erworbene mitralklappenfehler - dhm · akute endokarditis destruktion der klappenstrukturen...
TRANSCRIPT
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Erworbene Mitralklappenfehler
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Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen
Pappilarmuskelischämie oder -abrissMyokardinfarkt
Fehlbildung Angeborene Entwicklungsstörung (1)
Elongation und Prolaps der SegelBindegewebserkrankung(Marfan)
Verdickung und Elongation der Segel, SehnenfadenabrissMyxoide Degeneration
Destruktion der KlappenstrukturenAkute Endokarditis
Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der Kommissuren
Rheumatische Entzündung
PathomorphologieÄtiologie
(1) Vorlesung: angeborene Herzfehler
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Mitralstenose
• Physiologische Öffnungsfläche der Mitralklappe 4-6 cm2
• Bei Öffnungsfläche < 2 cm2 entsteht ein transvalvulärer Druckgradient
• Bei Öffnungsfläche < 1 cm2 ist der Druckgradient 20mmHg (= kritische Mitralstenose)
• Folge: Druck in Lungenstrombahn wächst
• Folge: Dilatation des linken Vorhofs
• Folge: chronisches Vorhofflimmern
• Ein ansteigendes Herzminutenvolumen und eine ansteigende Herzfrequenz unterBelastung führen zu weiterem Druckanstieg im linken Vorhof
• Druck im pulmonalvaskulären System > onkotischer Plasmadruck (25-30mmHg) führtzum Lungenödem
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Endstadium der Mitralstenose
Bei lange bestehender Mitralstenose kann der Druck in derPulmonalarterie die Höhe des Systemdruckes erreichen.
Im Endstadium kommt es zum Rechtsherzversagen und Lungenödembei massiver linksatrialer Drucksteigerung.
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Symptome der Mitralstenose
• Dyspnoe bei Belastung• Husten• Hämoptysen• Orthopnoe• Nächtliche paroxsymale
Dyspnoe• Vorhofflimmern
Typische Mitralkonfiguration des Herzensim Röntgenbild
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Vorhofflimmern bei Mitralstenose
Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt
• verminderte Bewegung des Blutes
• wandständige Thromben
• arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei 10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)
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Diagnostik der Mitralstenose
• Facies mitralis
• Zyanose und Halsvenenstauung
• Betonter erster Herzton
• Frühdiastolischer Mitralöffnungston
• Rechtsherzhypertrophiezeichen im EKG ( P-Mitrale, Vorhofflimmern)
• Vergrößerter li. Vorhof, Mitralkonfigurationdes Herzens, Lungenstauung im Röntgenbild
• Fribrotische Klappenverdickung mit Kalkeinlagerungen in der Echokardiografie
• Druckgradient in der Dopplerecho-kardiografie
• Druckgradient in der Herzkatheteruntersuchung
„Facies mitalis“ aus Tischendorf F.W.: Der diagnostischeBlick, Schattauer, 6.Aufl., 54
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Operationsindikation für Mitralstenose
Der symptomatische Patient sollteoperiert werden, da ohne Opera-tion die Gefahr der Thrombembo-lien besteht.
„Überlebensrate konservativ behandelterPatienten mit Herzklappenfehlern“
aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenenHerzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18
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Mitralinsuffizienz
• Regurgitationsvolumen: linksventrikuläres Volumen strömt während der Systole in den Vorhof zurück
• zunehmende Volumenfüllung
• Dilatation des li. Ventrikels, einschließlich des Mitralklappenringes
• Zunahme der Klappeninsuffizienz
• Drucksteigerung in der Lungenstrombahn bis hin zum Lungenödem
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Endstadium der akuten Mitralinsuffizienz
Bei schwerer akuter Mitralinsuffizienz gibt es keine chronischeAdaption. Es kommt rasch zum Druckanstieg im Vorhof über
40mmHg und Lungenödem. Es kommt zum biventrikulären Versagen.
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Symptome der chronischen Mitralinsuffizienz
• lange Zeit assymptomatisch, dann• Dyspnoe• Herzklopfen• nächtliche Hustenanfälle
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Diagnostik der Mitralinsuffizienz
• leiser erster Herzton
• systolisches Decrescendogeräusch mit p.max. über Herzspitze
• Zeichen der Linksherzhypertrophie und P-Mitrale im EKG
• häufig Vorhofflimmern
• Mitralkonfiguration des Herz-schattens im Röntgenbild
• Mitralregurgitation in der Doppler-Echokardiografie (insb. im TEE!)
• Regurgitation sichtbar im Herzkatheter
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Operationsindikation für Mitralinsuffizienz
• Die chronische Mitralinsuffizienz wird operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis schwergradig und die Belastbarkeit der Patienten eingeschränkt ist.
• Bei akuter Mitralinsuffizienz muss meist innerhalb weniger Tage oder sofort ein unmittelbarer Klappenersatz erfogen („Notfall-Operation!“)
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Methoden der Mitralklappenrekonstruktion
Mitralstenose
• geschlossene Komissurotomie (50er und 60er Jahre) ohne Herz-Lungen-Maschine
• Weiterentwickelt zur heutigen interventionellen Ballon-Valvuloplastie(Nachteil: unkontrollierte Sprengung, Klappensegelriss)
• chirurgische, offene Mitralklappenkommissurotomie mit Skalpell unter Sicht
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Operative Behandlung der Mitralklappenerkrankung
Bevorzugt wird die klappenerhaltende Operation ohne Ersatz durch eineProthese.
• Dadurch bleiben die Nachteile von mechanischen Prothesen erspart.• Der subvalvuläre Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae), der für die
Ventrikelgeometrie wichtig ist, bleibt erhalten.
Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt!
Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktflächeder Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.
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Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz
Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus autologem Perikard
Postrheumatische Klappensegelschrum-pfung
Meist prothetischer Klappenersatz notwendigWeitgehende Zerstö-rung bei akuter Endo-karditis
Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden AnteilsElongation eines Se-gels wg. Gewebe-überschuss
Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötigRupturierter Papillar-muskel
Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem MaterialRupturierte Chordae
Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion
Zurückschlagen der Segel in den Vorhof (Prolaps)
Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie)Dilatation des Klappen-ringes
Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren)Ursache
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Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion
• Überlebensrate nach 5 Jahren 94%• Überlebensrate nach 10 Jahren 84%• Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre 20%• Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre 50%
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Mehrfachklappenersatz
• Gleichzeitige operative Versorgung
• Kombination von klappenerhaltenden und prothetischen Maßnahmen möglich
• operatives Risiko erhöht durch
– Verlängerte Operationszeit– Addition des Risikos des jeweiligen Klappenersatzes– komplexere, präoperative Herzschädigung.
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Technik: Kommissurotomie
Technik der MK-Rekonstruktion –Fusion der Kommissuren
Ursache: Fusion der Kommissuren bei MitralklappenstenoseTechnik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)
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Technik der MK-Rekonstruktion –Ringanuloplastik
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Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
externe Kamera
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Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
endoskopische Kamera
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Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel
Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadentransposition
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Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenresektion
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Technik der MK-Rekonstruktion –Sehenfadenresektion
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
Segelprolaps, Sehenfadenabriss
Segelresektion und Adaption
Ringprothese (Anuloraphie)
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Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenresektion
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
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Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation)Technik: Verkürzung der Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –Sehnenfadenverkürzung
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Technik der MK-Rekonstruktion –extensive Verkalkung des posterioren Ringes
Ursache: extensive Verkalkung des posterioren RingesTechnik: Entkalkung oder supraanuläre Klappenimplantation
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Technik der MK-Rekonstruktion –Segelaufbau
Ursache: Segelperforation bei EndokarditisTechnik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)
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Technik der MK-Rekonstruktion –Sliding leaflet technique
Ursache: Elongation eines SegelsTechnik: Reduktion des posterioren Segels
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Septische Mitralklappe
Vegetation
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Explantierte Mitralklappe
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moderne Herzklappen
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• MIDCAB Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass
• OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass (nur bei Bypass-Operation!)
• TECAB Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass
Minimal invasive HerzchirurgieDie Technik der Herzchirurgie entwickelt sich von der
„Standardprozedur“ zu einem individuell auf die Erkrankung hinausgerichteten Verfahren.
Neue minimal invasive Zugänge
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Beispiel MIDCAB Mitralklappenrekonstruktion
Kosmetisches Ergebnis
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Beispiel MIDCAB Mitralklappenersatz
Kosmetisches Ergebnis
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Jankowski, RJ; Tissue Engineering (1999)
Tissue engineering- Herzklappenersatz
1. Gewinnung Femoralarteriensegment
2. Aufbereitung
3. Zellkultur (8-10 Wochen)
4. Besiedelung der Matrix
5. „Shaping“ der Matrix
6. Implantation der Klappe