Esther Vicario Izquierdo (R5)Joana Domingo Marco (R4)

Silvia Iglesias Moles (R3)18 septiembre 2012

Mujer de 25 años de edad, primigesta de 23+2 semanas de gestaciónConsulta en urgencias por palpitaciones de más de 48 horas de evolución

Africana, natural de Guinea; importantebarrera idiomáticaHistoria familiar de anemiaNo alergias medicamentosas conocidasHipotiroidismo subclínico (TSH baja, T4dentro de la normalidad)HTA sin tto farmacológico ni dietéticoÚltimo viaje a su país hace 6 meses

Paciente de 25 años, gestante de 23+2semanas, embarazo no controlado, queconsulta por clínica de palpitaciones,asociado a dolor torácico retroesternal deunas 48 horas de evolución, sin otra clínicaacompañante.No refiere sangrado por vía vaginal, nináuseas, ni vómitos, ni dolor abdominal

Constantes vitales: TA 180/105 mmHg, FC 100 lx’, FR 16 rpm, Tª 36,7ºCExploración física:

GCS 15, PICNR, sin signos de focalidadTonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni extratonos. Ni IY, no RHY, discretos edemas en EEII, pulsos periféricos presentes y simétricos, buen relleno capilar. Buen ritmo diurético.Eupneica, SaO2 98% con GN a 2lx’, MVC sin ruidos añadidosAbdomen distendido acorde a edad gestacional, no doloroso a la palpación. Masas y megalias no valorables, peristaltismo conservado. No signos de peritonitis

Analítica de urgencias: Gluc 100mg/dL, Urea 20mg/dL, Creatinina 0,93mg/dL, GOT 38 U/L, GPT 18 U/L, Leucocitosis 18500, Hb 9.4 gr/dL, Hto 31% , Plaquetes 124000, coagulación normal.Orina: Proteinuria 5g/lECG: RS a 100x’, eje QRS 60º, PR 0,16 seg, QRS 0,08 seg, sin alteraciones en la repolarizaciónECO ginecológica: cervix posterior formado y cerrado. Cervicometría de 33 mm sin signo de Funnel (dilatación OCI < 4mm). Presentaciónpodálica, feto único. Biometría 21-22 semanas. Placenta fúndica derecha de inserción y aspectonormal.

La paciente ingresa en UCI por posible proceso de preeclampsia graveSe inicia tto de HTA con labetalol ev, con difícil control de TAA las 4 horas de ingreso presenta empeoramiento clínico y analítico bruscoAS: a destacar GOT 109U/L, GPT 44 U/L, Hb8’9gr/dL, VCM 98fl, HCM 29’1pg, Plaquetes 72000, coagulación normal. Se avisa a Ginecología que observa en registro tocográfico sufrimiento fetal cesárea urgente

Cesárea transversal se extrae feto muerto de 23 semanasNecropsia del feto:

feto mujer, muerto intraútero de 23 sem de gestaciónInmadurez visceral de grado II concordante con edad gestacionalExudación granulocítica mínima pulmonarCongestión visceral generalizada de probable origen anóxicoAusencia de malformaciones externas ni viscerales

RESPIRATORIO: paciente intubada, IPPV, FiO2 0.5, SatO2 98%, CO2 expirado 27-30 mmHgRx tórax post cesárea: no signos de redistribución vascular, no condensaciones parenquimatosas, ni signos de derrame pleuralBuena evolución a nivel respiratorio tras 36h de VM, weaning y extubación sin incidenciasGN 2lx’, SatO2 98%, eupneica.

HEMODINÁMICO: HTA inicial que es controlada con BIC de labetalol ev. Dosis máx2mg/min se suspende a las 48h del ingreso en UCIBIC de sulfato de magnesio 1 gr/h retirada a las 48 horasTaquicardia inicial 110 lx’PVC 10-12 cmH20

ABDOMINAL:Persistencia de distensión abdominal, correspondiente a estadopuerperalBlando, depresible, ligeramente doloroso a la palpaciónNo valorables masas ni megaliasPeristaltismo conservadoBuen aspecto de herida quirúrgica

RENAL: Diuresis inicial 0.5 ml/kg/h voluemn y diuréticocon buena respuestaFG estimado > 80 ml/min

INFECCIOSO:Tª 37.6ºC en las primeras horas de ingreso control con antitérmicos convencionalesPersistencia de leucocitosis cultivos de sangre y orina

AS:Bioquímica: Glucosa 150 mg/dL, Urea 32 mg/dL, Creatinina 0’76 mg/dL, Na 136mEq/L, K 4’8mEq/L, Cl 102mEq/L, GOT 100U/L, GPT 65U/L, FA 78 U/L, GGT 29 U/L, Bilirrubina 0’61 mg/dL, LDH 1326 U/L, PCR 27 mg/L, Ferro 60ug/dl, Ferritina 1140ng/mlCitología: Leucocitos 27600 (N 90%, L5’3%, M3’2%), Hb 8’3 gr/dL, Hto 26%, VCM 94fl, HCM 29’7pg, Reticulòcits 9’9%, N.Reticulòcits 248’5, Plaquetes 84000Coagulación: INR 0’99, PPTA rati 0’73, Fibrinógeno 3’9 g/l, DD 7456.

48 horas de estabilidad y asintomática alta a planta de ginecología anticoagulada con enoxaparina y profilaxis gástricaA las 24 horas de salir a planta presenta episodio de dolor en EID que cede con analgesia convencionalEF:

no signos de TVP, no se palpan cordones varicosos, signo de Homans negativoBuen relleno capilar, pulsos presentes y simétricosNo eritrodermia ni aumento de Tª en EID

A pesar de esto, aumento de frecuencia e intensidad de los episodios de dolor en EID IC a cirugía vascular

24 h más tarde, molestias a nivel abdominal2 vómitos biliososEF:

Abdomen blando y depresible, peristaltismo conservado, buen aspecto de HQSangrado vaginal escasoBuena tolerancia oral a líquidos

A las pochas horas: cuadro de obnubilación con pérdida de conciencia recuperación espontáneaNuevo episodio a los pocos minutos, asociado a desviación de la mirada a la izquierda (dificultad para realizar resto de exploración NRL)Constantes vitales: TA 130/80 mmHg, FC 80x’, SatO2 97% sin O2Se realiza analítica sanguínea y TC craneal urgentes

En la sala del TC PCR + distensión abdominal progresivaSe inician maniobras de RCP avanzada 45’ de maniobras sin éxitoAS urgente: Leucocitos 17300, Hb 6’2gr/dL, Hto 19%, Plaquetes 98000. Éxitus (7º día de ingreso hospitalario)Se solicita necropsia