Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 71

ÖSSZEFOGLALÁSAz ásatag anyagban rendkívül ritka a csontciszta. A szerzők két, a XII–XIII. században élt férfi esetét is-

merte k. Az első esetükben a 31–40 éves kora közö elhunyt férfi femur fejében egy 22×12×20 mm-es és egy 10×7×5 mm nagyságú cisztát észleltek, amiket intraossealis ganglionnak tartanak. Második esetük 41–60 éve közö elhunyt férfi , akinek a jobb combcsont proximalis végében (fej, cervix, trochanter) több nagy volumenű üreget muta ak ki. A radiológiai és morfológiai vizsgálataik alapján az elváltozást fi brosus dysplasiának, vagy aneurysmas csontcisztának gondolják. Számítások szerint az első esetben 6–10, a má-sodikban 35–40%-át foglalják el az üregek a combfej és combnyak csontvolumenének.

Kulcsszavak: Csontciszta – Történet/Patológia; Femoralis neoplasma – Történet/Patológia; Történelem, Középkor; Paleopatológia;

L. Józsa, L. Gy. Farkas: Mul ple cysts of the proximal femur in the skeleton of two medieval men Bone cysts are extremely rare in the fossils. Authors review the case of two men, who lived in the

12th–13th century. In the fi rst case they report on a 22×12×20 mm and a 10×7×5 mm large bone cyst found in the femoral head of a man, who died at the age of 31-40 years; the cyst is considered to be an intraosseal ganglion. Their second case is a man, who died at the age of 41-60 years. A large cavity was detected in the proximal end (femoral head, neck, trochanter) of his right femur. Based on radiological and morphological inves ga ons the cavity is considered to be a fi bro c dysplasia or an aneurysma c bone cyst. According to calcula ons, the cavity makes up 6-10% of the volume of the femoral head and neck in the fi rst case, and 35-40% in the second case.

Key words: Bone cysts – History/Pathology; Femoral neoplasms – History/Pathology; History, medieval; Paleopathology;

Az egykori Országos Traumatológiai Intézet1 és a Szegedi Tudományegyetem Embertani Tanszékének2 közleménye

Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében

DR. JÓZSA LÁSZLÓ1, DR. FARKAS L. GYULA2

Érkeze : 2012. december 8.

BEVEZETÉSA combfej, combnyak és tompor benignus

elváltozásai bármely életkorban kialakul-hatnak, leggyakoribbak gyermek és i úkorban, de ismeretesek 60 éven felüliekben létrejö elváltozások is. Leggyakrabban monosto cus (vagy polyosto cus) fi brosus dysplasia, aneurysmas csontciszta, egyszerű csontciszta fordul elő (1, 2, 11). A benignus csontelválto-zások néven egybefoglalt különféle kórképek, az irodalomban daganatszerű kórképként

szerepelnek, de az egyes en tások gyakori-sága ismeretlen. Patogenezisük eltérő ugyan, de következményeik (microfractura, fractura, csontdeformitás, ritkán malignus tumor ki-indulása) és klinikai tüneteik azonosak. Ra-diológiai és kórszöve ani képük jól ismert, kezelésükre a cure age-t és csontgra be-ültetést javasolnak (5, 7, 11, 12). A femur proximalis részében kialakuló cystosus elté-rések napjainkban sem gyakoriak, a törté-ne korokban még ritkábbak lehe ek, ugyanis

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.72

1. ábra A combcsont fejében és nyakában képződö ciszták (1. eset).

2. ábra A femur distalis végében elhelyezkedő ciszta röntgenképe (1. eset).

a paleopatológiai irodalomban mindössze egyetlen gyermekkori esetet ismerte ek (9). Több ezer vázlelet vizsgálata során magunk is csak az i ismertetendő két esetet lá uk.

ESETISMERTETÉSAz ország ma ismert legnagyobb közép-

kori (XII–XV. század) sírkertjéből 3783 váz ke-rült elő. Közö ük 1510 (39,2%) gyermektől, 1342 (35,48%) férfi től, 720 (19,03%) nőtől származik, további 354 esetben a nemet és életkort nem tudtuk meghatározni (6). Vala-mennyi vázat ke en, egymástól függetlenül vizsgáltuk, s ha kórosat, vagy patológiás el-térés gyanúját találtuk radiológiai és/vagy szö-ve ani vizsgálatot végeztünk. A megfi gye-léskor nem észleltünk makroszkópos eltérést az alább ismertetendő két esetünkben, ezért más célból a combcsont proximalis 10 cm-es szakaszát a homloksíkban felfűrészeltük. Ekkor derültek ki a csontciszták, a röntgenfelvéte-leket utólag készí e ük el. A szöve ani feldol-gozás módszereit más közleményünkben is-merte ük (6), i csak annyit jegyezzük meg, hogy a metszetek mészteleníte csontból ké-szültek, Masson trikróm és Sziriusz Szupra Red festéssel. Sztereomikroszkóppal vizsgáltuk a cysta belfelületét, a környező szivacsos és cor calis állományt. A ciszta méreteit és a fal vastagságát speciális műszerrel (Mitutoyo LTD. London, UK. Type CD 15B), ± 0,2 mm pontos-sággal mértük.

1. eset 2390 sírszámú, 31–40 éves kora közö el-

hunyt férfi . A jobb combcsont fejének állomá-nyában, a terhelési felszíntől oldalsó irányba és a combnyak felé terjedve 22×12 mm-es üreg látszik, amelynek antero-posterior átmérője 20 mm. A fej subchondralis régiója, valamint a nyak ciszta melle területe eburneálódo . A combnyak medialis részén a cor calis 7 mm vastag, közvetlenül a csontkéreg ala 10×7 mm nagyságú, sima belfelületű üreg helyez-kedik el, amely a hátsó felszín felé egy ovális alakú jára al nyito (1. ábra). Ennek a járatnak a fala sima, külső átmérői 8×4 mm-esek. A járat hátsó végénél egy 10 mm átmérőjű, 4-5 mm mélységű sima belfelületű üreg található. A környező cor calisok sztereomikroszkópos vizsgálatával microfracturát nem észlel-tünk. Ugyanebben a combcsontban a distalis végén, a fossa poplitea területén egy 10 mm átmérőjű, 5 mm mélységű üreg helyezke-de el (2. ábra). A lelet ismeretében rönt-genvizsgálatot végeztünk a másik femuron, biákon, humerusokon, radiusokon, ulnákon,

azonban más csontban cisztát nem találtunk. A femurokban (5–5) és biákban (3 illetve 4) Harris–Welsh-féle harántvonalat lá unk. A csontváz egyéb részein kóros eltérés nem volt, kivéve a két sarokcsontot, amelyeken cson el-rakódás (enthesopathia) keletkeze .

Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 73

2. eset A 2508 sírszámú, 41–60 életéve közö el-

halálozo férfi jobb combcsontjában a nyak oldalsó részén, a nagytompor ala területen, valamint a trochanter major állományában három üreg található (3. ábra). A combnyak lateralis részén elhelyezkedő ciszta 32×16 mm-es, antero-posterior mélysége 15 mm. Közvet-lenül ez ala , de már a metaphysisben egy to-vábbi üreg képződö , amely 26×15×9 mm ter-jedelmű. A trochanter major területén lévő ciszta 25×12×10 mm átmérőjű, belfelületén néhány medio-lateralis lefutású csontlemez helyezkedik el, e ől eltekintve sima. A har-madik üreg 45×25 mm-es, antero-posterior át-mérője 15-18 mm közö (3. ábra). Az üregek fala makroszkóposan simának látszo ak, de helyenként változó irányban futó csontge-rendák tagolják az üreget (4. ábra). A cisztafal rendkívül vékony, helyenként az 1 mm-t sem éri el, de ahol legvastagabb o sem több 2,5

mm-nél (5. ábra). Mikroszkóposan a falat fo-natos szerkezetű csontlemez képezi (6. ábra). Az ép szivacsos állomány felé a ciszta külső fala fi noman egyenetlen (7–8. ábrák).

Megkíséreltük kiszámítani, hogy a ciszták mennyi teret foglalnak el a combfej és cervix csontállományából. Az 1. esetben minimá-lisan 6, maximálisan 10%-át teszik ki a volu-mennek. A 2. esetben minimálisan 35, ma-ximálisan 41%-ot ve ek el a combfej nyak és tompor térfogatából (A számításokat dr. Teppo Järvinen PHD, Tamperei Egyetem, Ins tut of Medical Technology végezte). Bár az üregek a volumen több mint egyharmadát foglalták el, sem a csont „felfúvódását”, sem egyéb defor-mitását, vagy microfracturákat nem észlel-tünk.

A csontvázak vizsgálatával egyik ese-tünkben sem tudtuk megállapítani a halálokot. A leírt csonteltéréseknek biztosan nem volt közük az elhalálozásukhoz.

3. ábra A combnyakban és trochanter majorban he-lyet foglaló üregek belfelülete nagyrészt sima, azon-ban helyenként változó irányú csontgerendák tagol-

ják (2. eset).

4. ábra A ciszta belfelület 2,5× kinagyíto képe. A változó irányban futó csontgerendák (nyíl) tagolják

az üreget.

5. ábra A ciszta falát rendkívül vékony (1–2,5 mm) csontszövet képezi (nyíl).

6. ábra A ciszta falát (nyíl) fonatos szerkezetű csont-szövet képezi. A metszet a ciszta belvilága felé be-domborodó csontgerenda területéből (csillag) ké-

szült. Masson trichrom festés 50× nagyítás.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.74

7. ábra A femurnyakban lévő üregek fala az ép csont-szövet felé néz.

8. ábra A cisztafal külső (ép csont felé néző) felülete (2,5 × nagyítás)

MEGBESZÉLÉSNapjaink klinikai gyakorlatában sem

könnyű feladat – amikor nem csak a képal-kotó diagnosz kus eljárások, hanem a labora-tóriumi és szöve ani leletek is rendelkezésre állnak – a daganat-szerű, (jóindulatú) csontel-változások helyes kórismézése (1, 2, 3, 4, 11). A paleopatológiai kórismét nehezí a lágy-részek és sejtek hiánya, a diagnózis felállítá-sához csak a csontszövet szerkezetére vagyunk utalva. Eseteinkben több kórképet: fi broma non ossifi canst, szimpla (juvenilis) csont-cisztát, intraossealis gangliont, aneurysmas csontcisztát, eosinophil granulomát, fi brosus dysplasia (Jaff e–Lichtenstein–Uehlinger betegség) monosto cus formáját, hyperparathyreosisban kialakuló barna tumort vehe ünk számításba.

1. esetünkben valószínűsíthetjük az intraossealis ganglionok jelenlétét. Mind loka-lizációjában, mind radiológiai képében, nagy-ságában leginkább ganglionnak felelhet meg.

Jól lehet az intraossealis ganglion nem szoko többszörösen jelentkezni.

2. esetünkben sokkal bonyolultabb a helyzet. Az eosinophil granuloma, a hyperparathyreosisos barna tumor, a fi broma non ossifi cans lehetősége részben ezek lokali-zációja, másrészt az elváltozások életkori meg-jelenése, valamint morfológiai képük alapján nagy valószínűséggel kizárható. Biztos kó-rismét nem mondhatunk, de nem zárhatjuk ki a fi brosus dysplasia többgócú monosto cus formáját, illetve az aneurysmas csontciszta le-hetőségét. A femur robusztus volta mia , sem a csont „felfúvódása” sem patológiás (mikro- vagy makro-) fractura nem jö létre.

Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki dr. Teppo

Järvinennek (Tamperei Egyetem, Ins tut of Medical Technology) a számítások elvégzé-séért.

Mul plex ciszták a combcsont proximalis végében, két középkori férfi vázleletében

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 75

1.Amling M., Werner M., Posl M., Ritzel H., Welkering H., Wenig J. V., Winkler K., Heise U., Delling G.: Solitary bone cysts. Morphological varia on, site, incidence and diff eren al diagnosis. Pathologe. 1996. 17: 63-67.

2.Csató Zs., Horváth F., Aszódi K.: Adatok az un. csont-pseudocysták kórismézéséhez. Orvosképzés. 1968. 5: 358-381. 3.Cser I., Szepesi K.: Intraossealis ganglion. Magyar Traumatológia Orthopedia Helyreállító Sebészet, 1969. 12: 152-155. 4.Dominok G. W., Koch H. G.: Knochengeschwülste und geschwülstänliche Knochenerkrankungen. Jena, Fischer Verl. 1971. 5.Enneking W. F., Gearen P. F.: Fibrous dysplasia of the femoral neck. Treatment by cor cal bone gra ing. J. Bone Joint Surg.

Am. 1986. 68-A: 1415-1422. 6.Farkas L. Gy., Józsa L., Bereczki Zs.: Examina on of the human remains from the medieval cemetery of Bátmonostor-

Pusztafalu in Hungary. Acta Biol. 2007. 51: 87-92. 7.Guille J. T., Kumar S. J., MacEven G. D.: Fibrous dysplasia of the proximal part of the femur. J. Bone Joint Surg. Am. 1998.

80-A: 648-658. 8.Jaff e K. A., Dunham W. K.: Treatment of benign lesions of the femoral head and neck. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. 257:

134-137. 9.Lagier R., Kramar C., Baud C. A.: Femoral unicameral bone cyst in a medieval child. Radiological and pathological study.

Pediatr. Radiol. 1987, 17, 498-500.10.Nakashima Y., Kotoura Y., Nagashima T., Yamamuro T., Hamashima Y.: Monosto c fi brous dysplasia in the femoral neck. A

clinicopathological study. Clin. Orthop. Relat. Res. 1984. 191: 242-248. 11.Shih H. N., Cheng C. Y., Chen Y. J., Huang T. J., Hsu R. W.: Treatment of femoral neck and trochanteric benign lesions. Clin.

Orthop. Relat. Res. 1996. 328: 220-226. 12.Sung A. D., Anderson M. E., Zurakovsky D., Hornicek F. J., Gebhard M. C.: Unicameral bone cyst. A retrospec ve study of

three surgical treatments. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. 466: 2519–2526.

IRODALOM

Prof. Dr. Józsa László Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17.