errores de medicaciÓn ¿son prevenibles? isabel tolmo aranda hospital virgen de la luz cuenca
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ERRORES DE MEDICACIÓN
¿SON PREVENIBLES?
Isabel Tolmo ArandaHospital Virgen de la LuzCuenca
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ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o del consumidor.
(s. NCCMERP 1998)
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CASI ERROR (Near-miss) Es aquella
situación que, de no haber sido evitada, hubiera podido provocar daño al paciente.
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NEGLIGENCIA Es un acto u omisión por parte de un
proveedor de asistencia sanitaria que se desvía de los
estándares aceptados en la
comunidad y que causa alguna lesión al paciente.
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INCIDENCIA E.M.• S. Institute of Medicina
EE.UU en 1999: 7000 muertes/ año
por E.M. • En España: 4,7 % - 5,3
% ingresos hospitalarios. • Coste de 3000 € /
persona 450 muertes año.
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“...todo paciente internado está sujeto, en promedio, al menos, a un error de medicación por día...”
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UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
• Complejidad ttos.• Gravedad de los
pacientes.• Empleo frecuente
I.V.• Carga de trabajo.• Uso medicación “alto riesgo”.
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MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Son aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el
curso de su utilización.
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MEDICACIÓN ALTO RIESGO
• Inotropos• Anticoagulantes• Trombolíticos• Antiarrítmicos• Insulinas• Cl K, Mg, Cl Na, …• Opiáceos, sedantes,
relajantes• Etc ….
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¿POR QUÉ NO ES FÁCIL COMUNICAR UN ERROR?
• Lesión/ muerte a una persona.
• Medidas legales.
• Prestigio profesional.
• No ser consciente.
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* INMEDIATA
* ISMP Institute for Safe Medication Practises. Salamanca.
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ISMP
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¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR?
• Errores Medicación (reales)
• Casi-errores (potenciales)
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FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP
(Institute for Safe Medication Practice):
• Analizar los errores de medicación como errores de sistema:
“NO se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error”
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FILOSOFÍA DE TRABAJO ISMP
(Institute for Safe Medication Practice):• Crear una cultura
profesional no punitiva:
Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor
a las posible sanciones.
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PROGRAMA NOTIFICACIÓN ERRORES DE MEDICACIÓN
Presenta tres características básicas:
VOLUNTARIO CONFIDENCIAL INDEPENDIENTE
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CLASIFICACIÓN DE ERRORES:
• RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:
Médico
• RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN:
Farmaceútico
• RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN:
Enfermería
• ERROR DE CUMPLIMIENTO: Paciente
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RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:
• Prescripción incompleta, ambigua, utilización inadecuada de abreviaturas, escritura ilegible , tachón/corrección.
• Error en el registro de una orden verbal/telefónica.
• Error al cambiar la vía y/o la frecuencia de administración
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RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN:
• Orden escrita en la historia de un paciente erróneo.
• Procedimiento inadecuado (p.ej.modificar una orden después de enviada a farmacia).
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ESCRITURA ILEGIBLE
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RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN
• Dispensar la medicación exacta prescrita al paciente.
• Tener suficiente medicación (stock)
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RELACIONADOS CON LA DISPENSACIÓN
• Uso de genéricos
• Comprobación caducidades.
• Orden mal interpretada.
• Etiquetado incorrecto.
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RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN.
• Error en la trascripción.• Medicación mal
colocada en la unidad de hospitalización.
• Identificación inadecuada del
paciente.• Medicación incorrecta.
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• Error de dosificación y cálculo.
• Error del tiempo de administración.
• Error de técnica de administración.
• Errores en la preparación.
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ENFERMERÍA• Último eslabón de la
cadena.• Formación en
farmacología (genéricos, interacciones, efectos, preparación, ... )• Es su propio filtro de seguridad.
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A TENER EN CUENTA• Preparación del fármaco
(Disolución …)• Administración en
tiempo correcto.• Bolos en tiempo
correcto.• Inicio de los ttos.
INMEDIATAMENTE.
• Precaución con los preparados por terceros.
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A TENER EN CUENTA
• Verificar estado del paciente antes de administrar fármaco.
• Sistema doble-chequeo.
• Supervisar alumnos.• Cuidar exceso
confianza.• Evitar interrupcionestrascripción
preparación
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MODELO de REASON (QUESO SUIZO)
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PREVENCIÓN DE E.M.
• Concienciación profesional
• Guías farmaceúticas
• Protocolos de administración
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PREVENCIÓN DE E.M.
• Máquinas dispensadoras
• Carros unidosis
• Informatización del sistema
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PREVENCIÓN DE E.M
• Reciclaje del personal
• Colaboración estrecha con
farmaceúticos
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REGLA DE LAS 5 “C”
• Fármaco correcto• Paciente correcto• Dosis correcta• Preparación correcta • Vía correcta
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CONCLUSIONES:• Los errores son inherentes a la
condición humana e inevitables.
• Las medidas más eficaces de corrección se centran en cambios de la sistemática de trabajo.
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CONCLUSIONES• Las medidas punitivas no son eficaces.
• Una de las herramientas más útiles son los programas de notificación de errores de medicación.
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“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”.
Santiago Ramón y Cajal
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GRACIAS