estenose aortica fmrp usp j a granzotti
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Diagnóstico e Tratamento da Estenose Aórtica......TRANSCRIPT
Classificação Estenose Aórtica
• VALVAR : Unicúspide(raridade), bicúspide e tricúspide
• SUPRAVALVAR
• SUBVALVAR MEMBRANA ANEL fibroso TÚNEL
Estenose Aórtica
• 3 - 5% das Cardiopatias Congênitas• Valva Bicúspide 95% das estenoses
aórtica(prevalência 0,9 -2 %)• Calcificação após segunda década de vida
Distribuição de 38 casos de estenose aórtica congênita na infância, segundo o tipo de estenose e faixa etária
Faixa etaria\Tipo
Valvar Subvalvar Supravalvar Hipertrófica
Total
0 – 5 8 (21,1%) 3(7,9%) 1(2,6%) 0(0%) 12(31,6%)
5 – 10 5(15,2%) 5(13,2%) 0 1(2,6%) 11(28%)
> 10 anos 11(28,9%)
2(5,3%) 0 2(5,3%) 15(39,5%)
Total 24(63,2%)
10(26,3%) 01(2,6%) 3(7,9%) 38(100%)
Valva Aórtica Bicúspide
Estenose Aórtica Valvar critica
• Recém – nascidos com elevado gradiente de pressão transvalvar
• Tratamento: Dilatação com balão ou cirurgia
Estenose Aórtica na Criança
AUSCULTA
• SS ejetivo 4+/6 : FA; FAA; fúrcula e carótidas, frêmito palpável na fúrcula e foco aórtico e click na ponta.
• Em recém nascidos :é comum a ausência de sopros• Ocorre shunt interatrial da direita para esquerda
devido ao aumento de pressão intra atrial esquerdo e a presença de PCA favorece mais o desvio DE
Estenose Aórtica Valvar
Diagnóstico diferencial
• Entre os tipos de estenose aórtica
• Associação com outros defeitos
• Estenose subaórtica e´comum estar associada a outros defeitos
Estenose Aórtica - Quadro Clínico
• Podem ser assintomáticos ou ter poucos sintomas. Fadiga , sincope ou precordialgia. Os casos mais graves estão relacionados com morte súbita
• Redução da amplitude dos pulsos• Estreitamento da diferencial de pressão
sistólica e diastólica • Os casos mais graves em recém nascidos:
IC esquerda.
Estenose aórtica no neonato
Indicações de cirurgia
RN SINTOMÁTICO (IC)
QUALQUER IDADE: G>70 mm/Hg
Estenose Aórtica Valvar
Estenose Aórtica Valvar e Dilatação Pós-estenótica
Estenose Aórtica
• Eletrocardiografia: Hipertrofia de ventrículo esquerdo;( Ondas S profundas em V1 e V2 e R amplas em V5 e V6) QRS desviado para a esquerda)
• Teste ergométrico: pode ocorrer depressão do segmento “ST” e inversão da onda “T”
• Radiologia: Aumento de VE, e dilatação da raiz aórtica
• Estimativa do gradiente de pressão transvalvar pela equação 4V²
ECG e Radiologia
• Em casos de estenose aórtica, achados normais na eletrocardiografia e radiologia não indicam necessariamente estenose aórtica leve
• Por outro lado ECG com hipertrofia ventricular esquerda e alterações do segmento “ST” e onda “T” indicam gravidade.
Graus de estenose Aórtica
• < 30 mmHg. (leve)
• 30 -70 mmhg (moderada)
• > 70 mmhg (grave)
Avaliação da gravidade pelo cateterismo cardíaco
• Avaliação do gradiente de pressão transvalvar atualmente feito pela ecocardiografia
• Angiocardiografia: Avaliação do tracto de saída de ventrículo esquerdo assim como da raiz aórtica
Cateterismo diagnóstico e terapêutico
• Dilatação da valva aórtica: Estenose aórtica valvar leve ou moderada
• TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation em desenvolvimento
Cirurgia da Estenose Aórtica Valvar
• Valvotomia aórtica • Troca por válvula artificial (BIOLÓGICA ou
METÁLICA)
(Cirurgia de Ross ) Enxerto homologo,na posição pulmonar(AUTOTRANSPLANTE DA VALVA PULMONAR P/ POSIÇÃO AÓRTICA)
• Cirurgia de Ross - Konno
Boston Children’s Hospital Tratamento da
Estenose aórtica valvar
Tratamento 1973/1987 1988/2002
• Cirurgia 126(65%) 7 (3%)
• Balão 68 (35%) 228(97%)
• -----------------------------------------------------
• Total 194 235
Valvoplastia aórtica com balão de acordo com a idade da criança.
• Idade nº pacientes óbitos• < 1 mês 61 • 1 -6m 50• 6 -12 m. 12• 1 -5 m. 30• 3 – 10 a. 26• > 10 a. 49• Total 228 02
Tratamento cirúrgico da estenose aórtica sub e supra valvar
• Supravalvar 25• Subvalvar 61Estenose supravalvar – defeitos associados• Estenose pulmonar 141• Estenose aórtica 58• Williams 42• Outros 67• ---------------------------------------• Total 308
Defeitos associados a estenose subvalvar
• CIV--------------------------- 222
• CoAo------------------------- 183
• DSVD-------------------------166
• D-TGA------------------------ 86
• Outras ------------------------219
• ---------------------------------------------------
• Total -------------------------1079
Insuficiência aórtica e outros defeitos associados
• Estenose aórtica-------------------2271
• T4F -------------------------------------488
• D-TGA ---------------------------------461
• CIV --------------------------------------418
• CoAo------------------------------------278
• Mal posição ---------------------------237
• D-AS-A---------------------------------195
Defeitos associados a insuficiência aórtica
• DVSVD ----------------------------------125
• Ventrículo único -----------------------105
• Truncus -----------------------------------70
• Valva Mitral--------------------------------2
• Outros -----------------------------------445
• --------------------------------------------------
• Total 5104
Indicações de cirurgia
• Somente para os o pacientes sintomáticos
• Gradiente de Pressão > 70 mmhg
• Valvotomia é paliativa: A valva continua suscetível de calcificação e não afasta o risco de endocardite ; É comum ocorrer insuficiência aórtica
Estenose Sub-Aórtica
Estenose subaórtica
Valva aórtica fenestrada
Estenose Sub-aórtica
Hipertrófica
Estenose subaórtica hipertrófica
• Ausculta : SS melhor audível no ápice
• Ausência do estalido de ejeção
• Insuficiência mitral pode estar associada
• Radiologia: Aumento de VE
• ECG: SVE
• Angiocardiografia: VE com paredes espessas e é comum a presença de insuficiência mitral
Indicação cirúrgica
• As técnicas propostas estão em desenvolvimento
• Ressecção da massa septal hipertrofiada.(diferentes vias de acesso)
Estenose subaórtica valvar
• O quadro clínico e os achados radiológicos e eletrocardiográficos são semelhantes aos da estenose aórtica valvar.
• Radiografia do coração apresenta-se normal ou com leve aumento do ventrículo esquerdo. Pode ocorrer uma dilatação pós-estenótica da raiz da aorta.
Estenose Aórtica Supravalvar
• Ocorre na Síndrome de Williams
• Estenose pulmonar periférica (30% dos casos)
• QI baixo
• Fácies Característica
• Obstrução coronariana (30%)
Estenose supravalvar aórtica
Estenose aórtica supravalvar
• Os achados ECG e radiológicos são similares aos da estenose aórtica valvar
• Diagnóstico pode ser confirmado pela aortografia e arteriografia pulmonar
Indicações para cirurgia
• Estenose subaórtica e supra aórtica são sempre de indicação cirúrgica, especialmente para os pacientes sintomáticos
Atresia aórtica
• A valva aórtica é completamente atresica ou gravemente estenótica
• Aorta ascendente é muito hipoplásica, retrogadamente recebe sangue para suprir as artérias coronárias
• VE muito pequeno ou ausente, com diminuta valva mitral . Presença de CIA que desvia o sangue do átrio esquerdo para o direito
Síndrome Hipoplásica do Ventrículo Esquerdo
SHVE 1 VE; 2 AE 3 VD
SHVE 1 PCA ;2 Ao descendente
Achados Clínicos
• Sobrecarga atrial e ventricular direita
• Cardiomegalia com sinais de congestão pulmonar
• EVOLUÇÃO PARA IC INTRATÁVEL CLINICAMENTE (PROPOSTA : CIRURGIA DE NORWOOD)