estado da arte - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/xiicnap_2011_d16_josejunior.pdf ·...
TRANSCRIPT
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar – Estado da Arte
José Eduardo Afonso Júnior
Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
Primeiro transplante – 1983 (Toronto
Transplant Group)
1983 → 2010: 25938 transplantes
Única opção eficaz de tratamento em
algumas doenças pulmonares avançadas
Seleção rigorosa de receptores
Maior sobrevida e qualidade de vida
J Heart Lung Transplant 2010;27: 1104-1118
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar InCor
Total = 149 transplantes
1 1 1 12
3
1
4 4
7
1113
15 16
24
30
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar – Registro
Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)
2010
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
*Outros incluem:
Sarcoidose: 2.1%
Bronquiectasias: 0.4%
Caediopatia Congênita: 0.2%
LAM: 0.8%
Bronquiolite (não-ReTx): 0.5%
Miscelânea: 6.3%
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTES UNILATERAIS
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
*Outros incluem:
Sarcoidose: 2.9%
Bronquiectasias: 4.5%
Cardiopatia Congênita: 1.1%
LAM: 1.2%
Bronquiolite (non-ReTx): 1.1%
Miscelânea: 7.7%
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTES BILATERAIS
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0
10
20
30
40
50
60
70
Myopathy
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
19940
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Transplant Year
Nu
mb
er
of
Tra
ns
pla
nts
CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Número de Indicações - Pulmão
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0
50
100
150
200
250
1982198
3198
4198
5198
6198
7198
8198
9199
0199
1199
2199
3199
4199
5199
6199
7199
8199
9200
0200
1200
2200
3200
4200
5200
6200
7200
8
Nu
mb
er
of
Tra
ns
pla
nts
Transplante Coração/Pulmão –
Registro Internacional: n = 3546
2010
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
“Outras” includem câncer,
LAM, BO, sarcoidose,
bronquiectasias
2010
TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0
25
50
75
100
125
150
175
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Transplant Year
Nu
mb
er
of
Tra
ns
pla
nts
Congenital Heart Disease IPAH Cystic Fibrosis COPD/Alpha-1 Retransplant
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Número de Indicações – Coração/Pulmão
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
Su
rviv
al
(%)
Half-life = 3.6 Years
Conditional Half-life = 9.5
YearsN=2,774
N at risk at 20 years = 28
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Sobrevida – Transplante Coração/Pulmão
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Transplante Pulmonar
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
Bronquiolite Obliterante
Disfunção Primária
do Enxerto +
Infecção
100
80
60
40
20
0
ISHLT
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Causas de Morte
CAUSAS DE MORTE
0-30 Dias
(N =
1,621)
31 Dias –
1 Ano
(N = 3,110)
>1 Ano –
3 Anos
(N = 2,776)
>3 Ano –
5 Anos
(N = 1,593)
>5 Ano – 10
Anos
(N = 1,797)
>10 Anos
(N = 392)
BRONQUIOLITE 0.4% 4.6% 25.3% 28.9% 24.7% 19.1%
REJEIÇÃO AGUDA 4.3% 1.8% 1.6% 0.7% 0.8% 0
LINFOMA 0.1% 2.6% 2.1% 1.7% 2.2% 5.1%
CÂNCER, NÃO LINFOMA 0.2% 2.7% 6.3% 8.4% 10.0% 8.4%
CMV 0 3.0% 1.0% 0.3% 0.2% 0
INFECÇÃO, NÃO-CMV 20.0% 35.4% 23.1% 19.0% 17.9% 17.3%
DISFUNÇÃO DO ENXERTO 28.8% 17.6% 18.9% 18.9% 18.9% 18.4%
CARDIOVASCULAR 11.0% 4.3% 3.7% 4.6% 5.0% 6.1%
TÉCNICA 8.0% 2.2% 0.6% 0.4% 0.7% 1.8%
OUTROS 27.3% 25.9% 17.4% 17.1% 19.6% 23.7%
J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141
Ago/2003 – Nov/2010
1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2%
3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72%
5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5%
7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5%
1 ano: Uni 77% vs Bilat 80%
3 anos: Uni 60% vs Bilat 65%
5 anos: Uni 47% vs Bilat 56%
7 anos: Uni 36% vs Bilat 48%
Dias após transplante
%
0 300 600 900 1200150018002100240027000
20
40
60
80
100
Unilateral
Bilateral
p=0,007
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida – Transplante Pulmonar
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Anos
So
bre
vid
a (
%)
Alfa-1 (N=2,085) FC (N=3,746) DPOC (N=8,812)
FPI (N=4,695) HAPI (N=1,065) Sarcoidose (N=597)
Sobrevida Média Alfa-1: 6.1 Anos; FC: 7.0 Anos; DPOC: 5.1
Anos; FPI: 4.3 Anos; HAPI: 5.6 Anos; Sarcoidose: 5.3 Anos
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Anos
So
bre
vid
a (
%)
Alpha-1 (N=1,558) FC (N=2,779)
DPOC (N=6,649) FPI (N=3,108)
HAPI (N=674) Sarcoidose (N=396)
Sobrevida Média Alfa-1: 8.5 Anos; FC: 9.2 Anos; DPOC: 6.4
Anos; FPI: 6.7 Anos; HAPI: 9.0 Anos; Sarcoidose: 8.7 Anos
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Sobrevida – Transplante Pulmonar
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Sobrevida por Doença - InCor
Dias após transplante
%
0 300 600 900 1200150018002100240027000
20
40
60
80
100
Enfisema
Fibrose
Fibrose Cística
Bronquiectasias
Outros
p=0,045
Enfisema vs Fibrose p=0,96
Enfisema vs Fibrose cística p=0,017
Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045
Enfisema vs outros p=0,9
Fibrose vs Fibrose cística p=0,03
Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065
Fibrose vs outros p=0,97
Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71
Fibrose cística vs outros p=0,029
Bronquiectasias vs outros p=0,12
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Ano (N = 6,820) 3 Anos (N = 4,333) 5 Year (N = 2,492) 10 Anos (N = 422)
Sem limitações às atividades Alguma Assistência Assistência Total
ISHLT 2010J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
Limitações às Atividades
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Quem é candidato a
transplante???
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Seleção de Receptores
Tratamento inefetivo ou não disponível
Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos
Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial
Perfil psicossocial adequado
Suporte familiar
Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Contra-Indicações Absolutas
Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença
coronariana significante, FE VE < 40 %)
Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma
basocelular ou epidermóide de pele)
Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas
Deformidade importante do tórax/coluna
Doença psiquiátrica intratável
Ausência de suporte social
Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Contra-Indicações Relativas
Idade > 65 anos
Osteoporose sintomática
Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)
Peso corporal <70% ou >130% do ideal
Distúrbios psico-sociais
Ventilação mecânica invasiva
Colonização por fungos ou micobactérias
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC)
• BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados
abaixo:
• Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia
aguda (Pco2 > 50 mmHg)
• Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de
oxigenioterapia
• VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição
homogênea
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
DPOC
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Years
Su
rviv
al
(%)
COPD/Single lung (N=5,959)
COPD/Double lung (N=3,653) N=115
N=51
P < 0.0001
N at risk at 5 years = 878
N at risk at 5 years = 1,970
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Pulmonar
Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante
Evidência histológica de pneumonia
intersticial usual (UIP)
Evidência histológica de pneumonia
intersticial não específica (NSIP) em fase
fibrosante
Para UIP:
o DLCO menor que 39% do predito
o Queda de 10% da CVF em seguimento
de 6 meses
o Queda da saturação abaixo de 88% no
TC6M
Para NSIP ou pneumonia de
hipersensibilidade crônica:
o DLCO menor que 35% do predito
o Queda de 10% na CVF ou 15% na
DLCO em seguimento de 6 meses
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Pulmonar
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Years
Su
rviv
al (%
)
IPF/Single lung (N=3,418)
IPF/Double lung (N=2,040)N=55
N=24
p < 0.0001
N at risk at 5 years = 318
N at risk at 5 years = 751
J Heart Lung Transplant 2010;29(10)
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR
UNILATERAL ESQUERDO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Fibrose Cística
VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em
mulheres abaixo de 20 anos
Exacerbação com necessidade de UTI
Aumento da frequência das exacerbações com necessidade
de antibioticoterapia
Pneumotórax refratário ou recorrente
Hemoptise recorrente, não controlada com embolização
Hipoxemia em repouso
Hipercapnia
Hipertensão Pulmonar
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Hipertensão Pulmonar Idiopática
Encaminhamento ao Grupo de
Transplante
Indicação de Transplante
Classe funcional III ou IV
(NYHA) da vigência de
tratamento com uma droga
Doença rapidamente
progressiva
Persistência de classe funcional
III e IV mesmo com terapia
combinada
TC6M menor que 350 metro
Um dos dois primeiros,
associados a pressão de átrio
direito maior que 15 mmHg
Índice cardíaco menor que 2
l/min/m²
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
96 pacientes em lista de espera
Tempo médio em lista de espera = 20
meses
Mortalidade em lista de espera = 21%
Não há priorização por gravidade
Central de Transplantes do Estado de São Paulo
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
Encaminhamento de pacientes moribundos
Falta de interesse e conhecimento dos
pneumologistas em relação à realidade do
transplante pulmonar
Poucos centros atuantes no Brasil
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Realidade no Estado de São Paulo
Cuidado com doador inadequado:
Lesão induzida por ventilação
Hiperhidratação
Falta de prevenção de pneumonia associada a
ventilação
Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos
órgão têm o pulmão aproveitado!!!
Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Motivos de Recusa de Pulmões
Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Perfusão Pulmonar EX VIVO
Steen S et al. Lancet 2001
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
EX VIVO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
EX VIVO
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
O transplante pulmonar no mundo tem
quase 30 anos de experiência e já foram
realizados quase 26000 transplantes
No Brasil já foram realizados mais de 500
transplantes e o sucesso hoje é
semelhante ao mundial
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
Os centros de transplante no Brasil
recebem pacientes tardiamente, muitas
vezes sem condições de serem
transplantados ou de aguardarem o tempo
em lista de espera
Não há uma lei no Brasil que permita a
priorização de um paciente por
gravidade!
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
Conclusões
Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado
com os doadores é inadequado
Com a possibilidade da utilização da
técnica EX VIVO espera-se que haje um
aumento de pelo menos 30% no número
de transplantes
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE
TRANSPLANTE PULMONAR – ESTADO DA ARTE