epoc exacerbada en la uci

EPOC EXACERBADAEN LA UCI

FABIÁN E. AHUMADA CÓRDOBAResidente de Medicina Interna

Universidad de Antioquia

DEFINICIÓN

Una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizadapor limitación al flujo aéreo persistente que suele

ser progresiva y se asocia con una mayorrespuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los

pulmones a partículas o gases nocivos.

Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011

CARGA DE LA ENFERMEDAD

65 millones de personas tienen EPOC moderada a severa. 5º Causa de muerte a nivel mundial en el 2002 y para el

2030 será la 3º 2005 3 millones de personas murieron por EPOC, lo

que corresponde a un 5% de la mortalidad global. 90% de las muertes se producen en países de bajos y

medianos ingresos Afectación igual entre hombres y mujeres

Grafica gral de la enfermedad

EXACERBACIÓN

Evento agudo caracterizado por empeoramiento de lossíntomas respiratorios que van más allá de las variaciones

día a día y conducen a un cambio en la medicación.

Evento agudo caracterizado por empeoramiento de lossíntomas respiratorios que van más allá de las variaciones

día a día y conducen a un cambio en la medicación.

IMPORTANCIA Afecta negativamente la calidad de vida Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en

recuperar. Acelera la velocidad de daño pulmonar. Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren

hospitalización. Incrementa los costos socioeconómcios.

IMPORTANCIA Afecta negativamente la calidad de vida Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en

recuperar. Acelera la velocidad de daño pulmonar. Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren

hospitalización. Incrementa los costos socioeconómcios.

EXACERBACIÓN


MORTALIDADMortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%

Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%

MORTALIDADMortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%

Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%

CAUSAS

Infecciones respiratorias Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los

pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.

Infecciones respiratorias Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los

pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.

Monso E. Eur Resp J 1999; 13:338-42

Polución

Neumonía

TEP

ICC

Arrítmias

Neumotórax

Derrame pleural

No adherencia a la terápia.

Polución

Neumonía

TEP

ICC

Arrítmias

Neumotórax

Derrame pleural

No adherencia a la terápia.

>2 eventos/año = Exacerbador frecuente>2 eventos/año = Exacerbador frecuente

1/3 de los pacientes no identifica la causa1/3 de los pacientes no identifica la causa

ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN

Incremento dela Disnea

Incrementodel volumendel esputo

Incremento dela purulenciadel esputo

N.R.Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease

Clasificación de AnthonisenTipo I: Presencia de un criterioTipo II: Presencia de dos criteriosTipo III: Presencia de los tres criterios.

Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.

S: 94.4% E: 77%

ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN

HISTORIA CLÍNICA Escala GOLD Duración o empeoramiento de los síntomas Número de episodios previos Coomorbilidades Uso previo de la VM

HISTORIA CLÍNICA Escala GOLD Duración o empeoramiento de los síntomas Número de episodios previos Coomorbilidades Uso previo de la VM

SIGNOS DE SEVERIDAD Uso de músculos accesorios Movimiento paradójico Empeoramiento de la cianosis Desarrollo de edemas Inestabilidad hemodinámica Deterioro neurológico

SIGNOS DE SEVERIDAD Uso de músculos accesorios Movimiento paradójico Empeoramiento de la cianosis Desarrollo de edemas Inestabilidad hemodinámica Deterioro neurológico


Radiografía de Tórax

Hemograma

Pulsioximetría y Gases Arteriales

Cultivos

INDICACIONES POTENCIALES PARA LA ADMISIÓNHOSPITALARIA

Incremento marcado de la intensidad de los síntomas Severa enfermedad subyacente Falla al manejo inicial Coomorbilidades Exacerbador frecuente Edad avanzada Pobre soporte social

INDICACIONES DE UCI

Disnea severa que no responde al manejo inicial. Cambios en el estado mental. Hipoxemia persistente o progresiva PaO2 menor 40mmHg y/o acidosis

respiratoria pH: 7.25 después de O2 suplementario y VMNI. Necesidad de VM Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de vasopresores

TRATAMIENTO

VMI

VMNI

Antibióticos

Esteroides

Broncodilatadores de cortaAcción

Oxigenoterapia (88-92%)

BRONCODILATADORES DE ACCIÓNCORTA

B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos sonusualmente preferidos. [NE=C]

No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado

B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos sonusualmente preferidos. [NE=C]

No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado

Turner MO. Bronchodil delivery in acute airflow obstruction. A metanalysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44

Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B] Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B]

CORTICOSTEROIDES

Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.[NE=A]

Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria

Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.[NE=A]

Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria

Davies L. Oral corticosteroides in exacerbation of COPD. Lancet 1999; 354: 456-60

Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D] La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.

Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D] La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.

ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

MPDN0,5 mg/kg c/6h x 3 días0,5 mg/kg c/12h x 4 días0,5 mg/kg c/24h x 4 días

Reducción en los días de VM = 3 vs 4 días (p=0.04) Reducción de la estancia en UCI = 6 vs 7 días (p=0.09) Falla en la VNIV 0% vs 37% (p=0.04)

ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

ANTIBIÓTICOS

Controversial Evidencia en signos de infección como el esputo purulento Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento

inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.

Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios. Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)

No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y laincidencia de neumonía nosocomial.

Controversial Evidencia en signos de infección como el esputo purulento Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento

inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.

Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios. Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)

No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y laincidencia de neumonía nosocomial.

Stockley RA. Relatioship of sputum color and exacerb COPD. Chest 2000; 117:1638-45Christ-Crain M. Effect of procalcitonin use in Low Resp Infec. Lancet 2001; 358:2020-5

ANTIBIÓTICOS

Noura S. Once daily Ofloxacin in COPD Exacerb req MV a RCT. Lancet 2001; 358:2020-5

Administrar ATB´s a los pacientes que: Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]

Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]

Requieran VM [NE=B]

El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]

Administrar ATB´s a los pacientes que: Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]

Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]

Requieran VM [NE=B]

El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]

Aminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o TetraciclinaAminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o Tetraciclina

VMNI

Probabilidad de éxito del 80 a 85% Mejora la acidosis respiratoria. Disminuye la estancia hospitalaria y MVP

[NE=A] Disminuye la mortalidad y la necesidad de

IOT [NE=A]

Probabilidad de éxito del 80 a 85% Mejora la acidosis respiratoria. Disminuye la estancia hospitalaria y MVP

[NE=A] Disminuye la mortalidad y la necesidad de

IOT [NE=A]

Plant PK. Early use of NIMV for COPD Exacerb, a RCT. Lancet 2000; 355:1931-5º

VMNI

INDICACIONES Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)

Disnea severa, con aumento del trabajorespiratorio

INDICACIONES Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)

Disnea severa, con aumento del trabajorespiratorio

CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Alteración estado de conciencia. Trauma o quemadura craneofacial

CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Alteración estado de conciencia. Trauma o quemadura craneofacial


VMI

INDICACIONES Falla o intolerancia de la VMNI

Paro cardiorespiratorio

Disminución del estado de conciencia,agitación psicomotora.

Broncoaspiración

FC<50 lpm

Inestabilidad hemodinámica

INDICACIONES Falla o intolerancia de la VMNI

Paro cardiorespiratorio

Disminución del estado de conciencia,agitación psicomotora.

Broncoaspiración

FC<50 lpm

Inestabilidad hemodinámica


VMI

Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49% Mayor en:

VEF1<30% Coomorbilidad Oxigeno-requirientes

La mortalidad en pacientes con EPOC con fallarespiratoria es más baja que la mortalidad enotros pacientes ventilados por otra causa.

VMNI previene la re-intubación y disminuye lamortalidad a 90 días

Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49% Mayor en:

VEF1<30% Coomorbilidad Oxigeno-requirientes

La mortalidad en pacientes con EPOC con fallarespiratoria es más baja que la mortalidad enotros pacientes ventilados por otra causa.

VMNI previene la re-intubación y disminuye lamortalidad a 90 días

Ferrer M. NIV after extubation in hipercapnic patients, a RCT. Lancet 2009; 374:1082-8

VMI

Controlados por Presión Bajo volúmen minuto con un

alto flujo inspiratorio 80-100L/min

↑Relación I:E PEEP: 80% autoPEEP

Controlados por Presión Bajo volúmen minuto con un

alto flujo inspiratorio 80-100L/min

↑Relación I:E PEEP: 80% autoPEEP

Collaborative Reasearch Group for COPD. NIMV for acute exacerbations of COPD. Clin Med J Engl 2005

OTRAS TERÁPIAS Heliox (80:20) en VMNI No hay diferencia en

desenlaces duros. No usar en VMNI + CPAP (Recomendación 2C)

Sulfato de Mg La terapia coadyudante no hademostrado disminuir la admisión hospitalaria, IOT ymortalidad.

Broncodilatadores de acción larga, no utilidad enexacerbación aguda.

Terapia respiratoria?

Am J Ther. 2012 Mar 8CPG for the use of NIV-CPAP in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)

epoc exacerbada en la uci

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