escenarios para neuroproteccion
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DIFERENTES ESCENARIOS PARA NEUROPROTECCION
Ricardo Plata AguilarNeuroanestesiólogo
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OBJETIVOSOBJETIVOS
Proporcionar información con respecto a algunas de las estrategias de
neuroprotección disponibles en la actualidad y sus diferentes escenarios
de aplicación.
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NEUROPROTECCIÓN.
Intervención iniciada ANTES del inicio del evento isquémico que trata modificar respuestas biológicas intracelulares y
vasculares a la deprivación de administración de energía de tal manera que se aumente la tolerancia tisular a la isquemia y que genere
un mejor resultado neurológico.
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NEURORRESUCITACIÓN.
Implica un tratamiento que se inicia después del insulto isquémico y que se realiza con
el fin de optimizar la perfusión.
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ISQUEMIAHIPOXIA
Falla de energía Factores de transcripción
Genes Apoptosis – InflamaciónInhibición síntesis prot.
Estrés oxidativoNeurogénesis
PREACONDICIONAMIENTO
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Neuroprotección.Neuroprotección.
FARMACOLÓGICA
• Barbitúricos• Anestésicos inhalados• Otros anestésicos• Aminoesteroides• Magnesio
FISIOLÓGICA
• Temperatura• Glucosa• PaCO2
• PaO2
• Perfusión
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INTERVENCIONES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS
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BARBITURICOSBARBITURICOS
• CMRO2 50%• Protectores si están presentes durante isquemia• Depende de la severidad• Útiles en isquemia focal pero no global• 1/3 de dosis requerida para supresión de ráfagas• Larga duración de acción
Anesthesiology 1996;84:1475-84Br J Anaesth 2007;99:10-17
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ANESTÉSICOS VOLÁTILESANESTÉSICOS VOLÁTILES
Mecanismos:Reducción CMRO2 (50%)Supresión de convulsiones y actividad simpáticaRecalibración del umbral termorregulatorioReducción Ca. intracelular y radicales libresInhibición de toxicidad por glutamatoActivación de canales de Potasio TREK-1
Anesthesiology 2005;102:606-615Br J Anaesth 2005;94:479-485
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Anestésicos volátilesAnestésicos volátiles
Isquemia focal reducción de dañoISO-DES-SEVO
Duración 2 semanas para isquemia globalen isquemia moderada o severa
Ausencia de estudios de resultados en humanos
Anesthesiology 2004;100:1160-6Anesth Analg 2006;103:173-9
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Hipnóticos
PROPOFOL
Efecto similar a los barbitúricosCMRO2 (50%)Barredor de radicales libres, anti-inflamatorioProtección transitoria si se usa después de la
isquemiaNo protección en cirugía de reemplazo valvular
Anesthesiology 1999;90:1255-64Br J Anaest 2007;99:10-17
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HipnóticosHipnóticos
ETOMIDATO
CMRO2 (50%)Estable hemodinámicamenteMayor grado de acidosis tisular e hipoxiaInhibición de Oxído Nítrico SintetasaAumenta daño neuronal
Anesth Analg 2005;100:841-6
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HipnóticosHipnóticos
KETAMINA
Antagonista NMDA potenteModelos de isquemia focal antes del insultoEfectos neuropsiquiáticosPoco se sabe de sus propiedades dosi-
respuesta
6
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MANEJO FISIOLÓGICO
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TEMPERATURA
MECANISMOS
• Disminución en CMRO2
• Efectos en FSC• Reducción en umbrales
críticos para entrega O2
• Bloqueo de mecanismos excitatorios
• Antagonismo de calcio
• Preservación de síntesis de proteínas
• Disminución en la formación de edema
• Modulación respuesta inflamatoria
• Modulación de apoptosis
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TEMPERATURA
CMRO2
• CMRO2 – glucosa – lactato 2-4 (10o)
• 37 – 32 Co 33% CMRO2
• Metabolismo basal
FSC• Acople CMRO2 – FSC
• TCE hay reducción de CMRO2
Current Pharmaceutical Design 2007;13:2310-2322
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Temperatura
DO2 crit.
• 33 0 Reduce el DO2 Crítico
NEUROTRANSMISORES• Limita aumentos de glycina – glutamato
D- serinaCALCIO
• Reducción del influjo de calcio. (R-glutamato)• Reducción expresión de Calpain
Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20
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Temperatura
Edema• Disminución de permeabilidad vascular
Respuesta inflamatoria• PMN• IL-6, IL-10, TNF
Protección sustancia blanca
Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20
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GLUCOSAGLUCOSA
Acidosis tisular ------- necrosis neuronalAmplifica severidad e otras cascadasExpansión más rápida de lesiones isquémicasNormoglicemia y ACV ------- mejor resultado
Stroke 2003;34:2208-14Acad Emerg Med 2006;13:174-80
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PaCOPaCO22
TCE Guías de BTF • No hiperventilación profiláctica (II)• Medida temporal control PIC (III)• Evitar en 24 h iniciales• SvJO2
J Neurotrauma 2007;24:87 -90
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SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
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TRAUMA CRANEANOTRAUMA CRANEANO
• SaO2 > 90 mm Hg• Evitar hiperventilación profiláctica• PaO2 > 60 mm Hg• PAS > 90 mm Hg• PIC < 20 mm Hg• PPC > 50 mm Hg
< 70 mm Hg
NP. FISIOLOGICA
J Neurotrauma 2007;24 supplement 1
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MortalidadMortalidad
J Neurotrauma 2008;25:62-71
Reducción mortalidad 20% (NS)
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J Neurotrauma 2008;25:62-71
Resultado NeurológicoResultado Neurológico
NSNS
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J Neurotrauma 2008;25:62-71
ResultadoResultado
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RR 2.37RR 2.3795% CI 1.37-4.195% CI 1.37-4.1
Efectos AdversosEfectos Adversos
Coadministración barbitúricos
J Neurotrauma 2008;25:62-7
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Otras intervencionesOtras intervenciones
SULFATO DE MAGNESIO• RCT• TCE mod – severo (8h)• 1.0 – 1.85 mmol/l• 1.22-2.5 mmol/l• 5 días• No efecto positivo• Peor que placebo p=0.007• Mayor mortalidad
Lancet Neurol 2007;6:229-38
CORTICOSTEROIDES• RCT• GCS < 14• 8 h• Metilprednisolona 48 h• Mortalidad 2 ss > esteroide• RR1.18 95% CI 1.09 -1.27
Lancet 2004;364:1321-28
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PARO CARDIACOPARO CARDIACO
• Sobrevida paro intrahospitalario 3 -27%
• Paro pre-hospitalario 7%
66% daño neurológico como causa de muerte
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PARO CARDIACOPARO CARDIACO
• HACA• RCT 275 pt• Paro pre-hospitalario (FV/TV), circulación
espontánea, inconscientes.• Hipotermia 32 - 34 Co 4h después• 24 horas• Hipotermia 55% resultado favorable 6 meses• Control 39%
The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556
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PARO CARDIACOPARO CARDIACO
En pacientes que recuperan circulación espontánea luego paro y permanenecen inconscientes se debe considerar el uso de hipotermia 32 – 34 Co por al menos 12 -24 h.
The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556The New England Journal of Medicine 2002 ;346:557-563
![Page 33: Escenarios Para Neuroproteccion](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061204/546f3ef9b4af9f5e018b4758/html5/thumbnails/33.jpg)
CIRUGIA CARDIACACIRUGIA CARDIACA
• Encefalopatía (delirio) 7 – 14 %• Déficit cognitivo 22 – 42 %• ACV 1 -5 %
V. aórtica 4.8 %V. mitral 8.8 %Triple 9.7 %
• Lesión de nervio periférico 13 %
Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14(1)145-164
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Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538
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Factores asociados.Factores asociados.
• Embolización• Hipoperfusión• Arritmias• Respuesta inflamatoria sistémica• Factores genéticos• Anestesia• Enfermedad cerebrovascular pre existente
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Técnicas.Técnicas.
• Disminución del tiempo de bomba• Perfusión cerebral intermitente• Bypass con bajo flujo• Perfusión cerebral Regional (Anterógrada –
Axilar)• Control de glicemia• Neuroprotección farmacológica• Off – pump
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Recomendaciones basdas en evidencia.Recomendaciones basdas en evidencia.
Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538
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ACVACV
• rt-PA 5% pacientes• Reestablecimiento de FSC• Eventos fisiológicos y bioquímicos• 1026 moléculas neuroprotectoras• Cocktail BHE
TrombolíticoNeuroprotectorAnti neuorinflamatorio
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AGENTE ESTUDIO RESULTADO
MAGNESIO IMAGES (2004) NO MEJORIAAUMENTO
MORTALIDAD
TIRILAZAD RANTAS (1996) NO EFECTO TAMAÑO
GAVESTINEL GAIN (2001) NO DIFERENCIA
HEMODILUCION SSG (1998) NO DIFERENCIA
Neuropharmacology 2008;55:363-389
HipotermiaAlbumina a dosis altasTerapia hiperaguda con magnesio
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Debido a la complejidad y la falta de conocimiento claro de la lesión isquémica cerebral es poco probable que exista una intervención farmacológica o fisiológica única que brinde protección cerebral satisfactoria.
• Hipotermia es la intervención más consistente.
• La protección neuronal implica múltiples intervenciones que dependen de la naturaleza del insulto y las caracterísiticas de cada paciente.
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Se necesita de estudios clínicos mejor diseñados y a larga escala que permitan definir las limitaciones y eficacia de los métodos actualmente disponibles.
• Por el momento sigue siendo muy importante la regulación de la hoemostasis fisiológica.