epu agob - fiv en pratique - fev 2015 - dr skhiri
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La FIV en pratique
Dr Ahmed SKHIRI
Bizerte le 26/02/2015
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Pas de conflit d’intérêt
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Le But de la Fécondation In Vitro
Take home baby
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« Primum non nocere »
Eviter SHO
Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
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Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne
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SHOPrévention primaire
• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)
• Monitorage
• Protocole antagoniste
• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 ampDécapeptyl 0,1 mg
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SHOPrévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler)
• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)
• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG
• Coasting: max 4j
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SHOSurveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen
• Echo: volume ovarien, ascite
• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique
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SHOTraitement
• Restaurer la volémie: sérum physiologique
• Pas de diurétiques
• HBPM
• Ponction d’ascite
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Stimulation ovarienne
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Objectifs de la Stimulation
• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10
• Bon endomètre
• Déclencher l’ovulation j 9e -13e
• Eviter le SHO
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Stimulation de l’ovaire
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Bon endomètre
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Mauvais endomètre
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Médicaments disponibles
Prétraitement
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Médicaments disponibles
Acide Folique
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Médicaments disponibles
Stimulation ovarienne
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Médicaments disponibles
Blocage de l’ovulation
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Médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovulation
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Médicaments disponibles
Supplémentation de la phase lutéale
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Autres médicaments
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Autres médicaments
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Dossier CNAM
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Prix des médicaments
• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)
• Gonal F 75: 34 d
• Fostimon 75: 33 d
• Mérional 75: 28 d
• Décapeptyl 3mg: 304 d
• Décapeptyl 0,1: 68 d
• Cétrotide 0,25: 55 d
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Dossier prise en charge CNAM
• Madame:– Bilan hormonal– HSG
• Monsieur: Spermogramme• Couple: Sérologies:
– HIV– Hépatite B– Hépatite C– Syphilis– Chlamydiae– Mycoplasme
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Protocoles classiques
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Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »
• Protocole court « agoniste court »
• Protocole antagoniste
• Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente
• Le protocole idéal n’est pas encore établi
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Protocoles classiques
• Step down
• Step Up
• Séquentiel (Step Up/Step down)
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Folliculogenèse
•
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R
(Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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R
(Step - up)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
![Page 35: EPU AGOB - Fiv en pratique - Fev 2015 - Dr Skhiri](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062406/55aefb8b1a28aba2668b45de/html5/thumbnails/35.jpg)
R
Séquentiel(Step - up/ Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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Types de patientes
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• Le choix du protocole dépend de:
– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)
– L'âge de la femme
– L’IMC
– Les réponses antérieures
– La notion d’OPK
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Types de patientes
Normo-répondeuses
– Femmes jeunes < 30 - 35 ans
– FSH j 3 < 10 -12
– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml
– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
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Types de patientes
Mauvaises répondeuses
– Age > 35 -38 ans
– FSH > 10 – 12
– AMH < 1,5 ng/ml
– CFA < 10
– Notion de mauvaise réponse ovarienne
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Types de patientes
Hyper-répondeuses
– OPK
– AMH > 5 ng/ml
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Protocole antagoniste
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Protocole antagoniste
• Pourquoi?– Protocole court
– Facile à expliquer et à surveiller
– Réduction du cout (moins de FSH)
– Pas (ou très peux) de risque de SHO
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué )
– Hypér- répondeuses (indiqué ++)
– Mauvaises répondeuses (discutable)
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Quelques notions de base
• Cycle de FIV: 16 à 18j• Début ttt: j2• Durée de stimulation 9 à 10 j• Monitorage:
– J 5-6– J 8-9
• Ponction j11-12• Transfert :
– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)– j5 (blastocyste)
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Début ttt
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Quelques notions de base
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Pré traitement
• N’est pas obligatoire.
• Planifier la FIV
• Cohorte folliculaire homogène
• Acide Folique
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Début J2 durée 15 à 21 j
R
Samedi Jeudi
La pilule contraceptive
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Écho+E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
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Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2
Ponction Transfert
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Début J20: Oromone 2 mg*2/j
Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3
Estrogène
R
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Écho + E2 Ponction Transfert
Écho+E2 Règles
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Écho + E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2 Règles
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Protocole antagonisteStimulation ovarienne
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Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6
• Adapter la dose de FSH
• Début de blocage (cetrotide)
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R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step Up)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/j
Estradiolémie < 200
FSH 4 amp/j
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R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step down)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/jEstradiolémie > 500écho: tendance à l’hypérstim
FSH 2 amp/j
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R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (même dose)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Estradiolémie > 200 et < 500
FSH 3 amp/j même dose
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Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?
1. Protocole Fixe: j6 ou j7
2. Protocole flexible:
– E2 > 400 (500)
– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm
Comment?
Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH
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Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9
• Critères de déclenchement:
– Follicules >= 16 mm
– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature
À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
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Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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Supplémentation de la phase lutéale
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Protocole agoniste long
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Protocole agoniste long
• Pourquoi?– Dit « classique »– Facile à expliquer et à surveiller– Souplesse pour l’équipe
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué)– Hypér- répondeuses (discutable)– Mauvaises répondeuses (discutable)
• Inconvénients– Long– Cout élevé (consommation FSH)– Risque de SHO
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Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours
• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de
blocage 6 semaines)
– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour
• Critères de désensibilisation– Règles
– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
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Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long)
FSH 225 UI (2 à 3 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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Protocole agoniste court
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Protocole agoniste court
• Pourquoi?
– court
– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?
– Mauvaises répondeuses (indiqué)
– Normono – répondeuses (discutable)
– Hypér- répondeuses (contre indiqué)
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Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour
• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
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R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation OvarienneProtocole agoniste court
FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250
Déca 0,1
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
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Transfert différé
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Cas cliniques
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Merci