epj manual til tværfaglig manual nnb4 epj manual til tværfaglig manual nnb maj 2019 for at åbne...

1 EPJ manual til tværfaglig manual NNB Maj 2019

Indholdsfortegnelse

DAGEN FØR PATIENTEN INDLÆGGES. ......................................................................................... 3

Fremsøgning af specifikke informationer i journalen ....................................................................................... 4

Mål på hjælpemidler ............................................................................................................................... 4

PLEJEPERSONALETS OPGAVER .................................................................................................... 5

Modtagelse af ny patient .................................................................................................................................. 5

Tilføj kontaktperson /Team ..................................................................................................................... 5

Oprettelse af problemer .......................................................................................................................... 6

Oprettelse af standardplan: Modtagelse af patient ............................................................................... 7 Interventioner til udførelse .......................................................................................................................... 9

E-breve/plejeforløbsplan ....................................................................................................................................9 Identifikation af patient ...................................................................................................................................11 Registrering af pårørendeoplysninger ..............................................................................................................11 Registrering af samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger. ..................................................................12 Information og udleveret materiale. ................................................................................................................13 Sociale forhold ..................................................................................................................................................14 Sygeplejeanamnese ..........................................................................................................................................14 Sygeplejefaglige problemområder ...................................................................................................................14

Forflytningsbeskrivelse .......................................................................................................................... 15

Lejring (2. beskrivelse) ........................................................................................................................... 15

Oprettelse af standardplan: Screeninger ........................................................................................................ 15

Tilpas interventionerne ved at ændre repetitionsmønster og tilføje bemærkninger. ........................... 16

Udførelse af interventioner ................................................................................................................... 17 KRAM screening ......................................................................................................................................... 19 Ernæringsscreening .................................................................................................................................... 20 Tryksårsscreening ....................................................................................................................................... 21

Oprettelse af standardplan: Observationer .................................................................................................... 22

Oprettelse af enkelt interventioner ................................................................................................................ 22

Overblik over fremtidige interventioner til udførelse ............................................................................ 23

Udførelse af interventioner: .................................................................................................................. 25

FYSIO- OG ERGOTERAPI ............................................................................................................ 25

Fysio- / ergoterapeutiske notater ................................................................................................................... 26

1. Fysio- og ergoterapeutisk notat ........................................................................................................ 28 Sociale forhold............................................................................................................................................ 29 Udlevering af pjecer eller anden materiale ................................................................................................ 29 Forflytning .................................................................................................................................................. 30 Lejring (første vurdering) ........................................................................................................................... 31

2. Test og undersøgelsesskemaer ......................................................................................................... 31 COPM ......................................................................................................................................................... 31 AMPS .......................................................................................................................................................... 32 FIM ............................................................................................................................................................. 33

3. Dysfagi ............................................................................................................................................... 33

GOP .................................................................................................................................................................. 34


Afsendelse ............................................................................................................................................. 35

KONFERENCENOTAT ................................................................................................................. 35

MÅLMØDE ............................................................................................................................... 36

Referat fra målmøde ....................................................................................................................................... 36

Oprettelse af mål ............................................................................................................................................. 37

STATUSMØDE .......................................................................................................................... 38

Invitation til kommunen .................................................................................................................................. 38

Referat af statusmødet .................................................................................................................................... 40

E-BREV VED WEEKENDORLOV OG UDSKRIVELSE ....................................................................... 41

Varsling af Hjemmebesøg ................................................................................................................................ 41

Weekendorlov ................................................................................................................................................. 42

Bestilling af hjælpemidler ................................................................................................................................ 42

Udskrivningsrapport ........................................................................................................................................ 43


Dagen før patienten indlægges.

Hvis du før modtagelse har behov for at orientere dig yderligere om patienten, kan du søge oplysninger i

EPJ fra afsendende afdeling (gælder kun ved patienter der er indlagt i Region Nordjylland)

Gå under Clinical Suite og vælg patient (via CPR-

nr.) (genvejstast: F7)

I dialogboksen skriver du CPR nr. på den patient du

søger oplysninger om.

Tryk OK

Hvis du ikke har umiddelbar rettighed til at læse om

patienten, kommer næste dialogboks

Nødadgang til patient.

CPR-nr. og navn er udfyldt.

Vælg standard begrundelsen: ”Forberedelse til indlæggelse, anæstesi, undersøgelse eller operation efter

modtaget henvisning”.

Tryk OK


For at åbne journalen, skal du

vælge nuværende indlæggelse.

Tryk på ikonet under vælg og

indlæggelsen kan nu ses øverst i

højre side.

Du har nu fuld adgang til patientens journal.

Fremsøgning af specifikke informationer i journalen

Det er muligt at lave en søgning i patientens journal. Der kan kun søges på præcise ord, og ikke emner eller

ord der ligner det ønskede.

Mål på hjælpemidler

Fremsøg hele journalen fra Kliniske oversigter / Notater

eller via genvejstast Ctrl+Alt+N, tast efterfølgende søg.


Tryk på søgefunktionen (Kikkerten) i venstre side af

skærmbilledet

Skriv Kørestol i søgefeltet og tryk på Søg

Vælg: Kun hele ord

Under Resultater fremkommer de sider hvor søgeordet er nævnt.

Det er i feltet angivet som en del af en mindre tekst.

Ved at klikke på teksten, springer man automatisk frem til den

pågældende side, og skal så scrolle ned for at finde sætningen.

Ordet er overstreget i teksten og vil derfor være nemt at finde.

Plejepersonalets opgaver

Modtagelse af ny patient

Tilføj kontaktperson /Team

Du starter med at tilføje patientens kontaktperson/team.

Tryk på opholdsadressen – øverste højre hjørne.

Billedet, vis kontakt, åbnes.

Tryk på knappen rediger.


Du kan nu tilføje patientens team – Patientens kontaktperson,

skal som minimum være anført.

Du kan også slette/tilføje en person, hvis der sker udskiftning i

teamet.

Husk at trykke gem.

Oprettelse af problemer

For at de indhentede oplysninger og de handlinger, der er

foretaget i forbindelse med modtagelsen af en ny patient, kan

genfindes samme sted, starter du med at oprette standard- og

patientspecifikke problemer under Faneoverblik/Plejestatus.

Aktiver fanen, Plejeplan

Åben funktionsmenuen på

overskriftlinjen ’Problemer’ og

opret problem.


Første problem der oprettes er:

’Ny på NNB’, som skrives i feltet

’Problem – via fri tekst’ Husk at

trykke OK.

Problem ’Ny på NNB’ afsluttes efter 5 døgns indlæggelse. Øvrige standardproblemer samt evt. patientspecifikke problemer oprettes herefter på samme måde.

Standardproblemerne på NNB:

1. Ny på NNB

2. Observationer – plejen

3. Fremtidsplanlægning

4. Personlig pleje

5. Mobilitet

Når alle problemer er oprettet, fortsættes med oprettelsen af standardplaner og enkeltinterventioner.

Oprettelse af standardplan: Modtagelse af patient

Standardplanen ’Modtagelse af pt’ oprettes ved at højre klikke på problemet ’Ny på NNB’. Vælg ’opret ’standardplan.


Her vælger du under ”Fælles standardplaner” ”Modtagelse af patient”

Standardplanen åbnes og du kan tilvælge/fravælge skabeloner. Interventioner/skabeloner, hvor v er synlig er tilvalgt. Du skal overveje om der er behov for ’medbragte ejendele’ og ’tolkebistand’. Tryk ok og interventionerne oprettes.


Interventioner til udførelse

Hvis du efterfølgende på plejeplanen

markerer problemet ’Ny på NNB’, vil alle

interventioner, der er oprettet på

problemet, være synlig i satellitten:

’Interventioner til udførelse for valgt

problem’.

Interventionerne er nu klar til udførelse.

Dette gøres ved at højre klikke på

interventionen og ’registrer udførelse’.

Skabelonerne åbnes da som

nedenstående eksempler:

E-breve/plejeforløbsplan

Udførelse af enkeltintervention e-brev/plejeforløbsplan: Med den

rigtige patient i kontekst, åbnes e-breve ved at trykke på ikonet

(Brev med farvede pile).

Under udbakke kan du nu vælge: ”opret ny meddelelse” - plejeforløbsplan.


Udfyld plejeforløbsplanen, så den

passer til aktuel beskrivelse af

patienten.

Forventet indlæggelses forløb

Funktionsevnebeskrivelse.

Du skal skrive en fremadrettet

dato under forventet

færdigbehandling.

I bemærkningsfeltet skriver du, at

datoen er fiktiv.

Feltet ’udfyldt af’, skal indeholde

korrekte oplysninger.

Når plejeforløbsplanen er udfyldt,

trykker du først på

’Gem og fortsæt’

Derefter trykker du ’Send’


Identifikation af patient

Når du har sikret dig at navn og

CPR nummer på patienten

stemmer overens med de papirer

vi har, udfyldes skabelonen.

Skabelonen folder sig ud.

Ofte har patienten ID armbånd på,

Så skal du bare sikre dig at patient,

armbånd og papirer stemmer

overens.

Registrering af

pårørendeoplysninger

Med aktuelle patient i

kontekst, trykker du på

CPR-nummeret.

Skabelonen ’Vis patient’

åbnes.

Tryk på ’Vis pårørende’


Nu er du i skabelonen ’Vis

pårørende’.

Hvis du vil rette et telefonnummer

eller tilføje/slette en pårørende,

skal du trykke på knappen rediger.

Du kan også tilføje eller slette en

pårørende efter behov.

Ved flere pårørende, skal du tilføje

kontakt rækkefølgen.

Under bemærkninger skrives 1.

kontakt.

Husk at trykke gem

Registrering af samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger.

Klik på oplysningsikonet i proceslinien og opret samtykke yderst til højre.


Udfyld skabelonen og tryk ok

Ikonet ’Opl.’ bliver da grønt ved ja og

gult ved nej. Husk efterfølgende at gå

til interventionen: ’Registrering af

samtykke til videregivelse af

helbredsoplysninger’ og registrer

udførelse.

Information og udleveret materiale.

Hvis du udleverer kommunikationsbog eller informationsfoldere i forbindelse med indlæggelsessamtalen,

dokumenteres det under skabelonen ’information og udleveret materiale’. Højre klik på interventionen –

vælg udfør og du kommer til dette billede:

Du kan skrive hvem der er orienteret og hvilket materiale du har udleveret.

Husk at trykke OK

Hvis du udleverer pjecer eller anden materiale senere i forløbet kan du tilgå skabelonen ved at vælge

”Information” i faneoverblikket ”Plejestatus”.


Sociale forhold

Patientens sociale forhold

dokumenteres under

overskrifterne – Personligt –

Familie og netværk –

Uddannelse og erhverv.

Du kan f.eks. krydse af i

boligform og skrive detaljer

om trapper, toilet mm. i

bemærkningsfeltet.

Tryk OK

Sygeplejeanamnese

Udfyld alle 4 felter

Kontaktårsag: Diagnose

Helbredshistorie: Hvad er der sket? Hvordan er

patienten habituelt?

Samarbejdspartnere: Hvad hjælp er der

habituelt behov for i hverdagen?

Forventninger: Hvad forventer

patient/pårørende i forhold til indlæggelsen?

Sygeplejefaglige problemområder

Alle punkter i plejestatus skal udfyldes ved modtagelse af

en ny patient.

De punkter, hvor der ikke er symptomer/problemer

skrives ia.

Tryk OK


Forflytningsbeskrivelse

Ved indlæggelse vurderes patientens BASIS og AKTUELT-

forflytningsniveau sammen med terapeuten, hvorefter terapeuten

beskriver BASIS og AKTUEL-niveau og opretter handleplan herpå.

Ved ændring af basisniveau efterfølgende, er det plejens ansvar at

vurdere og beskrive basis-niveauet.

Beskriv BASIS forflytning under plejeplanen i en sygeplejestatus, og

vælg indikation Mobilitet.

Lejring (2. beskrivelse)

Ved indlæggelse beskrives af terapeuten den mest optimale lejring ud

fra informationer givet fra journal, patient og pårørende. Terapeuten

udarbejder en handleplan, hvori det anfører og opsummeres kort og

præcist hvordan lejringen udføres.

Ved ændring af behovet for lejring efterfølgende, er det plejens ansvar

at vurdere og beskrive fremgangsmåden af lejringen efterfølgende:

Beskrive behovet for lejring kort og præcist under plejeplanen i en

sygeplejestatus og vælg indikation søvn/hvile.

Oprettelse af standardplan: Screeninger

Herefter skal der oprettes en

standardplan for screeninger.

Dette gøres ved at højre

klikke på problemfeltet

’observation – plejen’

Tryk på ’opret standardplan’.


Under ’fælles standardplaner’ vælges screeninger. Tryk ok.

Hvis MRSA er lavet i Aalborg, kan denne vælges fra. Øvrige relevante screeninger vælges automatisk vha. fluetegn. Tryk ok.

Tilpas interventionerne ved at ændre repetitionsmønster og tilføje bemærkninger.

Tilbage på plejeplanen, kan

du nu markere problemet

”observationer - plejen”.

I kolonnen ’repetition’ står der ’ja’ ud for tryksårsscreening, så du kan se hvor ofte tryksårsscreening skal

foregå. ’Nej’ ud for ernæringsscreening. Det betyder at der ikke er sat repetition på.


Højreklik på den intervention du vil

ændre og tryk på ’Rediger

intervention’.

Du kan tilføje en bemærkning og

ændre på repetitionsmønster – tryk

på luppen i feltet ’Repetition’.

Tryk på pilen. Vælg dagligt/ugentligt

eller hvor ofte skal den udføres.

Noter tidspunkt, så retter systemet

det til.

Vælg ugedag ved at sætte v i feltet

ud for aktuelle dag.

Tryk ok og interventionerne er nu klar til udførelse.

Udførelse af interventioner

Hvis du efterfølgende markerer problemet ’Observationer – plejen’, vil alle interventioner, der er oprettet på problemet, være synlig i satellitten: ’Interventioner til udførelse for

valgt problem’.

Du kan også tilgå ’interventioner til udførelse’ via ikonet: ’Interventioner’ i proceslinjen.


Du kommer da til dette billede, hvor du kan vælge via fanerne, hvilket billede du ønsker at orientere dig i. Du kan både vælge ’klinisk proces’ eller ’Interventioner’. Valg afhænger af hvilken arbejdsgang der tiltaler dig bedst. I ex. her, er det ’klinisk proces’ som er vist.

I nedenstående ex. er det ’Interventioner’ der er vist og her vises også hvornår en intervention med repetition næst skal udføres.

For at udføre interventionerne – højre klik på interventionen og vælg ’registrer udførelse’. Du bliver da ledt ind i den relevante skabelon, hvor du kan foretage din registrering. Se ex. nedenstående:


KRAM screening

(Registrer udførelse –

højreklik på interventionen

’KRAM-screening’)

Udfyld skemaet med højde

og vægt. Spørg ind til

rygevaner, brug af alkohol

og euforiserende stoffer

desuden spørges til vanlig

motion.

Noter og reager i henhold

til PRI instruks - tryk OK.


Ernæringsscreening

(Registrer udførelse - højreklik på interventionen ”ernæringsscreening”)

Udfyld skemaet med dine

observationer.

Skemaet åbner sig efter

behov.

OBS: Det er muligt at tilgå

PRI instruks direkte fra

skabelonen.

Repetition tilrettes ved

behov

Ernæringsscreeningen

vil udregne en

risikoscore samt et

energi- og

proteinbehov.

OBS! Feltet kostform

skal ikke udfyldes,

eftersom dette er

ergoterapeutens

ansvarsområde. Se evt.

dysfagiscreening.

Ved ernæringsrisiko skal evt. tiltag tilføjes til ergoterapeutens notat under ”Kostform”.

Vælg kost/væske i

plejeplanen.

Dobbeltklik på

aktuelle kostform.

Vælg Rediger


Tilføj Ernæringsplan til

ergoterapeutens notat.

Ex. Ernæringsdrikke og

andet

Tryk ok

Kostform bliver derved et overskueligt tværfagligt arbejdsredskab, der både sikrer hensyntagen til dysfagi

og evt. ernæringsproblematikker. Kan tilgås fra Plejeplanen – kost/væske.

Tryksårsscreening

(Registrer udførelse -

højreklik på

interventionen

”tryksårsscreening”)

Når skabelonen

udfyldes,

fremkommer en

risikovurdering og et

tal for samlet score.

Når du tilgår PRI dokument, får du hurtig vejledning til hvad du skal foretage dig. Repetition tilrettes ved

behov. Tryk ok.


Oprettelse af standardplan: Observationer

Højreklik på problemet ’observationer – plejen’ og vælg ’opret standardplan’. Under fælles standardplaner vælges standardplanen ’Observationer’.

Du skal kun tage

’ABCDE- voksne’ og

evt. ’mål og vægt’

med.

Tryk ok.

Tilpas interventionerne efter behov ved at højre klikke på interventionen, vælg ’rediger intervention’ og

udfyld repetition.

Oprettelse af enkelt interventioner

Hvis det ud fra oprettede problemer er aktuelt at ordinere yderlige interventioner, kan relevante enkelt

interventioner ordineres.

Enkeltinterventioner oprettes således:

Højre klik på problemet – vælg ”ordiner

intervention”.


Klik på luppen

under

interventioner.

Vælg dernæst:

”søg” og ”alle

kodelister”, hvorfra

aktuelle kategori

vælges. Eks.:

”Observation og

overvågning” hvis

en intervention på

kostregistrering

ønskes.

Vælg ”Energi og proteinindtag”

Tryk ok

Obs: Når en intervention har

været valgt én gang ligger den

efterfølgende i ”senest valgte”

og du behøver ikke søge efter

den som ovenfor.

Tilpas interventionen som vist under afsnittet: ”tilpas interventionerne ved at ændre repetitionsmønster og

tilføje bemærkninger.

Overblik over fremtidige interventioner til udførelse

Der kan tilgåes et fint overblik over interventioner til udførelse i ”klinisk proces”. Klik på ikonet ”interventioner”.


Da kommer dette

billede frem:

For at

overskueliggøre

fremtidige

opgaver:

Tryk 1 og vælg den visningsform du

ønsker. Ex. aktiv

Tryk søg

Vær opmærksom

på datoerne. Hvis

du ønsker en

længere

søgeperiode, da

ændres datoerne -

tryk søg.


Udførelse af interventioner:

Højreklik på

interventionen

Tryk registrer

udførelse.

Herefter kommer du direkte ind i det registreringsskema, hvor du skal udføre registreringen som vanligt.

Registrer og tryk ok.

Når en intervention skal ophøre og afsluttes fordi

den ikke længere er relevant. Da højreklik på

interventionen og tryk seponer.

Fysio- og Ergoterapi

Under faneoverblik vælges Fysio- og

Ergoterapi (ctrl+skift+E)


Under faneoverblikket Fysio- og ergoterapi er der direkte adgang til andre kliniske oversigter via faner, som

gør det hurtigere at finde informationer og komme af med data.

Fysio- / ergoterapeutiske notater

Under funktionsmenuen Fysio- og ergoterapeutiske notater vælges , og der klikkes herefter på Fysio-

og ergoterapeutisk notat


Under fanen Udførelse:

Angiv korrekt dato og tidspunkt for behandlingen.

I Indikationer påføres de Indikations områder, hvor fra behandlingen er planlagt.

Der kan vælges flere indikationer – hold da ctrl ned og

markér de ønskede problemer.

Tryk OK

Under fanen Notat:

Via klik i kassen under kolonnen Fund, angives hvad man ønsker at registrere. Der kan herfra registreres

1. Fysio- og ergoterapeutisk notat

2. Test og undersøgelse

3. Dysfagiscreening

4. Volumen-viscosity Swallow test


1. Fysio- og ergoterapeutisk notat

Angiv om du er fysioterapeut eller ergoterapeut

Henvisningsårsag skrives ved første notat, og lyder fx: rehabilitering

efter infarkt i a. cerebri media sin.

I Tidligere funktionsevne beskrives kendte bevægeproblematikker, fx

slidgigt, KOL el.lign., ligesom det også noteres hvis patienten fx har en

hofte alloplastik. Der redegøres desuden for kognitive dysfunktioner.

Har patienten tidligere brugt et ganghjælpemiddel skrives det også

hér, ligesom kendt gangdistance angives. Der skal også beskrives hvis

patienten har modtaget hjemmehjælp og til hvilke opgaver.

- Øvrige informationer fra anamnesen skrives under fanen Sociale

forhold (for information om hvordan dette fremfindes, se næste

punkt).

Under Indsats beskrives hvilken undersøgelse / test / behandling der

er udført. Det tydeliggøres hvis der er tale om en vurdering, fx

”Første vurdering af bad / spisning / forflytning”.

Der skal angives hvad fokus har været, hvilken udgangsstilling der er

anvendt og i hvilken kontekst. Derudover nævnes antal sæt og

repetitioner. Ved el-stimulering angives elektrodeplacering, program,

intensitet samt tid.

Hér noteres også hvis behandlingen er udført i samarbejde med en

kollega.

I Resultatet beskrives kort hvad/hvordan patienter udføre en given

funktion / aktivitet, og herefter følger den terapeutiske analyse.

I sammenfatningen opsummeres test / undersøgelse og

behandlingen, og sammenhængen her imellem. Der angives

hypoteser, og den kortsigtede terapeutiske plan beskrives.

Under supplerende bemærkning noteres fx kørestolsmål,

monofaglige beskeder mv.

Handleplan er til tværfaglig information. Den skal være kort, præcis

og konkret (fx i fht udgangsstilling, patientstøtte mv)

Tryk ”OK” for at afslutte.


Sociale forhold

Øvrige informationer fra anamnesen beskrives under Skabelon /

patientoplysninger / sociale forhold

Udlevering af pjecer eller anden materiale

Dokumentation af udleveret materiale.

1. Vælg ”Klinisk oversigt”

2. ”Paientoplysning-/-dialog”

3. ”Information – undervisning – udleveret materiale” (Ctrl+Alt+F)


Udfyld skabelonen med relevant information. Du kan skrive hvem der er orienteret og hvilket materiale du

har udleveret. Tryk ok.

Forflytning

Ved indlæggelse beskrives forflytning i fht. BASIS og AKTUEL-niveau, og

indikeres under Mobilitet under fanen Udførsel (se side 27 i EPJ-

manualen).

I Resultat-feltet, under ”Kroppens funktioner og anatomi” beskrives

observerede fysiske funktioner/funktionsnedsættelser, mens analysen af

forflytningen beskrives under ”Aktivitet og deltagelse”.

I samråd med plejen vurderes, hvilket niveau BASIS-forflytningen skal

angives til.

Ved tvivl om AKTUELT-forflytnings niveau på indlæggelsesdagen,

beskrives denne efter første fysioterapeutiske intervention. Hér

beskrives evt. også UDVIKLINGS-niveauet hvis det adskiller sig fra det

AKTUELLE niveau.

I ”Sammenfatning” opsummeres, hvad der vurderes som BASIS-forflytningsniveau, samt AKTUEL- og

UDVIKLINGSniveau.

Sluttelig skrives kort og præcist under Handleplan, FORFLYTING: BASIS - … AKTUEL - … (ex: FORFLYTNING:

BASIS – lift; AKTUEL - lav forflytning med 1 person og glidebræt).

OBS! Udviklingsniveauet beskrives ikke i handleplanen, da dét kun er fysioterapeuten der arbejder på dette

niveau.


Lejring (første vurdering)

Ved indlæggelse beskrives mest optimale lejring ud fra informationer givet fra journal, patient og

pårørende. Lejringen indikeres til Søvn/hvile under fanen Udførsel (se

side 27 i EPJ-manualen).

I resultat-feltet under ”Kroppens funktioner og anatomi” angives kendte

og ny-tilkommende fysiske dysfunktioner, og hvordan de indvirker på

lejringen.

I Sammenfatning opsummeres kort hvordan lejringen udføres.

Sluttelig skrives kort og præcist under Handleplan, LEJRING: …

2. Test og undersøgelsesskemaer

Angiv om du er fysioterapeut eller

ergoterapeut

Via dropdown-menuen vælges den

ønskede test.

Findes den ønskede test ikke vælges

”Anden”, der findes nederst i

menuen, hvor der fremkommer et

fritekstfelt til brug for afgivelse af

data.

Ved registrering af flere test vælges

”Gem og vis ny”

Tryk ”OK” for at afslutte

COPM

I dropdown-menuen vælges

COPM, og det angives om det er

en ”Vurdering” eller

”Revurdering” der foretages.

Efterfølgende skema udfyldes.


Tryk ”Gem og vis” ny for registrering af flere test, tryk ”OK” for at afslutte.

AMPS

Den første AMPS-test skal som udgangspunkt være gennemført inden 1. statusmøde.

I dropdown-menuen vælges AMPS, og testen udfyldes – vær opmærksom på præformuleret tekst under

piletasterne.

Den grafiske rapport vedhæftes som PDF-fil.



FIM

I dropdown-menuen vælges FIM, og felterne udfyldes.


3. Dysfagi

Der udarbejdes et Fysio- og ergoterapeutisk notat hvor Indsats og Resultat ift. dysfagi beskrives og

handleplan oprettes.

Handleplanen føres ligeledes over i Kost / væske, til brug for plejen.

Åben den kliniske oversigt ”Ernæring og

væskebalance” (Ctrl+Alt+K)


I dropdown-menuen på

funktionsbjælken Kostform,

vælges Kostform.

Der afkrydses i Tygge-/synkevenlig kost, og i bemærkningsfeltet

beskrives hvilket kost-niveau patienten kan indtage samt hvilken

væske-konsistens patienten kan drikke. Desuden gøre opmærksom

på særlige hensyn og behov for støtte under måltidet.

Plejen vil ved påvist ernæringsrisiko tilføje interventioner under

Ernæringsdrikke/Andet til jeres notat, herved bliver notatet et

tværfagligt dokument.

Husk: at sengetavler og Cetrea opdateres ved ændringer i kostform.

GOP

Genoptræningsplanen (GOP) tilgåes fra E-breve, under

Udbakke

I GOP’en skrives på første fane, i rubrikken ”Information om behandling til patient og pårørende”:

”Genoptræningsplanen er gennemgået med pt. Pt. samtykker til indhold og afsendelse til kommune og egen

læge. Kopi af GOP er sendt til pt.’s E-boks samt udleveret til pt. i papirform.”


Afsendelse Ved afsendelse af GOP skrives i et Fysio- og ergoterapeutisk notat, under ”Indsats”:

”Patienten har givet sit informerede samtykke til GOP, der dags dato afsendes elektronisk til kommune samt

patientens egen læge. Genoptræningsplanen er sendt til pt.’s E-boks samt udleveret til pt.”

Konferencenotat

Vælg patient.

Find konferenceskabelonen under Skabeloner / Behandling /

Kontinuationer / Konferencenotat

I feltet Deltagere

skrives TVÆRFAGLIGT

TEAM

Under Notat skrives et

kort og præcist referat

under overskrifterne:

- Siden sidst

- Nye problemstillinger

- Plan


Målmøde

Målmøder refereres med de fremadrettede, monofaglige handlinger, der medvirker til at mål opnås.

Besluttede mål skrives ind i referatet og oprettes efterfølgende som Problem

Referat fra målmøde

Tryk på fanen Skabeloner, over patientlisten.

Åben ved Behandling/Kontinuationer /Samtale med patient.

Tilføj mål samt Fremtidsplanlægning i Indikation .

Åben dokumentet ved at trykke på Samtale med patient.


Notér deltagerne på

målmødet.

I feltet ”sygdomsindsigt”

noteres hvis pt. grundet

kognitive vanskeligheder

ikke har deltaget på mødet

og målene er sat af det

tværfaglige team.

Under resume noteres en

overskrift – MÅLMØDE 1,

og efterfølgende et

fyldestgørende referat, hvor patientens holdning tydeligt kommer til udtryk, samt de monofaglige

perspektiver hertil. De aftalte mål noteres, og monofaglige handlinger beskrives kort.

Oprettelse af mål

Målene oprettes som et ”Problem”, der bl.a. findes under faneoverblikkene Plejestatus samt Fysio- og

ergoterapi

Åben funktionsmenuen

på overskriftlinjen

”Problemer” og vælg

”opret problem”.


De mål, der er aftalt

på målmøde, skrives

i feltet ”Problem –

via fri tekst”

MÅL: efterfulgt af

det formulerede

mål.

Tryk OK

Statusmøde

Invitation til kommunen

Hvis kommunale medarbejdere ønskes med til statusmøde, skal der sendes en invitation via E-breve.

Med den rigtigt patient i kontekst, åbnes E-breve – tryk på

ikonet.

Første gang der laves en

plejeforløbsplan skal du finde

den, ved at oprette ny

meddelelse.

Hvis første plejeforløbsplan er

sendt, kan denne findes i fanen

- udbakke.

Åben det seneste e-brev ved at

trykke på den lille pil og rediger


Tryk på fanen – Aktuelt forløb.

I feltet – forventet

indlæggelsesforløb skrives at der

afholdes statusmøde – og at vi

gerne vil have kommunale deltagere

med - husk at skrive dato og tid og

evt. hvilken fagperson(er), der bør

deltage.

Husk også at redigere i skemaet

funktionsevne, hvis der er sket

ændringer siden sidst.

Tilret navn og dato i feltet – udfyldt af -

nederst på siden.

Tryk på knappen – Gem og fortsæt,

derefter på knappen - Send

Kommunen svarer via korrespondance -

husk at orientere dig.


Referat af statusmødet

Find skabelonen ved at gå under fanen Skabeloner / Behandling / Kontinuationer / Samtale med patient.

Tilføj mål samt Fremtidsplanlægning i Indikation .

Åben dokumentet ved at trykke på Samtale med patient.

Notér deltagerne på

målmødet.

I feltet ”sygdomsindsigt”

noteres hvis pt. grundet

kognitive vanskeligheder

ikke har deltaget på mødet

eller kun har deltaget i dele

af mødet.

Under resume noteres en

overskrift – STATUSMØDE 1,

og efterfølgende en

kortfattet beskrivelse af

gensidig orientering under

mødet. Derudover

præciseres hvad der er lavet

af aftaler for fremtid.

Husk at trykke på OK, når du er færdig.

Referatet kan efterfølgende læses under Notater.


E-brev ved weekendorlov og udskrivelse

Med patienten i kontekst, åbnes e-breve og der trykkes på Udbakke.

Åben den aktuelle Plejeforløbsplan ved at trykke på dropdown-menuen , og vælg ”Rediger”

Varsling af Hjemmebesøg

I feltet ”forventet indlæggelsesforløb” skrives

beskeden til kommunen.

Indled med d.d.

Skriv at der er hjemmebesøg dato/tid og formål

med besøget. Hvis der af teamet er vurderet

behov for kommunal deltagelse, anmodes

kommunen herom og det begrundes.

Underskriv med navn, titel og telefonnummer.

Tryk først på ”Gem og fortsæt”, og herefter ”Send”


Weekendorlov

I feltet ”forventet indlæggelsesforløb” skrives

beskeden til kommunen.

Indled med d.d.

Weekend dato og tid for hvornår patienten

kommer hjem og hvornår pt. skal retur igen.

Beskriv kort og klart, hvad patienten har behov

for hjælp til, så kommunens personale ved hvad

de skal varetage. Evt. også vejledning til

håndtering og tilgang.

Underskriv med navn, titel og telefonnummer.

Tryk først på ”Gem og fortsæt”, og herefter ”Send”

Bestilling af hjælpemidler

Under fanen Aktuelt forløb, i feltet

”Behov for yderligere hjælpemidler”

bestilles de ønskede hjælpemidler.

På kørestole angives sædebredde,

sædedybde, og højde på stolen,

ligesom der angives hvilken type

pude patienten har brug for, om der

er brug for kørestolsbord og om der skal medfølge fodstøtter.

Ved rollator og badebænk/badestol angives højde.

Også hér bestilles returner, stålift og lign. til brug for hjemmeplejen.

Der underskrives med navn, titel og telefon nummer i feltet.

Tryk ”Gem og fortsæt”, og herefter ”Send”


Udskrivningsrapport

Ved udskrivelse skal der sendes en

udskrivningsrapport. Med patienten i

kontekst, åbnes e-breve Tryk på ikonet -

Brev med farvede pile

Under fanen udbakke trykkes på opret ny

meddelelse.

Derefter vælges ”Opret

udskrivningsrapport.

Skemaet udfyldes nu med oplysninger om -

dato / tid for udskrivelse

Udfyld skemaet, med aftaler og handlinger til hjælp for

overgangen til kommunen.

Husk ved ændringer, at rette beskrivelsen af patientens

funktionsevne.

Tryk først på ”Gem og fortsæt”

Derefter på ”Send”

Denne EPJ-manual er et dynamisk dokument der justeres 2 gange årligt, forår og efterår. Ved større

ændringer vil det ske løbende.

epj manual til tværfaglig manual nnb4 epj manual til tværfaglig manual nnb maj 2019 for at åbne...

Documents