essai dun traitement de corticoïdes administré de façon aléatoire après une blessure importante...
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Essai d’un traitement de corticoïdes administré de façon aléatoire après une
blessure importante à la tête
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En 1990, les accidents de la route ont causé dans le monde 5 563 000 blessures de la boîte cranienne
Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics. Boston: Harvard University Press, 1996
Statistiques Mondiales de la Santé
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3
62
45
37 36
15
5
0%
5%
10%
15%
20%
Taille de l’étude (nombres d’individus soumis à l’essai)
Réduction du risque absolu le plus petit observée
Réduction du risque absolu le plus petit observée dans une étude
d’une taille donnée *
20 40 80 160 320 640 1,280 2,560 5,120 10,240 20,480
Taille et portée des essais réalisés dans le cas de blessures
à la tête
Nombre d’essais d’une taille donnée
(*baseline risk = 0.2, power = 80%)
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Un simple vaste essai sous contrôle placebo, conduit sur des adultes ayant une blessure à la
tête et une conscience affaiblie, des effets d’une perfusion de corticoïdes de 48 heures sur la mort
et l’incapacité neurologique
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Mortalité totale pour 13 essais réalisés avec des stéroïdes administrés
aléatoirement dans des cas de blessures à la tête
39%MORTS
422sur1087
37%MORTS
396sur1061
30%
35%
40%
Stéroïdes “Control”
Alderson P, Roberts I. BMJ 1997;314:1855-9
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Meta-analyse de la mort lors de précédents essais de stéroïdes dans des cas de
blessures à la têteSteroïdes “Sous contrôle”
Alexander 1972 16/55 22/55
Ransohoff 1972 9/17 13/18Faupel 1977 16/67 32/56
Hernesniemi 1979 35/81 36/83
Cooper 1979 26/49 26/54Pitts 1980 114/201 114/222
Saul 1981 8/50 9/50Braakman 1983 44/81 47/80
Giannotta 1984 34/72 28/64
Dearden 1986 33/68 21/62Zagara 1987 4/12 4/12
Gaab 1994 19/133 21/136Grumme 1995 38/175 49/195
Total 396/1061 422/1087
Ratio de chances type 0.91 (0.74 – 1.12)0.1 0.2 1 5 10
Amélioration avec les stéroïdes Détérioration avec les stéroïdes
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“Six mois après, les patients traités avec de la methylprednisolone dans les huit heures suivant leur blessure ont montré une amélioration considérable de leurs fonctions motrices, leur sensation du toucher et leur réactivité à une piqûre d’épingle en comparaison des patients ayant reçu du placebo.” Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.
A randomised controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Eng J Med 990;322:1405-11.
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Déterminer de façon fiable les effets d’une perfusion de corticoïdes à grande dose sur : • La mort et l’incapacité après une blessure à
la tête
• Le risque d’infection et d’hémorragie intestinale
Objectif
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Potentiellement admissibleAdultes blessés à la tête
qui ne sont pas complètement conscients
Docteur assez certain que les stéroïdes sont
indiqués, administrer des stéroïdes,
ne pas inclure le patient dans l'essai
Docteur assez certain que les stéroïdes sont contre-indiqués, ne pas administrer les stéroïdes, ne pas inclure le patient dans l'essai
STÉROÏDES PLACEBO
Doctor réellement incertain quant au caractère approprié des stéroïdes
chez le patient
ATTRIBUTION ALÉATOIRE DU TRAITEMENT
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Admissibilité
• Adultes présentant une blessure à la tête et un état de conscience diminué
• Pas de claire indication ou de contreindication des stéroïdes
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Attribution aléatoire du traitement
Composer le numéro gratuit et communiquer:
les renseignements sur le patient
les heures écoulées depuis la blessure
GCS
réactivité de la pupille
Un numéro de pack de traitement sera attribué
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Attribution aléatoire du traitement
• Prendre le pack de traitement numéroté suivant
• Faxer le formulaire d’enregistrement au
centre de coordinationnuméro de pack
renseignements sur le patient
heures écoulées depuis la blessure
GCS
réactivité de la pupille
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Traitement
Perfusion de “chargement” de 100mL pendant 1h
(2gm steroïdes/placebo)
Perfusion de 20mL/hr pendant 48 heures(0.4gm/hr steroïdes /placebo durant 48
heures)
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Effets indésirables
Effets indésirables graves et imprévus suspectés
d’être liés au médicament administré lors de
l’essai.
0800 77201 Demander la section “adverse events”
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Unblinding
Si les soins dépendent largement du fait que
le patient ait reçu ou non des stéroïdes.
0800 77201 Demander la section “unblinding”
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Suivi
Pas de tests supplémentaires
Formulaire de sortie sur un verso complété à la sortie de l’hôpital, au moment du décès à l’hôpital ou au bout des 2 premières semaines (quel que soit l’événement survenu le premier)
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