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16.07.2018
Ernährungs- und
Medikamenten-Therapie bei
Diabetes Typ 2:
Aktuelle Konzepte in 2018
Dr. Matthias Riedl
medicum Hamburg MVZ GmbHDiabetes Zentrum Berliner Tor/Farmsen • Allgemeinmedizin
Augenheilkunde • Bewegungstherapie • Psychotherapie
Zentrum für Ernährungsmedizin + Prävention/Adiopostiaszentrum • Innere Medizin • Kardiologie
Nephrologie • Angiologie • Zahnheilkunde/Parodontologie
949162011/16
Cholesterin und Hochdruckeinstellung bei Diabetikern: Welche Ernährung, welche Medikamente
1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Dattilo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med 2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86
Gewichtsabnahme vermindert
Adipositas verbundene Komorbidität
Geringeres Herz-
Kreislauf-Risiko2
Verbesserung des
Blutfettspiegels3Verbesserung
des Blutdrucks4
Nutzen von 5–10% Gewichtsabnahme
Geringeres
Risiko für Typ 2
Diabetes1
Weniger schwere
obstruktive
Schlafapnoe5,6
Höhere gesundheits-
bezogene
Lebensqualität7,8
Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) Lean, Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1
Hausarztversorgung versus intensivem Abnehmprogramm
mit 298 Patienten
• Über 3-5 Monate
• Remission bei 46% versus 4 %
Remissionen:
• <7 kg: 7%
• 7-10 kg: 34%
• 10-15%: 57%
• > 15 kg: 86%
Low Fat versus Low Carb48% vs 30% for carbohydrates
29% vs 45% for fat
21% vs 23% for protein
Minus 5,3 versus 6 kg
EIN KLARES 0:0
85 % zeigten keine Arterienverkalkung bzw. keine Risiken
13 % zeigten Arterienverkalkung bzw hohes Risiko
und das bei
80% Kohlenhydratanteil in der Ernährung
Ballaststoffe
Sekundäre Pflanzenstoffe
Wenig Kohlenhydrate
BROKKOLIDAS Supergemüse schlechthin: Sein hoher Gehalt an Kalzium und Magnesium stärkt die Knochen, Vitamin C das
Immunsystem. Zudem liefert Brokkoli Folsäure, Eisen und Sulforaphan: Das Senföl fördert die Produktion
gefäßschützender Enzyme – und kann den Blutzucker senken. Tipp: Echte Sulforaphan-Bomben sind Brokkolisprossen.
KNOBLAUCHStudien zeigen einen Trend zu pleiotropen Effekten auf Blutdruck, Gerinnung,
Cholesterin
Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertension: A randomised controlled trial☆Karin Ried Correspondence information about the author Karin Ried Email the author Karin RiedOliver R. Frank Email the author Oliver R. Frank
, Nigel P. Stocks DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2010.06.001
ROTE BEETEDie Knolle enthält Nitrat, das Bakterien im Körper in gefäßschützendes
Stickoxid umwandelt. Als Saft senkt Rote Bete den Blutdruck
„Artgerechte“ Ernährung
• 1,2g pro kg Körpergewicht Eiweiß/Tag
• Magenfüllung mit viel Gemüse
• Ausreichend trinken 1,5-2,5 Liter
• Kohlenhydrate nach Bewegung
Ersatz des Kohlenhydratanteils
durch mehr Eiweiß
Vorteile:
• Protein Leverage Effekt
• größerer Sättigungseffekt
• Bei der Verdauung wird drei – bis siebenfach mehr
Wärme freigesetzt als bei KH oder Fett
• Schutz gegen Muskelabbau im Rahmen von
Gewichtsreduktionen
• Geringere Auslenkung des Blutzuckers nach dem Essen,
Anstieg erst ab 75 g
• GLP1 Sekretion wird induziert
Crowe TC Obes Rev 6
Gosby, AK et al: Testing protein leverage in lean humans:a randomized controlled experimental study. PLoS ONE
2011;6(10):e25929 und Simpson, SJ, Raubenheimer, D:Obesity: the protein leverage hypothesis. Obesity Reviews
2005;6:133-142
Eiweiß-Fazit:
• Eine hoher Konsum tierischen Proteins ist assoziiert mit
hoher kardiovaskulärer Mortalität
• Viel pflanzliches Eiweiß war invers assoziiert mit kv
Mortalität und Gesamtmortalität
• Besonders unter jenen die mindestens einen lifestyle
Risikofaktor aufweisen, wie Diabetiker
• Der Austausch von prozessiertem rotem Fleisch durch
pflanzliche Proteine verstärkte den Rückgang der
Mortalität noch
„Prevención con Dieta Mediterránea“ (PREDIMED)
• 2003 bis 2010 an elf Krankenhäusern in Spanien 7.447 Männer und Frauen im Alter von 55 bis 80 Jahren
• Typ 2-Diabetes oder andere kardiovaskuläre Risikofaktoren
• in einer der wenigen randomisierten Interventionsstudien zur Ernährungsbehandlung eine von drei unterschiedlichen Diäten angeboten.
• Alle sollten sich mediterran ernähren. Keine Einschränkung der Kalorien
1. wöchentlich kostenlos eine 1L-Flasche Olivenöl (41,8 Prozent der Kalorien über Fette)
2. 30 Gramm Nüsse (42,2 Prozent)
3. fettarme Kost (37,4 Prozent)
Lancet Diabetes & Endocrinology (2016; doi: 10.1016/S2213-8587(16)30085-7)
„Prevención con Dieta Mediterránea“ (PREDIMED)
FAZIT:
Eine mediterrane Ernährung, die reich an pflanzlichem Fett aus Olivenöl oder Nüssen ist, hat in dieser randomisierten Studie das
Körpergewicht besser gesenkt als eine fettarme Diät.
Außerdem wird das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Krebs signifikant reduziert.
Lancet Diabetes & Endocrinology (2016; doi: 10.1016/S2213-8587(16)30085-7)
Pistazien wirken:
•antiadipogen
•Andidiabetisch
•Blutdrucksenkend
•Lipidsenkend
•Krebshemmend
•arteriosklerosehemmend
PREDIMED NEJM 2013
Neue Studienübersicht vom DifE, Potsdam
• 4.937 Studienteilnehmern aus 56 Ernährungsstudien
• 9 verschiedene Kostformen incl. (u.a.Low-Fat-, die Paläo,
die High-Protein-, die Low-Carb- und die Mittelmeerdiät)
• Fazit: mediterrane Ernährung reduzierte die HbA1c-
Werte am besten um 0,47 bis 0,82 %.
Dife:European Journal of Epidemiology publiziert wurde (2018; doi: 10.1007/s10654-017-0352-x).
Christopher Gardner, DIETFITS:
• „In beiden Armen hörten wir von den Probanden, die das meiste Gewicht verloren hatten, dass wir Ihnen geholfen hatten, ihre Beziehung zum Essen zu verändern und dass Sie jetzt mehr darüber nachdenken, was sie essen.“
• „Iss weniger Zucker, weniger raffiniertes Mehl und so viel Gemüse wie möglich.“
Genauso arbeiten wir im medicum Hamburg:
Gutes verstärken und wenig ändern: 20:80 Prinzip
• Ernährungstagebuch + individuelle computergestütze Ernährungsanalyse
• Häufig: Snacking durch
• Gemüsemangel
• Eiweiß in der Hauptmahlzeit unterrepräsentiert
• Wassermangel
• Anwendung des Pareto-Prinzips (20:80 Prinzip)
• Aufdeckung einer Mangelversorgung
• Coaching von NM Alternativen
• Individuelle Erstellung eines
„Ernährungs-Massanzuges“
So helfen sich Patienten
selbst:
SelbstanalyseVorgehen nach „20:80 Prinzip“
Bei Misserfolg: Coaching bei Oecotrophologin/
Diätassistentin
Bei Mißerfolg:Schwerpunktpraxis Ernährungs-
medizin
Fazit: Mit steigender Insulindosis steigt die Mortalität
Insulin
Übergewicht
Therapie des Typ-2-Diabetes bei Niereninsuffizienz
Quelle: Fachinformation Xelevia, 12/2017; Fachinformaton Onglyza, 06/2017; Fachinformation Forxiga, 08/2017; Fachinformation Jardiance, 04/2017; Fachinformation Byetta, 08/2017; Fachinformation Victoza, 07/2017; Fachinformation Trulicity, 06/2017; Fachinformation Euglucon, 06/2016; Fachinformation Glucophage, 04/2017; *Zusatz: Bei Patienten mit einer eGFR < 60 ml/ min/1,73 m² sollte keine Therapie mit Empagliflozin begonnenwerden. Bei Patienten, die Empagliflozin vertragen und deren eGFR dauerhaft unter 60 ml/min/1,73 m² fällt, sollte die Empagliflozin-Dosis auf 10 mg einmal täglich angepasst oder diese Dosis beibehalten werden. Empaglifozin-Weiterführung bis CrCl 45 ml/min möglich.
*
Anhaltende Gewichtsstabilität über 2 Jahre unter
Dapagliflozin in Kombination mit Insulin (±OAD)
Modifiziert nach: Wilding JP et al. Diabetes Obes Metab 2014;16(2):124–36.
*Ergebnisse einschließlich der Daten nach Insulin-Auftitration.
Dapagliflozin ist nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie. Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung sind Zusatzeffekte und waren sekundäre Endpunkte in
klinischen Studien. /BL, Ausgangswert (baseline).
Wirkungsweise von SGLT-2 Inhibitoren: mögliche
Auswirkungen
Modifiziert nach: Inzucchi SE, et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90–100.
TG, Triglyzeride.*SGLT-2 Inhibitoren sind nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie. Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung sind Zusatzeffekte und waren sekundäre
Endpunkte in klinischen Studien.
Primärer Endpunkt 3P-MACE
in EMPA-REG (Empagliflozin) und LEADER (Liraglutid)
•Modifiziert nach: 1. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-28; 2. Buse J, et al. Präsentiert auf den American Diabetes Association 76th Scientific Sessions New Orleans, LA, June 10–14, 2016; Session 3-CT-
SY24. [http://tracs.unc.edu/LEADER; abgerufen am: 14.06.2016]; 2. Marso SP, et al. N Engl J Med; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827. [Epub ahead of print].
•*Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall.
•KI, Konfidenzintervall; KV, kardiovaskulär; HR, Hazard-Ratio.
Fazit:
Kalorien und Fettpunkte zählen war gestern…
• Artgerechte Ernährung individuell anpassen
– Mehr Öl, mehr Gemüse, richtige, pflanzliche Eiweißdosis, kein Snacking also 2-3 Mahlzeitenprinzip
– Hilft bei der Diabeteseinstellung und Remission
• Must have: Metformin
• DDP 4 Hemmer unverändert bei Niereninsuffizienz konkurrenzlos
• Bei hohen cv- Risiko Empagliflozin oder Liraglutid
• Sonst Dapagliflozin bei erheblichem Kostenvorteil
• Frühe Kombination!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Kontakt:
Medicum Hamburg MVZ GmbH
Beim Strohhause 2 • 20097 Hamburg
An der Walddörferbahn 15 – im EKT Farmsen
Diabetes Zentrum Berliner Tor/Farmsen • Allgemeinmedizin
Augenheilkunde • Bewegungstherapie • Psychotherapie
Zentrum für Ernährungsmedizin +
Prävention/Adiopostiaszentrum • Innere Medizin • Kardiologie
Zahnheilkunde/Parodontologie
Dr. med. Matthias Riedl
Ärztlicher Direktor
Diabetologe, Internist, Ernährungsmediziner
Tel. 040 80 79 79 0 • Fax 040 80 79 79 300
www.medicum-hamburg.de
Extrabudgetäre Leistungen für den Hausarzt:
Geriatrisches Konsil
Voraussetzungen: 1. GB I aus aktuellen oder Vorquartal
2. GB II aus aktuellem Quartal
3. Überleitung der Patientenakte (GBA) an den Geriater per Fax zum weiterführenden geriatrischen Assessment
4. Nachdem der Geriater das WGA durchgeführt hat, wird der Patient wieder an den behandelnden Hausarzt verwiesen.
AbrechnungAbklärung vor Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments:
• EBM GOP 30980 20,67 EUR extrabudgetär
• EBM GOP 30981 13,96 EUR extrabudgetär
34,63 EUR extrabudgetär
Email an: Geriater Oliver Köpplinger [email protected] rufen Sie an: Tel. 040 /970 77 67- 555 (ab 20.06.2018)
Fazit:
So geht Diabetes-Heilung
1:0 für artgerechte Ernährung
• Gemüse, Pilze, Nüsse– sättigen
– sparen Insulin
– lindern: Diabetes, Hypertonus, Übergewicht, erhöhte Blutfette
• Hoher Konsum von Fett bis 35% reduziert Mortalität (besonders gute Fette) und macht satt
• (pflanzliches) Eiweiß wirkt dreifach:– Sättigung
– Muskelerhalt
– geringer Blutzuckeranstieg
• Pausen: 2-3 Mahlzeitenprinzip/Intervallfasten
• INDIVIDUELLES Coaching nach dem 20:80 Prinzip sollte die Diabetes-Schulung ergänzen
• Medikamentös: Metformin>Gliptinen>Gliflozinen>Inkretinmimetika>BOT
BESSERBAR:
Rheuma
Arthrose
COPD
Osteoporose
Colitis
Nierenschwäche
Krebs
Hämorrhoiden
Reizdarm
Intoleranzen
Multiple Sklerose
Fersensporn
ADHS
Nervenschmerzen
Fibromyalgie
Chron. Sinusitis
Migräne
Potenzstörungen
…
Heilungschancen:
Diabetes Typ 2
Parodontitis
Neurodermitis
Rosazea
Unfruchtbarkeit
Refluxkrankheit
Gicht
Erhöhte Blutfette
Bluthochdruck
Verstopfung
Fettleber
Übergewicht
etc.
16.07.2018 Diabetes Zentrum Berliner Tor 41
2702401/13
N Engl J Med 2008; 359:229-241
DOI: 10.1056/NEJMoa0708681
PURE STUDY, Lancet (2017; doi:
10.1016/S0140-6736(17)32252-3)
Mehr Fett, weniger Kohlenhydrate
können Sterblichkeit verringern:35 % Fett reduzieren das Sterblichkeitsrisiko.
Mehr als 60% Kohlenhydrate,
steigern das Sterblichkeitsrisiko(nicht aber das Risiko
für Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Paranthropus boisei
PflanzenfresserHomo erectus
Omnivor
Vitamine, Fe, Zn Jod
Fördert die Entwicklung Nervenverbindungen, Hippocampus (Gedächtnis)
Neandertaler