estratégias para redução de progressão de doença renal ... · † 900/ano (4%) transplante ......
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Estratégias para redução de progressão de Doença Renal Crônica:
Releitura de aplicação clínica
Rosilene Motta Elias
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
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Agenda
• Histórico
• Epidemiologia
• Mecanismos de lesão renal - estudos experimentais
• Aplicação clínica = o que temos de evidência?
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Richard Bright (1798-1858)
• Natureza progressiva
• Edema
• Albuminuria
• Convulsão, coma e morte
BRIGHT’S DISEASE
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Time
GF
R
ESRD
Função renal normal
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Primeira descrição de DRC
Primeira descrição de DRC Dialise
1850 1900 1950 20001800
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Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002
Insuficiência Renal Crônica: uma pandemiaInsuficiência Renal Crônica: uma pandemia
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
Pacientes em diálise crônicaPacientes em diálise crônicaPacientes em diálise crônicaPacientes em diálise crônica
1995 2000 2005 20101970 1975 1985 19901980
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PACIENTES EM DIÁLISE CRÔNICA NO BRASILPACIENTES EM DIÁLISE CRÔNICA NO BRASIL
0
01 03 04 051995
10.000
20.000
30.000
40.,000
50.000
60.000
70.000
80.000
08 0906 0797 98 99 00 0296
(ppm) (ppm)
1.200360EUA450100Brasil
PrevalênciaIncidência
1.200360EUA483100Brasil
PrevalênciaIncidência
10
90.000
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ESRD(GFR<15 mL/min)
65.000 pacients
1.600.000
(0,9%)
Transplante
25-30 DRC pacientes para
cada paciente em diálise
†14% por ano
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Primeira descrição da DRC
Primeira descrição da DRC Diálise
1850 1900 1950 20001800
Tx
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Zatz, Romão Jr & Noronha, Kidney Int 83:S131, 2003
TRANSPLANTE RENAL NO BRASIL
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000 Renal transplants
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† 900/ano (4%)
Transplante
22.000
População Brasileira 180.000.000
†
18.000/ano
900/ano (4%)
10.000/ano (14%)
Nefropatias Crônicas1.600.000
Em diálise65.000
0,01 % ?
3.000/ano
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
2000 2005 2010 2015 2020 2025
Em diálise
TransplantadosNo. pacientesNr. pacientes
Em diáliseTransplantados
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Progressão das Nefropatias Tipo de doença renal
• nefropatia diabética
• glomerulonefrites
• rins policísticos
• doenças renais em receptores de TX
• doença renal hipertensiva
• doença túbulo intersticial
>
AJKD - K/DOQI - 39(2-S1): S175, 2002
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Progressão das NefropatiasCaracterísticas não modificáveis dos
pacientes
• Rápido declínio do RFG– raça negra
– sexo masculino
– menor função renal no início
– idosos
AJKD - K/DOQI - 39(2-S1): S176, 2002
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ou
Por que as nefropatias progridem?
MECANISMOS DE DOENÇA RENAL CRÔNICAMECANISMOS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
Tempo
RF
G
IRCT
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Mecanismos Imunes da lesão renalMecanismos Imunes da lesão renal
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C3
Jennette, 1998
MECANISMO IMUNE DE LESÃO RENAL
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Eventos Inflamatórios
São essenciais para o desenvolvimento da ORIGEM IMUNE das nefropatias
Eventos Inflamatórios
São essenciais para o desenvolvimento da ORIGEM IMUNE das nefropatias
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COMPLEMENT ACTIVATION
IMMUNE COMPLEXES
ACTIVATION OF ADHESION MOLECULESCHEMOTACTIC EFFECT
FIBROBLASTS/MYOFIBROBLASTS↑↑↑↑ MESANGIAL CELLS
↑↑↑↑ EXTRACELULAR MATRIX
GLOMERULOSCLEROSIS INTERSTICIAL INFLAMMATION
NEPHRON LOSS
Lymphocytes Macrophages
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CAUSAS DE DRC EM DIÁLISE NO BRASILCAUSAS DE DRC EM DIÁLISE NO BRASIL
DIABETES
18%
11%
27%
16%
24%
DIABETES
18%
GLOMERULOPATIAS 1ARY
Desconhecida
27%
Outras
16%
HIPERTENSÃO
24%
Não Imune: ~50%
Ministério da Saúde, 2002
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Mecanismos Não Imunes da lesão renal: O papel da hipertensão arterial
Mecanismos Não Imunes da lesão renal: O papel da hipertensão arterial
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HIPERTENSÃO SISTÊMICA INFLUENCIA FORTEMENTE
A PROGRESSÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA
2
1
0
80 100 120
Fall
in G
FR
, m
l/m
in/m
onth
Mogensen et al, 1976Diastolic BP, mmHg
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Mecanismos Não Imunes da lesão renal: O papel da hipertensão/hipertrofia
Mecanismos Não Imunes da lesão renal: O papel da hipertensão/hipertrofia
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HIPERTENSÃO GLOMERULAR
Anormalidade hemodinâmica (diabetes)
Adaptação funcional (perda crônica de nefrons)
HIPERTENSÃO GLOMERULAR
Anormalidade hemodinâmica (diabetes)
Adaptação funcional (perda crônica de nefrons)
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0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% PERDA DE NÉFRONS
FP
N, n
l/min
HIPERFILTRAÇÃO DO NEFRON ISOLADO É INSUFICIENTE PARA PREVENIR A
PROGRESSÃO DA DRC
0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10
ANOS
RF
G, m
l/min
YEARS
Sin
gle
nep
hro
n G
FR
, nL
/min
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PDGF
TGFββββ
Moléculas de adesão
Produtos Cox
∆P∆P
∆P∆P
∆P
Riser et al, J Clin Invest. 90:1932, 1992; Harris et al, Lab Invest 66:548, 1992
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
Estiramento do mesângio
Mesângio: proliferação/inflamação
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Injúria de Podócitos
∆P∆P
∆P∆P
∆P
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
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∆P∆P
∆P∆P
∆P
Kriz et al, Nephrol Dial Transplant. 13:2781, 1998
Injúria de podócitos
Sinéquias, inflamação peri-glomerular
MECANISMO NÃO IMUNE DE INJÚRIA RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
MECANISMO NÃO IMUNE DE INJÚRIA RENALPapel da hipertensão/hipertrofia/estiramento
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Microtrombose, organização
∆P∆P
∆P
∆P
∆P
Lesão Endotelial
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da lesão do endotélio
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPapel da lesão do endotélio
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P
P
P
∆∆P
∆
∆
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPassagem de proteínas para a área mesangial
MECANISMO NÃO IMUNE DE LESÃO RENALPassagem de proteínas para a área mesangial
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Mecanismos não imunes e não mecânicos da Lesão Renal
Mecanismos não imunes e não mecânicos da Lesão Renal
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RAGE
Cytokines, growth factors
AGE
Efeito dos AGEs nas células mesangiais, endoteliais e macrófagos
Transcription factors
FORMAÇÃO DE PRODUTO FINAL DE GLICAÇÂO AVANÇADA
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FIBROBLASTS/MYOFIBROBLASTS↑↑↑↑ MESANGIAL CELLS
↑↑↑↑ EXTRACELULAR MATRIX
GLOMERULOSCLEROSIS INTERSTICIAL INFLAMMATION
NEPHRON LOSS
Lymphocytes Macrophages
PRIMARY PODOCYTE INJURY
GLOMERULAR BARRIER DYSFUNCTION
BIOCHEMICAL CHANGES
MECHANICAL STRETCH +
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PRIMARY PODOCYTE INJURY
GLOMERULAR BARRIER DYSFUNCTION
BIOCHEMICAL CHANGES
MECHANICAL STRETCH
FIBROBLASTS/MYOFIBROBLASTS↑↑↑↑ MESANGIAL CELLS
↑↑↑↑ EXTRACELULAR MATRIX
GLOMERULOSCLEROSIS INTERSTICIAL INFLAMMATION
NEPHRON LOSS
Lymphocytes Macrophages
+
COMPLEMENT ACTIVATION
IMMUNE COMPLEXES
ACTIVATION OF ADHESION MOLECULESCHEMOTACTIC EFFECT
INFLAMAÇÃO: MECANISMOS IMUNES E NÃO IMUNES
Inflammatory environment:Citokines
Chemokines
Adhesion molecules
COx derivatives
Angiotensin II
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PROMARY PODOCYTE INJURY
GLOMERULAR BARRIER DYSFUNCTION
BIOCHEMICAL CHANGES
MECHANICAL STRETCH
Inflammatory environment:Citokines
Chemokines
Adhesion molecules
COx derivatives
Angiotensin II
FIBROBLASTS/MYOFIBROBLASTS↑↑↑↑ MESANGIAL CELLS
↑↑↑↑ EXTRACELULAR MATRIX
GLOMERULOSCLEROSIS INTERSTICIAL INFLAMMATION
NEPHRON LOSS
Lymphocytes Macrophages
+
COMPLEMENT ACTIVATION
IMMUNE COMPLEXES
ACTIVATION OF ADHESION MOLECULESCHEMOTACTIC EFFECT
IMMUNE AND NONIMMUNE MECHANISMS SHARE COMMON INFLAMMATORY PATHWAYS
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PROMARY PODOCYTE INJURY
GLOMERULAR BARRIER DYSFUNCTION
BIOCHEMICAL CHANGES
MECHANICAL STRETCH
NEPHRON LOSS
GLOMERULOSCLEROSIS INTERSTICIAL INFLAMMATION
Inflammatory environment:Citokines
Chemokines
Adhesion molecules
COx derivatives
Angiotensin II
FIBROBLASTS/MYOFIBROBLASTS↑↑↑↑ MESANGIAL CELLS
↑↑↑↑ EXTRACELULAR MATRIX
Lymphocytes Macrophages
+
COMPLEMENT ACTIVATION
IMMUNE COMPLEXES
ACTIVATION OF ADHESION MOLECULESCHEMOTACTIC EFFECT
IMMUNE AND NONIMMUNE MECHANISMS SHARE COMMON INFLAMMATORY PATHWAYS
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EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II
AngII
Aumento da produção de aldosterona
Aumento da reabsorção proximal de sódio
Vasoconstricção sistêmica
Vasoconstricção
renal
Elevar a pressão
sanguínea
Conservar sódio
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Efeitos Inflamatórios da AngII Efeitos Inflamatórios da AngII
AngII
CitocinasMoléculas de adesão
Fatores de crescimento
Ativação de células T
prostanóides
Proliferação celular
↑
Permeabilidade
glomerular
aldosteronaTG-Fβ
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5/6 ABLAÇÃO RENAL
![Page 45: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/45.jpg)
Inibição ECA no modelo de ablação renal 5/6 %
Scle
rosis
0
5
10
15
20
% Sclerosis
40
50
60
70
80
PG
C, m
mH
g
Anderson, Brenner et al, 1985
C
*
Nx Nx+E
*PGC
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DA BANCADA PARA A CLÍNICA
![Page 47: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/47.jpg)
Adapted from Brenner et al, N Eng J Med, 2001
THE RENAAL STUDY: LOSARTAN LOWERS ESRD RISK IN TYPE 2 DIABETES
% d
ou
bli
ng
Sc
rea
t
0
10
20
30
12 24 36 48
Placebo
Losartan
MESES
![Page 48: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/48.jpg)
THE IDNT STUDY: IRBESARTAN LOWERS ESRD RISK IN TYPE 2 DIABETES
0 12 24 36 48
0,4
0,6
0,5
0,1
0,3
0,2
0,0
% d
ou
bli
ng
Sc
rea
t
Placebo
Irbersartan
Adapted from Lewis et al, N Eng J Med, 2001
![Page 49: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/49.jpg)
Adapted from Schmieder et al - J Am Soc Nephrol 15:119A, 2004
0.0
1.0
2.0
3.0
16 mg
64 mg
32 mg 16 mg
Proteinuria, g/day
![Page 50: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/50.jpg)
Adapted from Aranda P et al – Am J Kidney Dis 46:1074, 2005
Telmisartan 80 mg/day
∆∆∆∆GFR/2 years, mL/min
-20
0
+20
Telmisartan 160 mg/day
-10
+10
Long-term renoprotective effects of standard versus high doses of telmisartan in hypertensive nondiabetic nephropathies
![Page 51: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/51.jpg)
Parving HH - NEJM, 345:870, 2001
THE IRMA STUDY
![Page 52: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/52.jpg)
0
500
1.000
1.500
2.000
IECA IECA+IRBE
mg/dia
Jacobsen et al, NDT, 2002
EFEITO DO TRATAMENTO DUPLO NA ALBUMINURIA DO DIABETES TIPO I
Bloqueio duplo do SRAA
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Prática clínica
• Diabetes tipo II
• Comorbidades
• Severa proteinuria
• Pobre controle metabólico
• Risco cardiovascular aumentado
• Insuficiência cardíaca/espironolactona
• Será que funciona nestes pacientes?
![Page 54: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/54.jpg)
56 patients
Group EN = 28
Group E+LN = 28
2 HK2 AKFD
1 drop-out (amputation)
1 HK5 AKFD
1 drop-out
N = 231 HK
1 AKFD
N = 213 HK
1 AKFD1 drop-out (angina)
21 patients complete study 17 patients complete study
Phase 1 – Enalapril
Phase 2 – Enalapril + Losartan/Placebo
Titan et al, 2009
Hipótese: Nestes pacientes a terapia combinada pode não levar a renoproteção adicional.
![Page 55: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/55.jpg)
Titan et al, 2009
EFFECT OF COMBINED ENALAPRIL/LOSARTAN TREATMENT IN ADVANCED DIABETIC NEPHROPATHY
![Page 56: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/56.jpg)
AUMENTANDO O EFEITO PROTETOR DO BLOQUEADOR DE RECEPTOR DA ANGIOTENSINA:
ASSOCIAR UM DIURÉTICO
AUMENTANDO O EFEITO PROTETOR DO BLOQUEADOR DE RECEPTOR DA ANGIOTENSINA:
ASSOCIAR UM DIURÉTICO
![Page 57: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/57.jpg)
† ‡
Nx+L+Hctz
*
Nx Nx+L
*
RENOPROTECTIVE EFFECT OF A LOSARTAN+HctzASSOCIATION IN THE 5/6 RENAL ABLATION MODEL (Nx)
RENOPROTECTIVE EFFECT OF A LOSARTAN+HctzASSOCIATION IN THE 5/6 RENAL ABLATION MODEL (Nx)
240 days
Fujihara et al, AJPRenal 2007
30 days
100
NxC0
200
300
GL
OM
ER
UL
OS
CL
ER
OS
is IN
DE
X
400
500
*
![Page 58: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/58.jpg)
EFECT OF THE LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE
IN ADVANCED EXPERIMENTAL CKD
![Page 59: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/59.jpg)
Sham
30d 240d60d 120d
Nx 5/6: GLOMERULOSCLEROSIS
PAS 200x
![Page 60: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/60.jpg)
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Losartan + HctzNo treatment
Losartan + HctzNo treatment
No treatmentLosartan + Hctz
Nx 5/6: GLOMERULOSCLEROSIS
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MORTALITY
L+H 30d
Nx s/ tratamento
Days Costa et al, 2010
0 30 60 90 120 150 180 210 2400
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
Su
rviv
al
Untreated
![Page 62: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/62.jpg)
0 30 60 90 120 150 180 210 2400
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100NxLH
Nx
% S
urv
ival
Nx +LH 60d
Days Costa et al, 2010
MORTALITY
Untreated
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Nx +LH 120d
Nx s/ tratamento
Days
0 30 60 90 120 150 180 210 2400
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% S
urv
ival
Costa et al, 2010
MORTALITY
Untreated
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0 30 60 90 120 150 180 210 2400
50
100
150
200
250
Nx
S
Days
Nx+LH
ALB
, m
g/dia
Costa et al, 2010
ALBUMINURIA
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GLOMERULOSCLEROSIS ?
Costa et al, 2010
• Monoterapia com losartan normalizou a albuminuria e preveniu hipertensão e progressão da lesão renal
• Losartan-hidroclorotiazida em combinação promoveu apenas uma leve renoproteção adicional.
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EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
ESTUDOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS
Controlando a hipertensão...
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Accomplish TrialN Engl J Med 2008;359:2417-28
• Comparação entre 2 esquemas de combinação de anti-hipertensivos
- IECA + Bloqueador de canal de cálcio
- IECA + Tiazídico.
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Accomplish Trial• 11506 pacientes
• End-point composto primário:
- Morte
- IAM não fatal
- AVC não fatal
- Revascularização miocárdica
- Internação por angina
- Reanimação pós PCR
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![Page 70: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/71.jpg)
BCS1
![Page 72: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/72.jpg)
Slide 71
BCS1 The primaryend point was the composite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardialinfarction, nonfatal stroke, hospitalization for angina, resuscitation after suddencardiac arrest, and coronary revascularization.Bruno Caldin; 09/04/2011
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Conclusão Accomplish
• Combinação Benazepril + amlodipina
foi superior à combinação Benazepril +
hidroclorotiazida na prevenção de diversos
eventos cardiovasculares em pacientes de
alto risco.
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Negros B+ANegros B+HNão negros B+ANão negros B+H
Benazepril + amlodipina foi melhor que hidroclorotiazida em não negros em reduzir a progressão da DRC
![Page 75: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/75.jpg)
AASK – Trial PhaseJAMA. 2002;288:2421-2431
• 1094 african americans (18 a 70 anos)
• DRC (20 a 60 ml/min por 1,73 m²)
• Tempo de seguimento: 3 a 6,4 anos
• Randomização:
• Controle estrito (130/80 mmHg) versus liberal (140/90 mmHg) da pressão arterial
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Randomização
• Ramipril versus Amlodipina versus Metoprolol
• Controle estrito versus liberal da PA
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![Page 78: Estratégias para redução de progressão de Doença Renal ... · † 900/ano (4%) Transplante ... EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ANG II AngII Aumento da produção de aldosterona Aumento](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040809/5e4ea4951d612c391b366155/html5/thumbnails/78.jpg)
Conclusões do trial
• Em negros hipertensos, a perda de filtração glomerular gira ao redor de 2 ml/min/1,73 m², independentemente do controle pressórico.
• Não houve diferenças quanto à progressão de DRC ou morte.
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Conclusão AASK(continuacao do estudo)
• Controle estrito da PA (130/80 mHg)
pode ser benéfico em nefroesclerose
hipertensiva no subgrupo de pacientes
com relação proteína/creatinina
urinária > 0,22.
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Renal outcomes - ON TARGET study
Lancet 2008; 372: 547–53
• 25620 pacientes com doença vascular aterosclerótica ou DM com lesão de órgãos-alvo, randomizados para:
- Ramipril 10 mg/dia
- Telmisartan 80 mg/dia
- Ramipril + Telmisartan 10 + 80 mg/dia
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• Critérios de inclusão: > 55 anos
• Critérios de exclusão: - SCr > 3,0 mg/dL
- Estenose de artéria renal importante
- Hipertensão não controlada (> 160/100 mmHg)
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Evolução do RFG
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Conclusões – On Target
• Bloqueio duplo do SRRA, em comparação à monoterapia com IECA, acarretou em:
- piora da taxa de filtração glomerular;
- maior incidência de IR aguda dialítica;
- maior incidência do end-point composto: duplicação de SCr/diálise aguda ou crônica.
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Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento
Categorias Meta (no mínimo)*
Hipertensão estágio 1 e 2 com
risco cardiovascular baixo e médio<140/90 mm Hg
Hipertensos e limítrofes com risco
cardiovascular alto<130/85 mm Hg
Hipertensos e limítrofes com risco
cardiovascular muito alto130/80 mm Hg
Hipertensos nefropatas com
proteinúria> 1,0 g/l<125/75 mm Hg
*Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento
valores de pressão arterial menores que os indicados como
metas mínimas, alcançando, se possível, os níveis da pressão
arterial considerada ótima (≤ 120/ 80 mm Hg).
Categoria Considerar
Hipertensos estágios 1
e 2 com risco
cardiovascular baixo e
médio
< 140/90 mmHg
Hipertensos e
comportamento
limítrofe com risco
cardiovascular alto e
muito alto, ou com 3 ou
mais fatores de risco,
DM, SM ou LOA130/80 mmHg
Hipertensos com
insuficiência renal
com proteinúria >
1,0 g/l
Alvos terapêuticos da hipertensão
V Diretrizes - 2006 VI Diretrizes - 2010
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• Estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado, com pacientes com DM tipo 2, que receberam 300 mg de aliskireno, associado a terapia ARA II ou IECA
• Critérios de inclusão: DM tipo 2 com macroalbuminúria (> 200 mg/g) ou RFGe 30-60 ml/min com microalbuminuria persistente.
• Desfecho primário composto: óbito cardiovascular, AVC ou IAM não fatal, internação não explicada por ICC, evolução DRC estadio V sustentada por 1 mês
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The addition of aliskiren to standard therapy with renin-angiotensin system blockade
in patients with type 2 diabetes who are at high risk for cardiovascular
and renal events is not supported by these data and may even be harmful.
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Tratamento da DRC
• Lentificar a perda de função renal;
• Prevenir e tratar a doença cardiovascular;
• Prevenir e tratar as complicações da DRC;
• Preparar o paciente para diálise / transplante
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Tratamento da DRC
• Lentificar a perda de função renal;
• Prevenir e tratar a doença cardiovascular;
• Prevenir e tratar as complicações da DRC;
• Preparar o paciente para diálise / transplante
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Medidas efetivas na lentificação da perda de função renal
COMPROVADAS
– Controle da glicose em diabéticos;
– Controle da pressão arterial;
– Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador de receptor AT
INCONCLUSIVAS
– Restrição proteica;
– Terapia hipolipemiante;
– Correção parcial da anemia.
AJKD - K/DOQI - 39(2-S1): S170, 2002
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Recomendações importantes
• Taxa de filtração monitorada anualmente em DRC
• Rápido declínio = > 4 mL/min/1.73 m2
• Atentar para fatores de risco de progressão mais rápida
• Evitar risco adicional de declínio agudo de função renal
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Cenário ideal
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Fatores de risco para declínio agudo de função renal
• Depleção de volume• Contraste radiográfico intravenoso• Certos antibióticos (ex.:aminoglisídeos e
anfotericina)• AINH• Inibidores de ECA e bloqueadores dos
receptores de angiotensina-2• Ciclosporina e tracrolimus• Obstrução do trato urinário
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• Indivíduos com DRC tem risco aumentado de doença cardiovascular.
Portanto…
• Eles devem ser considerados como “grupo de alto risco” para avaliação e manejo de acordo
com recomendações estabelecidas
KDOQI
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Mensagens
• Em nefroesclerose hipertensiva, o controle pressórico estrito (<130/80 mmHg) pode reduzir a progressão da doença renal, especialmente se proteinúria presente.
• Em média, a perda da taxa de filtração glomerular é de 2 ml/min/1,73m² nesses pacientes, mesmo com controle pressórico adequado (2 a 4 vezes mais rápida que na população com idade > 40 anos)
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• Em diabéticos, controle estrito da PA (<120 mmHg de PAS) está associado a um maior risco de eventos adversos, sem redução de eventos cardiovasculares
• Bloqueio duplo do SRAA está associado à progressão mais rápida da doença renal crônica, além de acarretar maior incidência de diálise aguda
Mensagens
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Obrigada!