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ALLAITEMENT MATERNEL
Sandrine BOUDAULT CHU Nantes Lactarium - CH Ancenis Maternité
Les enjeux sanitaires:Allaitement et infections Pediatrics 2007; Quigley
Royaume-Uni
16000 enfants, 0-8 mois, entre 2000 et 2002
53% des hospitalisations pour diarrhées pourraient être prévenues par un AM exclusif, 31% par un AM partiel
27% des hospit pour infections respiratoires basses pourraient être évitées par un AM exclusif, 25% par un AM partiel
Percentage of babies bottle-fed and breastfed for the first 13 weeks that had diarrheal illness at various weeks of age
during the first year, Scotland19,5 19,1
22,3 22,4
12 915
20
25
h di
arrh
oea
3,6
7,1
12,9 11,9
0
5
10
15
0-13 14-26 27-39 40-52
Perc
ent w
ith
Incidence of diarrhoeal illness by age in weeks
Bottle-fed Breastfed
Adapted from: Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CV. Protective effect of breastfeeding against infection. Br Med J, 1990, 300: 11-15. Slide 2.9
Percentage of babies bottle-fed and breastfed for the first 13 weeks that had respiratory illness at various weeks of
age during the first year, Scotland
38,947,1 45,5
54,1
36,242,4 40
40
50
60
rato
ry il
lnes
s
23,1
0
10
20
30
0-13 14-26 27-39 40-52
Perc
ent w
ith re
spir
Incidence of respiratory illness by age in weeks
Bottle-fed BreastfedAdapted from: Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CV. Protective effect of breastfeeding against infection. Br Med J, 1990, 300: 11-15. Slide 2.11
Frequency of acute otitis media in relation
to feeding pattern and age, Sweden
1314
20
101214161820
ute
otiti
s m
edia
1
4576
02468
1-3 4-7 8-12Perc
ent w
ith a
cu
months
breastfed mixed fed weaned
Adapted from: Aniansson G, Alm B, Andersson B, Hakansson A et al. A prospective coherent study on breast-feeding and otitis media in Swedish infants. Pediat Infect Dis J, 1994, 13: 183-188. Slide 2.12
Breastfeeding decreases the risk of allergic disorders – a prospective
birth cohort studyType of feeding Asthma
Atopic dermatitis
Allergic rhinitis
Children exclusively b f d 4 h 7 7% 24% 6 5%breastfed 4 months or more
7.7% 24% 6.5%
Children breastfed for a shorter period 12% 27% 9%
Adapted from Kull I. et al. Breastfeeding and allergic diseases in infants - a prospective birth cohort study. Archives of Disease in Childhood 2002: 87:478-481.
Slide 2.18
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Breastfeeding decreases the prevalence of obesity in childhood at age five and six
years, Germany4,5
3,8
2 32 53
3,54
4,55
ence
(%)
0 months2 months2,3
1,7
00,5
11,5
22,5
months breastfeeding
Prev
ale
3-5 months6-12 months
Adapted from: von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ, 1999, 319:147-150. Slide 2.19
Duration of breastfeeding associated with higher IQ scores in young
adults, Denmark
102,3
106
104104
106
108
< 1 months
2-3 months
99,4
101,70 ,3
96
98
100
102
Duration of breastfeeding in months
4-6 months
7-9 months
> 9 months
Adapted from: Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA, 2002, 287: 2365-2371.
Slide 2.22
Bénéfices pour la mère
Réduction des hémorragies du post-partumInvolution utérine plus rapideDiminution du nombre de cancers du sein et de l’ovaire
4% / année d’allaitementEspacement des naissances
Protection de 98%
Les enjeux financiers:Coût de l’alimentation au biberon
Pediatrics 1999 Ball TMArizona et Ecosse; 1995-961000 bb allaités 3 mois vs 1000 bb au bib
Sur un an:2033 visites médicales supplémentaires200j d’hospit supplémentaires> 600 prescriptions médicales supplCoût supplémentaire annuel généré:
331-475 dollars /enfant !!
Epidémiologie de l’AM en France
36,6% au 5ième jour en 197246% en 197546,4% en 199650,1% en 199956% en 2008
PNNS vise > 70% en 2010…
Une politique de promotion de l’allaitement encore timide mais néanmoins présente…
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PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT
PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT 1
LA PROLACTINE : hormone sécrétée par l’anté-hypophyse
Rôle endocrine :puberté → croissance des canauxgrossesse → différenciation cellulaire : formation des lactocytes g y
lactogénèse →
Rôle autocrine : forme soluble de la Prolactine dans le lait alvéolaire
→ effet de régulation locale +/-
SYNTHESE DU LAIT
PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT 2
stockée dans la post hypophyse L’OCYTOCINE : produite dans l’hypothalamus
Sécrétion pulsatile induite par la stimulation (4 à 10/10’)
Agit sur les cellules myoépithéliales :et des petits canaux →
contraction des alvéolesEJECTION DU LAIT
inhibée par le stress (stim. néocorticales)
POINT IMPORTANT
Le déterminant le plus important du volume de lait produit est:
L’ ENFANT LUI MÊME
les mécanismes de régulation physiologique peuvent alors fonctionner.
REGULATION PHYSIOLOGIQUE 1
La vitesse de synthèse du lait est inversement proportionnel au degré de remplissage des alvéoles:
La PROLACTINE est sécrétée dans le laitalvéole pleine : synthèse inhibéealvéole vide : PRL intracellulaire= stimulation de la production
REGULATION PHYSIOLOGIQUE 2
Le volume de lait produit dépend de l’efficacité du transfert de lait:
• L’ OCYTOCINE entraine le réflexe d’éjection → expulsion active
• La SUCCION ACTIVE efficace → dépression intra-buccale
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REGULATION PHYSIOLOGIQUE 3
La capacité de stockage des seins :
• est indépendante de la capacité à produire du lait
• a une influence déterminante sur la conduite de l’allaitement
CAPACITE DE STOCKAGE:Conséquences pratiques
Influence sur le nb de tétées:Un enfant ne peut pas extraire d’un sein plus de lait que le sein ne peut en contenir
Influence sur l’évolution de la lactation:Inhibition de la synthèse + précoce si faible capacité de stockageEn cas de conduite non optimale de l’allaitement: certaines mères ont une physiologie de la lactation qui ne leur permet pas de s’adapter
à des règles d’horaire rigides, à un faible nb de tétées,à un intervalle long entre deux tétées.
CONDUITES PRATIQUESQ
CONDUITES PRATIQUES DE L’ A.M. 1
Le premier mois:
TETEES A L’EVEIL : éveil calmesigne de recherche activesort la langue
8 à 12 tétées par 24h (attention aux bébés trop calmes)8 à 12 tétées par 24h (attention aux bébés trop calmes)
URINES : 5 à 6 couches mouillées
SELLES : au moins 2 selles molles ou liquides, jaune ou verte
PRISE DE POIDS : se calcule à partir du poids le plus bas après la naissance
reprise du poids de naissance dans la 2ème semaine
Allaiter « à l’éveil »Repérer les signes du besoin de téter, sans attendre les pleurs:
Mouvements de succionBruits de succionMains portées à la bouchePetits grognementsAgitation
=>éviter les tétines !!
IBFAT
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CONDUITES PRATIQUES DE L’ A.M. 2
Après le premier mois
TETEES FREQUENTES, RYTHME IRREGULIER :peu d’allaitement survivent à un faible nombre de tétées
SELLES d là d 4 6 t d ll j ’à 1/ 2SELLES :au-delà de 4-6 sem. espacement des selles jusqu’à 1/ 2 sem …
selle ABONDANTE et MOLLEabsence de ballonnement , vomissement …croissance harmonieuse
CRISE DE CROISSANCE, JOUR DE POINTE:correspond à une demande accrue du N.néne pas confondre avec un manque de laitcorrespond à une période de développement rapide
FREQUENCE ET DUREE DES TETEES
Encourager l’allaitement à l’éveilPas de restriction dans le nombre ni dans la durée des tétées
De nombreuses études montrent que le nombre de tétées varie peu au cours du temps :
• Hornell 1999 sur 40 nourrissons de 4 mois ½ : 50% peu de variation25% diminution progressive25% augmentation
• Diaz 1995 sur 1217 femmes : à 1 mois 8 +/- 2.7 tétées de jour3.5 +/- 2.2 tétées de nuit
à 6 mois 7.7 +/- 2.7 le jour2.6 +/- 1.7 la nuit
PRISE DE POIDS
CROISSANCE
âge gain de poids g/j
g/mois
0-3 mois 26-31 780-9303-6 mois 17-18 510-540
6-12 mois 9 270
Courbe de croissance Courbe de croissance
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STAGNATION STATURO-PONDERALE
Trois situations: - prise de poids lente, régulière, à respecter- ralentissement physiologique entre 4 et 6 mois- cassure de la courbe de poids avec déviation franche
Ne pas attendre le retentissement sur la taille et le périmètre crânien pour analyser la situation.
TOUJOURS ANALYSER LA PRATIQUE DE L’ ALLAITEMENT
Stagnation pondérale le 1er mois
Interrogatoire:Déroulement de la grossesse, de l’accouchement, du début de l’allaitementMode de vie de la mère:
AlimentationMédicaments, tabacStress
ATCD de chirurgie du sein, d’hypothyroïdie …
Conduite à tenirEvaluation:
Fréquence et durée des tétées nocturnes et diurnesQuantité de lait reçue
Couches mouilléesFréquence des selles
Ob ti d’ tétéObservation d’une tétée:Position, Comportement bébé: salves de succion, efficacité
Examen de la mère:Crevassesengorgement
Conduite à tenir
Examen du bébé:Signes de dénutrition, de déshydratationIctère, hépatomégalieSouffle cardiaqueComportement: p
IrritableHypotonique, « trop sage »
Morphologie:RétrognatismeFrein de langueFente palatine
Pour augmenter la production lactée
Corriger les défauts de succion et la position
Augmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein hyperalternanceCompression du sein, hyperalternanceTirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de calories
( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes
PRISE CORRECTE DU SEIN↓
SUCCION EFFICACE
B h l t t ( lBouche largement ouverte (mamelon + aréole)
Lèvres déroulées
Rythme de succion: ouverture/pause/fermeture
Bruits de déglutition audibles
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POSITION AU SEINCELLE QUI CONVIENT A LA MERE
CELLE QUI PERMET DES TETEES EFFICACES ET INDOLORES
RESPECT AXE TETE – EPAULE - HANCHE
Photos 2
« Prise sandwich »
Mamelon vers le palais
Photos J Newman
Vidéo J Newman
Pour augmenter la production lactée
Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétées
Compression du sein, hyperalternancep yp
Tirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de
calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes
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Vidéo J Newman
Pour augmenter la production lactée
Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein, hyperalternance
Tirer le laitTirer le lait
Stimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de
calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes
TIRE-LAIT CONSERVATION DU LAIT MATERNEL
LIEU TEMPERATURE DUREEEXTERIEUR 25° 4HGLACIERE 15° 24H
REFRIGERATEUR 4° 48H*FREEZER 2 SEMFREEZER 2 SEM.
CONGELATEUR -20° 4 MOIS
*Lait décongelé : 24H au réfrigérateur
A SAVOIR :• lipolyse responsable de l’odeur de ranci, ne modifie pas la qualité du lait• ne pas réchauffer au micro-onde
Pour augmenter la production lactée
Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein, hyperalternanceTirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de
calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peau
Galactogènes
GALACTOGENESPlantes médicinales : croyance populaire
Fenugrec (6 à 9 gel/jour)Galega, anis, fenouil, cumin, romarin, acacia, graines de coton
Bière : polysaccharide présent dans l’orge et le malt , stimule la sécretion de prolactine
Dompéridone (Motilium) :ne passe pas la barrière hémato-méningéefaible passage lactédose : 20mgx3/jour
Indications: induction ou réinduction de la lactationprématurité
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Quand préconiser des compléments?
Etat clinique altéré avec signe de dénutrition et/ou déshydratation
Absence de prise de poids malgré la mise en d é éd tœuvre des mesures précédentes
50 ml/kg/j en 6 à 8 fois , après les tétées, de lait maternel tiré si possible, en évitant le biberon si possible
Comment donner un complément
Méthode « doigt-paille »
Comment donner un complément
A la seringue
Alimentation « sein-paille »Semble la méthode la plus physiologique: le bébé apprend à téter le sein en étant au sein!Mêmes indications queMêmes indications que les autres méthodes:
Compléments de LM ou de PPN en cas de prise de poids insuffisante ou d’insuffisance de laitSuccion faible ou peu efficace
STAGNATION STATURO-PONDERALE
Quand rechercher une cause organique à une mauvaise prise de poids?
• si courbe de poids rectilignep g
• si absence de reprise pondérale malgré correction des conduites d’allaitement et /ou prise de complément
• si aspect clinique altéré ou symptômes à l’examen clinique
PATHOLOGIES DU SEIN ET
ALLAITEMENTALLAITEMENT
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LES MAMELONS DOULOUREUX 1Les causes les plus fréquentes de lésions du mamelon :
• MAUVAISE PRISE DU SEIN
• troubles de succion, mamelons ombiliqués, frein de
langue …
•facteurs infectieux surajoutésfacteurs infectieux surajoutés
Evaluation de la situation :
•conduite de l’allaitement maternel
•observation d’une tétée
•caractéristique des symptômes :
localisation, durée, moments de
survenue, EVA
LES MAMELONS DOULOUREUX 2TRAITEMENT :
• TRAITEMENT DE LA CAUSE
• maintenir l’hydratation, éviter le dessèchement et la formation
des croutes : LM exprimé, lanoline purifiée …
• si exsudat : prélèvement bactériologique, nettoyage des
mamelons eau+savon, pommade Ab + antifongiques
(Mupiderm®)
• si impétigo : antibiothérapie à visée anti-staphylocoque après
prélèvement bactério.
Prévention :
• bon positionnement du bébé dès les premières tétées
ENGORGEMENT MAMMAIRE PATHOLOGIQUE
Physiopathologie :
production lactée >> capacité de stockage alvéolaire
ou défaut d’extraction (espacement des tétées, succion
inefficace)
↓↓stase lactée : ↑↑ pression intra-alvéolaire
, ouverture des jonctions serrées, passage de composants du lait
dans les espaces interstitiels → réaction inflammatoire
↓stase veineuse et lymphatique : œdème
↓Signes cliniques : douleur, fièvre et gêne à l’écoulement du lait
MASTITE - LYMPHANGITE 1
SIGNES CLINIQUES :SIGNES CLINIQUES :
le plus souvent unilatérale, cadran supéro-externe
signes locaux : inflammation d’un segment avec rougeur et
chaleur
signes généraux : fièvre, frissons, crampes…( passage de
cytokines pro-inflammatoires)
signes de gravités: atteinte bilatérale (strepto B)
aspect de peau d’orange (cellulite)
MASTITE - LYMPHANGITE 2TRAITEMENT :
traitement symptomatique
• optimiser l’allaitement maternel: tétées fréquentes ++ côté atteint,
repositionnement ….
• applications chaudes ou froidespp
• repos au lit
• antalgique (paracétamol, ibuprofène)
indications de l’antibiothérapie
• signes graves d’emblée: septicémie, atteinte bilatérale et cellulite
• lésions visibles du mamelon
• pas d’amélioration dans les 24-48 heures
TRAITEMENT :
• mastite infectieuse: amoxicilline + acide clavulanique
traitement pendant 10 à 14 jours
poursuite de l’allaitement même du coté atteint
• abcès mammaire : diagnostic échographiqueabcès mammaire : diagnostic échographique
drainage ou mise à plat
antibiothérapie
• canal lactifère bouché : percer l’ampoule au niveau du mamelon
extraction du lait coagulé
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CANDIDOSE MAMMAIRE 1
Facteurs favorisants:antibiothérapie préalable (per partum)candidose vaginalelésion du mamelonmuguet chez le bébémuguet chez le bébé
CANDIDOSE MAMMAIRE 2CANDIDOSE SUPERFICIELLE :
• atteinte cutanée : mamelon, aréole, sein
• placards érythémateux avec squames
blanchâtres
• aspect inflammatoire, luisant, enduits
• crevasses ne guérissant pas
• douleurs, brûlures, démangeaisons
CANDIDOSE PROFONDE :
• atteinte canalaire
• douleur intense pendant et après la tétée
• brûlure , coup de poignard
• atteinte uni ou bilatérale
CANDIDOSE MAMMAIRE 3TRAITEMENT :
• Traitement local: traiter la mère et le n.né
Violet de gentiane 0,5% : 1 application / jour
Bicarbonates pour le bébé
Crème antifongique : miconazole (Daktarin®) 1appl / 3hCrème antifongique : miconazole (Daktarin®) 1appl. / 3h
• Traitement par voie générale :
Fluconazole (Triflucan®) : 200 à 400mg en 1 prise
puis 100mgx2 / jour pendant au moins 15 jours
ALLAITEMENT ET TRAVAIL
ALLAITER ET TRAVAILLERc’est possible
IDÉES FAUSSES t il
REPRISE DU TRAVAIL = première cause de sevrage vers le 3ème mois
IDÉES FAUSSES : - travail = sevrage
- il faut préparer le sevrage très tôt
- le bébé doit s’habituer au biberon
- allaitement + travail = plus de fatigue
LOI ET ALLAITEMENTARTICLE L224 du code du travail (1917):
• L’heure d’allaitement :« 1 heure par jour ou 1/2 heure par demi journée pour allaiterjusqu’au 1 an de l’enfant… »
• Le local d’allaitement :la mère peut toujours allaiter dans l’établissement le local doit« la mère peut toujours allaiter dans l’établissement… le local doit
satisfaire aux conditions suivantes… » (à l’écart, point d’eau, sièges convenables)
• La crèche d’entreprise :entreprise « occupant plus de 100 femmes de plus de 15 ans
peuvent être mis en demeure … d’installer des chambres d’allaitement… »
MAIS dans la fonction publique : circ. du 09/08/95 ….
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EN PRATIQUEEn tant que professionnels de santé nous devons :
ENCOURAGER la poursuite de l’allaitement maternelINDIVIDUALISER le soutien aux mères
CHAQUE MERE va trouver ses propres solutions :CHAQUE MERE va trouver ses propres solutions :constituer des réservesextraction de lait sur le lieu de travaillait artificiel en garde et AM à la demande le reste du temps …
BIEN PREPARER la séparation :ne pas commencer le sevrage à l’avancerassurer la « nounou » !!!expliquer la conservation du lait
ALLAITEMENT ET MEDICAMENTSMEDICAMENTS
L’indication d’un traitement médicamenteux est une cause fréquente d’arrêt abusif d’ allaitement maternel
Le dictionnaire VIDAL est une source d’information insuffisante , incomplète et souvent restrictive.
OUVRAGES DE REFERENCEOUVRAGES DE REFERENCE :
Médications and mother’s milk (Thomas Hale) : ouvrage en anglaisclassement de L1 médicament sûr à L5 médicament contre indiqué
Médicaments et allaitement : guide de prescription des médicaments en période d’allaitement « . De Schuiteneer B; Paris Arnette Blackwell
PHARMACOCINETIQUELE MEDICAMENT IDEAL =
•Poids moléculaire élevé ( > 1000d = 0,1% de passage lacté)
•Faible biodisponibilité
•Forte liaison protéique•Forte liaison protéique
•Peu liposoluble
•Demi-vie courte
•Pas de métabolite actif
•Utilisé en pédiatrie
DEGRE D’ EXPOSITION DE L’ENFANT
[lait] = L/P x [plasma]
TID = dose théorique reçue par l’enfant (mg/kg/j)
TID = [lait] x vol. de lait ingéré en 24h (150 ml/kg/j)
RID d l tiRID = dose relative
RID = TID/ dose prise par la mère en mg/kg/j
RID < 1% pas de risque1%< RID< 10% risque insignifiant si nné à terme et en bonne santéRID > 10% PRUDENCE
:
MEDICAMENTS CONTRE INDIQUES
• produits radioactifs
• lithium
• chimiothérapie anti cancéreuse
• sels d’or
• traitements immunosuppresseurs à forte dose
• amphétamines (Ziban)
• xénobiotique (phytothérapie)
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CONTACT
CENTRE IMAGE (Informations sur les Médicaments Administrés au cours de la Grossesse et chez l’Enfant allaité):Hôpital Robert Debré ParisTel : 01 40 03 21 49
SITE INTERNET:
e-lactancia.org
lecrat.org :centre de référence sur les agents tératogènes
En résuméLe nombre de mères allaitant leur
bébé va croître dans les années qui viennent.
Notre rôle de soignants sera de les soutenir et de les aider dans les difficultés potentielles sans interrompresans interrompre prématurément leur allaitement.
La « consultation allaitement » est longue et il peut être difficile de la répéter à plusieurs reprise dans le temps.
Il est alors important d’orienter les mères vers des consultations spécialisées qui devraient également se développer progressivement.
MERCI
www.lllfrance.orgwww.santeallaitementmaternel.comwww.sante.gouv.frwww.nbci.cawww.co-naitre.netwww.lecrat.org
LACTARIUM 02.40.08.34.82