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Casos ClínicosTratamento do câncer de mama em
mulheres jovens
Realização: Escola Brasileira de Mastologia
Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas
Número: 01 | Dezembro/2015
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Objetivos do Caso
• Tratamento do Câncer de Mama em mulheres Jovens
• Conduta em Mulheres com elevada suscetibilidade para
Câncer de Mama
• Cirurgia Profilática
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Autor do Caso
Laura Christina Diógenes
R2 de Mastologia do Hospital Geral de
Fortaleza - HGF
Orientador: Francisco Pimentel - CE
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Paciente
35 anos
Feminino
Parda
Casada
Brasileira
Natural de Pacatuba-CE
18/03/13 – Primeira consulta
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Queixa Principal:
Nódulo doloroso em MAMA DIREITA há 2 meses.
Refere Ultrasonografia Mamária que evidenciou “CISTO”.
Ginecologista orientou seguimento
Sem outras queixas.
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G1 P1 A0
MENARCA: 11 anos
Primeiro parto: 32 anos (cesárea)
Lactação: 6 meses
Ciclos menstruais irregulares
ACO: Ø
Antecedentes gineco-
obstétricos
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História Familiar (CA de mama): Ø
História Familiar (Outras Neoplasias): Ø
Cirurgias Prévias: Cesárea
Papanicolau: 2012 – Sem alterações
Antecedentes pessoais e
familiares
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MD: Nódulo palpável justareolar -R-11/12h (0,5cm do bordoareolar), regular, endurecido,medindo 2,8cm.
AxD: LN palpável ipsilateral de1,5 cm, móvel e fibroelástico(Aspecto reacional)
Exame Físico:
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USG Mamas (25/01/2013):
BI-RADS: 2
Imagem cística com finos debris em seu interior, em mama
DIREITA. Raio 10/11h, medindo 2,6 x 1,5cm. Distância de 1,1cm do
mamilo.
Exame que trazia consigo
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Conduta ?
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3-Mamografia e Ultrasonografia
4-Ressonância Magnética
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Conduta ?
Conduta ?
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Mamografia e Ultrasonografia
4- Ressonância Magnética
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MMG (20/03/2013): BI-RADS: 4
(Correlação com US)
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USG MAMAS (20/03/2013):
Nódulo sólido irregular na mama direita, R11/12H, medindo
26x18mm
Birads 4
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1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia com Agulha grossa
4- Ressonância Magnética
Conduta ?
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1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia com Agulha grossa
4- Ressonância Magnética
Conduta ?
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Paciente submetida à core-biopsy por USG de nódulo em mama
direita com clipagem da área - R 11/12h
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Imunohistoquímica :
RE: (-)RP: (-)HER2: (-)Ki67: 70%E-caderina: (+)
AP (Core Biopsy por USG):
Carcinoma invasivo SOE - G3, ausência de componente in situ.
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Neste Momento, que exames adicionais você solicitaria?
1- Ressonância Nuclear Magnética
2-Rx Tórax e US Abdominal
3-Cintilografia Óssea
4-Tomografia Tórax e Abdomen
5-Ressonância de Crânio
6-PET-CT
7-Aconselhamento genético para pesquisa de Mutações
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1- Não há evidência que a solicitação de exames adicionais para estadiamento
no Estádio Clínico I e II tragam benefícios, assim como realização de
Ressonância Nuclear Magnética da mama não diminui a chance de Recorrência
local ou taxa de reoperações em metanalise recente
2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40
anos e Tumores triplo-negativos
3- A paciente em questão, decidiu não realizar aconselhamento genético neste
momento, porém desejou realizar PET-CT. Também foi solicitado ressonância
magnética das mamas pelo pelos motivos citados no item 2, assim como pela
difucldade incial de avaliação da mama
NCCN 2015
Houssami, et al. J Clin Oncol 2014 Feb
10;32(5):392-401
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10/04/13
RNM (02/04/13)
• BI-RADS: 6
• Nódulo sólido de contornos irregulares na UQQSS da MD comintensa captação heterogênea ao produto de contrasteparamagnético (curva cinética tipo 2) exibindo focos não captantesem permeio compatível com degeneração cística/necrótica.
• A lesão mede cerca de 2,7 x 2,4cm. Aumento da vascularizaçãoregional.
• Não há LND suspeito na axila (morfologia e dimensões habituais).
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10/04/13
Ressonância Magnética das Mamas (02/04/13):
Nódulo 2.77 x 2.4cm, com curva Tipo II, axila sem
linfonodomegalias suspeitas
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PET-CT (22/03/2013):
• Lesão expansiva em mama direita (2,8 x 2,6cm) com aumento do
metabolismo (SUV 19,2).
• Linfonodomegalia axilar direita 1,3 x 1,2cm com aumento acentuado
do metabolismo (SUV 5,5).
• Nódulo pulmonar não calcificado no seg. post. LSD e sem aumento
detectável do metabolismo.
• Nódulo pulmonar 0,5cm LSD, calcificado.
10/04/13
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PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)
10/04/13
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PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)
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Conduta ?
1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-
CT
2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo
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Conduta ?
1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-
CT
2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo
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PAAF (LND Axila D) por USG: Pesquisa
negativa para células neoplásicas. Sugestivo de
linfonodo reativo (celularidade satisfatória).
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Resumo
• 35 anos, Triplo Negativo, T2N0
• Axila:
Exame físico: Linfonodo Reacional 1.5cm
– PET/CT = Suspeito
– MMG – USG – RNM = Normal
– PAAF = Negativo
– Mamas / Tamanho do tumor com possibilidade para
Conservação neste momento
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Conduta ?
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar
5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT
6- Terapia sistêmica Neoadjuvante
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Conduta ?
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar
5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT
6- Terapia sistêmica Neoadjuvante
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Quimioterapia NEO (4AC + 12T)
Oncologia Clínica
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Após quimioterapia
Exame Físico:
Ausência de nódulo palpável
Axila sem Linfonodos palpáveis
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Exames Pós-Quimioterapia
MMG (06/09/13) – Não há nódulo; presença de clipe metálico na união quadrantes superiores da mama direita (BIRADS 6)
US de mama (06/09/13) – Imagem hipoecóica, R-12h MD, 0,6 x 0,3 – 2cm da pele – BIRADS 6
RNM (06/09/13): Normal – BIRADS 6
TC de TÓRAX (12/09/13) – Normal
TC de ABDOME (12/09/13) – Normal
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Conduta:
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral
5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo
sentinela
6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar
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Conduta:
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral
5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo
sentinela
6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar
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Cirurgia Realizada
• Setor de mama direita (ROUND BLOCK)
• Pesquisa de LINFONODO SENTINELA com dupla Marcação
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AP (setor):
- Ausência de neoplasia residual
- Margens cirúrgicas livres
* Alterações regressivas associadas ao tratamento
quimioterápico em cerca de 100% da área tumoral (fibrose,
edema, infiltrado inflamatório polimorfonuclear, alterações
mixóides do estroma e alterações xantogranulomatosas
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AP (LND SN): 0/4
Ep: ypT0 ypN0 (sn-)
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Neste momento, com resposta clínica completa, o que você
indicaria:
1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em
pacientes com resposta patológica completa
2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa
Supraclavicular e Mamária Interna)
3- Radioterapia da mama em campos tangentes
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Neste momento, com resposta clínica completa, o que você
indicaria:
1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em
pacientes com resposta patológica completa
2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa
Supraclavicular e Mamária Interna)
3- Radioterapia da mama em campos tangentes
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Paciente encaminhada à RADIOTERAPIA
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2015
Paciente deseja, neste momento, fazer avaliação genética:
Resultado: Mutação deletéria BRCA-2
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Conduta:
1- Seguimento
2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia
bilateral
3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente
4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente
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Conduta:
1- Seguimento
2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia
bilateral
3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente
4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente
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Decidido inicialmente, após discussão, pela ooforectomia bilateral (
já realizado )
Paciente fará Mastectomia Bilateral Redutora de Risco em 2016
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Tratamento cirúrgico em
pacientes jovens e que
apresentam mutação
BRCA 1 e 2
Revisão realizada por: Laura Christina Diógenes R2 de
Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza - HGF
.
Orientador: Francisco Pimentel Cavalcante
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• Meta-análise: 6 estudos
• 22.598 pacientes sem muitação genética
Cirurgia conservadora + Radioterapia
Mastectomia
X
10.898 pacientes
11.700 pacientes
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ESTUDO RETROSPECTIVO
•1980 a 2007
•Pacientes jovens (<40 anos)
•Estádios iniciais– T1-T2 / N0-N+ / M0
•Tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia
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70%: T1
65%: N0
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RESULTADOS
•Mastectomia não é associada à melhora da sobrevida global– Câncer em estágio inicial
– Jovens (< 40 anos)
•Ausência de estudos prospectivos sobre o tema
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Mutação BRCA 1 / BRCA
2• Mulheres sem a mutação
• Mulheres com a mutação
– Cirurgia conservadora
– Mastectomia unilateral
– Mastectomia unilateral + mastectomiaprofilática contralateral
Cirurgia conservadora + Radioterapia
Desde que ofereça sobrevida semelhante à mastectomia unilateral
VALACHIS, A et al. Surgical management of breast câncer in BRCA-mutation carries: a systematic review and meta-analysis.
Breast Cancer Res Treat (2014).
Discutir com a paciente
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Mutação BRCA 1 /
BRCA 2• Pacientes carreadoras da mutação BRCA
– Risco de câncer ao longo da vida: 36 a 90%
• Risco de doença contralateral em 10 anos
– 30%: BRCA 1/2
– 4 - 7%: nas não-carreadoras
EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast
Cancer Res Treat (2013).
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Em comparação com pacientes não portadoras da mutação
• Meta-análise - investigar a segurança oncológica
Cirurgia conservadora
Portadoradas da mutação BRCA
Risco para câncer de mama contralateral
Caso-controle ou coortePesquisa no PubMed
Abril/2013 – 23 estudos
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• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora
AVALIARAM
• Risco para recorrência ipsilateral
• Câncer de mama contralateral
• Potenciais fatores de risco
526 pacientes
Mutação (BRCA) Grupo-controle
2320 pacientes
X
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RESULTADOS - grupo BRCA x grupo controle
Recorrência na mama ipsilateral
Não houve diferença significativa (RR: 1,45 - IC 95%: 0,98-2,14)
Risco significativamente maior no grupo BRCA para recorrênciaipsilateral quando follow-up ≥ 7 anos
(RR: 1,51 - IC 95%: 1,15 - 1,98)
Risco de câncer de mama contralateral maior no grupo BRCA (RR:3,56 - IC 95%: 2,5 - 5,08)
Risco aumentado para cânceres primários
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DISCUSSÃO
50% de redução da recorrência ipsilateral
Quimioterapia adjuvante / ooforectomia
Pacientes não submetidas à ooforectomia
Realizar mastectomia uni ou bilateral
Há fatores de risco que determinam subgrupos de pacientesque necessitarão de um tratamento cirúrgico mais agressivo?
Cirurgia mais
radical
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CONCLUSÃO
•A cirurgia conservadora da mama parece ser uma opção
razoável para pacientes BRCA
•Uma vez que parece não aumentar o risco de recorrência
locorregional
•Diversos aspectos devem ser avaliados antes da decisão final
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•Avaliar melhora da sobrevida global– Mastectomia redutora de risco em pacientes com
mutação BRCA 1/2
– Histórico de câncer de mama primário
•Estudo multicêntrico coorte holandês– 583 pacientes com câncer primário e BRCA +
– Diagnosticadas entre 1980 e 2011
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Mastectomia redutora de risco contralateral
Permaneceram sob vigilância
X
242 pacientes
(42%)
341 pacientes
(58%)
Follow-up após câncer primário: 11,4 anos
RESULTADOS
Câncer de mama contralateral
2% (4 pacientes): mastectomia profilática
19% (64 pacientes): grupo sob vigilância
Mortalidade menor no grupo da mastectomia
9,6 X 21,6 (grupo controle) por 1000 pessoas/ano
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CONCLUSÃO
•Mastectomia profilática
– Associada com melhora da sobrevida global em BRCA 1/2
– Reduz substancialmente o risco de doença contralateral
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•Comparar taxas de sobrevida – 390 mulheres com BRCA
•Análise retrospectiva
•12 clínicas especializadas em cânceres genéticos
•Tratadas inicialmente com mastectomia uni ou bilateral
Mastectomia contralateral Grupo-controleX
n: 181 n: 209
Follow-up de 20 anos do diagnóstico
Estádios I ou II
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79 mulheres morreram
18 no grupo da mastectomia bilateral
61 no grupo da mastectomia unilateral
Em 20 anos: taxa de sobrevida
88% - mastectomia contralateral
66% - mastectomia unilateral
CONCLUSÃO
Mulheres com mutação BRCA
Estágios I ou II
Tratadas com mastectomia bilateral
São necessários mais estudos para confirmar estes dados
Menor probabilidade de
morrer de câncer de
mama
![Page 64: Estadiamento do câncer de mama - SBM...local ou taxa de reoperações em metanalise recente 2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40 anos e Tumores](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081402/5f0f0e327e708231d44244ac/html5/thumbnails/64.jpg)
• Avaliar se a mastectomia redutora de risco
(contralateral) melhora a sobrevida global
em BRCA
• Diagnosticadas entre 1985 e 2010
Mastectomia contralateral
Grupo controle
105 pacientes - BRCA
X 593 pacientes – BRCA
105 pacientes – aleatórias
![Page 65: Estadiamento do câncer de mama - SBM...local ou taxa de reoperações em metanalise recente 2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40 anos e Tumores](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081402/5f0f0e327e708231d44244ac/html5/thumbnails/65.jpg)
• Tempo médio para mastectomia profilática
– 1,1 anos após o diagnóstico primário
• Sobrevida global em 10 anos
– 89% – grupo da mastectomia profilática
– 71% – grupo da mastectomia unilateral
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• Câncer de mama contralateral
– Mastectomia profilática é muito efetiva para
redução da incidência
Mastectomia contralateral Follow-up de 7,2 anos
Sem evidência de doença
Grupo controle Follow-up de 8,6 anos
33% - câncer contralateral
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• Mastectomia profilática parece agir independente da salpingooforectomia
bilateral
• Mastectomia contralateral confere melhora na sobrevida
• A opção da salpingooforectomia profilática deve ser discutida
– Pacientes com aumento do risco para câncer de ovário
– Tratamento Adjuvante no câncer de mama
– Salpingooforectomia é fator de confusão para análise do efeito protetor da
mastectomia profilática
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Referências
Bibliográficas
• BERNADETTE, A. M. et al. Improved overall survival after contralateral risk-
reducing mastectomy in brca 1/2 mutation carriers with a history of unilateral
breast cancer: A prospective analysis. Int. J. Cancer (2015).
• EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women
with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat (2013).
• METCALFE, K et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer
of BRCA 1 and BRCA 2 mutations: retrospective analysis. BMJ (Published 11
february 2014).
• VALACHIS, A et al. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation
carries: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014).
• VILA, J et al. Overall survival according to type of surgery in young (<40 years)
early breast cancer patientes: A systematic meta-analysis comparing breast
conserving surgery versus mastectomy. The Breast 24 (2015)