eritema nudoso.seguimiento en atencion primaria. josé manuel pérez rivera. residente de mfyc....
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ERITEMA NUDOSO.SEGUIMIENTO EN
ATENCION PRIMARIA.
José Manuel Pérez Rivera.
Residente de MFYC.
Centro de Salud Rodríguez Arias.
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ERITEMA NUDOSODefinición
Descrito por primera vez por Willan y reconocido como entidad en 1798.Sd. Pluripatológico.Nódulos cutáneos, eritematosos y dolorosos.Superficie pretibial de ambas piernas.Resolución espontánea en semanas sin secuelas ni cicatrices.
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ERITEMA NUDOSOEpidemiología.
Adultos jóvenes ( 20-30 años ).
Sexo femenino en proporción 6:1.
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ERITEMA NUDOSOPatogenia
Desconocida.
Reacción cutánea de hipersensibilidad a múltiples estímulos antigénicos. (ACEPTADA).
No claro la actuación de inmunidad celular ni inmunidad humoral.
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ERITEMA NUDOSOHistopatología
PANICULITIS SEPTAL SIN VASCULITIS .La paniculitis más frecuente.Proceso inflamatorio del tejido celular subcutáneo.Son nódulos de localización profunda, en HIPODERMIS, DOLOROSOS.Preferencia por extremidades inferiores.Algunos casos tienden a la ulceración.
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ERITEMA NUDOSOTipos de paniculitis
PANICULITIS SEPTAL SIN VASCULITIS:
- ERITEMA NUDOSO.- Paniculitis subaguda migratoria.- Necrobiosis lipoidea.- Esclerodermia crónica.- Fascitis eosinófila.
PANICULITIS SEPTAL CON VASCULITIS:
- PAN.- Poliarteritis nudosa cutánea.- Esclerodermia.
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ERITEMA NUDOSO Tipos de paniculitis
PAN.LOBULILLAR SIN VASCULITIS:
- Pan.Lob.Idiopática (Weber-Christian).
- Pan. por déficit de alfa-1 antitripsina.
- Pan.histiocítica citofágica.- Pan.producida por
pancreatitis y tumores pancreáticos....
PAN.LOBULILLAR CON VASCULITIS:
- Eritema indurado de Bazin.- Vasculitis nodular.
PANICULITIS MIXTAS:- Lupus profundo.- Sarcoidosis subcutánea.- Granuloma anular
subcutáneo.
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ERITEMA NUDOSOEtiología
Etiología muy variada. Proceso de HIPERSENSIBILIDAD ante muchísimos agentes.SIGNO o SEÑAL de otras muchas entidades.IDIOPÁTICO en 20-55% de los casos.En nuestro medio: AMIGDALITIS POSTESTREPTOCOCICA y PRIMOINFECCION TUBERCULOSA.
* A mayor edad más % de Idiopáticos. * Etiología por FARMACOS muy frec.
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (1)
INFECCIONES BACTERIANAS.
-Estreptocócica. -Primoinf TBC.
-Brucelosis. -Tularemia. -Leptopirosis. - Micoplasma. -Clamydias ( Psitacosis ). -Yersinia, Salmonella, Campylobacter y Shigella ( Diarreas enterocólicas ).
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (2)
INFECCIONES VÍRICAS.
-Mononucleosis Infecciosas.
-CMV.
-Hepatitis B y ¿C?.
-¿HIV?. -Herpes simple.
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (3)
FÁRMACOS:
-Antibióticos tipo Penicilinas y Sulfamidas.
-Estrógenos (Anticonceptivos orales).
-Bromuros y yoduros. -Salicilatos. -Vacunas de VHB y BCG.
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(4)
ENFERMEDADES SISTÉMICAS. -Sarcoidosis:(Sd. Löfgren):
EN+Adenop hiliares bilat+infilt pulmonres.
-Crohn(11%) y Colitis ulcerosa (3%): solo en enfermedad activa.
-Enfermedad de Behçet.(75%)-Enfermedades Autoinmunes.-Hepatitis crónica activa.
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(5)
ENFERMEDADES MALIGNAS.
-Enfermedad de Hödgkin.-Linfomas no
hödkinianos. -Leucemias.-Sarcomas.
-Carcinomas.
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(6)
MICOSIS Y PARASITOSIS:-Micosis profundas (Inflamatorias).-Blastomicosis.-Cocciodioidomicosis. -Linfogranuloma venéreo.-Aspergilosis.-Giardiasis....
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ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(7)
EMBARAZO:
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ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas
ERUPCIÓN CUTANEA: -Comienzo súbito de Nódulos cutáneos. Bilaterales en área pretibial de ambas piernas. -Eritematosos, calientes, dolorosos y redondeados. -Sobreelevados y bordes irregulares. -De 1 a 15 cms de diámetro. -Otras localizaciones:muslos, antebrazos... (grasa subcutánea).
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ERITEMA NUDOSOImágenes
Durante su curso,nunca ulceran ni supuran.
Resolución en 3-6 semanas de forma espontánea.
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ERITEMA NUDOSOImágenes
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ERITEMA NUDOSOImágenes
LOCALIZACIÓN
EN
MUSLOS
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ERITEMA NUDOSO.Imágenes.
LOCALIZACIÓN
POSTERIOR.
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ERITEMA NUDOSOImágenes
Aspecto contusivo, durante su curso aparece coloración pardusca similar evolución a hematomas.
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ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS (50-60%):
-Acompañan o preceden a las lesiones dérmicas.
-ESCALOFRIOS, FIEBRE, MALESTAR GEN,
ASTRALGIAS Y ARTRITIS (Rodilla y tobillo
principalmente).
-Resolución completa de forma espontánea.
-Pueden persistir incluso meses después de la
lesión dérmica.
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ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas
EN.RECIDIVANTE:
-1 de cada 7-8 EN.
-Intervalo de episodio variable,incluso
años.
-Sarcoidosis, estreptococos, antic-orales,
y embarazo sus causa más frecuentes.
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ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas
EN.MIGRANS:
-Variante clínica del EN típico.
-Más persistentes (duran <4 meses).
-Lesión única o agrupada,tendentes a la
asimetría.
-No suelen existir manifestaciones
extracutáneas.
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ERITEMA NUDOSODiagnóstico
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO.
BIOPSIA : -Si la lesión no es típica. -Solo confirmación histológica, no orienta etiología alguna.
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ERITEMA NUDOSO¿Qué hacer en la consulta?
BUENA ENTREVISTA CLÍNICA, importantísimo para buscar posible etiología.
PROTOCOLO DE PETICIONES: -Hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal.
Proteinograma.RFA. -Marcadores hepatitis. -Analítica de orina. -Radiografía de tórax con un Mantoux. -Título de ASLO.
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ERITEMA NUDOSOOtras peticiones
Dependiendo de lo que se sospeche pedir:
-Frotis faríngeo.
-Serología de HVB,HVC y lúes.
-Serología de Salmonella, Yersinia,
Shiguella, Campylobacter,Toxoplasma.
-¿Biopsia?.
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ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial
Sobre todo con OTRAS PANICULITIS, necesario la BIOPSIA.Estas dejan cicatrices y pueden ulcerarse, principalmente:
-Pan asoc a enfermedades pancreáticas. -Lepra lepromatosa: Alt sensitivas.
-Eritema indurado de Bazin: ·Origen TBC. ·Menopáusicas ·Clínica relacionada con FRIO. ·Nód -placas recurrentes en pantorrillas.
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ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial
ERUPCIÓN FARMACOLÓGICA.
PANARTERITIS NODOSA:
-Vasculitis con afectación renal, corazón,
hígado, nervios periféricos.
-15% Afect.cutánea con nód subcutáneos
(trayecto arterial).
-Pueden ulcerarse.
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ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial
LÚES TERCIARIA: -Afect. cutánea 15a después de infección. -Nódulos subcutáneos rojo-marrón. -Evolucionan a la regresión central y a la atrofia.
LES.CUTANEAS DE LEUCEMIAS: -Infiltración directa de la piel. -Pueden preceder en meses a la enfermedad, sobre todo en granulocíticas.
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ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial
PERNIOSIS: -Nódulos azulados-rojos muy dolorosos. -Reacción anormal al frío (zonas acras).
SD.DE SWEET: -Pápulas rojos-oscuras dolorosas y progresivas. -Fiebre alta y leucocitosis neutrofílica. -Asociado a veces a malignidad. -Mujeres mayores de 35 años.
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ERITEMA NUDOSOTratamiento
ETIOLÓGICO: Cd sea posible.SINTOMÁTICO:
-Reposo en cama con piernas elevadas. -AINES:Salicilatos,Naproxeno,indometac. -Yoduro potásico a 300-900 mg/día 4 sem. -Corticoides pueden diseminar un proceso infeccioso.Usar si: ·Manifestaciones sistémicas acusadas. ·Si fallan los anteriores tratamientos.
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ERITEMA NUDOSOBibliografía
“SKIN SIGNS OF SISTEMIC”. DISEASE.2ª ed.Braverman,M.D.Ed:Saunders.“MANUAL S.E.R. DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS”.Alonso Ruiz A. y cols.3ª ed.Editorial Médica Panamericana.“ATLAS DE DERMATOLOGÍA PRÁCTICA”.Bork K. y Bräuninger W.2ª ed.Editores Médicos.“ATLAS DOIA BY DERMATOLOGY INFORMATION SYSTEM”.
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ERITEMA NUDOSOBibliografía
“LA DERMATOLOGIA POR METHODIST HEALTH CARE SYSTEM.”
“TRATADO DE MEDICINA INTERNA”.Farreras-Rozman.14ªed.Editorial Médica Panamericana.
“MEDICINA DE FAMILIA .PRINCIPIOS Y PRACTICAS”.Taylor R.B.5ªed.Sringer.