ernesto belmonte, francesc novell, víctor pérez, anna darnell, maría josé prieto, eva castañer....

Ernesto Belmonte, Francesc Novell, Víctor Pérez, Anna Darnell, María José Prieto, Eva Castañer.

UDIAT. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell - Barcelona.

Radiología posoperatoria. esófago

Principales indicaciones de la cirugía del esófago:

Cáncer esofágico (Fig. 1 y 4)

○ 3/100.000 habitantes/año.○ Supervivencia del 10% a 5 años.

○ Tumores más frecuentes: escamoso y adenocarcinoma.Ingesta de cáusticos (Fig. 2)

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Disfunciones motoras (acalasia (Fig. 3),espasmos,

esclerodermia)

Radiología posoperatoria esófago

Fig.1- Paciente de 40 años con adenocarcinoma pobremente diferenciado en cardias.

TEGD- Se observa un tercio inferior del esófago de paredes rígidas.


Fig 2- Paciente de 19 años que ingirió cáusticos. Se observa un engrosamiento de la mucosa esofágica, así como una pequeña burbuja en el mediastino superior paratraqueal derecho (flecha), un moderado aumento de partes blandas en el mediastino posterior y un derrame pleural derecho, hallazgos sugestivos de microperforación


Fig. 3- Paciente de 71 años con acalasia.

TEGD- Se observa una gran dilatación esofágica con líquido y retención de restos alimentarios.Esófago atónico, con afinamiento de su porción más distal.


Figura 4a- Paciente de 37 años con hematemesis. La FGS mostraba una úlcera cardial que se biopsió. En la TC torácica se observaba una masa en el tercio distal del esófago que medía 9 x 7 cm (*). Diagnóstico final: Leiomioma esofágico gigante. Se realizó una esofaguectomia con gastroplastia intratorácica para reconstruir el tracto digestivo.

*


Figura 4b- Paciente de 37 años con hematemesis. TEGD-Gran tumoración en el tercio medio esofágico de márgenes bien delimitados y que por su aspecto parece submucosa. Hallazgos compatibles con un gran leiomioma esofágico o un leiomiosarcomaDiagnóstico final: Leiomioma esofágico gigante. Se realizó una esofaguectomia con gastroplastia intratorácica para reconstruir el tracto digestivo.


Fig. 4b- TEGD-Gran tumoración en el tercio medio esofágico de márgenes bien delimitados y que por su aspecto parece submucosa. Estos hallazgos són compatibles con un gran leiomioma esofágico o un leiomiosarcoma.Pequeña hernia de hiato. La biopsia confirmó el diagnóstico de leiomioma.


Cáncer esofágico.Tratamiento: quirúrgico +/- (QT + RT) (Supervivencia del

20% a los 5 años)

Indicación de cirugía +/- (QT + RT) ○ Tumores medio-distales resecables.

Indicación de QT + RT○ Tumores proximales○ Localmente avanzados irresecables de cualquier

localización

A-Cirugía del cáncer esofágico


Recomendaciones quirúrgicas:Independientes de la histología del tumor.Tumores del tercio medio y/o difícil acceso

transhiatal: esofaguectomía transtorácica (Ivor-Lewis)

Adenocarcinomas del tercio distal: esofaguectomia transhiatal (Orringer)

Pacientes > 75 anys o con comorbiditat cardio-pulmonar asociada: esofaguectomia transhiatal (Orringer).


Cirugía del cáncer esofágico:Único tratamiento potencialmente curativo.

Generalmente resección completa del esófago. (Amplitud de la resección: de 10 cm proximal al tumor i de 5 cm distal)

Reconstrucción del tracto digestivo con sustituto – estómago (1a opción) colon (2a)

La linfadenectomía mediastínica o ampliada al esófago tiene un papel controvertido.


Principales técnicas quirúrgicas utilizadas:

- Esofaguectomía transtorácica a través de toracotomía derecha. (Ivor-Lewis)

- Esofaguectomía transhiatal sin toracotomía. (Orringer)


Técnica de Ivor-Lewis.

-Esofaguectomía transtorácica a través de toracotomía derecha e incisión abdominal (línea media abdominal alta o subcostal bilateral)

-Menor fallo de sutura que en la técnica transhiatal.

-Permite obtener más ganglios.

-El estómago se tubuliza a expensas de su margen derecho. Se reseca la mayor parte del esófago, anastomosándose esófago proximal con fundus gástrico. Se completa la cirugía con una piloroplastia.

-Anastomosis intratorácica mecánica (disminuye la incidencia de complicaciones).

-Tècnica de McKeown:

Ampliación de la técnica de Ivor Lewis: toracotomía derecha+ laparotomía + incisión cervical.


Esofaguectomía transtorácica a través de toracotomía derecha: Técnica de Ivor - Lewis.

- entrada por el 5º espacio intercostal/línea media supraumbilical.- el arco aórtico no limita el acceso al esófago.- el estómago se tubuliza y se mobiliza a través del hiato esofágico.- mayor campo para linfadenectomía


Tècnica d’Orringer

- Esofaguectomía transhiatal sin toracotomía. Incisión cervical para movilizar el esófago por debajo del arco de la vena azigos. El esófago se reseca por detrás de la tráquea. Se preservan unos 3-4 cm de esófago peristáltico.

- La tubulización del estómago para sustituir al esófago se realiza mediante laparatomía abdominal media superior. Se completa la cirugía con una piloroplastia.

Radiología posoperatoria.

Esofaguectomía transhiatal sin toracotomía. Orringer.

A- incisión cervical para mobilizar el esófago por debajo del arco de la v. ácigos.

B-incisión abdominal para tubulizar estómago

esófago

A

B

A

B


Sustitutos esofágicos.

EstómagoColonYeyuno


Estómago (fig. 5 y 6) Colon (fig. 7) Yeyuno (fig. 8)

El más utilizado Indicado si no se puede utilizar estómago (por ejemplo en ingesta cáusticos con lesiones gástricas)

Indicada en la reconstrucción del esófago cervical y de la faringe.

Fácilmente conecta con el remanente esofágico con una sola anastómosis.

Se prefiere el colon izquierdo al derecho (por su menor diámetro) i por la mejor vascularización (art. cólica izquierda)

Alta mortalidad por fallo de sutura.

Complicaciones: dilatación, esofagitis,hemorragia, ulceración gástrica.

Sustitutos del esófago


Las tres posibles rutas de los

sustitutos esofágicos

A- transtorácica.B- subesternal.C- subcutánea.

ABC


Transtorácica Subesternal Subcutánea

Ruta más corta y directa

Más compleja y dificultosa

Más segura.

Complicaciones: obstrucciones recurrentes por persistencia de tumor.

Complicaciones: compresión a nivel xifoideo, en el túnel subesternal o en la salida torácica sup.

Complicaciones: fácilmente reconocibles y tratables (fugas, infartos..)

Útil en el tratamiento quirúrgico post ingesta de cáusticos.

Permite mantener el sustituto esofágico indefinidamente.

Reservada en situaciones en que no es viable la vía subesternal.

Fig 5 y 6 Fig. 7

La más utilizada !

La más utilizada !


Fig. 5-

Esofaguectomía con gastroplastia transtorácica. En la TC torácica se observa la sutura mecánica a nivel cervical (flechas)entre esófago y el estómago tubulizado.


Fig. 6-

Paciente de 57 años con ADK esofágico (tercio distal). pT3N1.

QT+RT y posterior cirurgía: esofaguectomía con gastroplastia transtorácica (flecha).

Radiología posoperatòria esófago

Fig. 7-

Paciente de 71 años gastrectomitzado por neoplasia gástrica y que presentó un esofagocele como complicación posterior. Se realizó una esofaguectomía con reconstrucción con plastia de colon por vía subesternal (flechas).


Fig. 8-

Paciente de 73 años laringuectomizado por neoplasia, que presentó un faringostoma como complicación posterior.

Se realizó reconstrucción faringo-esofágica con una asa yeyunal (flecha).

TEGD con gastrografin- no se observan fugas de contraste extraluminal.


Complicaciones intraoperatorias.

HemorragiaLesiones en el árbol traqueo-bronquialLesiones en el nervio laríngeo recurrente (en el abordaje

cervical)Neumotórax (muy frecuente en la técnica transhiatal) (Fig.12)

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA


Complicaciones posoperatorias

Hemorragia tardíaFallo de la anastomosis (Fig. 11) (fallan más las cervicales 60%,

que las intratorácicas <10%)Mediastinitis (por fallo de la anastomosis, mortalidad del 60-90%)Complicaciones pulmonares.Distensión gástrica (para evitarla, se coloca SNG)Arrítmias, IAM, taponamiento pericárdicoQuilotóraxHerniación de una víscera abdominal por el hiato (Fig. 13)



Complicaciones funcionales del sustituto esofágico

Estenosis de la anastomosis. (Fig.10)

Reflujo.

Dificultad en el vaciamiento gástrico. (Fig. 10)

Ulceración del sustituto esofágico.

Obstrucción del hiato o de la salida torácica superior.



Fig. 9-

Paciente de 60 años. Esofaguectomía y gastroplastia por carcinoma escamoso del 1/3 distal del esófago.

TEGD-

Incoordinación deglutoria con disfunción y aspiración traqueal, secundarias a una marcada estenosis de la anastomosis esófago-gástrica.


Fig. 10 –Paciente de 59 años. Esofaguectomia subtotal y gastroplastia.Se observa una estenosis a nivel de la unión esófago-gástrica (flechas), compatible con recidiva tumoral.Estómago con retención y gran dificultad en el vaciamiento pilórico. TC posterior mostró compresión pilórica extrínseca por adenopatías y gran hepatomegalia.


Fig.11-

Esofaguectomía con estómago tubulizado como sustituto esofágico (flecha roja).

Colección retrocardíaca (flecha azul) con nivel hidroaéreo secundario a fallo de sutura.


Fig.12- Pneumotórax post-esofaguectomía transhiatal (flecha roja).


Fig. 13-

Cambios post-esofaguectomía y gastroplastia. (flechas azules)

Herniación del colon transverso por el hiato esofágico (flechas rojas)


HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS (clasificación de Zargar)

Grado 0: Normal. Grado I: Edema e hiperemia. Grado IIA: exudado fibrinoso, erosiones, úlceras

superficiales. Grado IIB: úlceras focales profundas o circunferenciales. Grado IIIA: necrosis focal. Grado IIIB: necrosis extensa.

B-Cirugía post ingesta de cáusticos


TRATAMIENTO Grados 0 y I (en el caso de lesión por ácidos) pueden ser dados de alta. Grados I (en lesiones por álcalis) y IIA: sin terapia específica. Ingreso y

soporte. Iniciar dieta con líquidos, hasta llegar a la dieta normal en 24-48 horas.

Grados IIB y III: ingreso en observación en planta de digestivo o UCI. Dieta absoluta.

Grado IV: perforación demostrada radiológicamente o acidosis metabólica. Cirugía (esofaguectomía y/o gastrectomía) y nutrición enteral por yeyunostomía. Posteriormente se podrá valorar la reconstrucción del tracto digestivo con estómago ( si no está lesionado

por cáusticos) (fig.14) o colon (fig.2). La vía transtorácica puede estar contraindicada por la presencia de lesiones fibróticas post-cáusticos, utilitzándose como alternativa las vía subesternal o subcutánea

Cirugía post ingesta de cáusticos


Paciente de 46 años con estenosis esofágica por ingesta de cáusticos. Tratamiento: esofaguectomía con gastroplastia.

Tránsito con contraste yodado : Se demuestra un buen paso de contraste por la boca anastomótica. Vaciamiento gástrico correcto.


Reflujo gastro-esofágico (RGE).

Las causas de incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI) que producen RGE son multifactoriales.

La relación entre RGE i hernia hiatal es controvertida.

El manejo quirúrgico se basa en la restauración de la competencia de la válvula.

Se ha de controlar el reflujo sin producir disfagia.

C- Cirugía del reflujo gastro-esofágico


6 principios básicos de la cirugía del RGEEl esófago distal debe rodearse de una

funduplicatura del estómago, que se fija en el esófago distal para mantenerlo intraabdominal.

No se puede aplicar tensión en la funduplicatura.El esófago ha de permitir el paso de una sonda

de 50-60 FLa funduplicatura debe medir 2 cm anteriormente

y ser más larga posteriormente. Si la envoltura es parcial debe medir 3-4 cm.


6 principios básicos de la cirugía del RGE

La porción del esófago rodeada debe ser subdiafragmática.

El hiato diafragmático debe ser más estrecho que el esófago proximal a nivel de la funduplicatura.


Funduplicatura de Nissen – a - el fundus envuelve posteriormente al esófago distal y al esfínter esofágico inferior (EEI). b – sutura anterior del fundus formando una bufanda de 360º. Como mínimo una de les suturas

implica a la pared esofágica para evitar el deslizamiento.

Funduplicatura de Nissen


Funduplicatura de Toupet – El fundus envuelve posteriormente el esófago. El resultado es una bufanda incompleta de 270º, que se ancla al esófago.

Funduplicatura de Toupet


Gastroplastia de Collis– Es importante que el radiólogo identifique un esófago corto preoperatoriamente para recomendar este tipo de cirugía.

a : creación de un neoesófago realizando una incisión paralela al cardias.b : funduplicatura alrededor del neoesófago.

Gastroplastia de Collis


Complicaciones inmediatas posoperatoriasDisfagia Perforación

Complicaciones posoperatorias a largo plazo.DisfagiaPirosis recurrenteAerofagiaDehiscencia parcial o completa de la funduplicatura

(Fig 15 a/b)

Recurrencia de la hernia.


Fallo funduplicaturaTipo I

Fallo funduplicaturaTipo III

Fallo funduplicaturaTipo II

Fallo funduplicatura Tipo IV


Fig.15 a- Paciente de 32 años con antecedentes de funduplicatura de Nissen que consulta per dolor torácico.

TC torácica: Fallo de la funduplicatura de tipus II, con herniación torácica del estómago, que tiene un aspecto isquémico, y muy probablemente perforado. Neumohidrotórax ipsilateral. La paciente fue intervenida de urgencias.


Fig. 15 b- TC post cirurgía de la paciente de la fig. 15 a. Gastrectomía subtotal con reparación de la hernia diafragmática. No se observa fuga de contraste oral.

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