esa nurnaningsih

7/25/2019 Esa Nurnaningsih

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 8 7 1 0 0 8 2 0 1 1 0 1 2 0 1 4

2. Naa L!"#$a% : ESA NURNANINGSIH.......................................................................

&. G!'a K!a*a"aa" : ..........................(+, +!%a" "aa) A.M+.K!-.......(+, -!'a$a"# "aa)

4. T!%a/ T#'.La, : BIMA................................ T#'. 0 8 B'". 1 0 T". 1 9 8 7

. !", K!'a," : 1. La$,3La$, 2. P!!%a"

5. A#aa : 1. I'a 2. P6!a" &. Ka6',$ 4. H,"+ . B+a

7. Sa K!%!#aa,a" : 1. PNS 2. PNS &. P!","a"

8. !", K!%!#aa,a" : 1.PNS Pa !%+a#, &. PNS Pa !%+a#, PB . PNS Pa !%.La," PK

2.PNS Pa !%+a#, PK 4. PNS a!a O6"6 5. PNS Pa !%.La," PB

9. K!++$a" P!#aa, : 01. A$, 0. P!-!!",a" S!!"aa 09. P!*a-a N!#aa

02. , LTN 05. P!"!,a Ua"# T"## 10. K!%a'a !a

0&. P!%a"*a"#a" , LTN 07. Wa*,- M,',!

04. T#a B!'a*a 08. PNS ;# +,";aa$a" ,'a"#

10. Sa P!$a,"a" : 1. B!' Ka," 2. Ka," &. a"+a 4. +a

11. A'aa T!%a T,"##a' : USUN RASABOU RT.012< RW.00................................................

..............................................................................................................

P6%,", : NTB.............................. K!=aaa": SAPE........................

Ka-%a!"


2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P!*a-a ;# !"!a%$a" : BUPATI BIMA....................................................................................

2. Sa K!%a" PNS : N66: 821.1&>>.............................................................

4. T.M.T. PNS : T#' 0 1 B' 0 7 T 2 0 1 2

. S%a a"*, PNS : 1. S+a 2. B!'

D. PANGKAT TERAKHIR

1. P!*a-a ;# !"!a%$a" : BUPATI BIMA....................................................................................

2. Sa K!%a" Pa"#$a : N66: 82&.2


3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

CPNS 01-01-2011 BUPATI BIMA 813.2/533.BKD.2011 01-06-2011

PENGATUR, II/c 01-07-2012 BUPATI BIMA 821.13/657/BKD.2012 29-06-2012

PENGATUR TK.1, II/d 01-10-2013 BUPATI BIMA 823.2/1207/007/2013 01-10-2013

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

BIDAN PELAKSANA II/d 01-07-2012 KA. DIKES KAB.BIMA 816/192/01.2/2012 29-06-2012

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

IKATAN BIDAN INDONESIA

KAB. BIMAANGGOTA - - HJ. ROSNI KAB. BIMA

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

PASKIBRAKA 01


4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

SN 3 NO. 1 SAPE SAPE H. ISMAIL 20 +

0071794

283031999

SMP 3 SMPN 1 SAPE SAPE . SAMSUIN 20 1221209

2130532002

SMA 3 SMAN & BIMA SAPE . AHAMUIN/

HA

N32& Ma

0&8820

&03053200

3III KEBIANAN POLTEKKES MTRM MATARAM I. MUHTARMUKARIM/ M.S6=.S=

210


5/6

PEN.C PEL.BIAN

POSKESES

MATARAM IKES PROP.NTB

II 0731232009 1231232009 50 01.01.0&.DDI.02112&8

002009

1231232009

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /SIMPOSIUM

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

PEL.PERSL.KB

UP TO ATE

BIMA IBI KAB. BIMA 3 2030532011 2030532011 3 3 2030532011

EARL LIFE

NUTRITION

SUMBAWA SRIKANI KES.

SARI HUSANA

3 02303201& 02303201& 3 1584>>>>>..............................................................................

4. A'aa T!%a T,"##a' : ESA RASABOU/ KE. SAPE KAB. BIMA 3 NTB.........................

..............................................................................................................

1. Naa I- : SITI NURANAH................................................................................

2. T!%a/ Ta"##a' La, : SAPE.>>............................. T#' 1 0 0B 0 1 T 1 9 5 0

&. P!$!*aa" : URT.......................................................................................................

4. A'aa T!%a T,"##a' : ESA RASABOU/ KE. SAPE KAB. BIMA 3 NTB.........................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

WAHUIN/ ST BIMA/ 231031980 83432011 APAT S1 PNS


6/6

W. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDERSTATUS

PENDIDIKAN UMUM PEKERJAANKELUARGA TUNJANGAN

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#

Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+

,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21

diisi !leh#

ESA ,&3,A,I,4SIH# A.+d.Keb.

,IP. 10510 2111 2 1

esa nurnaningsih

Documents