esame obiettivo neurologico -...
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ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale
Salvatore Bauleo
MMG Specialista in Neurolgia
Animatore di Formazione AUSL di Bologna
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Stato di coscienza
Nervi cranici
Equilibrio, postura, marcia
Sistema motorio: forza, tono
Sensibilit
Riflessi
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Stato di coscienza: 1. Normale: buon funzionamento della consapevolezza e
della vigilanza
2. Letargia: stato di sonno profondo e con scarsa
responsivit agli stimoli esterni
3. Stupor: la coscienza di s del pz relativamente
preservata, ma egli si presenta mutacico ed acinetico
e pu essere risvegliato solo con stimoli ripetuti
4. Coma: il paziente si presenta non risvegliabile e non
responsivo. Pu presentare riflessi di allontanameneto
primitivi.
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Orientamento:
FOGS
Family (Familia- dati)
Orientation (Orientamento)
General Information (Informazioni
Generali)
Spelling
Esame Obiettivo Neurologico
Capo e Nervi Cranici
Esame del cranio Ispezione
- volume: macrocrania (idrocefalo infantile)
microcrania (malformazioni)
- deformazioni (craniostenosi)
- asimmetria
Palpazione
- tumefazioni circoscritte
- meningiomi iperostosanti, sarcoma dellosso
- angiomi epicranici, cisti aracnoidee
- depressioni circoscritte
- brecce post traumatiche post operatorie
- lesioni osteolitiche
Percussione
- dolorabilit
Esame della nuca
Inclinazione laterale del capo
- ernia cervicale
- tumori fossa cranica posteriore
Rigidit nucale
- irritazione meningea
- ipertensione endocranica
- Malattia di Parkinson
- lesioni distruttive, degenerative, infiammatorie
della colonna cervicale Cercare segno di Lhermitte: la flessione del collo causa una sensazione a
tipo scosse agli arti. E causata da malattia nel midollo spinale cervicale
tratti sensoriali (sclerosi multipla , siringomielia , tumori). 1
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Fare attenzione a soffi:
Ascolta alla biforcazione carotidea con
l'angolo della mandibola per soffi carotidei.
Ascolta sopra la fossa sovraclaveare per
soffi vertebrale o succlavia.
Un comune soffio carotideo pu essere
rilevato attraverso l'ascolto tra questi due
siti.
Ascolta con la campana dello stetoscopio
su una palpebra chiusa per soffio
cerebrale dovuto a malformazioni artero-
venose .
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Esame della parola Esaminare il linguaggio spontaneo, fluidit e l'uso di
parole appropriate durante la conversazione.
Chiedere al paziente il nome di oggetti comuni.
Chiedere al paziente di eseguire alcuni comandi per
valutare la loro comprensione.
Chiedere al paziente di leggere ad alta voce. Questo pu
evidenziare una dislessia .
Chiedere al paziente di ripetere una semplice frase.
Incapacit di fare questo suggerisce una afasia di
conduzione.
Osservare la scrittura del paziente. Ci possono essere
problemi con la forma, la grammatica o la sintassi.
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Tipi di afasia: AFASIA MOTORIA: lesione area di Broca (BA
44), sede del centro per la rappresentazione motoria delle parole, deficit di produzione linguistica, comprensione integra
AFASIA SENSORIALE: lesione area di Wernicke (BA 22), sede delle immagini uditive delle parole. Disturbo di comprensione, non di produzione
AFASIA DI CONDUZIONE: interruzione delle vie (fascicolo arcuato) che connettono il centro delle immagini uditive con il centro delle immagini motorie. Deficit di ripetizione, non di produzione e comprensione
LE SINDROMI AFASICHE AFASIA DI BROCA
Eloquio non fluente
Disturbi articolatori (aprassia verbale: i movimenti articolatori non avvengono pi in modo automatico, il paziente ha una produzione difficoltosa, rallentata, e spesso effettua una ricerca volontaria delle posizioni articolatorie)
Agrammatismo (linguaggio telegrafico)
Anomie
Parafasie fonemiche e semantiche
La comprensione orale pu apparire normale in una conversazione su argomenti familiari e per frasi semplici, tuttavia la comprensione di frasi con struttura sintattica complessa (frasi passive, reversibili) risulta compromessa.
LE SINDROMI AFASICHE
AFASIA DI BROCA
Lettura, scrittura e ripetizione presentano le stesse caratteristiche del linguaggio orale.
LESIONE
parte posteriore della terza circonvoluzione frontale (area di Broca, BA 44, 45 ) e dei territori circostanti.
LE SINDROMI AFASICHE AFASIA GLOBALE
produzione verbale gravemente ridotta, talvolta limitata a pochi suoni sillabici o a stereotipie (espressioni ricorrenti) come una serie di sillabe senza senso (es. dididi), neologismi (es. posetti) una o pi parole significative o semplici frasi che vengono ripetute senza variazioni tutte le volte che il paziente intende esprimersi verbalmente.
La comprensione e i compiti di transcodificazione (ripetizione, lettura e scrittura) sono altrettanto compromessi.
La LESIONE che da luogo ad afasia globale coinvolge gran parte delle aree del linguaggio (lesioni fronto-temporo-parietali).
I nervi cranici e la loro funzione pu essere cos sintetizzata
I (nervo olfattivo): odore
II (nervo ottico): acuit visiva , campo visivo II, III (nervo ottico e del nervo oculomotore): reazioni pupillari
III, IV, VI (nervi oculomotore, trocleare e abducente): i movimenti extra-
oculari, tra cui l'apertura degli occhi
V (nervo trigemino): sensibilit facciale, i movimenti della mandibola, e riflessi
corneali
VII (nervo facciale): movimenti facciali
VIII (nervo vestibolococleare): udito ed equilibrio
IX, X (nervi glossofaringeo e vago): la deglutizione, l'elevazione del palato,
riflesso del vomito
V, VII, X, XII (trigemino, facciale, vago e ipoglosso nervi): voce e parola
XI (nervo accessorio): scrollando le spalle e girando la testa
XII (nervo ipoglosso): movimento e la protrusione della lingua
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Nervi cranici: Olfattorio
Iposmia/anosmia
albini
riniti
traumi a livello della lamina cribrosa
meningiomi della doccia olfattoria
tumori del lobo frontale
atrofia del n. olfattorio
Parosmia (osmeni)
schizofrenia
crisi epilettiche del lobo temporale
Iperosmia
crisi epilettica focale
primi mesi di gravidanza
N. Ottico: II n.c. Acuit visiva
Capacit di risoluzione dellocchio
visione distinta >funzione maculare
Esame
Tavole internazionali decimali
Deficit dellacuit visiva: amaurosi
- errori di rifrazione (ambliopia)
- opacit dellapparato ottico
- deficit dellapparato visivo ( retina corteccia)
neuropatie ottiche vascolari, infiammatorie,
compressive
N. ottico
senso luminoso
- emeralopia (daylight blindness; retinite
pigmentosa, fenotiazine)
- nictalopia (night blindness)
senso cromatico
- discromatopsia/ acromatopsia
(rosso-verde neurite ottica)
- monocromatopsia
( xantopsia intoss. digitalica)
N.Ottico
Campo visivo
Complesso dei punti dello spazio che
possono essere percepiti attraverso la
pupilla di un occhio immobile
Esame
1. perimetria di confronto
2. riflesso della minaccia( pz comatosi o
non collaboranti)
N. ottico
disturbi del campo visivo scotoma: difetto lacunare del campo visivo
fisiologico: macchia cieca
positivi: macchia nera
centrali : punto di fissazione
paracentrali: visione periferica
Lo scotoma centrale tipico della neurite ottica retrobulbare, frequente nella sclerosi multipla
Gli scotomi scintillanti sono tipici dellaura emicranica
emianopsia: deficit in un emicampo
omonima: emicampo dello stesso lato da entrambi gli
OO
eteronima: binasale o bitemporale
altitudinali: met inferiore o superiore
Campo visivo di confronto.
Sistemarsi circa a 40 cm di distanza dal paziente e
chiedere loro di tenere gli occhi fissi sul naso. Chiedete
loro di coprire un occhio. Tenere il dito a met strada tra
voi e il paziente con il braccio esteso. Provare ogni
quadrante del campo visivo di ogni muovendo il dito
lateralmente e medialmente. Spostare verso l'interno dalla
periferia nei quadranti superiore e inferiore, nasale e
temporale. Chiedere al paziente quando il dito appare alla
vista.
Confrontare la loro risposta con la vostro, prendendo il
proprio campo visivo come normale. Ripetere l'operazione
per l'altro occhio.
N ottico: esame oftalmoscopico
colore della papilla N rosa- giallo pallido
P grigio rossastro: edema
bianco : atrofia ottica
margini della papilla
N ben definiti
P sfumati: papilla da stasi
superficie papillare
N escavazione fisiologica
P sporgente: edema
stato dei vasi
N calibro V/A 3/2
P alt calibro
incroci A/V
Periferia fondo oculare
Rime palpebrali
AZIONE
III n.c. elevatore della palpebra
m- di Muller (simpatico) - ptosi
- retrazione della palpebra
VII n.c.
- occlusore della rima
- lagoftalmo (incompleta chiusura rima)
- blefarospasmo (chiusura persistente e
involontaria delle palpebre)
Pupille
MUSCOLO ESAME
costrittore
Parasimpatico isocoria: uguale
diametro
isociclia contorno
regolare
eumetria: di diametro tra
i
2.5 e 3.5mm
dilatatore
Ortosimpatico
midriasi >6mm
miosi
Pupille
Riflesso fotomotore
risposta diretta e consensuale
Sincinesia accomodazione
convergenza
costrizione bilaterale e simmetrica
delle pupille
Pupille
Riflesso pupillare alla luce
Vie afferenti: nervo ottico
Vie efferenti: nervo oculomotore ganglio ciliare
In considerazione delle differenti vie anatomiche, possibile differenziare se lassenza del riflesso pupillare alla luce dipende da una lesione del nervo ottico o del nervo oculomotore
- lesione unilaterale della via afferente (nervo ottico)
illuminando locchio sano costrizione delle due pupille (riflesso pupillare consensuale)
illuminando locchio dal lato della lesione assenza bilaterale di risposta
- lesione unilaterale della via efferente (nervo oculomotore o ganglio ciliare)
assenza del riflesso alla luce dal lato della lesione
Motilit oculare estrinseca
ESAME
posizione primaria di sguardo
strabismo paralitico
concomitante
rotazione dellocchio nel campo di azione
del muscolo in esame
comparsa di diplopia
N. oculomotore comune
MUSCOLI AZIONE
retto superiore elevatore globo oculare
retto inferiore abbassamento
retto mediale adduzione
obliquo inferiore extrarotazione ed
elevazione
Paralisi del III n.c.
Ptosi (paralisi dellelevatore)
strabismo divergente (esotropia)
deficit di intrarotazione ,sguardo verso
lalto e verso il basso
diplopia orizzontale in pos primaria di
sguardo
midriasi fissa (parasimpatico
pupillocostrittore)
N.Trocleare (IV n.c.)
Azione:
innerva il m.obliquo superiore la cui azione
principale lintrarotazione elabbassamento
dellocchio.
Nervi oculomotori: trocleare
Paralisi del IV:
1. inclinazione compensatoria della testa
verso il lato opposto allocchio paretico
2. slivellamento dei globi oculari sul
piano orizzontale con lieve elevazione
di quello malato
3. deficit di intrarotazione ed abbassamento
4. diplopia omonima verticale massima
nello sguardo verso il basso (test di
Bielscoswsk)
Nervi oculomotori: abducente
(VI n.c.)
Azione: innerva il m.retto esterno la
cui azione principale labduzione
dellocchio
Paralisi:
1. strabismo convergente
2. deficit di rotazione dellocchio verso
lesterno
3. diplopia orizzontale
.
Oculomotore, nervi trocleare e abducente:
Tenere la testa del paziente con la mano sinistra sulla fronte.
Con il braccio esteso, tenete il vostro indice destro circa 40 cm di fronte al
paziente.
Chiedete loro di seguire il dito con i loro occhi.
Spostare il dito su e gi e destra e sinistra. Si dovrebbe compiere una
gamma completa di movimenti di entrambi gli occhi.
Quindi spostare il dito verso sinistra e tenerla l per alcuni secondi, mentre
gli occhi sono osservati per nistagmo . Ripetere l'operazione per la destra
e su e gi. Falsamente positivi per il nistagmo pu derivare dal possesso
del dito troppo vicino e spostando troppo lontano per l'estremo della
visione.
Convergenza di prova portando a un dito a distanza verso la punta del
naso del paziente e chiedendo loro di concentrarsi su di esso.
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Paralisi dei nn oculomotori
diabete(III>VI>IV)
sindrome da ipertensione endocranica (VI)
sindrome troncoencefaliche (infarti, SM,
tumori)
traumi cranici (IV spesso bilaterale)
miastenia
miopatia distiroidea
In circa il 30% dei casi la genesi della paresi
IGNOTA !
Nistagmo
Consiste in movimenti oscillatori oculari involontari, coniugati,
ritmici che si evidenziano con oscillazioni lente in una direzione
e oscillazioni rapide nella direzione opposta che hanno
funzione di compenso
Viene ricercato con i movimenti oculari nelle varie direzioni,
evitando le posizioni estreme.
Gli occhiali di Bartels consentono di evidenziare meglio il
fenomeno perch il soggetto fissa allinfinito e limmagine risulta
ingrandita
I parametri che definiscono le caratteristiche del nistagmo sono
- direzione, indicata dal senso del movimento rapido
- intensit, riferita allampiezza delle oscillazioni e distinta in I,
II e II grado
- frequenza, con nistagmo lento (< 30 scosse al minuto),
moderato (30-100), frequente (> 100),
Nistagmo
Nistagmo di origine oculare
nistagmo optocinetico indotto fisiologicamente (guardare qualcosa da un
treno in corsa), nistagmo da difetti visivi, nistagmo dei minatori
- Nistagmo di origine vestibolare periferica
Di solito di tipo orizzontale, rotatorio, di varia intensit, in direzione del
labirinto sano, si manifesta nella sindrome vestibolare periferica, dovuta a
lesioni del labirinto e del nervo vestibolare, il nistagmo associato a
deviazioni degli indici, marcia a stella, Romberg positivo nella direzione della
componente lenta, vertigine
- Nistagmo da lesione del SNC
Dovuto a lesioni delle vie sopranucleari e dei nuclei vestibolari, difficilmente
consente una diagnosi di sede. Di solito non associato a vertigini
Paralisi coniugata di sguardo
ORIZZONTALE
lesione corticale frontale
(vascolare acuta) deviazione dello guardo
omolaterale al lato della lesione associata
ad emiparesi controlaterale
(il malato guarda la lesione)
lesione sottocapsulare pontina
deviazione capo e sguardo controlaterale alla
lesione
(il malato guarda il lato plegico)
Paralisi coniugata di sguardo
VERTICALE
Lesione del mesencefalo
(S.di Parinaud)
s. extrapiramidali (PSP, MP)
Paralisi di sguardo dissociate
Oftalmoplegia internucleare
lesione a livello del tronco encefalico
del FLM con interruzione delle
connessioni tra VI e omolaterale e III n.c
controlaterale
nello sguardo laterale un occhio non
pu essere addotto e locchio abdotto
presenta scosse di nistagmo
lesione omolaterale al lato che non
adduce
Paralisi di sguardo dissociate
Oftalmoplegia internucleare
Nervo trigemino: V n.c.
V motorio
mm. massetere e temporale
mm pterigoidei
- ispezione
- palpazione
- forza di contrazione
Riflesso masseterino
(trigemino-trigeminale
Lesione del V motorio
Irritativa:
trisma (encefaliti, rabbia,SM, crisi
epilettiche t-c, isterismo,tetania)
Deficitaria:
paralisi pseudobulbare
paralisi del n. motore omolaterale:
bocca deviata da lato paralizzato
paralisi bilaterale:
bocca cadente masticazione impossibile
V sensitivo
sensibilit generale della met anteriore
della cute,cranica, cornea, congiuntiva,
mucosa nasale ed orale e dei 2/3
anteriori della lingua
superficiale:
tattile, termica, dolorifica
profonda:
pallestesica
Lesione del V sensitivo
deficitaria:
ipo/anestesia tattile, termica e dolorifica
irritativa:
- parestesia: sensazione abnorme in
assenza di stimolo esterno
- disestesia: sensazione dolorosa anormale
spontanea, o provocata da stimoli esterni
- iperalgesia: percezione in eccesso di uno
stimolo doloroso
Riflessi trigeminali
Corneale (V-VII)
ammiccamento omolaterale consensuale alla
stimolazione della cornea
risposta assente bilateralmente: nelle lesioni
della branca afferente oftalmica
assente omolateralmente: nella lesione della
branca efferente facciale
Riflessi trigeminali
Riflessi profondi: >ROT
contrazione muscolare brusca e breve in
seguito alla percussione del tendine
muscolare col martello
Riflesso masseterino
normale: torpido
abolito: nelle paralisi bilaterali dei masseteri
accentuato: nelle lesioni sopra nucleari
Lesioni delle vie trigeminali
La sintomatologia varia in relazione alle strutture
anatomiche interessate (vie cortico-bulbari, lesioni
del nucleo motore e della branca motoria, dei nuclei
sensitivi, del ganglio di Gasser,
delle tre branche periferiche)
- lesione del ganglio di Gasser
Cause pi comuni: malattie tumorali o infiammatorie
in aree anatomiche vicine, tumori del ganglio
- lesione della branca oftalmica
Anestesia a fronte, occhio, palpebra superiore,
mucosa nasale
Assenza del riflesso corneale, congiuntivale e oculo-
cardiaco (connessioni con il nervo vago)
Cheratite paralitica entro 24 ore per lesione
completa della branca
Secrezione lacrimale conservata
-lesione della branca mascellare
Anestesia a palpebra inferiore, cute del naso alla
narice, parte della mucosa del naso, cute della
guancia, cute della regione temporale, radici dentali
superiori, seno mascellare, nasofaringe, mucosa del
palato, palato molle, tonsille.
- lesione della branca mandibolare
Anestesia a cute e mucosa della guancia e del
labbro inferiore, cute dellorecchio (parte superiore),
membrana timpanica, due terzi anteriori della lingua
e radici dentali inferiori
Nervo Facciale
FASE DINAMICA
corrugare fronte
chiusura occhi
corrugare il naso
mostrare i denti, gonfiare le guance,
serrare le labbra, fischiare
tirare in basso ed in fuori il labbro
inferiore
Paralisi del VII n.c. PERIFERICA
spianamento delle rughe frontali
lagoftalmo, con Fenomeno di Bell (non
chiude la rima ed il globo oculare
verso alto)
spianamento del solco nasogenieno e
nasolabiale
deficit di chiusura bocca deviata verso il lato
sano
Paralisi del VII n.c. CENTRALE
spianamento solco naso genieno e naso
labiale
deficit chiusura della bocca che appare
deviata verso il lato sano
Clinicamente possibile differenziare la paralisi centrale
(superiore) da quella periferica (inferiore) per via dei differenti
muscoli che vengono interessati nelle due situazioni.
Il facciale superiore innerva i muscoli frontale, corrugatore del
sopracciglio e lorbicolare delle palpebre.
Il facciale inferiore innerva i muscoli elevatore delle labbra,
orbicolare delle labbra, zigomatico, buccinatore, risorio,
quadrato del labbro superiore e del mento, il platisma,
localizzati della parte inferiore della faccia.
Le vie corticali, dalla circonvoluzione prefrontale proiettano al
nucleo del VII controlaterale dal quale partono le fibre per la
muscolatura dei due terzi inferiori della faccia.
Altre proiezioni arrivano ai nuclei omo e contro laterali dai quali
partono le fibre per la muscolatura del terzo superiore della
faccia. Il facciale superiore quindi, riceve proiezioni
sopranucleari bilaterali, al contrario del facciale inferiore
dove le vie sopranucleari sono monolaterali.
La paralisi centrale per lesioni delle
vie sopranucleari riguarda soltanto la
muscolatura
della met inferiore della faccia,
risparmiando i muscoli della met
superiore.
La paralisi periferica per lesioni del
nucleo (nel terzo inferiore del Ponte) o
per lesioni del nervo periferico, riguarda
la totalit dei muscoli facciali innervati
dal VII
VIII nervo acustico E composto dalla branca cocleare e dalla branca
vestibolare, o nervo coleo-vestibolare
-Branca cocleare
Ha la funzione di trasmettere gli stimoli acustici. In
caso di ipoacusia / sordit, le indagini cliniche e
strumentali (audiometria, impedenzometria,
potenziali evocati uditivi, tecniche per immagine)
consentono di stabilire a quale livello del sistema
uditivo localizzata la causa (orecchio medio, fibre
del nervo, nervo cocleare) e se si tratta di ipoacusia /
sordit di trasmissione, di percezione o mista
Per il corretto funzionamento della complessa
funzione vestibolare, sono importanti le connessioni
anatomiche tra i nuclei vestibolari e midollo spinale,
cervelletto, altri nuclei del tronco encefalico e
formazione reticolare ascendente.
La funzione del sistema vestibolare, integrato con
questi sistemi, svolge un ruolo di primaria
importanza per il senso di equilibrio, modulando
stimoli correlati con la gravit e laccelerazione
lineare e angolare che consentono linterazione
dinamica, armonica e coordinata con lambiente.
Nellesame della funzione vestibolare occorre
ricercare i segni vestibolari provocati
(stimolazione calorica con acqua calda e fredda,
stimolazione rotatoria)
i segni vestibolari spontanei rappresentati da
- prova delle braccia tese
Soggetto seduto a braccia e indici estesi in avanti e
a occhi chiusi
Consente di verificare deviazioni di entrambe le
braccia e indici sul piano orizzontale o verticale,
verso il lato sede della lesione
- prova dellindicazione
Il soggetto, nella stessa posizione della prova delle
braccia tese, viene invitato a raggiungere con il
proprio indice quello dellesaminatore che viene
posto di fronte. Con larto esteso, vengono eseguiti
dal soggetto movimenti in varie direzioni, dallalto,
dal basso, lateralmente da sinistra e da destra che
consentono di valutare deviazioni dellindicazione
- prova di Romberg
Il soggetto sullattenti con le punte dei piedi unite e
con gli occhi aperti, viene invitato a chiudere gli
occhi. La prova positiva in caso di oscillazioni
crescenti che possono portare alla caduta verso il
lato sede della lesione
Nel paziente con lesioni cerebellari la prova di
Romberg negativa perch compaiono oscillazioni
gi ad occhi aperti che non peggiorano a occhi
chiusi
- prova della marcia a stella
Il soggetto esegue alcuni passi in avanti e a ritroso a
occhi chiusi seguendo un percorso rettilineo.
La prova positiva quando si assiste a una
deviazione crescente, sempre verso il lato sede
della lesione, fino a disegnare un percorso a stella
Vertigine Viene definita come una sensazione erronea di movimento del
proprio corpo rispetto allambiente (vertigine soggettiva) o
dellambiente rispetto al nostro corpo (vertigine oggettiva).
Questa distinzione, utile ai fini descrittivi, non va intesa in senso
stretto perch i due tipi di vertigine possono coesistere nello
stesso paziente e anche nella stessa patologia vertiginosa.
La vertigine pu essere causata da
- disturbi oculari
per diplopia da paresi dei muscoli oculari, alterazioni del visus
- lesioni del labirinto
causa pi comuni di vertigine, per infiammazioni,
intossicazioni, traumi, eventi vascolari.
La vertigine associata a nausea / vomito, turbe
vasomotorie, disturbi del ritmo cardiaco
(bradicardia).
In caso di stimolazione vestibolare intensa e
ripetuta, come si verifica negli spostamenti in auto,
nave e aereo, si possono manifestare una serie di
sintomi (vertigine, nausea/vomito, disturbi viscerali)
che si identificano nella chinetosi
- lesioni cerebellari
in caso di lesione acuta del lobo flocculo-nodulare
- lesioni del tronco cerebrale
in caso di coinvolgimento acuto dei nuclei
vestibolari o delle vie vestibolari, per sclerosi
multipla, encefaliti, vasculopatie (trombosi basilare),
intossicazioni (anche iatrogene)
- lesioni corticali
per lesioni a livello del lobo temporale
Di frequente i pazienti descrivono come vertigine
una serie di disturbi soggettivi che in realt non
rientrano in queste definizioni (disturbo nevrotico)
Come distinguere un disturbo vestibolare
periferico da una lesione centrale (tronco o
cervelletto)
Lesione periferica
Disturbi uditivi
Nistagmo
- su piani diversi (orizzontale
con componente torsionale)
- non cambia direzione con i
cambiamenti di direzione
dello sguardo
- ridotto dalla fissazione
- non risponde al test calorico
sullorecchio affetto
Come distinguere un disturbo vestibolare
periferico da una lesione centrale (tronco o
cervelletto)
Lesione centrale
Nistagmo
- su un solo piano (orizzontale,
verticale o torsionale)
- cambia direzione con i
cambiamenti dello sguardo
- non influenzato dalla fissazione
- aumenta al test calorico
sullorecchio affetto
- altre forme di nistagmo
Come distinguere un disturbo vestibolare
periferico da una lesione centrale (tronco o
cervelletto)
Lesione periferica
Disequilibrio
- moderato
- deviazione verso il
lato della lesione
Lesione centrale
Disequilibrio
- grave
- deviazione variabile
Come distinguere un disturbo vestibolare
periferico da una lesione centrale (tronco o
cervelletto)
Lesione centrale
Deficit neurologici
associati:
- altri nervi cranici
- dismetria, disartria
- disturbi sensitivi
- anomalie dei riflessi
Recettore periferico: patologie
1. Vertigine posizionale parossistica
benigna
2. M. di Meniere
3. Labirintite
4. Areflessia vestibolare ototossica
(aminoglicosidi)
5. Neuronite vestibolare
6. Neurinoma dell acustico
Strutture centrali :lesioni vascolari
TIA vertebro-basilare
-diplopia, deficit sensitivi e motori
Infarto latero-bulbare
(sindrome di Wallemberg)
dal lato leso - ipoestesia
dellemivolto
- paresi velo-farinolaringea
- S.di Horner
- incoordinazione e
lateropulsione
dallaltro lato - anestesia termica e
dolorifica ( faccia esclusa)
Strutture centrali :sclerosi multipla
oftalmoplegia internucleare
Strutture centrali : farmaci
Farmaci responsabili disturbo centrale
- antiepilettici
- antidepressivi
- ansiolitici
- neurolettci
- barbiturici
Glossofaringeo e Vago : IX e X n.c.
funzioni motrici somatiche:
disfonia paralisi corde vocali
disartria paralisi del velo
disfagia paralisi velo e faringe
ESAME:
1. motilit velo ed orofaringe
bocca aperta lingua abbassata, il pz emette la
vocale A
2. Riflesso faringeo (IX X)
Nervo accessorio:XI
M sternocleidomastoideo e M. trapezio
paralisi bilaterale:
distrofia muscolare
SLA
Poliomielite
paralisi monolaterale:
traumi cranici
malattie virali
siringomielia
Nervo ipoglosso:XII n.c.
Paralisi periferica:
posizione di riposo: lingua con la punta
deviata verso il lato sano (az. m.
genioglosso controlaterale)
lingua protusa:
deviazione verso il lato della lesione (az.
genioglosso controlaterale)
Paralisi centrale:
deviazione della lingua protusa da lato
opposto dal lato dellemiparesi
(az.del genioglosso ipsilaterale)
Coordinazione Definizione
Capacit di regolare la contrazione dei
diversi gruppi muscolari ad azione agonista,
antagonista e sinergica che partecipano
allatto motorio (contemporaneamente o in
successione) in modo che il movimento sia
eseguito in maniera armoniosa e in adeguata
misura.
Attivit non cosciente
indipendente dalla
volont
Coordinazione
Sistema Cerebellare
regola lampiezza e la sinergia dei movimenti
Sistema Sensitivo
informa sulla posizione del bersaglio e su quello
dellarto in movimento (s. propriocettivo)
- cosciente
-incosciente (f. spinocerebellari diretti ed indiretti)
Sistema vestibolare
controllo dellequilibrio (fasci vestibolocerebellari)
Sistema visivo
Coordinazione Disturbi della coordinazione
Asinergia assiale (paz inizia la marcia
muovendo in avanti solo a.inf. e non il
tronco, cadendo allindietro)
Adiadococinesia
Ipermetria
Disartria
- parola brusca , scandita,esplosiva,
irregolare
Esame della coordinazione
1. Ispezione (pz seduto, in piedi, andatura,
esecuzione di atti fini)
2. coordinazione del corpo (equilibrio e marcia)
a. pz in piedi ad occhi aperti, ad occhi chiusi
(Romberg), con un piede davanti allaltro, prova
della spinta
b. marcia ad occhi aperti, chiusi, in tandem, laterale,
dietrofront.
c. passaggio da coricato a seduto, da seduto a
eretto, piegarsi in avanti, indietro
Esame della coordinazione
3. coordinazione segmentaria o degli arti
AASS
a. prova indice-naso, indice-naso fronte-mento,
indice orecchio,indice-indice
b. prova della prensione
c. braccia tese (occhi aperti e chiusi)
d.prova del rimbalzo
e. diadococinesia (movimenti rapidi e altenatitivi)
AAII
a. calcagno ginocchio, calcagno tibia,
b. disegno di un 8
Alterazioni della coordinazione del corpo Atassia Cerebellare
a. Stazione eretta: atassia statica
vermiana: possibile a base allargata(danza dei
tendini) con antero o retro pulsione
emisferica: lateropulsione verso il lato affetto
b.Andatura: atassia dinamica
vermiana: andatura titubante, a base allargata,
braccia a bilanciere
emisferica: a zig zag, verso il lato leso, barcollante
non dalla chiusura degli OO!!
(Romberg negativo)
Alterazione della coordinazione del
corpo
1. Atassia cerebellare
c. ASINERGIA
esecuzione di un movimento in stadi isolati e e
successivi: scomposizione del movimento nelle
sue parti costituenti sia temporo (discronometria)
che spazialmente (alterato reclutamento)
Grande Asinergia di Babinski: oscillazione arti e
capo
Rallentamento motorio, marcia a base allargata
Alterazione della coordinazione del
Corpo
2. Atassia sensitiva
a.Stazione eretta: oscillazioni dellasse corporeo alla
chiusura degli OO (Romberg positivo)
b. Andatura: tallonante, brusco lancio della gamba e
ricaduta del tallone sul suolo
3. Atassia labirintica
a.Stazione eretta: a base allargata, lateropulsione
verso il lato leso (Romberg positivo con
lateropulsione ritardata)
b. Andatura: a stella
Alterazione della coordinazione segmentaria DISMETRIA
incapacit a regolare lintensit, la durata,la forza e la velocit
dellattivit motoria in rapporto allo scopo da raggiungere.
Cerebellare a. dismetria ad OO aperti e chiusi
ipometria: blocco prima del raggiungimento del bersaglio
ipermetria. oltrepassare il bersaglio
braditelecinesia: azione eseguita con incertezza e lentezza
(frenge) +/- associato a tremore intenzionale
b. asinergia (scomposizione dellatto motorio) Piccola Asinergia
di Babinski (paziente supino deve mettersi a sedere senza aiutarsi con
arti superiori (braccia conserte) eccessiva estensione dellarto inf .
Toccare con la punta del piede lindice dellesaminatore che e 50 cm
sopra il ginocchio: prima flette la coscia poi estende la gamba e
sbaglia il target
c. prova del rimbalzo positiva
d. diadiadococinesia
e. deviazione verso lalto delle braccia tese con continui
aggiustamenti
Deambulazione
Esame Obiettivo Neurologico
Esame
percorso rettilineo per 5-6 mt.
dietrofront
marcia ad occhi chiusi
marcia in tandem
Disturbi della deambulazione
Emiparetica AS addotto flesso al gomito e polso pugno chiuso
AI iperesteso, piede intraruotato flesso plantarmente.
Marcia falciante movimento di circumduzione con strisciamento della
Punta
Paraparetica AAII iperestesi addotti e varo equinismo dei piedi
Marcia a forbice
Disturbi della deambulazione
Steppante paralisi dei mm antero-laterali della gamba
incapacit a flettere dorsalmente il piede (piede
cadente)
Anserina (tronco allindietro ventre in avanti, andatura ondeggiante) debolezza dei mm del
cingolo pelvico inclinazione del bacino verso larto e
del tronco controlaterale, iperlordosi lombare
Atassica cerebellare: titubante,a zig-zag
Atassica sensitiva: tallonante
Atassica labirintica: a stella
Disturbi della deambulazione
A piccoli passi sindrome pseudobulbare (encefalopatia vascolare)
Parkinsoniana atteggiamento camptocormico: capo e tronco
inclinati in avanti AASS addotti ginocchia e gomiti
semiflessi
a piccoli passi con festinatio
assenza delle sincinesie pendolari AASS
difficolt nella partenza, nei dietrofront, ostacoli
Disturbi della deambulazione
Marcia Coreica danza con passi saltellanti di varia ampiezza,
frequenti arresti, rapide oscillazioni
Marcia Distonica ipelordosi lombare, spasmi in torsione del
tronco, e arti sempre mutevoli
Atassia-abasia isterica bizzarra, mutevole nel corso dellesame ,
non classificabile in altri disturbi. Frequenti
cadute senza lesioni.
Esame Obiettivo Neurologico
Riflessi
Superficiali
polisinaptici
Profondi
monosinaptici
Arcaici
Esame Obiettivo Neurologico
Riflessi Contrazioni muscolari involontarie che si
ottengono con appropriata stimolazione di una
determinata struttura sensitiva.
I riferimenti anatomici sono rappresentati da:
recettore sensitivo, via afferente sensitiva,
neurone intercalare, via efferente motoria,
organo effettore-muscolo)
- Riflessi fisiologici: sono presenti nei soggetti
normali e possono presentare modificazioni per
diverse lesione del SN (iper-reflessia, ipo-
reflessia, a-reflessia)
- Riflessi patologici: non sono presenti nei
soggetti normali e sono espressione di lesioni
del SN
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi fisiologici
Sono suddivisi in riflessi profondi e riflessi
superficiali
- Riflessi profondi (propriocettivi)
Sono espressione della risposta motoria dopo
stimolazione dei recettori sensoriali dei fusi
neuromuscolari. Sono monosinaptici e
unisegmentali con un proprio centro situato in
uno specifico segmento midollare
- Riflessi superficiali (esterocettivi)
Riguardano soprattutto gli stimoli dolorosi che,
stimolando i recettori esterocettivi, eccitano i
motoneuroni dei muscoli flessori con
retrazione repentina dellarto (riflessi
nocicettivi)
Sono riflessi polisinaptici e plurisegmentali
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Superficiali
1. Corneale Lo stimolo viene applicato alla cute e alle mucose in vario modo:
toccare con cotone, con un pezzo di carta, strisciare, pungere
ecc.
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Superficiali
2. Riflessi addominali (superore, medio, inferiore) Si striscia la cute delladdome con una punta smussa obliquamente
dallesterno allinterno o al contrario.
Si ottiene la contrazione dei muscoli addominali.
Spesso assenti nelle fasi iniziali della Sclerosi Multipla
Spesso ridotti o assenti unilateralmente nelle lesioni piramidali di
livello encefalico
Centro: superiore: T7-T9; medio:
9-T11; inferiore: T11-T12: nervi
afferenti ed efferenti: intercostali
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Superficiali
3. Plantare: Con una punta smussa si si stimola la cute nella parte centrale
della pianta del piede in senso ascensionale dal calcagno
alle dita.
Si ottiene la flessione plantare delle dita
Centro: L5-S1-S2; nervo afferente ed efferente: tibiale
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Superficiali
3. Plantare
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi Tecniche di esecuzione
Paziente in rilassamento muscolare, con i segmenti
muscolari da esaminare in posizione congrua e con muscolo
n troppo n poco stirato
Abituarsi a esaminare i rilessi degli arti con il paziente disteso
sul lettino per evitare posture innaturali e faticose
Lo stimolo con il martelletto deve essere breve, veloce e
deciso
Applicare uno stimolo massimale per evitare errori di
valutazione di lato
Valutare lintensit dei riflessi (normali, ridotti, assenti,
aumentati, molto vivaci)
Valutare le differenze di lato (simmetrici, asimmetrici)
Se il riflesso non viene ottenuto, prima di deciderne lassenza:
- modificare la posizione degli arti nel tentativo di
trovare la posizione ottimale
- applicare le prove di facilitazione
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi Tecniche di esecuzione
Prove di facilitazione per gli arti inferiori
Il soggetto, a comando, stringe con forza il pugno
dellarto controlaterale nel momento in cui
lesaminatore applica lo stimolo
Prove di facilitazione per gli arti superiori
Il soggetto, a comando, stringe con forza il pugno
dellarto controlaterale nel momento in cui
lesaminatore applica lo stimolo
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/33.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/34.jpg
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
1. masseterino: si applica un leggero colpo di martelletto sul dito appoggiato al mento del paziente, che a bocca semi-aperta,
o su un abbassalingua appoggiato sullarcata dentaria inferiore. La
contrazione dei muscoli masseteri provoca la chiusura della bocca
Centro: ponte; nervo afferente ed efferente: trigemino
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
2. Arti sup: Riflesso Bicipitale Con avambraccio in semi-flessione sul braccio, lo stimolo viene
applicato su un dito dellesaminatore posizionato sul tendine del
bicipite al gomito.
Si ottiene la flessione dellavambraccio sul braccio
Centro:C5-C6; nervo afferente ed efferente: muscolo-cutaneo
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
3. Arti sup: Riflesso Tricipitale Si applica lo stimolo a livello dellinserzione sullomero del muscolo
tricipite, circa 3-4 cm sopra il gomito.
Si ottiene un movimento di estensione dellavambraccio sul braccio
Centro: C6-C7; nervo afferente ed efferente: radiale
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
4. Arti sup: Riflesso Radioflessore
Allarto posizionato come per il riflesso bicipitale,
viene applicato lo stimolo
sul margine laterale della parte distale del radio.
Si ottiene la flessione del avambraccio sul braccio
Centro: C5-C6; nervo afferente e ed efferente:
radiale
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
5. Arti sup: Riflesso Cubito-pronatore
Come nel riflesso radio-flessore, ma si applica lo
stimolo sulla superficie dorsale dellapofisi distale
dellulna.
Si ottiene un movimento di pronazione
dellavambraccio
Centro: C8-T1; nervo afferente ed efferente:
mediano
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
1. Arti inf: rotuleo Percuotendo con il martelletto il tendine sottorotuleo, si ottiene
lestensione della gamba sulla coscia. Percuotendo il dito
dellesaminatore posizionato di traverso sul bordo superiore
della rotula, si ottiene una contrazione del quadricipite con
rapido spostamento della rotula verso lalto (riflesso
soprarotuleo)
Centro: L2-L3-L4; nervo afferente
ed efferente: femorale
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
1. Arti inf: achilleo Percuotendo il tendine di Achille si ottiene la flessione
plantare del piede
Centro:L5-S1-S2; nervo afferente ed efferente: tibiale
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi
1. Arti inf: riflesso degli adduttori Il paziente supino mantiene gli arti semiflessi e abdotti. Lo
stimolo viene applicato al dito dellesaminatore posizionato
sul condilo mediale del femore.
Si ottiene una risposta di adduzione della gamba
Centro: L2-L3-L4; nervo afferente: cutaneo-mediale; nervo
efferente: otturatore
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi - Iperefflessia
Viene valutata con la velocit e lintensit della
contrazione e con lampiezza del movimento
provocato. Si parla di riflessi policinetici o
polifasici in caso di risposta ripetitiva allo
stimolo che pu arrivare al clono
- Clono
Serie ritmica di contrazioni muscolari provocate
da una brusca e continua tensione del tendine.
Il clono si pu manifestare fisiologicamente in
caso di affaticamento muscolare o di anomala
tensione muscolare da malposizionamento.
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi CLONO
In ambito patologico pu essere facilmente
provocato nelle lesioni piramidali, quando i
riflessi tendinei sono accentuati.
Il clono del piede viene provocato esercitando
una brusca flessione dorsale del piede; quello
della rotula imprimendo un brusco
spostamento verso il basso della rotula; quello
del polso mediante una brusca estensione del
polso
Lipereflessia profonda si pu osservare in caso
di lesioni piramidali, tetania, coma epatico,
coma uremico, coma ipoglicemico
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi patologici Si manifestano soltanto in caso di malattie del sistema nervoso
Segno di Babinski
E considerato il segno pi attendibile di lesione
piramidale e si ottiene mediante una punta smussa che viene strisciata lungo il bordo esterno, dal calcagno in direzione
delle dita, tracciando una linea trasversale quando si arriva in
prossimit della base delle dita.
E positivo quando si
verifica lestensione
dorsale dellalluce e
labduzione delle
dita
(segno del ventaglio).
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/40.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/40.jpg
Esame Obiettivo Neurologico Inversione dei riflessi Si definisce come riflesso invertito la contrazione di un
muscolo antagonista o sinergico, in risposta alla
percussione del tendine, che determina una risposta
muscolare paradossa invece della risposta muscolare
normalmente attesa. Un esempio dato dalla percussione
del tendine del muscolo tricipite che determina la
flessione dellavambraccio invece dellestensione, come
ci si dovrebbe aspettare (inversione del riflesso tricipitale).
Si pensa che questa condizione sia dovuta a una lesione
midollare con diffusione dello stimolo ai metameri superiori
o inferiori del midollo spinale, anche se pu essere presente
per lesioni dellarco riflesso. Secondo altre interpretazioni,
linversione di un riflesso ha lo stesso significato della sua
abolizione
Esame Obiettivo Neurologico Riflessi patologici
Arcaici
1. Prensione forzata (grasping)
2. Palmo-mentoniero
3. Glabellare
Sintesi dei disturbi della motilit Alterazioni del livello spinale-muscolare e
piramidale
- Il neurone motore centrale costituto dalle cellule dalla
corteccia e dai rispettivi neuriti che raggiungono i nuclei
di origine dei nervi cranici o le cellule radicolari anteriori
del midollo spinale.
- Il neurone motore periferico costituito dai nuclei di
origine dei nervi cranici o dalle cellule radicolari
anteriori e dai rispettivi neuriti che arrivano fino ai
muscoli
Sintesi dei disturbi della motilit Alterazioni del livello spinale-muscolare e
piramidale
a. Paralisi centrale (o da lesione del
motoneurone centrale)
- paralisi o paresi che intersessa molti gruppi
muscolari e mai un muscolo isolato
- aumento del tono muscolare (spasticit o
ipertonia) che si presenta con le tipiche
caratteristiche piramidali
- i riflessi profondi sono aumentati e possono
essere policinetici e associati a clono, mentre
i riflessi superficiali sono assenti o diminuiti.
Sono presenti riflessi patologici (Babinski ecc)
- atrofia muscolare assente o modesta
- possibile presenza di sincinesie nei muscoli
interessati
Sintesi dei disturbi della motilit Alterazioni del livello spinale-muscolare e
piramidale
b. Paralisi periferica (o da lesione del
motoneurone periferico)
- paralisi o paresi che interessa muscoli isolati o
gruppi di muscoli (interessamento dei muscoli
di un arto in modo diseguale)
- presenza di ipotonia e flaccidit
- riflessi profondi assenti o ridotti. Assenza di
riflessi patologici
- possibile presenza di fascicolazioni
- presenza di fenomeni vasomotori
- assenza di sincinesie
Sintesi dei disturbi della motilit
Alterazioni del livello extrapiramidale
- ipertonia extrapiramidale o rigidit
- disturbi delliniziativa motoria, della motilit
automatica e associata
- alterazioni delle posizioni corporee
- movimenti involontari patologici
Esame della sensibilit
Le sensibilit vengono distinte in
sensibilit soggettive o spontanee
e sensibilit oggettive o evocate
anche se in queste ultime si
ripropone comunque una
componente soggettiva
Esame della sensibilit Sensibilit soggettive o spontanee : dolore,
parestesie, prurito
Lanamnesi per indagare il dolore ha come obiettivo
quello di definirne le caratteristiche, come la modalit di
esordio (acuto, sub-acuto), levoluzione (stazionario,
ingravescente), la localizzazione e lirradiazione. Il tipo
di dolore si pu definire in rapporto alla qualit
(trafittivo, urente, pulsante, folgorante, dirompente,
perforante), alla durata (parossistico, quando si ripete a
intervalli o in salve ed spesso folgorante, continuo,
sub-continuo), alla topografia (tronculare, radicolare).
Per lintensit pu essere utile lutilizzo della scala
numerica. Ulteriori parametri sono il rapporto con la
postura (clinostatismo, ortostatismo), altri fattori che
modificano il dolore (deambulazione, sforzi, tosse,
starnuti), sintomi associati (parestesie), risposta alle
terapie
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/3.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/3.jpg
Esame della sensibilit
Le parestesie sono definibili come sensazioni anomale e spontanee di formicolio, pinzettamento, puntura di
spilli, caldo / freddo, stringimento, bendaggio, acqua
che scorre ecc.
I pazienti tendono a dilungarsi nella descrizione, anche se
in realt per il medico importante soltanto rilevarne la
presenza perch non hanno specificit e si riscontrano
per lesioni di nervi periferici, fasci midollari sensitivi,
talamo, corteccia. Acquistano valore diagnostico per la
sede e il contesto clinico.
Il prurito si riferisce a una sensazione cutanea spiacevole
che si attenua transitoriamente con il
grattamento. I recettori e le vie sensitive coinvolti sarebbero gli stessi delle vie dolorifiche perch il
prurito sparisce di anestesia termo-dolorifica.
Esame della sensibilit Sensibilit oggettive o evocate
Sensibilit superficiale (esterocettiva) 1. Dolorifica
2. Termica (caldo-freddo)
3. Tattile
Sensibilit profonda (propriocettiva cosciente) 1. Batiestesia
2. Barestesia
3. Pallestesia
Sensibilit combinata (epicritica) 4. Discriminazione tattile
5. Topognosia (localizzazione dello stimolo ad occhi chiusi)
6. Grafestesia o dermolessia (riconoscimento di lettere e
numeri)
7. Stereognosia (riconoscimento di forme e dimensioni ad
occhi chiusi con le mani)
Esame della sensibilit Esame delle sensibilit oggettive o evocate
Il paziente, esaminato a occhi chiusi, viene invitato a
rispondere in modo immediato e con risposte semplici
(s, no, caldo, freddo, punge, vibra ecc.)
Lo stimolo non deve essere applicato in modo ritmico per
evitare il calo di attenzione
Lesame consente di evidenziare la presenza di sintomi
negativi (a-ipo-anestesia tattile, termica, dolorifica, a-
ipo-pallestesia ecc.) e/o di sintomi postivi (disestesie)
Le disestesie sono definite come la trasformazione di uno stimolo cutaneo e comprendono:
iperpatia, dolore parossistico, intenso, con forte
componente psico-affettiva, dovuto a una qualsiasi
stimolazione cutanea (lesioni talamiche iperpatia
talamica)
iperalgesia, risposta dolorosa incrementata e
sproporzionata verso stimoli che sono di solito
dolorosi
allodinia, risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito
non dolorosi
Esame della sensibilit
Sensibilit tattile Toccare leggermente la cute con un batuffolo di cotone,
un pennello di setola, una striscia di carta. Lo stimolo
deve essere leggero per non attivare le sensibilit
profonde
Sensibilit dolorifica Pungere la cute con lo spillo parzialmente smussato del
martelletto neurologico
Sensibilit termica Applicare alla cute provette, meglio grandi, riempite di
acqua fredda e calda a temperatura congrua per non
stimolare i recettori dolorifici (3-5 / 38-40). In pratica,
una semplice verifica pu essere fatta dallesaminatore
che applica le provette sul dorso della propria mano
Esame della sensibilit Sensibilit profonda vibratoria - pallestesia
Si pone il diapason vibrante (128) su varie prominenze ossee,
quali malleoli, gomiti, rotule, spine iliache, capitelli radiali ecc.
Per valutare la presenza di ipo-pallestesia si invita il paziente a
riferire quando non avverte pi la vibrazione e, in quellistante,
lesaminatore verifica su di s la presenza o meno di
vibrazione (es. unarticolazione delle dita a pugno chiuso).
Negli anziani il reperto di ipo-pallestesia distale ai malleoli pu
essere normale.
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpg
Esame della sensibilit
Sensibilit profonda di movimento (chinestesia)
e di posizione (batiestesia)
Vengono esaminate muovendo e ponendo in
una determinata posizione le dita dei piedi del
paziente (es. flessione dorsale o plantare di un
dito) e si verifica la percezione del movimento
e della posizione
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/5.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/5.jpg
Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi
nervosi
http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/1.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/1.jpg
Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi nervosi
Una lesione che causa linterruzione completa
di un nervo periferico o dei tronchi di un
plesso determina anestesia nel territorio
innervato dal nervo leso.
In caso di lesioni tronculari frequente il
riscontro di causalgia, caratterizzata da dolore
urente, continuo, spesso localizzato ad un
arto, associata talora ad alterazioni
vasomotorie.
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Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi nervosi
Cause frequenti di sindromi dei nervi periferici
e tronculari sono rappresentate dalle mono-
multi-poli-neuropatie e dalle compressioni
meccaniche come la sindrome del tunnel
carpale.
Ipoestesie o anestesie a calza o a guanto si
osservano nelle polineuropatie (come in quella
diabetica) e sono espressione della
degenerazione neuronale che inizia nei
segmenti distali dellassone per poi procedere
verso il copro cellulare.
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Sindromi radicolari
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Sindromi radicolari Ipoanestesia o anestesia si evidenziano nel
dermatomero corrispondente.
Dermatomero: area cutanea innervata dalla
radice posteriore, dal ganglio e dal
metamero midollare corrispondente. Il
fatto che due o pi segmenti midollari
contigui provvedano allinnervazione della
stessa area cutanea, rende difficile
stabilirne dei limiti netti.
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Sindromi radicolari
Metamero (o segmento midollare): sezione di
midollo spinale dal quale prendono origine le
radici anteriori
Un aspetto importante che, per le varie forme di
sensibilit, i limiti dei dermatomeri non sono gli
stessi. Infatti per la sensibilit dolorifica troviamo
dermatomeri pi estesi che per la sensibilit
termo-dolorifica e questo pu comportare che, in
caso di lesione di una radice, ci potremmo trovare
di fronte a ipoestesia dolorifica ma non ad
alterazioni della sensibilit tattile (es. EDD con
compressione radicolare posteriore)
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ESAME OBIETTIVO
NEUROLOGICO
ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA
1. tono muscolare
2. trofismo muscolare
3.movimenti muscolari intrinseci
4. forza muscolare
5. ipercinesie o movimenti involontari
patologici
TROFISMO
Volume delle masse muscolari ispezione e palpazione consistenza
cingolo scapolare, braccia, avambracci, mani
cingolo pelvico, cosce, polpacci
Variazioni interindividuali legate a sesso, et, costituzione, lavoro, nutrizione,
sport.
Misurazione delle masse muscolari in caso di asimmetria
TROFISMO IPOTROFIE
NEUROGENA
lesione del II motoneurone con funzione trofica sul muscolo
segni associati:
deficit di forza
fascicolazioni
ipotonia
ROT diminuiti o assenti
MIOGENA
malattie primitive del muscolo.Bilaterale, prossimale (cingoli)
segni associati:
deficit di forza
ipotonia
ROT normali
TROFISMO
IPOTROFIE
CARENZIALE
malattie croniche con calo ponderale (tumori, TBC,
collagenopatie)
-generalizzata
-associata ad ipotonia
DA NON USO
CENTRALE
lesione del I motoneurone
in et infantile: associata ad ipoplasia ed emiplegia
in et adulta: lesione emisferica da non uso
lesione parietale (funzione trofica)
TONO
Valutazione semeiologica:
Ispezione generale della postura del
tronco, capo, del collo, in posizione di
riposo, in piedi e durante la marcia.
1. resistenza passiva al movimento
2. estensibilit
3. ballottamento (sogg. non cooperanti o in
coma).
Ipotonie muscolari
flaccidit alla palpazione
diminuzione della resistenza passiva passivit
iperestensibilit
aumento delle oscillazioni libere PATOGENESI
1. muscolare
2. neurogena INTERRUZIONE DEL CIRCUITO DI
STIRAMENTO TONICO
3. sensitiva
4. cerebellare SOPPRESSIONE DI INFLUSSI TONIGENI
SOPRASPINALI
5. coreica
Ipertonie Aumento della resistenza alla mobilizzazione
passiva
Patogenesi
1. SPASTICITA
disfunzione della via cortico- reticolo- spinale(liberazione
del r.di stiramento tonico
ipertono selettivo: AASS flessori ed pronatori AAII estensori ed adduttori
elastico: ritorno alla posizione iniziale
fenomeno del coltello a serramanico
SEGNI ASSOCIATI: Babinski
abolizione riflessi addominali
Ipertonie 2. EXTRAPIRAMIDALE
uguale distribuzione su mm agonisti
ed antagonisti (lieve flessione tronco ed arti)
Plastica: grado di resistenza costante durante
la mobilizzazione
Troclea
SEGNI ASSOCIATI
tremore e bradicinesia (MP)
Forza
valutazione semeiologica
1. Segmentale contro resistenza
2. Mantenimento della postura
(Prove di Mingazzini e di Barr, mano
cava, pronazione)
Forza
5= forza normale
4= movimento possibile in tutta la sua ampiezza
vinto dalla resistenza dellesaminatore
3= movimento possibile contro gravit non contro
resistenza
2= movimento possibile solo se eliminata la
gravit
1= accenno a contrazione ,assenza di
spostamento segmentario
0 = paralisi totale
(Medical Research Council 1962)
Deficit della forza
Paresi e Paralisi: riduzione o perdita della motilit
volontaria
Emiparesi
Monoparesi
Paraparesi
Tetraparesi
claudicatio intermittens neurogena: deficit di forza
dopo sforzo e scompare a riposo (TIA del midollo
spinale)
Affaticabilit : esauribilit muscolare (miastenia )
PARALISI CENTRALE
paresi di molti
gruppi muscolari
spasticit
Aumento dei ROT
dimunuzione dei R
addominali
atrofia assente o
modesta
PARALISI
PERIFERICA
paresi di alcuni
gruppi muscolari
ipotonia e flaccidit
ROT assenti o
diminuiti
fascicolazioni
atrofia marcata
Movimenti muscolari intrinseci
Si tratta di piccole contrazioni muscolari spontanee che si
manifestano a livello di una porzione della massa muscolare
Tra queste le fascicolazioni, che si riscontrano in caso di lesioni del neurone periferico, come in alcune malattie
degenerative (Sclerosi Laterale Amiotrofica), nella poliomielite,
in caso di lesioni intramidollari (siringomielia, tumori) e talvolta
anche nelle malattie delle radici e dei nervi periferici.
Si manifestano sotto forma di contrazioni muscolari
parcellari spontanee, rapide, guizzanti che si ripetono a
intervalli regolari e che non determinano spostamenti di
segmenti corporei.
Sono visibili allispezione e avvertite dal paziente.
Segno di Mingazzini agli arti superiori Il paziente, seduto e a occhi chiusi, deve protendere le braccia con i palmi
rivolti verso il basso e mantenere questa posizione per pochi minuti.
Il segno positivo per lesione piramidale quando il braccio paretico tende
lentamente ad abbassarsi per deficit dei muscoli estensori (slivellamento).
In caso di deficit lieve, lo livellamento si pu osservare solo per le dita o la
mano.
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Segno della pronazione Stessa posizione del precedente ma con palmi delle mani rivolti verso lalto.
E positivo quando la mano prima e il braccio poi, si portano in pronazione
per deficit dei muscoli supinatori e azione prevalente dei muscoli pronatori
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Segno della mano cava Il paziente, seduto, viene invitato a tenere gli avambracci flessi a circa 90
con i palmi rivolti in avanti e le dita divaricate con forza.. E positivo quando
si ha ladduzione del pollice e conseguente incavamento del palmo della
mano.
E un segno molto precoce di lesione piramidale
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Segno di Mingazzini agli arti inferiori Il paziente in posizione supina con le cosce flesse a 90 sul troco e le
gambe ad angolo retto con le cosce. E positivo quando si verifica un lento
abbassamento dellarto e successiva caduta sul piano del lettino, dopo
eventuali oscillazioni. La manovra esplora i muscoli ileo-psoas e gli
estensori della gamba sulla coscia.
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Segno di Barr Paziente bocconi sul lettino, cosce lievemente divaricate e gambe flesse ad
anglo retto sulle cosce. In caso di lesione si verifica una lenta caduta
dellarto. Esplora la forza del bicipite femorale, del semitendinoso e del
semimembranoso.
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Esame della forza muscolare segmentale
Si esegue facendo compiere al paziente un movimento contro
resistenza che attivi il muscolo o i gruppi muscolari oggetto
dellesame.
Principali gruppi muscolari da valutare durante lesame
neurologico:
arti superiori
- Muscolo trapezio: elevare la spalla contro resistenza (nevo
accessorio spinale, C3-C4)
- Muscoli deltoide, sovra-sottospinoso: il paziente, seduto con
arti superiori abdotti a 90, cerca di spingere in alto gli arti
contro resistenza (nervi soprascapolare e circonflesso, C5-C6)
Esame della forza muscolare segmentale
arti superiori
Muscolo bicipite: flettere lavambraccio supinato contro resistenza
(nervo muscolo cutaneo, C5-C6)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti superiori
Muscolo tricipite: estendere lavambraccio sul braccio contro
resistenza (nervo radiale, C7-C8)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti superiori Muscoli estensori delle dita: estensione di polso e/o dita contro resistenza
(nervo radiale, C6- C7-C8)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti superiori Muscolo flessore radiale del carpo: flessione del polso e/o le dita
contro resistenza (nervo mediano, nervo ulnare per 3 e 4 dito, C6-C7-
C8-T1)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti superiori
Muscoli flessori: stringere con forza le dita
dellesaminatore (nervo mediano, nervo ulnare, C6-C7-C8-
T1)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori Muscolo ileo-psoas: flessione della coscia sul bacino
contro resistenza, con la coscia flessa a 90 sul bacino e
sostenuta dallesaminatore (nervo femorale, L1-L2-L3)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori Muscoli estensori della gamba sulla coscia (quadricipite femorale): estensione
della gamba sulla coscia contro resistenza (nervo femorale, L2-L3-L4)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori - Muscoli flessori della gamba sulla coscia (bicipite femorale, semitendinoso,
semimembranoso): flessione della gamba sulla coscia contro resistenza
(nervo sciatico, SPI, L4-L5-S1-S2)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori Muscolo gastrocnemio: flessione plantare del piede contro resistenza (nervo
sciatico, SPI, S1-S2)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori Muscolo estensore lungo delle dita: flessione delle dita contro resistenza
(nervo sciatico-SPE, L5-S1)
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Esame della forza muscolare segmentale
arti inferiori flessione dorsale dellalluce contro resistenza (nervo
sciatico, L5-S1)
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