TINJAUAN PUSTAKA

1. Identitas

Nama : Tn. J Umur : 70 th

Pekerjaan : PNSAgama : KristenSuku : DayakAlamat : Bulungan2. Keluhan Utama:

Kejang

3. Anamnesa:Kejang sejak Desember 2000, tidak pernah terjadi sebelum masa tersebut. Sifat kejang: Kaku seluruh badan, gigi tertutup rapat dan kuat, hilang kesadaran, dan berlangsung selama kurang dari 5 menit, setelah kejang, pasien dapat segera kembali pulih kesadaran setelah kejang. Kejang dialami lebih dari 2x dalam setahun, dimana serangan bisa 1x2 bulan atau 1x3bulan. Selama ini pasien belum pernah mendapatkan terapi epilepsy.Serangan kejang datang bila pasien terlampau capek,lelah, atau karena faktor emosi yang berlebihan baik perasaan sedih maupun marah, juga bangkitan kejang bisa datang pada saat tekanan darah meningkat.

Pasien memiliki riwayat trauma kepala jatuh terbentur sampai menyebabkan pingsan dan muntah pada tahun 80-an.

4. Riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita:

MalariaHipertensi

Susp DM

5. Penyakit yang diderita anggota keluarga:

Tidak ada6. Pemeriksaan Fisik:Status praesens

Tekanan Darah : 140/90

Nadi : 80x/mntPernafasan : 24x/mntSuhu : 37 CKesadaran : Composmentis

Kepala : anemis -Leher : deviasi trakea (-)Thorax : Pulmo: ronki-/-, wheezing-/- Cor : s1 s2 tunggal, murmur -,gallop-Abdomen : supel, hepar lien dbn, bising usus (+)Ekstremitas : acral hangat, oedem-/-Status Psychicus

Cara berpikir : baikTingkah laku : baikKecerdasan : baikPerasaan hati : baikIngatan : agak menurun (mudah lupa)Status Neurologicus

A. Kepala : Bentuk : normal Nyeri tekan : - Pulsasi : -B. Leher : Sikap : normal Pergerakan : normal Kaku kuduk : -C. Nervus CranialisNervus I : objektif dengan bahan : +/+Nervus II : tajam penglihatan : menurun Lapangan penglihatan : baik Melihat warna : baikNervus III : Strabismus : - Nystagmus : - Exophtalmus : - Pupil : Besarnya : 3mm ka/ki Bentuknya : isokor Refleks terhadap sinar : + Melihat kembar : -Nervus IV : Pergerakan mata : + Melihat kembar : -Nervus V : Membuka mulut : + Mengunyah : + Menggigit : + Sensibilitas muka : +Nervus VI : Pergerakan mata ke lateral : +/+ Melihat kembar : -Nervus VII : Mengerut dahi : +/+ Memperlihatkan gigi : +/+ Bersiul : +Nervus VIII : Detik arloji : +/+ Suara berbisik : +/+Nervus IX : Perasaan lidah bagian belakang : +/+Nervus X : Arcus pharynx : +/+ Bicara : baik Menelan : +Nervus XI Mengangkat bahu : + Memalingkan kepala : +Nervus XII Pergerakan lidah : + Tremor lidah : - Artikulasi :C. Badan dan Ekstremitas

I. Badan : Motorik : Respirasi : baik Duduk : baik Bentuk collumna vertebralis : baik Pergerakan columna vertebralis : baik Refleks : Refleks kulit perut atas : - Refleks kulit perut tengah : - Refleks kulit perut bawah : - Sensibilitas : Perasaan nyeri : +II. Ektremitas atas : Motorik : Pergerakan : baik Kekuatan : 5/5 Refleks : Refleks biceps : -/- Refleks triceps : -/- Refleks Hoffman-Trommer : -/- Sensibilitas : Perasaan nyeri :+/+III. Ekstremitas bawah : Motorik : Pergerakan : baik Kekuatan : 5/5 Sensibilitas : Perasaan nyeri : +/+ Refleks : Patella :-/- Achilles :-/- Babinski :-/- Chaddock :-/- Schaefer :-/- Oppenheim :-/- Clonus kaki :-/- Lasseque : -/- Kernieq :-/-E. Koordinasi Gait Keseimbangan : Cara berjalan : tiadak ada deviasi Romberg Test : -/-F. Gerakan-Gerakan Abnormal : Thremor : -G. Alat Vegetatif : Mictio : baik Defekasi : baik7. Pemeriksaan Penunjang:EEG

Deskripsi: Rekaman EEG pada orang dewasa:

Gelombang alpha dengan frekuensi 8-11 Hz, amplitude 70-100 UV terdapat di occipital

Gelombang deltha dengan frekuensi 3-7 Hz, amplitude 100-200 UV terdapat di frontal

Gelombang tetha dengan frekuensi 1-2 Hz, amplitude 70-100 terdapat di temporal

Hyperventilasi dan photic tidak merubah gelombang

Spike (+) dan wave (+)

Kesimpulan: Rekaman EEG tampak epilepticform yang tidak jelasCT Scan Kepala

Irisan axial // OM line tanpa kontras

Tampak lesi hipodens abnormal, intraaxial, batas tegas, di caput nucleus caudatus kanan, mass effect (-)

Tidak tampak lesi hiperdens abnormal intraaxial/ekstraaxial

Sulci dan gyri normal. Fissura lateralis kanan kiri normal

Batas gray-white matter jelas

Basal ganglia kiri, thalamus ka-ki, capsula ka-ki dan corpus callosum normal

Mesencephalon, pons dan cerebellum normal

Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens abnormal di cerebello-pontine angle ka-ki

Deviasi midline structures (-)

Sistema ventrikel dan cisterna normal

Tidak tampak kalsifikasi abnormal intraaxial

Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan-kiri normal

Regio nasopharynx normal

Kesimpulan:

1. Chronic ischemic cerebral infarction di caput nucleus caudatus kanan

2. Tidak tampak gambaran infarct acut intraaxial

3. Perdarahan, massa, maupun vascular malformation intraaxial / ekstraaxial (-)

8. Resume:Keluhan Utama : KejangAnamnesa : Kejang sejak Desember 2000, tidak pernah terjadi sebelum masa tersebut. Sifat kejang: Kaku seluruh badan, gigi tertutup rapat dan kuat, hilang kesadaran, kurang dari 5 menit, setelah kejang. Kejang dialami lebih dari 2x dalam setahun, dimana serangan bisa 1x2 bulan atau 1x3bulan. Selama ini pasien belum pernah mendapatkan terapi epilepsy.

Pencetus kejang datang terlampau capek,lelah, atau karena faktor emosi yang berlebihan baik perasaan sedih maupun marah, dan tekanan darah meningkat.

Pasien memiliki riwayat trauma kepala jatuh terbentur sampai menyebabkan pingsan dan muntah pada tahun 80-an.

Pemeriksaan fisik : Tidak ada kelainanPemeriksaan Penunjang : EEG: spike and wave (+)Diagnosa Klinik : Sawan TonikDiagnosa Topik : Cortex SerebriDiagnosa Actiologik : Trauma Capitis yang menyebabkan suspek Sikatriks Diagnosa Kerja : Susp. Epilepsi9. Usul Penatalaksanaan:

Terapi Medikamentosa : Phenitoin

Terapi Psikososial : Pasien diberikan penerangan bahwa dengan pengobatan yang optimal sebagian besar penderita akan terbebas dari sawan. Pasien harus patuh dalam menjalani pengobatannya sehingga dapat bebas dari sawan dan dapat belajar, bekerja, dan bermasyarakat secara normal.

10. Prognosa: Dubia et Bonam

TINJAUAN PUSTAKA Definisi

Bangkitan epilepsi adalah manifestasi gangguan otak dengan berbagai gejala klinis, disebabkan oleh lepasnya muatan listrik dari neuron-neuron otak secara berlebihan, tetapi reversible dengan berbagai etiologi.

Patofisiologi

Secara umum, epilepsy terjadi karena menurunnya potensial membrane sel neuron akibat proses patologik di dalam otak, yang selanjutnya menyebabkan terlepasnya muatan listrik dari sel neuron tersebut.Tiap sel hidup, termasuk neuron-neuron otak, mempunyai kegiatan listrik yang disebabkan oleh adanya potensial membrane sel. Potensial membrane neuron bergantung pada permeabilitas selektif membran neuron, yakni membrane sel mudah dilalui oleh ion K dari ruang ekstra ke intraselular, dan kurang sekali oleh ion Ca, Na dan Cl, sehingga di dalam sel terdapat konsentrasi tinggi ion K dan konsentrasi rendah ion Ca, Na dan Cl, sedangkan keadaan sebaliknya terdapat di ruang ekstraselular. Perbedaan konsentrasi ion-ion inilah yang menimbulkan potensial membrane.

Ujung terminal neuron-neuron berhubungan dengan dendrite-dendrit dan badan neuron-neuron lain, membentuk sinaps dan merubah polarisasi membrane neuron berikutnya melalui perantara zat kimiawi yang disebut neurotransmitter. Ada 2 jenis neurotransmitter, yakni neurotransmitter eksitasi yang memudahkan depolarisasi atau lepas muatan listrik, dan neurotransmitter inhibisi yang menimbulkan hiperpolarisasi, sehingga sel neuron lebih stabil dan tidak mudah melepaskan muatan listrik. Neurotransmitter-neurotransmiter eksitasi diantaranya adalah glutamate, aspartat, dan asetilkolin, sedangkan neurotransmitter inhibisi yang terkenal adalah gamma amino butyric acid (GABA) dan glisinBeberapa penyelidikan menunjukkan peranan asetilkolin sebagai zat yang merendahkan potensial membrane postsinap dalam hal terlepasnya muatan listrik yang terjadi sewaktu-waktu. Bila asetilkolin sudah cukup tertimbun di permukaan otak, maka pelepasan muatan listrik sel-sel saraf kortikal dipermudah. Asetilkolin diproduksi oleh sel-sel saraf kolinergik. Pada kesadaran awas-waspada lebih banyak asetilkolin yang diproduksi dibandingkan pada saat tidur. Pada jejas otak lebih banyak asetilkolin daripada dalam otak sehat. Pada tumor serebri atau adanya sikatriks setempat pada permukaan otak sebagai gejala sisa dari meningitis, ensefalitis, kontusio serebri atau trauma lahir, dapat terjadi penimbunan setempat dari asetilkolin. Oleh karena itu pada tempat tersebut akan terjadi lepas muatan listrik sel-sel saraf. Penimbunan asetilkolin harus mencapai konsentrasi tertentu untuk dapat merendahkan potensial membrane sehingga lepas muatan listrik dapat terjadi.

Etiologi

Terdapat dua golongan, yaitu:

Epilepsi Primer/Epilepsi idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)

Epilepsi sekunder (diketahui penyebabnya) Penyebab spesifik Epilepsi

Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin

Kelainan yang terjadi pada saat kelahiran Cedera kepala

Tumor otak

Radang atau infeksi selaput otak

Faktor pencetus serangan

Kurang tidur

Stress emosional

Infeksi

Obat-obat tertentu

Alkohol

Perubahan hormonal

Terlalu lelah

Fotosensitif

Klasifikasi Sawan EpileptikMenurut International League Against Epilepsy (ILAE) 1981, dibagi atas 3 tipe:

1. Sawan parsial

Sawan parsial sederhana

Sawan parsial kompleks Sawan umum sekunder

2. Sawan Umum Primer

Sawan tonik-klonik

Sawan lena

Sawan mioklonik

Sawan tonik

Sawan klonik

Sawan atonik

3. Sawan yang tidak terklasifikasikan

Manifestasi KlinisSawan parsial sederhana ditandai dengan kesadaran yang tetap baik dan dapat berupa:

a. Motorik fokal yang menjalar atau tanpa menjalar (gerakan klonik dari jari tangan, lalu menjalar ke lengan bawah dan atas atau menjalar ke seluruh tubuh)

b. Gerakan versify, dengan kepala dan leher menengok ke suatu sisi

c. Gejala sensorik fokal menjalar atau sensorik khusus berupa halusinasi sederhana (visual, auditorik, gustatorik)

Kadang-kadang ada deficit neurologik fokal pasca sawan berupa kelumpuhan ekstremitas, keadaan ini disebut paralysis Todd, yang biasanya hilang dalam beberapa jam.

Pada sawan parsial kompleks didapat adanya gangguan kesadaran dan gejala psikis atau gangguan fungsi luhur, seperti: disfasia, dejavu, jamaisvu, dreamy state, ilusi, halusinasi sederhana atau kompleks (seperti mendengar musik), otomatisme (gerakan mengunyah,menelan). Penderita sering bingung, disorientasi selama beberapa menit selama beberapa menit pasca sawan parsial kompleks ini.Sawan umum tonik klonik primer yang dahulu dikenal sebagai epilepsy grand mal, awalnya dimulai dengan kehilangan kesadaran dan disusul dengan gejala motorik secara bilateral, ini dapat berupa ekstensi tonik dari semua ekstremitas selama beberapa menit, disusul oleh gerakan klonik yang singkron dari otot-otot tersebut. Segera sesudah sawan berhenti kesadaran belum pulih dan penderita tertidur. Kadang-kadang sebelum sawan ada gejala prodromal berupa kecemasan yang tidak menentu atau rasa tidak nyaman.

Pada sawan mioklonik ditandai oleh kontraksi otot-otot tubuh secara cepat, sinkron dan bilateral atau hanya mengenai kelompok otot tertentu.

Sawan lena ditandai dengan kehilangan kesadaran yang sangat singkat, sehingga aktivitas yang sedang berjalan terhenti. Beberapa episode dapat disertai dengan mata yang menatap kosong atau gerakan mioklonik dari sekolompok otot mata dan wajah, otomatisme, kehilangan tonus otot (sehingga barang yang sedang dipegang jatuh, atau bila sedang berdiri tegak dapat terjatuh).Serangan sawan ini dapat berakhir dengan segera diikuti olh pulihnya kesadaran. Sawan ini berlangsung berlangsung beberapa detik sampai setengah menit, dapat berlangsung puluhan kali dalam sehari.

Sawan atonik ditandai dengan kehilangan tonus otot secara mendadak pada sekelompok otot tertentu (misalnya kelompok otot leher sehingga leher terkulai), ini dapat berlangsung singkat, dan kesadaran dapat hilang sesaat atau tidak sama sekali.

Bila sawan yang terjadi tidak dapat dimasukkan ke dalam kategori sawan parsial dan umum, maka dimasukkan ke dalam sawan epileptic yang tidak terklasifikasikan. Termasuk pada sawan ini ialah bangkitan pada bayi berupa gerakan bola mata yang ritmik, mengunyah-ngunyah, gerakan seperti berenang, menggigil, atau pernafasan yang berhenti sementara.Pemeriksaan Penunjang

Elektroensefalografi (EEG) merupakan pemeriksaan penunjang yang informative yang dapat memastikan diagnosis epilepsy bila ditemukan pola EEG yang bersifat khas epileptic, terekam saat serangan maupun di luar serangan berupa Spike, Spike and slow wave, Polyspike and wave, atau 3 Hz spike and wave

Pemeriksaan tambahan lain yang juga bermanfaat adalah pemeriksaan foto polos kepala yang berguna untuk melihat adanya fraktur tulang tengkorak; CT scan yang berguna untuk mendeteksi adanya infark, hematom, tumor, hidrosefalus.

Sedangkan pemeriksaan laboratorium dilakukan atas indikasi untuk memastikan adanya kelainan sistemik seperti hipoglikemia, hiponatremia. Diagnosis BandingSinkop, gangguan jantung, GSPDO, hipoglikemia, keracunan.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah mencegah timbulnya sawan tanpa mengganggu aktivitas fisik dan intelek pasien.

Pengobatan epilepsy meliputi pengobatan medikamentosa dan pengobatan psikososial.

Pengobatan Medikamentosa:

Beberapa prinsip dasar yang perlu dipertimbangkan :1. Pada sawan yang sangat jarang dan dapat dihilangkan faktor pencetusnya, pemberian obat harus dipertimbangkan.2. Pengobatan diberikan setelah diagnosis di tegakkan; ini berarti pasien mengalami lebih dari 2 kali sawan yang sama.

3. Obat yang diberikan disesuaikan dengan jenis sawan

4. Sebaiknya menggunakan monoterapi, karena dengan cara ini toksisitas akan berkurang, mempermudah pemantauan, dan menghindari interaksi obat.

5. Dosis obat disesuaikan secara individual

6. Evaluasi hasilnya

Apabila gagal dalam pengobatan, cari penyebabnya:

Salah etiologi: kelainan metabolisme, neoplasma yang tidak terdeteksi

Pemberian obat antiepilepsi yang kurang tepat

Kurang penerangan: menelan obat tidak teratur

Faktor emosional sebagai pencetus

7. Pengobatan dihentikan secara berangsur dengan menurunkan dosisnya, setelah sawan hilang selama minimal 2-3 tahun.

Pada epilepsy yang simtomatis, dimana manifestasi sawan yang timbul disebabkan oleh tumor otak, radang otak, gangguan metabolic, maka disamping pemberian obat anti epilepsy diperlukan pula terapi kausal.

Pengobatan psikososial:

Pasien diberikan penerangan bahwa dengan pengobatan yang optimal sebagian besar penderita akan terbebas dari sawan. Pasien harus patuh dalam menjalani pengobatannya sehingga dapat bebas dari sawan dan dapat belajar, bekerja, dan bermasyarakat secara normal. Prognosis

Pasien epilepsy yang berobat teratur, 1/3 akan bebas serangan paling sedikit 2 tahun. Bila lebih dari 5 tahun sesudah serangan terakhir obat dihentikan, pasien tidak mengalami sawan lagi, dikatakan telah mengalami remisi. PAGE 13Kepaniteraan Klinik Neurologi

Program Studi Kedokteran Umum. Universitas Mulawarman