Errores congénitos del metabolismo

Errores innatos del metabolismo: Generalidades● Enfermedades genéticas basadas en una

alteración de una proteína o de una enzima que hacen que un proceso metabólico quede bloqueado.

● Incidencia individual baja, uno de cada 800 RN vivos nace con un EIM y 50% de ellos desarrollan enfermedad en el periodo neonatal.

Errores innatos del metabolismo: Generalidades● Su diagnóstico va a depender de la

infraestructura técnica que permita detectar un perfil metabólico

● Las enfermedades metabólicas constituyen una de las causas importantes de patología en el recién nacido a termino

Fisiopatología general de los EIM

Substrato + enzima Productos

Exceso en fluidosy/o en tejidos(toxicidad, daño celular)

Carencia de productos subsiguientes normales

Vías metabólicas alternativas(subproductos tóxicos)

Concepto general de EIM

● El acumulo de sustratos no catabolizados y el déficit de productos subsiguientes causa deterioro funcional y anatomopatológico en distintos órganos y sistemas.

• Procesos del citosol:– Monosacáridos (ej.: galactosa)– Aminoácidos (ej.: fenilalanina, leucina, ciclo urea)– Proteínas funcionales (ej.: ceruloplasmina transp. Cu) – Componentes lipídicos (ej.: colesterol, triglicéridos)– Ácidos orgánicos (ej.: pirúvico)

• Procesos mitocondriales– Cadenas oxidativas, metabolismo energético final

• Procesos peroxisomiales (adrenoleucodistrofia nn)• Procesos lisosomiales (esfingolip., mucopolisac.)

Principales vías metabólicas afectadas en EIM

Errores innatos del metabolismo: Clínica ● Antecedentes familiares de enfermedades

metabólicas en la familia, muertes inexplicadas en el periodo neonatal, consanguinidad familiar

● La mayoría de los EIM son autosómicos recesivos, pero la escasa descendencia en los países desarrollados hace que se presenten como casos aislados

Errores innatos del metabolismo: Clínica

● No existe sintomatología específica de un trastorno metabólico en este periodo de la vida

● Las manifestaciones clínicas son limitadas e inespecíficas que a menudo se atribuyen a otros procesos más frecuentes, sepsis o dificultad respiratoria

Datos clínicos-guía de los EIM• Edad de comienzo:

– neonatal, infantil temprana o tardía, juvenil, adulto

• Curso:– agudo-recurrente (ej.: leucinosis, ciclo urea, galactosemia)

– crónico-progresivo (ej.: fenilcetonuria,mucopolisacaridosis)

• Organotropismo clínico– Neural (ej.: gangliosidosis GM2, sulfatidosis)

– Visceral (ej.: oligosacaridosis, glucogenosis)

– Óseo y visceral (ej.: mucopolisacaridosis)

– Multiorgánico (ej.: galactosemia, mitocondriopatías)

Formas de presentación de los EMI

• Aguda-recurrente

Depresión neurológica y cuadro tóxico general• Acidosis, deshidratación: acidemias orgánicas

• Hiperamoniemia: trastornos del ciclo de la urea

• Disfunción hepática, hipoglucemia: trast. β -oxidación

• Olor peculiar: leucinosis

Hepatomegalia• Ictericia e insuficicencia hepática: galactosemia, tirosinemia

• Hipotonía muscular, hipoglucemia: glucogenosis

• Crónico-progresivaRetraso mental, epilepsia: fenilcetonuria, dependencia B6 y biotina

Tesaurismosis: lisosomiales, glucogenosis, Wilson, hipercolesterol...

Errores innatos del metabolismo: Clínica● Sintomatología neurológica o neuromuscular

● Trastornos de succión y deglución

● Vómitos

● Hipotonía

● Alteraciones repiratorias

● Letargia, convulsiones, coma

Errores innatos del metabolismo: Clínica● Sintomatología hepática

● Fallo hepático fulminante● Sintomatología hepática

● Sintomatología cardiaca● Trastornos del ritmo● Cardiomiopatía progresiva

● Otras manifestaciones● Fallo multisistémico progresivo● Síndromes dismorficos● Alteraciones hematológicas, renales o cutáneas

Errores innatos del metabolismo: Evaluación● Anamnesis:

● Embarazo y parto normales

● Periodo neonatal

● Libre de síntomas un periodo variable

● Deterioro clínico

● Más o menos rápido

● Sin causa aparente

● No responde a la terapia sintomática

EIM: Pruebas complementarias (I)● Sangre

● Gasometría● Iones con anión gap● Hemograma● Glucosa, calcio● Pruebas de función hepática (transaminasas,

bilirrubina, tiempo de protrombina)● Ácido úrico● Ácidos láctico y pirúvico● Cuerpos cetónicos (acetoacetato, 3 hidroxibutirato)● Ácidos grasos libres

EIM: Pruebas complementarias (II)● Diagnóstico bioquímico específico

● Plasma: aminoacidos, carnitina total y libre, acilcarnitinas,glicosilación de la transferrina

● Orina: aminoacidos, acidos orgánicos, carnitina, acilcarnitina, ácido orótico, succinilacetona

● LCR: aminoacidos, ácidos láctico y piruvico

EIM: Pruebas complementarias (III)

● Orina● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio,

orina de gato, repollo cocido, pescado podrido

EIM: Pruebas complementarias (III)

● Orina● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio,

orina de gato, repollo cocido, pescado podrido● Cuerpos cetónicos, pH● Cetoácidos (dinitrofenilhidracina)● Sustancias reductoras (clinitest)● Sulfitos (sulfitest)● Reacción de Brand

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo IEnfermedad orina de jarabe de arce:● Trastornos neurológicos ● Cetosis● Ausencia de acidosis o deshidratación

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo IIAcidemias orgánicas:● Trastornos neurológicos ● Cetoacidosis e hiperamoniemia

Acidemias orgánicas menos frecuentes● Acidosis sin cetosis● Hipoglucemias

Defectos de la oxidación de ácidos grasos y de la cetogenesis

● Trastornos neurologicos● Acidosis, acido lactico, hiperamoniemia● Trastornos cardiacos y hepaticos

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo IIIAcidosis láctica congénita y deficit múltiple de

carboxilasas:● Trastornos neurológicos ● Acidosis láctica● Amonio normal o ligeramente elevado● Cetoacidosis frecuente

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo IVDefectos del ciclo de urea, hiperamoniemia transitoria,

algunos defectos de beta-oxidación:● Trastorno neurológico ● Hiperamoniemia● No cetoacidosis

Hipergliciemia no cetósica, deficit sulfito oxidasa, defectos peroxisomales, trastornos cadena respiratoria mitocondrial y defectos de oxidación de acidos grasos

● Déficit neurológico● No cetoacidosis● No hiperamoniemia

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo IVEnfermedades lisosomales:● Manifestaciones de enfermedad de deposito

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo V (con hepatomegalia)Glucogenosis tipos I, III y déficit de fructosa

difosfatasa:● Hipoglucemia● Acidosis y ácido láctico aumentado

Fructosemia, galactosemia, tirosinemia tipo I, deficit de cadena respiratoria

● Aumento ácido láctico● Cetoacidosis moderada o ausente● Normo o hipoglucemia

EIM: Tipos en el periodo neonatal

● Grupo V (con hepatomegalia)Deficit de alfa-1-antitripsina, enfermedades

peroxisomales, trastornos de los ácidos biliares:● Ictericia colestasica● No cetoacidosis● Lactato y glucosa normal

Mucopolisacaridosis● Esplenomegalia● Signos de deposito

EIM: Manifestaciones tardías

● Retraso mental sin causa aparente, déficits motores, convulsiones

● Olor inusual, especialmente durante una enfermedad aguda

● Episodios intermitentes de:● Vómitos sin causa aparente

● Acidosis

● Deterioro mental

● Coma

EIM: Manifestaciones tardías

● Hepatomegalia

● Litiasis renal

● Debilidad muscular

● Miocardiopatía

EIM: Secuencia de actuación (I)

● 1. Soporte vital y estabilización clínica:

● Asistencia respiratoria:● Soporte de la oxigenación

● Ventilación

● Mantenimiento hidroelectrolítico y del ácido-base:● Corregir parcialmente la acidosis metabólica si pH<7,15 y

bicarbonato< 10 mEq/l

● Control infeccioso:● Tratamiento precoz de las infecciones y sepsis

EIM: Secuencia de actuación (II)

● 2. Depuración de toxinas endógenas:

● Aporte hídrico y calórico con un aporte energético > del 25% de lo normal

● Limitar ingesta proteica

● Aporte continuo de glucosa >10% del normal y administración de lípidos

● Si es preciso administración de insulina

EIM: Secuencia de actuación (III)

● 3. Depuración exógena:

● Diuresis forzada

● Métodos de depuración artificial

● 4. Aportar factores deficitarios:

● Cofactores vitamínicos a dosis farmacológicas: tiamina, riboflavina, piridoxina, vitamina B12, biotina

● Fármacos una vez establecido el diagnóstico definitivo

EIM: Dietética

● Objetivos Generales:● No existe evidencia científica de que un niño con EIM no tenga

a priori los mismos “Mínimos Requerimientos Nutricionales” que otro niño sano de su misma edad y sexo

● Se debe plantear a lo largo del tiempo si hay necesidades nutricionales específicas que deben ser definidas secuencialmente en su tratamiento

Objetivos Específicos:● Aporte energético global superior al normal en un 25%,

manteniendo el adecuado equilibrio en relación con el origen de las calorías, 55-60% de los HC, 30-35% de las grasas y 10-15% de las proteínas

EIM: Lactancia materna

● La lactancia materna es insustituible para favorecer la adecuada sintonía y el equilibrio emocional entre la madre y el niño que sufre una enfermedad metabólica hereditaria

● La leche materna posee unas características biológicas muy favorables que la convierten en un alimento ideal para la dieta de los niños lactantes.

● Los niños con EIM lactados a pecho antes de su diagnóstico experimentan un desarrollo intelectual mejor que aquellos que recibieron una formula artificial durante ese tiempo.