erro humano
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ERRO HUMANOERRO HUMANO
ERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações em que uma sequência planejada de actividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999), 1999)
DefiniçãoDefinição
João Ferreira
•Erros de projecto - resultante de projectos inadequados;
•Erros de fabrico - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estados de fabrico. Por exemplo: soldas incorrectas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc;
•Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos correctos;
•Erros de manutenção - resultante das operações de campo. Normalmente devidos à instalação ou reparo incorrectos dos equipamentos;
Tipos de ErroTipos de Erro
João Ferreira
•Erros Contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento.
•Erros de Inspecção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância.
•Erros de Utilização - resultante de armazenamento ou transportes inadequado (muitas vezes não estão de acordo com as recomendações do fabricante)
Tipos de ErroTipos de Erro
João Ferreira
Erro HumanoErro Humano
Condição Insegura: defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma
como é executado o trabalho,
causam cerca de 80% dos acidentes.
Atitudes Insegura: acontecem muitas vezes pela falta de experiência, causam 90% dos acidentes em geral.
João Ferreira
Erro HumanoErro Humano
João Ferreira
Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema
Erro HumanoErro Humano
João Ferreira
EVENTO INICIADOREVENTO INICIADORCONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO
CONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO
TENDÊNCIA AO ERROTENDÊNCIA AO ERRO
Sobrecarga
Procedimentos Inadequados
Baixa Motivação
Sobrecarga
Procedimentos Inadequados
Baixa Motivação
Capacidade de Memória
Limite no Processamento de
Informações
Dependência de Regras
Capacidade de Memória
Limite no Processamento de
Informações
Dependência de Regras
ERRO PRESTES A OCORRER
ERRO PRESTES A OCORRER
ERRO (Acto inseguro ou decisão
incorreta)
ERRO (Acto inseguro ou decisão
incorreta)
Ambiente IntoleranteAmbiente Intolerante
AmbienteProdutos, Situação
AmbienteProdutos, Situação
Defeito ou Falha
Defeito ou Falha
Acidente com consequênciaAcidente com consequência
Recuperação Impossível Recuperação Impossível
Sem Barreiras
Sem Barreiras
Classificação Erro Classificação Erro HumanoHumano
João Ferreira
1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)
Falha na execução de acções: leitura errada de instrumentos, escolha inadvertida de um tipo de chave
2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)
Falha no atingimento do objetivo devido a um planeamento incorreto - erro no diagnóstico levando à falha.
3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):
Falha quando se conhece as acções corretas, mas, conscientemente são executadas as acções alternativas
Classificação Erro Classificação Erro HumanoHumano
João Ferreira
Erro HumanoErro Humano
ErrosErros ViolaçõesViolações
Erros Inadvertentes
Erros Inadvertentes
Erros Técnicos
Erros Técnicos RotineirasRotineiras ExcepcionaisExcepcionais
Baseados na Habilidade
Baseados na Habilidade
Baseados em ProcedimentosBaseados em
ProcedimentosBaseados em
ConhecimentosBaseados em
Conhecimentos
Bases do Erro HumanoBases do Erro Humano
João Ferreira
Baseados na Habilidade
Trabalhando a partir de Rotinas Automáticas
Baseados em Procedimentos
Trabalhando a partir de Regras e Instruções
Baseados em Conhecimentos
Trabalhando a partir de Princípios
Comportamento Automático
Comportamento Consciente
Erro: COMO REDUZIRErro: COMO REDUZIR
João Ferreira
Reconhecimento
Recompensa
Comemoração
“Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro em falha ou defeito.
“Diga-me, e me esqueço. Mostre-me, e me lembro.
Envolva-me, e compreendo.”
Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)
Erro: COMO REDUZIRErro: COMO REDUZIR
João Ferreira
Formação (Conhecimento + habilidade)
Empenhamento
Actualização
Orientação
Trabalho em equipa
Melhorar a administração
Melhorar o método de trabalho
Melhores instruções