epifisiólisis de la cabeza femoral
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Epifisiolísis de la Cabeza Femoral
RODRIGO PERLAZA PRADO, M.D.Cirujano Ortopedista – Neuroortopedia y Traumatologia Infantil.
Univalle-Univalparaíso-Fundación Hospital Ortopédico Infantil-Hospital Materno Infantil Teresa Herrera.Cali-Valparaíso-Caracas-A Coruña.
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Generalidades
Epifisiólisis de la cabeza. Desplazamiento progresivo. Cartílago al final del crecimiento. Alteración más frecuente de la cadera en la adolescencia. Siempre una urgencia ortopédica.
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Factores. Etiopatogenia. Clasificación. Sintomatología. Abordaje terapéutico Complicaciones.
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Epidemiología
1 - 10 casos por 1.000 habitantes. 7 a 17 años. Varones.
Sobrepeso. Delgados; con un brote de crecimiento reciente.
Retraso en la aparición de sus caracteres sexuales secundarios. Trastornos para la marcha (agudos y/o crónicos).
Unilateral: izquierda más afectada. Bilateral (10 – 60%).
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Debemos tener presente que en casos bilaterales, que aparecen en edades precoces (prepuperales), puede encontrarse una endocrinopatía
de base.
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Etiopatogenia
2 hipótesis:
1. Origen mecánico.
2. Hormonal.
Anomalías anatómicas de la extremidad superior femoral y mayor actividad propia de la adolescencia.
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Causa mecánica
Deslizamiento cuando el estrés cizallante ejercido sobre la cabeza femoral es mayor que la resistencia provista por la estabilidad mecánica del
cartílago de crecimiento.
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Causa hormonal
Explicaría algunos casos. Hipotiroidismo causa más frecuente. Estudios recientes:
1. Obesos: niveles de hormonas sexuales son más bajos que en el resto de la población perteneciente a este grupo etario;
2. Altos y delgados: se han encontrado niveles altos de la hormona de crecimiento.
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Clasificación
Dirección del desplazamiento, Duración de los síntomas, Grado de desplazamiento y
Grado de estabilidad.
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Dirección del desplazamiento
Dirección y orientación del cartílago fisario y la acción de la musculatura que rodea la articulación.
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Duración de los síntomas
La más utilizada:
1. Predeslizamiento.
2. Epifisiolisis aguda.
3. Deslizamiento agudo sobre crónico.
4. Deslizamiento crónico.
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Predeslizamiento
No existe deslizamiento. Síntomas escasos o nulos. Exploración física normal. Signos sugestivos:
Rx
1. Ciertas irregularidades en las metáfisis.
2. Placa de crecimiento ancha.
Son comunes en la cadera contralateral de una epifisiolísis previa.
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Epifisiolísis aguda
Síntomas: menos de 3 semanas. Inicio brusco. Dolor intenso asociado o no a trauma.
Rx: no se observan signos de remodelación en la zona metafisaria del cuello femoral
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Deslizamiento agudo sobre crónico
Síntomas: menos de 3 semanas. Rx: existen signos radiográficos de
remodelamiento metafisario en el cuello femoral.
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Deslizamiento crónico
El tipo más frecuente.
Síntomas:
1. Más de 3 semanas (varios meses).
2. Empeoran con la progresión del deslizamiento.
3. Poca intensidad (continuidad de la epífisis y el cuello femoral).
4. Marcha ligeramente antiálgica en rotación externa.
Rx: fenómenos de remodelación y pudiendo estar la fisis cerrada.
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Grado de desplazamiento. Mide el grado de deformidad y plantea el posible tratamiento. Valoración en la proyección radiográfica axial:
1. Pre-deslizamiento: sólo están presentes anomalías fisarias.
2. Mínimo o leve: deslizamiento angular menor a 30°.
3. Moderado: 30 – 50°.
4. Grave o severo: mayor a 50°.
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Grado de estabilidad
Según la clínica y duración de los síntomas:
1. Estable.
2. Inestable.
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Epifisiolísis estable
Sintomatología se prolonga más de 3 semanas. Es posible la carga con o sin bastones. Existe continuidad entre la epífisis y la metáfisis.
Epifisiólisis crónicas.
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Epifisiolísis inestables
Síntomas: menos de 3 semanas de evolución. Cadera dolorosa.
No tolera la carga con bastones. Existe interrupción completa epífiso-metafisaria. Epifisiólisis agudas y aguda sobre crónicas.
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Manifestaciones Clínicas
Clínica altamente sugestiva: Pre / adolescente.
Sobrepeso. Brote de crecimiento reciente.
Cojera y /o dolor. Cadera, rodilla o región inguinal.
Inicio, duración de los síntomas y hallazgos exploratorios
definen el tipo de epifisiólisis.
Las manifestaciones clínicas van a depender del grado del deslizamiento y duración de los síntomas; es decir, en relación a su estabilidad.
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Epifisiólisis estables. Forma de presentación más frecuente. Dolor puede localizarse: trocanter, ingle, muslo o rodilla del lado
afectado. Molestias poco intensas, de meses de evolución de clínica con
cojera y claudicación intermitente. Dolor de poca intensidad, calma con reposo y se acentúa en
bipedestación y con actividad. A este grupo pertenecen las epifisiólisis crónicas. Ausencia de signos inflamatorios.
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Examen Físico
Paciente con cojera (marcha antiálgica), Limitación de la movilidad cadera afecta, limitación abducción y
rotación interna. Extremidad afectada en rotación externa.
A medida que la cadera se va flexionando aumenta su grado de rotación externa.
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Epifisiólisis inestables
Epifisiólisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y las agudas.
Dolor es agudo e intenso. Paciente presenta una impotencia
funcional absoluta. No puede deambular.
Refieren traumatismo poco intenso.
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Examen Físico
En Epifisiólisis inestables nos encontramos: Movilidad muy dolorosa y Limitada en todo su arco. Actitud de rotación externa acentuada Acortamiento del miembro afectado.
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Diagnóstico diferencial
Diagnóstico de las epifisiólisis debe ser precoz. Auténtica urgencia ortopédica.
Cuadros clínicos que nos pueden confundir (sobre todo en las epifisiólisis crónicas):
1. Dolores del crecimiento.
2. Lesiones musculares.
3. Lesiones meniscales.
4. Fiebre reumática.
5. Osgood-Schlatter.
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Exploración Radiológica
Método diagnóstico de elección es la radiografía de caderas. Siempre solicitar proyecciones AP y axial Visualiza mejor el grado de deslizamiento. Valoración simultánea de ambas caderas. Desplazamiento inicial es normalmente posterior y se visualiza en
una proyección lateral.
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Signos Radiológicos
Aumento de amplitud en la fisis. Es difícil su valoración en una epifisiólisis bilateral.
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Signo de Klein: Una línea recta que prolongue la cara superior del cuello debe cortar a un segmento epifisario y se considera positivo cuando no la corta o lo hace en una pequeña porción.
Cuando el borde superior del cuello es convexo o irregular se traza la línea, siguiendo la dirección más próxima al borde del cuello.
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Signos Radiológicos Disminución de la altura epifisaria. En los casos en los que el desplazamiento es
mayor, el diagnóstico radiológico será evidente por la deformidad del cuello femoral en cayado y la rotura de la línea cérvico-obturatriz de Shenton.
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Técnicas de medición radiográficas: el grado de deslizamiento entre las epífisis de la cabeza del
fémur y el cuello femoral se clasifica el deslizamiento:
Leve (0-33%), Moderado (34-50%)
Severo (>50%).
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Tratamiento
Todo paciente diagnosticado de epifisiólisis de cadera debe ser hospitalizado y sometido a tratamiento
quirúrgico precoz, con el fin de evitar la progresión del deslizamiento, deformidades y complicaciones
evolutivas potenciales.
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Objetivos del tratamiento
1) Estabilizar y prevenir un mayor deslizamiento;
2) Estimulación del cierre precoz de la epífisis;
3) Prevención de complicaciones evolutivas.
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CONSERVADOR
El tratamiento no quirúrgico de la epifisiólisis de cadera no ha tenido éxito.
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QUIRURGICO
La reducción debe ser suave y progresiva Material de osteosíntesis muy ligero.
Fijar la epífisis sobre el cuello femoral y restablecer una anatomía normal para favorecer la fusión del cartílago de crecimiento.
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En el tratamiento quirúrgico, se han empleado agujas “in situ”percutáneas o abiertas, reducción abierta y fijación interna,
epifisiodesis, osteotomías y reconstrucción por artroplastia, artrodesis o queilectomía.
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Si la fisis está abierta y el deslizamiento es leve o moderado, se suele realizar la fijación de la epífisis con
tornillos.
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Osteotomías
Deslizamiento es grave. Fisis cerradas siempre es mejor recurrir a
osteotomías correctoras a nivel trocantérico.
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Complicaciones
A veces inevitables son:
Artrosis degenerativa, Condrolisis (la más frecuente) y La necrosis avascular.
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Muchas Gracias!!!
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Rodrigo Perlaza Prado MD
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