E~~raCD~LrOJ:1iJ[jrrr1"jD~DJDJ

GSM (numri celuiarit)

O~8[]()~[9W:t-

]1

~h'---:1; iE i

~HiwC.U~I'"8' I@LJ

--i--FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER ZBATIMIN E L1GJIT NR. 138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETIT TE PERSONAVE QEZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLlKE"

EMER Anila

MBIEMER c;i1i

ATESI Androkli Andoni

AMESI Donika Andoni

DATELINDJE 21/07/1968

VENDLINDJE Tirane

VENDBANIM Tirane

NR.ID G85721110E

(Nesekenindryshuarzyrtarishtndonjengatedhenat e gjeneralitetittuaj, apokeniperdorurnjegjeneralitettjeter, qofteedhe pae ndryshuarzyrtarisht, listonisecilinprejtyre, duke plotesuartegjithatedhenatqejanendryshuardheaqheresajanendryshuar.Mosdeklarimiindonjegjeneralitetisipaskesaj pike, qemundtepengojeverifikiminsipasdispozitaveteligjitnr. 138/2015,perbenveperpenalesipasnenit 190 teKodit Penal.)

EMER .- -MBIEMER ---ATESI -AMESI

_.DATELINDJE ---VENDLINDJE . ---

Une, i/e nenshkruari fa AvJ J~_~ t.~ __ kammarredijenidhe jam ivetedijshem se:·r

b) PasqyrimiitedhenaveterremeneketeFormularperbenveperpenaledhedenohet me burgimsipasnenit 190 teKoditPenal.

c) Tedhenat e pasqyruaraneketeFormularinenshtrohenverifikimitteplote, brendadhejashteShqiperise,ngaorganetshteteroredheProkuroria e pergjithshme.

<;) Me plotesimin e ketijFormulari, kamdhenepelqiminperverifikimin e <;dotedhenepersonale,perfsh iregj urmetdaktiloskopikedhe<;doted henetjeterbiometrike.

d) Pasqyrimiitedhenavetepaverteta, tepaplota,dhetepasaktaneketeFormu lardherefu zimiidepozitim ittegju rmeveda ktiloskopike, passjellskua lifikim in emenjehershemdhene<;dokohengakand idimi/zgjed hja/ emerimiapoushtrim iimetejsh em ifu nksion itpu blik.

Duke qeneivetedijshem perpasojatligjorenerasttedeklarimevetepaverteta, tepaplotaapotepasakta,konfirmojsaktesine e tedhenavetepasqyruaraneketeFormular.

KUJDES:JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET QE NENSHKRIM! I KETIJ SEKSIONI TE BEHET PAS! ESHTE PLOTESUAR SAKTE IGJITHE FORMULA1W

11C1 ,'t. Pi Jk:(emer, mbiemer, nenshkrim)

1. Ajenidenuarndonjeheremevendimgjyqesorteformesseprerenganjeautoritetgjyqesorshq iptaroseihuaj?

(vendos Xperbripergjigjes)

~ ~ K " , "

" Tedhenat,e ~endimitgjyqesor ','" '~1:~~''," ,," " ",,: ;1' 'if' ~" ,!j(!,~

Nr. dhe data eMasa e denimit Veprapenalepertecilenjenidenuar

Gjykata vendimitgjyqesorteformesseprere meburgim Neni L10ji

2. A jenidenuar me burgim me vendimgjyqesor joperfu nd imtarnganjeautoritetgjyqesorshqiptarosei huaj, pernje~eshtjepena lete pa zgjidhu rme vendimgjyqesorteformesseprere ?

POI_I

! ."." f' .,,', ',c ,. , " i(Tedhem3t ~evendimitgjyqesor" . ' , " , ~

Veprapenalepertecilenjenidenuar VendimiTedhenate

Gjykata perfundimtar /Denimivendimitgjyqesorjoperfundimtar

Neni L10ji

3. A keniqenendonjeherenehetimosegjykimnganjeautoritetihuaj, perkryerjen enjeveprepenale?

(vendos Xperbripergjigjes)

poD JOOO

4. A keniqenendonjehereindaluarapoarrestuarngaorganetligjzbatuese, perkryerjen enjeveprepenale?

poD JOt x' I

5. A eshtecaktuarndajjushndonjeheremaseshtrenguese e sigurisepersonale,

nefuqiose j07

poD JO[K]

PERGJIGJE-MASATSHTRENGUESmSIGURISE.. Aktualishtnefuqi E revokuar

Nda Iim iid aIjesjashteshtetit

Detyri m ipe rt' upa ra q itu rnepo Iici negjyqeso re

Ndalimidhedetyrimiiqendrimitnenje vend tecaktuar

Garanciapasurore

Arrestineshtepi

Arrestine burg

Shtri m iipe rkohshe m nen jesp ita Ipsi kiatri k

". Veprapenaleperte

Gjykata Qyteti,shteti cilenak~zoheshit VendimiPeriudha,data, pj!rfundimtar

.' Neni L10ji

6. A eshteleshuarndonjeherendajpersonittuajnjeurdherkerkiminderkombetarlidhur mekryerjen e vepravepenale7

(vendos Xperbripergjigjes)

poD Jam

AutoritetiQyteti,Shteti

Ekzekutimiurdherues

Arsyeja(neseeshtenefuqiapojo)

7. A eshtemarrendonjehereperju masa e debimitnganjeshtetihuaj ? (Meperjashtimterastitku rjenidebuarekskluzivishtpersh keljen erregullaveteemigracionitqekanetebejne me rregullat e qendrimitapohyrje-daIjesnenjeterritorten j eshtetiteh uaj)

(vendos Xperbripergjigjes)

poD JOC8]

QytetidheShtetikukenijetua Arsyejadebimi PeriudhaedebimitngashtetiihuTedhenat

eaktittedebimir t aj

t

-

8. A kenijetuarndonjeherejashteterritoritteRepublikesseShqiperisepermeshume se 1 muaj?

(vendos Xperbripergjigjes)

OJ,

(emer, mbiemer, nenshk.l:im-

poOO JOD

Qytetidhe Arsyeja Periudha AdresaevendqendrimitShtetikukenijetuar

Paris, France Specializim 1993-1994 Shkolla Nacionale e Thesarit,. Noisiel, Marne la Vallee .

Du ke qeneivetedijshe mperpaso jatl igjorenerasttedekla ri mevetepaverteta, tepa plotaa pote pasa kta,

konfirmojsaktesine e tedhenavetepasqyruaraneketeFormular.

-In/l 9J-'~(emer, mbiemer, nenshkrim)

NesepjesetecaktuarateFormula ritjanetepa mjaftuesh meperdeklarim in e tedhena ve,shtoaqpjesesajunevojitenperpasqyrimin e tegjithatedhenave.