epu 2010
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La prise en charge de la prostate par
le médecin généraliste
Dr Vincent HUPERTANCentre Hospitalier d’Argenteuil
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Prostate• Glande exocrine:
• anatomie et rapport de voisinage(vessie, sphincter, BVN);
• physiologie: liquide séminal, éjaculation, carrefour génito-urinaire
• histologie, histopathologie et hormonodépendance(androgénodépendance);
• pathologie prostatique:
• bénignité: HBP
• malignité: adénocarcinome de la prostate
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Anatomie de la «prostate»
• une glande :deux pathologies
1.HBP: un processus hyperplasique avec un développement initial dans la zone de transition;
1.Adénocarcinome de la prostate, >70% localisés dans la zone périphérique
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HBP• l’HBP se définit anatomiquement par une augmentation de la taille de la prostate
non due à un cancer et histologiquement par une hyperplasie de la zone de transition
• Symptômes:
• irritatifs: pollakiurie, urgenturie, incontinence par impériosités
• obstructifs: dysurie, diminution du jet, jet fractionné, gouttes retardataires, rétention aiguë d’urines, vessie hypocontractile, retentissement sur le haut appareil
• RAU: un homme de 60 ans ayant un espérance de vie de 20 ans présente un risque de 23% de développer une RAU
• Absence de parallélisme entre le volume de prostate et la sévérité des symptômes
• Evaluation:
• Recueil sémiologique: T.UB.A. ,scores: IPSS(35) et QdV(7)
• TR, débitmétrie,
• Exploration: échographie de l’appareil urinaire(volume prostatique et résidu PM), PSA
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Signes fonctionnels
irritatifs• pollakiurie, urgenturie (imperiosités), incontinence par impériosité
• étiologie:
• éléments irritatifs exogènes:
• infection urinaire+++;
• corps étrangers: calculs, sondes (JJ)
• endogènes:
• hyperactivité vésicale idiopathique
• prostate: lobé médian, prostatite chronique
• tumeurs de vessie et le carcinome in situ
• FAUSSE INCONTINENCE chez un patient en globe
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Débitmétrie
Courbe Courbe théoriquethéoriqueCourbe Courbe
théoriquethéorique
Echographie postmictionnelle
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HBP: traitement• médicamenteux
• phytothérapie:
• Tadenan
• Permixon
• alfalytiques:
• alfusosine (Xatral
• tamsulosine
• 5ARIs:
• dutasteride
• finastéride
• chirurgical:
• indication
• objectifs
• techniques:
• laparotomie
• résection
• vaporisation
• effets secondaires
• sexuelles
• chute d’escarres
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HBP: traitement médical
- 1
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HBP: traitement médical-2
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Incision cervicoprostatique
QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420
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Résection endoscopique adénome de prostate
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HBPtraitement- quoi de neuf
en 2010• traitement médical:
• bithérapie par l’association alfa-bloquants + 5ARIs:
• dutasteride (Duodart avec la tamsulosine)
• finastéride
• chimioprévention des 5ARIs= littérature mais il n’y a pas de recommandation de la part des sociétés savantes
• traitement endoscopique:
• rationnel:
• vascularisation de la glande: saignement per, post-opératoire immédiat et à distance: «chute d’escarres»
• limites de l’endoscopie classique en courant monopolaire au glycocol:
• TURP syndrome= durée < 1 heure-> prostate<80(100cc)
• Energies utilisées:
• résection bipolaire en solution saline;
• vaporisation LASER («Greenlight»)
• enucléation LASER («Revolix»)
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Vaporésection LASER GreenLight
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HBP: traitement médical5ARI et le cancer de la
prostate• PCPT (Prostate Cancer
Prevention Trial)
• Finasteride
• 9058 patients, <55 ans, PSA<=3 ng/ml, TR normal
• PBP «en cours de protocole» ou «de fin d’étude»
• 7ans:
• 24,6% sous placebo
• 18,3% sous Finastéride
•REDUCE: REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events
•Dutasteride
• 6729 patients, 50:75 ans, PSA:2,5-10 ng/ml, une série de PBP normale
• 4 ans:
• 25,05% sous placebo
• 19,93% sous Dutasteride
• La Dutasteride diminue de rique de RAU de 77,3%
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Adenocarcinome prostatique
• Epidémiologie:
• 2e cause de décès par cancer chez l’homme
• 9000 décès par an
• 60 000 nouveau cas par an
• Diagnostique: uniquement histologique
• Bilan d’extension: IRM/TDM + scintigraphie osseuse
• Stadification:
• formes: localisés/localement avancées/métastatiques
• pronostique classification de d’AMICO:
• PSA : <10 ng/ml;10-20ng/ml;>20 ng/ml;
• Score de Gleason
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Synthèse CaPr-HAS
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Toucher rectal
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PSA• Découverte en 1979: spécifiques du tissus
prostatiques (et non du cancer)
• augmentation dans tous les pathologies prostatiques;
• il existe plusieurs standardisations!!
• seuil problématique: pas de seuil unique et donc pas de NORMALITE
• pondération (densité, age), formes libres et complexes
• Vélocité:
• 0,75ng/ml/an// (0,35ng/ml/an?!)
• temps de doublement
• Problèmes des assurances
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PSAvers une utilisation rationnelle
•seuil?
•rythme
•décision
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Biopsies de la prostate écho
guidées• indication
• modalités:
• AL/AG; saturation
• risques
• examen anatomopathologiques:
• diagnostique positif
• localisation: nb. carottes, longueur envahie, capsule
• Score de Gleason:
• 2-10
• à retenir le score de 7
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Synthèse CaPr-HAS
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Synthèse CaPr-HAS
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Polémique autour du dépistage
PLCO Prostate Lung Colorectal Ovarian Cancer
•73000 patients
•randomisés entre un dosage annuel et suivi routine
•recul moyen de 10 ans
•HR=1,13 mais NS
ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer
•162 000 patients
•randomisés entre un dosage annuel et suivi routine
•recul moyen de 9 ans
•baisse significative du taux de décès d’environ 20% chez les «dépisté»
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ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate Cancer
•1400 hommes à dépister
•diagnostiquer 48 cancers
•prévenir un décès
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Nouveautés dans le «surveillance
active»• <=T2a
• PSA<10
• moins de 3 carottes
• 2e série de PBP de saturation avec optimisation si possible IRM
• absence de grade 4
• aucune carottes envahie sur plus de 3 mm
• traitement actif envisagéable
• <75 ans;
• EdV > 10 ans;
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Synthèse CaPr-HAS
![Page 29: Epu 2010](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020800/556328cdd8b42a5c7b8b45d0/html5/thumbnails/29.jpg)
Modalités de de «surveillance
active»• acceptation de la SA
• acceptation des PBP itératives
• nouvelles biopsie de saturation
• TR/6mois;
• PSA/3 mois
• PBP systématiques annuelles (2 ans) et puis tous les 2 ans(8 ans)
• Autoquestionnaires
![Page 30: Epu 2010](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020800/556328cdd8b42a5c7b8b45d0/html5/thumbnails/30.jpg)
La prostate doit être au centre
d’un partenariatmédecin
généraliste