escenarios para neuroproteccion
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DIFERENTES ESCENARIOS PARA NEUROPROTECCION
Ricardo Plata AguilarNeuroanestesiólogo
OBJETIVOSOBJETIVOS
Proporcionar información con respecto a algunas de las estrategias de
neuroprotección disponibles en la actualidad y sus diferentes escenarios
de aplicación.
NEUROPROTECCIÓN.
Intervención iniciada ANTES del inicio del evento isquémico que trata modificar respuestas biológicas intracelulares y
vasculares a la deprivación de administración de energía de tal manera que se aumente la tolerancia tisular a la isquemia y que genere
un mejor resultado neurológico.
NEURORRESUCITACIÓN.
Implica un tratamiento que se inicia después del insulto isquémico y que se realiza con
el fin de optimizar la perfusión.
ISQUEMIAHIPOXIA
Falla de energía Factores de transcripción
Genes Apoptosis – InflamaciónInhibición síntesis prot.
Estrés oxidativoNeurogénesis
PREACONDICIONAMIENTO
Neuroprotección.Neuroprotección.
FARMACOLÓGICA
• Barbitúricos• Anestésicos inhalados• Otros anestésicos• Aminoesteroides• Magnesio
FISIOLÓGICA
• Temperatura• Glucosa• PaCO2
• PaO2
• Perfusión
INTERVENCIONES INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS
BARBITURICOSBARBITURICOS
• CMRO2 50%• Protectores si están presentes durante isquemia• Depende de la severidad• Útiles en isquemia focal pero no global• 1/3 de dosis requerida para supresión de ráfagas• Larga duración de acción
Anesthesiology 1996;84:1475-84Br J Anaesth 2007;99:10-17
ANESTÉSICOS VOLÁTILESANESTÉSICOS VOLÁTILES
Mecanismos:Reducción CMRO2 (50%)Supresión de convulsiones y actividad simpáticaRecalibración del umbral termorregulatorioReducción Ca. intracelular y radicales libresInhibición de toxicidad por glutamatoActivación de canales de Potasio TREK-1
Anesthesiology 2005;102:606-615Br J Anaesth 2005;94:479-485
Anestésicos volátilesAnestésicos volátiles
Isquemia focal reducción de dañoISO-DES-SEVO
Duración 2 semanas para isquemia globalen isquemia moderada o severa
Ausencia de estudios de resultados en humanos
Anesthesiology 2004;100:1160-6Anesth Analg 2006;103:173-9
Hipnóticos
PROPOFOL
Efecto similar a los barbitúricosCMRO2 (50%)Barredor de radicales libres, anti-inflamatorioProtección transitoria si se usa después de la
isquemiaNo protección en cirugía de reemplazo valvular
Anesthesiology 1999;90:1255-64Br J Anaest 2007;99:10-17
HipnóticosHipnóticos
ETOMIDATO
CMRO2 (50%)Estable hemodinámicamenteMayor grado de acidosis tisular e hipoxiaInhibición de Oxído Nítrico SintetasaAumenta daño neuronal
Anesth Analg 2005;100:841-6
HipnóticosHipnóticos
KETAMINA
Antagonista NMDA potenteModelos de isquemia focal antes del insultoEfectos neuropsiquiáticosPoco se sabe de sus propiedades dosi-
respuesta
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MANEJO FISIOLÓGICO
TEMPERATURA
MECANISMOS
• Disminución en CMRO2
• Efectos en FSC• Reducción en umbrales
críticos para entrega O2
• Bloqueo de mecanismos excitatorios
• Antagonismo de calcio
• Preservación de síntesis de proteínas
• Disminución en la formación de edema
• Modulación respuesta inflamatoria
• Modulación de apoptosis
TEMPERATURA
CMRO2
• CMRO2 – glucosa – lactato 2-4 (10o)
• 37 – 32 Co 33% CMRO2
• Metabolismo basal
FSC• Acople CMRO2 – FSC
• TCE hay reducción de CMRO2
Current Pharmaceutical Design 2007;13:2310-2322
Temperatura
DO2 crit.
• 33 0 Reduce el DO2 Crítico
NEUROTRANSMISORES• Limita aumentos de glycina – glutamato
D- serinaCALCIO
• Reducción del influjo de calcio. (R-glutamato)• Reducción expresión de Calpain
Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20
Temperatura
Edema• Disminución de permeabilidad vascular
Respuesta inflamatoria• PMN• IL-6, IL-10, TNF
Protección sustancia blanca
Stroke 1991;22(5):666-73Neurosc Lett 2004;357(1):17-20
GLUCOSAGLUCOSA
Acidosis tisular ------- necrosis neuronalAmplifica severidad e otras cascadasExpansión más rápida de lesiones isquémicasNormoglicemia y ACV ------- mejor resultado
Stroke 2003;34:2208-14Acad Emerg Med 2006;13:174-80
PaCOPaCO22
TCE Guías de BTF • No hiperventilación profiláctica (II)• Medida temporal control PIC (III)• Evitar en 24 h iniciales• SvJO2
J Neurotrauma 2007;24:87 -90
SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
TRAUMA CRANEANOTRAUMA CRANEANO
• SaO2 > 90 mm Hg• Evitar hiperventilación profiláctica• PaO2 > 60 mm Hg• PAS > 90 mm Hg• PIC < 20 mm Hg• PPC > 50 mm Hg
< 70 mm Hg
NP. FISIOLOGICA
J Neurotrauma 2007;24 supplement 1
MortalidadMortalidad
J Neurotrauma 2008;25:62-71
Reducción mortalidad 20% (NS)
J Neurotrauma 2008;25:62-71
Resultado NeurológicoResultado Neurológico
NSNS
J Neurotrauma 2008;25:62-71
ResultadoResultado
RR 2.37RR 2.3795% CI 1.37-4.195% CI 1.37-4.1
Efectos AdversosEfectos Adversos
Coadministración barbitúricos
J Neurotrauma 2008;25:62-7
Otras intervencionesOtras intervenciones
SULFATO DE MAGNESIO• RCT• TCE mod – severo (8h)• 1.0 – 1.85 mmol/l• 1.22-2.5 mmol/l• 5 días• No efecto positivo• Peor que placebo p=0.007• Mayor mortalidad
Lancet Neurol 2007;6:229-38
CORTICOSTEROIDES• RCT• GCS < 14• 8 h• Metilprednisolona 48 h• Mortalidad 2 ss > esteroide• RR1.18 95% CI 1.09 -1.27
Lancet 2004;364:1321-28
PARO CARDIACOPARO CARDIACO
• Sobrevida paro intrahospitalario 3 -27%
• Paro pre-hospitalario 7%
66% daño neurológico como causa de muerte
PARO CARDIACOPARO CARDIACO
• HACA• RCT 275 pt• Paro pre-hospitalario (FV/TV), circulación
espontánea, inconscientes.• Hipotermia 32 - 34 Co 4h después• 24 horas• Hipotermia 55% resultado favorable 6 meses• Control 39%
The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556
PARO CARDIACOPARO CARDIACO
En pacientes que recuperan circulación espontánea luego paro y permanenecen inconscientes se debe considerar el uso de hipotermia 32 – 34 Co por al menos 12 -24 h.
The New England Journal of Medicine 2002;346:549-556The New England Journal of Medicine 2002 ;346:557-563
CIRUGIA CARDIACACIRUGIA CARDIACA
• Encefalopatía (delirio) 7 – 14 %• Déficit cognitivo 22 – 42 %• ACV 1 -5 %
V. aórtica 4.8 %V. mitral 8.8 %Triple 9.7 %
• Lesión de nervio periférico 13 %
Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14(1)145-164
Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538
Factores asociados.Factores asociados.
• Embolización• Hipoperfusión• Arritmias• Respuesta inflamatoria sistémica• Factores genéticos• Anestesia• Enfermedad cerebrovascular pre existente
Técnicas.Técnicas.
• Disminución del tiempo de bomba• Perfusión cerebral intermitente• Bypass con bajo flujo• Perfusión cerebral Regional (Anterógrada –
Axilar)• Control de glicemia• Neuroprotección farmacológica• Off – pump
Recomendaciones basdas en evidencia.Recomendaciones basdas en evidencia.
Anesthesiology Clinics 2008;26:521-538
ACVACV
• rt-PA 5% pacientes• Reestablecimiento de FSC• Eventos fisiológicos y bioquímicos• 1026 moléculas neuroprotectoras• Cocktail BHE
TrombolíticoNeuroprotectorAnti neuorinflamatorio
AGENTE ESTUDIO RESULTADO
MAGNESIO IMAGES (2004) NO MEJORIAAUMENTO
MORTALIDAD
TIRILAZAD RANTAS (1996) NO EFECTO TAMAÑO
GAVESTINEL GAIN (2001) NO DIFERENCIA
HEMODILUCION SSG (1998) NO DIFERENCIA
Neuropharmacology 2008;55:363-389
HipotermiaAlbumina a dosis altasTerapia hiperaguda con magnesio
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Debido a la complejidad y la falta de conocimiento claro de la lesión isquémica cerebral es poco probable que exista una intervención farmacológica o fisiológica única que brinde protección cerebral satisfactoria.
• Hipotermia es la intervención más consistente.
• La protección neuronal implica múltiples intervenciones que dependen de la naturaleza del insulto y las caracterísiticas de cada paciente.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Se necesita de estudios clínicos mejor diseñados y a larga escala que permitan definir las limitaciones y eficacia de los métodos actualmente disponibles.
• Por el momento sigue siendo muy importante la regulación de la hoemostasis fisiológica.