estrategias para la prevención de infecciones...
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Estrategias Para la Prevención de
Infecciones Nosocomiales en Quirófanos
Departamento de Epidemiologia Hospitalaria
Lic. Enf. Yadhira V. Sánchez Flores
Contenido
• Antecedentes históricos
• Estándares de Certificación
• Patógenos presentes en las Infecciones Sitio Quirúrgico (ISQ)
• Tipos de cirugía y microorganismo que causan ISQ.
• Factores que influyen en la ISQ: entorno del quirófano: - Esterilización
- Ventilación
- Lavado de manos quirúrgico
- Antisepsia de la piel
- Profilaxis antimicrobiana
- Trafico de personal
- Limpieza de superficies
- Muestreo Microbiológico
- Personal colonizado
Estándares de Certificación
Programa de Control de Infecciones (PCI)
Vigentes a partir del 1 de Enero de 2011 versión 2011 ESTÁNDARES PARA LA CERTIFICACIÓN DE
HOSPITALES Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Estándar PCI.6 La organización establece las prioridades del plan o programa de prevención y control de infecciones
Infecciones y los procesos que afectan:
• Los sitios quirúrgicos, tales como su curación y tipo de vendaje, y los procedimientos asépticos asociados;
Elementos Medibles de PCI.6
• 5. Las heridas quirúrgicas se incluyen como prioritarias para el establecimiento.
• 8. Se analiza y se supervisa el uso de antibióticos, incluyendo su uso profiláctico, acorde a las Políticas del Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.(Ver PCI. 2 EM 1y2)
Estándar PCI.7.1 El establecimiento reduce el riesgo de infecciones asegurando la higiene y esterilización adecuadas del equipo, así como el debido manejo de la ropa sucia y la ropa de cama.
ANTECEDENTES
• En 1860, Joseph Lister introduce los principios de la antisepsia.
• En 1857 publicó: Nuevo tratamiento de las fracturas abiertas y de los abscesos.
• En 1867 publicó el libro:
Principios de antisepsia en la práctica quirúrgica. (ácido fénico)
José L. Fresquet. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (Universidad de Valencia -
CSIC). Marzo, 1999. (Revisada en Julio de 2007).
ANTECEDENTES
• En 1870 presentó resultados
relativos a amputaciones.
• Antes del uso de la antisepsia
la mortalidad era del 45 % y
después descendió al 15 %.
• A partir de 1871 la tendencia a
aplicar el método de Lister se
generalizó con rapidez en todos
los países (Alemania, Francia,
España, Italia) José L. Fresquet. Instituto de Historia de la Ciencia y
Documentación (Universidad de Valencia –
CSIC). Marzo, 1999. (Revisada en Julio de 2007).
Antecedentes
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge
: 2005-2006 /Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland
INGLATERRA
100 000 I.N.
5000 DEFUNCIONES
MEXICO
450 000 IN. 32 MIL/ 100 MIL HAB.
£1000
millones
ESTADOS UNIDOS
2 MILLONES I.N.
100,000 DEFUNCIONES
US$ 5700
millones
US$ 1500
millones.
ANTECEDENTES
• En los EU se calcula que se realizan 27 millones de
procedimientos quirúrgicos cada año.
• Las ISO ocupan el tercer lugar de infección
intrahospitalaria, con tasas entre 14% y 16%.
• De 1986 a 1996, los hospitales que vigilan las IIH
notificaron 15.523 asociadas a Infección del Sitio
Operatorio (ISO), en 593.344 cirugías.
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999
Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William
R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
ANTECEDENTES
• En 1980, Cruse estimó que la ISO por paciente aumentó la estancia hospitalaria en aproximadamente diez días con un costo adicional de $2.000 dólares.
• En 1992 otro estudio demostró que cada ISO adicionó 7,3 días de estancia hospitalaria, generando un costo extra de U$3.152 dólares a U$29,000.
• Otros estudios corroboran que la estancia prolongada y el costo adicional se asocian con la ISO siendo más costosas y con mayor estancia hospitalaria, generando gasto de 10 billones de dólares anuales.
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999
Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS;
William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, actualizado 2008.
PATÓGENOS PRESENTES EN LA ISQ
MICROORGANISMO MICROORGANISMO PORCENTAJEPORCENTAJE
S. aureus 17%
S. coagulase 12%
Enterococcus spp. 13%
E. coli 9.5%
P. aeruginosa 8%
Enterobacter spp. 7.5%
Proteus mirabilis 3.5%
k. pneumoniae 3%
Candida albicans 3%
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999,actualizado 2008.
Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS;
William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
CIRUGIAS MICROORGANISMOS
Colocación de injertos,prótesis o
implantes, cirugías cardiacas,
neurocirugía, cardio-pulmonares,
Vascular.
Staphylococcus aureus;
S. coagulasa-negativos
Oftalmología, Ortopedia
Cirugía torácica
S. aureus ,S. coagulasa-negativos,
bacilos Gram-negativos
Apendicetomía, Tracto biliar
Colorectal
Bacilos Gram-negativos
anaerobios
Gastroduodenal
Cabeza y cuello
Bacilos Gram-negativos
Streptococcus,
anaerobios orofaríngeos
Ginecoobstétrica
Urológica
Bacilos Gram-negativos, enterecocos,
Streptococcus del grupo B,
anaerobios
Tipo de cirugías y microorganismos que causan ISO
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999
Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS;
William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ISO
ENTORNO DEL QUIROFANO
PRE-OPERATORIO TRANS-OPERATORIO POST-OPERATORIO
Procesos de enfermería
• Esterilización del
Instrumental y equipos
Ventilación de la sala de
operaciones
Lavado quirúrgico
Procesos
• Vestimenta adecuada
•Antisepsia de la piel
Procesos de anestesia
• Profilaxis antibiótica
Trafico de personal
Superficies
medioambientales
(desinfectantes)
Muestreo biológico.
Personal Colonizado
ESTRATEGIAS DE PREVENCION EN EL PRE-OPERATORIO
I. Esterilización
• Se describe un proceso que destruye o elimina
todas las formas de vida microbiana y se lleva a
cabo en los centros de salud por métodos físicos o
químicos.
Métodos de esterilización Esterilización térmica
Esterilización química
Esterilización húmeda:
exposición a vapor saturado con
agua a 121 C por 30 minutos o a 134
C por 13 minutos en un autoclave:
(134 C durante 18 minutos para
priones).
El óxido de etileno y el
formaldehído para esterilización se
han retirado del mercado
paulatinamente en muchos Países.
Esterilización en seco: (estufas
Poupinell) exposición a 160 C por
120 minutos o a 170 C por 60
minutos.
Se usa ampliamente el ácido
peracético en los Estados Unidos y
en algunos otros países en sistemas
automáticos de esterilización.
Peróxido de Hidrogeno
Prevención de las infecciones nosocomiales, GUÍA PRÁCTICA, 2a edición
Revisores: G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza;J. Fabry, Universidad Claude
Bernard, Lyon, Francia; L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá
Controles de calidad del proceso FÍSICOS QUÍMICOS BACTERIOLÓGICOS
Autoclave a vapor
Registro gráfico en cada
ciclo:
Tiempo
Temperatura
Presión
•Test Bowie-Dick (penetración del vapor)
•Cinta adhesiva externa en todos los
paquetes.
•Indicador químico interno en el interior de
todos los paquetes voluminosos y cajas
•Ampolla de
esporas:Geobacillus stearothermophilus
(diario o semanal)
Oxido de etileno
Registro gráfico en cada
ciclo:
Tiempo
Temperatura
Presión
•Cinta adhesiva externa en todos los
paquetes.
•Indicador químico interno en el interior de
todos los paquetes voluminosos y cajas
•Ampolla de
esporas:Bacillus atrophaeus
(en cada ciclo)
Peróxico de hidrogeno (Gas plasma)
Tiempo
Presión
•Cinta adhesiva externa tyveck en todos los
paquetes.
•Indicador químico interno tyveck en el
interior de todos los paquetes voluminosos
y cajas
Ampolla de
esporas:Geobacillus stearothermophilus (en cada ciclo)
Aprobado por la ANSI (American National Standars Institute) y AAMI (Association for the Advancement of
Medical Instrumentation), en el 2002: "Steam Sterilization and Sterility Assurance in Healthcare Facilities"
(ANSI/AAMI ST46:2002),
Lineamientos para el control y vigilancia de la
esterilización
• .
CATEGORIA BI
Programas de mantenimiento
preventivo.
El material procesado
El control de calidad del proceso.
Los biológicos
(B.earothermophilus, Bacillos subtilis) se utilizarán
semanalmente.
Minimizar el uso de la
esterilización flash
Áreas de gestión y puntos críticos
Áreas de gestión Puntos críticos
Preparación
Elaborar protocolos y procedimientos de trabajo.
Formación del personal.
Gestión del proceso
Correcta elección y asignación de recursos.
Disponer de condiciones de trabajo adecuadas.
Velar por la seguridad del usuario y del medio
ambiente.
Sistema de supervisión Garantizar la correcta ejecución, control y
vigilancia continua.
Organización de recursos Planificación operativa y eficiente.
Verificación del proceso Validación y acreditación documentada.
Manual de esterilización para centros de salud; Autoras: Silvia I. Acosta-Gnass; Valeska de Andrade Stempliuk.
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2008.
II. Sistemas de Ventilación
PARAMETROS DE VENTILACION
EN LAS SALAS DE
OPERACIONES
Temperatu-
ras
18-24 C
Humedad
relativa
del 30 al 60 %
Cambios
del aire
Interior de 15 cambios
de aire por hora.
Exterior de 3 cambios
de aire por hora.
PARAMETROS DE VENTILACION EN LAS SALAS DE OPERACIONES, AMERICA, DEL INTSTITUTO
DE ARQUITECTOS, 1996.
Filtros HEPA
ESTUDIO
http://www.aeih.org/ih/Revista/Num42/consumos.pdf
Ventilación en el quirófano CDC
Categoría IB
• Mantener dentro del quirófano una ventilación con presión positiva
con respecto a su entorno.
• Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales
al menos tres deben ser de aire fresco.
• Filtrar todo el aire utilizando filtros reglamentariamente apropiados.
• Introducir el aire por el techo y extraerlo cerca del suelo.
• No utilizar radiaciones ultravioletas para prevenir las infecciones
postoperatorias.
• Mantener las puertas del quirófano cerradas.
Categoría II
• Limitar al mínimo indispensable el número de personas presentes
en el quirófano.
III. Lavado quirúrgico
Antiséptico ideal
Técnica quirúrgica
Tiempo de lavado
GRADO DE EVIDENCIA CDC
Categoría IB
• Llevar las uñas cortas y no usar uñas artificiales.
• Realizar un correcto lavado de manos y antebrazos antes de tocar los campos o instrumental quirúrgico y durante 2-3 minutos.
Categoría II
• No utilizar joyas en manos o antebrazos.
• Limpiar cuidadosamente las uñas antes de realizar el primer lavado del día.
Medidas no comprobadas (Asunto no resuelto)
• No hay recomendaciones sobre la utilización de barniz de uñas.
ESTRATEGIAS DE PREVENCION EN EL TRANS-OPERATORIO
I. VESTIMENTA QUIRURGICA Categoría IB
Uniforme
Cubreboca
Gorro y botas
Batas
II. Grado de evidencia en la preparación de la
piel CDC
• Los pacientes requieren bañarse con un antiséptico, por lo menos en la noche antes del día de la cirugía Categoría IB
• Lavar y limpiar alrededor de la incisión sitio para eliminar la contaminación excesiva antes de realizar preparación de la piel con un antiséptico. Categoría IB
• Use un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel. Categoría IB
• Aplicar el antiséptico tomando en cuenta los principios de asepsia (círculos concéntricos en movimiento hacia la círculos concéntricos en movimiento hacia la periferia). periferia). Categoría II
ANTISEPSIA DE LA PIEL
MECANISMO Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD DE LOS AGENTES ANTISÉPTICO USADOS PARA LA PREPARACIÓN
DE LA PIEL EN EL SITIO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO
SCRUBS
Agente
Mecanismos de
acción
Gram-
Negative
Bacterias
Gram-
Positivas
Bacterias
mtb
fungi
virus
Rapida
Acción
Actividad
residual
toxicidad
Usos
El alcohol desnaturalizar
las proteínas
E
E
B
B
B
Rapida
Acción
ninguna
La mayor
rapidez de
secado
PP,
BQ
Clorhexidina Interrumpir
celular
membrana
E
B
P
F
B
Interme
dia
E
ototoxicida
d, queratitis
PP,
BQ
Yodo /
yodóforos
E
B
B
B
B
Interme
dia
Minima
absorción
por la piel
con posible
toxocidad
PP,
BQ
PCMX Perturbar la pared
celular
B
J
J
J
J
Intermedia
G
BQ
El triclosán Perturbar la pared
celular
B
B
B
P
U
intermedia
E
BQ
Siglas: E, excelente, J, justo, B, bueno, btt,Mycobacterium tuberculosis, P, pobre; PCMX, para-cloro-meta-xilenol; PP, preparación de la piel; BQ, batas quirúrgicas, U, desconocido. Los datos de Larson E.176 * Feria, con excepción de Pseudomonas spp;. actividad mejorada mediante la adición de agentes quelantes como el EDTA.
III. Profilaxis Antimicrobiana (PAM):
• Consiste en ser un complemento crítico del tiempo
determinado para reducir la carga microbiana de la
contaminación intraoperatoria a un nivel que no pueden
superar las defensas del huésped.
Cuatro principios básicos de la PAM
• Use un agente de PAM para el tipo de cirugía en las que se ha demostrado su uso para reducir SSI Categoría IA
• Use un agente de PAM que es seguro, barato y bactericida.
• Tiempo de la infusión de la dosis inicial de antimicrobianos. Categoría IA
• Mantenga los niveles terapéuticos del antimicrobiano Categoría IA
Estudio: Comparación de dos esquemas antibióticos
en infección de sitio quirúrgico en niños
MATERIAL Y METODOS RESULTADOS
Ensayo clínico controlado
187 casos, menores de 18
años.
Herida limpia o limpia-
contaminada.
De Enero del 2005 a
diciembre del 2006.
1 de 80 [1.2 %] contra
10 de 91 [10.9 %] RR = 9.7, IC 95 % = 1.2-
77.9,
p = 0.009.
Eduardo Bracho-Blanchet,* Juan Porras-Hernández,
* Roberto Dávila-Pérez, José Coria-Lorenzo,* Alex Gómez-Inestrosa,*
• Jaime Nieto-Zermeño. Cir Ciruj 2009;77:279-285
IV. Adhesión a los Principios de Asepsia
• El personal de
anestesia y enfermería
debe tener adhesión a
los principios de
asepsia. Categoría IA
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
EN EL POS-OPERATORIO
I. Superficies Ambientales
• Limpieza rutinaria. C-IB
• Utilizar un desinfectante cuando
las superficies están visiblemente
sucias EPA. C-IB
• Limpiar y descontaminar
materiales potencialmente
infecciosos. C-IB
• Asegurar el equipo durante los
procedimientos de limpieza y
desinfección. C-IB
Limpieza y desinfección en Unidades Quirúrgicas
En el área quirúrgica para la limpieza se clasifican en
dos zonas:
El personal será específico para esta área.
Frecuencia:
Zona Limpia Zona Sucia
ANTES DE LA
INTERVENCION
ENTRE CADA
PROCEDIMIENTO
AL FINAL DEL DIA
UNA VEZ POR SEMANA
II. Trafico de Personal
Minimizar el trafico del personal durante
las cirugías CATEGORIA B-II
III. Personal Infectado o Colonizado En Áreas
Quirúrgicas
1. Personal con signos y síntomas de una enfermedad infecciosa transmisible, informe inmediatamente a supervisión .Categoría IB
2. Desarrollar políticas (personal con enfermedades transmisibles infecciosas) Categoría IB
3. Obtener cultivos apropiados hasta que la infección ha sido descartada. Categoría IB
4. No se excluye sistemáticamente personal quirúrgico que son colonizados por microorganismos (S.aureus). Categoría IB
IV. Muestreo Microbiológico
• Muestreo ambiental sólo debe ser realizado como parte de una investigación epidemiológica.
V. Practicas Medicas
• Tapetes adherentes
• Exhaustivos
• Esterilización en flash
CONCLUSIONES
• Contar con un quipo de trabajo entrenado en la
prevención y control de infecciones.
• Proveer educación a cirujanos y personal de las áreas
quirúrgicas dirigido a minimizar los riesgos de la ISO.
• Implementar un programa de vigilancia epidemiológica de
las áreas quirúrgicas.
• Proveer retroalimentación sobre los resultados del
programa de vigilancia de ISO al personal quirúrgico.