ESTOMATITISSERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ALAN BURGOS PÁEZ. RESIDENTE DE PRIMER AÑO

HERPES

Herpes Virus Simple

Icosaedrico ADN lineal

Mas de 50 tipos

Tipo 1 (+)

Tipo 2

EtiologiaVHS-1 el mas común. 15-30% lesiones genitales

VHS 1 y 2: .75-10%

Por autoinoculacion, contacto con fluidos corporales infectados

Infeccion primaria en sitio de inoculación. Rara vez generalizado

Periodo de incubación: Usualmente 7 días. Rango de 1-26 días

Virus migra a través de vaina periaxonal del N. trigémino al ganglio trigeminal, donde permanece.

Reactivación: Exposición solar, Estrés emocional, trauma.

Cuadro clínico Gingivoestomatitis.

Fiebre, artralgias, malestar, cefalea, linfadenopatia cervical

Ulceras orales y gingivitis

Vesiculas pequeñas que se rompen en 24 hrs, dejando borde eritematoso, con membrana grisácea

7 días en sanar lesiones

De 7-14 días el virus ha invadido ganglio trigeminal, donde permanece hasta reactivación

USA: 60% niños expuestos a los 10 años. 90% a los 50 años

Recurrencia: 15-45% . Herpes labial principalmente

Histopatología

IntraepidermicasDegeneración en

globo de cel. epiteliales

Células gigantes multinucleadas

Respuesta celular y humoral

Inmunidad celular restringe replicación viral

Diagnóstico diferencial Cultivo viral (2-4 días para crecimiento)

Técnicas de hibridación o Ac monoclonales

Ulcera aftosa menor

Eritema multiforme

Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (Infección de Vincent)

Tratamiento Medidas de soporte

Hidratación, analgésicos antipiréticos

AntibióticosPrevención de sobreinfección bacteriana

Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir

Herpes labial :Aciclovir Crema 5% cada 2 hrs por 5 días o

penciclovir crema cada 2 hrs por 4 dias

Casos severos :Aciclovir 400 mg 3 veces al dia

Famciclovir 500 mg 3 veces al dia

Inmunosuprimidos :Aciclovir 400mg 5 veces al dia por 14-21 días

5mg/kg IV cada 8 hrs por 7 díasFamciclovir 500mg cada 12 hrs por 7 dias

Varicela

Transmisión por secreciones.

Poco común por contacto directo

Incubación de 2 semanas

MANIFESTACIONES CLINICAS:Cefalea, Fiebre, Escalofrios, Malestar

Rash (Cuello, Tronco, Cabeza)Vesícula-Pustula-Costra

Infección 7-10 díasUlceras con bordes eritematosos, en mucosa

oral, paladar y faringe.

Tratamiento

Vacunación Soporte en niños saludables de 2-

12 años

Adolescentes y adultos

Antiviral

Aciclovir

800 mg 5 veces al día por 5-7 días

Valaciclovir

100 mg 2veces al día por 5 días

ZOSTERVZV viaja a través de nervio sensorial a ganglio en la infección primaria

Reactivación poco común

Incidencia aumentada en Inmunosuprimidos

MANIFESTACIONES CLINICAS:Neuralgia post-herpética

Fiebre y malestar Dolor, Usualmente 1 dermatoma unilateral

Rash, Vesícula-Pústula-Ulcera-CostrasRamas del N. Trigémino (Oftálmico

principalmente)

SINDROME DE RAMSEY HUNTParálisis facial, Tinnitus, Vértigo, sordera, Vesículas en

pabellón. Complicación: Neuralgia posthérpetica

TratamientoValaciclovir 1000 mg cada 12 hrs por 7 días.

Famciclovir 500 mg cada 8 hrs por 7 días.

Aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7-10 días.

Aciclovir 10-12 mg/kg/IV infusión q 8h por 7-14 días

Gingivitis descamativa

Descamación eritematosa

difusaUlceración

Formación de bullas

Manifestación sistémica de:Liquen plano

Pénfigo cicatrizalPénfigo vulgar

Psorisis, Pénfigo bulloso, Dermatitis Herpetiforme, Reacción por medicamentos

Diagnóstico - Biopsia Incisional

-Inmunofliorescencia directa e indirecta (Deteccion de anticuerpos)

-Directa: detección de anticuerpos unidos a Inmunoglobulinas

-Indirecta: Anticuerpos circulantes

LUPUSRespuesta autoinmune, Mecanismo celular y humoral afectados

Anticuerpos contra antígenos celulares en el núcleo y citoplasma

Complejo Ag-Ac inicia la cascada del complemento e inflamación,

Respuesta sistémica

Lupus Eritematoso DiscoideMujeres

30-50 añosForma menos agresiva de Lupus

Usualmente asintomáticosPlacas eritematosas con márgenes hiperpigmentados

Lesiones crecen periféricas con formación central de cicatrizManifestaciones orales 25%

Placas eritematosas o erosiones en ulceras superficiales

LES4 De 11 criterios de la AAR con ANA +

Rash Malar, Rash discoide, fotosenbilididad, ulceras orales,artritis, serositis, Renales, Neurologicas,

hematológicas, inmunológicasLesiones orales en 40%

Lesiones similares a LED. Paladar blando, labios, mejillas y gingiva

Labio lupico

Histopatologia

LEDÁreas de Hiperparaqueratosis

Atrofia epitelialDegeneración licuefactiva de Capa basal

Infiltración linfocitariaDilatación folicularEdema submucosoDilatación Vascular

Cambios en interfase. Células basales

LESSimilar a LED

Menor dilatación folicular, Hiperqueratosis, células

mononucleares, atrofia epidérmica

Mayor daño degenerativoMenor evidencia de infiltrado inflamatorio

Inmunofluorescencia

TratamientoMinimizar exposición a luz solar

Uso de protectores solares UV-A y UV-B

Lesiones orales de LED usualmente no requiere tratamiento. Casos severos puede requerir esteroide

Esteroide intralesional (Triamcinolona) 5mg/ml 1 vez al mes.

AINES

Antimalaria (cloroquina 200-400 mg/ día o Hidroxicloroquina 250-500mg/dia)

LES con daño a órgano o enfermedad progresiva (Prednisona 0-20mg/dia o 200mg/dia con dosis reducción

Metrotexato 7.5 mg/dia en resistentes a corticoterapia

Ciclofosfamida y Azatioprina en combinación con esteroides en involucro mayor a órganos

PENFIGOIDES

Cicatrizal

Bulloso

Mediado por células BFormación de Vesículas y Bullas

Autoanticuerpos atacan moléculas diferentes de membrana basal (Lamina lucida o lamina densa)

Separación de epitelio de la zona membranosa y formación de vesícula o bulla subepitelial.

PENFIGO CICATRIZALEnfermedad formadora de ampolla y cicatriz

Involucro de mucosa oral, conjuntiva y otras mucosas membranas

Anticuerpos activan complemento- Separación de lamina lucida y basal sobre el epitelio, formando costras subepidermales.

Manifestaciones clínicasEdad mas afectada: 60 años

Mujeres doblemente mas afectadas que hombres

Gingivitis descamativa o Vesículas que rompen, formando ulceras y cicatriz

Mucosa oral, la mas afectada.

Labios, paladar, lengua, mucosa bucal, encías

Signo de Nikolsky +

Conjuntiva 2do lugar de afectación (50-70% de los pacientes)

Histopatología

Biopsia con tinción HyE

Disolución de la lamina lucida de la membrana basal.

No evidencia de acantolisis ni cambios epiteliales degenerativos,

Capa celular basal intacta

Inmunofluorescencia directa para membrana basal

Inmunofluorescencia indirecta positiva para IgG e IgA (20-25%)

Inmunoblotting

Tratamiento Esteroides tópicos (Betametasona, fluocinomida)◦ Fluocinomida Gel 0.05%, 4 veces al dia en zona afectada

Esteroides sistémicos (Prednisona 20-60 mg/día) para casos severos

Inmunosupresores (Azatioprina, ciclofosfamida, metrotexate) para casos avanzados

PENFIGO BULLOSO

Pénfigo cutáneo Anticuerpos dirigidos ala

lamina lucida

Bulla subepitelial

Afecta a personas

70-80 años

No predominio de sexo

Manifestaciones clínicas Lesión primariamente cutánea con afinidad particular a superficie flexora de extremidades, ingle, muslo interno, tronco.

Lesiones orales en 40%

Lesiones orales difícil de diferenciar de pénfigo cicatrizal.

HistologiaInmunofluorescencia directa + para membrana basal

Inmunofluorescencia indirecta que no corresponde a la severidad de la enfermedad

Tratamiento Autolimitado.

Esteroides tópicos o intralesionales para enfermedad localizada

Esteroides sistémicos (Prednisona 50-100 mg/dia) para suprimir la formación de ampollas

Agentes inmunosupresores (Azatioprina) Para mantenimiento con esteroides

Gamma globulina para enfermedad severa que requieran esteroides altas dosis.

PENFIGO VULGAR

Mediado por células B

Ampolla suprabasilar

(intraepitelial)

AutoanticuerposIgG

Perdida de la adhesión epitelial

Acantolisis

Formación de ampollas

Manifestaciones clínicas Distribución igual por sexos

Predominio 40-50 años

Alta incidencia en población mediterránea, Judios Ashkenazi

La mayora (60%) desarrolla manifestaciones orales antes de manifestación cutánea

Ampolla frágil, dolorosa, en cualquier parte de mucosa oral o faringe

Mas común en encías, paladar y mucosa oral

Ampolla-Ulcera-Membrana grisácea

Signo de Nikolsky +

Signo de Asboe-Hansen +

Pénfigo vulgar puede ocurrir en:

Enfermedades autoinmunesArtritis Reumatoide

Síndrome de SjögrenLES

Enfermedad de GravesMiastenia Gravis

Timoma

Enfermedades MalignasLinfoma Hodgkin

Linfoma No hodgkinLeucemia

(Penfigo paraneoplasico)

Inducido por medicamentosPenicilamina

CaptoprilPenicilinaInterferon

Interleucina-2

PENFIGO VULGARSigno de Nikolsky +

Inmunofluorescencia directa positiva intracelular mas fuerte en regio parabasilar

Inmunofluorescencia indirecta con niveles correspondientes a severidad de enfermedad

TratamientoPenfigo no tratado mortal en 2-5 años

Altas dosis de esteroide a largo plazo

Control inicial para curar lesiones 80% (60-120 mg/dia)

Agentes inmunosupresores (Azatioprina50 mg/kg/dia, ciclofosfamida 50-150 mg/dia, ciclosporina 5m/kg/dia) Mas esteroides en casos refractarios

Tetraciclina 500 mg y niacinamida 500 mg cada 12 hrs via oral.

ERITEMA MULTIFORME

Erupción inflamatoria

Eritema simétrico, edematoso o lesiones bullosas de la piel y membranas mucosas

Fisiopatología desconocida

Hipersensibilidad asociada

Tuberculosis

Bacteriana

Fungica

Malignidad, Vacunas, radioterapia, autoinmune, estres

Causa mas común

VHS (I y II)

Medicamentosa

(Barbituricos y sulfas)

Eritema multiforme menorAdultos jóvenes

Lesiones en piel y orales después de infección (Herpes simple o Mycoplasma pneumonia)

Lesiones en piel mas prominentes que orales

Anillos de Eritema concéntrico rodeados por mayor eritema en la periferia◦ Patonogmonicas

◦ Tronco y extremidades

Lesiones orales en 25-50%

ERITEMA MULTIFORME MAYORSíndrome de Stevens – Johnson

Mas común en niños menores de 15 años

Posterior a ingesta de medicamento

Fiebre, malestar y fotofobia usualmente acompañantes

Lesion afectra boca, ojos, piel, Genitales, ocasionalemnte esófago y via respiratoria

Alta mortalidad si no se trata

Uveitis y conjuntivitis pueden ocasionar ceguera

NECROLISIS TOXICA EPIDERMICAForma severa de eritema multiforme con lesiones dolorosas mucocutaneas

Puede extenderse a faringe

Puede ser inducido por medicamentos

Mas de 80% puede identificarse un medicamento especidifco

Sulfonamidas, barbitúricos, fenitoina, alopurinol

TratamientoEritema multiforme menor:◦ HIDRATACION

◦ ANALGESICOS

◦ ANTIBIOTICOS

◦ AUGMENTIN Y DICLOXACILINA

Eritema multiforme Mayor◦ APLICACIÓN TOPICA DE ESTEROIDES

◦ ESTEROIDES SISTEMICOS. 40-80mg de prednisona diarios

◦ PIEL NECROTICA TRATAR CON CREMA ANTIBIOTICA

◦ AUTOLIMITADO 2-4 SEMANAS, SI NO OCURRE, POTENCIALMENTE MORTAL POR PERDIDA DE ELECTROLITOS E INFECCION SECUNDARIA

LIQUEN PLANO

Mediado por Células T

Capa basal destruida

Mujeres mas afectadas

80% >40 años

Niños rara vez afectados

Piel: Papulas pequeñas pruriticas violáceas, predomineo en extremidades flexoras

60-70% presentan lesiones orales

Lesiones:

-Reticular. estría queratosica, con patrón recicular o anular

Mucosa bucal mas afectada. Usualmente asintomáticos

-Placa. Leucoplaquia en dorso de lengua y mucosa bucal.Usualmente asintomático

-Atrofico, produce gingivitis descamativa, acompañada de dolor o quemazón

-Erosivo. Lesion eritematosa cupierta por una membrana fibrinosa. Muy dolorosa

-Bulosa. Raro. Ampollas dolorosas, afecta lados de la lengua y mucosa bucal

-Displasia liquenoide. Lesion precancerosa

LIQUEN PLANO

HistopatologiaHiperqueratosis

Degeneracion liquefactiva de la capa basal

Infiltracion linfocítica

Acantolisis

Cuerpos de Civatte, sugestivos de enfermedad◦ (Queratinocitos necroticos/cuerpos ovoides eosinofilos)

Inmunofluorescencia detecta fibrinógeno en 90-100%

I

TratamientoPlacas y reticular, usualmente no requieren tratamiento

Lesiones leves: Corticoesteroides tópicos (fluocinomida gel 4 veces al dia)

Liquen plano erosivo: Retinoides tópicos y sistémicos (Isotretinoina)

Dapsona , ciclosporina 500mg por 4-8 semanas para mejorar sintomatología.

CANDIDIASISC. Albicans el mas común

Inmunosuprimidos

Placas blanquecinas, confluentes, adherentes, que se retiran al manipular,

Dejando superficie eritematosa o ulcerada

Placas: Hongos, detritos, cel. Inflamatorias, células epiteliales descamadas, bacterias, fibrina.

Orofaringe, bordes laterales de lengua también afectados

Sensación de quemaduraDolor

DisfagiaAntibioticoterapia es el factor mas común predisponente

Estomatitis antibiótica o Glositis antibiotica

5% en neonatos10-15% ancianos

5% Quimioradioterapia5% en VIH +

Candidiasis atrófica crónica (candidiasis de la dentadura)

En mas de 60% de usuarios de dentadura

Tramaumatismo de bajo grado, poca oclusión, no retiro en la noche, mala higiene

Queilitis angular

Mala construcción de la dentadura

Acumulacion de saliva en comisuras

Plieges dolorosos macerados.

HistologíaCitologia

Tincion con KOH 20%, búsqueda de hifas

Cultivos solo aíslan 40%, poco usado

Reaccion de la superficie epitelial.

Infeccion subepitelial, indicacdor de deficiencia inmune

Tratamiento

Casos leves. Nistatina suspensión oral. 5ml, enguajar y tirar/tragar 5 veces al dia

Casos crónicos: Combinar con clotrimazol 10mg 5 veces al dia

Inmunocomprometidos o refractarios: Fluconazol 100 mg diarios o Ketoconazol 200mg cada 12 hrs

Candidiasis diseminada: Amfotericina B IV 50mg diaria, completar 1 gr

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE

Ulceras aftosasIncidencia

10-20%

Prevalencia aumentada en grupos socioeconómicos altos

y profesionales

Causa desconocidaMecanismo

inmunologico

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE

Menor Mayor Herpetiforme

Menos de 1 cm. Dura 7-10 díasSensacion de quemadura

Dolorosas

Enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa recurrens

Mayor 1 cmDuracion 6 sem-meses

Ulceras pequeñas muy dolorosas20-200 ulceras

1-3 mmEncias, lengua o paladarCuran en 1-2 semanas

TratamientoLesiones menores. No es necesario tratamiento

Lesion menor dolorosa. Cauterizacion con nitrato de plata, fenol, Laser CO2.

Suspension oral tetraciclina (200mg/5ml) cada 6 hrs por 5-7 días

Clorhexidina 0.12%

Esteroides tópicos (flucinamida, betametasona) disminuye tiempo de curación

Aftas severas:

Prednisona 20-40mg diarios por 1 semana, seguido por la mitad de la dosis

Antiinflamatoios, retinoides, sucralfato, inmunosupresores.

Laser terapia en EAR

MUCOSITISPacientes con quimioterapia, radioterapia, inmunosuprimidos por trasplante medula osea

Lesiones aparecen 2-3 semanas despues

Eritema generalizado que progresa a ulceras con o sin hemorragia

Sensación de quemadura o dolor, exacerbado por alimentos calientes o picantes

Tratamiento paliativoLimpieza de mucosa oral

Peroxido de hidrgeno y aguaSolucion Salina o con bicarbonato

Cepillado dental, hilo dental,Lubricantes, AINES,

Benadryl, Kaopectate, leche de magnesia

VIHCandidiasis, criptococosis, histoplasmosis, Viral, bacteriana, neoplásica (sacroma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin