31

Errores innatos del metabolismo Seis aos de investigacin en Colombia

Luis A. Barrera

Bajo este nombre se conoce un grupo de cerca de trescientas cincuenta enfermeddes debidas a mutaciones en un gene que determina la estruc-tura y funcin de una determinada protena. La protena afectada puede ser una hormona como la insulina o la hormona del crecimiento, una prote-na estructural como el colgeno, la hemoglobina o una de las tantas enzimas que participan en el metabolismo de algunas sustancias, como, por ejemplo, los aminocidos, los carbohidratos, los cidos orgnicos, o molculas, como el glicgeno, los mucopolisacridos o los ganglisidos, etc. El dao gentico puede ser tipo delecin, mutacin o adicin, etc. A diferencia de otras enfermedades, estos desrdenes son monognicos, el dao molecular no se puede identificar mediante las tcnicas citoqumicas convencionales y su identi-ficacin se hace mediante pruebas bioqumicas o de biologa molecular (1, 3).

Estas enfermedades se pueden agrupar en: des-rdenes de los aminocidos, metabolismo de los lpidos, metabolismo de los carbohidratos, metabolismo de los mucopolisacridos, en el heme y metabolitos relacionados, esteroides y otras hor-monas, metabolismo del glucgeno, metabolismo del colgeno y tejido conectivo (1).

MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas son variables y

van desde situaciones letales en los primeros das de vida (1-5), hasta formas atenuadas que se ma-nifiestan en el nio de algunos aos o en adultos despus de la tercera o cuarta dcadas de la vida. A continuacin se describen algunos signos y sntomas asociados con estos desrdenes.

Dr. Luis A. Barrera: Director Centro de Investigaciones en Bioqumica. Universidad de los Andes.

Retardo mental: cerca de setenta desrdenes metablicos cursan con retardo mental. Entre los ms comunes podemos mencionar la fenil cetonuria, las tirosinemias, la homocistinuria, en-fermedad con olor a miel de arce, desrdenes del ciclo de la rea, la galactosemia, algunas enfer-medades de depsito de glucgeno, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Tay Sach, enferme-dad de Niemann Pick, enfermedad de Krabbe, leucodistrofia metacromtica, las enfermedades de Hunter, Hurler y San Filippo, Lesch Nyhan, la enfermedad de Menke, el cretinismo y el seudohi-poparatiroidismo, etc.

Coma: entre los desrdenes metablicos que pueden producir coma se pueden mencionar la cetoacidosis diabtica, las acidemias orgnicas, la enfermedad tubular renal, la hiper e hipocalcemia, los defectos en el ciclo de la rea, las porfirias y el mixedema.

Convulsiones: en el recin nacido pueden pre-sentarse en casos de hipocalcemia, encefalopata bilirrubnica, acidemias orgnicas, defectos en el ciclo de la rea, acidosis lctica, etc. Durante los dos primeros meses pueden estar asociadas con hipoglicemia, hiper o hiponatremia, hipocalcemia, acidemias orgnicas, defectos en el ciclo de la rea, fenilcetonuria, alcalosis, etc. En los nios pueden deberse a hipoglicemia, hiper o hipo-natremia, hipocalcemia, enfermedades neuro-degenerativas, defectos lisosomales, etc.

Defectos en la audicin: el cretinismo, la encefalopata bilirrubnica, las enfermedades de de-psito de glucgeno, las mucopolisacaridosis, la osteognesis imperfecta, la enfermedad de Refsum, la ataxia de Friedrich y la hiperlisinemia persistente.

Alteracin del tono: usualmente hipertona en las enfermedades de Tay Sachs, Krabbe, Neimann

Acta Med Colomb Vol. 18 N" 1 ~ 1993

LEONICLine

AdministradorLine

32 L. A. Barrera

Pick, Gaucher, gangliocidosis GM1, fenilcetonuria e hipocalcemia. Hipotona comn en: las esfin-golipidosis, las mucopolisacaridosis, la muco-lipidosis, las leucodistrofias, distrofias muscula-res, las enfermedades de depsito de glucgeno, los sndromes de: Ehler Danlos, Marfan; la osteo-gnesis imperfecta, la hipofosfatasia, el hipotiroi-dismo, las infecciones crnicas, la acidosis tubular renal, el hiperadrenalismo, etc.

Causas metablicas de calambres muscula-res: enfermedad de MacCardle, enfermedad deTarui, deficiencia de carnitina palmiti-acil transferasa, en-fermedad de Wilson y enfermedad de Hartnup.

Causas metabl icas de hepatomegal ia: abetalipoproteinemia, l ipofuccinosis ceroide, cretinismo, diabetes mellitus, deficiencia de fructosa difosfatasa, galactosemia, enfermedad de Gaucher, enfermedad de depsito de lpidos, intolerancia he-reditaria a la fructosa, hiperlipoproteinemia, acidosis lctica, aciduria metil malnica, mucolipidosis, mucopolisacaridosis, deficiencia de fosfatasa mlti-ple, enfermedad de Niemann Pick, acidemia pipeclica, porfiria, enfermedad de Sandhoff, tirosinemia, defectos en el ciclo de la rea, enferme-dad de Wilson, enfermedad de Wolman, etc.

Causas metablicas de hipoglicemia: defectos en la gluconeognesis, desrdenes de los amino-cidos de cadena ramificada, hiperinsulinismo, defi-ciencia en las hormonas antagonistas de la insulina: tiroideas, glucocorticoides, ACTH, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa, etc.

Lesiones oftalmolgicas en enfermedades metablicas: entre las que causan cataratas estn la diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, defi-ciencia de galactocinasa, deficiencia de galactosa 1-fosfato uridil transferasa, hipoparatiroidismo, sndrome de Lowe, mannosidosis, osteognesis imperfecta, enfermedad de Refsum y enfermedad de Wilson. Pueden encontrarse subluxacin de cristalino en el sndrome de Ehler Danlons, homocis t inur ia , h iper l i s inemia persis tente , sndrome de Marfn y deficiencia de sulfito de oxidasa. Compromiso de la mcula en la enferme-dad de Farber, en las gangliosidosis GM1 y GM2 (Tay Sachs y Sandhoff), leucodistrofia meta-cromtica y enfermedad de Niemann Pick.

Compromiso renal: litiasis en la cistinuria, insuficiencia renal en la enfermedad de Fabry, tubulopatas en el sndrome de Fanconi y enfer-medad de Hartnup.

Alteraciones hematolgicas y cardiovas-culares: cursan con anemias las deficiencias en las enzimas glicolticas y de la va de las pentosas. Est asociada a cardiomegalia e insuficiencia car-daca la enfermedad de Pompe, con aterosclerosis y enfermedad coronaria las hiperlipidemias.

Afecciones msculo esquelticas: hay com-promiso del msculo en las glicognesis y mio-patas mitocondriales. Del esqueleto en el raqui-tismo hipofosfatmico, deformaciones seas en homocistinuria y mucopolisacaridosis. Problemas articulares en gota y alcaptonuria.

Frecuencia La frecuencia de aparicin de estas enfermeda-

des es variable, la hipercolesterolemia familiar se presenta en uno de 400 individuos, el hipo-tiroidismo congnito en uno de 2.000 individuos, la cistinuria en uno de 2.000, el sndrome de Ehler Danlos uno en 5.000, la distrofia muscular de Ducheme uno en 10.000, la fenilcetonuria uno en 11.000 (1). Para algunas enfermedades como la hiperlisinemia persistente, la hipervalinemia y la deficiencia de glutation reductasa los casos infor-mados en todo el mundo no llegan a cinco. Sin embargo, se estima que la frecuencia de aparicin de las enfermedades metablicas en conjunto es de uno en 100 individuos lo que para una pobla-cin como Colombia dara cerca de 300.000 per-sonas afectadas. Estos desrdenes son ms fre-cuentes en ciertas poblaciones, por ejemplo, el Tay Sach es 100 veces ms frecuente en judos ashkenasi que en el resto de la poblacin america-na, la fenilcetonuria es menos frecuente en japo-neses que en americanos o europeos (un individuo en un milln, comparado con uno en aproximada-mente 12.000).

DIAGNOSTICO Aun cuando hay sntomas, signos y fenotipos

caractersticos de muchas de las enfermedades, la forma de presentacin puede ser muy variable

Errores del metabolismo 33

dependiendo de la magnitud de la deficiencia de la enzima involucrada, por lo tanto, el diagnstico definitivo lo hace el laboratorio mediante la iden-tificacin de la protena defectuosa, o de los metabolitos que se presentan en forma anormal en los fluidos biolgicos, tejidos, o mediante tcnicas de biologa molecular que permiten ubicar el dao del DNA.

Es importante anotar que en este campo de la medicina, tal vez ms que en ningn otro, es indispensable una excelente comunicacin entre el laboratorio y el mdico, para la adecuada esco-gencia de las pruebas y acertada interpretacin de los datos del laboratoiro y su confrontacin con la clnica.

Pruebas de laboratorio El estudio inicial se hace mediante la aplica-

cin de una batera de exmenes que interpretados en conjunto permiten determinar los metabolitos acumulados. Los ejemplos siguientes ilustran al-gunas de las bateras de pruebas disponibles en nuestro laboratorio (6-11).

Pruebas de tamizaje para aminoacidopatas. El cloruro frrico es positivo en presencia de fenil alanina, tirosina, histidina y otros aminocidos; la dinitrofenil hidrazina es positiva en presencia de alfa cetocidos; el nitrosonaftol se usa para la identificacin de tirosina y derivados para-susti-tuidos del metabolismo de la tirosina. La prueba del nitroprusiato sirve para identificar la cistina y la homocistina.

La cromatografa de aminocidos en sangre indica en forma cualitativa la concentracin de los aminocidos, hallazgos que se deben confirmar mediante anlisis cuantitativos por fluorometra, espectrofotometra o mediante el analizador de aminocidos. Aun cuando la mejor prueba es el anlisis cuantitativo mediante el analizador, por costo y conveniencia, en la mayora de los labo-ratorios dedicados a este tipo de estudio se co-mienza por las pruebas colorimtricas cualitativas que interpretadas en conjunto orientan sobre los anlisis ms especficos que deben efectuarse.

Las dismorfias pueden estar asociadas a mucopol i sacar idos is o mucol ip idos is . Para

mucopolisacaridosis se comienza con determina-cin total de los glicosaminoglicanos, mediante la albmina cida o el cloruro de cetil peridinium y en aquellos pacientes que las pruebas sean positi-vas se practica cromatografa o electroforesis y luego anlisis enzimticos.

Algunas lipidosis se pueden distinguir de las mucopolisacaridosis que presentan cuadros clni-cos comunes, mediante la determinacin de cido silico, y la cromatografa en capa fina, para luego proceder a los anlisis enzimticos.

Para la leucodistrofia metacromtica se puede hacer la identificacin de cuerpos metacromticos en orina, pero la prueba definitiva es la determina-cin de la enzima aril sulfatasa en suero, orina y leucocitos. En la enfermedad de Krabbe se mide la enzima B-galactosidasa; para Tay Sachs, la hexosaminidasa A; para la enfe rmedad de Sandhoff, la hexosaminidasa B; en la enfermedad de Cannavan, la aspartil cilasa, y para la enferme-dad de Gaucher, la glucocerebrosidasa. El amonio en sangre sirve para orientar la sospecha al estu-dio de los defectos en el ciclo de la rea. Luego se deben hacer ensayos enzimticos especficos.

Las pruebas de Benedict, Seliwanoff, glucosa oxidasa y luego la cromatografa nos permiten identificar azcares reductores, como glucosa, galactosa y fructosa, respectivamente. Cuando se sospeche una galactosemia se deben hacer los exmenes de galactosa uridil transferasa, ecimerasa o galactocinasa. Si se sospecha intolerancia here-ditaria a la fructosa se recomienda medir la enzima fructosa 1-6 bifosfato aldolasa B. Los desrdenes del metabolismo del glucgeno con compromiso heptico se pueden comenzar a estudiar determi-nando glucosa en sangre y orina, uricemia y cido lctico en ayunas.

En las enfermedades musculares se debe hacer la prueba de ejercicio isqumico midiendo cido lctico en caso que sta sea plana la sospecha se debe orientar hacia las deficiencias de fosforilasa, fosforilasa cinasa, fosfofructocinasa, triosa isomerasa y otras enzimas de la gliclisis. La prueba de estimulacin con glucagn aporta datos adicionales antes de proceder a las determinaciones enzimticas en biopsias de los tejidos afectados.

Acta Med Colomb Vol. 18 N 1 - 1993

34 L. A. Barrera

La cromatografa de gas permite la identificacin de las acidemias orgnicas y combinada con espectrometra de masas, sirve para la exacta identi-ficacin de los metabolitos que se acumulan en cantidades anormales. Sin embargo, muchos de es-tos metabolitos se almacenan en cantidades anor-males en enfermedades distintas que comparten una misma ruta metablica. Por lo tanto, la identificacin exacta requiere la determinacin de la actividad de la enzima que se presume defectuosa.

Los diagramas que aparecen en las figuras 1-5 muestran la manera como se deben ordenar los exmenes para aminocidos, carbohidratos, mucopolisacridos, enfermedades hepticas de depsito de glucgeno, musculares y algunas de las enfermedades neurodegenerativas.

Otros exmenes paraclnicos como las radio-grafas de huesos largos, vrtebras, crneo, etc., son de mucha utilidad en el estudio de mucopo-lisacaridosis, oligosacaridosis y mucolipidosis. La TAC, los potenciales evocados y la resonancia magntica del cerebro ayudan a clasificar los problemas neurolgicos en desrdenes de sustan-cia blanca y sustancia gris.

Dependiendo de la sintomatologa y de los re-sultados de las imgenes, el estudio del paciente se puede enfocar tal como se indica en figura 5.

TRATAMIENTO El tratamiento ideal sena reparar el gene defec-

tuoso; sin embargo, aun cuando la ingeniera gentica ha hecho avances muy importantes en esa direccin,

Figura 1. Enfoque qumico de los desrdenes del metabolismo de los aminocidos

Errores del metabolismo 35

Figura 2. Enfoque bioqumico de los desrdenes del Figura 3. Enfoque bioqumico de la dismorfia, metabolismo de los carbohidratos

Acta Med Colomb Vol. 18 N 1 - 1993

36 L. A. Barrera

Figura 4. Diagnstico diferencial dismorfias de origen metablico.

Figura 5. Enfoque diagnstico no dismrfico.

Errores del metabolismo 37

se prev que esta terapia no podr utilizarse efecti-vamente antes de la prxima dcada. Existen an muchos vacos en el conocimiento de los defectos moleculares en la estructura de protenas de DNA y de los mecanismos de control de los genes que impiden la aplicacin exitosa de las tcnicas de ingeniera gentica en su tratamiento.

En algunos casos se puede suministrar la protena u hormona que no se sintetiza en cantidades apro-piadas o cuya estructua es defectuosa; por ejemplo, el hipotiroidismo congnito se trata suministrando al paciente T4, la hiperplasia adrenal congnita con cortisol, la diabetes mellitus con insulina.

En los sndromes de Criegler Najjar Tipo II y de Gilbert se puede disminuir la hiperbilirrubinemia, induciendo la enzima glucuronil transferasa con fenobarbital.

En los casos en que el defecto est en la sntesis de una coenzima, se puede suministrar bien la coenzima o uno de sus precursores. Tal es el caso de las acidemias orgnicas por defecto en biotina o cobalamina. En la fenil cetonuria por defectos en la tetrabiopterina, algunos pacientes responden bien al suministro de este compuesto.

Algunos desrdenes son asintom ticos hasta cuando el paciente ingiere alguna droga o alimen-to. Tal es el caso de la anemia hemoltica por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, en la cual una lista ya larga de medicamentos o el consumo de habas induce episodios hemolticos que en muchos casos pueden prevenir si el pacien-te conoce de antemano la enfermedad que sufre, por lo cual es conveniente identificar las personas afectadas antes de la aparicin de los sntomas clnicos.

En otras enfermedades se pueden remover los agentes txicos con drogas. As, en la enfermedad de Wilson se puede aumentar la excrecin de cobre mediante quelacin.

El trasplante de mdula sea se ha utilizado con relativo xito en cerca de setenta de estas enfermedades. Este tipo de tratamiento ha sido especialmente exitoso en las deficiencias inmunes y otros defectos metablicos en que la enzima es sintetizada por la mdula sea y en los cuales no hay compromiso del sistema nervioso central (12).

El trasplante de fibroblastos se ha utilizado en las enfermedades de Hurtler y San Filippo.

Finalmente, en la fenilcetonuria, la galactosemia, la intolerancia hereditaria de la fructosa, la intole-rancia a la lactosa y en las acidemias orgnicas es posible prevenir daos neurolgicos y otras secuelas graves, mediante el empleo de dietas apropiadas que evitan la acumulacin de productos txicos para el organismo (11, 13).

Tamizaje neonatal y diagnstico prenatal Dado que en muchos de los casos se puede pre-

venir el dao neurolgico o en otros rganos, me-diante un adecuado y oportuno tratamiento del pa-ciente, en 48 de los 51 estados de la unin americana se hacen pruebas de tamizaje para enfermedades tales como fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad con olor a miel de arce e hipotiroidismo congnito.

El tamizaje se recomienda en aquellos casos en que los exmenes de laboratorio son lo suficiente-mente confiables, se dispone de una terapia apropia-da, y cuando la frecuencia de la enfermedad amerita estudios de tipo masivo.

Tipo de herencia En 95% de los casos los errores innatos del

metabolismo se transmiten en forma autosmica recesiva. En este tipo de transmisin gentica los padres de los individuos afectados son necesaria-mente portadores del gene mutado aun cuando en la casi totalidad son asintomticos. En cada embarazo resultante del apareamiento entre dos individuos portadores habr 25% de probabilidad de tener un hijo afectado, 25% que sea absolutamente normal y 50% que sea portador del gene defectuoso. En al-gunos desrdenes recesivos ligados al cromosoma X, los hijos varones de madres portadoras tendrn un riesgo de 50% de padecer la enfermedad y en promedio la mitad de los hijos sern portadores.

RESULTADOS DE ESTUDIOS EN COLOMBIA

En Colombia slo hasta hace poco tiempo se comenzaron los estudios de estas enfermedades en grupos estadsticamente representativos y aun cuando quizs, dadas las prioridades de salud del pas no sea

Acta Med Colomb Vol. 18 N 1 - 1993

38 L. A. Barrera

aconsejable por el momento, estudios masivos en recin nacidos, es absolutamente indispensable te-ner en cuenta estas patologas en el diagnstico diferencial de muchas enfermedades de etiologa no atribuible a causas comunes.

El Centro de Investigaciones en Bioqumica de la Universidad de los Andes trabaja desde hace siete aos en el diagnstico, tratamiento e investigacin bsica de los errores innatos del metabolismo espe-cialmente de aquellos desrdenes en los cuales el conocimiento es muy primitivo a nivel mundial. Durante estos aos se han recibido remisiones de ms de ochenta pacientes de dentro y fuera de Bogot, y se han atendido ms de tres mil pacientes.

Hasta el momento se ha identificado el defecto en 35 pacientes distribuidos as: 13 aminoacidopatas (siete fenil cetonricos, tres cistinricos, una hiperglicemia no cetsica, una homocistinuria, una tirosinemia); cuatro mucopolisacaridosis (dos Morquio, dos Maroteaux Lammy y un Hurtler); cinco enfermedades neurodegenerativas (dos leucodistrofia metacromtica, dos enfermedad Krabbe, un Tay Sachs), dos dislipidemias; tres glucognesis (dos Von Gierke y un Pompe), dos sndromes de Lesh Nyhan; tres de anemias por de-ficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (aun cuando en un estudio no publicado, con cerca de ochenta pacientes en la Costa Pacfica se encontr 18% de personas afectadas por dicha deficiencia), tres defectos de carbohidratos (una galactosemia y dos fructosurias); cinco acidemias, que se han iden-tificado inicialmente como: acidemia isovalrica, acidemia propinica, acidemia metilmalnica, acidemia isobutrica. En enfermedades neuro-degenerativas se han completado los estudios a tres pacientes con leucodistrofia metacromtica, un Tay Sach y dos Krabbe.

En esta lista slo se incluyeron los pacientes que tienen el diagnstico definitivo mediante pruebas enzimticas, exceptuando las fenicetonurias en las cuales el diagnstico definitivo se hace sin necesidad de la prueba enzimtica, que requiere biopsia hep-tica y las dislipidemias que se han clasificado segn los criterios de Fredickson. En el caso de las 44 mucopolisacaridosis en estudio se ha progresado hasta la cuantificacin de los mucopolisacridos

aumentados, su identificacin mediante croma-tografa o electroforesis, pero slo se incluyen los pacientes en los cuales se ha estudiado el efecto enzimtico.

Cabe recalcar que antes de comenzar a apare-cer publicaciones en este campo en Colombia, slo se haban reportado dos casos de galactosemia comprobados bioqumicamente, diagnosticados posmorten por el doctor Hernando Sanz.

Procedencia de las remisiones En un principio slo se recibieron remisiones

de Bogot. En la actualidad remiten pacientes otras diez ciudades de Colombia. Los pacientes provienen de entidades hospitalarias, consultorios privados, instituciones de retardo mental y de epi-lepsia. Es llamativo que la mayora de los pacien-tes provienen de consulta privada (63.4%), aun cuando ltimamente se ha incrementado notable-mente de los hospitales especialmente en los uni-versitarios (Figura 6).

Al comienzo, la mayora de los pacientes ve-nan mal seleccionados o mal remitidos, pues no se solicitaban adecuadamente los exmenes, no se enviaba la informacin clnica recomendada para estos tipos de estudios, o no se daban las instruc-ciones sobre preparacin del paciente o los cuida-dos en las tomas de las muestras. Progresivamen-te el porcentaje de pacientes bien remitidos ha ido mejorando y la comunicacin mdico/remitente laboratorio, tan indispensable en el diagnstico de

Figura 6. Procedencia remisiones.

Errores del metabolismo 39

Figura 7. Remisiones septiembre 1985 - junio 1991.

estas enfermedades, es cada da mejor (Figura 7 y Tabla 1).

CONCLUSIONES A pesar de tratarse de enfermedades relativa-

mente raras en nuestro pas, la casustica se puede considerar bastante significativa especialmente si se tiene en cuenta que son muy pocos los mdicos que remiten o que se interesan por el estudio de estas patologas.

El estudio de los errores innatos del metabo-lismo est indicado en los siguientes casos: cuan-

Tabla 1. Estudios solicitados a agosto 31 de 1991

No. Posi- En Estudio Pacientes tivos proce- com-Remitidos so pleto

Aminocidos 1461 268 5 13 Mucopolisacaridosis l11 48 44 4 Neurodegenerativ as 135 9 4 5 Neuropatas (B.O) 126 2 2 0 Miopatas 22 4 1 0 Dislipidemias 74 30 0 2 Glucogenosis 11 11 7 3 Lesch-Nyhan 5 2 0 2 Anemias (G6PDH) 20 3 0 3 Carbohidratos 4 3 1 3 Porfirias 2 2 2 0 Otros 82 0 0 0

Total 2050 382 66 35

do el paciente presenta crisis neonatales, retardo o regresin en el desarrollo sicomotor, problemas seos generalizados, facies toscas, anormalidades oculares, organomegalia, hipoglicemia, convul-siones, acidosis o hiperamonemia de difcil mane-jo; cuando se encuentran cuerpos cetnicos, az-cares reductores o cristales raros en la orina; cuando el paciente presenta olor extrao (a moho, mante-quilla rancia, pies sudados, jarabe quemado o pes-cado descompuesto); cuando las crisis de la en-fermedad estn asociadas con ingesta de pro-tenas, carbohidratos o poductos lcteos, cuando hay antecedentes de dichas enfermedades en la familia (14-21).

Aun cuando se han logrado avances significa-tivos en el diagnstico de estas enfermedades, queda mucho por hacer para tener en el pas las bateras diagnsticas necesarias, especialmente para deteccin de portadores y diagnstico pre-natal.

Es necesario mejorar el tratamiento de las entida-des susceptibles de manejo dietario como la fenil-cetonuria, las acidemias orgnicas, la galactosemia y la fructosuria, para lo cual se recomienda una mejor preparacin de mdicos y nutricionistas en estos aspectos y el establecimiento de servicios es-pecializados de nutricin, para el tratamiento de estos desrdenes. Es indispensable que las casas comerciales tengan disponibles en el pas las dietas que se usan en otras partes del mundo para el trata-miento de estas entidades. Es necesario mejorar la preparacin de los mdicos para que puedan dar al paciente asesora gentica, especialmente en aquellos lugares donde no existe personal suficientemente entrenado en dicha rea.

En muchos casos es indispensable la asesora psicolgica y psiquitrica para pacientes y fami-liares. Para ciertos desrdenes, especialmente en las enfermedades neurodegenerativas, la familia requiere de mucho soporte emocional por lo cual nuestro centro conjuntamente con el Departamen-to de Sicologa de esta universidad, est organi-zando programas de ayuda para los miembros de las familias de pacientes con enfermedades que producen retardo mental, dismorfia o las neuro-degenerativas entre otras.

Acta Med Colomb Vol. 18 N 1 - 1993

40 L. A. Barrera

Es necesario emprender una campaa masiva de divulgacin entre los mdicos y personal paramdico (nutricionistas, psiclogos y labora-toristas) para que se interesen en el estudio diag-nstico y tratamiento de estas alteraciones.

Dado que la casustica a nivel mundial de algu-nas de estas enfermedades es muy baja, existen an muchos vacos para lograr un tratamiento oportuno y definitivo. Por lo tanto cualquier con-tribucin que se haga en su conocimiento, es no slo muy importante desde el punto de vista clni-co, sino que proporcionan un campo de investi-gacin en el cual personas de pases en va de desarrollo como Colombia, pueden competir con ciertas ventajas con personas de pases ms desa-rrollados.

Sera muy conveniente organizar en Colombia un centro integrado para el estudio y manejo de estos pacientes, que cuente con todo el personal mdico, pediatras, internistas, endocrinlogos, neuropediatras, bioqumicos, genetistas, nutricio-nistas, sicolgos, siquiatras, etc, que no slo estn en capacidad de hacer el diagnstico sino de brin-dar el tratamiento y la asesora sicolgica y siquitrica que requieren el paciente y su familia.

Finalmente, es importante convencer a las au-toridades de salud que aun cuando estos desrde-nes no son tan frecuentes como otras patologas, los pacientes afectados tambin tienen derecho a que se les brinde diagnstico y tratamiento. Al respecto vale la pena anotar que las enfermedades genticas ocupaban hace aproximadamente una dcada el noveno o dcimo lugar como causas de morbimortalidad infantil, y en el momento se en-cuentran en tercer lugar. A medida que las para-sitosis y otras endemias propias del subdesarrollo se van solucionando, subirn cada vez ms en dicha escala hasta llegar a ocupar el primer lugar de morbimortalidad infantil, como sucede en pa-ses con buenos servicios de salud como los Esta-dos Unidos, la mayora de pases europeos o aun en Cuba para citar un ejemplo ms cercano a nosotros.

AGRADECIMIENTOS Estos trabajos han contado con el patrocinio financiero de

Colciencias y la Universidad de los Andes. El autor agradece la colaboracin del grupo de investigadores del Centro, en especial de Alfredo Uribe quien particip en la recoleccin de estadsticas y de la doctora Eugenia Espinosa por sus valiosas crticas y sugerencias a este manuscrito.

REFERENCIAS 1. Scr iver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D. Met Basis of Inherited

Disease, 6th ed. New York: MacGraw Hill 1989. 2. Cohn R, Roth K. Metabolic diseases. W. B. Saunders CI. 1983:304-321. 3. Burton HK, Nadler HL. Clinical diagnosis of inborn error of metabo-

lism in the neonatal period. Pediatrics 1978; 61: 398-404. 4. Kolodny EH, Cable WJL. Inborn errors of metabolism. Ann Neurol

1982; 11:221-232. 5. HersH, Van Hoff F, de Parsy T. Glycogen storage diseases. In: Scriver,

CH, Beaudet A, Sly W, Valle D. eds. The Metabolic Basis of Inherited Diseases, New York: MacGraw-Hill 1989: 425-451.

6. Huf ton BR, Wharton B. Glycogen storage disease (type I) presenting in the neonatal period. Arch Dis Child 1982; 57: 309-311.

7. Thomas G, Howell R. Selected screening test for genetic metabolic diseases. Chicago: Year Book Medical Publisher Inc. 1973: 88-92.

8. Wakid N,Bitar J, A llam C. Glycogen storage disease, typel: laboratory data and diagnosis. Clin Chem 1987; 33: 2008-2010.

9. Shihve Sugars. In laboratory tecniques for the detection of hereditary metabolic disorders malaber, Chicago: Robert E. Krieger Publisher Inc. 1973: 43-48.

10. Thomas G, Meligurias. Selected screening test for genetic metabolic diseases by Thomas G. Rodwey H. Chicago: Year Rook Medical Pub-l i sher Inc. 1973:43-48.

11. Barrera LA. El laboratorio en el diagnstico de enfermedades genticas. Memorias XII Congreso Colombiano de Laboratorio Clnico. 1985: 55-58.

12. Greene HL, Slonim A, Burr I, Moran R. Typel glycogen storage dis-ease: five years of management with nocturnal intragastric feeding. J Pediatrics 1980; 96: 590-595.

13. Crawford T. Glycogen disease. Quat J Med 1964; 15: 285-297. 14. Swainmank, Wright R. The practice of Pediatric Neurology. 2 ed. New

York: The C.V., Mosby Co. 1982: 545-554. 15. Burton HK, Nadler HL. Clinical diagnosis of inborn error of metabo-

lism in the neonatal period. Pediatrics 1978; 61: 398-404. 16. Szymancka, Tylki, et al. Amniotic tissue transplantation as a trial of

treatment some lysosomal storage disease J. Inher Metab Dis 1985; 8:101-104.

17. Hobbs JR. Bone marrow transplantation for some error, advances in the treatment of inborn error of metabolism. 1982: 109-121.

18. Barrera LA, Ortiz R. Aspectos nutricionales y bioqumicos de las enfermedades metablicas. Memorias V Congreso Colombiano de Nutricin. Mayo 11.1991.

19. Ensinck J, Williams R. Disorders causing hypoglycemia. In: Williams RH ed. Textbook of Endocrinology. 6Th Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1981: 844-875.

20. Fernandes J, Huijing F, Van de Kamer J. A screening method for liver glucogen diseases. Arch Dis Child 1969; 44: 311-317.

21. Howell RR, Williams JC. The glycogen storage diseases. In Stonbury IB, ed. The metabolic basis of inherited disease. 5th ed. New York: McGraw Hill. 1983: 1141-166.

AdministradorLine