Estefania FoxSaul RecaldeKarin Mellid

David GamarraGabriel Elizaur

CASO CLÍNICOServicio de Urgencias HC-IPS

AÑO 2014

La antigüedad del bacilo de la tuberculosis se ha estimado en mas de 3 millones de años. Por tanto es muy probable que la TBC sea la enfermedad infecciosa mas antigua de la

humanidad, además de la mas prevalente

INTRODUCCIÓN• Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, causada por el Mycobacterium tuberculosis.

• La infección primaria por lo común pasa clínicamente inadvertida, apareciendo sólo una sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8 semanas.

• Las lesiones primarias generalmente se vuelven inactivas, sin dejar alteraciones residuales excepto calcificaciones de los ganglios linfáticos pulmonares o traqueo-bronquiales. Este complejo primario puede evolucionar hacia la tuberculosis pulmonar o a la diseminación linfohematógena de los bacilos con invasión miliar, meníngea o en otra localización extrapulmonar

• Sin embargo, la infección frecuentemente adopta una forma latente que más tarde puede transformase en enfermedad activa, casi siempre en los pulmones.

• La tuberculosis, una vez diagnosticada y tratada puede ser curada prácticamente en un 100% de los casos; el peligro está en no detectarla, no tratarla, ignorarla, o en minimizar su importancia

CASO CLÍNICO• Sexo: Femenino

• Edad: 39 años

• Estado civil: Soltera

• Ocupación: Funcionaria administrativa de centro hospitalario

• MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA

• AEA: Cefalea de 20 días de evolución, de inicio insidioso de predominio frontal, de intensidad creciente y curso progresivo, acompañado de fiebre de 38,5° sin predominio de horario. Antes de la consulta se agrega alteración del sensorio, nauseas y vómitos en proyectil. Niega tos y expectoración.

• Como antecedente patológico de valor refiere internación previa por neumonia 15 días antes, tratada con levofloxacina con respuesta favorable, aunque sin remision completa. Presentó además lumbalgia de 4 meses de evolución, de carácter progresivo que dificultaba la deambulación.

EXAMEN FISICO• Al examen físico estaba somnolienta, con ligera rigidez de nuca, parálisis facial periférica lado

derecho, paresia braquiocrural derecha, sin papiledema.

• Examen pulmonar normal así como el resto del cuerpo.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS• Los exámenes de laboratorio de rutina: hemograma, perfil renal, perfil hepático y orina simple

eran normales, excepto VSG 105 mm a 1° hora.

• Test de ELISA para HIV no reactivo.

• El líquido cefalorraquídeo tenía aspecto ligeramente turbio, con hipoglucorraquia (13 mg/dL), hiperproteinorraquia (154 mg/dL), leucocitos 56/mm3 con 68% de mononucleares y 32% de polimorfonucleares, tinción de Zhiel Nielsen negativo, VDRL negativo, tinta china negativa para Criptococo Neoformans, no se observan células atípicas. No se realiza PCR para Mycobacterium tuberculosis. Se detectó herpes virus tipo I/II por PCR en LCR.

• Recibe tratamiento con aciclovir sin respuesta favorable. El cultivo fue negativo para bacilo de Koch.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS• En tomografía de tórax se observaron imágenes micronodulillares difusas compatibles con

tuberculosis miliar.

• Se biopsia pulmón por fibrobroncoscopía y anatomía patológica informa granulomas no caseificantes, con tinción de Zhiel Nielsen negativo en el tejido biopsiado.

• En resonancia magnética de columna toracolumbar se observaron lesiones nodulares en D3 y D12, del mismo tamaño en relación a otra resonancia de 5 meses atrás. Se tomó biopsia vertebral sin resultados concluyentes a favor de mal de Pott.

• En resonancia magnética encefálica se observaron imágenes micronodulares múltiples en cerebelo, corteza cerebral y sustancia blanca, sugerentes de implantes tuberculosos. No se tomaron biopsias.

EVOLUCIÓN• Se manejaron como diagnósticos diferenciales neoplasia de origen oculto, con metástasis a

nivel de columna y brucelosis, que finalmente fueron descartados.

• Ante el mal estado general de la paciente se decide iniciar tratamiento empírico contra tuberculosis encefálica, por su alto índice de morbimortalidad. Posteriormente se recibe resultado de uno de varios hemocultivos donde se aíslan bacilos tuberculosos (especie?) a los 21 días de incubación.

• La paciente evoluciona con excelente respuesta terapéutica y en 3 semanas es dada de alta. Actualmente se halla sin secuelas de focalidad neurológica. Persiste cefalea de intensidad leve a moderada

TB A NIVEL MUNDIAL• De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2009, el

número de casos nuevos de TB está en torno de 9.4 millones con una prevalencia estimada de 14 millones de casos.

• Además, se estima que ocurren, anualmente, 1.3 millones de muertes por tuberculosis VIH negativo y 0.38 millones de muertes por TB/VIH, y, de estos, aproximadamente 98% ocurren en países en desarrollo.

• En el 2009 fueron notificados 5.8 millones de casos de TB con una tasa de detección a nivel mundial de 63% y con 86% de éxito de tratamiento en casos Bk (+) de la cohorte de 2008.

• Cerca de 250.000 son casos de TB asociados con VIH/sida y se estima que 250,000 mil de los notificados tienen TB-MDR, de los cuales el 6% podría corresponder a TB–XDR.

• En el Informe Global de TB de la OMS de 2010 dice que un total de 49 millones de pacientes fueron tratados bajo la estrategia DOTS y que 87% de la población mundial vivían en países que implementan

• En el Informe Global de TB de la OMS de 2010 dice que un total de 49 millones de pacientes fueron tratados bajo la estrategia DOTS y que 87% da población mundial vivían en países que implementan

SITUACION DE TBC EN PARAGUAY• El número total de casos nuevos registrados en el año 2010 fue de 2.172, lo cual hace una

tasa de incidencia de 33,7 por 100.000 habitantes.

• La tendencia de la mortalidad por tuberculosis presenta una curva relativamente estable y con tendencia al aumento probablemente por las mejoras en el sistema de registro, y por la coinfección TB/VIH y el diagnóstico tardío

• En el 2010 se reportó una tasa de mortalidad de 3,8 casos por 100.000 habitantes.

• La TB afecta a toda la población, en los diferentes grupos etarios, principalmente en la edad productiva, con predominio del sexo masculino con 56,3%.

• Paraguay, pese a los esfuerzos realizados en los últimos años, no ha logrado controlar esta enfermedad.

• Las estadísticas observadas a nivel nacional, en la última década, son alentadoras en cuanto a lograr alcanzar la detección del 70 por ciento de los casos estimados bajo DOTS/TAES y garantizar por lo menos el 85 por ciento de curación para todos los casos de TB,

• Sin embargo las nuevas metas de OMS establecen que tenemos que detectar el 90% de los casos y curar por lo menos el 90%, lo cual establece un desafío, a pesar de que en los servicios de salud del país se oferta y se garantiza el diagnóstico y tratamiento gratuito

CONDUCTA

TRATAMIENTO• Debido a que el M. tuberculosis presenta mutaciones genéticas que hacen que en una misma

población existan cepas resistentes a los diferentes medicamentos antituberculosos, el tratamiento de la TB debe ser multiasociado.

• Los esquemas de tratamiento básicos, recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen los siguientes cinco medicamentos antituberculosos de primera línea: isoniacida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y etambutol

REGÍMENES RECOMENDADOS• De acuerdo a la sensibilidad o resistencia a las drogas antibacilares se tienen dos esquemas

de tratamiento:

•Esquema para TB sensible

•Esquema para TB drogo resistente

• Los regímenes de tratamiento se dividen en dos fases, la inicial o intensiva y la de continuación

ESQUEMA TB SENSIBLE: 2 H R Z E / 4 HRIndicaciones:

•Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva

•Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa

•Formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa, tuberculosis generalizada o diseminada).

•Tuberculosis extrapulmonar (Pericarditis tuberculosa, peritonitis, pleuresía bilateral o masiva, afección osteoarticular de la columna vertebral, tuberculosis intestinal o genitourinaria)

•Tuberculosis infantil.

•Tuberculosis asociada al VIH.

Si se registra fracaso de tratamiento, solicitar cultivo y test de sensibilidad a drogas antibacilares, modificar esquema según resultados

ESQUEMA TB-MDR• 8* Km – Z – Lfx – Eto- E¤ – Cs§ / 12-16# Lfx – Eto – Cs§ -Z-E¤

• Consta de una fase inicial que consiste en la administración de 8 meses de Kanamicina– Pirazinamida – Levofloxacina – Etionamida – Cicloserina y de una fase de mantenimiento de 12-16 meses de Levofloxacina – Etionamida – Cicloserina- Pirazinamida

• Más adelante, si el PSD muestra sensibilidad a Etambutol, esta droga podría ser añadida al régimen

A pesar de los progresos, la TBC sigue siendo en PARAGUAY un problema real que enferma y mata personas a pesar de ser una afección diagnosticable y altamente curable . Su pesquisa a través del baciloscopía de tosedores y su

inclusión en el diagnóstico diferencial debe ser sistemática, especialmente en localidades de alta incidencia y en grupos de alto riesgos. Hecho el diagnóstico el

paciente debe ser tratado de acuerdo al Programa Nacional y en ningún caso debe intentarse variantes personales de los sistemas normados.

GRACIAS