EPILEPSI

dr. SUPRAPTININGSIH, Sp.S.

SMF SARAFRSUD dr. SOEBANDI, JEMBER

DEFINISI

• Epilepsi: adalah suatu keadaan yang ditandai oleh recurrent

epileptic seizures (dua atau lebih) yang tidak diprovokasi oleh

causa yang akut.

• Epileptic Seizures: adalah manifestasi klinis dari lepas muatan

listrik yang abnormal dan excessive serta reversibel dari

sekumpulan neuron-neuron di otak. Manifestasi klinis berupa

fenomena abnormal yang tiba-tiba dan sementara, dapat

berupa penurunan kesadaran, motorik, sensorik, autonomic

atau psychic.

SEJARAH

– Digambarkan sejak zaman dulu kala– Abad ke 19 → Neurologist Hughling Jackson : Lepas

muatan listrik abnormal yang terjadi secara eksesive dan tiba-tiba menyebabkan serangan.

– Tahun 1929 → Berger, mencatat pertama kali EEG → serangan tertentu ditandai dengan EEG abnormal yang khusus.

EPIDEMIOLOGI

• Insidens Epilepsi : 40 – 70 / 100.000 penduduk• Negara Berkembang : 100 – 190 / 100.000

penduduk• Tertinggi pada anak-anak dan usia lanjut• Menurun pada dewasa muda dan pertengahan

ETIOLOGI

• Primer - idiopatik (penyebabnya tidak diketahui) 77%

• Simtomatik (disebabkan oleh : trauma, infeksi, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, dll)

+• Kriptogenik (dianggap simtomatik tapi penyebabnya belum

diketahui → contoh : Sindrom West dan Sindrom Lennox Gestaut)

23%

KLASIFIKASI

• Klasifikasi epilepsi dapat didasarkan pada :

• Bentuk klinis (jenis bangkitan)• Penyebab• Usia• Gambaran EEG• Kelainan anatomis

• International League Against Epilepsy (ILAE) tahun 1981 → 2 Kategori Utama :

• Bangkitan Fokal : Letusan epilepsi yang dimulai dari fokus terlokalisir di otak

• Bangkitan Umum : Letusan epilepsi terjadi pada kedua belahan otak

• Klasifikasi bangkitan epilepsi menurut ILAE (1981)

1. Bangkitan ParsialA. Bangkitan Parsial Sederhana

i. Dengan Manifestasi Motorikii. Dengan Manifestasi Sensorik iii. Dengan Manifestasi Autonomikiv. Dengan Manifestasi Psikik

B. Bangkitan Parsial Kompleksi. Dengan gambaran parsial sederhana (seperti A1 –

A4) pada awalnya, diikuti dengan bangkitan lenaii. Dengan bangkitan lena pada awalnya

(B1 dan B2 dapat diikuti oleh automatisme)

C. Bangkitan Umum Sekunder– Tonik – Klonik ; Tonik atau Klonik– Evolusi dari bangkitan parsial sederhana atau parsial

kompleks --- sebagai aura, menjadi bangkitan umum (biasanya tonik – klonik)

2. Bangkitan Umum (Konvulsif dan Non – Konvulsif)A. Bangkitan Lena

B. Bangkitan Mioklonik

C. Bangkitan Klonik

D. Bangkitan Tonik

E. Bangkitan Atonik (Astatik)

F. Bangkitan Tonik Klonik

3. Bangkitan Epilepsi yang Tidak Terklasifikasi (dapat disebabkan data yang tidak lengkap)

KlasifikasiI. Klasifikasi Ilae 1981 (Seizures clasification) dasar :

Manifestasi klinis dan Data EEG

Table 4.8 Typical comparative single AED dosage schemes in children, adults and elderly patients in clinical practice

Children 2-12 years Adults Elderly

Daily dose (mg/kg/ day)

Daily dose (mg/ day) Daily dose (mg/ day)

AED Low Average High Low Average HighLow

AverageHigh

Carbamazepine

10 20 30 400 800 1800 400 600100

0

Clobazam* 0.4 0.8 1.2 10 20 40 10 20 30

Clol1azepam*0.05

0.1 0.2 0.5 4 10 0.5 1 2

Ethosuxjmide* 10 20 35 750 1000 1500 750 10001500

Gabapcntjn* 30 50 100 900 1800 3000 900 18002700

Lamotrigine 3 7 10 60 250 500 100 200 300

Levetiracetam* 15 30 451000

2000 3000 500 10001500

Oxcarbazepine 20 30 45 800 1000 2200 600 800150

0

Phenobarbi tOile

3 5 8 100 200 350 50 100 150

Phenytoin 5 10 15 200 400 600 100 300 400

Tiagabinc 0.5 1.5 2 20 35 50 15 25 35

Topiramate 3 5 9 200 300 500 100 150 200

Valproate 10 20 30 500 1500300

0500 1000

2000

Viagabatrin* 50 100 200 1000 2000)3000

500 15002000

Zonisamiue 4 7 12 200 400 600 100 300 400

*AEDs in italics (clobazam, clonazepam, ethosuximide, gabapentin, levetiracetam and viagabatrin) are the

only ones that do not have clinically meaningful drug-drug interactions. All others, if used in polytherapy,

sometimes need very significant dosage adjustments (Iamotrigine and tiagabine for example).

PROBLEM-PROBLEM GIGI PADA EPILEPSI

A. Problem yang Berhubungan Dengan Terapi Obat-Obatan

1. GigiHyposialosis• Efek samping pengobatan epilepsi yang paling sering• Meningkatkan kejadian :

– Tebalnya Plaque– Frekuensi Carries.

Faktor lain yang menaikkan :» Minuman Manis» Kebiasaan Makan yang salah» Higiene oral yang jelek

• Obat-obat yang menyebabkan :– Tranguilizer– Anti Epilepsi – Anti Spasme– Anti Depresan

2. Abnormalitas Akar Gigi– Rowe dan Richens (1970), Karena

gangguan metabolisme calcium– Silver et-al, 1974, Karena Defisiensi

Vitamin D– Goldhaber dan Harris (1974) postulasi :

Phenitoin menghambat efek perifer hormon parathyroid

3. Periodontium– Terapi dengan phenitoin menimbulkan

efek samping yang penting, contoh Hiperplasi Ginggiva.

• Hiperplasi Ginggivaa. Hubungan dengan umur, dosis, lama,

terapi dan sex• Beberapa Penulis – Terutama Pada anak-anak• AAS, 1963; Babcock, 1965; KLAR, 1973 ---

berhubungan dengan umur tapi berbeda-beda• White, 1945; Staple; 1953; Merrit dan Yahr,

1956, Klar, 1973 --- berhubungan dengan dosis dan lama terapi, tapi berbeda-beda.

• Westphal and Melin, 1968 tidak berhubungan dengan umur dan sex. Tidak berhubungan dengan dosis dan lama terapi. Pasien tanpa hiperplasi ginggiva secara klinis --- secara histologis kolagen meningkat

b. Mekanisme Terjadinya Hiperplasi Ginggiva• Belum diketahui• Disana ada efek proliferasi terutama pada sel-

sel basal epithelium oral --- yang menaikkan jaringan ikat epithelium mungkin menginduksi fibroblast dibawahnya yang mana menyangkut alkali phoshat

• Benveniste, 1979 (Phenitoin)o Melaporkan efek eksposure dengan phenytoin selama

2 hario Konsentrasi phenitoin ≤ 20 Mmol/L tidak merubah ;

kecepatan – sintesa protein, prosentasi protein kolagen atau kandungan DNA dalam fibroblast yang normal.

o Kansentrasi phenitoin 20 – 40 Mmol/L fibroblast mengandung jumlah DNA yang lebih banyak – memasukkan 3H-leucine ke dalam protein lebih cepat. --- prosentase kolagen meningkat. Phenitoin akan merangsang fibroblast hanya terjadi bila dalam “Log Phase” pada perkembangannya.

o Konsentrasi ≥ 40 Mmol/L, Menghambat pertumbuhan sintesa protein.

• Bukan pengaruh phenitoin tapi metabolitnya.o Hassell, 1979 ;

Pada hiperplasi ginggiva, 5 – (Paranydroxyphenyl) – 5 - Phenylhydantoin (pHHPH) konsentrasinya sampai 12 Mmol/L

o Subba Rao, 1979 ;

Metabolite phenitoin – arene oxide metabolite mengikat protein ginggiva.

o Pada percobaan invivo pada tikus, ikatan protein terjadi pada ginggiva yang diterapi phenitoin, ikatan protein di ginggiva paling tinggi, dibanding liver dan ginjal.

• Peranan Salivao Stenberg, 1979 ;

Metabolit atau phenitoin disekresi dengan saliva kemudian ditimbun dalam plaque gigi – kemudian terjadi inflamasi – menaikkan difusi dan retensi phenitoin oleh jaringan sulcular.

o Westphal, 1969 ;

Percobaan pada 2 grup, marmot diterapi dengan phenitoin, satu diambil glandula parotisnya yang lainnya tidak – sama-sama tidak memperlihatkan hiperplasi. Ginggiva, tetapi meningkatkan jaringan ikat di paru – paru.

Drake, Gruber dan Haurg, 1941– Kimball, 1939; Franicel, 1940 ;

Defisiensi vitamic C hasil dari pengobatan phenitoin.

– Angelopuolos, 1968 ;

Phenitoin secara langsung mempengaruhi mast cell ginggiva.

– Van den Kwast, 1956 ;

Mencurigai bahwa reaksi alergi menyebabkan hiperplasi ginggiva.

c. Diferensial Diagnosis Hiperpla Ginggiva Karena Terapi Phenitoin (Angelopuolos, 1975)

1. Simple hiperplastic, ginggivitis – general irritation.

2. Hereditary gingival fibromatosis – elephantiasis gingivae.

3. Idiopathetic gingival fibromatosis – resembles hereditary gingival fibromatosis.

4. Hormonal gingivitis – pregnancy, puberty.

5. Scorbutic gingivitis – local irritation.

6. Leuicaemic gingival ewlargment – infiltration of neoplastic blood cells.

7. Gingival enlargement in connection with syndromes – e.g hurler’s and sturge – weber syndromes.

d. Akibat Dari Hiperplasi Gingiva.• Sulcus gingival menjadi dalam – hygiene menjadi jelek –

memfasilitasi gingivitis• Yang tumbuh sangat cepat akan mengakibatkan : rotasi

dan protusi gigi, yang akan menyebabkan :o Malocclusio Kesulitan artikulasi

Yang selanjutnya dapat menyebabkan :o Gangguan tempotomandibular jointo Headacheo Speech and eating difficultieso Clamping

Clamping sering bersama-sama hiperventilasi – memicu attack.Nyeri yang meningkat – menyebabkan irritabilitas umum meningkat.

e. Terapi Hiperplasi Ginggiva1) Memutus atau merubah obat ; Pada sebagian

besar pasien – membaik sebagian atau total. Pada kasus yang sudah lama – jaringan akan mengalami fibrosis--- Dibutuhkan tindakan operasi

2) Operasi

Gingivectomy biasanya luas, sering sangat sakit

Bila terapi phenitoin dilanjutkan – bukan solusi satu-satunya pada kasus ini.

Harus diikuti metode lain

3) Higiene Oral

Sejumlah penelitian mendapatkan hubungan status hygiene oral dengan tingkat hiperplasi gingival.

Perbaikan hygiene oral --- mengurangi inflamasi sekunder --- mungkin menurunkan hiperplasi.

Higiene oral yang dijaga dikombinasi dengan operasi pada saat awal --- akan memperlambat atau mencegah recurrence hiperplasi ginggiva

4. Kelainan-kelainan pada Jaringan Lain– Smith, 1979

Efek phenitoin pada pertumbuhan prenatal dan morphogenesis– Defisiensi Pertumbuhan nasal --- short nose dengan

low nasal bridge– Defisiensi pertumbuhan digital bagian distal --- small

distal phalang with nail hypoplasia– Malformasi mayor seperti cheft lip and palate dan

cardiac detect --- jarang

– Johnson and Sulik, 1979• Mempelajari interaksi gene- environment• Strain tikus A/J --- mempunyai incidens cheft lip

tanpa cleft palate sebesar 7%.

Pemberian phenitoin secara oral dengan single dosis yang dapat menaikkan plasma phenitoin terapeutik pada manusia, pada hari ke 10 gestasional --- insidens cheft lip 4 – 5 kali.

Single dosis phenitoin 75 mg/kg yang diberikan intraperitoneal --- insidens 100%.

– Dudley, 1979 ;

Jaringan yang lain yang bisa terkena adalah muka yaitu mengalami dupuytren’s contracture and coarsening

– Moore, 1959 ;

Menemukan gambaran radiologi paru-paru yang mengalami kelainan pada 81% dari 31 pasien epilepsy yang diterapi phenitoin

B. Problema yang Berhubungan dengan Trauma

• Jaringan lunak dapat terjadi intra dan extra oral --- biasanya sangat mudah diterapi.

Kontusio muka, fraktur rahang, atau tulang wajah yang lain --- harus ro foto

• Lidah tergigit– Selama tonic – clonic seizures adalah hal biasa– Biasanya sembuh tanpa komplikasi dalam waktu

singkat– Resiko infeksi rendah– Heckting mungkin dibutuhkan

Sangat berbahaya meletakkan obyek yang keras diantara gigi selama kejang karena terdapat resiko

– Fraktur mandibula– Sub – luxati temporo – mandibular joint.

Selanjutnya gigi yang patah tidak dapat sembuh sedangkan lidah tergigit.

• Westphal, 1972 ;Mensurvey 100 polisi dan 100 pengemudi ambulans --- ± 80% dari penderita selama seizures mengalami sesuatu pada giginya.

• 2 tipe jejas pada gigi yang sering terjadi :• Jejas pada email, terjadi karena gigi bergemeretak pada

awal serangan.• Fraktur pada crown, tonjolan dan cekungan akibat

tekanan dari gigi selama serangan

• Pada kasus dengan fraktur berulang walaupun hanya pada gigi, gangguan pada metabolisme Ca harus dicurigai. Gigi harus cepat dikeluarkan untuk mencegah aspirasi

• Besserman, 1978 ; Meneliti 432 pasien Sebagian besar mengalami oral injury yang berkesinambungan.Pada beberapa grup umur, sampai 100% terkena.

• Selain dari jaringan lunak dan email, 80% pasien usia 16 – 30 tahun mempunyai tooth injury yang lain, 1,4% mengalami fraktur mandibula, beberapa dari mereka lebih dari satu kali.

Tindakan-tindakan umum yang dilakukan pada pasien dengan seizure selama operasi gigi

• Selama kejang jangan gunakan kekuatan.

Jaga pasien dari melukai diri sendiri– Jaga kepala dan extremitas dari jejas – Jangan turunkan dari kursi – Rebahkan kursi, bila mungkin ikuti gerakan pasien– Jauhkan alat-alat

Setelah kejang : ada periode istirahat, tidur beberapa menit sampai beberapa jam.

Tidak ada tindakan khusus yang dilakukan setelah bangun.

• Hindarkan lampu dari mata, arahkan de cavum oris dari bawah

• Alat-alat rubber blocks dan metal fingers --- tidak dipakai lagi ; yang efektif --- tekan pipi pasien antara gigi atas dan bawah secara halus

• Jangan gunakan “Glass Syring”. Ketika membuat cetakan dengan alginate atau yang sejenis, jangan panic jika terjadi seizure, biarkan tetap di mulut, tekan ke rahang, ikuti gerakan kepala, sampai bahan mengeras – kemudian ambil.

Terapi

• Tidak semua pasien dengan terapi konservatif• Contoh : pada pasien dengan terapi crown dan

bridge, mungkin memerlukan partial atau komplit dentures.

• Untuk pemakaian dentures tidak masalah.o Pada saat kejang :

Dapat keluar sendiriDapat ditekan kearah yang berlawanan

o Pada pasien kejangDentures tidak perlu diambil secara paksaDapat diambil pada saat akhir fasetonik dan

faseklonik

o Baczkowsky, 1969Crown dan Bridge dibuat dengan semaksimal

mungkin penguatan dengan mental. Removable atau complete dentures harus dibalut metal dan saling bertautan

Ortodonttc terapi mungkin sangat sulit untuk pasien dengan grandmalepilepsi yang frekuen

• Pemakaian lignocain– Tidak masalah– Lignocain mempunyai efek antikonvulsan

• Ottosan, 1955 ;

Lignocain injeksi I.V dapat memperpendek discharges yang terjadi setelah electro – shock therapy.

• Bernhard et.ab, 1956 ;

Injeksi I.V lignocain 8mg/kg dapat mencegah fotosensitif aktivitas eeg.

• Mosovich dan Etchepareborda, 1964 ;Pada pasien dengan generalized spike – and – wave discharges, eeg trace sampai 63 menit dapat membaik dengan pemberian lignocain 2-5 mg/kg

• Anaestesi umumo Pasien epilepsy harus diterapi secara

konvensional, sepanjang idak ada komplikasi yang melebihi epilepsinya itu sendiri.

o Epilepsy bukan satu – satunya alas an yang cukup untuk pelaksanaan perawatan gigi di bawah anaestesi umum

• Kerja sama dengan doktero Rencana pengobatan untuk handicap pada gigi,

berkolaborasi dengan dengan dokternya; yang perlu diketahui :

– Tipe dan frekuensi kejang– Factor pencetus– Berat dan lamanya serangan

• Perlu daftar obat-obatan dan dosis dari pasien.– Penambahan obat-obat sedasi mungkin diperlukan

• Dokter gigi harus selalu menginformasikan pada dokternya tentang :– Gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan – Hiperplasi– Perubahan akar gigi– Dan seizures selama perawatan gigi

Ektensive incision sebaiknya didiskusikan dengan dokter lebih jauh

• Sebagai tim dari rehabilitasi, perlu odontologist untuk perbaikan penampilan dan percaya diri pasien.

• Peranan perawat gigi :o Ada sejumlah tindakan yang harus

dikomunikasikan dengan pasieno Perlu perawat yang ditraining secara khususo Khususnya pada pasien dengan mental

retardasi – perawat sebagai penghubung dokter gigi dengan pasien.

o Perawat harus menguasai :– Problem – problem yang praktis – Terapi dan tujuannya.