episiotomia desgarros y laceraciones parto

5/21/2018 Episiotomia Desgarros y Laceraciones Parto

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CAPTULO41

INTERVENCIONES MENORES

CAPTULO41 Gustavo PagsAlfredo Martell

CURETAJE Y ASPIRACIN UTERINACuretajeAspiracinTcnicas coadyuvantes

Tallo de laminariaDilatadores osmticos sintticosOxitocina

ComplicacionesTempranasTardas

CERCLAJEAspectos generalesContraindicacionesTcnica

Va vaginalVa abdominalCerclaje de emergenciaComplicaciones

Ruptura prematura de membranas pretrminoDesplazamiento de la sutura

EPISIOTOMADefinicinIndicacionesClasificacinTcnicaEpisiorrafia

Material de suturaOblicua o mediolateral

MedianaComplicacionesReparacin de la dehiscencia

LESIONES DEL CANAL DEL PARTODesgarros perinealesDesgarros vaginalesDesgarros cervicales

CONCLUSIONESREFERENCIAS


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I N T E R V E N C I O N E S M E N O R E S

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CURETAJE Y ASPIRACIN UTERINA

Consiste en la remocin del contenido de la cavidad ute-rina y del endometrio por medio de instrumentos espe-ciales. Su finalidad es teraputica en casos de aborto,plipos, etc., diagnstica como en los casos de afec-ciones ginecolgicas o puede tener doble finalidad.

Curetaje

Este procedimiento se debe realizar en un ambientequirrgico adecuado, bajo anestesia generalendovenosa, aunque se puede realizar con anestesiaparacervical. El personal que va a intervenir debeseguir los mismos cuidados de antisepsia que los deuna intervencin mayor. La paciente se coloca enposicin ginecolgica y se practica un lavado perinealy del canal vaginal con sustancias antispticas. Se

practica un tacto vaginal, previo vaciamiento de la veji-ga, para precisar el tamao y posicin del tero, luegose introduce una valva vaginal, se toma el cuello deltero con una pinza especial y se hace traccin haciafuera para enderezar el tero (fig. 41-1).

Se introduce el histermetro para medir el tamaoy posicin de la cavidad uterina y, en aquellos casosque sea necesario, se dilata el orificio del cuello medi-ante dilatadores cervicales como: bujas de Hegar,dilatadores de Pratt o de Denninston, etc. Luego seintroduce la cureta y se hace un movimiento de aden-

tro hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uteri-na,siguiendo el sentido de las agujas del reloj para evi-tar dejar alguna zona por donde no haya pasado lacureta (Grimes, 1991). El procedimiento termina cuan-do la cavidad se siente limpia y antes de or el llamadogrito uterino, para evitar la posibilidad de sinequia,complicacin que se discutir posteriormente.

Figura 41-1.Tcnica para practicar un curetaje uterino.

En algunos casos, y siempre que la dilatacin cer-vical lo permita, es necesaria la introduccin de unapinza de Foerster dentro de la cavidad uterina con elfin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobretodo en abortos tardos cuando se ha desarrollado elfeto. Este procedimiento se debe hacer con cuida-

do, para evitar una perforacin uterina. La principaldesventaja del curetaje realizado en un embarazo de10 ms semanas de evolucin, cuando existe unfeto muerto retenido, consiste en que el cuello cerradono permite la introduccin de una cureta grande o depinzas especiales para la extraccin del tejido placen-tario y fetal grueso. Esto hace que el procedimientosea difcil y prolongado, con prdidas apreciables desangre y donde las complicaciones como la per-foracin y la retencin de restos son relativamente fre-cuentes. Es por eso que se prefiere la aspiracin end-outerina que se analiza a continuacin.

Aspiracin

Es el mtodo ideal para vaciar el tero grvido porquelas limitaciones que pone el cuello cerrado a un cure-taje hace que con este sistema, que trabaja por suc-cin, no necesite de un cuello ampliamente permeable.La aspiracin de grandes masas de tejido se puedehacer a travs de una cnula de tamao relativa-mente pequeo que puede ser rgida o flexible y quees fcil de introducir en el tero. Si la aspiracin seasocia con el tallo de laminaria, se puede practicar

hasta la semana 15 de embarazo (PopulationReports, 1979).

La tcnica es similar a la del curetaje antesdescrito y, como el procedimiento es por succin, lacnula se introduce con el orificio que est en elmango del instrumento destapado; de tal forma que lasuccin no quede totalmente concentrada en la puntadel instrumento porque dificulta la introduccin. Unavez dentro de la cavidad, se tapa el orificio del mango yse practica un movimiento de rotacin y de adentrohacia fuera, sin apoyarse excesivamente contra lasparedes del tero. Cada vez que se extraiga el instru-mento y se introduzca de nuevo, se debe repetir laoperacin de tapar y destapar el orificio que tiene elmango.

La cnula de aspiracin est conectada, medi-ante una manguera gruesa, que no se colapsa confacilidad, a un equipo especial de aspiracin que creauna presin negativa entre 50 y 70 mmHg. Estamanguera se conecta a un sistema de botella para larecoleccin de la muestra y enviarlo para estudio anato-mopatolgico y/o gentico cuando est indicado.


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O B S T E T R I C I A M O D E R N A

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Cuando la intervencin est bien realizada, no es indis-pensable complementar el procedimiento con curetaje.Durante la aspiracin, al igual que cuando se prac-tica el curetaje, se recomienda el uso de sustanciasque estimulen contracciones uterinas para disminuir lacantidad de sangrado.

Tcnicas coadyuvantes

Tallo de laminaria. Es un tallo de alga seca delgnero Laminaria que es altamente higroscpico.Despus de su insercin en el cuello uterino absorbelos lquidos del canal cervical, aumenta de tamao yproduce dilatacin cervical(fig. 41-2). Tiene la ventajade evitar laceraciones o perforaciones porque produceuna dilatacin progresiva, indolora y efectiva en unperodo de 12 a 24 horas.

Figura 41-2.Efecto del tallo de laminaria. A: inmediatamente luego

de la insercin. B: a las 12-24 horas.

Para su insercin, se debe preparar previamente eltallo amarrando varias gasas a los hilos que trae en elextremo distal. Se introduce un espculo, previa anti-sepsia de vagina y cuello, se toma el labio anterior conpinza de Pozzi o Foerster y se introduce el tallo profun-damente en el canal cervical, de tal manera que pene-tre el orificio cervical externo y el interno. Esto es muyimportante, porque si no se atraviesa el orificio interno ladila-tacin es incompleta. Luego las gasas se intro-ducen en la vagina creando una especie de tapn queimpide la expulsin del tallo. La dilatacin cervical se ini-cia a las 6 horas y alcanza su mxima expansin entre12 y 24 horas luego de su insercin (Kline et al, 1995).

Dilatadores osmticos sintticos. Se cono-cen dos dilatadores higroscpicos sintticos, el Lamicelque es una esponja impregnada de sulfato de magnesio(Johnson and Brady, 1996) y el Dilapan que es unpolmero expandido de poliacrilonitrilo (Chua et al,1997). Son superiores al tallo de laminaria porque pro-ducen una dilatacin cervical ms rpida, tienen

tamaos uniformes y son de fcil insercin y remocin.

Oxitocina. La oxitocina intravenosa se ha usadoampliamente durante el primer y segundo trimestre delembarazo, con el fin de favorecer la expulsin del pro-ducto de la concepcin y disminuir el sangrado genital.Es ms efectiva durante el segundo trimestre, por sermayor la concentracin de receptores miometriales deoxitocina a esta edad gestacional. Es por eso que, enembarazos precoces, se requieren dosis altas dehasta 100 UI en 500 cc de solucin mientras que enembarazos a trmino con slo 2,5 UI se logra el efec-to deseado (ver cap.11).

Complicaciones

Para realizar un anlisis de las complicaciones delcuretaje se deben establecer diferencias entre las

complicaciones que ocurren cuando el procedimientose realiza bajo las debidas condiciones de antisepsia,por un mdico experimentado y con todos los recursospresentes en un rea quirrgica, con aquellas que ocur-ren en pases donde el aborto es ilegal y se realiza enforma clandestina por personal no bien entrenado. Laetiopatogenia y complicaciones del aborto sptico sonana-lizadas en el captulo 18, por lo que slo se haruna descripcin de las posibles complicaciones tem-pranas y tardas del curetaje hecho bajo condicionesideales.

Tempranas. Las complicaciones tempranas delva-ciamiento uterino son las siguientes.

Perforacin uterina: se ha sealado que esta compli-cacin puede ocurrir entre 1 a 2/1 000 proce-dimientos(Hakim-Elahi et al, 1990). El sitio donde ms fre-cuentemente ocurre es en el medio del rea fndicaporque el mdico no determina la ante o retrover-soflexin uterina antes de iniciar el procedimiento; sinembargo, mediante el tacto ginecolgico, la his-terometra previa y el uso de la ecosonografa sepuede evitar esta complicacin.

La perforacin uterina rara vez produce hemorragiasevera; la presencia de signos o sntomas de irritabili-dad peritoneal, las alteraciones de los signos vitales o ladisminucin de las cifras hematolgicas, hacensospechar la posibilidad de hemorragia intraabdominalo lesin intestinal, por lo que est indicada una laparo-scopia o una laparotoma exploradora. En aquelloscasos en que la paciente tenga los signos vitales esta-bles, no exista sangrado severo o signos y sntomas deirritacin peritoneal y se haya practicado la evacuacin


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completa del contenido uterino, se puede dejar enobservacin en el hospital de 4 a 6 horas, administraragentes que favorezcan la contraccin uterina y, encaso de permanecer asintomtica, darla de alta conindicaciones de volver al hospital en caso de dolor osangrado severo.

Retencin de restos ovulares: esta complicacin esmenos frecuente cuando el vaciamiento se realiza enembarazos precoces. La incidencia aumenta a medidaque la edad gestacional es mayor. Su frecuencia estrelacionada con la experiencia del operador y la tcni-ca usada, sealndose hasta en el 10% de los casos,en hospitales que son centros de entrenamiento(Salazar y col, 1990). La ecosonografa, en los casosde sospecha de retencin, es el mtodo ideal para eldiagnstico de esta complicacin.

Sangrado vaginal: la hemorragia genital que ocurreinmediatamente despus de la evacuacin uterinapuede ser ocasionada por atona uterina, retencin derestos ovulares, perforacin, problemas de coagu-lacin, laceracin cervical, etc. Con la prctica de unexamen plvico bimanual, la visualizacin del cuellouterino y la ecosonografa se puede diagnosticar lacausa y establecer la terapia adecuada.

Infeccin: el dolor plvico y la fiebre son los signosms comunes de endometritis postcuretaje. El riesgode infeccin postaborto disminuye en pacientes quehan tenido partos anteriores y aumenta en pacientes

con cultivos cervicales positivos para Chlamydia tra-chomatis o Neisseria gonorrhoeae (Burkman et al, 1976).Debido a que estos son los grmenes ms frecuente-mente encontrados, se recomienda la profilaxis condoxiciclina, a la dosis de 100 mg una hora antes delprocedimiento y 200 mg 30 minutos despus. Otrosesquemas incluyen doxiciclina 500 mg antes ydespus del curetaje y metronidazol, a la dosis de 400mg una hora antes y entre 4 u 8 horas despus,aunque siempre existe la controversia acerca de lautilidad de la antibioticote-rapia profilctica (Levalloisand Rioux, 1988). Las pacientes que presentan dolor

plvico severo, fiebre mayor de 38C, sangrado geni-tal importante o signos de irritacin peritoneal, puedenestar desarrollando endometritis, salpingitis, celulitisplvica y peritonitis plvica y/o generalizada. Se debeindicar antibioticoterapia ambulatoria si la infeccinest limitada al tero o proceder a la hospitalizacincuando se sospeche que la infeccin se ha propaga-do a otros rganos.

Laceraciones cervicales. es una complicacin queocurre en el 1% de los casos, sobre todo cuando no se

hace una adecuada fijacin de la pinza con que setoma el labio anterior del cuello y se hace una dilat-acin enrgica (Schulz et al, 1983). Generalmente, esuna complicacin menor que cede haciendo presincon una gasa, si no se puede recurrir a la sutura concatgut crmico o a la electrocoagulacin.

Tardas. Las complicaciones tardas son las si-guientes.

Sinequia uterina: esta complicacin se presenta cuan-do el curetaje es muy enrgico o existe infeccin.Para la prevencin se recomienda no practicar uncuretaje intenso y dejar una sonda de Foley nmero 14 16 en cavidad uterina por 72 horas en los casos dealto riesgo, como mltiples curetajes anteriores o abor-to sp-tico. Simultneamente se debe comenzar conun tratamiento basado en estrgenos naturales para

regenerar rpidamente el endometrio, a la dosis de 2tabletas de 1,25 mg 3 veces al da por 21 das. En losltimos 7 das del tratamiento con estrgenos se debeadministrar un progestgeno, a la dosis de 5 mg dia-rios, con el fin de inducir el sangrado menstrual. Envez de la sonda de Foley, se puede dejar un dispositi-vo intrauterino de 2 a 3 meses o dejarlo por ms tiemposi la mujer desea usarlo como mtodo anticonceptivo.

Estenosis cervical. las pacientes que presentan ameno-rrea, hipomenorrea y dismenorrea cclica despus delprimer aborto pueden tener una estenosis del orificiocervical interno. Esta condicin es ms frecuente en

mujeres a las que se les practic un curetaje al principiodel primer trimestre con una dilatacin cervical mnima.En estos casos, la parte cortante de la cureta lesiona elepitelio del orificio cervical interno y, como la dilatacines mnima, las paredes se ponen en contacto fcilmentey se produce la estenosis. El tratamiento es sencillomediante la dilatacin cervical (Hakim-Elahi, 1976).Sensibilizacin Rh: aproximadamente el 4% de lasmujeres Rh negativo se sensibilizan luego de un abor-to, principalmente cuando se realiza en etapas avan-zadas de la gestacin (Grimes et al, 1977). La enfer-medad hemoltica del recin nacido puede ser pre-venida con la administracin de inmunoglobulina atodas las mujeres Rh negativo a las que se le practicaun curetaje (ver cap. 29).

CERCLAJE

Aspectos generales

Se han descrito aproximadamente 35 procedimientosdiferentes para el tratamiento de la incompetencia cer-vical, entre los que se incluyen la electrocauterizacin


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del orificio cervical interno, la escarificacin cervicalcon benzoina y talco, el uso de pesarios y balonesintravaginales y el uso de varias hormonas. Sin embar-go, el mtodo ms aceptado y practicado para eltratamiento de esta patologa es el cerclaje cervical,del cual se han descrito tres tcnicas bsicas: la de

Shirodkar, con una tasa de xito de 21% a 76%, la deMcDonald, con una tasa de xito de 23% a 74%, y elcerclaje abdominal cervicoitsmico, con una tasa dexito de 24% a 86% (Shortle and Jewelewicz, 1989).

Esta operacin se practica generalmente despusde la semana 14, para evitar un procedimiento innece-sario en las pacientes que pueden sufrir un abortoespontneo antes del primer trimestre. Se deberealizar una evaluacin ecosonogrfica previa con elfin de confirmar viabilidad fetal y descartar cualquieranomala evidente, en caso de que exista indicacin

de una eva-luacin cromosmica para el diagnsticogentico prenatal, se recomienda la biopsia de vellosi-dades corinicas o la amniocentesis precoz, para evi-tar el cerclaje en pacientes a las que se les va a inter-rumpir el embarazo.

Contraindicaciones

Entre las contraindicaciones se encuentran las si-guientes:

1. Sangrado uterino.

2. Ruptura prematura de membranas.3. Anomalas fetales conocidas.4. Corioamnionitis.5. Polihidramnios.6. Trabajo de parto pretrmino.

Algunos autores recomiendan que no se debepracticar el cerclaje despus de la semana 26 degestacin porque la posibilidad de sobrevida a estaedad gestacional sobrepasa el 50%. En caso de que lapaciente presente signos de incompetencia cervicaldespus de la semana 25 se debe manejar con reposoabsoluto en cama, con lo que se han logrado resulta-dos satisfactorios (Cooper et al, 1993; Levine andBerkowitz, 1993).

Tcnica

Las tcnicas ms usadas son las que se practican porva vaginal, de las cuales se han descrito mltiples mo-dificaciones de dos tcnicas bsicas: la de Shirodkar yla de McDonald. La tcnica transabdominal se reservaslo para aquellos casos en los que, por razones tc-

nicas, es imposible practicar el procedimiento por vavaginal o en los que este no ha sido efectivo (Anthonyet al, 1997; Hankins et al, 1995).

Va vaginal. Luego de la administracin deanestesia general o peridural, la paciente se coloca enposicin ginecolgica y se practica antisepsia del cuel-lo y la vagina. Se coloca una valva vaginal posterior ydos la-terales; de tal manera que el cuello se puedavisualizar en el centro de la vagina. A continuacin decoloca una pinza de Foerster o de DeLee en el labioanterior y otra en el labio posterior para traccionar elcuello. El sitio ideal para el cerclaje es en la unin delepitelio cervical externo con el plegamiento de lamucosa vaginal, osea a unos 2,5 cm del orificio cervi-cal externo, lo cual corresponde anatmicamente al ori-ficio cervical interno. Para visualizar adecuadamenteeste punto, se debe desplazar la vejiga hacia arriba con

la valva colocada en la pared anterior de la vagina.Cuando se usa la tcnica de McDonald modificada, laaguja entra a las 12 y luego de recorrer aproximada-mente 1,5 cm, en sentido antihorario, por debajo de lamucosa, se saca y se vuelve a introducir en el sitio desalida, recorriendo as con 5 a 6 lazadas el cuello uteri-no, hasta el sitio de comienzo de la sutura (fig. 41-3).De esta forma toda la sutura quedar siempre pordebajo de la mucosa vaginal. En la tcnica deMcDonald clsica, la aguja no se introduce en los sitiosde salida sino en otro sitio cercano, por lo que parte dela sutura queda por fuera de la mucosa vaginal.

Figura 41-3.Tcnica de McDonald. A: forma en que debe ser hechala sutura. B: forma en que debe quedar la sutura enrelacin al cuello.


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Cuando se usa la tcnica de Shirodkar, se realizandos incisiones de aproximadamente 1 cm, una en lamucosa vaginal anterior y otra en la posterior. Se tomacon una pinza de Allis los bordes de cada incisin y sepasa la aguja atraumtica, primero de adelante haciaatrs y luego de atrs hacia delante, para anudar en la

parte anterior del cuello. Se realiza la sutura de lamucosa vaginal con material absorbible. De esta formala sutura con la que se practica el cerclaje tambinquedar siempre por debajo de la mucosa vaginal.

Una vez terminada de pasar la sutura, se procedea efectuar el estrechamiento del canal mediante pre-sin digital. Para evitar la isquemia, se constata que elorificio queda slo parcialmente permeable al paso deuna buja de Hegar No. 3 o al pulpejo del dedo ndice.Se cortan los cabos a una distancia de 2 a 3 cm delnudo, lo suficientemente largos para poder retirar la

sutura con facilidad al trmino de la gestacin. Elmaterial de sutura recomendado es el mersilene de 5mm, aunque tambin se puede usar la seda trenzadaNo.1 y la hiladilla de algodn. Este material se retira ala semana 38 de gestacin para permitir el parto vagi-nal. En caso de que el parto se desencadene premat-uramente, se debe retirar la sutura precozmente paraevitar desga-rros del cuello.

Va abdominal. Para realizar el cerclaje, se realizauna laparotoma con incisin de Pfannenstiel, sedesplazan las asas intestinales hacia arriba y se practi-

ca la incisin del peritoneo a nivel de su reflexin vesi-co-uterina. Se desplaza la vejiga hacia abajo mediantediseccin roma y cortante, hasta que se visualiza lazona del itsmo-cuello. Se pasa la aguja de adelantehacia atrs, atravesando el estroma cervicouterino lat-eral lejos del espacio vascular paracervical y parametri-al. Luego se procede de la misma forma en lado con-tralateral, pero pasando la aguja de atrs hacia delante,para anudar en la cara anterior el tero. El material desutura recomendado es el mismo que se usa en la vavaginal. Finalmente se realiza la sntesis por planos conmaterial absorbible, con lo que el sitio en donde se prac-tic el cerclaje queda cubierto por la vejiga.

Entre las desventajas de este procedimiento estnque se requiere una laparotoma para realizarlo y otrapara la cesrea, aumento del riesgo de sangrado pordilatacin de los vasos parametriales, potencial com-promiso de la vascularizacin uterina y mayor tasa deprdida fetal (Marx, 1989).

Se debe recomendar el reposo durante las 48horas posteriores al procedimiento y, aunque se hasealado el uso de progesterona, agentes tocolticos y

antibioticoterapia durante y despus del procedimien-to, los estudios no han mostrado diferencias enrelacin con las pacientes que no los usan (Gomez-Lobo, 1993).

Cerclaje de emergencia

Es aquel que se practica cuando el cuello ya estdilatado y las membranas protruyen a travs delmismo. A pesar de representar una emergencia, sehan sealado tasas de xito cercanas al 70% cuandose realiza en el segundo trimestre del embarazo(Barth, 1994).

Entre los mtodos usados para devolver las mem-branas protrudas a su sitio se encuentran los sigu-ientes.

1. Introduccin de un catter de Foley largo que

ocluya el orificio cervical interno.2. Amniocentesis para reducir la tensin.3. Suturar el cuello uterino con el fin de hacerlo ms

estrecho, cuidando no romper la membranas ovu-lares.

4. Posicin de Trendelemburg.5. Distensin de la vejiga con 1 a 1,5 lt de solucin

salina, para desplazar el segmento uterino y evitarque las membranas salgan por el orificio cervicalinterno.

Ninguna de estas tcnicas son beneficiosas para

todos los pacientes, por lo que se debe individualizarcada caso, con el fin de realizar la tcnica adecuada acada paciente. En estos casos se recomienda el uso deantibioticoterapia y agentes tocolticos porque la posibi-lidad de infeccin amnitica es mayor (Wu et al, 1996).

Complicaciones

Entre las complicaciones que se han sealado con elcerclaje se encuentran las siguientes.

1. Ruptura prematura de membranas.2. Corioamnionitis.

3. Desplazamiento de la sutura.4. Trabajo de parto pretrmino.5. Laceraciones cervicales.6. Aumento de la tasa de cesreas.7. Lesiones de vejiga y uretra.

La tasa de muerte fetal en pacientes a las que seles practica cerclaje es de 2% a 4% y las causas msfrecuentes son la coriamionitis y al parto pretrmino(Treadwell et al, 1991).


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A continuacin se analizan dos de las complica-ciones del cerclaje que presentan controversias conrelacin con el manejo.

Ruptura prematura de membranas

pretrmino. Clsicamente, cuando ocurra unaruptura de membranas se recomendaba extraer deinmediato el cerclaje por el aumento del riesgo deinfeccin intraamnitica; sin embargo, trabajosrecientes no sealan un aumento en su incidencia, porlo que en estos casos se debe valorar la relacin ries-go-beneficio entre un parto pretrmino y la posibilidadde infeccin intraamnitica (Lewis et al, 1996).

Desplazamiento de la sutura. En estasituacin se debe decidir entre facilitar el trabajo departo, realizar un segundo cerclaje (cerclaje derescate) o tratamiento conservador con reposo encama.

Estos casos deben ser individualizados y analizarlas posibles causas de esta complicacin, la edadgestacional y la presencia de infeccin porque posi-blemente las mismas causas que originaron eldesplazamiento de la primera sutura pueden originarun nuevo desplazamiento(Barth, 1994).

EPISIOTOMA

Definicin

La episiotoma (EP) es la incisin quirrgica del perinque se realiza durante el parto con el fin de incremen-tar el orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros dela fascia y de los msculos perineales.

Indicaciones

La EP se realiza con mayor frecuencia en pacientesnulparas(Tharanov et al, 1990) y se justifica cuandose requiere mayor espacio (distocia de hombros oparto podlico) o en casos en que, por las caractersti-cas del perin, se sospeche la posibilidad de una lac-

eracin perineal significativa si no se realiza. A contin-uacin se enumeran algunas de las indicaciones msfrecuentes (Hueston, 1996).

1. Nuliparidad.2. Parto pretrmino.3. Distocia de hombros.4. Macrosoma fetal.5. Parto podlico.6. Parto instrumental.7. Variedades posteriores y presentaciones ceflicas

deflejadas.

8. Riesgo significativo de laceracin mayor.

Clasificacin

De acuerdo a su posicin en relacin con la lneamedia puede ser: lateral, mediana y oblicua o medio-lateral (fig. 41-4).

Figura 41-4.Cabeza fetal coronando y sitios donde se puede prac-ticar la episiotoma. A: lateral, B: oblicua, C: mediana

La EP lateral resulta cuando la incisin se hace late-ral al orificio vulvar formando un ngulo recto con lalnea media, generalmente se hace bilateral y en laactualidad se encuentra en desuso. La EP mediana seefecta sobre la lnea media, desde la comisura vulvar

posterior u horquilla vulvar hasta el esfnter anal. La EPoblicua o mediolateral es cuando la incisin se extiendedesde la horquilla vulvar y penetra dentro del perinhacia abajo y afuera formando un ngulo de 45 con lalnea media en direccin de la tuberosidad isquitica.

Tcnica

La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece enla vulva, es decir, cuando la presentacin se apoya enel perin en el cuarto plano de Hodge, justo antes dedistenderlo y de dilatar el anillo vulvar (fig. 41-5).

En Estados Unidos se realiza preferentemente laEP mediana (Shiono et al, 1990), en contraste conEuropa, Canad y Surfrica, donde se realiza mscomunmente la EP oblicua (Larsson et al, 1991;Walker et al, 1991; Bex and Hofmeyr, 1987).

Sin embargo, existen muchas diferencias en laprctica, las cuales deben ser consideradas al evaluarlos riesgos y beneficios de cada una de ellas. Porejemplo, las complicaciones de la mediana se limitan a


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la extensin espontnea que involucra dao del esfin-ter anal y/o mucosa rectal. En la mayora de las EPmedianas la reparacin es muy fcil, no obstante, laincidencia de fstulas rectovaginales es mayor que enlas EP oblicuas. Por otro lado, las oblicuas se compli-can ms frecuentemente con hematomas, mala cica-

trizacin y dispareunia.

Las ventajas y desventajas de la EP mediana encomparacin con la oblicua se pueden apreciar en latabla 41-1 (Cunningham et al, 1997).

Episiorrafia

Consiste en la sntesis de la episiotoma y se handescrito mltiples tcnicas. A continuacin se seala elmaterial de sutura utilizado y las tcnicas de uso mscomn.

Material de sutura. Los principales materialesutilizados para la reparacin del trauma perinealincluyen sutura absorbible y no absorbible. Entre elmaterial absorbible se encuentra el catgut crmico y


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los derivados del cido poligliclico (Dexon y Vicryl).Para la sutura transcutnea, las absorbibles han reem-plazado a las no absorbibles como el nylon y la seda

que se utilizaban en el pasado.

Algunos autores consideran a los derivados delcido poligliclico como los de eleccin porque se hanasociado con una mayor reduccin del dolor y denecesidad de analgesia (Grant, 1989); sin embargo,este beneficio contrasta con la necesidad de tener queretirar la sutura durante el puerperio. Ms de un terciode las mujeres requieren la remocin de los derivadosdel cido poligliclico durante los primeros 10 das delpuerperio, comparado con un 12% de las pacientes enlas que se utiliz el catgut crmico (Mahomed et al,

1989). Las razones ms comunes son irritacin y ten-sin perineal. El uso de catgut crmico se asocia conuna disminucin importante de la fuerza tensil, lo quepuede ocasionar dehiscencia de la sutura (Banninger etal, 1978).

Las suturas no absorbibles (seda y nylon) uti-lizadas en la reparacin de la piel causan mayor dolorque las suturas absorbibles antes mencionadas. Unaalternativa para unir los bordes de la piel, es la uti-lizacin del adhesivo histoacrlico, el cual evita el dolor

en la herida operatoria causado por los materialescomunes (Adoni and Anteby, 1991).

Oblicua o mediolateral. La sntesis de la EPse debe realizar luego de la expulsin de la placenta yde la revisin uterina. El cirujano debe colocar susegundo y tercer dedo de la mano dentro de la vaginay separarlos para visualizar el ngulo. Utilizandocatgut crmico o vicryl 00, se inicia la sntesis a 1 cmpor detrs del ngulo de la incisin, aproximando losbordes de la mucosa vaginal con puntos continuos. Esimportante suturar slo la mucosa sin apoyar los pun-tos en el plano muscular profundo porque provocadepresin del suelo vaginal, ampliando el dimetrofinal de la vagina.

Si la episiotoma fue amplia, se recomienda dete-ner la sutura continua y colocar puntos separados enel plano muscular profundo porque si se completa elplano mucoso en un primer tiempo se hace difcil larafia del plano muscular profundo. La sutura continuase debe llevar hasta el nivel de las carnculas hime-nales practicando el nudo de la misma. A continuacinse debe reparar el diafragma urogenital empleandopuntos se-parados. En el plano muscular los puntos sedeben tomar de manera profunda, sin dejar espacios


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muertos, realizando hemostasia cuidadosa y sinsobrepasar la pared rectal anterior. Posteriormente secolocan puntos para aproximar el tejido celular sub-cutneo y se fina-liza con la sutura transcutnea ointradrmica de la piel utilizando sutura 00 o 000 demanera continua o a puntos separados.

Mediana. Se realiza con puntos continuos queincluyen la mucosa vaginal, el plano muscular superfi-cial y la piel (fig. 41-5). El plano mucoso se repara conpuntos continuos comenzando detrs del ngulo y ter-minando al nivel de las curnculas himenales, endonde se practica un nudo, se refiere el hilo y no secorta para luego continuar. Se toman puntos separa-dos en el plano muscular profundo y se sigue con lamisma sutura de la mucosa que se haba referido,hacia el plano muscular superficial. Esta sutura finalizaa nivel del esfnter anal, donde se practica otro nudo.

Por ltimo se colocan puntos continuos intradrmicoso transdrmicos, desde el margen inferior de la epi-siotoma hasta alcanzar el introito vaginal.

Figura 41-5.Tcnica de la episiorrafia media A: sutura de mucosacon puntos continuos , comenzando detrs del ngulo.B: sutura del plano muscular profundo. C: sutura delplano muscular superficial.

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser inmediatas y tardascomo se seala en la tabla 41-2 .

Reparacin de la dehiscenciaLa incidencia de la dehiscencia de la episiorrafia (DE),se encuentra entre 0,1% a 2,1% (Ramin and Gilstrap,1994). Existen factores predisponentes tales comoinfeccin bacteriana de la piel, virus de papilomahumano, hbitos tabquicos y la hemorragia excesiva oformacin de hematomas, secundarios a trastornos dela coagulacin heredados o adquiridos(Snyder et al,1990).

Una vez que se hace el diagnstico de la DE, sedebe realizar una inspeccin cuidadosa de la herida,

en busca de datos de infeccin, cuyos signos y sn-tomas principales son dolor (65%), secrecin purulen-ta (65%) y fiebre (44%), as como expulsin de flatos yde heces por la vagina(Ramin et al, 1992).

Mediante sedacin intravenosa o en quirfanobajo analgesia regional se debe realizar extirpacin detodo el tejido necrtico, retiro de fragmentos de suturay abertura total de la herida, con posterior irrigacincopiosa de solucin de iodopovidona, perxido de


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hidrgeno y solucin salina estril. Si esta indicado, seadministran antibiticos de amplio espectro por va IVdurante la intervencin y se continan por espacio de48 a 72 horas. La herida quirrgica se debe curar 2 a3 veces al da, mediante el cepillado e instilacin delas soluciones mencionadas. Para disminuir las moles-

tias de la paciente se puede aplicar jalea de lidocanaal 1% en la herida, antes de realizar las curas ymeperi-dina en caso de dolor severo. Se realizarnbaos de asiento varias veces al da de manera demantener el perin tan limpio y seco como sea posible.Antes de realizar la reparacin de la dehiscencia, seproceder a la preparacin mecnica del intestino yayuno la noche previa a la intervencin.

La reparacin se inicia una vez que la superficie dela herida quirrgica est libre de exudado y cubiertapor tejido de granulacin rosado el cual se debe retirar

para lograr una buena cicatrizacin. La reparacin serealiza por planos e incluye la reaproximacin de lamucosa rectal con catgut crmico 000 0000 a puntoscontinuos. El reforzamiento del tabique recto-vaginalse har con catgut crmico 00 000 a puntos separa-dos o continuos. Se repara entonces el esfnter analexterno con 4 5 puntos separados de Vicryl o Catgut00. El resto de la herida se repara como se describepara una episiorrafia (Hauth et al, 1986). Los cuidadospostoperatorios incluyen dieta baja en residuo, baosde asiento 3 4 veces al da, aplicacin de calor enregin perineal con lmpara y observacin continua.

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

Desgarros perineales

Son una de las complicaciones maternas mscomunes del parto vaginal y suceden con una fre-cuencia del 2% al 15% (McGuinness et al, 1991;Larsson et al, 1991).

Para interpretarlos correctamente, se debe cono-cer la definicin empleada para cada uno de los gra-

dos. Los desgarros de primer grado incluyen lacera-ciones superficiales de la mucosa vaginal o cuerpoperineal y no requieren sutura. Los de segundo grado,involucran la mucosa vaginal y/o la piel perineal y eltejido subcutneo profundo. En los de tercer grado laextensin de la laceracin es hasta cualquier parte dela cpsula o el msculo del esfnter anal, conafectacin de la mucosa rectal, estos dos ltimos gra-dos requieren reparacin quirrgica (Hankins et al,1995).

En la reparacin de los desgarros de tercer grado,la mucosa rectal se sutura a puntos separados coninvaginacin luz y la fascia perirrectal a puntos sepa-rados. En ambos planos se debe emplear material desutura absorbible. El esfnter se repara con 2 o 3 pun-

tos del mismo material y el resto del desgarro se sutu-ra por planos, en forma similar a la episiorrafia (fig. 41-6). Los cuidados postoperatorios estn contempladosen la revisin de la dehicencia de la episiorrafia.

Figura 41-6.

Tcnica para suturar el desgarro de tercer grado, com-plicado con desgarro del recto. A: sutura de la mucosarectal con puntos separados invaginantes. B: toma delos cabos del esfnter del ano con pinzas de Allis. C:sutura con dos o tres puntos separados. D: sutura dela fascia perirrectal a puntos separados. El resto secierra de manera similar a la episiorrafia media.


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Desgarros vaginales

La mayora de las laceraciones vaginales ocurren dema-nera espontnea, tomando la lnea media en su por-cin posterior o en el rea anterior periuretral. Los des-garros posteriores del cuerpo perineal o de la vagina se

deben reparar si sobrepasan la mucosa vaginal y la tc-nica de reparacin es igual a la de los desgarros per-ineales.

Los desgarros anteriores que involucran el labiomenor o la regin periuretral, deben ser inspecciona-dos cuidadosamente, si no sangran no requieren desutura. Si la laceracin se encuentra cercana a la ure-tra y requieren reparacin, es prudente la insercin deun catter de Foley, no slo para facilitar elafrontamiento, sino tambin para evitar el edema quepuede ocasionar retencin urinaria en el puerperio. Se

debe utilizar sutura catgut crmico, Dexon o Vicryl 000 0000.

Ocasionalmente las laceraciones se pueden pro-fundizar y disecar hasta la fosa isquiorectal, exponin-dose tejido fibroadiposo de color amarillo, caractersti-co de este espacio. Se realizar entonces suturahemosttica con puntos continuos utilizando catgutcrmico 00 (Hankins et al, 1995).

Desgarros cervicales

Comnmente las laceraciones del cuello uterino ocur-ren a nivel de la hora 3 y 9 y, si no existe evidencia desangrado y no son muy extensas, no se repararan. Laslaceraciones ms significativas se encuentran asoci-adas con partos instrumentales, manipulacin intraute-rina en caso de la atencin del segundo gemelo o pre-sentaciones ceflicas deflejadas y en el trabajo departo precipitado. Se sospecha de laceracin cervicalsi persiste sangrado genital rojo brillante con buentono uterino.

En raras ocasiones, el labio cervical anterior seaprisiona entre la cabeza fetal y la snfisis del pubis, si

pasa desapercibido, no se reducir manualmente con-duciendo a una isquemia severa y como consecuencianecrosis y desprendimiento.

Cuando ocurre sangrado importante o la lesin esextensa la reparacin quirrgica es necesaria con unaadecuada anestesia y exposicin del campo operatorio,mediante la utilizacin de un buen asistente y pinzas deFoerster que permiten manipular los bordes cervicales y

visualizar el ngulo del desgarro. La sutura se realizacon material absorbible tipo Catgut, Dexon o Vicryl 00 apuntos continuos, comenzando por detrs del ngulo yafrontando los bordes con cuidado para evitar la ever-sin del endocervix hasta terminar donde anatmica-mente estuvo el orificio cervical externo(Hankins et al,

1995) (fig. 41-7).

Figura 41-7.Tcnica para la sutura de los desgarros cervicales.

CONCLUSIONES

Durante la prctica obsttrica diaria el mdico deberealizar operaciones que frecuentemente no requierenhospitalizacin prolongada y que muchas se usan deforma preventiva para evitar complicaciones mayores.

De estas intervenciones la ms frecuente es la epi-siotoma que es la incisin quirrgica del perindurante el parto, con el fin de incrementar el orificiovulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia yde los msculos perineales. Es una operacin que seusa de rutina en la atencin de casi todos los partos en

nulparas y puede ser, de acuerdo con su ubicacin enel perin, oblicua, transversa y mediana. La medianaes la que produce menos dolor y es de ms fcilreparacin, pero tiene el inconveniente de que sepuede complicar con desgarros perinales de tercergrado.

La segunda intervencin menor ms practicada esel curetaje o aspiracin uterina, que consiste en la


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remocin del contenido de la cavidad uterina y delendometrio por medio de instrumentos especiales. Esuna intervencin que se debe practicar en un reaquirrgica estril con todos los cuidados de una inter-vencin mayor para evitar la infeccin que es una delas complicaciones ms peligrosas.

El cerclaje es una operacin que se practica ge-neralmente despus de la semana 14, para eltratamiento de la incompetencia cervical. Se puedehacer por va vaginal o por va abdominal , pero lasegunda se reserva slo para los casos en que falle laprimera o que, por razones tcnicas, no pueda serpracticada por va vaginal. Se ha utilizado como unaoperacin de emergencia mediante diferentes tcnicasy con resultados prometedores, en casos en que ladilatacin cervical es amplia y exista protrusin de lasmembranas ovulares.

Se debe conocer cmo reparar las lesiones delcanal del parto porque son complicaciones frecuentes,que si no se corrigen adecuadamente pueden traercomplicaciones a corto y largo plazo, que producenalteracin en la calidad de vida de la mujer.

REFERENCIAS

Adoni A, Anteby E. The use of Histoacryl for episioto-my repair. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98(5):476-8.

Anthony GS, Walker RG, Cameron AD, Price JL,Walker JJ, Calder AA. Transabdominal cervico-isthmic cerclage in the management of cervicalincompetence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1997; 72(2):127-30.

Banninger V, Buhrig H, Schreiner WE. VergleichendeStudie uber die Verwendung von Polygly-kol-saure(Dexon) and Chromicatgut als Nahtmaterialbei der Episiotomeinaht. Geburtsholfe Frauenheilkd1978; 38(1):30-3.

Barth WH. Cervical incompetence and cerclage: unre-solved controversies. Clin Obstet Ginecol 1994;37(4):831-41.

Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management duringchildbirth and subsequent dyspareunia. Clin ExpObstet Gynecol 1987; 14(2):97-100.

Burkman RT, Tonascia JA, Atienza MF, King TM.Untreated endocervical gonorrhea and endometri-tis following elective abortion. Am J Obstet Gynecol1976; 126(6):648-51.

Chua S, Arulkumaran S, Vanaja K, Ratnam SS.Preinduction cervical ripening: prostaglandin E2 gelvs hygroscopic mechanical dilator. J ObstetGynaecol Res 1997; 23(2): 171-7.

Cooper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, Dubard MB,Davis RO, Entman SS. A multicenter study ofpreterm and gestational age-specific neonatal mor-tality. Am J Obstet Gyenecol 1993; 168:78.

Cunnineham FG, MacDonald PC, Grant NF, LevenoKF, Gilstrap L III(editors). Williams Obstetrics. 20th

ed. Stamford: Appleton & Lange, 1997.Gomez-Lobo V. Cervical cerclage. Postgrad Obstet

Gynecol 1993; 13(21):1-6.Grant A. The choice of suture materials and techniques

for repair of perineal trauma: an overview of the evi-dence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol1989; 96(11):1281-9.

Grimes D, Ross W, Hatcher R. Rh immunoglobulin uti-lization after spontaneous and induced abortion.Obstet Gynecol 1977; 50(3):261-3.

Grimes DA. Surgical management of abortion. In:Matingly R, Thompson JT,(editors). TeLindes oper-

ative gynecology. Philadelphia: J.B. Lippincot,1991.Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of

first-trimester abortions: a report of 170 000 cases[see comments] Obstet Gynecol 1990; 76(1):129-35.Comment in: Obstet Gynecol 1990; 76(6):1145-6

Hakim-Elahi E. Postabortal amenorrhea due to cervicalestenosis. Obstet Gynecol 1976; 48(6):723-4.

Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LCIII. Episiotomy. In: Operative Obstetrics. Stamford:Appleton & Lange, 1995.

Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LCIII. Puerperal hematomas and lower genital tractlace-rations. In: Operative Obstetrics. Stamford:Appleton & Lange, 1995.

Hankins GD, Steven LC, Cunningham FG, Gisltrap LCIII. Operative procedures on the cervix. In:Operative Obstetrics. Stamford, Connecticut:Appleton & Lange, 1995.

Hauth JC, Gilstrap LC 3d, Ward SC, Hankins GD. Earlyrepair of an external sphincter ani muscle and rec-tal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 1986;67(6):806-9.

Hueston WJ. Factors associated with the use of epi-siotomy during vaginal delivery. Obstet Gynecol

1996; 87(6):1001-5.Johnson N, Brady J. Dilating the cervix medically to

overcome an unsatisfactory colposcopy: 5 year fol-low up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69(2):125-7.

Kline S, Meng H, Munsick R. Cervical dilation form la-minaria tents and synthetic osmotic dilators usedfor 6 hours before abortion. Obstet Gynecol 1995;86(6):931-5.

Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Bergman B,Wallstersson G. Advantage or disadvantage of epi-


13/14


536536

siotomy compared with spontaneous perineal lace-ration. Ginecol Obstet Invest 1991; 31:213.

Levallois P, Rioux J. Prophylactic antibiotics for suctioncurettage abortion: results of a clinical controlledtrial. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(1):100-5.

Levine RU, Berkowitz KM. Conservative management

and pregnancy outcome in diethylstilbestrol-exposed women with and without gross genital tractabnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993;169(5):1125-9.

Lewis R, Mercer BM. Selected issues in prematurerupture of the membranes: herpes, cerclage, twins,tocolysis, and hospitalization. Semin-Perinatol1996; 20(5):451-61.

Mahomed K, Grant A, Ashurst H, James D. TheSouthmead perineal suture study: a randomizedcomparison of suture and materials and suturingtechniques for repair of perineal trauma. Br J

Obstet Gynaecol 1989; 96(11):1272-80.Marx PD. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: areview. Obstet Gynecol Survey 1989; 44(7):518.

McGuinness M, Norr K, Nacion K. Comparisonbetween different perineal outcomes on tissuehealing. J Nurse Midwifery 1991; 36(3):192-8.

Population Reports Dilatacin Cervical - Una revisin -Population Reports 1979; Serie F, No. 6.

Ramin SM, Gilstrap LC 3d. Episiotomy and early repairof dehiscence. Clin Obstet Gynecol 1994;37(4):816-23.

Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC. Earlyrepair of episiotomy dehiscence associated withinfection. Am J Obstet Gynecol 1992; 167(4 Pt1):1104-7.

Salazar F, Ruilova I, Azuaga A, Magnelli A, HernndezC. Retencin de los productos de la concepcin enla aspiracin uterina. Rev Obstet Ginecol Venez1990; 50(3):124-6.

Schulz K, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to pre-vent cervical injury during suction curettage abor-

tion. Lancet 1983; 1(8335):1182-5.Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline epi-

siotomies: more harm than good? [see comments].Obstet Gynecol 1990; 75:765-70. Comment in:1990; 76(3 Pt 1):474-5.

Shortle B, Jewelewicz R. Clinical aspects of cervicalincompetence. Chicago: Year Book MedicalPublisher, 1989:3.

Snyder RR, Hammond TL, Hankins GD. Human papil-lomavirus associated with poor healing of episioto-my repairs. Obstet Gynecol 1990; 76(4):664-7.

Thranov I, Kringelbach AM, Melchior E. Postpartum

symptoms. Episiotomy or tear at vaginal delivery.Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69(1):11-5.Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic

factors and complication rates for cervical cerclage:a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991;165(3):555-8.

Walker MP, Farine D, Rolbin SH, Ritchie JWK. Epiduralanesthesia, episiotomy, and obstetric laceration.Obstet Gynecol 1991; 77(5):668-71.

Wu MY, Yang YS, Huang SC, Lee TY, Ho-HN.Emergent and elective cervical cerclage for cervi-cal incompetence. Int J Gynaecol Obstet 1996;54(1):23-9.


14/14


537537

episiotomia desgarros y laceraciones parto

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