cuestionarios, estudios de clusters, uso de informacin geogrfica, trazadores y sitios centinelas.

TCNICAS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA

La epidemiologa necesita como elemento fundamental de la Investigacin, ya que para estudiar los fenmenos que acontecen en los colectivos humanos, para plantearnos hiptesis es necesario de una buena investigacin para comprobarla o descartarla y as .......... en consecuencia.

Abordaremos en este tema algunas herramientas de inestimable valor para la prctica diaria del trabajo en epidemiologa para la investigacin y estudio de los fenmenos que acontecen en la poblacin.

Existen dos grupos de tcnicas que responden a las necesidades de la investigacin como son:

A. Tcnicas Cualitativas (R.A.P)

La Observacin.

La Entrevista.

Grupos Focales.

B. Tcnicas Cuantitativas

a) Muestreo.

b) Clusters (conglomerados).

c) Estudios analticos.

1. Trazadores.

2. Sistema de informacin geogrfica.

3. Sitios centinelas.

4. Tamizaje

5. Estudio de casos y controles.

Tcnicas Cualitativas

Las tcnicas cualitativas (RAAP) en ningn momento suplirn las cuantitativas sino que se complementan y estas tcnicas cualitativas son de fcil manejo y nos dan de forma rpida una aplicacin del fenmeno objeto de investigacin.

La investigacin Cualitativa nos sirve para averiguar las condiciones de vida de un grupo de estudio, ej: estudiantes de una escuela, trabajadores de una mina, etc. as como de un problema de salud que afecte a la comunidad objeto de estudio de una manera rpida, dndonos elementos rpidos para la accin.

Esta es una investigacin descriptiva, que nos permite como en el punto de vista de las personas que estamos investigando, se necesita ir al sitio en que estn las personas para conocer las vivencias del grupo.

Los datos que se usan son palabras, opiniones, cmo se expresan los informantes en la investigacin cuantitativa, los datos son nmeros.

En la investigacin cualitativa las muestras son pequeas y el propsito es hacer una descripcin del fenmeno, puede ser o no representativo.

Propsitos de la Investigacin Cualitativa.

1. Describir.

2. Generar hiptesis.

3. Identificar.

A continuacin expresaremos las caractersticas particulares de ambas investigaciones:

AtributoInv. CualitativaInv. Cuantitativa

Propsito Describir

Identificar

Generar Controlar

Probar Hiptesis

Proceso Poblacin

Informacin Problema

Recoleccin de datos Hiptesis Demostracin.

Datos Palabras

Textos Nmeros.

Muestras Pequeas Grandes (azar).

Diseos Multimtodo Se obtiene informacin ms rica Vlida datos Triangulacin. Encuestas

Credibilidad de la Muestra

Contacto de primera mano. Obtencin de la muestra. Los datos dicen la realidad de las personas identificadas. Observacin constante. Chequeo o revisin con participantes. Se monitorea la subjetividad. Se describe detalladamente la situacin.Para qu Sirve la Investigacin Cualitativa

Como aceptan las personas la Intervencin. Para conocer criterios de la poblacin. Conocer los factores sociales que intervienen . Para dar respuestas a los por qu, razones y beneficios de las compaas. Es til como herramienta de trabajo y de diagnstico cualitativo.RAP (MTODO ANTROPOLGICO RPIDO)

Se us inicialmente la Antropologa.

Caractersticas del RAP (Investigacin Rpida)

En contacto con la comunidad. Enfocado a la comunidad. Orientado por el problema o pregunta de inters. Es multimtodo. Sus resultados orientan a la accin.OBSERVACIN:

La observacin es lo que hacemos todos los das, mirar, escuchar, oler, tocar, disgustar, en lo que hacemos con nuestros sentidos para obtener informacin.

En la investigacin Cualitativa hay dos tipos de observacin:

Participativa (introducirse en el problema).

Directa: Es cuando el observador, observa la situacin.

Cosas que podemos observar.

Podemos observar conductas, estilo de vida, ........ los objetos, revisin documental, etc.

Tipos de Observacin:

1. Abierta (semiestructurada).

2. Estructurada.

La observacin abierta va con un registro narrativo, en la estructurada se pueden medir frecuencias, secuencias, duracin y/o productor

Duracin de la Observacin:

1. Instantnea (muestreo momentneo en el tiempo).

2. Intervalo.

3. Continua.

El observador siempre ha de preguntarse (qu, cundo y dnde).

Ventajas de la Observacin:

1. Observar es algo inicial, e importante para la Investigacin.

2. Es econmico.

3. Es real.

4. Contacto ms directo con la unidad en objeto de observacin.

Desventajas de la Observacin:1. La calidad es siempre un riesgo, depende de la calidad del observador y su preparacin.

2. Es limitada por lo que se apoya en el uso de varias tcnicas.

3. El efecto del observador.

LA ENTREVISTA:

Lo ms caracterstico son informantes claves que son personas que por ser conocedoras de una situacin tienen informaciones claves. El informante clave debe tener aos de trabajo y experiencia en su actividad y habilidad verbal para informar.

La seleccin del informante clave es a propsito. Ej: un taxista con aos de trabajo y sea fumador; otro no fumador, podemos seleccionarlo desde un punto de vista geogrficamente representativo.

La entrevistas pueden ser:

1. Cerradas (encuestas).

2. Conversacin informal (++ I. Cualt).

3. A profundidad.

4. Semiestructurada.

En la investigacin Cualitativa la conversacin informal es importante; siempre enfocarse al estudio del problema a estudiar de forma rpida.

La entrevista con informantes claves es a profundidad con los otros informantes en semiestructurada.

Las modalidades de entrevistas (2, 3 y 4) son los que se usan en la Investigacin Cualitativa.

Qu se puede entrevistar?

Experiencias y conductas.

Hbitos, intereses, sensaciones, conocimiento, perspectiva, satisfaccin, opiniones.

Al hacer las entrevistas debe hacerse un buen enlace en los tipos de preguntas y los intereses que tenemos para estudiar.

Las preguntas pueden ser en tiempo pasado, presente y futuro; refirindonos a la entrevista individual ya que la entrevista puede ser individual y colectiva.

Ventajas de la entrevista: Profundidad en la comprensin del problema.

El tipo de informacin es complementar lo que observaremos.

Limitaciones de la Entrevista:

Informacin inexacta.

Requiere ms tiempo.

La seleccin del Informante.

El costo puede ser mayor.

En los trabajos Cualitativos hay que llevar y registrar:

1. El diario de campo (dice que hice cada da).

2. Notas breves que se toman en la observacin o entrevista.

3. Notas ampliadas (resultados de las informaciones y observaciones)

4. Ideas, interpretaciones e hiptesis.

Al aplicar las preguntas de la encuesta se comienza por las ms amplias y al final las ms cortas.

Qu necesito para preparar una entrevista? Qu objeto persigo.

Qu tipo de entrevista usaremos.

Confeccionar una gua.

Seleccionar los informantes.

GRUPOS FOCALES:

1. Los grupos focales se pueden aplicar en la intervencin.

2. Los grupos focales se usan como mtodo de recoger informacin.

3. Es una entrevista cualitativa, que consiste en entrevistar varias personas a la vez.

4. Se seleccionan de 6 a 12 participantes con caractersticas homogneas (edad, sexo, perfil, etc).

5. Las personas deben pertenecer a la misma institucin o comunidad y estar claro del objetivo que se trata.

6. Debe informarse con anticipacin a los participantes sobre el tema a tratar.

7. Seleccionar un moderador con experiencia, su tarea es guiar la discusin, nunca dar su punto de vista.

8. La sesin debe ser grabada o seleccionar un relator.

9. Confeccionar una gua para organizar las ideas del moderador.

Ventajas del Grupo Focal:1. Es rpido en tiempo, muchos participantes en el mismo tiempo.

2. Hay control de la calidad de los datos.

3. Es participativo.

4. Es muy flexible.

Desventajas del Grupo Focal:

Se necesita prctica y habilidad del moderador.

Debe confinarse con las dems tcnicas (triangulacin).

TCNICAS CUANTITATIVAS

En esta tcnica abordaremos lo que puede servir de uso prctico a cualquier nivel que se quiera usar, recordando que estas tcnicas refuerzan la interaccin entre la epidemiologa, la estadstica y la Salud Pblica.

Muestreo: es el estudio de algunas variables de la poblacin basado en las leyes de probabilidad.

LA EPIDEMIOLOGA EN LA

ADMINISTRACIN DE LOS

SERVICIOS DE LA SALUD

APLICACIN DE LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiologa es una disciplina en la (que se han desarrollado mtodos relativamente especializados para investigar las causas de las enfermedades y recibir aporte, de conocimientos y tcnicas especficos de otras ciencias de acuerdo con las necesidades del momento. La epidemiologa ha sido considerada con justicia como un mtodo ms que como una ciencia.Los principios y mtodos epidemiolgicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos. Tales principios y mtodos se refieren a la descripcin de poblaciones humanas, a la investigacin de procesos subyacentes, a la interpretacin y anlisis de la informacin y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos. En el campo de la salud, la epidemiologa tiene tres aplicaciones principales: etiologa, clnica y administrativa.

Aplicacin Etiolgica

La epidemiologa "clsica" se ocupa principalmente de la bsqueda de las causas de la salud y la enfermedad. Junto con otras ciencias mdicas tales como la bioqumica, la fisiologa, la microbiologa y la patologa. La epidemiologa contribuye a la comprensin de la historia natural de las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes. Tales como se ha discutido en el captulo 1. una Conceptualizacin multifactorial de la causalidad permite a los epidemilogos determinar los factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibilidad de desarrollar el estado de salud o enfermedad.

Aplicacin clnicaSegn Morris, en un entorno clnico la epidemiologa ayuda a completar el cuadro y contribuye a clarificar los sndromes clnicos.2 La Asociacin epidemiolgica dice al respecto:

Un estudiante de medicina tendr una comprensin notablemente deficiente de anatoma, psicologa y bioqumica si no es capaz de apreciar los distintos atributos fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e inmunolgicos de la poblacin general y comprender que es casi imposible trazar una clara divisin entre lo normal y lo patolgico. En las disciplinas clnicas, el conocimiento de la prevalencia, la etiologa y la prognosis, derivados de la investigacin epidemiolgica, tiene obvias implicancias para el diagnstico y manejo de los pacientes individuales o de sus familias. 3

Aplicacin en la Administracin de SaludLa epidemiologa puede y debe ser utilizada a los efectos de la administracin de los servicios de salud. Contribuye a la elaboracin del diagnstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza y distribucin de la salud y la enfermedad. Constituye un medio para controlar la salud de la poblacin y realizar tablas comparativas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar.

Mediante la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos, los administradores de los servicios de salud pueden precisar cules son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada poblacin. Mas aun. Utilizando los datos causales obtenidos por los epidemilogos clsicos, los administradores pueden identificar individuos en situacin de riesgo o sea, su mercado o poblacin objetivo potencial. La epidemiologa provee muchos de los elementos necesarios para la administracin y planificacin de los servicios de salud, y para su evaluacin.

ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUDLa prestacin de atencin mdica a las poblaciones exige algn tipo de accin colectiva organizada que requiere la coordinacin de las partes interrelacionadas de una organizacin para lograr los objetivos comprendidos en la prestacin del servicio.4 La administracin es el proceso mediante el cual se supervisa la produccin de los servicios en este caso el de la salud.

El enfoque "funcional"Si bien todo el mundo sabe en cierto modo lo que hacen los administradores, resulta difcil circunscribir el proceso de administracin. La mayora de los libros de textos y de los tericos clsicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese proceso, es decir, examinan el trabajo de los administradores en trminos de funciones o arcas de actividad.

Lamentablemente, no existe unanimidad respecto de la clasificacin de dichas funciones, y su conceptualizacin es por lo general ambigua. De cualquier manera, la mencin de cinco funciones resulta constante: planificacin, organizacin, direccin, coordinacin y control. Lorgest las describe de la siguiente manera:5Planificacin

La funcin principal de la administracin es la planificacin. En esencia, planificar significa decidir anticipadamente lo que se desea hacer, determinar un curso de accin para el futuro. El objetivo de la planificacin es lograr un conjunto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas.

Organizacin

La organizacin puede ser definida como la forma de relacionar personas y cosas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos inherentes a la organizacin. El propsito bsico de la funcin organizativa es el desarrollo de un marco llamado "estructura organizativa formal".

DireccinUna vez determinados los planes y creada una organizacin para llevarlos a la practica, la prxima funcin lgica de la administracin es realizar el trabajo necesario. Esto se logra por medio de la funcin de direccin, que comprende: impartir rdenes, supervisar, conducir, motivar y comunicar.

Coordinacin

Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que funcionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales.

ControlEl control puede definirse como la regulacin de las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una organizacin para asegurar el logro de sus objetivos y planes.

El enfoque de procesoOtra forma ms pragmtica, de analizar la administracin, es subdividirla en procesos. Levin2 identifica tres tipos de proceso que en conjunto describen el rea de la administracin: el proceso tcnico, el proceso administrativo y el proceso poltico.

El proceso tcnico especifica las acciones que se pueden poner en practica. El proceso administrativo posibilita la realizacin de dichas acciones y se ocupa de los mtodos para lograrlas. El proceso poltico se encarga de hacer lo necesario para lograr los objetivos de la organizacin, es decir, movilizar el apoyo que esas acciones requieren. El avance hacia la consecucin de una accin combina los objetivos tcnicos necesarios con los elementos administrativos y polticos.

El enfoque de proceso para el anlisis de la administracin ofrece varias ventajas:

Refleja la dinmica y naturaleza poltica de la administracin mucho mejor que el enfoque funcional. Los administradores estn en un proceso de negociacin constante con aquellos elementos que ejercen influencia interna y externa sobre la organizacin. Identificar este aspecto poltico es esencial para que la orientacin de la administracin y planificacin de los servicios de salud determine una influencia positiva.

Permite adems el anlisis de todos los niveles de administracin, desde el gobierno de un pas hasta el de la organizacin ms pequea. En todo nivel, la accin organizada es el resultado de una combinacin de procesos tcnicos, administrativos y polticos.

Es coherente con un anlisis integral y sistemtico de una accin determinada. Administrar y planificar para los programas o instituciones de la salud sin tener una total consideracin de su interdependencia con otros sectores de la sociedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte de un sistema mayor.

Epidemiologa y toma de decisionesCualquiera sea el enfoque adoptado, lo une las funciones o los subprocesos es la loma de decisiones, la esencia misma de la administracin. Mas aun las decisiones siempre se toman sobre la base de "informacin".

Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de informacin o de signos emitidos por el medio ambiente. Como decodificadores de esta informacin, como responsables de la toma de decisiones en lo que respecta al curso de accin y como autores y transmisores de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que acten de acuerdo con tales decisiones.Esta informacin puede ser "dura" (formal) o "blanda" (mas o menos subjetiva). En cualquier caso los administradores procesaran algn tipo de informacin sobre la cual basaran sus decisiones que a su vez, han de traducirse en accin organizada. La funcin de la epidemiologa relativa a la administracin de los servicios de salud es proporcionar esta informacin "dura" para que constituya una base para la toma de decisiones.

El resto de este capitulo explica en qu medida la planificacin global constituye un marco para la toma de decisiones administrativas. El proceso de administracin, examinado desde el enfoque funcional o de proceso, puede operar dentro del marco de planificacin global y es a travs de dicho proceso de planificacin global que se analizan las contribuciones de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud.

EL PROCESO DE LA PLANIFICACINEn su sentido ms amplio y corriente, planificar significa disear un futuro deseado y los cursos de accin efectivos para lograrlo. El argumento aqu, sin embargo, es que la planificacin puede ser considerada en una perspectiva mucho ms amplia para incorporar el diseo de polticas en el nivel social y la administracin de programas en un entorno organizacional.

La planificacin constituye la gua para el cambio dentro de un sistema social. El proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los resultados futuros deseados y su objetivo es enriquecer la toma de decisiones. Sus propsitos fundamentales son profundizar la comprensin y ampliar la visin de los responsables de la toma de decisiones en todo nivel. Definida de esta manera, la planificacin es un proceso orientado a la accin por medio del cual la institucin se adapta a los cambios tanto en su estructura interna como en su ambiente exterior.

Como se ha dicho anteriormente, la toma de decisiones constituye la esencia de la administracin pero sta se lleva cabo en medio de una situacin de incertidumbre. Los tericos de la organizacin han demostrado en forma convincente que el proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clsico, racional. por el contrario, es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptacin a corto plazo", que se produce tan slo para satisfacer y no parar mejorar, una forma de salir del paso o un reformismo desarticulado en lugar de una respuesta ptima. El proceso de toma de decisiones es altamente reactivo-adaptativo.

La paradoja del proceso de toma de decisiones es que la accin nace en la reaccin. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar sobre el ambiente para reducir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad discrecional solamente cuando toman informacin de dicho ambiente y reaccionan ante las condiciones cambiantes.

La planificacin, tal como se la concibe aqu. es un proceso que se ocupa de reunir informacin y utilizarla para el desarrollo y elaboracin de las acciones y actividades de la organizacin. A las instituciones relacionadas con la salud, la epidemiologa les brinda un mtodo, dentro del proceso de planificacin, para reunir informacin y establecer lineamientos para ejecutar las actividades o programas.

Niveles de planificacinEste anlisis se basa en el concepto de tres niveles de planificacin: el nivel normativo o de planificacin de polticas, el nivel estratgico o de planificacin global y el nivel tctico-operativo o de programacin. La figura 3-1 ilustra la interrelacin de estos tres niveles de planificacin. En el captulo 2 se hizo referencia a la planificacin de polticas de modo que aqu se encara mas particularmente la planificacin estratgica y tctica, las cuales estn directamente relacionadas con la actividad de los administradores de salud. (Otras fuentes ofrecen material adicional sobre planificacin de polticas.)

Planificacin EstratgicaLa planificacin estratgica nos proporciona un marco general para la accin organizativa. El objetivo de este proceso es establecer los principales objetivos y prioridades de una entidad. En el nivel estratgico se establecen objetivos a largo plazo y se estudian los medios posibles para alcanzar dichos objetivos.

Tal como se observa en la figura 3-1, la planificacin estratgica se ocupa del anlisis de actividades posibles para materializar los objetivos propuestos para la sociedad. Se establecen estructuras especficas de sistema, se definen indicadores de resultados idealmente efectivos y se crean instrumentos o medios para que las instituciones funcionen haciendo hincapi en la determinacin del comportamiento futuro de las variables externas y en la formulacin de cursos alternativos de accin a la luz de los hechos previstos.

Planificacin operativaEste ultimo nivel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las estrategias (o tal vez tan slo las que se consideren prioritarias) desplegadas en el nivel anterior. La planificacin operativa describe un proceso iterativo en el cual se plantean las posibilidades acerca de cmo, cuando y dnde .se desarrollaran las actividades y en el cual se controlan, evalan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados.

El punto importante es la ejecucin del plan operativo. Para llevarlo a cabo ser necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (produccin) de la organizacin y que ejerza su influencia en la asignacin de recursos. "La prueba concluyente para evaluar el xito de la planificacin de la salud se refiere a la capacidad de asignar los recursos de manera que lo planificado se haga realidad.

Planificacin para la saludEs imposible realizar la planificacin en forma aislada: por el contrario siempre se deben tener en cuenta los valores sociales y el paradigma predominante o marco de salud que la afecta, esto aparece ilustrado en las figuras 3-2 y 3-3.

La figura 3-2 representa el modelo de planificacin tradicional de atencin medica que no tiene en cuenta los valores sociales. Las "normas" y "objetivos propuestos" dependen solamente de la posibilidad tecnolgica de lograr algo. Mas aun, la concepcin de actividades del sistema de salud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo de vida y el medio ambiente.

En contraste, la figura 3-3, basada en el marco holstico (ecolgico) de la salud descrito anteriormente, muestra que la gente aprecia una alta calidad de vida, la oportunidad de una existencia productiva, el bienestar y la ausencia de enfermedades. Las normas asociadas de morbilidad, discapacidad y mortalidad reducidas y de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas, En el nivel de polticas, los objetivos de alto grado de bienestar se alcanzan dinmicamente al aplicar funciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad mas sana. Este esquema holstico conduce a la creacin de una institucin llamada sistema comunitario de atencin de salud.

En la segunda fase de la planificacin se determinan estrategias semejantes en gran medida a las del nivel de polticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos para lograr una sociedad ms sana se transforman en estrategias para practicar ejercicios fsicos, formar una conciencia alimentaria, lograr el manejo del estrs y la propia responsabilidad. En esta fase operativa del proceso de planificacin, las actividades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hbito de una dieta saludable y rica en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas diarios. Estas actividades trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y sealan la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la salud. El desarrollo de un sistema de atencin de salud que refleje dichos valores genera un mayor potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad.

Pasos en el proceso de planificacin

El proceso de planificacin consiste en una serie de pasos, tal como se ilustra en la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera mas o menos sistemtica. El proceso de planificacin es esencialmente cclico y continuo.

Los primeros dos pasos, es decir, la identificacin de necesidades o problemas y la determinacin de prioridades, son anteriores a la planificacin. Esta parte de la planificacin de estrategias permite la determinacin de prioridades respecto de los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones o programas. En otras palabras, la planificacin de los programas de salud debe darse dentro de un proceso mayor de planificacin estratgica.

Figura 3-4 Pasos en la planificacin de los programas de salud

PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La tabla 3-1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificacin recientemente descrito y la administracin de los servicios de salud. Los primeros cuatro pasos corresponden a las funciones de planificacin de la administracin. El quinto paso, o sea la movilizacin y coordinacin de los recursos, comprende la organizacin, conduccin y coordinacin de las funciones administrativas; el ltimo paso, la evaluacin, se refiere a la funcin de control. Desde un enfoque de proceso el primero y el ltimo paso de la planificacin (cclico) la identificacin de necesidades y la evaluacin constituyen el aspecto tcnico. Los procesos administrativo y poltico operan concurrentemente con las otras partes.

Tabla 3-1 Correspondencia entre la planificacin y la administracin

El proceso de planificacinAdministracin

El enfoque funcionalEl enfoque de proceso

1. Identificacin de necesidades y problemasPlanificacin

Tcnico

2. Determinacin de prioridadesAdministrativo

y

Poltico

3. Fijacin de objetivos

4. Especificacin de actividades para lograr objetivos

5. Movilizacin y coordinacin de recursosOrganizacin

Direccin

Coordinacin

6. Evaluacin

ControlTcnico

Esta correspondencia da lugar al anlisis de los aportes de la epidemiologa a la administracin de servicios de salud a travs de los diferentes pasos de la planificacin.

Paso 1. Identificacin de Necesidades y ProblemasEl concepto de necesidad

Los conceptos de necesidad y de poblacin objetivo resultan esenciales en cualquier nivel de planificacin. El proceso comienza con la identificacin necesidad de servicios de salud por parte de una poblacin. Sin embargo, el concepto de necesidades de salud, es objeto de una discusin ms profunda en la literatura, referida a la planificacin de la salud, a la organizacin de la atencin mdica y la sociologa de la atencin sanitaria.

Donabedian dice brevemente que esta necesidad es "cierto grado de alteracin de la salud y bienestar". Ahora bien. Qu constituye una "alteracin"? una alteracin de la salud es siempre una percepcin y su evaluacin depende de quien la perciba. Como el propio Donabedian sugiere, esta necesidad puede ser vista cuando menos desde dos perspectivas: la del cliente (o paciente) y la del profesional. Existen muchas otras perspectivas ya que la definicin de necesidad esta condicionada por juicios de valor y por el marco de salud dentro del cual se describe. No se pone aqu ningn nfasis en el sentido semntico de necesidad. Varios autores ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumento.

EnfoqueMtodoFuncin del procesoExperiencia en medicinTiempo y recursos necesarios

Enfoque por indicadores de salud.

Indicadores sociales

Extrapolacin/ suposicin.

Anlisis de estadsticas sobre experiencia de vida, mortalidad, discapacidad

Anlisis de estadsticas sociales relacionados con la salud y con la aplicacin de la atencin mdica.

Extrapolacin de necesidades sobre datos epidemiolgicos de la poblacin de referencia.Compilacin

Compilacin

Compilacin e integracinModerada a la alta

Moderada

ModeradaModerada

Moderada

Mnima

Enfoque por encuestasAnlisis de utilizacin de servicios o porcentajes en tratamiento.

Encuesta tipo de mano de obra e infraestructura de servicio.

Encuesta tipo de la poblacin general.

Encuesta tipo de poblacin de servicio o profesional.Compilacin.

Compilacin.

Compilacin y desarrollo

Desarrollo.Moderada

Moderada

Moderada

Alta

Moderada

Moderada

Extensiva

Moderada

Enfoque de bsqueda de consensoForo comunitario

Grupo nominal

Informantes clave

Tcnica Delphi

Impresiones comunitarias

Integracin

Desarrollo

Desarrollo

Desarrollo e integracin

Desarrollo, compilacin e integracinBaja

Moderada

Moderada

Moderada

ModeradaModerada

Mnima

Mnima

Moderada

Mnima

Como determinar las necesidades

Los enfoques, como es de esperar, varan en complejidad, costo, tiempo y efectividad. Son tres las funciones comunes a todos los enfoques: compilacin (recopilacin de datos a partir de fuentes existentes). Desarrollo (produccin de nueva informacin) e integracin (sntesis de la informacin que se origina dentro y fuera de los limites del sistema.

La tabla 3-2 muestra un resumen de los mtodos de determinacin de necesidades tomando como base el enfoque por indicadores, el enfoque por encuestas y el enfoque orientado a la bsqueda de consenso.

Enfoque por indicadores: existen tres indicadores dentro de esta clasificacin: de salud, sociales y de extrapoblacin/suposicin. Dado que las necesidades de atencin se basan en el estado de salud de la poblacin, los indicadores utilizados para medir este factor tambin pueden utilizarse para determinar las necesidades. Dichos indicadores de salud resultan del anlisis de los datos de morbilidad. mortalidad y. ms recientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta informacin se encuentran los informes hospitalarios de internacin y altas, las estadsticas confiables de enfermedades, las estadsticas de mortalidad materna, neonatal e infantil y las tablas de expectativa de vida e ndices de discapacidad para poblaciones especficas.

Los indicadores sociales son relevantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utilizacin de la atencin. Tal como con los indicadores de salud, la necesidad surge de las mediciones de la condicin social de la poblacin. Generalmente los indicadores sociales se utilizan solo como indicadores aproximados ya que la relacin entre los factores sociales y de salud puede ser escasa. "Las fuentes de informacin para la formacin de indicadores sociales incluyen las estadsticas por edad, sexo, educacin, antecedentes tnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos.

El mtodo de extrapoblacin/suposicin aplica los datos epidemiolgicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequea poblacin de referencia. El propsito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una poblacin mayor. La calidad de las estimaciones depender de la validez de las tasas calculadas para la poblacin de referencia y de su aplicabilidad a la poblacin de estudio.

Enfoque por encuestas: Caben aqu cuatro elementos: anlisis de la utilizacin, porcentaje en tratamiento, infraestructura de servicio y mano de obra y encuestas tipo.

El mtodo de evaluacin mediante el anlisis de la utilizacin examina las necesidades en trminos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y calidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretacin ms lineal, este mtodo supone que no existe necesidad que no resulte en la utilizacin de servicios y que todos los servicios que se emplean satisfacen plenamente la necesidad en cuestin.

Desde un punto de vista mas amplio, este anlisis compara la utilizacin por parte de grupos tnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y otros. Uno de los propsitos de esta comparacin es descubrir posibles barreras en los servicios que puedan afectar ciertos segmentos de la poblacin.

El mtodo de "porcentaje de individuos de tratamiento" analiza especficamente la utilizacin de servicios. Por ejemplo, se puede realizar una encuesta de visitas o "encuentros de servicio", es decir, visitas clnicas efectuadas durante un perodo determinado. Datos tales como caractersticas de los clientes, servicios recibidos, estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos en formularios especialmente diseados o tomados de los registros de las instituciones. La informacin se obtiene a travs de la organizacin que presta el servicio."

La determinacin de necesidades se basa en las caractersticas documentadas en la encuesta de encuentros esta medida de la necesidad estar sesgada en favor de aquellos que utilizan los servicios de salud con mayor frecuencia.

El mtodo que estudia la infraestructura de servicio y mano de obra se basa en la suposicin de que los individuos que reciben atencin realmente la necesitan. Se compara la cantidad de profesionales de la salud y de instalaciones en el lugar de estudio con el volumen conocido de utilizacin de servicios. La medida en la que profesionales e infraestructura no alcanzan para cubrir la utilizacin real marca el grado de necesidad. La necesidad es extrapolada a partir de la existencia de personal de salud y de infraestructura de servicio.

Las encuestas tipo de la poblacin general determinan las necesidades reuniendo datos de problemas de salud, discapacidad y percepcin de las necesidades directamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias viviendas. Un enfoque alternativo consiste en entrevistar a los usuarios en el punto de utilizacin del servicio. Este mtodo permite reunir informacin proveniente de un grupo que por lo menos ha tenido algn contacto con los servicios de salud. Difiere del mtodo de porcentaje bajo tratamiento en que la institucin que presta el servicio no esta involucrada en forma directa. Al igual que l ltimo, este mtodo no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestacin de servicios permitira reunir datos de las percepciones de las necesidades de los usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejaran la perspectiva profesional.

Enfoque orientado a la bsqueda de consenso: este segmento incluye cinco factores: foro comunitario, grupo nominal, informantes clave, tcnica Delphi e impresiones de la comunidad.

El enfoque orientado a la bsqueda de consenso se centra en los medios a travs de los cuales se pueden evaluar las opiniones profesionales y no profesionales de la necesidad de atencin de salud en discusiones participativas de grupo. El foro comunitario es una reunin abierta en la cual se invita a todos los presentes a exponer sus opiniones sobre las necesidades del rea. Esto se justifica como complemento de mtodos mas detallados y se utiliza para verificar las conclusiones y construir un "consenso de apoyo.

El proceso grupal nominal consiste en una reunin muy estructurada y multifactico de individuos se encuentran ntimamente relacionados con el rea que se est evaluando. Por ejemplo un pequeo grupo objetivo (de siete a diez individuos) compuesto por usuarios de los servicios de salud, administradores y miembros del personal de las instituciones sanitarias, se rene para precisar la naturaleza de las necesidades de atencin mdica en la comunidad.

Se sigue un procedimiento ordenado preestablecido para definir las ideas individual e independientemente al principio y luego se las enumera y clarifica en conjunto. El grupo luego cataloga las ideas por votacin secreta y el resultado es una clasificacin de las necesidades por l definidas.

En el mtodo de informantes clave, las entrevistas se realizan a miembros de la comunidad o a trabajadores locales que tengan experiencia directa en el rea en estudio. Las preguntas de la entrevista se refieren a los servicios existentes y a las caractersticas demogrficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para obtener una visin global de la comunidad desde la perspectiva de los informantes clave.

La tcnica Delphi ha sido definida como un "mtodo de reunin sistemtica de opiniones sobre un tema en particular por medio de una serie de cuestionarios cuidadosamente diseados que se retroalimentan en opiniones derivadas de respuestas anteriores. Esta tcnica rene y perfecciona las opiniones de los expertos en un proceso reiterativo y. Finalmente, da como resultado una evaluacin de la naturaleza y variedad de las necesidades actuales de salud en la comunidad o un pronstico de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vienen annimamente. La naturaleza del tema investigado determina la organizacin del proceso Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que rigen para la suma de las opiniones y la interaccin entre los encuestados determina, entre otras cosas, su forma especfica.

El mtodo de impresiones comunitarias integra la informacin reunida en entrevistas con pequeos grupos o informantes clave con datos provenientes de una variedad lo ms amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de necesidades confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro comunitario.

Administracin de servicios de salud e identificacin de necesidadesPor cierto, existe una gran controversia en torno del concepto de necesidades, condicin destacada en los diversos enfoques para la determinacin de las mismas. No obstante, la administracin de los servicios de salud exige y aun presupone una visin pragmtica en la identificacin de necesidades y problemas. Los administradores de los servicios de salud son quienes deben determinar qu servicios deben ofrecerse y a quin.

Los primeros cuatro pasos del proceso de planificacin (tabla 3-1), responden a estas dos preguntas bsicas. El primer paso de la planificacin, independientemente de los diferentes significados del concepto de necesidad, queda reducido a una descripcin de la poblacin que rodea a la organizacin, de sus problemas de salud, y de la utilizacin que hace de los servicios de salud as como a un anlisis de la posible etiologa de los factores involucrados en dichos problemas de salud y a la identificacin de los recursos existentes en la comunidad para dar respuesta a tales factores.

Esto da una imagen global de las necesidades en el campo de la salud al identificar ciertos tipos de falencias, potencial de servicio y oportunidad de mercado. La figura 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificacin.

Descripcin de la poblacin: la descripcin de la poblacin a ser atendida por la organizacin es esencial para la planificacin y administracin de la atencin de la salud, Esta poblacin debe ser analizada a partir de elementos demogrficos, socioeconmicos y geogrficos.

Descripcin de los problemas de salud: como se mencion anteriormente, los principales enfoques respecto de la evaluacin de necesidades son: el enfoque por indicadores, el enfoque por encuestas y el orientado a la bsqueda de consenso. No cabe duda de que la combinacin de enfoques, teniendo en encina los propsitos de una evaluacin de necesidades especficas, resulta ms productiva y adecuada que un mtodo aislado. Aqu se examina particularmente la contribucin de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud con base en el enfoque por indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiolgico.

Aplicando los principios, mtodos y tcnicas epidemiolgicos, los administradores de servicios de salud deben analizar tres categoras principales de indicadores o fenmenos para obtener un cuadro de los problemas de salud de la poblacin en estudio: mortalidad, morbilidad y factores de riesgo. La morbilidad incluye enfermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crnicos.

Los factores de riesgo se relacionan con los elementos intrnsecos de cada una de las cuatro dimensiones del concepto de campo de salud descrito anteriormente (biologa, estilo de vida, medio ambiente y organizacin de la atencin medica). Por ejemplo, los datos relativos al hbito de fumar o al tipo de dieta de una poblacin, pueden contribuir a la identificacin de la necesidad de un servicio determinado. Dentro de esta categora se incluyen las "necesidades de mantenimiento de la salud" o de los servicios que se presume "beneficiaran a la poblacin que goza de buena salud, mejorando o protegiendo su buena salud.

La epidemiologa se ocupa precisamente del anlisis de los problemas de salud travs de la utilizacin de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo.

Anlisis de la etiologa: una vez identificados ciertos problemas, resulta til tratar de determinar su origen o, tal como lo define Blum, las "fuerzas causales subyacentes". Es posible comprender estas fuerzas causales examinando los "factores de riesgo". Mediante la utilizacin de los datos y conocimientos que la epidemiologa analtica proporciona, el problema de salud, expresado en trminos de mortalidad o morbilidad, puede ser sintetizado en los factores de riesgo que lo determinan, en una o todas las dimensiones del campo de la salud. Dicho enfoque resulta til por tres razones:

1. "La bsqueda inmediata y el anlisis de los factores de riesgo como causas principales de enfermedad, revelan que algunos resultan comunes a diferentes estados."' Este hecho, mas que tratar de desarrollar o extender un programa dirigido a cada condicin de enfermedad identificada como problema, permite agrupar los problemas en segmentos ms manejables;

2. Da una orientacin para el curso de accin de la intervencin: el factor de riesgo pasa a ser el problema a resolver y una posibilidad concreta de intervencin;

3. Posibilita una visin ms global e integral de los problemas y de las posibilidades de intervencin dado que utiliza un modelo ecolgico u holstico de salud. De esta manera se pueden identificar problemas y posibles soluciones que, de otro modo, hubieran quedado fuera de los lmites del sector de atencin sanitaria: En forma similar, indica las posibilidades de cooperacin con otras organizaciones de la comunidad.

Identificacin de los recursos comunitarios: l ltimo componente de este primer paso de la planificacin es la identificacin de todos los otros recursos de la comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identificados. Algunos de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud publica, los hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificacin puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando tcnicas de marketing.

Necesidades: falencias y oportunidades de mercadoDe la evaluacin demogrfica de poblacin y de la descripcin y anlisis epidemiolgicos de los datos de modalidad, morbilidad y factores de riesgo, debera surgir un claro cuadro de los problemas de salud del rea. Igualmente, el anlisis de la utilizacin del servicio y la identificacin de otros recursos comunitarios indican a cules de esos problemas la institucin debe apuntar. Eso constituye el elemento bsico para el segundo paso del proceso de planificacin, la fijacin de prioridades.

Paso 2. Determinacin de prioridadesUna vez identificados los problemas de la organizacin, los administradores de los servicios de salud deben determinar cuales son los ms importantes para la planificacin y asignacin de recursos.

Diversos criterios, entre los que se incluyen algunos altamente polticos, entran en juego a los fines de la determinacin de prioridades. Una fuente cita los siguientes factores: "plazos, alcance y grado de los problemas, partes interesadas, grado de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso". Asimismo, la epidemiologa brinda elementos de juicio importantes a los responsables de la toma de decisiones (administradores de los