tric SHffiYHFHKETCEfrTfFf€frrg

Sertifikat ini menyatakan bahwa I This is to ceftify that

CV GEMILANG

Er:S*sr**iaa'rc r1r&ELTL}F*E*W**d

LVLK.O22.IDNJl. Otto lskandardinata Blok Wanagiri RT. 003 RW. 001 Desa Klangenan, Kecamatan Klangenan,Kabupaten Cirebon, Provinsi Jawa Barat (Office Address)

Telah diaudit dan memenuhi persyaratan dari skema Sistem Verifikasi Legalitas Kayu sebagaimanaditetapkan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14IPHPUSETI4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan PenilaianKinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran2.10. Standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) pada fiksportir Non-Produsen

llas been audited and found ta meet the requirements of Timber Legalrty Assurance Sysfem asstipulated in Director General Regulation of Sustainable Production Forest Management No:P.14/PHPUSET/4/2016 dated April 29th, 2016 conceming Sfandards and Guidelines for theAssessmenf Performance of Sustainable Forest Management (PHPL) and Verification of TimberLegality (VLK) Appendix 2.10. Standard of Timber Legalfi Assurance Sysfem for Exporters ofnon-producers

Ruang Lingkup / Scope of Organization :Eksporti Non Produsen / Expofters of non-producers

lzin Usaha lPermit:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Cirebon Nomor: 0900/10-23/PKL-)U2016langgal 01September 2016

Produk I Products:Furniture / Meubelair Kayu, Handycraft Kayu dan Moulding I Wooden Furniture, Wooden Handicraftand Moulding

SaputraUtama

Director)

Sertifikat ini akan tetap berlaku apabila pemegang sertifikat selalu memmuhi kiteria sebagaimana yang lercantum dalam Syarat danKetentuan yang ditetapkan oleh TRIC. Sertifikat ini milik TRIC dan harus dikembalikan jika diminta.

This ceiifoate is valid provided that the ceflificate holder continues to meet the criteria as taid dawn in Tetms and Condition by TR\C.This cefiificate remains the propefty of TRIC and shall be retumed upon request.

Certificate Numberlnitial RegistrationLafesf /ssued DateValid Untillssued number

: TRIC-iDN-TL-280: June 14th 2019: June 14th 2019: June 13n 2025: 01st

)

TR o pt cAL RA|N F oRt-sr tN TE RN AT t oN AL cERTtF tc ATt 0 N {T R I (iPT. TRIFOS INIERNASIONAL SERTIFIKASI

Jl. Anlhu.i!m No.01 Banjarsarl Rl 05 RW 12, SukoharJo. N8agtik,5lenran. yogyakaita

Telpon i 161 114 181 4179 i email i infq@trir ,rdDnesiit.(onr

-. tric-indonesia.com $t Triclndonesia &_ tric_online ffi TRIC lndonesia

F

MSi: ',ffiilffi*ffi**ffidr&s#ffirFr

tw,eTROPICALRAINFORESTINTERNATIONALCERTIFICATION

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

SUR.AT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMAPT TRIFOS INTERNAStrONAL SERTIFIKASI

Nomor : 078/TRIC-W/SERT/2019Tentang

HASIT SERTIFIKASI TEGALITAS KAYTI PADA CV GEMITANGDI KAB{.'PATEN CIREBON, PROVINSI JAWA BARAT

DIREICUR UTAMA PT TRIFOS INTERNASIONAL SERTITIKASI

1. Laporan Hasil Audit Verifikasi Legalius Kayu yang disusun olehTim Auditor SVLK PT Trifos Internasional Sertifikasi pada

CV Cemilang yang beralamat di |1, Otto Iskandardinata BlokWanagiri RT. 003 RW 001Desa Kiangenan, Kecamatan Klangenan,Kabupaten Cirebon, Provinsi |awa Barat

2. Rekomendasi Hasil Audit Sertifikasi nomor pelaksanaan Audit 01pada nomor Organisasi VLK-00316 yang menyatakan bahwaCV Gemilang telah memenuhi persyaratan skema VerifikasiLegalitas Kayu untuk ruang iingkup Eksportir Non Produsen dantelah memperoleh persetujuan untuk diberikan Sertifikat LegalitasKayu [S-LK).

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

Nomor 1 (satuJ sampai 2 (dual di atas, maka diperlukan penetapan

Keputusan Direkfur Utama tentang Penerbitan Sertifikat LegalitasKayu.

1. Surat Keputusan Sekretaris ienderal Komite Akreditasi NasionalNomor 92BF /4.c1/PLP /0212A16 perihai Keputusan Akreditasi.

Z- Surat Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan KehutananNomor SK. 9B2IMenI,HK-PHPL/PPHH/PHPL.3 /3 12016 tentangPenetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLKJ sebagai

Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen.

3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan NomorP.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3 /3 12016 tentang Penilaian KinerjaPengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayupada Pemegang lzin, Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak.

4. Peraturan Direktur |enderal Pengelolaan Hutan Produksi LestariNomor P.14IPHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan PedomanPelaksanaan Penilaian Kineria Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

IPHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu.

Perjanjian Kerja Nomor : 039/VLK/TRIC-V/2019 tanggal 9 Mei 2019tentang Verifikasi Legalitas Kayu IVLKJ antara CV Gemilang denganPT Trifos Internasional Sertifikasi.

AddressPhoneWebslteEmail

Jl Anthurium No lJ1, Dusun Baniarsali, Des;i Sukohario R.'l 01. RW t 2 Kec. Ngagli( Kab. Sleman, DIY+6227 4 287 41 29,..r. , it , ,,,;11'.1 , r. ,.11

infb@tric-indonesia.ccm

rqffiTROPICALRAINFORESTINTERNATIONALCERTIFICATION

MenetaPkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

MEMUTUSKAN

HASIT SERTIFIKASI LEGALITAS KAYU PADA CV GEMILANG DI

KABUPATEN CIREBON, PROVINSI IAWA BARAT

cv Gemilang dinyatakan memenuhi penilaian standar legalitas kayu

berdasarkan Lampiran 2.1,A Peraturan Direktur fenderal Pengelolaan

Hutan Produksi Lestari Nomor P.14IPHPL/SET14/2016 tentang Standar

VLK pada EksPortir Non-Produsen-

Menerbitkan sertifikat Legalitas Kayu (S-LKI kepada cv Gemilang yang

beraiamat di Jl, Otto Iskandardinata BIok Wanagiri RT, 003 RW' 001 Desa

Klangenan, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon, Provinsi Jawa

Barat dengan nomor TRIC-IDN-TL-ZB0'

Masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu [S-LK] selama 6 (enam) tahun

terhitung tanggal 14 ]uni 2019 sampaidengan 13 juni 2025 dan selama

cv Bratan Alarnbhana tetap konsisten melaksanakan persyaratan skema

verifikasi Legalitas Kayu sesuai dengan Lampiran 2.10 dan Lampiran 3.8

Peraturan Direktur |enderal Pengelclaan Hutan Produksi Lestari Nomor

P.1,4/PHPL/SEr/4/2016 serta syarat dan Kondisi skema verifikasi

Legalitas Kayu yang telah ditetapkan oleh PT Trifos lnternasional

Sertifikasi.Audit Penilikan dilakukan setiap 2 (duai tahun sekali selama masa berlaku

serrifikat dan dilakukan selambat lambatnya24 {dua puluh empatJ bulan

s ejak terbitnYa sertifikat.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan'

Yogyakarta

PT Trifos In2019

Utama

Pada

AddressPhoneWebsiteEmail

Jl Anthurium No 01, Dusun Baniarsari,; +62274287 4729: w\ 11r',tric-indonesia'coml info@tric-indonesia.com

Desa Sukahario RT 0L RW 12 Kec. Ngaglih Kab. Sleman, IJIY

RESUME HASIL AUDIT SERTIFIKASI

VERIFIKASI LEGALITAS KAYU Pada Eksportir Non Produsen

CV GEMILANG

Alamat : Jl. Otto Iskandardinata Blok Wanagiri RT. 003 RW. 001 Desa Klangenan

Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan Lampiran 2.10 Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari No. : P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan

Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu

juncto Surat Edaran Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SE-21/PHPL/PPHH/HP:-3/12/2016 tentang Pelaksanaan Verifikasi Legalitas Kayu Pada

Eksportir Non Produsen

TROPICAL RAINFOREST INTERNATIONAL CERTIFICATION (TRIC)

2019

RESUME HASIL AUDIT

CV GEMILANG FRM 3.07f Rev.2 2of 6

IDENTITAS LV-LK

1. Nama Lembaga : Tropical Rainforest International Certification 2. Nomor Akreditasi : LVLK-022-IDN 3. Alamat : Villa Seturan Indah Kavling C-2. Caturtunggal, Depok,

Sleman, Yogyakarta 4. Nomor Telepon : (0274) 487862 5. Nomor Fax : (0274) 487862 6. E-mail : info@tric-indonesia.com 7. Direktur : Hendy Saputra 8. Standar : Lampiran 2.10 Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari No. : P.14/PHPL/SET/4/2016 tentang Standar VLK pada Eksportir Non Produsen

9. Tim Auditor : Mujahidin

10. Tim Pengambil Keputusan : Ahmad Zakie Mubarrok

IDENTITAS AUDITEE

1. Nama Pemegang Izin : CV GEMILANG 2. Alamat Pemegang Izin : Jl. Danau Sentani Raya H1 B-42 RT. 001 RW. 007,

Kota Malang, Provinsi Jawa Timur. 3. Surat Izin Usaha

Perdagangan. : 517/0061/35.73.313/2019 tanggal 07 Februari 2019

4. Barang Jasa / Dagangan Utama

: Furniture / meubael kayu

5. Jenis Kayu : Trembesi (Samanea saman) 6. Nomor Telepon/Fax : - 7. Email : -

RESUME HASIL AUDIT SERTIFIKASI SISTEM VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

CV GEMILANG

RESUME HASIL AUDIT

CV GEMILANG FRM 3.07f Rev.2 3of 6

8. Pengurus Perusahaan : Ion Suprayitno (Direktur) Kaeni (Pesero Komanditer)

RINGKASAN TAHAPAN

Tahapan Waktu Ringkasan Catatan

Pertemuan Pembukaan Selasa, 11 Juni Jam 09.30 WIB

Penjelasan tujuan kegiatan verifikasi, tahapan audit, susunan tim auditor, kewenangan audit, ruang lingkup verifikasi, metodologi verifikasi, mekanisme dan prosedur serta rencana kerja.

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

Dari Selasa, 11 Juni 2019 .s.d. Rabu, 12 Juni 2019..

Melakukan verifikasi dokumen legalitas perusahaan, pengecekan dokumen bahan baku, produksi dan ekspor serta observasi lapangan (uji petik).

Pertemuan Penutupan Hari Rabu, 12 Juni 2019 .Jam 14.30 WIB.

Penjelasan hasil verifikasi lapangan, kegiatan pasca verifikasi lapangan dan penutupan.

Pengambilan Keputusan Hari Jum’at, 14 Juni 2019

Melakukan review hasil verifikasi lapangan dan memutuskan hasil audit Sertifikasi Sertifikat Legalitas Kayu di CV GEMILANG.

RESUME HASIL PENILAIAN

Prinsip, Kriteria, dan Indikator Verifier Nilai Justifikasi

Prinsip 1. Eksportir Non-Produsen mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah. Kriteria 1.1. Unit usaha dalam bentuk Eksportir Non-Produsen 1.1.1. Eksportir Non-Produsen memiliki izin yang sah

a. Akte pendirian perusahaan dan / atau perubahan terakhir.

M

Tersedia Akta Pendirian CV GEMILANG dan telah didaftarkan/diregistrasi ke Pengadilan Negeri setempat.

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan

M

Tersedia Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atas nama CV GEMILANG yang masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan usahanya.

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M

Tersedia Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atas nama CV GEMILANG yang masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan usahanya.

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

M

9 digit awal nomor NPWP yang tercantum dalam Kartu NPWP dan SKT atas nama CV GEMILANG sesuai dengan dokumen lainnya.

RESUME HASIL AUDIT

CV GEMILANG FRM 3.07f Rev.2 4of 6

Prinsip, Kriteria, dan Indikator Verifier Nilai Justifikasi

e. Memiliki perjanjian kerja sama dengan industri skala kecil (TDI/IRT/pengrajin) bukan eksportir yang telah memilki S-LK atau DKP

M

Tersedia Surat Perjanjian Kerjasama Produksi (Industri) antara CV GEMILANG dengan IRT Edi Sutrsino dan Hj. Sa’adah Isaleh.

Prinsip 2. Keabsahan perdagangan atau pemindah-tanganan produk industri kehutanan.

Kriteria 2.1. Pemindah-tanganan produk kayu olahan dari pemasok ke eksportir non produsen 2.1.1. Unit usaha mampu membuktikan bahwa produk yang diterima berasal dari sumber yang sah

a. Produk yang diterima berasal dari industri non ekspor: skala kecil (TDI atau IRT / pengrajin) atau IUIPHHK atau IUI yang telah memiliki S-LK atau DKP.

M CV GEMILANG telah menerima kursi makan dari IRT Edi Sutrisno yang telah dilengkapi dengan Faktur, Surat Jalan dan DKP pada saat pengiriman ke gudang CV GEMILANG.

b. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M Produk yang telah diterima CV GEMILANG telah dilengkapi dengan Surat Jalan sebagai dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

c. Laporan mutasi produk M Laporan Mutasi Produk telah sesuai dengan Nota Pembelian.

Kriteria 2.2. Ekspor produk industri kehutanan 2.2.1. Ekspor produk industri kehutanan harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

a. Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

b. Packing list TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

c. Invoice TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

d. B/L (Bill of Lading) TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

e. Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan Dokumen V-Legal.

TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

f. Hasil verifikasi teknis (laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

g. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar

TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

h. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya

TD CV GEMILANG belum melakukan kegiatan ekspor.

Prinsip 4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga kerjaan bagi eksportir non-produsen

RESUME HASIL AUDIT

CV GEMILANG FRM 3.07f Rev.2 5of 6

Prinsip, Kriteria, dan Indikator Verifier Nilai Justifikasi

Kriteria 4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan kerja (K3) 4.1.1. Prosedur dan implementasi K3.

a. Implementasi prosedur K3

M Tersedia SOP K3 CV GEMILANG beserta karyawan yang bertanggung jawab kegiatan K3 di CV GEMILANG.

b. Ketersediaan jalur evakuasi dan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Peralatan P3K, dan Alat Pelindung Diri (APD).

M CV GEMILANG memiliki peralatan K3 yang masih berfungsi dengan baik, serta telah tersedia tanda jalur evakuasi yang mudah dan mengarah ke titik kumpul.

c. Catatan kecelakaan kerja.

M CV GEMILANG telah menerapkan pencatatan kecelakaan kerja yang terjadi.

Kriteria 4.2. Pemenuhan hak-hak tenaga kerja 4.2.1.Kebebasan berserikat bagi pekerja.

Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja

M CV GEMILANG memiliki Surat Pernyataan tertulis mengenai kebijakan yang memperolehkan karyawannya untuk melakukan kegiatan yang terkait dengan kebebasan berserikat.

4.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) untuk eksportir non-produsen yang mempekerjakan karyawan > 10 orang.

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

TD Jumlah Karyawan CV GEMILANG kurang dari 10 orang sehingga tidak diwajibkan memiliki Peraturan Perusahaan / KKB.

4.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan)

Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur

M CV GEMILANG tidak mempekerjakan karyawan dibawah umur.

M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; TD = Tidak Diverifikasi

RESUME HASIL AUDIT

CV GEMILANG FRM 3.07f Rev.2 6of 6

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil audit Sertifikasi di CV GEMILANG, secara keseluruhan dari 4 Prinsip, 5 Kriteria, 7 Indikator, dan 22 Verifier diperoleh hasil : • Jumlah Verifier yang tidak diverifikasi sebanyak 09 (sembilan) verifier • Jumlah Verifier yang memenuhi norma penilaian sebanyak 13 (tiga belas) verifier • Jumlah Verifier yang tidak memenuhi norma penilaian sebanyak 0 (nol) verifier. Dengan demikian CV GEMILANG dinyatakan MEMENUHI standar verifikasi legalitas kayu sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016 dan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 juncto Surat Edaran Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SE-21/PHPL/PPHH/HP:-3/12/2016 dan Sertifikat Legalitas Kayu dinyatakan diterbitkan.

Mengetahui,

Tropical Rainforest International Certification

Hendy Saputra Direktur Utama