ğerlendirilmesi non-invaziv · mekanik ventilasyon! geçici venöz dönüş azalmas ......

Vücut Sıvı Volümünün Değerlendirilmesi!

Non-invaziv Monitörizasyon!

Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK!İnönü Ü. Tıp Fakültesi!Anestezi ve Rean. AD!

1!

Volüm Resüsitasyonu!

2!

Kalp Debisini Artırmak!

Oksijen Sunumu Optimizasyonu!

Aşırı Volüm Resüsitasyonu!

3!

Pulmoner Ödem!

Bozulmuş Oksijenasyon!

Doku Ödemi!

İdeal İntravasküler Volüm!

4!

Hastane yatış süresi!

Mortalite!

Yoğun bakım!

Lowell 1990!

5!

İde

al S

ıvı R

ep

lasm

an

ı (H

ed

ef)!

Perio

pe

ratif

Mo

rbid

ite!

Sıvı Yükü!Aşırı !

(-) Denge!Aşırı !

(+) Denge!

Düş

ük!

Yüks

ek!

–Longnecker 2008!

“CO ölçümü için kabul edilmiş bir altın standart yoktur. Bu düşünceyle, mutlak değerleri

gözetmekten ziyade klinik olarak, CO’daki trendleri takip etmek daha yararlıdır” !

6!

“There are no accepted “gold standards” for cardiac output measurement. With this in mind, it is more clinically useful to follow trends in cardiac output rather than consider absolute

values.” !

7!

İntravasküler Volüm Değerlendirmesi!

Statik! Dinamik!

*CVP *PAK !

İnvaziv!

Volüm durumu ile "korele değil!

Ekokardiyografi!

Termodilüsyon!

Arteryel Basınç!

Pletismografi!

Pasif Bacak Kaldırma!

Az-invaziv !SVV!

PPV!

SPV!

Ekokardiyografi!

!TEE, TTE!

Non-invaziv!

PVI !

Nexfin!

Torasik Bioempedans-Bioreaktans!

Pasif Ayak Kaldırma!

*VIP*!

8!

İdeal Monitörizasyon Yöntemi!

9!

Kolay Kullanım!

Kesinlik!!

NON-İNVAZİV OLMALI!

–Longnecker 2008!

“Hemodinamik parametrelerde, statik dolum basınçları veya volümetrik göstergelerle

kıyaslandığında respiratuar değişimlere dayanan fonksiyonel göstergeler sıvı cevabının daha iyi

belirtecidir.”!

10!

“Functional indices based on respiratory variation in hemodynamic parameters are better predictors of fluid responsiveness compared to static filling pressures or

volumetric indices.” !

11!

Preload!

SV!

12!

Mekanik Ventilasyon!

Geçici Venöz Dönüş Azalması!

Stroke Volümde Döngüsel Değişiklikler!

Döngüsel Basınç Değişiklikleri$İntratorasik$

Transpulmoner!

Preload Bağımlı!

13!

Preload!

SV!

Volüm yüklenmesine cevap!

+! -!

SPV, SVV, PPV, ∆POP, PVI!

14!

Preload!

SV!

SPV-PPV-SVV!

15!

PPV-SVV-SPV!

❖  İnvaziv ?!❖  Pahalı ?!❖  Kalibrasyon ?!

16!

PiCCO, Pulsiflex!

FloTrac-Vigileo!

Pletismografik Ölçümler!

17!

18!

EKG!

İnvaziv AP!

Pletismograf!

Ventilasyon!

Bendjelid, 2008"Desebbe, 2008!

21!

Cannesson ve ark, 2005!Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic

waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients!

Prospektif klinik çalışma!MV yapılan 22 erişkin!

22!



23!



$

Sonuç olarak$∆POP and ∆PP arasında kuvvetli bir paralellik ve iyi

bir uyuşma vardır. $$

Ayrıca, ∆POP intraarteryel kateter olmayan hastalarda ∆PP’yi saptama potansiyeline sahiptir.$

24!

PVI!

25!

Cannesson ve ark, 2008!

∆POP’un otomatik ve devamlı monitörizasyonu için $PVI yeni bir parametredir. $

$PVI, genel anestezi altında MV’lu hastalarda $

sıvı cevabını gösterebilir mi?!

Metot$KABG olan 25 ardışık hasta, standart indüksiyon.$İnvaziv arter, CVP, PAK (CI ve SVI), $∆PP, PPV, ∆POP, PVI!

26!

Cannesson ve ark, 2008!

PVI, $MV altındaki hastaların sıvı cevabının,

non-invaziv, otomatik ve sürekli $bir monitördür.!

27!

Zimmermann, Eur J Anaesthesiol 2010!

28!

Forget ve ark, Anesth Analg 2010!

Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter–Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management!

PVI Grubu!

❖  500 mL krist infüzyonu, 2 mL/kg/sa infüzyon!

❖  PVI >%13 ise 250 mL kolloid, gerekirse her 5 dk’da tekrar!

❖  OAB<65 mmHg ise NE infüzyonu!

❖  Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta!

Kontrol Grubu!

❖  500 mL krist infüzyonu, 4-8 mL/kg/sa infüzyon!

❖  Kan kaybı >50 mL, CVP <6 mmHg veya OAB <65 mmHg ise bolus kolloid, gerekirse her 5 dk’da tekrar !

❖  OAB<65 mmHg ise NE infüzyonu!

RCT!

29!

Forget ve ark, Anesth Analg 2010!

Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter–Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management!

❖  Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta!

•  İntraoperatif laktat, Postoperatif kreatinin ve komplikasyonlar!

Sonuç!

Postoperatif kreatinin ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında bir fark yok.!

34!

KAH!

PVI!

Kısıtlamalar!

❖  Hipotermi!

❖  Yoğun vazokonstriktif ajan kullanımı!

38!

Nexfin !

39!

Teknik!

40!

Nexfin, parmak manşonunun şişirilmesi ile klempe edilen parmak arterinin her atımda çapındaki

değişikliğin infrared fotoelektriksel pletismografla ölçülmesi esasına dayanır.!

41!

❖  25 hastada 66 çift ölçüm!

❖  CO ölçümü!

❖  Özefagial Doppler ve Nexfin ile!

❖  Bazal değer ve fenilefrin bolusu sonrası!

42!

CO ölçümü!

Fenilefrin!

Öncesi! Sonrası!

43!

CO ölçümü!

Fenilefrin! Öncesi! ve Sonrası!

Nexfin ile ölçülen CO, özofageal Doppler ile ölçülen CO arasında güçlü bir korelasyon vardır!

Sonuç:!

45!

Tekrarlayan ölçümlerin hassasiyeti azaltması$Yaygın ödem varlığı (10 hasta)$

Uzun süreli vazokonstriktör kullanımı!

Neden uygun değil?!

Pasif Bacak Kaldırma!

❖  MV gerekmez!

46!

❖  ETE gerekmez!

Marik 2011!

Spontan soluyan bir hastada volüm değerlendirmenin yegane yoludur.!

47! Teboul 2008!

Kısıtlamalar!

❖  Acil resusitasyon!

❖  YB’a ilk kabul sırasında!

48!

TEE - TTE!

49!

Teknik!

❖  IVC ve SVC çapındaki!

❖  Aortik kan akımındaki!

❖  Stroke volümdeki !

! !solunumsal değişmelerle volüm gereksinimini ! !!!belirlemeye yardımcı olur.!

50! Pugsley 2010!

Kısıtlamalar!

❖  Pratik değil$

❖  Devamlı ölçüm yok$

❖  Deneyim gerekli$

❖  Uzun eğitim süreci$

❖  Göreceli invaziv$

❖  İnsan hatasına yatkınlık!

51!

Biyoempedans!

52! Hofer 2014!

Kardiyak siklus sırasındaki yüksek frekansdaki elektriksel sinyalin amplitüdündeki değişikliklere

dayanarak kalp debisini hesaplamayi sağlayan non-invaziv ölçüm yöntemidir.!

Biyoempedans!

53! Dazzani 2005!

Kısıtlamalar!

❖  Aşırı intratorasik sıvı varlığında güvenilirlik azalır$

❖  Elektrotlar arası mesafe arttıkça güvenilirlik bozulur$

❖  YB’da uygun değil$

❖  Elektriksel gürültü$

❖  Hareketli hasta!

54!

Biyoreaktans!

55! Marik 2013!

Biyoreaktans ise ciltteki elektrotlar aracılığı ile göğüs boşluğundan geçen elektriksel akımın frekansındaki

değişiklikleri analiz etmeyi içerir. Bu değişiklikler pulsatil aortik kan akımından kaynaklanır.!

Biyoreaktans!

56! Marik 2013!

NICOM!

Avantajları!

❖  Tamamıyla NON-İNVAZİV’dir!

❖  Kullanımı kolaydır!

❖  Kullanıcı hatası yoktur!

❖  Aritmilerde de ölçüm yapabilir!

❖  Elektrotlar arası mesafe önemli değildir!

57!

58!

Prospektif, iki merkezli$Açık kalp cerrahisi sonrası YB’a giden Ardışık 75 hasta !

Benomar 2010!

Fluid responsiveness predicted by noninvasive Bioreactance-based passive leg raise test!

Devamlı Biyoreaktans CO ölçümü$$ $Bazal, PLR ve 500 mL kolloid inf sonrası!

Benomar, Intensive Care Med 2010!

Sonuç$PLR sırasında CO’daki

değişikliklerden sıvı cevabını belirlemede $

bioreaktans-bazlı $NICOM sistemi $

klinik olarak geçerli metotdur.!

Kısıtlamalar!

❖  Elektrokoter!

❖  Geniş sıvı şiftlerinde !

❖  Pulmoner patolojilerde!

❖  Torasik patolojilerde!

! ! ! !doğru bilgi vermeyebilir!

59!Hofer 2014"Dazzani 2005!

NICO!

❖  Fick prensibine dayanır!

❖  CO2’in yeniden solutulması ile çalışır.!

60! Marik 2013!

Kısıtlamalar!

❖  Endotrakeal entübasyon gereklidir !

❖  Yeniden solumayı (rebreathing) tolere edemeyen kastalarda kontrendikedir!

❖  Yeniden soluma valvi ölüboşluğu artırır!

❖  Şantlar etkinliğini azaltır!

61!

Pediyatrik Hastalar!

62!

63!

Operasyon geçiren 30 çoçuk hasta !

•  △PP, PPV, !•  △POP, PVI, !•  △Vpeak!

Volüm ekspansiyonu !öncesi ve sonrası!

Aortik pik akımdaki (△Vpeak) solunumsal değişiklikler !sıvı yanıtını öngörmede daha uygundur!

64!

Sonuçlar!

•  Statik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir. !•  Dinamik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir. !•  Platismografik yöntemleri içeren çalışmalar yetersizdir.!

Aortik pik akımdaki (△Vpeak) solunumsal değişiklikler $pediyatrik yaş grubunda sıvı yanıtını öngormede tek uygun metottur.!

Gan ve ark, 2013!

Az-invaziv !Transpulmoner termodilüsyon!

!PiCCO!

Lityum dilüsyon yöntemi!

!LiDCO!

Kan basıncı eğrisi analizi!

!Flotrac/Vigileo!

Non-invaziv!

Torasik bioempedans!

Ekokardiyografi!

!TTE, TEE!

Nexfin!

PVI!

Pasif Ayak Kaldırma!

VIP!

65!

V I P!

66!

“Noninvaziv monitör en iyisidir” !!

En iyi noninvaziv monitör ise!

– ANESTEZİ HEKİMİ’dir!!

SONUÇ!

67!

Beklenmedik şekilde uzayan !ve beklenmedik şekilde kanayan cerrahilerde

non-invaziv monitörler !daha kolay uygulanabilir.!

SONUÇ!

68!

Acil durumlarda!non-invaziv monitörler !

daha kolay uygulanabilir.!

“O halde neden İNVAZİV monitörizasyon?” !

69!

ğerlendirilmesi non-invaziv · mekanik ventilasyon! geçici venöz dönüş azalmas ......

Documents