esofago de barrett (f. gallardo)
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HistoriaHistoria
Norman BarrettNorman Barrett
Cirujano torácico australiano
1950:Descripción esófago distal Sustituido por epitelio columnar
1961:Hayward: relevancia únicamenteEB largo (>3 cms)
Metaplasia intestinal
Sustitución de un segmento de epitelio escamoso del esófago distal, de cualquier longitud,
por epitelio columnar (metaplasia).
CRITERIOS ENDOSCÓPICOSDesplazamiento cefálico de mucosa
asalmonada a esófago tubular(circunferencial/lengüeta)
CRITERIOS HISTOLÓGICOSMetaplasia IntestinalMetaplasia Intestinal
Células Caliciformes (“Goblet cells”)Criterio no requerido en la BSGCriterio no requerido en la BSG
PATOGENIAPATOGENIA
Condición ADQUIRIDACondición ADQUIRIDA
RGE crónicoRGE crónico
F. hereditarios
H. pylori
RIESGO DE CÁNCERRIESGO DE CÁNCER
Metaplasia Displasia Cáncer
RIESGO DE ADENOCARCINOMA RIESGO DE ADENOCARCINOMA
EB sin displasia: 0,5%/año.
EB DBG: 0,6-1,6%/año
EB DAG: 6,6%/año
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
Edad.
♂
Síntomas ERGE crónicos.
IMC.
EB largo (> 3 cms).
DISPLASIA: Dificultades para elDISPLASIA: Dificultades para el diagnóstico histológicodiagnóstico histológico
No existen puntos de corte claros que identifiquen DAG de DBG
Variaciones intra e interobservador: necesidad 2 patólogos
Esofagitis: Atipia reactiva. Repetir con IBPs
16
0
14
12
10
8
6
4
2
C: Circumferential extent = 6 cm
M: Maximum extent = 14 cm
Length of hiatus hernia
Gastro-oesophageal junction
Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.
Criterios de Praga: C & MCriterios de Praga: C & M
Protocolo de SEATTLEProtocolo de SEATTLE
Prevención sangrado toma de biospiasPrevención sangrado toma de biospias
x
x
x
x
Dilución Adrenalina 1:20.000 (1 cc de Adrenalina + 19 cc de SSF) y aplicación por catéter spray o aguja de esclerosis
CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA
Dirigir la toma de biopsiasDirigir la toma de biopsiasMejorar la detección de lesiones neoplásicas precocesMejorar la detección de lesiones neoplásicas precoces
AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO
Menos S que protocolo de Seattle
No parece recomendable
ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO
ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN
ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO
Utilidad demostrada al combinarloscon Endoscopia de Magnificación
B G R
ConventionalFilter
B G R
NBIFilter
BG R
NARROW BAND IMAGINGNARROW BAND IMAGINGTécnica endoscópica de alta resolución que utiliza filtros ópticos adicionales que permiten la transmisión de luz azul, eliminando otras longitudes de onda.
Permite la mejor visión de la morfología de la mucosa sin el uso de colorantes vitales
y pone de manifiesto la distribución vascular.
Similar a Protocolo de Seattle
Alta Definición Autofluorescencia NBI Alta Definición Autofluorescencia NBIKara et al. Endoscopy 2006;38:627-31.
AUTOFLUORESCENCIAAUTOFLUORESCENCIA
Mucosa Displásica: Azul VioletaTejido no displásico: VerdeFP
475 µm
MICROSCOPÍA CONFOCAL LÁSERMICROSCOPÍA CONFOCAL LÁSER
Kiesslich et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:979-87.
Magnificación mucosa y estructuras celulares > 1000
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
IBPs
Se recomienda eliminar la exposición al ácido con IBPs a dosis dobles
Independientemente de la coexistencia de síntomas de RGE
No reducen el riesgo de ADC
AINEs e inhibidores de Cox-2
Estudios observacionales: AINES disminuyen un 50% riesgo de ADC
Estudios multicéntricos randomizados: no diferencias Celecoxib/Placebo
FUNDUPLICATURAFUNDUPLICATURA
No previene desarrollo de ADC
Posteriormente debe realizarse seguimiento endoscópico estricto
NO SE RECOMIENDA
Las indicaciones de cirugía igual que en RGE
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
2-8%Los carcinomas intramucosos tienen un riesgo
muy bajo de afectación ganglionar
Permite realización de TRATAMIENTO LOCAL
RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICADE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)
Permite la evaluación histológica de la lesión, definiendo:
Margen lateral de infiltración.
Afectación en profundidad.
Cambio en el diagnóstico inicial: 26-37%.
Indicaciones
Complicaciones
-DAG.
-Displasia asociada a irregularidad mucosa
-Hemorragia
-Perforación (1-2%).
-Estenosis (20-50%)
RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICADE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)
IDEAL
Combinación con Técnica Ablativa
TÉCNICAS ABLATIVASTÉCNICAS ABLATIVAS
Tratamientos endoscópicos que utilizan energía:
Térmica:-Plasma de Argón Coagulación.-Láser.Láser.-Radiofrecuencia.-Electrocoagulación multipolar.Electrocoagulación multipolar.
Fotoquímica:-Terapia Fotodinámica (TFD).
ARGON PLASMAARGON PLASMA
Alta Potencia (65-80 Watts)
Máximo 6 sesiones
Serie de casos para tratamiento DAG
No datos seguimiento a largo plazo
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIAABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Indicaciones
-DAG (puede DBG).
-ADC intramucoso.
Ventajas (con respecto a terapia fotodinámica)
-Preserva fx esofágica sin producir estenosis.
-Ausencia metaplasia oculta por debajo epitelio escamoso neoformado.
TERAPIA FOTODINÁMICATERAPIA FOTODINÁMICA
Beneficio clínico no bien establecido.
Alto coste.
Riesgo estenosis: 25-30%.
Persistencia epitelio de EB residual.
ESOFAGUECTOMIAESOFAGUECTOMIA
Tratamiento Standart
Evita progresión Displasia a Adenoca
Series qx: Ca ocultos tras esofaguectomíaHasta en 50% de los catalogados como DAG
DAG y ADC intramucoso: Supervivencia5 años >90%
Con afectación ganglionar: Supervivencia 5 años40-60%
RIP: 3-5% (20% en centros de bajo volumen)
Resultados
EB sin DisplasiaEB sin Displasia
2 EDAs + Bx en 1 año
Tratamiento IBPTratamiento IBP
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
- Cada 2 años (BSG)Cada 2 años (BSG)
- Cada 3 años (ACG/ASGE)Cada 3 años (ACG/ASGE)
- Cada 5 años (AGA)Cada 5 años (AGA)
EB con DisplasiaEB con Displasia
Confirmación por dos patólogos
DBG DAG
SEGUIMIENTO
-EDA anual (ACG)
-EDA/2 años (AGA/BSG)
Hasta desaparición de displasia en 2 EDAs consecutivas
TTO. ENDOSCÓPICOConfirmación DBG en 3 EDAs consecutivas
Esofaguectomía Tto. Endoscópico
Seguimiento cada 3 mesesNo en BSG
ÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBRE
Diagnóstico adecuado de Esófago de Barrett (metaplasia intestinal)
Informar a los pacientes del riesgo de Adenoca y que éste es bajo
Diagnóstico endoscópico: Protoloco de Seattle (HD endoscopy)
EB sin displasia: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada 3 años
Displasia Bajo Grado: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada año
Displasia Alto Grado: REM + Ablación por radiofrecuencia
Displasia Alto Grado: Esofaguectomía
IBPs, funduplicatura no disminuyen el riesgo de progresión a ADC