ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PASCA

PARTUM EPISIOTOMI PADA Ny. T

DI IRNA B3-OBS RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :

ROSITA KUMALA DEWI

G01.2004.01734

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2007

ii

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Partum

Episiotomi Pada Ny. T di IRNA B3-OBS RSUP Dr. Karyadi Semarang”, disetujui

dan siap dipertahankan dihadapan tim penguji Ujian KTI Program Keperawatan dan

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang.

Semarang, 18 Juli 2007

Pembimbing

Ns. Sri Rejeki, S.Kp., M.Kep.,Sp.Mat.

iii

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Partum

Episiotomi Pada Ny. T di IRNA B3-OBS RSUP Dr. Karyadi Semarang” telah

dipertahankan tim penguji Ujian Karya Tulis Ilmiah Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan Dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang.

Semarang, 18 Juli 2007

Penguji I

Riwayati,S.Kp

Penguji II

Ns. Sri Rejeki, SKp,M.Kep,Sp.Mat.

iv

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat,

taufiq dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan

kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pasca Partum Episiotomi

Pada Ny. T di IRNA B3-OBS RSUP Dr. Karyadi Semarang”.

Pada kesempatan yang baik ini, perkenankan penulis mengucapkan banyak

terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu terselesainya Karya Tulis

Ilmiah ini, sehingga penulis menyampaikan terima kasih kepada yang terhormat :

1. H. Edy Soesanto, SKp selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Semarang.

2. Ns. Sri Rejeki, SKp, M.Kep, Sp. Mat, selaku Ketua Program Studi DIII

Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Semarang dan selaku pembimbing yang telah memberikan

bimbingan dan saran sehingga laporan kasus ini dapat terselesaikan tepat pada

waktunya.

3. Bapak dan Ibu dosen serta Staf DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang.

4. Bapak dan Ibu penulis tercinta yang banyak membantu, baik secara spiritual

maupun material.

5. Kakandaku tersayang (Galih A.S) terima kasih banyak karena telah membantu

dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini baik secara langsung ataupun tak

langsung.

6. Rekan-rekan seperjuangan yang telah memberikan bantuan kepada penulis dalam

pemecahan dan pencarian literatur serta dukungan yang tak ternilai sehingga

Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.

v

7. Teman-teman satu kost di Wonodri Baru VI no.2, terima kasih atas bantuan dan

dukungannya selama ini yang tak bosan kalian selalu membantu penulis dalam

mengerjakan Karya Tulis Ilmiah ini.

Dengan kerendahan hati, penulis hanya dapat memanjatkan doa kepada Allah

SWT semoga amal kebaikan Beliau serta Rekan-rekan mendapat imbalan yang

setimpal dan menjadi amalan yang bermanfaat. Karena berbagai keterbatasn, penulis

yakin Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekeliruan dan kekurangan, maka demi

kelengkapan dan kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis meminta dengan

sangat himbauan, kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Sebelumnya

penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

Wassalamualaikum Wr. Wb

Semarang, 18 Juli 2007

Penulis

vi

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................ i

Halaman Persetujuan Pembimbing ................................................................ ii

Halaman Pengesahan ..................................................................................... iii

Kata Pengantar ................................................................................................ iv

Daftar Isi ......................................................................................................... vi

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ...................................................................................... 2

C. Pengumpulan Data .................................................................................... 3

D. Sistematika Penulisan ............................................................................... 4

BAB II : KONSEP DASAR

A. Pengertian ................................................................................................. 5

B. Anatomi dan Fisiologi .............................................................................. 6

C. Etiologi ..................................................................................................... 22

D. Patofisiologi .............................................................................................. 23

E. Manifestasi Klinik .................................................................................... 24

F. Penatalaksanaan ........................................................................................ 25

G. Komplikasi ............................................................................................... 25

H. Pengkajian Fokus ..................................................................................... 26

I. Pathways Keperawatan ............................................................................ 29

vii

J. Fokus Intervensi dan Rasional ................................................................. 30

BAB III : TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ............................................................................................... 40

B. Pengelompokan Data .............................................................................. 47

C. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 48

D. Nursing Care Plan, Implementasi dan Evaluasi ....................................... 49

BAB IV : PEMBAHASAN ........................................................................... 58

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan............................................................................................... 64

B Saran .......................................................................................................... 65

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka kematian maternal untuk Indonesia diperhitungkan 6-8 per 1000

kelahiran, angka ini sangat tinggi apabila dibandingkan angka- angka di negara

maju.Perkembangan ini terlihat pada semua Negara-negara maju; umumnya angka

kematian maternal kini di negara-negara maju berkisar antara 1,5 dan 3,0 per

10.000 kelahiran hidup (Wiknjosastro, 2002).

Episiotomi dikembangkan di Inggris pada tahun 1970 dan awal tahun

1980-an, dimana saat itu tindakan episiotomi dipakai sekitar 50%. Tindakan

episiotomy umumnya dilakukan pada wanita yang baru pertama melahirkan.

Namun kadang-kadang episiotomy dilakukan juga pada persalinan

berikutnya,tergantung situasinya.Bila akan terjadi robekan maka dilakukan

episiotomy (Ayahbunda- online_com.htm.dr. lastiko Bramantyo Sp.OG. 2006).

The American College Of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

merekomendasikan bahwa episiotomy rutin tidak perlu dilakukan karena dapat

meningkatkan resiko komplikasi tertentu.Hal ini bukan berarti episiotomy tidak

boleh dilakukan hanya saja tidak perlu secara rutin pada setiap wanita yang

menjalani persalinan per vaginam (Kalbe.co.id. 2005).

Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat

pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau

elatisitas jaringan. Oleh karena itu, pertimbangan untuk melakukan episiotomi

2

harus mengacu pada pertimbangan klinik yang tepat dan teknik yang paling

sesuai untuk menghadapi kondisi tersebut.Sehingga sebagai perawat harus ikut

berperan serta dalam upaya perawatan episiotomi dengan mengikutsertakan

keluarga dan pasien dalam penyuluhan pentingnya perawatan episiotomi sehingga

mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan dan perbaikan jaringan

(Rusda, M. 2004. Anestasi Infiltrasi Pada Episiotomi. Universitas Sumatra Utara.

http://www.google.com.).

Mengingat pentingnya perawatan episiotomi pada ibu postpartum, maka

penulis tertarik mengambil judul karya tulis ilmiah “ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN PASCA PARTUM EPISIOTOMI PADA Ny. T di IRNA B3-

OBS Dr. KARYADI SEMARANG”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengetahui pentingnya perawatan secara nyata tentang asuhan

Keperawatan pasien post partum dengan episiotomi di IRNA B3-Obs

RSUP Dr. Karyadi Semarang

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan pengkajian pada pasien post partum dengan

episiotomi di IRNA B3- Obs RSUP Dr. Karyadi Semarang.

b. Mendeskripsikan permasalahan (diagnosa keparawatan) pada

pasien post partum dengan episiotomi di IRNA B3- Obs RSUP

Dr. Karyadi Semarang

3

c. Mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan (intervensi)

pada pasien post partum dengan episiotomi di IRNA B3- Obs

RSUP Dr. Karyadi Semarang

d. Mendeskripsikan dan dapat melaksanakan implementasi pada

pasien post partum dengan episiotomi di IRNA B3- Obs RSUP

Dr. Karyadi Semarang.

e. Mendeskripsikan evaluasi (catatan perkembangan) pada pasien

post partum dengan episiotomi di IRNA B3- Obs RSUP Dr.

Karyadi Semarang.

f. Membahas asuhan keperawatan pada pasien post partum dengan

episiotomi di IRNA B3- Obs RSUP Dr. Karyadi Semarang.

C. Pengumpulan Data

Dalam penyusunan karya tulis ini penulis menggunakan metode deskriptif

dalam bentuk studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan, meliputi

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Sedangkan tekhnik

pengumpulan datanya dengan metode :

1. Observasi Partisifatif

Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien serta

perkembangannya dan melaksanakan aturan keperawatan selama observasi.

2. Interview

Yaitu tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat dan tenaga

kesehatan yang ikut menangani.

4

3. Studi kepustakaan

Yaitu dengan mempelajari buku-buku literatur yang berkaitan dengan

perawatan pasien post partum dengan episiotomi.

4. Studi Dokumentasi

Yaitu dengan mempelajari catatan medik pasien, buku laporan serta dokumen

lainnya untuk membandingkan dengan data yang penulis dapatkan.

D. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambaran yang jelas penulis akan menguraikan secara

singkat dalam bentuk bab dan sub bab penulisan karya tulis, maka Penulis akan

menyusun menjadi 5 bab, yaitu:

1. BAB I adalah pendahuluan, terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan,

metode penulisan, sistematika.

2. BAB II adalah konsep dasar, terdiri atas pengertian, anatomi dan fisiologi,

etiologi atau predisposisi, patofisiologi, manifestasi klinik, komplikasi,

penatalaksanaan, pengkajian fokus (termasuk pemeriksaan penunjang),

pathways keperawatan, fokus intervensi dan rasional.

3. BAB III adalah tinjauan kasus, terdiri atas pengkajian, pathways keperawatan

sesuai kasus pasien, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi, evaluasi.

4. BAB IV adalah pembahasan.

5. BAB V adalah kesimpulan dan saran.

6. DAFTAR PUSTAKA

5

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Post Partum adalah masa yang dimulai dari persalinan dan berakhir kira-

kira setelah 6 minggu, tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti

sebelum ada kehamilan dalam waktu tiga bulan (Wiknjosastro, 2002: 237).

Nifas dibagi menjadi 3 yaitu pertama puerperium dini yaitu kepulihan

dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan, kedua adalah puerperium

Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genital yang lamanya 6-8

minggu, ketiga adalah remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk

pulih dan sehat sempurna (Mochtar,R .1998:115).

Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina

(Bobak, 2004: 244).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa postpartum dengan

episiotomi adalah suatu masa yang dimulai setelah partus selesai dan berakhir

kira-kira 6 minggu dimana pada waktu persalinan dilakukan tindakan insisi pada

perineum yang bertujuan untuk melebarkan jalan lahir dan memudahkan

kelahiran.

Klasifikasi menurut Mansjoer, dkk tahun 1999 macam-macam episiotomi adalah :

1. Episiotomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki,

penyembuhan lebih baik, dan jarang menimbulkan dispareuni. Episiotomi

jenis ini dapat menyebabkan ruptur perinei totalis.

6

2. Episiotomi mediolateral, merupakan jenis insisi yang banyak digunakan

karena lebih aman.

3. Episiotomi lateral, tidak dianjurkan karena hanya dapat menimbulkan sedikit

relaksasi introitus, pendarahan lebih banyak, dan sukar direparasi.

B. Anatomi dan fisiologi

1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita

a) Organ Generatif Interna

Gambar 1. Organ Reproduksi Interna Pada Wanita (Sumber: Wiknjo Sastro,

2002).

Keterangan:

1) Vagina

Vagina merupakan jaringan membran muskulo membranosa berbentuk

tabung yang memanjang dari vulva ke uterus berada diantara kandung kemih di

anterior dan rectum di posterior.

7

2) Uterus

Uterus adalah organ muskuler yang berongga dan berdinding tebal yang

sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Berfungsi untuk implantasi,

memberi perlindungan dan nutrisi pada janin, mendorong keluar janin dan

plasenta pada persalinan serta mengendalikan pendarahan dari tempat perlekatan

plasenta.

Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng dan terdiri atas dua

bagian yaitu bagian atas berbentuk segitiga yang merupakan badan uterus yaitu

korpus dan bagian bawah berbentuk silindris yang merupakan bagian fusiformosis

yaitu serviks. Saluran ovum atau tuba falopi bermula dari kornus (tempat masuk

tuba) uterus pada pertemuan batas superior dan lateral. Bagian atas uterus yang

berada diatas kornus disebut fundus. Bagian uterus dibawah insersi tuba falopi

tidak tertutup langsung oleh peritoneum, namun merupakan tempat pelekatan dari

ligamentum latum. Titik semu serviks dengan korpus uteri disebut isthmus uteri.

Bentuk dan ukuran bervariasi serta dipengaruhi usia dan paritas seorang

wanita. Sebelum pubertas panjangnya bervariasi antara 2,5−3,5 cm. Uterus wanita

nulipara dewasa panjangnya antara 6−8 cm sedang pada wanita multipara 9-10

cm. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram, sedangkan

pada wanita yang belum pernah melahirkan 80 gram atau lebih. Pada wanita muda

panjang korpus uteri kurang lebih setengah panjang serviks, pada wanita nulipara

panjang keduanya kira-kira sama. Sedangkan pada wanita multipara, serviks

hanya sedikit lebih panjang dari sepertiga panjang total organ ini.

8

Bagian serviks yang berongga dan merupakan celah sempit disebut

dengan kanalis servikalis yang berbentuk fusiformis dengan lubang kecil pada

kedua ujungnya, yaitu ostium interna dan ostium eksterna. Setelah menopouse

uterus mengecil sebagai akibat atropi miometrium dan endometrim. Istmus uteri

pada saat kehamilan diperlukan untuk pembentukan segmen bawah rahim. Pada

bagian inilah dinding uterus dibuka jika mengerjakan section caesaria trans

peritonealis profunda.

Suplay vaskuler uterus terutama berasal dari uteri aterina dan arteri

ovarika. Arteri uterina yang merupakan cabang utama arteri hipogastrika menurun

masuk dasar ligamentum latum dan berjalan ke medial menuju sisi uterus. Arteri

uterina terbagi menjadi dua cabang utama, yaitu arteri serviko vaginalis yang

lebih kecil memperdarahi bagian atas serviks dan bagian atas vagina. Cabang

utama memperdarahi bagian bawah serviks dan korpus uteri. Arteri ovarika yang

merupakan cabang aorta masuk dalam ligamentum latum melalui ligamentum

infundibulopelvikum. Sebagian darah dari bagian atas uterus, ovarium dan bagian

atas ligamentum latum.dikumpulkan melalui vena yang didalam ligamentum

latum, membentuk pleksus pampiniformis yang berukuran besar, pembuluh darah

darinya bernuara di vena ovarika. Vena ovarika kanan bermuara ke vena cava,

sedangkan vena ovarika kiri bermuara ke vena renalis kiri.

Persyarafan terutama berasal dari sitem saraf simpatis, tapi sebagian juga

berasal dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Cabang-cabang dari pleksus

ini mensyarafi uterus, vesika urinaria serta bagian atas vagina dan terdiri dari

serabut dengan maupun tanpa myelin. Uterus disangga oleh jaringan ikat pelvis

9

yang terdiri atas ligamentum latum, ligamentum infundibolupelvikum, ligamentum

kardialis, ligamentum rotundum dan ligamentum uterosarkum.

Ligamentum latum meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak

banyak mengandung jaringan ikat. Ligamentum infundibolupelvikum merupakan

ligamentum yang menahan tuba falopi yang berjalan dari arah infundibulum ke

dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran limfe, arteria dan

vena ovarika. Ligamentum kardinale mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri

atas jaringan ikat yang tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah

lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain

vena dan arteria uterine. Ligamentum uterosakrum menahan uterus supaya tidak

bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan ke arah os sacrum

kiri dan kanan, sedang ligamentum rotundum menahan uterus antefleksi dan

berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah ingunal kiri dan kanan.

a. Serviks Uteri

Serviks merupakan bagian uterus yang terletak di bawah isthmus di

anterior batas atas serviks yaitu ostium interna, kurang lebih tingginya

sesuai dengan batas peritoneum pada kandung kemih. Ostium eksterna

terletak pada ujung bawah segmen vagina serviks yaitu portio vaginalis.

Serviks yang mengalami robekan yang dalam pada waktu persalinan

setelah sembuh bisa menjadi berbentuk tak beraturan, noduler, atau

menyerupai bintang.

Serviks memiliki serabut otot polos, namun terutama terdiri dari

jaringan kolagen, jaringan elastin serta pembuluh darah. Selama

10

kehamilan dan persalinan, kemampuan serviks untuk meregang

merupakan akibat pemecahan kolagen.Mukosa kanalis servikalis

merupakan kelanjutan endometrium. Mukosanya terdiri dari satu lapisan

epitel kolumner yang menempel pada membran basalis yang tipis.

b. Korpus Uteri

Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan, yaitu endometrium,

miometrium dan peritoneum.

1. Endometrium

Endometrium merupakan bagian terdalam dari uterus, berupa lapisan

mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil.

Endometrium berupa membran tipis berwarna merah muda, menyerupai

beludru, yang bila diamati dari dekat akan terlihat ditembusi oleh

banyak lubang-lubang kecil yaitu muara kelenjar uterine. Tebal

endometrium 0,5−5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan,

kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang didalamnya

terdapat banyak pembuluh darah. Kelenjar uterine berbentuk tubuler

dalam keadaan istirahat menyerupai jari jemari dari sebuah sarung

tangan. Sekresi kelenjar berupa suatu cairan alkalis encer yang

berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab.

2. Miometrium

Miometrium merupakan lapisan dinding uterus yang merupakan lapisan

muskuler. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar

uterus, terdiri kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan

11

banyak serabut elastin di dalamnya. Selama kehamilan miometrium

membesar namun tidak terjadi perubahan berarti pada otot serviks.

Dalam lapisan ini tersusun serabut otot yang terdiri atas tunikla

muskularis longitudinalis eksterna, oblique media, sirkularis interna

dan sedikit jaringan fibrosa.

3. Peritonium

Peritoneum merupakan lapisan serosa yang menyelubungi uterus,

dimana peritoneum melekat erat kecuali pada daerah di atas kandung

kemih dan pada tepi lateral dimana peritoneum berubah arah sedemikian

rupa membentuk ligamentum latum.

b). Organ Generatif Eksterna

Gambar 2: Organ Reproduksi Eksterna Pada Wanita

( Sumber: Wiknjo Sastro, 2002)

12

Keterangan :

1) Mons Veneris

Mons veneris adalah bagian menonjol diatas simfisis.Pada

wanita dewasa ditutupi oleh rambut kemaluan.pada wanita

umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir atas

simfisis,sedangkan ke bawah sampai sekitar anus dan paha.

2) Labia Mayora (bibir-bibir besar)

Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke

bawah,terisi jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons

veneris.Ke bawah dan belakang kedua labia mayora bertemu dan

membentuk kommisura posterior.

3) Labia Minora (bibir-bibir kecil)

Labia Minora adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam

bibir besar.Ke depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk

diatas klitoris preputium klitoridis dan dibawah klitoris frenulum

klitoridis.Ke belakang kedua bibir kecil bersatu dan membentuk

fossa navikulare. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung

banyak glandula sebasea dan urat saraf yang menyebabkan bibir

kecil sangat sensitif dan dapat mengembang.

4) Klitoris

Kira-kira sebesar kacang ijo tertutup oleh preputium klitoridis,

terdiri atas glans klitoridis ,korpus klitoridis, dan dua krura yang

menggantungkan klitoris ke os pubis.Glans klitoridis terdiri atas

13

jaringan yang dapat mengembang ,penuh urat saraf dan amat

sensitif.

5) Vulva

Bentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang

dan dibatasi dimuka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir

kecil dan dibelakang oleh perineum; embriologik sesuai sinus

urogenitalis.Di vulva 1-1,5 cm di bawah klitoris ditemukan

orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur

4-5 mm dan .tidak jauh dari lubang kemih di kiri dan kanan

bawahnya dapat dilihat dua ostia skene.Sedangkan di kiri dan

bawah dekat fossa navikular terdapat kelenjar bartholin, dengan

ukuran diameter ± 1 cm terletak dibawah otot konstriktor kunni

dan mempunyai saluran kecil panjang 1,5-2 cm yang bermuara di

vulva.Pada koitus kelenjar bartolin mengeluarkan getah lendir.

6) Bulbus Vestibuli Sinistra et Dekstra

Terletak di bawah selaput lendir vulva dekat ramus os pubis,

panjang 3-4 cm ,lebar 1-2 cm dan tebal 0,51- 1cm; mengandung

pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio

kavernosus dan muskulus konstriktor vagina.Saat persalinan

kedua bulbus tertarik ke atas ke bawah arkus pubis, tetapi bagian

bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera dan

timbul hamatoma vulva atau perdarahan.

14

7) Introitus Vagina

Mempunyai bentuk dan ukuran berbeda , ditutupi selaput dara

(hymen). Himen mempunyai bentuk berbeda – beda.dari yang

semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang- lubang atau yang

ada pemisahnya(septum);konsistensinya dari yang kaku sampai

yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara)

berukuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh

2 jari.Umumnya himen robek pada koitus.Robekan terjadi pada

tempat jam 5 atau jam 7 dan sampai dasar selaput dara.Sesudah

persalinan himen robek pada beberapa tempat.

8) Perineum

Terletak antara vulva dan anus , panjangnya rata-rata 4 cm.

2. Fisiologi

Sistem reproduksi dan struktur terkait pasca partum :

a). Adaptasi Fisiologis Pada Post Partum :

1) Proses Involusi

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil

setelah melahirkan disebut involusi. Proses dimulai setelah plasenta

keluar akibat konstraksi otot-otot polos uterus. Pada akhir

persalinan tahap III, uterus berada digaris tengah, kira-kira 2 cm

dibawah umbilikus dengan fundus bersandar pada promontorium

sakralis. Ukuran uterus saat kehamilan enam minggu beratnya kira-

15

kira 1000 gr. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus kurang lebih 1 cm

diatas umbilikus. Fundus turun kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam.

Pada hari keenam fundus normal berada dipertengahan antara

umbilikus dan simfisis fubis. Seminggu setelah melahirkan uterus

berada didalam panggul sejati lagi, beratnya kira-kira 500 gr, dua

minggu beratnya 350 gr, enam minggu berikutnya mencapai 60 gr

(Bobak, 2004: 493).

2) Konstraksi Uterus

Intensitas kontraksi uterus meningkat segera setelah bayi

lahir, diduga adanya penurunan volume intrauterin yang sangat

besar. Hemostatis pascapartum dicapai akibat kompresi pembuluh

darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan

pembentukan pembekuan. Hormon desigen dilepas dari kelenjar

hipofisis untuk memperkuat dan mengatur konstraksi. Selama 1-2

jam I pascapartumintensitas konstraksi uterus bisa berkurang dan

menjadi tidak teratur, karena untuk mempertahankan kontraksi

uterus biasanya disuntikkan aksitosan secara intravena atau

intramuscular diberikan setelah plasenta lahir (Bobak, 2004: 493).

3) Tempat Plasenta

Setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontriksi

vaskuler dan trombosis menurunkan tempat plasenta ke suatu area

yang meninggi dan bernodul tidak teratur. Pertumbuhan

endometrium menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik dan

16

mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik

penyembuhan luka. Proses penyembuhan memampukan

endometrium menjalankan siklusnya seperti biasa dan

memungkinkan implantasi untuk kehamilan dimasa yang akan

datang. Regenerasi endometrium selesai pada akhir minggu ketiga

pascapartum, kecuali bekas tempat plasenta (Bobak, 2004: 493).

4) Lochea

Lochea adalah rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir,

mula-mula berwarna merah lalu menjadi merah tua atau merah

coklat. Rabas mengandung bekuan darah kecil. Selama 2 jam

pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak

boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi.

Lochea rubra mengandung darah dan debris desidua dan

debris trofoblastik. Aliran menyembur menjadi merah muda dan

coklat setelah 3-4 hari (lochea serosa). lochea serosa terdiri dari

darah lama (old blood), serum, leukosit dan debris jaringan. Sekitar

10 hari setelah bayi lahir, warna cairan ini menjadi kuning sampai

putih (lochea alba). Lochea alba mengandung leukosit, desidua,

sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Lochea alba bertahan selama

2-6 minggu setelah bayi lahir (Bobak, 2004: 494).

5) Serviks

Serviks menjadi lunak setelah ibu malahirkan. 18 jam

pascapartum, serviks memendek dan konsistensinya lebih padat

17

kembali kebentuk semula. Muara serviks berdilatasi 10 cm,

sewaktu melahirkan, menutup bertahap 2 jari masih dapat

dimasukkan Muara serviks hari keempat dan keenam pascapartum

(Bobak, 2004: 495).

6) Vagina dan Perinium

Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam

penipisan mucosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula

sangat teregang akan kembali secara bertahap keukuran sebelum

hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir . Rugae akan kembali terlihat

pada sekitar minggu keempat (Bobak, 2004:495).

7) Payudara

Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan

payudara selama wanita hamil (estrogen, progesteron, human

chrorionic gonadotropin, prolaktin, dan insulin) menurun dengan

cepat setelah bayi lahir. Hari ketiga atau keempat pascapartum

terjadi pembengkakan (engorgement). Payudara bengkak, keras,

nyeri bila ditekan, dan hangat jika diraba (kongesti pembuluh darah

menimbulkan rasa hangat). Pembengkakan dapat hilang dengan

sendirinya dan rasa tidak nyaman berkurang dalam 24 jam sampai

36 jam. Apabila bayi belum menghisap (atau dihentikan), laktasi

berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu.

Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan),

tetapi kantong susu yang terisi berubah dari hari kehari. Sebelum

18

laktasi dimulai, payudara terasa lunak dan keluar cairan

kekuningan, yakni kolostrum, dikeluarkan dari payudara. Setelah

laktasi dimulai, payudara terasa hangat dan keras waktu disentuh.

Rasa nyeri akan menetap selama 48 jam, susu putih kebiruan

(tampak seperti susu skim) dapat dikeluarkan dari puting susu

(Bobak, 2004:498).

8) Laktasi

Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan

pada kelenjar-kelanjar untuk menghadapi masa laktasi. Proses ini

timbul setelah ari-ari atau plasenta lepas. Ari-ari mengandung

hormon penghambat prolaktin (hormon placenta) yang

menghambat pembentukan ASI. Setelah ari-ari lepas ,hormon

placenta tak ada lagi sehingga terjadi produksi ASI. Sempurnanya

ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan. Namun sebelumnya di

payudara sudah terbentuk kolostrum yang bagus sekali untuk bayi,

karena mengandung zat kaya Gizi dan antibodi pembunuh kuman

(http: // www.bali-travelnews.com).

9) Sistem Endokrin

Selama postpartum terjadi penurunan hormon human

placenta latogen (HPL), estrogen dan kortisol serta placental

enzime insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan,

sehingga kadar gula darah menurun pada masa puerperium. Pada

wanita yang tidak menyusui, kadar estrogen meningkat pada

19

minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari wanita yang

menyusui pascapartum hari ke-17 (Bobak, 2004: 496).

10) Sistem Urinarius

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang

tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungís ginjal, sedangkan

penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan akan

mengalami penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum.

Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan setelah wanita

melahirkan. Trauma terjadi pada uretra dan kandung kemih selama

proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati hiperemis dan

edema. Kontraksi kandung kemih biasanya akan pulih dalam 5-7

hari setelah bayi lahir (Bobak, 2004:497-498).

11) Sistem Cerna

Ibu biasanya lapar setelah melahirkan sehingga ia boleh

mengkonsumsi makanan ringan. Penurunan tonus dan motilitas

otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi

lahir. Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama tiga hari

setelah ibu melahirkan yang disebabkan karena tonus otot usus

menurun selama proses persalinan dan pada awal masa

pascapartum. Nyeri saat defekasi karena nyeri diperinium akibat

episiotomi, laserasi, atau hemoroid (Bobak, 2004: 498).

20

12) Sistem Kardiovaskuler

Pada minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah

biasanya turun sampai mencapai volume sebelum hamil.Denyut

jantung, volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang

hamil. Setelah wanita melahirkan meningkat tinggi selama 30-60

menit, karena darah melewati sirkuit uteroplasenta kembali ke

sirkulasi umum. Nilai curah jantung normal ditemukan

pemeriksaan dari 8-10 minggu setelah wanita melahirkan (Bobak,

2004:499-500).

13) Sistem Neurologi

Perubahan neurologi selama puerperium kebalikan adaptasi

neourologis wanita hamil, disebabkan trauma wanita saat bersalin

dan melahirkan. Rasa baal dan kesemutan pada jari dialami 5%

wanita hamil biasanya hilang setelah anak lahir. Nyeri kepala

pascapartum disebabkan hipertensi akibat kehamilan , strees dan

kebocoran cairan serebrospinalis. Lama nyeri kepala 1-3 hari dan

beberapa minggu tergantung penyebab dan efek pengobatan.

14) Sistem Muskuloskeletal

Adaptasi sistem muskuloskeletal ibu terjadi selama hamil

berlangsung terbalik pada masa pascapartum. Adaptasi membantu

relaksasi dan hipermeabilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu

akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu

ke 6-8 setelah wanita melahirkan (Bobak, 2004: 500-501).

21

15) Sistem Integumen

Kloasma muncul pada masa hamil biasanya menghilang

saat kehamilan berakhir; hiperpigmentasi di aerola dan linea tidak

menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit meregang pada

payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tapi

tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh darah seperti spider

angioma (nevi), eritema palmar dan epulis berkurang sebagai

respon penurunan kadar estrogen.Pada beberapa wanita spider nevi

bersifat menetap (Bobak, 2004: 501-502).

b). Adaptasi Psikologis Post Partum

Menurut Hamilton, 1995 adaptasi psikologis post partum dibagi

menjadi beberapa fase yaitu :

1) Fase Taking In ( dependent)

Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan,

dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini

pasien sangat ketergantungan.

2) Fase Taking Hold (dependent- independent)

Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir

pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap

menerima pesan barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase

ini ibu membutuhkan banyak sumber informasi.

22

3) Fase Letting Go (independent)

Fase dimulai minggu kelima sampai minggu keenam setelah

kelahiran, dimana ibu mampu menerima tanggung jawab normal.

C. Etiologi atau Predisposisi

Faktor dilakukan episiotomi menurut Depkes RI 1996 adalah :

1. Persalinan yang lama karena perinium yang kaku

2. Gawat janin

3. Gawat ibu

4. Pada tindakan operatif (ekstraksi cunam, vakum)

Sedangkan menurut Rusda (2004), penyebab dilakukan episiotomi berasal

dari faktor ibu maupun faktor janin.

Faktor ibu antara lain:

1. Primigravida

2. Perinium kaku dan riwayat robekan perinium pada persalinan lalu .

3. Terjadi peregangan perinium berlebihan misalnya persalinan

sungsang, persalinan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar.

4. Arkus pubis yang sempit.

Faktor Janin antara lain:

1. Janin prematur

2. Janin letak sungsang, letak defleksi. Janin besar.

3. Keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti

pada gawat janin, tali pusat menumbung.

23

D. Patofisiologi

Ibu dengan persalinan episiotomi disebabkan adanya persalinan yang

lama: gawat janin (janin prematur, letak sungsang, janin besar), tindakan operatif

dan gawat ibu (perineum kaku, riwayat robekan perineum lalu, arkus pubis

sempit). Persalinan dengan episiotomi mengakibatkan terputusnya jaringan yang

dapat menyebabkan menekan pembuluh syaraf sehingga timbul rasa nyeri dimana

ibu akan merasa cemas sehingga takut BAB dan ini menyebabkan Resti

konstipasi.Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh darah dan menyebabkan

resiko defisit volume cairan.Terputusnya jaringan menyebabkan resti infeksi

apabila tidak dirawat dengan baik kuman mudah berkembang karena semakin

besar mikroorganisme masuk ke dalam tubuh semakin besar resiko terjadi infeksi.

Ibu dengan persalinan dengan episiotomi setelah 6 minggu persalinan ibu

berada dalam masa nifas.Pada saat masa nifas ibu mengalami perubahan fisiologis

dan psikologis. Perubahan fisiologis pada ibu akan terjadi uterus

kontraksi.Dimana kontraksi uterus bisa adekuat dan tidak adekuat. Dikatakan

adekuat apabila kontraksi uterus kuat dimana terjadi adanya perubahan involusi

yaitu proses pengembalian uterus ke dalam bentuk normal yang dapat

menyebabkan nyeri/ mules, yang prosesnya mempengaruhi syaraf pada uterus.

Dimana setelah melahirkan ibu mengeluarkan lochea yaitu merupakan ruptur dari

sisa plasenta sehingga pada daerah vital kemungkinan terjadi resiko kuman mudah

berkembang.Dikatakan tidak adekuat dikarenakan kontraksi uterus lemah

akibatnya terjadi perdarahan dan atonia uteri.Perubahan fisiologis dapat

mempengaruhi payudara dimana setelah melahirkan terjadi penurunan hormon

24

progesteron dan estrogen sehingga terjadi peningkatan hormon prolaktin yang

menghasilkan pembentukan ASI dimana ASI keluar untuk pemenuhan gizi pada

bayi, apabila bayi mampu menerima asupan ASI dari ibu maka reflek bayi baik

berarti proses laktasi efektif.sedangkan jika ASI tidak keluar disebabkan kelainan

pada bayi dan ibu yaitu bayi menolak, bibir sumbing, puting lecet, suplai tidak

adekuat berarti proses laktasi tidak efektif.

Pada perubahan psikologos terjadi Taking In, Taking Hold, dan Letting

Go.Pada fase Taking In kondisi ibu lemah maka terfokus pada diri sendiri

sehingga butuh pelayanan dan perlindungan yang mengakibatkan defisit

perawatan diri.Pada fase Taking Hold ibu belajar tentang hal baru dan mengalami

perubahan yang signifikan dimana ibu butuh informasi lebih karena ibu kurang

pengetahuan.Pada fase Letting Go ibu mampu memnyesuaikan diri dengan

keluarga sehingga di sebut ibu yang mandiri, menerima tanggung jawab dan peran

baru sebagai orang tua.

E. Manifestasi Klinis

1. Laserasi Perineum

Biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan, luas robekan

didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan :

a) Derajat pertama (robekan mencapai kulit dan jaringan)

b) Derajat kedua (robekan mencapai otot-otot perineum)

c) Derajat tiga (robekan berlanjut ke otot sfinger ari)

d) Derajat empat (robekan mencapai dinding rektum anterior) .

25

2. Laserasi Vagina

Sering menyertai robekan perineum, robekan vagina cenderung

mencapai dinding lateral (sulci) dan jika cukup dalam, dapat

mencapai levator ani.

3. Cedera Serviks

Terjadi jika serviks beretraksi melalui kepala janin yang keluar.

Laserasi serviks akibat persalinan terjadi pada sudut lateral ostium

eksterna, kebanyakan dangkal dan pendarahan minimal (Bobak,

2004: 344-345).

F. Penatalaksanaan

1) Perbaikan Episiotomi

a) Jika terdapat hematoma, darah dikeluarkan, jika tidak ada tanda

infeksi dan pendarahan sudah berhenti, lakukan penjahitan

b) Jika infeksi, buka dan drain luka

c) Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, lakukan

debridemen dan berikan antibiotika secara kombinasi sampai

pasien bebas demam dalam 48 jam (Prawirohardjo, 2002).

G. Komplikasi

1. Pendarahan

Karena proses episiotomi dapat mengakibatkan terputusnya

jaringan sehingga merusak pembuluh darah terjadilah pendarahan.

26

2. Infeksi

Infeksi terkait dengan jalannya tindakan episiotomi berhubungan

dengan ketidaksterilan alat-alat yang digunakan.

3. Hipertensi

Penyakit hipertensi berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas

maternal dan perinatal. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi

sekitar 7% sampai 10% seluruh kehamilan.

4. Gangguan psikososial

Kondisi Psikososial mempengaruhi integritas keluarga dan

menghambat ikatan emosional bayi dan ibu. Bberapa kondisi dapat

mengancam keamanan dan kesejahteraan ibu dan bayi.

H. Pengkajian Fokus

Fokus pengkajian diambil dari Doengoes 2001.

1. Tekanan darah

Tekanan darah sedikit meningkat karena upaya persalinan dan

keletihan, keadaan ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam.

2. Nadi

Nadi kembali ke frekuensi normal dalam waktu 1 jam dan mungkin

terjadi sedikit bradikardi (50 sampai 70 kali permenit).

3. Suhu tubuh

Suhu tubuh mungkin meningkat bila terjadi dehidrasi.

27

4. Payudara

Produksi kolostrom 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur

biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini tergantung kapan

menyusui dimulai.

5. Fundus uteri

Fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah

umbilicus. Bila uterus lembek , lakukan masase sampai keras. Bila

fundus bergeser kearah kanan midline , periksa adanya distensi

kandung kemih.

6. Kandung kemih

Diuresis diantara hari ke-2 dan ke-5, kandung kemih ibu cepat

terisi karena diuresis post partum dan cairan intra vena.

7. Lochea

Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-23, menjadi lochea serosa

dengan aliran sedang. Bila darah mengalir dengan cepat, dicurigai

terjadinya robekan servik.

8. Perineum

Episiotomi dan perineum harus bersih, tidak berwarna, dan tidak

edema dan jahitan harus utuh.

9. Nyeri/ Ketidaknyamanan

Nyeri tekan payudara/ pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3

dampai ke-5 post partum. Periksa adanya nyeri yang berlebihan

pada perineum dan adanya kematian dibawah episiotomi.

28

10. Makanan / Cairan

Kehilangan nafsu makan dikeluhkan kira-kira hari ke-3.

11. Interaksi anak-orang tua

Perlu diperhatikan ekspresi wajah orang tua ketika melihat pada

bayinya, apa yang mereka dan apa yang mereka lakukan. Respon-

respon negatif yang terlihat jelas menandakan adanya masalah.

12. Integritas ego

Peka rangsang, takut / menangis (”post partum Blues”) sering

terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan.

29

Resti infeksi

Persalinan yang lama Gawat janin Tindakan kooperatif Gawat ibu

Kondisi ibu lemah

Peningkatan Hormon prolaktin

Menekan Pembuluh

syaraf

Perubahan Fisiologis

Letting Go

Perubahan psikologis

Merusak Pembuluh

darah

Atonia Uteri

Masa Nifas

Tidak adekuat

- bayi menolak - bibir sumbing - putting lecet - suplai tidak adekuat

Taking In

Persalinan dengan episiotomi

Terputusnya jaringan

Cemas

Perdarahan

Adekuat

Kuman Mudah berkembang

Takut BAB

Taking Hold payudara

Kontraksi uterus Kuat

Perdarahan

Penurunan Hormon Pogesteron dan

esterogen

Kontraksi Uterus lemah

Uterus kontraksi

Involusi Lochea

Pembentukan ASI

ASI Keluar

Belajar tentang hal baru dan mengalami perubahan

yang signifikan

Reflek bayi baik

Kelainan bayi dan ibu

Tidak efektifnya

laktasi

Mampu menyesuaikan

diri dengan keluarga

Defisit perawatan diri

Mandiri Butuh Informasi

Kurang pengetahuan

Butuh pelayanan dan perlindungan

Terfokus pada diri sendiri

Resti konstipasi

Nyeri

Efektif laktasi

Resiko defisit Volume cairan

Nyeri

Menerima Tanggung Jawab

I. Pathways Keperawatan

Sumber : 1. Bobak, L.M,2004.Maternity Nursing,Edisi 4,EGC : Jakarta 2. Doengoes , E.M.2001.Rencana Perawatan Maternal/Bayi.

Edisi 2.EGC :Jakarta

29

30

J. Fokus Intervensi dan rasional

a. Gangguan nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder

terhadap luka episiotomi.

1. Tujuan :

Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri.

2. Kriteria

a) Nyeri berkurang atau hilang.

b) Ekspresi wajah rileks.

c) Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan

intervensi untuk mengatasi nyeri dengan cepat.

d) Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/ 80 mm Hg. Nadi

80-88 x/ menit)

3. Intervensi

a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri.

Rasional : mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus

dan intervensi yang tepat

b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi

Rasional : dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan

perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan

evaluasi atau intervensi lebih lanjut.

c) Anjurkan klien untuk duduk dengan mengkontraksikan otot

gluteal.

31

Rasional : penggunaan pengencangan gluteal saat duduk

menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum.

d) Berikan informasi tentang berbagai startegi untuk

menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi.

Rasional : membantu menurunkan/ memberikan rasa nyaman.

e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Rasional : memberikan kenyamanan sehinggan klien dapat

memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan atau

kerusakan kulit.

1. Tujuan :

Infeksi tidak terjadi.

2. Kriteria :

a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-

tanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa)

b) Pasien mampu mendemontrasikan teknik-teknik untuk

meningkatkan penyembuhan.

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37º C)

d) Nutrisi terpenuhi (adekuat)

3. Intervensi :

a) Kaji adanya perubahan suhu.

Rasional : Peningkatan suhu sampai 38,3º C pada 2-10 hari

setelah melahirkan sangat menandakan infeksi.

32

b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri

tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan.

Rasional : Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada

jaringan parenial dan atau terjadinya komplikasi yang

memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut.

c) Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan

sesudah menyentuh genital.

Rasional : membantu mencegah penyebaran infeksi.

d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal.

Rasional : Lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang

purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi.

e) Anjurkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan

menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk

mengganti pembalut sedikitnya setiap 4 jam atau jika

pembalut basah.

Rasional : Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki

vagina atau uretra

f) Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang

perawatan vulva/ perineum.

g) Kolaborasi untuk pemberian anti biotik

Rasional : Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan

sekitar.

33

c. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktivitas fisik

nyeri saat defekasi.

1. Tujuan :

Konstipasi tidak terjadi

2. Kriteria :

Pasien mampu melakukan kembali kebiasaan defekasi seperti

biasanya dengan ketidaknyamanan minimal.

3. Intervensi :

a) Auskultasi adanya bising usus.

Rasional : mengevaluasi fungsi usus

b) Kaji terhadap adanya hemoroid dan berikan informasi tentang

memasukkan heromoid kembali ke dalam rektal dengan jari

yang dilumasi.

Rasional : Menurunkan ukuran hemoroid, menghilangkan gatal

dan ketidaknyamanan dan meningkatkan vaso konstriksi lokal.

c) Anjurkan klien minum secara adekuat ± 1500-2000ml/ hari.

Rasional :Peningkatan cairan akan merangsang eliminasi.

d) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi bahan makanan yang

berserat tinggi seperti : sayuran dan buah-buahan.

Rasional :Melancarkan pencernaan

e) Anjurkan klien untuk rendam duduk dengan air hangat sebelum

relaksasi.

34

Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi rasa

nyeri.

f) Anjurkan pasien untuk ambulasi sesuai toleransi

Rasional : Membantu maningkatkan peristaltik gastro

intestinal.

g) Berikan pelunak feses atau laksatif jika diindikasikan.

Rasional : Untuk meningkatkan kembali kebiasaan defekasi

normal dan mencegah menjelang atau strees perineal selama

defekasi.

d. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi

berhubungan dengan tidak mengenai sumber informasi.

1. Tujuan :

Pengetahuan pasien meningkat setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

2. Kriteria :

a) Pasien mampu menyatakan pemahaman tentang pemberian

instruksi atau informasi.

b) Pasien mampu mendemontrasikan prosedur belajar dengan

cepat.

3. Intervensi :

a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhannya.

Rasional : Membantu klien dalam mengidentifikasi kebutuhan

saat ini dan untuk mengembangkan rencana keperawatan.

35

b) Berikan informasi tentang perawatan diri dan bayi.

Rasional : Agar pasien mengerti dan mampu melakukan

tindakan yang diajarkan.

c) Ajarkan pada pasien tentang cara perawatan bayi dan lakukan

prosedur demontrasi yang benar.

Rasional : Agar klien mengerti dan mampu melakukan

tindakan yang diajarkan.

d) Beri kesempatan pasien untuk merawat bayinya.

Rasional : Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba,

atau mempraktekkan ketrampilannya dalam merawat bayi.

e) Lakukan rencana penyuluhan sesegera mungkin setelah

penerimaan perkiraan, pada kondisi dan kesiapan untuk belajar.

Rasional : Dengan kesiapan klien belajar dapat mempermudah

klien menerima informasi-informasi yang baru.

e. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan suplai air susu Ibu tidak

adekuat.

1. Tujuan :

Menyusui menjadi efektif setalah dilakukan tindakan

keperawatan.

2. Kriteria :

a) Ibu mampu mengenal cara memberikan ASI

36

b) Bayi mencapai keadaan nutrisi yang cukup ditunjukkan dengan

peningkatan berat badan, tumbuh kembang dalam batas

normal, atau batas yang diharapkan, bayi tidak rewel.

3. Intervensi :

a) Kaji pengetahuan pasien tentang menyusui sebelumnya.

Rasional : Untuk mengidentifikasi pengalaman klien tentang

menyusui

b) Beri informasi mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui,

perawatan payudara, dan faktor-faktor yang memudahkan atau

menggangu keberhasilan menyusui.

Rasional ; Membantu menangani permasalahan klien tentang

menyusui sehingga dapat meningkatkan pengetahuan klien.

c) Demostrasikan tentang teknik-teknik menyusui.

Rasional : Agar klien mengerti dan memahami sert mampu

melaksanakan tindakan yang direncanakan.

d) Anjurkan pada klien untuk menyusui bayinya secara teratur dan

sesering mungkin.

Rasional : Untuk merangsang produksi air susu dan

mengurangi resiko terjadinya pembengkakan pada payudara.

e) Anjurkan pada klien untuk tidak menggunakan Bra yang terlalu

kencang.

Rasional : Dengan pelindung puting dapat menyebabkan

tekanan sehingga menggangu proses laktasi.

37

f. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

hemoragi.

1. Tujuan :

Untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan.

2. Kriteria :

a) Intake dan output seimbang

b) Tanda-tanda vital normal, dan tidak terdapat tanda-tanda

dehidrasi

c) Berat badan pasien dalam batas normal.

d) Paien dan keluarga mengungkapkan pengetahuan tentang

pengawasan status cairan.

3. Intervensi :

a) Monitor tanda-tanda vital

Rasional : Untuk mengidentifikasi perubahan yang terjadi dan

menentukan rencana intervensi yang tepat

b) Awasi turgor kulit

Rasional : Dengan adanya tanda-tanda tersebut menunjukkan

nadanya dehidrasi atau kurangnya volume cairan dalam tubuh.

c) Monitor intake dan output dan timbang berat badan setiap hari

Rasional : Membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan

dan derajat kekurangan.

d) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8

gelas sehari.

38

Rasional : Menggantikan kehilangan cairan karena kelahiran

dan diaforesis.

e) Pertahankan terapi intra vena untuk pergantian cairan sesuai

instruksi

Rasional : Mengganti kehilangan karena kelahiran dan

diaporesis

g. Resiko tinggi terhadap perubahan proses parenting berhubungan

dengan masa transisi menjadi orang tua atau penambahan anggota

keluarga.

1. Tujuan :

Pasien dapat menerima perannya sebagai orang tua dan dapat

terjalin hubungan yang hangat antara orang tua dan bayi.

2. Kriteria :

a. Klien mengungkapkan masalahnya menjadi orang tua

b. Klien mampu mendiskusikan perannya sebagai orang tua.

c. Klien mampu melakukan perawatan bayi dengan benar.

3. Intervensi :

a) Kaji respon klien atau pasangan terhadap kelahiran dan

peranannya menjadi orang tua.

Rasional : Kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif

untuk menjadi orang tua dipengaruhi oleh reaksi ayah dengan

kuat.

b) Beri kesempatan pada pasangan untuk rawat gabung.

39

Rasional : Memudahkan kendekatan, membantu

mengembangkan proses pengenalan.

c) Anjurkan pada pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan

bayi.

Rasional : Membantu meningkatkan ikatan dan mencegah

perasaan putus asa dan menekankan realitas keadaan bayi.

d) Bantu dan ajarkan klien tentang cara perawatan bayinya yang

benar.

Rasional : Membantu orang tua belajar dasar-dasar perawatan

bayinya, meningkatkan diskusi dan pemecahan masalah

bersama.

e) Beri motivasi pada klien bahwa dia telah melakukan perawatan

bayinya dengan baik.

Rasional : Membantu meningkatkan percaya diri klien dalam

melakukan perawatan diri dan bayinya.

40

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

a. Identitas klien

Nama : Ny. T

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Menoreh Raya XII no. 21 Sampangan-

Semarang.

Diagnosa Medik : Partus spontan dgn episiotomi hari ke II,PIII A0

Tanggal Masuk : 8 Mei 2007, Jam 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2007, jam : 14.30 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. G

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : STM

Hubungan dgn Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada perineum akibat

episiotomi. Seperti kesemutan, cekit- cekit dan perih. Skala nyeri 8.

41

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien hamil 38 minggu, G III PII A0, mengeluh kenceng-kenceng,

keluar darah berwarna coklat, flek-flek, kemudian klien pergi ke

rumah Bidan dan memeriksakannya, lalu oleh Bidan klien di

sarankan untuk ke Rumah Sakit Dr. Karyadi. Jam 07.10 WIB klien

ke Rumah Sakit Dr. Karyadi (RSDK) di bagian UGD lalu dipindah

ke ruang B3-OBS, tanggal 8 Mei 2007 jam 09.10 WIB di ruang VK

klien melahirkan anak laki-laki, Apgar score: 10, BB: 3,1 kg, PB: 50

cm, LK: 34 cm, LD:32 cm, LL : 12cm.. Lama persalinan 6 jam 25

menit, kala I : 03.00-09.00, kala II : 09.00-09.10, kala III : 09.10-

09.25.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat asma (-), hipertensi (-), demam berdarah (-), penyakit

jantung (-).

d. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita asma, hipertensi,

demam berdarah, penyakit jantung, riwayat gamelli tidak dikaji.

e. Riwayat Kehamilan

G III PII A0, HPHT tanggal 16/08/2006, taksiran persalinan 23 Mei

2007. klien mengatakan rajin untuk memeriksakan kehamilannya di

Bidan terdekat. Yang dimulai pada minggu ke-5 dan tiap bulan

periksa ke Bidan. Pada waktu kehamilan klien mengeluh mual-mual

(nyidam).

42

f. Riwayat Persalinan

Klien telah mempunyai 2 orang anak, yaitu :

1) Laki-laki dengan Berat Badan Lahir : 3.000 gr, aterm, spontan di

rumah persalinan Salatiga dan sekarang berusia 13 tahun,

persalinannya.tidak dengan episiotomi

2) Perempuan dengan BBL : 3.500 gr, usia 37 minggu, spontan di

Bidan terdekat, sekarang berusia 7 tahun, persalinan dengan

episiotomi.

g. Riwayat Haid

Menarche umur 13 tahun dengan siklus 28 hari dan tidak ada keluhan

ketika haid.

3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi Terhadap Kesehatan

Klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting untuk klien

sehingga selalu memeriksakan kehamilannya di Bidan untuk

mengetahui status kesehatannya. Ketika sakit, klien membeli obat

sendiri di apotik. Bila tidak sembuh, maka Ny. T langsung berangkat

periksa ke Bidan terdekat / dokter.

b. Pola Aktivitas dan Latihan

Klien mengatakan bahwa sebelum kehamilan ke tiga, klien tidak ada

keluhan begitu juga saat kehamilan ketiga ini. Klien hanya mengeluh

perutnya terasa penuh sehingga pada trimester akhir klien.

43

Aktivitasnya sedikit. Dirumah sakit juga tidak leluasa bergerak

karena merasa nyeri, klien terlihat lemas dan sedikit aktivitas.

c. Pola Istirahat dan Tidur

Pada waktu hamil klien kurang tidur/ istirahat karena tidak nyaman

dengan posisi tidurnya, sehingga klien hanya tidur malam 21.00-

04.00 WIB, sedangkan tidur siang klien jarang-jarang. Ketika

dirumah sakit klien susah tidur. Klien tidur malam dari jam 21.00-

05.00 WIB. Klien sering terbangun pada malam hari karena adanya

luka post episiotomi pada perineum.

d. Pola nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit klien makan 1/4 porsi dari makanan yang disediakan

malah kadang-kadang klien lebih sering puasa. Klien nyidam rujak

dan lebih makan-makanan rujak. Saat dirumah sakit klien makan 1/2

porsi – 1 porsimakan. Klien minum ± 500 – 600 cc/ hari.

e. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)

Sebelum kerumah sakit, klien biasa buang air besar 1 kali / hari dan

ketika dirumah sakit klien belum buang air besar karena merasakan

sedikit nyeri dengan skala 2-3. sebelum masuk Rumah Sakit, klien

buang air kecil ± 4-5 x/ hari, begitu juga saat klien di Rumah Sakit.

f. Pola Kognitif

Klien percaya apabila mematuhi therapi pengobatan ia akan sembuh.

Klien mengeluh nyeri, skala nyeri 8. nyeri timbul saat klien bergerak

44

dan nyeri hilang saat dilakukan teknik relaksas. Nyeri pada bagian

perineum, nyeri hilang timbul ± 2-3 menit, cekit-cekit dan perih.

g. Pola Konsep Diri

Identitas diri : klien mengatakan tetap percaya diri dan menyukai

bentuk tubuhnya.

Peran : klien sebagai seorang Ibu yang mempunyai 3 orang anak.

h. Pola Koping

Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien

membicarakannya dengan Suami dan Orang tuanya. Hubungan

dengan teman dan tetangganya baik-baik saja.

i. Pola Seksual- Reproduksi

Klien mengatakan bahwa kehamilannya mengganggu pola

seksualnya. Sehingga klien jarang melakukan hubungan seksual

dengan Suaminya.

j. Pola Hubungan Sosial

Klien mengatakan bahwa dirumahnya, klien suka mengikuti kegiatan

PKK dan pengajian, atau kegiatan POSYANDU 1 bulan sekali. Klien

mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien mengatakan beragama Islam dan selama dirumah sakit klien

merasa tidak leluasa dan tidak mampu untuk sholat 5 waktu.

45

4. Pemeriksaan Fisik Pada Ibu

a. Kepala : Mesochepal

i) Rambut : Tidak mudah rontok, cukup bersih, hitam, lurus

ii) Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

pupil isokor

iii) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan

cuping hidung

iv) Telinga : Bersih, simetris, tidak ada sekret

v) Mulut : Stomatitis (-), Karies Gigi (-)

b. Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

tonsil, trakhea ditengah, tidak ada distensi vena

jugularis

c. Dada : Mammae simetris, berisi, hangat, areola

berpigmentasi, nipple menonjol, ekspansi paru

simetris

d. Abdomen : Ada striae sedikit, DRA tidak dikaji, tidak ada

massa pada abdomen, bising usus 18x/ menit ,

TFU : ± 2cm dibawah umbilikus.

e. Perineum : Keluar darah sedikit ± 40 cc , luka episiotomi

masih basah, kemerahan,tidak ada oedema, ada

bintik kebiruan, tidak ada nanah dan tidak ada

perdarahan, jenis jahitan jelujur., jumlah jahitan

dalam dan luar tidak dikaji.

46

f. Anus : Tidak ada hemoroid

g. Ekstremitas : Tidak ada varises, akral dingin, tidak ada oedem,

Homan’s sign tidak dikaji.

h. Tanda-TandaVital :TD : 120/ 80 mmHg

S : 36,5ºC

RR : 24x / menit

N : 82x / menit

5. Data Penunjang

a) Hematology

Tanggal 8 Mei 2007, jam 07.54 WIB

Analyzer Hema Nilai Nilai Normal

hemoglobin 11,80gr% (12,00-15,00 gr%)

hematokrit 34,70 % (35,0-47,0 %)

Eritrosit 3,50 % (3,90-5,60 %)

MCH 33,80 % (27,00-32,00 %)

MCV 99,20 % (76,00-96,00 %)

MCHC 34,10 % (29,00-36,00 %)

Leukosit 16,90 rb/mmk (4,00-11,00 rb/mmk)

trombosit 195,0 rb/mmk (150,0-400,0 rb/mmk)

Kimia Klinik

Elektrolit Nilai Nilai Normal

Na 138 mmol/ L (136-145 mmol/L)

K 4,9 mmol/ L (3,5-5,1mmol/L)

Cl 111 mmol/ L (98-107 mmol/L)

Cal 2,42 mmol/ L (2,12-2,52 mmol/L)

47

b) Therapy pengobatan, dilakukan tanggal 8 Mei 2007, jam 07.54 WIB

Di berikan: Amoxicylin 3 x 500 mg

Methergin 3 x1 ampul

Vitamin BC / C / SF 2 x 1

c) Diit biasa : nasi, lauk dan sayur.

d) Rawat luka area perineum akibat luka episiotomi dengan betadin

B. Pengelompokan Data

1) Data Subjektif

a) Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi skala 8,

ketika bergerak nyerinya cekit-cekit dan perih.

b) Klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara

c) Pasien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti

menstruasi.

2). Data Objektif

a) Klien tampak kesakitan

b) Klien sering bertanya bagaimana melakukan perawatan payudara.

c) Adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum

d) Terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar rubra ± 40 cc.

Analisa Data

No

Data

Problem

Etiologi

1.

S : klien tampak klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi skala 8, ketika bergerak nyerinya seperti cekit-cekit dan perih.

O : klien tampak meringis kesakitan

Gangguan rasa nyeri

Terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi

48

2.

S : klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi

O : • adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum

• terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc,cairan berwarna merah, Hb:11,80 gr%, suhu: 36,5ºC.

Resiko infeksi

Trauma jaringan / kerusakan fisik

3.

S : klien mengatakan tidak tahu bagaimana melakukan perawatan payudara

O : Klien sering bertanya bagaimana melakukan perawatan payudara.

Kurangnya pengetahuan tentang “Breast Care”.

Minimnya informasi tentang perawatan payudara

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan

sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien mengatakan nyeri

pada perineum akibat episiotomi, skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit-

cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/kerusakan kulit

ditandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dan jalan seperti

menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat

luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc.

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang

Breast care ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara

melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya-tanya bagaimana

cara melakukan perawatan payudara.

49

D. Nursing Care Plan, Implementasi dan Evaluasi

Dx. 1 →Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya

jaringan sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien

mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi, skala 8 ketika bergerak

nyerinya cekit-cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan.

1. Tujuan :

Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri.

2. Kriteria

a) Nyeri berkurang atau hilang.

b) Ekspresi wajah rileks.

c) Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi

untuk mengatasi nyeri dengan cepat.

d) Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/ 80 mm Hg. Nadi 80-

88 x/ menit)

3. Intervensi

a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri.

Rasional : mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus

dan intervensi yang tepat

b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi

Rasional : dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan

perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi

atau intervensi lebih lanjut.

c) Ajarkan klien untuk duduk dengan mengkonstraksikan otot gluteal.

50

Rasional : penggunaan pengencangan gluteal saat duduk

menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum.

d) Berikan informasi tentang berbagai startegi untuk menurunkan

nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi.

Rasional : membantu memberikan rasa nyaman.

e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Rasional : memberikan kenyamanan sehingga klien dapat

memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya.

Dx. 2 → Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/kerusakan kulit

ditandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dan jalan seperti

menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat luka

episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc.

1. Tujuan :

Infeksi tidak terjadi.

2. Kriteria :

a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-tanda

infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa)

b) Pasien mampu mendemontrasikan teknik-teknik untuk meningkatkan

penyembuhan.

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal, terutama suhu (36-37º C)

d) Nutrisi terpenuhi (adekuat)

3. Intervensi :

a) Kaji adanya perubahan suhu.

51

Rasional : Peningkatan suhu sampai 38,3º C pada 2-10 hari setelah

melahirkan sangat menandakan infeksi.

b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan

yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan.

Rasional : Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan

parenial dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi

intervensi lebih lanjut.

c) Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

menyentuh genital.

Rasional : membantu mencegah/ menghalangi penyebaran infeksi.

d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal.

Rasional : Lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen

dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi.

e) Anjurkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan menggunakan

sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut

sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah.

Rasional : Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina

atau uretra

f) Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva.

g) Kolaborasi untuk pemberian anti biotik

Rasional : Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar.

52

Dx. 3 → Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi

tentang perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu

bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya-tanya

bagaimana cara melakukan perawatan payudara.

1. Tujuan :

Agar ASI lancar, sekitar areola dan puting tidak kotor, payudara tidak

bengkak

2. Kriteria :

a) klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara.

b) Klien mampu melakukan cara perawatan payudara.

3. Intervensi :

a) Lakukan Breast care pada klien

Rasional : menggali seberapa banyak pengetahuan dan pemahaman

yang diterima pasien

b) Ajarkan breast care pada Ibu

Rasional : agar payudara tidak bengkak dan ASI lancar

c) Kaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara

Rasional : Menggali seberapa banyak pengetahuan yang diterima klien

d) Kaji produksi ASI pada klien

Rasional : Untuk mengetahui seberapa banyak produksi ASI

e) Anjurkan pada Ibu untuk melakukan perawatan payudara tiap pagi hari

Rasional : Agar ASI keluar dengan lancar

53

E. Implementasi

No. Dx

Waktu

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

Paraf

I

Rabu, 9 Mei 2007 Jam 14.30

1. Mengkaji keluhan pasien

S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan terutama saat bergerak, skala nyeri 8

O : Pasien tampak meringis menahan nyeri saat klien menggeserkan tubuhnya untuk duduk, terdapat 1 jahitan jelujur pada perineum

I

14.40

2. Memberikan penjelasan kepada klien bahwa rasa nyeri hal yang wajar

S : − O : Klien lebih tenang dan

cemas berkurang

II

14.50

3. Melakukan vulva hygiene dan mengobservasi luka episiotomi dengan REEDA

S : Klien menyatakan lebih nyaman setelah dibersihkan daerah vulvanya.

O :Pasien tampak bersih, lochea rubra ± 40 cc, tak ada oedem, ada kemerahan,ada bintik-bintik kebiruan pada perineum,ada nyeri tekan pada perineum.

I

15.20

4. Menganjurkan pasien untuk relaksasi tarik nafas panjang dalam

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan merasa nyaman. Skala nyeri 4-5 setelah melakukan nafas panjang dalam.

O : Pasien tampak rileks dan tenang, ekspresi wajah tidak tegang.

I, II

15.30

5. Mengukur tanda-tanda vital

S : − O : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36°C RR : 24 x/ menit.

I

15.45

6. Menganjurkan pasien untuk duduk dengan mengontraksikan otot gluteal

S : Klien mengatakan dapat mengontrol nyerinya secara minimal.

54

O : Klien tampak rileks dan menjawab akan mengkontraksikan otot gluteal saat buang air besar.

II

17.00

9. Memberikan obat peroral 1 tablet amoxicillin dan 1 tablet vitamin BC

S : − O : Obat diminum pasien

melalui oral, tidak ada mual muntah

I

21.00

11.Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

S : − O: Suasana ruangan tampak

terang, pasien tampak rileks dan tiduran diatas tempat tidur.

Kamis, 10 Mei 2007,

I

jam 08.00

1. Mengkaji keluhan pasien

S : klien mengatakan dapat mengontrol nyerinya .

O : Pasien tampak tenang, rileks, ekspresi wajah tidak tegang

II

08.15

2. Melakukan vulva Hygiene dan mengobservasi luka episiotomi

S : − O : Vulva sudah bersih,

tidak ada oedem pada perineum, tidak ada kemerahan, tidak ada bintik kebiruan pada perineum, nyeri tekan perineum masih, lochea rubra ± 30 cc.

II

08.30

3. menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang genital

S : Pasien mengatakan memegang genital jika mau BAK saja

O : Pasien menjawab akan selalu mencuci tangan baik sebelum/ sesudah memegang genitalianya

III

08.45

4. Mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara

S : Klien mengatakan paham tentang perawatan payudara

O : Klien tampak mengerti III

09.00

5. Melakukan Breast care pada klien

S : Klien mengatakan lebih nyaman, enak setelah dilakukan breast care

55

O : Pasien tampak senang, payudara tidak bengkak

I, II

11.30

6. Mengukur TTV S : − O : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/ menit, S : 36°C, RR:24x/menit

I, II

12.30

7. Memberikan obat peroral 1 tablet amoxicylin dan 1 tablet vitamin BC

S : − O : Obat diminum melalui

oral, tidak ada mual muntah

Jumat, 11 Mei 2007

I

07.30

1.mengkaji keluhan pasien S : klien mengatakan nyeri berkurang,dapat berjalan kekamar mandi

O : pasien tampak rileks dan tenang, terlihat sedang duduk, ekspresi wajah tidak menahan nyeri,tampak tersenyum

III

08.00

2.Mengajarkan perawatan payudara pada pasien.

S : Klien mendemontrasikan cara perawatan payudara dengan baik

O : Klien tampak kooperatif III

08.30

3. Mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara

S : Klien mengatakan paham dan mengerti tentang perawatan payudara

O : Klien tampak gembira II

09.00

4. Mengajarkan pada klien tentang cara-cara perawatan perineum

S : Klien mengatakan sudah mengetahui cara perawatan perineum

O : Klien mampu menyebukan ulang cara-cara perawatan perineum

II

09.30

5. Mengobservasi luka episiotomi

S : - O : lochea rubra ± 20 cc,

tidak ada oedem, tidak ada kemerahan, jahitan tidak tampak, perineum kembali seperti biasa, nyeri tekan masih.

56

II

10.30

6. Menganjurkan pasien untuk mencuci perineum dengan sabun dari depan ke belakang dan untuk mengganti pembalut jika sudah basah atau sedikitnya tiap 4 jam.

S : klien menyatakan lebih nyaman dan lebih keset

O : Pasien menjawab akan melakukannya secara rutin untuk menjaga kebersihan genetalianya

III

11.00

7. Mengkaji produksi ASI pada klien

S : - O : setelah dilakukan breast

care, ASI keluar lancar, payudara tidak bengkak.

III

11.15

8. menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara tiap pagi hari.

S : Klien mengatakan akan melakukan perawatan payudara tiap pagi hari

O : - I, II

11.30

9. Mengukur TTV S :- O : TD : 120/80 mmHg, N: 84 x/menit, Suhu

36,5ºC, RR : 22 x/menit

57

F. Evaluasi

No. Dx

Waktu

EVALUASI

Paraf

I.

Jumat, 11 Mei 2007 !2.30

S : Klien mengatakan skala nyeri berkurang yaitu 2. O : Klien terlihat rileks dan tidak lemas TD : 120/80 mmHg, S : 36,5 ° C, N : 84 x/ menit, RR : 22x/ menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

kaji karakteristik / skala nyeri Anjurkan pasien untuk mobilitas dini / teknik relaksasi.

II.

12.45

S : – O :● Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan

pada perineum ● TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,5° C RR : 22 x/ menit

● Tidak ada kemerahan, tidak ada oedem, tidak ada perdarahan/ nanah pada luka jahitan

A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi

Lakukan perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptik

III

13.15

S : Klien mengatakan sudah paham bagaimana cara melakukan perawatan payudara

O :Klien belajar mendemontrasikan perawatan payudara.

A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Anjurkan klien melakukan breast care tiap pagi hari.

58

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan klien

post partum dengan episiotomi pada Ny. T di IRNA B3-Obs Rumah Sakit Dr.

Karyadi (RSDK) yang dikelola selam 3 hari , mulai tanggal 9 – 11 Mei 2007.

Disini penulis akan membahas tiap diagnosa keperawatan dari pengkajian

sampai evaluasi yang diimplikasikan dengan konsep dasar, adapun diagnosa

keperawatan yang muncul sebagai berikut : gangguan rasa nyaman dan nyeri,

resikoterjadinya infeksi, kurang pengetahuan tentang perawatan payudara.

A. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan

sekunder terhadap luka episiotomi.

Nyeri ádalah suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan

adanya rasa tidak nyaman yang berat atau sensasi tidak nyaman, berakhir dari 1

detik sampai kurang dari 6 bulan (Carpenito, 1998: 225).

Episiotomi yang menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga

menekan pembuluh saraf sekitar dan menyebabkan nyeri. Nyeri pada Ny. T

disebabkan karena luka episiotomi dan ditunjang dengan data-data sebagai berikut

pasien mengatakan nyeri pada luka episiotomi atau luka pada perineum, nyeri

bertambah saat bergerak/aktivitas dengan skala nyeri 8, ekspresi wajah tampak

menahan nyeri dan pasien tampak gelisah.

Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena nyeri pada Ny. T

merupakan keluhan utama dan berdasarkan pada Hirarki Maslow yang

memprioritaskan kebutuhan fisiologis yang dilanjutkan dengan rasa nyaman,

59

sehingga rasa nyeri harus segera ditangani agar tidak mengganggu aktivitas yang

menimbulkan rasa tidak nyaman dan rasa ketakutan untuk melakukan gerakan dan

tindakan.

Adapun rencana tindakan yang disusun untuk mengatasi nyeri

berhubungan dengan trauma mekanisme episiotomi adalah : kaji koping

mengatasi nyeri untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan

intervensi yang tepat. Ajarkan teknik relaksasi (tarik nafas panjang) untuk

membantu menurunkan nyeri. Monitor tanda-tanda vital untuk mengetahui respon

nyeri secara fisiologis. Anjurkan klien untuk duduk dengan mengkontraksikan

otot gluteal untuk menurunkan stressor dan tekanan langsung pada perineum.

Dari rencana tindakan yang dibuat penulis dalam melakukan implementasi

berjalan sesuai dengan rencana tindakan, tak ada kesulitan dalam melakukan

tindakan keperawatan selama 3 hari. Karena dalam hal ini didukung oleh peran

klien yang aktif dan kooperatif untuk diajak kerjasama dalam meningkatkan

proses penyembuhan.

Dari implementasi yang dilakukan dari tanggal 9-11 Mei 2007 (selama 3

hari) penulis membuat kriteria hasil yaitu nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri

0-2, ekspresi wajah klien rileks, tanda-tanda vital normal terutama tekanan darah

dan nadi (TD 120/80 mmHg, N: 80-88 x/ menit). Evaluasi dari data terakhir pada

tanggal 11 Mei 2007, setelah 3 hari dilakukan implementasi didapatkan data

subjektif pasien menyatakan nyeri berkurang tapi masih terasa sedikit nyeri pada

luka episiotomi saat bergerak, dengan skala nyeri 2, data ebjektifnya ekspresi

wajah klien tampak rileks, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36° C,

60

RR: 24 x/menit, sehingga penulis menganalisa maaslah teratasi dengan waktu

yang telah ditetapkan.

B. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya trauma jaringan luka

episiotomi

Resiko terjadinya infeksi adalah suatu keadaan dimana individu

mengalami resiko untuk terserang oleh bakteri patogen, adapun yang menjadi

faktor resiko terjadinya infeksi yaitu adanya luka pada kulit trauma jaringan dan

penyakit kronik (Carpenito, 1998). Untuk melakukan pengkajian pada resiko

terjadinya infeksi yaitu dengan menggunakan REEDA yaitu Redness, Edema,

Ecymocis, Discarge, Approximation.

Munculnya masalah resiko terjadinya infeksi pada Ny. T disebabkan

karena luka episiotomi dan adanya keadaan vulva yang kotor dan keluarnya

lokhea rubra tersebut sangat mendukung dapat membawa mikroorganisme

tersebut masuk kedalam tubuh. Semakin besar mikroorganisme tersebut yang

masuk maka semakin besar pula kemungkinan terjadinya infeksi.

Pada kasus Ny. T masalah keperawatan terjadinya infeksi merupakan

prioritas yang kedua karena masalah tersebut belum aktual terhadap terjadinya

infeksi dan masalah ini dapat diminimalkan dengan perawatan luka episiotomi

serta nutrisi yang adekuat, oleh karena itu penulis mengangkat diagnosa ini untuk

mencegah terjadinya infeksi.

Adapun rencana tindakan yang penulis susun untuk mengatasi masalah

resiko terjadinya infeksi adalah : pantau suhu tubuh pasien setiap 8 jam untuk

mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh diatas 37 º C setelah hari pertama

61

post partum yang menandakan adanya resiko terjadinya infeksi seperti color,

dolor, tumor, rubor, dan fungsiolaesa. Ajarkan klien tentang cara perawatan luka

perineum untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang cara perawatan luka

episiotomi pada perineum. Lakukan vulva higiene dengan teknik aseptic untuk

meningkatkan kenyamanan klien dan meminimalkan terjadinya resiko infeksi.

Ajarkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari

depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut jika sudah basah atau sedikitnya

4 jam sekali untuk mencegah kontaminasi rectal memasuki vagina atau uretra.

Anjurkan klien untuk cuci tangan sebelum atau sesudah menyentuh genetalia

untuk mencegah kontaminasi dari tangan ke vagina. Berikan nutrisi yang adekuat

untuk meningkatkan penyembuhan regenerasi jeringan baru. Berikan antibiotik

amoxicylin 3x1 tablet untuk mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar.

Dari rencana tindakan yang dibuat penulis dalam melakukan implementasi

berjalan sesuai dengan rencana tindakan, tidak ada kesulitan dalam melakukan

tindakan keperawatan selama 3 hari. Karena didukung oleh peran klien yang aktif

dalam meningkatkan proses penyembuhan.

Untuk diagnosa keperawatan resiko terjadinya infeksi, penulis membuat

kriteria hasil tidak terdapat tanda-tanda infeksi.seperti color, rubor, tumor, dolor,

dan fungsiolaesa atau dengan REEDA (Redness, Edema, Ecchymosis, Dishcarge,

Approximation). Tanda-tanda vital normal terutama suhu antara 36-37 ºC.

Evaluasi dari data terakhir pada tanggal 11 Mei 2007 didapatkan data objektif TD

120/80 mmHg, Nadi 86 x/ menit, Suhu 36,5 ºC, RR 22x/ menit, tidak ada oedem,

tidak ada kemerahan, tidak ada bintik kebiruan pada perineum, tidak ada

62

pus/darah pada luka jahitan, lochea rubra saat dikaji ± 40 cc, perineum terlihat

kembali normal, sehingga penulis menganalisa masalah resiko terjadinya infeksi

tidak terjadi atau masalah teratasi.

C. Kurang pengetahuan Ibu tentang breast care berhubungan dengan minimnya

informasi yang didapat tentang perawatan payudara.

Kurangnya pengetahuan adalah suatu keadaan dimana individu atau

kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau ketrampilan

psikomotor mengenai status keadaan dan rencana tindakan pengobatan

(Carpenito, 1998: 589). Adapun yang menjadi karakteristik mayor yaitu klien

mengatakan kurang pengetahuan atau ketrampilan, meminta pertolongan dan klien

mengekspresikan persepsi tentang kondisi kesehatannya.

Pada kasus Ny. T, munculnya diagnosa keperawatan kurangnya

pengetahuan tentang perawatan payudara disebabkan karena keterbatasan

informasi yang didapat tentang perawatan payudara. Hal ini perlu diperkuat oleh

data-data sebagai berikut, pasien mengatakan kurang mengerti tentang perawatan

payudara dan klien masih bingung untuk melakukan perawatan/masase payudara.

Masalah keperawatan merupakan prioritas ketiga karena menurut Maslow,

pengetahuan termasuk dalam aktualisasi diri dan merupakan tingkat kebutuhan

yang ada.

Adapun rencana tindakan yang penulis susun untuk mengatasi maslah

kurangnya pengatahuan tentang perawatan payudara adalah : kaji pengetahuan

klien tentang breast care yang berguna untuk mengetahui seberapa jauh

pengetahuan klien tentang breast care. Kaji kebutuhan klien tentang breast care

63

dan berikan penyuluhan tentang breast care, hal ini untuk meningkatkan

pengetahuan klien tentang breast care, sehingga klien dapat mendemontrasikan

breast care dengan benar yang berguna untuk membersihkan puting agar tidak

kotor, ASI lancar, payudara tidak bengkak.

Dari rencana tindakan yang dibuat penulis dalam melakukan implementasi

berjalan sesuai dengan rencana tindakan, tidak ada kesulitan dalam melakukan

tindakan keperawatan selama 30 menit. Karena dalam hal ini didukung oleh peran

aktif klien dan kooperatif selama diajari bagaimana cara melakukan breast care,

sehingga nanti dapat melakukan tindakan breast care dengan baik.

Untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan tentang perawatan

payudara membuat kriteria hasil pasien mengerti tentang breast care (pengertian,

tujuan, manfaat dan mendemonstrasikan cara-cara melakukan breast care dengan

benar). Evaluasi dilakukan pada tanggal 11 Mei 2007 didapatkan data subjektif

pasien mengatakan sudah mngerti tentang perawatan payudara dan data objektif

pasien mampu menjelaskan kembali pengertian , tujuan, manfaat dan

mendemonstrasikan cara-cara melakukan breast care dengan benar, sehingga

penulis menganalisa masalah tersebut telah teratasi.

64

BAB V

PENUTUP

Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan langsung pada Ny. T

post partum dengan episiotomi di IRNA B3-OBS RSUP Dr. Karyadi Semarang

pada tanggal 9-11 Mei 2007, dapat diambil beberapa kesimpulan, dan digunakan

sebagai bahan pertimbangan bagi pemberian asuhan keperawatan pada pasien

post partum dengan episiotomi

A. Kesimpulan

1. Kasus post partum episiotomi pada Ny. T adalah tipe lateralis

atas indikasi perineum yang kaku, efek samping dari tindakan

insisi ini adalah penyembuhan luka yang lama.Jika tidak

mendapat perawatan yang optimal dapat menimbulkan

komplikasi , yaitu terjadinya infeksi pada luka episiotomi.

2. Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. T mulai dari

pengkajian masalah keperawatan, perencanaan, implementasi

dan evaluasi. Pada kasus Ny. T muncul masalah keperawatan

gangguan rasa nyaman nyeri, resiko terjadinya infeksi, dan

kurang pengetahuan klien tentang perawatan payudara. Setelah

dilakukan tindakan keperawatan sesuai intervensi yang ada

didapatkan hasil evaluasi masalah dapat teratasi sesuai dengan

kriteria hasil. Namun ada masalah resiko terjadinya infeksi

hanya teratasi sebagian karena masalah ini masih perlu tindakan

lebih lanjut hingga luka episiotomi sembuh.

65

B. Saran

1. Perawat hendaknya melakukan pengkajian post partum

episiotomi secara tepat agar tidak muncul komplikasi yang lebih

berat sesuai dengan tahap-tahap asuhan keperawatan, karena

pada dasarnya post episiotomi bisa sembuh secara cepat bila

dilakukan penanganan secara dini dan akurat.

2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama

dengan tim kesehatan yang lain, serta keluarga sehingga dapat

dilakukan penentuan tindakan yang tepat.

3. Untuk pendokumentasian hendaknya dilengkapi mulai dari

pengkajian sampai evaluasi agar pelaksanaan asuhan

keperawatan lebih terfokus sehingga intervensi dapat dilakukan

dan informasi yang diberikan harus lebih jelas agar dalam

pelaksanaannya tidak terjadi salah paham antar anggota perawat.

4. Hendaknya Rumah Sakit memberikan informasi-informasi

tentang kesehatan pada pasien dengan menggunakan leafleat

agar dapat diinformasikan pada orang lain, sehingga

pengetahuan masyarakat tentang kesehatan meningkat yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, M. Irene .2004. Maternity and Gynekologic Care, Mosby Company, USA.

Bramantyo,Lastiko.2006.Info Ayahbunda,Retrieved June 11,2007,from http://www.ayahbunda-online_com.htm

Carpenito, L. J. 1998. Hand Book of Nursing Diagnosis : Diagnosa Keperawatan,

Edisi 6, Alih Bahasa Monica Ester, SKp, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Doengoes, M. E .2001. Rencana Keperawatan Maternal atau Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan Klien, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

INS.2005.Episiotomi Rutin Tidak Perlu Dilakukan, Retrieved May 6,2007,from

http://Kalbe.co.id Mansjoer, Arif .1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, FKUI, Jakarta.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Novitasari.2006.Masa Setelah Melahirkan Dilema Nifas Dan Kenyerian Hubungan

Seks ,Retrieved May 15, 2007,from http://www.bali-travelnews.com Prawirohardjo, Sarwono .2002. Ilmu Kebidanan, Edisi 3,Cetakan 6, Penerbit

Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. Rusda, M. 2004. Anastesi Infiltrasi Pada Episiotomi. Universitas Sumatra Utara,

Retrieved May 4, 2007, from http://library.usu.ac.id/modules.php.html#1 Tucker, Susan M. 2001.Standart Perawatan Pasien: Proses Keperawatan ,Diagnosa

,dan Evaluasi, Vol.4,Alih Bahasa: Yasmin Asih, EGC,Jakarta Wiknjosastro, Hanifa .2002. Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Cetakan 6, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.