1

EVALUACIÓN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO

1. Por favor, dígame la fecha de hoy. Sep/4/13 jueves

Mes __x__ Día mes __si__ Año __si__ Día semana __no__ Total: ___2____

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después de que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada dos segundos. Si para algún objeto la respuesta no es correcta, repitatodos los objetos hasta que el entrevistadose los aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de repeticiones que debió leer. Anote un punto por cada objeto recordado en el primer intento. Al puntaje máximo de 5 se le reduce uno por cada número que no se mencione, o por cada númeroque se añada, o por cada número que se mencione fuera del orden indicado

Número de repeticiones: ______4_____

Árbol _si___ Mesa __si__ Avión __si__ Total: ___3____

3. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los repita al revés: 1 3 5 7 9

Respuesta Paciente Respuesta correcta Total: _______4___

4. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre sus piernas.

Entréguele el papel y anote un punto por cada acción Realizada correctamente.

Toma papel ___si_____ Dobla __si______ Coloca ___si_____ Total: _____3___

5. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y usted

repitió las que recordó. Por favor, dígame ahora cuáles recuerda

Anote un punto por cada objeto recordado

Árbol _si___ Mesa _si___ Avión _si___ Total: ___3____

Sondee el mes, el día del mes, el año y el día de la

semana. Anote un punto por cada respuesta correcta

97534

9 7 5 3 1

2

6. Por favor copie este dibujo: Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentágonos cuya intersección es un cuadrilátero. El dibujo es correcto si los pentágonos se cruzan y forman un cuadrilátero.

Correcto: _______

Anote un punto si el objeto está dibujado correctamente

SUMA TOTAL: _______

3

4

Escala de Pfeffer

Instrucciones: Muéstrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.

Anote la puntuación como sigue:

Si es capaz Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo Con alguna dificultad, pero puede hacerlo Nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora Necesita ayuda No es capaz

0 0 1 1 2 3

1. ¿Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero? Si , 0

2. ¿Es (nombre) capaz de hacer las compras solo? 2

3. ¿Es (nombre) capaz de calentar el agua para el café o el té y apagar la estufa?si, 0 pero la familia no la dejan x su edad

4. ¿Es (nombre) capaz de preparar la comida? Si , 0

5. ¿Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? 0

6. ¿Es (nombre) capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión o un artículo de periódico? 0

7. ¿Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 0

8. ¿Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?1

9. ¿Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 0

10. ¿Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 0

11. ¿Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema? 0

TOTAL 3

Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuación indicada y anote. La puntuación máxima es de 33 puntos. Si la suma es de 6 puntos o más sugiere déficit cognitivo.

5

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA ABREVIADA

Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas según cómo se ha sentido usted durante la ÚLTIMA SEMANA

1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? sí NO

2. ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas?

Sí no

3. ¿Siente que su vida está vacía? Sí no

4. ¿Se siente aburrido frecuentemente? Sí no

5. ¿Está usted de buen ánimo la mayoría del tiempo? sí NO

6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? Sí no

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? sí NO

8. ¿Se siente con frecuencia desamparado? Sí no

9. ¿Prefiere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? Sí no

10. ¿Siente usted que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su edad?

Sí no

11. ¿Cree usted que es maravilloso estar vivo? sí NO

12. ¿Se siente inútil o despreciable como está usted actualmente? Sí no

13. ¿Se siente lleno de energía? sí NO

14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? Sí no

15. ¿Cree que las otras personas están en general mejor que usted? Sí no

SUME TODAS LAS RESPUESTAS SÍ EN MAYÚSCULAS O NO EN MAYÚSCULAS O SEA: SÍ = 1; SÍ = 0; NO = 1; NO = 0 TOTAL : _________

6

MINI EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL ABREVIADO Apellido…………………………………..Nombre……………………………… Sexo…. ………Edad………..Peso……..…Talla..……….. Fecha……..…...

A. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0= anorexia grave

1= anorexia moderada

2=sin anorexia ****

Puntaje

B. Pérdida de peso en los últimos 3 meses

0=pérdida de peso >3 kg

1= no lo sabe

2= pérdida de peso de 1 a 3 kg

3= sin pérdida de peso ****

Puntaje

C. Movilidad 0= en la cama o sillón

1= camina solo dentro de la casa ****

2= puede salir de su casa

Puntaje

D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de stress psicológico en los últimos 3 meses?

0= Sí

1= No ****

Puntaje

E. Problemas neuropsicológicos 0= demencia o depresión grave

1= demencia o depresión moderada

2= sin problemas psicológicos ****

Puntaje

F1.Índice de masa corporal(peso en kg/ (talla en M)2 0= IMC <19

1= IMC 19<21

2= IMC 21<23

3= IMC ≥23

Puntaje

F2. Circunferencia de pantorrilla 0= CP <31cm

1= CP ≥31 cm

Puntaje

Puntaje total tamizaje (máximo 19) = 12-14 = Estado nutricional normal

8-11 = En riesgo nutricional

0-7 = Malnutrido

Si no dispone del IMC utilice la pregunta F2. No conteste F2 si ya tiene F1.

7

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE RECURSOS SOCIALES

1.¿Esustedsoltero,casado,enuniónlibre,viudo,divorciado

1.

Soltero

oseparado? 2. Casado/enuniónlibre

3. Viudo

4. Divorciado/separado

2.¿Quiénviveconusted? 1. Nadie

2. Conjuge

3. Hijos

4. Nietos

5. Otrosfamiliares

6. Otrosnofamiliares

3.¿Cuántaspersonaslovisitanensucasa? 1. Nadie

2. 2

4.¿Concuántaspersonas(familiaresoamistades)ha 1. Nadie

habladoporteléfonoenlaúltimasemana? 2. 1

5.¿Cuántasvecesdurantelaúltimasemanaestuvocon

1.

Ninguna

alguienquenoviveconusted,yaseadevisita,depaseo 2. Unavezaldía

oenalgúneventorecreativo? 3. Unavezalasemana

4. 2-6vecesporsemana

6.¿Tieneustedalguienenquiénpuedaconfiar? 1. Sí

2. No

7.¿Sesientesoloconfrecuencia, algunasvecesocasi

1.

Frecuentemente

nunca? 2. Algunasveces

3. Casinunca

8.¿Veustedasusfamiliaresyamigosconlafrecuenciaque desea, osesientealgodescontentoporlopocoquelosve?

1. Tanfrecuentecomodeseo 2. Descontentopor lo poco que

losveo

9.¿Siustedseenfermaraocasionalmente,podríacontarcon alguien queleayude?Sirespondesí,pregunte9ay9b.

9a.¿Lepodríanayudarsiestuvieraenfermoodiscapacitadode 1a seissemanas?

9b.¿Lepodríancuidarsiestuvieraenfermoodiscapacitadomás

deseissemanas?

10.¿Consideraqueusted(ysupareja)tiene(n)suficiente dineroparacubrirsusnecesidadesbásicasdelvivirdiario?

1.Sí 2.No

1a.Sí 2a.No

1b.Sí

2b.No

1. Sí

2. No

No aplica

8

ÍNDICE DE KATZ

Índice de Katz(actividades básicas de la vida diaria)

¿Requiere de asistencia?

Sí No (1 punto) (0 puntos)

1. BAÑO (esponja, regadera o tina) Escenarios Sí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño). Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo

(ej. espalda o pierna).

No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.

2. VESTIDO

Escenarios Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.

Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos. No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.

3. USO DEL SANITARIO Escenarios Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón

o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).

Sí: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por sí

mismo el pañal o cómodo, vaciándolo.

No: Que no vaya al baño por sí mismo.

4. TRANSFERENCIAS

Escenarios Sí: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia

(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).

Sí: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.

No: Que no pueda salir de la cama.

5. CONTINENCIA

Escenarios Sí: Control total de esfínteres.

Sí: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.

No: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o es incontinente.

9

6. ALIMENTACIÓN

Escenarios(continuación)

Sí: Que se alimente por solo sin asistencia alguna.

Sí: Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o

untar mantequilla.

No: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o

totalmente por vía enteral o parenteral.

CALIFICACIÓN CUALITATIVA

[A] Independenciaen todas las funciones. [B] Independenciaen todas las funciones menos en una. [C] Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional. [D] Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional. [E] Dependenciaen el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional. [F] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función

adicional. [G] Dependiente en las seis funciones. [H] Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F.

PUNTUACIÓN TOTAL NUMÉRICA LETRA

____ / 6 [ ]

ESCALA DE LAWTON (ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA)

¿Requiere de asistencia?

10

Sí No (1 punto) (0 puntos)

1-CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO

Escenarios

Sí: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas. Sí: Marca solo unos cuantos números bien conocidos. Sí: Contesta el teléfono pero no llama. No: No usa el teléfono.

2- TRANSPORTE

Escenarios Sí: Se transporta solo. Sí: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos. Sí: Viaja en transporte colectivo acompañado. No: Viaja en taxi o en auto acompañado. No: No sale.

3-MEDICACIÓN

Escenarios Sí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta. No: Se hace responsable solo si le preparan por adelantado. No: Es incapaz de hacerse cargo.

4- FINANZAS

Escenarios Sí: Maneja sus asuntos independientemente. No: Solo puede manejar lo necesario para pequeñas compras. No: Es incapaz de manejar dinero.

5-COMPRAS

Escenarios Sí: Vigila sus necesidades independientemente. No: Realiza independientemente solo pequeñas compras. No: Necesita compañía para realizar cualquier compra. No: Incapaz de realizar cualquier compra.

6- COCINA si

Escenarios Sí. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente. No: Prepara los alimentos solo si se le provee lo necesario. No: Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada. No: Necesita que le preparen los alimentos.

7- CUIDADO DEL HOGAR

Escenarios

11

Sí: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima. Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente. Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia. Sí: Necesita ayuda en todas la actividades. No: No participa.

8-LAVANDERÍA

Escenarios Sí: Se ocupa de su ropa independientemente. Sí: Lava solo pequeñas cosas. No: Todo se lo tienen que lavar.

P U N T U A C I Ó N T O T A L _____/8