ERIKOISVERIVALMISTEET- Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?

- 16.3.2016 Leena Hiltunen, LT

www.veripalvelu.fi

Luennon sisältö

• Milloin perusverivalmisteesta voi olla haittaa?

• Erikoisverivalmisteet Suomessa

• Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia?• Miksi soluvalmisteita sädetetään?• Miksi soluvalmisteita pestään?

• Potilastapauksia

www.veripalvelu.fi

Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?

JOS POTILAALLA ON

• Punasoluvasta-aineita → hemolyysi fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)

• Vaikea immuunipuutos → käänteishyljinnän vaara sädetetyt soluvalmisteet

• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita → anafylaksivaara pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet IgA-puutosjääplasma/punasolut

• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

• HLA/HPA-vasta-aineita → huono siirtovaste, siirtoreaktioitaHLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit

www.veripalvelu.fi

Verivalmisteet Suomessa

Kolme perusvalmistetta kattaa valtaosan käytöstä• valkosoluttomat punasolut CPD/SAG-M- säilytysliuoksessa• valkosoluttomat trombosyytit PAS IIIM-säilytysliuoksessa• virusinaktivoitu, poolattu jääplasma (octaplasLG®)

Erikoisverivalmisteet muodostavat <1 % käytöstä(sädetetyt valmisteet pois lukien)

Verivalmisteiden myynti v. 2014-20152014 2015

PunasolutTrombosyytitoctaplasLG®

202 81739 10941 963

194 86338 80741 246

Lasten punasolut 1 012 946Koosteveri 179 92Pestyt punasolut 146 131IU-punasolut 39 65Sulatetut punasolut 27 21HLA-trombosyytit 487 560HPA-trombosyytit 27 16HLA/HPA-trombosyytit 20 21Pestyt trombosyytit 23 4Pienennetyt trombosyytit 66 4

www.veripalvelu.fi

Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia?

• Alloimmunisaation (HLA-, HPA- ja punasoluimmunisaation) riski pienenee: feno-, HLA- ja HPA-tyypitettyjen valmisteiden tarve vähenee ja verensiirtohoidon kustannukset vähenevät.

• Kuumeisten verensiirtoreaktioiden määrä vähenee.

• Valkosoluissa tarttuvien virusten infektioriski vähenee: CMV, EBV, HHV-8, HTLV.

• Verivalmisteiden vCJD-riski pienenee.

• Verivalmisteiden aiheuttama immunosuppressio / immunomodulaatiovähenee.

• Punasolujen ja trombosyyttien säilytysvauriot valmisteissa hidastuvat.

www.veripalvelu.fi

Miksi verivalmisteita sädetetään?

• Punasolu- ja trombosyyttivalmisteista poistetaan valkosolut, mutta pieni osa lymfosyyteistä kulkeutuu suodattimen läpi.

• Käänteishyljintä voi aiheutua, jos verivalmisteen saaja ei kykene tuhoamaan siirrettyjä lymfosyyttejä ja ne tunnistavat saajan vieraaksi.

• Sädetys estää lymfosyyttien aktivoitumisen ja jakaantumisen ja siten ehkäisee käänteishyljintäreaktion.

• Käänteishyljinnälle alttiita ovat esim.: • potilaat, joilla on synnynnäinen tai hankinnainen vaikea immuunipuutos• kantasolujen siirron saaneet potilaat• osa hematologisista potilaista• sikiöt ja pienet keskoset (syntymäpaino <1500 g / <30 raskausviikkoa)

• Hoitava yksikkö määrittelee kuka tarvitsee sädetettyjä tuotteita ja kuinka kauan.

• HLA-sopivat valmisteet ja lähisukulaisten luovuttamat valmisteet sädetetään aina; plasmavalmisteita ei tarvitse sädettää.

www.veripalvelu.fi

Sädetyksen vaikutus valmisteisiin ja käyttöaikaan

• Punasolut ja trombosyytit ovat tumattomia, joten sädetyksen välitön vaikutus niiden toimintaan on vähäinen, mutta lisääntyy säilytyksen aikana.

• Sädetystä ei saa toistaa: liian suuri sädetysannos vaurioittaa solukalvoja, lisää kaliumin vuotoa soluista ja aiheuttaa punasolujen hemolyysiä.

• Sädetyksen vaikutus käyttöaikaan:• <14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 28 vrk

luovutuksesta, suositellaan käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen.

• >14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 24 h sädetyksestä.

• Lasten punasolut sädetetään mahdollisimman tuoreina (<14 vrk), käyttöaika sädetyksen jälkeen 48 h.

• Sädetys ei vaikuta trombosyyttivalmisteiden kelpoisuusaikaan, suositellaan käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen.

www.veripalvelu.fi

Punasoluvalmisteita

• punasolut, valkosoluton• punasolut, valkosoluton, lapsille*• punasolut, valkosoluton, sädetetty• punasolut, valkosoluton, pesty*• punasolut, valkosoluton, kohdunsisäiseen siirtoon*,

sädetetty• punasolut, valkosoluton, fenotyypitetty• punasolut, valkosoluton, sulatettu*• koosteveri*

(*valmistetaan tilauksesta)

Punasolut lapsille

Aikuisten punasoluvalmiste jaetaan kolmeen yhtä suureen noin 100 ml:n osaan• jokaisella pussilla oma valmistekoodi• voi tilata kaikki 3 pussia tai yksittäisinä pusseina• voi tilata sädetettynä (esim. yksi sädetettynä ja 2 tavallisina)

Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 35 vrk

• Sopivuuskoetta ei tarvitse toistaa, jos siirretään samasta veriyksiköstä valmistettuja lasten punasoluja

• sopivuuskokeen voimassaoloaikana• <8 viikon ikäiselle lapselle (huomioidaan äidin mahdolliset punasoluvasta-

aineet)• Vähentää altistumista usean luovuttajan verelle

www.veripalvelu.fi

KoosteveriValmistetaan tuoreesta punasolu- ja AB-ryhmän OctaplasLG® -valmisteesta (huomioitava: ei sisällä trombosyyttejä)

• Erikoistilauksesta lapsille tehtävä valmiste, jota käytetään kokoveren sijaan.• vastasyntyneiden verenvaihdot (<8 viikon ikäisille)

• fenotyypitetyt punasolut äidin punasoluvasta-aineiden mukaan (tilattaessa tarvitaan äidin henkilötiedot)

• punasolut usein O-ryhmää, jolloin huomioidaan mahdollinen ABO-immunisaatio• sopivuuskoe äidin tai lapsen näytteellä• pienille keskosille (<1500 g / <30 raskausviikkoa) suositellaan valmisteen

sädetystä• imeväisikäisten massiiviset verensiirrot (esim. sydänleikkaukset)• dialyysikoneiden ym. koneiden letkujen täyttö

Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö• kokonaistilavuus 332 ml, plasmaa 55 %• hematokriitti 0,45, hemoglobiini 49 g

Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 24 h

www.veripalvelu.fi

+

Sulatetut punasolut

Valmistetaan peruspunasoluvalmisteesta, suoja-aineena glyseroli, joka poistetaan pesemällä sulatuksen jälkeen, säilytysliuoksena SAGM• Sulatukseen kuluu aikaa 2-3 t / yksikkö virka-aikana

• Potilaille joilla harvinainen veriryhmä tai ongelmallinen vasta-aineyhdistelmä• LWa-, Jk3:-, k-, Lub-, Pk-, Coa-, Ge-2,Ge-3• Bombay, hrS-, Vel-

• Käytetään, jos sopivaa verta ei ole saatavilla tuoreena• Käytöstä sovitaan veriryhmäosaston asiantuntijan kanssa

Säilytys ja käyttöaika sulatuksen jälkeen : +2 - +6 ˚C / 7 vrk

www.veripalvelu.fi

Trombosyyttivalmisteita

• trombosyytit, valkosoluton• trombosyytit, valkosoluton, sädetetty• trombosyytit, afereesillä kerätty, valkosoluton,

HLA- ja/tai HPA-tyypitetty*, sädetetty• trombosyytit, valkosoluton, pesty*

(*valmistetaan tilauksesta)

HLA-tyypitetyt trombosyytit

• Potilaille, joilla on toistuvasti huono trombosyyttien siirtovaste, minkä tiedetään tai epäillään johtuvan HLA-vasta-aineista.

• taustalla toistuvia verensiirtoja tai raskauksia

• Tarvitaan tieto potilaan HLA-vasta-aineista ja HLA-tyypistä -> näyte kudostyypitysosastolle (apuna HLA-MatchMaker-algoritmi).

• Ensimmäisen tilauksen yhteydessä veripalvelun lääkärin konsultaatio.

• Kerätään afereesillä erikseen kutsutuilta HLA-sopivilta luovuttajilta; vastaa ominaisuuksiltaan afereesillä kerättyä tavallista trombosyyttivalmistetta.

• Tilaus viimeistään siirtoa edeltävänä arkipäivänä, ennen klo 12.• Luovutustoiminnan ulkopuolella saatavissa vain erityistapauksissa.• Kiiretilanteissa infektiotutkimukset päivystysmenetelmillä.

www.veripalvelu.fi

HPA-tyypitetyt trombosyytit

• Neonataalialloimmuunitrombosytopenia (NAIT)• Äidin altistuminen sikiön trombosyyteille voi aiheuttaa äidin HPA (human platelet

antigen) –immunisaation (sikiön trombosyyteissä äidille vieraita antigeeneja).• Äidin HPA-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavan sikiön ja vastasyntyneen

vaikean trombosytopenian.• NAIT-tutkimuksiin näytteet lapsesta, äidistä ja isästä.• Vauvalle HPA-1a, HPA-5b –negatiiviset trombosyytit tai tyypitystuloksen mukaan,

jos vaikea vuoto tai jos tavallisilla trombosyyteillä ei saada vastetta.• Äidille tarvittaessa HPA-sopivat trombosyyttivalmisteet.

• Hematologiset potilaat, joilla huonon siirtovasteen taustalla HPA-vasta-aineita• Luuydintä lamaavan hoidon aikana HLA/HPA-trombosyytit.• Paranemisvaiheen jälkeen niin kauan kuin vasta-aineita on osoitettavissa.

• Postransfuusiopurpura (PTP)• Toipumisen jälkeen HPA-sopivat trombosyytit ja punasolut.

www.veripalvelu.fi

Miksi soluvalmisteita pestään?

• Perusvalmisteet voivat aiheuttaa joillekin potilaille anafylaktisia tai allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.

• Pesulla soluvalmisteista poistetaan plasma ja sen mukana liukoinen immunoglobuliini A (IgA) sekä muut plasmaproteiinit ja plasmassa olevat yhdisteet.

• pestyjen valmisteiden IgA-määrä on alle 0,1 mg/l

• Pestyt soluvalmisteet tehdään erikoistilauksesta potilaille, joille perusvalmisteet eivät sovi haittavaikutusten vuoksi.

• Ensimmäisellä tilauskerralla veripalvelun lääkärin konsultaatio.• Valmisteiden tekeminen kestää 3 tuntia.• Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusvalmisteita ja varaudutaan

hoitamaan anafylaktista reaktiota.

www.veripalvelu.fi

Pestyjen soluvalmisteiden indikaatiot

1. IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita.2. IgA-puutos ilman anti-IgA-vasta-aineita, jos potilas tarvitsee toistuvia

verensiirtoja (on verivalmisteiden siirroista riippuvainen).3. Verensiirtoon liittynyt anafylaktinen reaktio tai esilääkityksestä huolimatta

toistuvia vaikeita allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.

• IgA-puutospotilaan anti-IgA-vasta-ainetaso voidaan tutkia ennen leikkausta tai synnytystä. Jos vasta-aineita ei todeta, voi satunnaisiin verensiirtoihin käyttää perusverivalmisteita.

• HUOM! Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusverivalmisteita ja varaudutaan anafylaktisen reaktion hoitoon. Pestyjen valmisteiden käyttöön palataan mahdollisimman pian.

www.veripalvelu.fi

Pestyjen valmisteiden ominaisuuksia

PESTYT PUNASOLUTOminaisuudet keskimäärin / yksikkö• kokonaistilavuus 207 ml• hematokriitti 0,70, hemoglobiini 49 g• säilytysliuos 0,9 % NaCl• IgA <0,06 mgSäilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 24 h

PESTYT TROMBOSYYTITOminaisuudet keskimäärin / valmiste• trombosyyttejä 200 x 109

• tilavuus 227 ml• säilytysliuos PAS IIIM• IgA <0,06 mgSäilytys ja käyttöaika: +20 - +24 ˚C / 24 h

www.veripalvelu.fi

• Pesuissa menetetään 15-20 % trombosyyteistä.

• Pesut heikentävät trombosyyttien toimintaa.

IgA-puutosjääplasma

• Yhden luovuttajan plasmafereesillä kerätty jääplasmayksikkö.• Luovuttajalla on IgA-puutos.• IgA-puutospotilaille, joille tarvitaan pestyt soluvalmisteet.• Veripalvelussa pieni varasto.

www.veripalvelu.fi

IgA-puutosluovuttajan punasolut• Luovuttajalla on IgA-puutos.• Erikoistapauksissa IgA-puutospotilaalle pestyjen punasolujen sijasta.

Veripalvelulääkärin konsultaatiota suositellaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun harkitaan verivalmisteiden käyttöä potilaille, joilla on IgA-puutos.

Potilastapaus 1

• 4-vuotias lapsi, tulossa elektiivinen avosydänleikkaus.• Sairauskertomustieto: selektiivinen IgA-puutos.• Toimenpiteeseen tehty varaus punasoluille, trombosyyteille ja jääplasmalle.• IgA-puutosta ei ole todettu Veripalvelussa.

Oman sairaalan IgA-määritys (g/l) Jos todetaan IgA:ta -> ei IgA-puutosta -> perusverivalmisteet Jos IgA:ta ei kyseisellä menetelmällä todeta -> näyte Veripalveluun

tarkempiin tutkimuksiin Veripalvelun IgA-määritys*

Jos IgA <0,05 mg/l -> vasta-ainetutkimus Jos anti-IgA-vasta-aineita -> pestyt soluvalmisteet + IgA-puutosjääplasma

* Tutkimuksia tehdään kolmen viikon välein, erikseen sovittaessa kiireellisesti seuraavana arkipäivänä (ei päivystyksenä)

www.veripalvelu.fi

Potilastapaus 2

• 41-vuotias mies, jolla lymfooma.• Sytostaattihoidon jälkeisen anemian vuoksi punasolujen siirto.• Siirto aloitettiin perusvalmisteella, 3-5 minuutin kuluttua

kehittyi hengenahdistus, urtikaria, pahoinvointi ja rajut oksennukset.

• Siirto keskeytettiin ja potilas muisti, että vuosia aikaisemmin todettu IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita.

• Jatkossa siirretty neljänä eri kertana 1-2 yksikköä pestyjä punasoluja ilman reaktioita.

• Anti-IgA -taso pysynyt ennallaan 6200 AU/l.

www.veripalvelu.fi

Potilastapaus 3

• 58-vuotias nainen, jolla lymfooma.• Tarvinnut trombosyyttien siirtoja sytostaattihoidon jälkeen.• Siirtovasteet heikentyneet ja todettu HLA-vasta-aineita.

• saanut HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä, joista kuumereaktio, mutta 1h siirtovaste hyvä tromb. 5-52x109/l

• Jatkoselvittelyissä• potilaan HPA-tyyppi: HPA-1b1b, 2a2a, 3a3b, 5a5a, 6a6a, 15b15b• ei todettu autovasta-aineita• ei todettu HPA-vasta-aineita• pyydettiin kontrollinäyte

• Kontrollinäytteessä todettiin anti-HPA-1a-vasta-aineita: 1183 IU/ml

Jos potilas on saanut runsaasti trombosyyttien siirtoja ennen näytteenottoa, vasta-aineet voivat neutraloitua ja laboratoriolöydös voi jäädä negatiiviseksi.

www.veripalvelu.fi

Erikoisverivalmisteita tarvitaan

JOS POTILAALLA ON

• Punasoluvasta-aineita fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)

• Vaikea immuunipuutos sädetetyt soluvalmisteet

• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet IgA-puutosjääplasma/punasolut

• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet

• HLA/HPA-vasta-aineitaHLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit

www.veripalvelu.fi

www.veripalvelu.fi

Kiitos!