estresse e nÍveis de cortisol em mÃes de indivÍduos …
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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO
ALINE HELEN CORRÊA GARCIA
ESTRESSE E NÍVEIS DE CORTISOL EM MÃES DE INDIVÍDUOS COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
São Paulo
2018
ALINE HELEN CORRÊA GARCIA
ESTRESSE E NÍVEIS DE CORTISOL EM MÃES DE INDIVÍDUOS COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, como requisito para obtenção do título de doutor em distúrbios do desenvolvimento.
Orientador: Prof. Dr. Décio Brunoni
São Paulo
2018
Para minha amada Família
AGRADECIMENTOS
Por onde começar a agradecer?
São tantas pessoas que Deus coloca em nossas vidas e que nos auxiliam das mais
diversas formas que precisaria de, pelo menos, umas cinco folhas de agradecimento. Então irei
citar aqui, apenas aqueles que contribuíram de forma mais direta com esta pesquisa.
A minha família: Adelson Luiz Garcia, Samuel Corrêa Garcia, Eliel Corrêa Garcia e a
minha mãe, Maria de Fátima Luvizotto Corrêa, agradeço pela compreensão, pelo apoio e por
não me deixarem desistir, mesmo diante das situações mais duras que vivenciamos no período,
como a minha enfermidade. A vocês dedico cada lágrima derramada!
Ao meu orientador, Prof. Dr. Décio pelo auxilio, apoio, compreensão e paciência, em
todo esse tempo.
Ao Prof. Dr. Paulo Sérgio Boggio e Prof. Dr. Eder de C. Pincinato, pelo auxilio com os
seus laboratórios e por auxiliarem ainda com a metodologia da tarefa de estresse, e todas as
outras dicas e sugestões.
Pessoas como Murilo Vicente Gomes Correa, que processou todas as amostras de
cortisol e ainda me auxiliou nas análises, e Lucas Murrins Marques que fez as análises do
FaceReader. Vocês foram excepcionais! Só tenho a declarar minha eterna gratidão, pois não
tinham nada a ganhar me auxiliando, mas se mostraram dedicados e dispostos a ajudar. Isso é
muito difícil de ver no mundo hedonista que vivemos hoje.
A SAED da Prefeitura de Embu das Artes, na pessoa da Janete Moraes, que muito nos
auxiliou no contato com as escolas e mães.
“Há amigos mais chegados que irmãos”, aos Amigos que sempre que recorremos a eles,
estão ali para nos auxiliar . Janderson Alves Ribeiro, Cristina Aparecida Farias e Juliana Gomes
pelo auxilio nas coletas e pelo companheirismo em todo esse tempo. Maria de Jesus T. Pacheco,
pelo incentivo durante todo período. Max César Ruas Freire e a minha cunhada Alderiza pela
ajuda na correção e tradução do texto. Meu sonoro Obrigada!
Ao Bolsa Doutorado da secretaria da Educação do Estado de São Paulo, pelo seu apoio
financeiro durante o projeto.
Por fim a todas as mães de crianças típicas ou com transtorno do espectro do Autismo,
que separaram uma parte do seu tempo para participar dessa pesquisa conosco.
Vocês são pessoas abençoadas, uma vez que “ Dêem, e lhes será dado: uma boa medida,
calcada, sacudida e transbordante será dada a vocês. Pois a medida que usarem, também será
usada para medir vocês" (Lucas 6:38). Há maior felicidade em dar do que em receber'" (Atos
20:35).
Parafraseando Carlos Drummond de Andrade:
Foram várias pedras no meio do caminho
todas pesadas de carregar; umas pulei,
outras destruí, algumas, de tão pesadas,
me fizeram tropeçar e cair,
outras eu carreguei.
Contudo, com todas aprendi a perseverar
e jamais desistir!
RESUMO
O presente estudo caso-controle foi baseado no pressuposto de que mães de filhos autistas
poderiam mostrar, em relação à mães da população geral, mais indicadores de ansiedade e
estresse com condizente perfil de produção de cortisol. Para testá-lo foram utilizados diversos
instrumentos clássicos indicativos de ansiedade e estresse (PANAS: Positive And Negative
Affect Schedule; BAI: Beck Anxiety Inventory; IDATE: Inventário de Ansiedade Traço-
Estado; ISSL: Inventário de sintomas de estresse para adultos de Lipp; ASR: Adult Self-Report)
e dosagens do cortisol salivar antes e após tarefas de indução do estresse agudo (TSST). Os
resultados obtidos permitiram concluir que: Ansiedade Traço-Estado; ISSL: Inventário de
sintomas de estresse para adultos de Lipp; ASR: Adult Self-Report) e dosagens do cortisol
salivar antes e após tarefas de indução do estresse agudo (TSST). Os resultados obtidos
permitiram concluir que: 1) o perfil de estresse e ansiedade foi similar nos 2 grupos de mães
(casos e controles) em condições basais e após tarefas de indução de estresse; 2) imediatamente
após a tarefa de indução de estresse os 2 grupos de mães mostraram aumento de sentimentos
negativos e diminuição de sentimentos positivos sendo que após 20 minutos recuperaram os
sentimentos positivos com efeito maior entre as mães caso; 3) a dosagem do cortisol basal das
mães controle foi maior e as dosagens subsequentes seguiram o mesmo padrão do grupo casos;
4) os níveis do cortisol diferiram do esperado em relação à tarefa de estresse já que os maiores
níveis foram atingidos na fase que deveria ser de recuperação; 5) A ativação emocional foi
maior nas mães controles do que nas mães casos, corroborando com as maiores dosagens de
cortisol nesse grupo; 6) As mães casos apresentaram níveis de cortisol basal e após a tarefa de
estresse menores do que a das mães controles. 7) Mães casos e controles possuem condições
socioeconômicas semelhantes, contudo o agravante de cuidar de uma criança com distúrbio do
desenvolvimento, produz uma carga extra sobre as mães casos, levando a resiliência com
menor reatividade a situações de estresse agudo, contribuindo para uma disfunção do eixo
HHA, com diminuição dos níveis de cortisol salivar, antes e depois da tarefa de estresse. 8)
outras variáveis precisam ser controladas, e um número amostral maior também é necessário
para validação dos dados.
Palavras-chave: Transtorno do Espectro do Autismo. Estresse. Cortisol.
ABSTRACT
The present case-control study was based on the assumption that mothers of autistic children
could show, in relation to the mothers of the general population, more indicators of anxiety and
stress with a consistent profile of cortisol production. To test it we used several classic
instruments indicative of anxiety and stress (PANAS: Positive And Negative Affect Schedule;
BAI: Beck Anxiety Inventory; IDATE: Trait-State Anxiety Inventory; ISSL: Lipp Adult Stress
Inventory; ASR: Adult Self-Report) and salivary cortisol dosages before and after acute stress
induction tasks (TSST). The results showed that: 1) the stress and anxiety profile was similar
in the 2 groups of mothers (cases and controls) under baseline conditions and after stress
induction tasks; 2) immediately after the task of induction of stress the 2 groups of mothers
showed increase of negative feelings and decrease of positive feelings being that after 20
minutes they recovered the positive feelings with greater effect among the mothers case; 3) the
baseline cortisol dosage of the control mothers was higher and the subsequent dosages followed
the same pattern as the group cases; 4) cortisol levels differed from those expected in relation
to the stress task since the highest levels were reached in the recovery phase; 5) Emotional
activation was higher in the control mothers than in the mothers cases, corroborating the higher
cortisol dosages in this group; 6) Mothers presented baseline and post-stress cortisol levels
lower than controls. 7) Mothers cases and controls have similar socioeconomic conditions,
however the aggravating of caring for a child with developmental disorder, produces an extra
burden on mothers cases, leading to resilience with less reactivity to situations of acute stress,
contributing to a dysfunction of the HHA axis, with decreased levels of salivary cortisol, before
and after the task of stress. 8) other variables need to be controlled, and a larger sample number
is also required for data validation.
]Keywords: Autism Spectrum Disorder. Stress. Cortisol.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Fatores de risco Perinatais para TEA ................................................................. 23
TABELA 2 - Classe socioeconômica das famílias de casos e controles segundo ABEP (2015) .................................................................................................................................................. 37 TABELA 3- Níveis de Ansiedade com pontos de corte para classificação do BAI (CUNHA, 2001) ......................................................................................................................................... 40 TABELA 4- Media do PANAS e do cortisol do estudo piloto antes e depois da tarefa de estresse ...................................................................................................................................... 45 TABELA 5- Perfil basal de ansiedade e depressão, segundo diversos instrumentos, e nível de cortisol das mães caso e controle. Categorias expressas em números absolutos. Nível do cortisol e PANAS expresso em média. .................................................................................... 50 TABELA 6 - Médias obtidas no PANAS (P1, P2 e P3) de mães casos e mães controles, sendo P1 antes da tarefa de estresse, P2 logo após tarefa de estresse e P3 após cerca de 15 a 20 minutos após a tarefa de estresse. ....................................................................................... 53 TABELA 7 – Médias dos níveis de Cortisol salivar em nanogramas/ml basal e após tarefa de estresse entre mães de crianças com Transtorno do Espectro Autista e mães controles .......... 57
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Causas conhecidas e possíveis interações no TEA .............................................. 18
FIGURA 2- Interação entre fatores Genéticos, epigenéticos e ambientais no desenvolvimento neural no TEA .......................................................................................................................... 20 FIGURA 3- Marcas epigenéticas que podem afetar a estabilidade e a tradução de ARN mensageiro (ARNm). ............................................................................................................... 21 FIGURA 4- Diagrama Esquemático do Eixo HHA descrevendo a sua regulação e o feedback negativo .................................................................................................................................... 27 FIGURA 5 - Ação do Ritmo Circadiano e do Estresse no Eixo HHA ..................................... 28 FIGURA 6- Fatores que aumentam os níveis de exposição fetal aos Glicocorticóides ........... 32 FIGURA 7– A ativação do eixo HHA por estresse .................................................................. 33 FIGURA 8 - Exemplos das imagens Ekman-Friesen do efeito facial usadas na tarefa informatizada ............................................................................................................................ 43 FIGURA 9- Gráfico das médias do cortisol salivar do estudo piloto, antes e depois da tarefa de estresse ................................................................................................................................. 46 FIGURA 10 - Gráfico dos sentimentos negativos no PANAS antes e após a tarefa de estresse .................................................................................................................................................. 46 FIGURA 11 - Gráfico representando os Sentimentos positivos de casos e controles após Tarefa de estresse (P3) .............................................................................................................. 54 FIGURA 12 - Gráfico representando os Sentimentos Negativos de casos e controles após Tarefa de estresse (P3) .............................................................................................................. 54 FIGURA 13 - Predomínio de ativação emocional nas mães casos e nas mães controle ......... 55 FIGURA 14 – Predomínio das expressões emocionais do FaceReader em cada grupo em Casos e Controles ..................................................................................................................... 56 Figura 15- Níveis de Cortisol Basal em ng/ml (antes da tarefa de estresse) em mães casos e mães controles .......................................................................................................................... 58 FIGURA 16- Dosagens do cortisol salivar nas mães de crianças com Transtorno do Espectro Autista antes e após a tarefa de estresse ................................................................................... 59 FIGURA 17 - Dosagens do cortisol salivar nas mães controle antes e após a tarefa de estresse .................................................................................................................................................. 59 FIGURA 18 - Médias das dosagens de cortisol basal e após tarefa de estresse ....................... 59
LISTA DE SIGLAS
ACTH Hormônio Adrenocorticotrópico
BAI Inventário de Ansiedade de Beck
BDI Inventário de Beck para Depressão
CBG Proteína Transcortina
CORT Glicocorticóides
CRH Hormônio Liberador da Corticotropina
DC
P1
P2
P3
Desafio Cognitivo
PANAS antes da tarefa de estresse
PANAS logo após tarefa de estresse
PANAS depois da tarefa de estresse
DNA Ácido desoxirribonucleico
DSM-5 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
EN2 Gene Engrailed
FPS Fala Pública Simulada
HHA Eixo Hipotalâmico Hipofisário Adrenal
ISSL Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
MECP2 Gene repressor da transcrição ligado a ilhas CpG metiladas
MZ Gêmeos Monozigóticos
OXTR Gene receptor da ocitocina
PPGD Programa de Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
PVN Núcleo Paraventricular
QI Quociente Inteligência
RELN Gene de Proteína de Matriz extracelular de migração neuronal
TEA
TSST
Transtorno do Espectro Autista
Trier social stress test
UPM Universidade Presbiteriana Mackenzie
USP Universidade de São Paulo
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 15
Características gerais dos TEA ............................................................................................. 15
Justificativa ........................................................................................................................... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................................... 17
As causas identificáveis no TEA ........................................................................................... 17
Genética, Epigenética e o modelo Multifatorial .................................................................... 18
Fatores Ambientais Perinatais ............................................................................................... 21
Estresse materno e o eixo HHA ............................................................................................ 25
2.4.1 O eixo HHA .................................................................................................................. 26
2.4.2 O estresse, eixo HHA e o Neurodesenvolvimento ........................................................ 30
Tarefas de indução de Estresse .............................................................................................. 34
3 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 36
4 MÉTODO ...................................................................................................................................... 37
Tipo de Estudo ...................................................................................................................... 37
Participantes .......................................................................................................................... 37
4.2.1 Critérios de inclusão ...................................................................................................... 38
4.2.2 Critérios de exclusão ..................................................................................................... 38
Seleção da Amostra ............................................................................................................... 38
Instrumentos .......................................................................................................................... 39
4.4.1 Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory) ........................................ 39
4.4.2 Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp – ISSL .................................... 39
4.4.3 Histórico Reprodutivo e Intercorrências gestacionais e socioeconômico ..................... 40
4.4.4 PANAS .......................................................................................................................... 40
4.4.5 IDATE ........................................................................................................................... 41
4.4.6 ASR ............................................................................................................................... 42
4.4.7 FaceReader .................................................................................................................... 42
Estudo Piloto ......................................................................................................................... 44
Tarefa de indução do estresse ................................................................................................ 46
4.6.1 As sessões e as tarefas de estresse ................................................................................. 47
Dosagem do cortisol .............................................................................................................. 48
Análise dos resultados ........................................................................................................... 49
5 RESULTADO E DISCUSSÃO .................................................................................................... 49
Perfil Basal do Estresse e Ansiedade das Mães .................................................................... 50
Perfil do Estresse e Ansiedade e Nível do Cortisol das Mães pós tarefa de Estresse ........... 52
5.2.1 PANAS .......................................................................................................................... 52
5.2.2 Face Reader ................................................................................................................... 55
5.2.3 Níveis de cortisol salivar ............................................................................................... 55
5.2.4 A Tarefa de Estresse ...................................................................................................... 60
6 CONCLUSÃO .............................................................................................................................. 62
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................................... 63
ANEXOS ................................................................................................................................................. 76
15
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Características gerais dos TEA
Em 1938, Leo Kanner descreveu, pela primeira vez, uma série de sintomas em crianças,
que ele identificou como distúrbios autísticos do contato afetivo (KANNER,1943). Anos de
estudos se passaram, novos conhecimentos foram produzidos e outros refutados em relação à
etiologia desses distúrbios que, mais tarde, foram denominados de Transtornos Globais do
Desenvolvimento - TGD. Os casos originais de Kanner entraram numa subcategoria
denominada Autismo Infantil.
Hoje o TGD é denominado de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo um
transtorno do desenvolvimento para o qual os fatores causais podem ser múltiplos. Aqueles que
caem no espectro devem exibir uma combinação de sintomas que estão delineados pela última
edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5. Nele o TEA é
considerado um único transtorno, tendo como característica diagnóstica as deficiências sociais
e de comunicação e os interesses restritos associados aos comportamentos repetitivos (DSM-5,
2014).
Muitas pesquisas envolvendo fatores genéticos e o autismo tem sido realizadas, mas sem
um consenso no critério diagnóstico. Diversos genes têm sido implicados no autismo,
representando coletivamente cerca de 15% dos casos. Desta forma, o TEA pode ser atribuído a
alterações genéticas individuais em número restrito de casos. Além das causas genéticas, fatores
epigenéticos e ambientais tem sido associados ao TEA. Na maioria dos casos os fatores
etiológicos devem representar a herança multifatorial, combinação de uma matriz genética de
vulnerabilidade com causas ambientais perinatais (ABRAHAMS; GESCHWIND, 2010;
KAHN, 2011).
Diversos estudos têm encontrado uma associação entre o TEA e fatores ambientais
perinatais. Em todos há uma concordância de que o estresse é um fator ligado ao autismo. Esse
foco no estresse se torna importante porque ele pode ser um fator de risco com contribuição
para o desenvolvimento de TEA, principalmente em indivíduos geneticamente susceptíveis
(HERBERT, 2010; PERRONE-MCGOVERN et al. , 2015). O estresse tem efeitos
significativos sobre o eixo Hipófise-Hipotálamo-Adrenal (HHA) e a síntese de cortisol. Ele
afeta principalmente a região do hipocampo que participa da modulação do eixo HHA, em
resposta ao estresse (LATHE, 2001), devido a esse possuir uma grande densidade de receptores
para glicocorticoides (HERMAN; CULLINAN, 1997).
16
Este mecanismo mediaria as alterações cerebrais possivelmente implicadas na
patogênese do TEA, segundo evidências em humanos e animais (GRABRUCKER, 2013).
Portanto, o estresse pré-natal é considerado como fator de risco gestacional causal ou adjuvante
no diagnóstico futuro do TEA. A que queremos responder sobre o estresse é : Mães de filhos
autistas teriam alteração no ritmo de secreção do cortisol, de maneira que em situações de
estresse, como na gestação, teriam picos de hipersecreção com consequente exposição fetal?
Justificativa
O Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM (PPGDD)
tem realizado diversos estudos com indivíduos e famílias com TEA. Entre eles, a associação
entre o TEA e intercorrências perinatais, como o estresse psicológico materno foi considerado
como problema gestacional, observando-se maior incidência de fatores estressantes nas
gestações TEA, quando comparadas com gestações não TEA (SANCHES; BRUNONI, 2018;
PORTO, 2011; PORTO; BRUNONI, 2015).
Como o estresse tem efeitos diretos no eixo HHA e a síntese de cortisol, afetando o
hipocampo, que é o principal destino para os corticosteróides no cérebro, uma vez que tem, a
mais elevada concentração de sítios de receptores de glicocorticoides. Sendo que o cortisol é
um glicocorticoide reconhecido como hormônio do estresse, contudo sendo essencial para a
vida e para uma ampla gama de funções fisiológicas no corpo (HERMAN, 1993). A influência
do cortisol, no período embriológico está associado a diversos transtornos. Considerando, além
disso, que a resposta ao estresse é idiossincrática nos indivíduos e sendo a etiologia do TEA
ainda desconhecida, justifica-se a pesquisa dos níveis de cortisol em mães de filhos com TEA.
O perfil de produção do cortisol poderia estar associado aos endofenótipos do TEA
(STRUNECKA, 2011).
17
2 REFERENCIAL TEÓRICO
As causas identificáveis no TEA
Em regra todo paciente com TEA, que apresentar alterações do fenótipo morfológico,
com ou sem deficiência intelectual deve ser investigado. Nestes pacientes encontra-se cerca de
20% de causas genéticas. Entre elas estão síndromes muito bem conhecidas como a Síndrome
do X Frágil, a Esclerose Tuberosa e até mutações de genes muito raros.
Não considerando as síndromes morfológicas clássicas como Síndrome de Down,
síndrome de Prader-Willi ou Síndrome de Angelman, as quais podem se apresentar em
comorbidade com os TEA, dificilmente existe um marcador morfológico que levante uma
suspeita diagnóstica para uma mutação específica. Um possível exemplo é a macrocefalia
associada às mutações do gene PTEN (BETANCUR, 2011; JESTE; GESCHWIND, 2014).
Há um grande número de teorias quanto a possíveis causas ambientais. Os eventos pré e
perinatais já foram relatados como apresentando alta incidência na história das crianças com
autismo quando comparado com seus irmãos e com controles normais. Desde quadros de
asfixia, de infecções, de agentes teratogênicos (bebidas alcoólicas ou abortivos como o
misoprostol) até estresse materno na gestação têm sido relatados. Estes diversos agravos ao
embrião e/ou feto que apresenta vulnerabilidade genética ao transtorno explicaria o mecanismo
causal.
Das inúmeras causas ambientais relatadas parece ser mais consistente a prematuridade e
o baixo peso ao nascer (TORDJMAN et al., 2014).
Em conclusão, podemos dizer que a identificação de fatores genéticos e ambientais
possibilitam o esclarecimento de cerca de 20 a 25% dos pacientes com diagnóstico de TEA
(ZANOLLA et al., 2015).
Uma vez esgotadas as possíveis causas identificáveis, os pacientes com TEA são
interpretados como decorrentes de herança multifatorial. Neste modelo, variantes genômicas de
vulnerabilidade ao transtorno, associadas a causas ambientais perinatais, seriam a causa do
TEA. No momento, este modelo explica a grande maioria dos casos (cerca de 80%) (LOKE et
al., 2015; ZANOLLA et al., 2015; FAKHOURY et al., 2015). A Figura 1 resume as causas e
possíveis interações no TEA.
18
Genética, Epigenética e o modelo Multifatorial
Doenças multifatoriais são causadas por múltiplos fatores genéticos, com prováveis
contribuições e interações envolvendo fatores ambientais. Essas doenças, apesar de se
agruparem em famílias, não possuem um padrão de herança claro, sendo difíceis de estudar
porque os fatores que causam esses distúrbios ainda não estão claros (USTAD et al., 2013;
DUARTE, 2013). São diversos os exemplos de doenças com herança multifatorial: câncer,
autismo, diabetes, obesidade, doença coronarianas, entre outras. Nelas, as alterações genéticas
podem ser causadas por um efeito combinatório de muitas mutações em diferentes genes, com
efeitos individuais, sendo algumas raras e de efeito heterogêneo, com um fenótipo que pode
variar significantemente em cada caso (CHO et al., 2012).
A epigenética refere-se a mudanças na expressão gênica sem alterações na sequência de
DNA. Essas mudanças, apesar de herdáveis podem ser reversíveis alterando o estado de
metilação do DNA e/ou a estrutura da cromatina (HENIKOFF; MATZKE, 1997). Os chamados
FIGURA 1- Causas conhecidas e possíveis interações no TEA
Arquitetura genética do TEA
Principais Síndromes
relacionadas ao TEA (ex.: X- Frágil, esclerose tuberosa, síndrome de Rett e
a neurofibromatose)
Anormalidades cromossômicas
Raras ( ex.: duplicação maternal
de 15q11-q13, trissomia 21, 45X-
síndrome de Turner, 47 XYY, 47 XXY)
CNVs raras (ex.:16p11.2, dup
7q11.23, 22q11.2, 1q21.1,
15q13.3, dup17p12, 3q37-
q38)
Genes Penetrantes raros
(ex.: PTCH1 / PTCHD1AS, NRXN1, SHANK1, SHANK2,
SHANK3, NLGN3, NLGN4x, NRXN3,
CNTNAP2, DPP6)
• Contribuições multigênicas incluindo variações raras ou comuns. • Deficiência intelectual e genes de transtornos neuropsiquiátricos.
• Genes em vias comuns (ex. Genes de sinapses) para genes de risco para TEA.
• Os efeitos ambientais sobre a expressão gênica e / ou a função da proteína. • Taxa de mutação do DNA (ex.: idade paterna).
(DEVLIN & SCHERER, 2012)
19
mecanismos epigenéticos não alteram a sequência do gene, mas modulam a sua expressão,
sendo alguns desses mecanismos: o processo de metilação do DNA, a modificação de histonas,
a remodelação da cromatina e a retroalimentação transcricional (MA et al. , 2010). Eles são
responsáveis por regular a transcrição dos genes e a compactação do DNA na célula
(PROVENÇAL; BINDER, 2015).
Dois fenômenos epigenéticos, que primeiro foram conhecidos, são o imprinting
genômico e a inativação de um dos cromossomos X nas fêmeas dos mamíferos. No imprinting
genômico, apenas um, dos alelos recebidos dos progenitores se expressa, enquanto que o outro
é suprimido. Assim o imprinting pode ser classificado como uma marca epigenética paterna ou
materna para supressão de um determinado gene, podendo ocorrer através da metilação do
mesmo. É, entretanto, um fenômeno reversível, uma vez que o alelo suprimido deve ser
reativado durante a gametogênese para transmissão na próxima geração. Problemas no
imprinting genômico estão associados a diversas doenças, sendo os exemplos mais conhecidos
as síndromes de Angelman e de Prader Willi. (GLENN, 1993; KUBOTA et al., 2012). Já a
inativação do cromossomo X nas fêmeas, promove o silenciamento do mesmo a fim de atingir
compensação de dose em relação aos machos. Há, com isso, a expressão de apenas alguns genes
no cromossomo X inativo (genes que escapam à inativação) mantendo o silenciamento
transcricional de maneira estável nos processos do organismo (STABELLINI, 2008).
Estudos em animais e também em humanos têm demonstrado que, os fatores ambientais
pré e neonatais alteram os padrões de metilação do DNA e essas alterações podem durar a vida
toda (WEAVER et al., 2004; SZYF, 2011; KUBOTA et al., 2012).
Kubota et al. (2012) aponta que a desregulação de processos epigenéticos, que são
induzidos ou alterados por fatores ambientais, podem causar diversas distúrbios que
promovem um funcionamento cerebral anormal, dentre elas o autismo. Um recente estudo
comparou as diferenças de metilação em gêmeos monozigóticos (MZ) discordantes quanto ao
TEA. Esse estudo revelou que existiam regiões diferencialmente metiladas para os gêmeos
discordantes, dando apoio ao papel da metilação do DNA nesses indivíduos (WONG et al.,
2014). Alguns genes candidatos, também foram epigeneticamente associados ao TEA tanto na
sua expressão quanto nas diferenças de metilação em tecidos cerebrais. São eles os genes
OXTR, EN2, MECP2, EN2, RELN (LOKE et al., 2015). A título de ilustração, indicamos
algumas ações destes genes. O gene Engrailed 2 (EN2) é responsável por um fator de
transcrição homeobox cuja ausência promove alterações cerebelares em ratos, semelhantes às
encontradas em TEA (CHEH et al., 2006). O gene RELN é uma proteína da matriz extracelular
que está envolvida na migração dos neurônios no cérebro em desenvolvimento e altera a
20
plasticidade das sinapses no adulto (LOKE et al., 2015). O OXTR é o gene receptor da
ocitocina. A ocitocina desempenha um papel na regulação do comportamento de filiação e
ligação social em mamíferos, incluindo o homem (LOPARO; WALDMAN, 2014). O gene
MECP2 é um gene repressor da transcrição, tipicamente ligado a ilhas CpG metiladas, sendo
essencial no desenvolvimento embrionário e com expressão abundante nas células cerebrais.
Mutações neste gene causam a síndrome de Rett em alguns pacientes, TEA (LASALLE;
YASUI, 2009; LOKE et al., 2015).
Sendo assim, a ação de fatores epigenéticos, genéticos e ambientais interagem e podem
comprometer o desenvolvimento neurológico, levando a defeitos da função sináptica, de
conectividade e morfogênese, ocasionando a maturação anormal do cérebro em TEA, como
mostra a Figura 2.
FIGURA 2- Interação entre fatores Genéticos, epigenéticos e ambientais no desenvolvimento neural no TEA
(LOKE et al., 2015)
Diversos fatores ambientais podem intervir e afetar os mecanismos epigenéticos com
modificação na expressão gênica tanto nos indivíduos como intergerações. O estresse materno
parece ser um desses fatores e influenciar cada um dos mecanismos epigenéticos, pois as
células, em resposta ao estresse, possuem vários mecanismos de regulação da expressão gênica
21
(Figura 3), sem alterar a sequência de seu DNA (BOHACEK; MANSU, 2013; GRIFFITHS;
HUNTER, 2014.)
FIGURA 3- Marcas epigenéticas que podem afetar a estabilidade e a tradução de ARN mensageiro (ARNm).
(GRIFFITHS; HUNTER, 2014)
Fatores Ambientais Perinatais
Fatores ambientais têm sido associados ao TEA (GRABRUCKER, 2013), sugerindo
que alterações ambientais durante o período pré-natal e logo após o nascimento podem
modificar o desenvolvimento cerebral e resultar em anormalidades comportamentais e déficits
cognitivos manifestando-se clinicamente no período de desenvolvimento das crianças como
diversos transtornos, incluindo o TEA (DUFOUR-RAINFRAY, 2011; LANDRIGAN, 2010).
Durante os anos, muitos fatores foram polemicamente associados ao autismo. Um deles
foi a vacina tríplice MMR – contra sarampo, rubéola e caxumba. Essa possível associação
recebeu muita atenção pública e política, mas os dados científicos não confirmaram que a
vacina MMR pudesse ser um fator etiológico para o TEA (HALSEY & HYMAN, 2001). Outro
foi a ligação entre autismo e o abuso de álcool na gestação. Em 1992, um estudo relatou casos
de crianças que preenchiam critérios tanto para síndrome fetal alcoólica (SAF) como para TEA
(NANSON, 1992; HARRIS et al., 1995). Hoje é sabido que a exposição fetal ao álcool provoca
anormalidades neurológicas, déficits de crescimento e microcefalia, devido a alterações no ciclo
celular do embrião e, apesar de diversas pesquisas mostrarem que a SAF traz sérios prejuízos
ao desenvolvimento (DE MELO FREIRE, 2005; ANTHONY et al., 2008;
FOMBONNE,2002)sua associação ao TEA parece pouco provável (FOMBONNE,2002).
22
Diversas outras associações têm sido relatadas. São elas: deficiência de zinco, síntese
anormal de melatonina, diabetes materna, hemorragia gestacional, o avanço da idade dos pais,
imigração materna, estresse pré-natal (GARDENER et al., 2009; GRABRUCKER,2013),
maiores níveis ambientais de metais e solventes clorados (WINDHAM et al., 2006; ROBERTS
et al., 2007; VOLK, 2013), bem como outros poluentes ambientais, (RAUH et al. 2006;
KALKBRENNERA et al., 2010; VOLK et al. 2011; VOLK et al., 2013; ROSSIGNOL &
FRYE, 2012), infecções virais (PARDO et al., 2005; LIBBEY et al., 2005), o uso do
anticonvulsivante ácido valpróico, do abortivo misoprostol e da talidomida (STRÖMLAND et
al., 1994; MOORE et al., 2000; INGRAM et al., 2000; NEWSCHAFFER et al., 2007;
BROMLEY et al. , 2008; KLUGER; MEADOR, 2008; LANDRIGAN, 2010; MILES, 2011).
Ainda variáveis epidemiológicas como o nascimento em determinada estação do ano
(MOURIDSEN,1994), baixo índice de Apgar, baixo peso ao nascer, prematuridade e
hiperbilirrubinemia (JUUL-DAM; et al., 2001; LARSSON et al., 2005; SCHENDEL;
BHASIN, 2008), bem como fumar durante a gestação (HULTMAN et al., 2002). A exposição
ao fumo durante a gravidez foi associado ao aparecimento de TEA com baixo QI (VISSER et
al., 2013).
Miller et al. (2005) sugere evidências de que o TEA pode estar associado a erros durante
a embriogênese como: a má formação dos nervos cranianos, do ouvido externo e interno,
anormalidades oftalmológicas e outras malformações sistêmicas, sendo estas alterações mais
comuns no TEA do que na população normal. Arndt et al. (2005) associa o TEA a causas
teratológicas .
Contudo, não se sabe se esses riscos são causais ou desempenham um papel secundário
na formação da expressão clínica em indivíduos com vulnerabilidade genética (GUINCHAT et
al., 2012). Na Tabela 1 podemos ter uma revisão de alguns dos fatores ambientais ligados ao
TEA:
23
TABELA 1 - Fatores de risco Perinatais para TEA
FATORES DE RISCO QUALIDADES DAS EVIDÊNCIAS
PRODUZIDAS NOS ESTUDO
Infecção viral pré-natal
A infecção materna, doença autoimune, e/ou alergia poderiam alterar o estado imunitário do cérebro do feto e do sistema imune em geral fetal.
Os resultados foram replicados várias vezes e as evidências de uma associação de estado imunológico alterado e TEA é forte.
Deficiência de Zinco
A alta taxa de incidência da deficiência de zinco é vista em crianças autistas. A deficiência de zinco cedo na gestação pode fornecer um mecanismo de interação gene / ambiente.
Os resultados foram replicados várias vezes, recentemente usando um grande estudo de corte com 1.967 crianças autistas. Com base nos dados, uma forte associação entre a deficiência de zinco e TEA é encontrado.
Síntese anormal de melatonina
As anomalias genéticas e/ou fatores ambientais podem influenciar a síntese de melatonina. Melatonina regula o ritmo circadiano, é um antioxidante, está envolvido na resposta imunitária, e regula a plasticidade sináptica.
Poucos estudos de alta qualidade relatam uma associação de síntese anormal de melatonina l e TEA. Estudos genéticos sugerem para uma diminuição da melatonina como causador do TEA ao invés de fator de consequência deste. No entanto, mais pesquisas são necessárias para fortalecer a associação e propor um mecanismo patológico.
Diabetes Materna
Obesidade e diabetes ocorrem mais frequentemente em mães de casos de TEA. Diabetes na mãe durante a gestação leva a um risco duas vezes maior.
Meta-análise confirmou o diabetes materno como fator de risco. No entanto, o número de estudos é pequeno e os outros não encontraram uma associação significativa. É provável que, em alguns casos de diabetes, os efeitos a jusante podem atuar como fatores de risco para o TEA. No entanto, mais pesquisas biológicas moleculares são necessárias para identificar os possíveis mecanismos.
Estresse Pré-natal e perinatal
TEA tem sido associado ao estresse pré-natal. Em animais, independentemente do estressor pré-natal específico utilizado, o stress pré-natal ativou o eixo HHA, resultando em
O estresse pode referir-se a fatores que variam desde mecânicos para os puramente psicológicos. A melhor associação de "estresse" com TEA está relacionado a fatores de ativação do eixo HHA, que podem estar relacionados a
24
(GRABRUCKER, 2013)
Newschaffer e Cols (2007) propõem que os hormônios do estresse podem ser um dos
importantes marcadores biológicos para o autismo e pondera que pesquisas epidemiológicas
futuras devem se concentrar na expansão dos dados descritivos de base populacional. Explorar
os fatores de risco em que ambos os dados de exposição, genéticos e ambientais é importante
anormalidades na função imune pós-natal.
alterações no sistema imunológico. A pesquisa futura terá que investigar mais perto os estressores específicos e a alterações celulares e moleculares a ele relacionados.
Toxinas
A incidência do TEA é significativamente maior em crianças expostas ao ácido valpróico ou talidomida no período pré-natal. Organofosforados e organoclorados pesticidas podem contribuir para o TEA, bem como drogas psiquiátricas tomados pela mãe durante a gravidez
Um número limitado de casos e estudos faz com que os resultados sejam difíceis de interpretar, uma vez que resulta em fraca associação de toxinas como o fator de risco de desenvolvimento do TEA. A associação mais sólida pode ser encontrada no uso de medicamentos psiquiátricos na mãe durante a gravidez. No entanto, essa associação pode ser explicada de várias maneiras, necessitando de mais pesquisas.
Idade dos pais
O risco de desenvolver o TEA está associado com idade avançada em qualquer um dos pais. Enquanto a maioria das mutações se acumulam na linha germinativa paternal, a idade materna avançada pode contribuir através de mecanismos como o aumento de complicações da gravidez e autoimunidade materna.
Meta-análise de vários estudos confirmaram a idade dos pais como fator de risco para TEA. O resultado é corroborado por recentes estudos genéticos revelando especificamente um aumento da taxa de mutação paternal como um possível mecanismo.
Fatores de risco pós-natal
Anormalidades gastrointestinais ou no sistema imunológico, alergias e exposição das crianças aos medicamentos, infecções, certos alimentos ou metais pesados têm sido propostas como fator de risco para o TEA.
As provas discutidas para os fatores de risco pós-natal necessitam de maior comprovação. Embora pareça plausível que alguns dos fatores que podem afetar o desenvolvimento do cérebro pré-natal, pós-natal, o seu modo de ação precisa ser investigado.
25
para abordar uma possível heterogeneidade etiológica no TEA, através de estudos que
estratificam grupos e consideram endofenótipos dentro do espectro.
Assim, as alterações no padrão de excreção do cortisol, com elevados níveis de
corticoides, podem ser consequência da alteração no eixo HHA, e que isso pode contribuir para
a patogênese e afetar a gravidade do TEA (LAKSHMI PRIYA et al., 2013).
Dessa forma, interações entre os genes e o ambiente são consideradas por
desempenharem um importante papel sobre os mecanismos epigenéticos que têm sido relatados
em TEA (TORDJMAN et al., 2014).
Neste aspecto, estresse materno parece ser de singular importância no desenvolvimento
de TEA , pois várias linhas de pesquisa mostram efeitos significativos do estresse pré-natal na
ativação do eixo HHA em humanos (GRABRUCKER, 2013). Estudos têm ainda associado o
TEA a baixo QI, a toxicidade no pré-natal e complicações no parto, dando suporte a teoria de
ligação entre insultos na gestação e estresse oxidativo (PERRONE-MCGOVERN et al., 2015).
Estresse materno e o eixo HHA
As definições de estresse foram se consolidando ao longo dos anos com a pesquisa. O
primeiro modelo de definição veio da influência de fatores físicos como frio, anóxia dentre
outros fatores sobre o organismo. (CANNON, 1932). Selye, em seus estudos, definiu o estresse
como uma reação fisiológica do organismo que tende a sua proteção em situações de risco a
partir de uma variedade de estressores podendo ser estes de origem física, emocional ou
ocasionados por outros fatores e afetam o metabolismo do organismo como a pressão arterial,
glicemia, processos de coagulação, etc., e produz no corpo as fases de alerta, resistência e
exaustão (SELYE, 1950). Outros pesquisadores focaram seus estudos sobre o estresse a partir
das situações reconhecidas como estressantes caracterizando 4 tipos de estressores: agudos,
crônicos intermitentes, crônicos prolongados e sequências de situações estressantes (ELLIOTT;
EISDORFER, 1982) e a maneira como o organismo interpreta essas situações como
ameaçadoras (SPIELBERGER, 1972). Há outros focos na relação de definição do estresse, mas
independente deles, e apesar de ainda não ser totalmente claro o seu mecanismo, o estresse
psicológico agudo ou crônico eleva os níveis de cortisol salivar (HELLHAMMER et al., 2009).
Contudo, há um consenso quase que universal, entre pesquisadores, que fatores que
geram estresse durante a gravidez podem afetar o feto. Pesquisas indicam que o estresse
materno pré-natal em roedores e primatas não-humanos tem influência negativa, em longo
26
prazo, no processo de aprendizagem, no desenvolvimento motor e no comportamento em sua
prole. (DIPIETRO , 2004). Em consonância a isso, o TEA tem sido descrito como um distúrbio
acompanhado pelo aumento da excitação, do estresse, e da sensibilidade sensorial. O eixo
hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA) já foi demonstrado por refletir o aumento dos níveis
de excitação e estresse. Assim, o eixo HHA tem sido estudado em TEA (CORBETT et al.,
2006; CORBETT et al., 2008; CORBETT et al., 2009).
2.4.1 O eixo HHA
Para entender a importância desse eixo e a sua relação com o autismo, torna-se necessário
conhecer seu principal hormônio – o cortisol. O cortisol é um hormônio corticosteróide da
família dos esteróides que possui sua produção controlada pelo eixo HHA (SCHREIER et al.,
2015), tem características hidrofóbicas e lipofílicas, o que permite sua fácil entrada nas células
ou interação com os receptores celulares, sendo que seu transporte na corrente sanguínea
ocorrerá ligado a proteína transcortina (CBG), ou ainda que em menor grau, a albumina
(GANONG, 1991). Apenas 5 a 10% do cortisol circulante é livre e biologicamente ativo. Essa
fração livre do cortisol difunde-se para a saliva (GRANGER et al., 2009; NELSON, 2011). O
cortisol é produzido no córtex da glândula supra-renal (adrenal), porção fasciculada ou média
que é estimulada pelo lóbulo anterior da hipófise através do hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH), cuja produção é controlada pelo hipotálamo, através da secreção do hormônio
liberador de corticotrofina (CRH). Sua forma sintética é a hidrocortisona. Seu controle é por
feedback negativo, isto é, o produto final liberado na corrente sanguínea inibe a atividade
adrenocortical subsequente, conforme esquematiza a figura 4 (LEVI, 2004; GRANGER et al.,
2009.).
A concentrações circulantes de cortisol, após um estímulo externo ou interno, aumentam após
poucos minutos da ativação do eixo HHA, e sua meia vida varia entre 60 a 90 minutos.
(GRANGER et al., 2009).
27
FIGURA 4- Diagrama Esquemático do Eixo HHA descrevendo a sua regulação e o feedback negativo
HCL- hormônio liberador da corticotropina AVP - vasopressina
RM - receptores de mineralocorticóides ACTH - adrenocorticotrópico
RG- glicocorticóides
(JURUENA et al., 2004)
O Cortisol é essencial à vida, pois o ser humano não sobrevive por muito tempo após a
retirada de ambas as adrenais, mesmo com a reposição dos glicocorticóides (LEVY, 2004). É
um hormônio que obedece a um ritmo circadiano, com elevadas concentrações na parte da
manhã e um decréscimo ao longo do dia, com os níveis mais baixos à noite. Esse padrão diurno
já está bem estabelecido desde o terceiro mês de vida (CHAMBERLAIN; HERMAN, 1990;
CORBETT, 2009). O cortisol modula diversas funções orgânicas, como as ações metabólicas,
estimulando a quebra de gorduras e proteínas e a metabolização da glicose no fígado, estando
diretamente envolvido na resposta ao estresse, pois ativa respostas do corpo diante de situações
estressantes como, por exemplo, de medo e perigo propiciando uma resposta física, ao
aumentar a pressão arterial e o açúcar no sangue, produzindo maior energia muscular, para a
luta ou fuga. Se o estresse for passageiro, superada a questão, os níveis hormonais e o processo
fisiológico voltam à normalidade, mas quando este se prolonga, os níveis de cortisol no
organismo permanecem aumentados (LEVY, 2004).
28
A experiência de estresse dá-se pela percepção da mudança ambiental ou física, seja
essa negativa ou positiva, para defender a homeostase. Contudo, o controle inadequado de
respostas ao estresse representa uma grave ameaça para a saúde e o bem-estar do corpo (LEVY,
2004; WALKER et al., 2010).
A resposta ao estresse pelo eixo HHA ocorre através de interações entre os circuitos do
cérebro que são sensíveis ao estresse e os neurônios do núcleo paraventricular (PVN) do
hipotálamo. Há respostas imediatas a estressores sistêmicos, em que o tronco encefálico
catecolaminérgico parece estar envolvido. Existe também, uma resposta a estressores que
exigem uma interpretação pelas estruturas cerebrais superiores, através do córtex da região
límbica que se liga aos neurônios contendo GABA do PVN no hipotálamo. Assim, a elaboração
final de respostas ao estresse é susceptível de envolver a modulação por esses neurônios do
PVN. Após estimulação pelo estresse, estes neurônios secretam o hormônio liberador da
corticotropina (CRH) que estimula a liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) pela
hipófise. Os aumentos subsequentes do ACTH conduzem a síntese e a secreção de
glicocorticóides (CORT) pelo córtex adrenal. O PVN, conforme mostra a figura 5, é claramente
responsável por iniciar a secreção de glicocorticóides.
FIGURA 5 - Ação do Ritmo Circadiano e do Estresse no Eixo HHA
Observamos assim, que a regulação do eixo HHA envolve três processos inter-
relacionados: na manutenção de um ritmo diurno, na ativação em resposta ao estresse ou
(WALKER et al., 2010)
29
ameaça, e na restauração da atividade basal através de mecanismos de feedback negativo. Um
ou mais desses processos podem ser afetados no TEA. Estudos têm demonstrado que, em adição
às alterações circadianas na atividade HHA, o TEA está associado a uma falta de consistência
nos ritmos do dia a dia (CORBETT, 2008; CORBETT, 2009).
Além do estresse, outros fatores tendem a modificar os níveis de cortisol. A depressão,
a ansiedade, os traumas, atividade física e o uso de alguns medicamentos, são alguns dos fatores
que estão nesta lista (JURENA, 2003; GRANGER et al., 2009; POWERS; HOWLEY apud
BARARDO, 2006).
A relação de medicamentos existentes, que podem interferir, das mais diversas formas
com os níveis de cortisol é enorme. Há aqueles que interferem nas vias bioquímicas da secreção
de cortisol (BACHELOT, 2008), os que influenciam a temperatura do corpo, e os estrógenos,
que podem modificar os níveis de cortisol na saliva, devido aos seus efeitos sobre a
percentagem de cortisol ligado a transcortina. Existe ainda a influência de medicamentos que
interferem na rede interativa que liga o cérebro, o eixo HHA, o sistema imune e o sistema
nervoso autônomo, pois usam hormônios e neurotransmissores e outras moléculas efetoras
semelhantes. As alterações em um, podem gerar implicações nos outros sistemas. Outros
medicamentos agem sobre os sistemas nervoso periférico, o simpático e o parassimpático
alterando a disponibilidade e a composição da saliva. Há ainda aquelas drogas que influenciam
indiretamente o cortisol salivar por agir sobre a ação dos eventos ambientais no eixo HHA,
como os narcóticos, antidepressivos, ansiolíticos, estimulantes, remédios para dor. A lista ainda
é extensa, fazendo-se necessário o controle desses fatores em quaisquer pesquisas envolvendo
dosagem de cortisol (GRANGER et al., 2009).
Na atividade física, a elevação dos níveis de cortisol é responsável por inibir a síntese
de proteínas deixando livre aminoácidos no fígado, estimula ainda enzimas envolvidas nas vias
metabólicas desse órgão, para produção de glicose, impede também a entrada de glicose nas
células, bem como mobiliza ácidos graxos do tecido adiposo, tudo para manter elevado os
níveis de glicose circulante (POWERS; HOWLEY apud BARARDO, 2006)
Alguns outros fatores podem afetar os níveis de estresse e consequentemente os níveis
de cortisol e também devem ser controlados. Dentre eles, o fato de ser mãe solteira parece
aumentar o estresse crônico, gerando uma redução ao impacto do estresse agudo. Sendo Assim,
as mães solteiras são menos reativas aos eventos estressores, porque elas experimentam altas
taxas de estressores crônicos e tornam-se acostumadas a lidar com eles, levando a uma
disfunção do eixo HHA que responde com concentrações mais baixas de cortisol pela manhã e
30
com maiores concentrações à tarde e à noite, secretando um maior volume diário de cortisol.
(COPELAND; HARBAUGH, 2005; HAMMEN, 2005; MILLER et al., 2007).
Biologicamente o estresse na gestação altera o funcionamento do eixo hipotalâmico-
hipofisário-adrenal (HHA). Somado a isso, as alterações do eixo HHA de crianças com autismo,
em resposta ao estresse, tem se mostrado complexa, idiossincrática, com desregulação do ritmo
circadiano e aumento do cortisol salivar (CORBETT et al., 2006; CORBETT et al., 2008;
CORBETT et al., 2009). O sistema HHA também responde consistentemente à percepção de
situações novas ou desconhecidas e pode servir como um importante biomarcador da resposta
a uma variedade de estímulos diferentes, inclusive ao estresse (CORBETT, 2006).
2.4.2 O estresse, eixo HHA e o Neurodesenvolvimento
O estresse pré-natal está associado ao aumento do risco de doença psiquiátrica na prole,
dentre elas o TEA além de padrões atípicos de emoções e comportamento (MARKHAM;
KOENIG, 2011; MONK et al., 2012).
Vários estudos prospectivos com perspectivas independentes, revisados por Talge et al.
(2007), mostraram que o estresse na gravidez pode estar ligado ao fato de gerar filhos mais
propensos a problemas emocionais ou cognitivos, incluindo um aumento do risco de défict de
atenção e hiperatividade, ansiedade e alterações da linguagem. Os estudos mostraram uma forte
correlação entre os níveis de cortisol materno e fetal, mas não explicaram alguns problemas
envolvidos nesta interação, como o declínio na resposta ao cortisol no curso da gestação. Os
autores propõem que uma hiper-resposta ao cortisol pode ser a causa do problema (TALGE et
al., 2007).
No encéfalo, a região do hipocampo mostra um notável grau de plasticidade estrutural
em resposta ao estresse e aos corticoides durante o neurodesenvolvimento. Uma pesquisa sobre
estresse pré-natal e desenvolvimento usando modelo animal, relacionou o estresse com o
hipocampo e a barreira placentária. Nele foi observada uma resposta alterada ao estresse, mas
não pelo aumento da produção de corticosterona, e sim porque a linhagem de ratas que
responderam fortemente ao estresse pré-natal não tiveram aumentado o hormônio placentário
11β-hydroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11β-HSD2). Esse hormônio catalisa uma rápida
inativação de corticosterona materna para uma forma inativa, servindo como barreira aos
glicocorticóides maternos e assim afetando diferencialmente o número de células sobreviventes
da neurogênese hipotalâmica. Assim esse hormônio pode ser crítico na proteção do cérebro
fetal dos efeitos induzidos pelo estresse materno sobre a neurogênese (LUCASSEN et al.,
31
2009). Outros autores apontam que estresse materno pode alterar o desenvolvimento
neurológico do feto em humanos (O’DONNELL et al., 2009).
A avaliação de 125 crianças de 3, 6 e 12 meses e suas mães, mostrou que tanto o estresse
endocrinológico como o psicossocial tiveram uma importante influência sobre o
desenvolvimento infantil no primeiro ano de vida, sendo que os seus efeitos foram dependentes
do período e do tempo de exposição aos mesmos (DAVIS; SANDMAN, 2010).
A exposição pré-natal a glicocorticóides tem profundas influências sobre a função do
eixo HHA, tanto em animais como em seres humanos. Baixo nível de cortisol é visto em
condições de estresse crônico e em situações sociais caracterizadas por relações sociais
instáveis. Os resultados de vários laboratórios, que investigaram tanto as crianças com TEA
quanto seus pais, apoiam ainda mais o conhecimento de que as mães podem compartilhar
algumas características metabólicas com seus filhos com TEA e que há necessidade de
intervenção em ambos (STRUNECKA, 2011).
O estresse pré-natal foi ainda associado ao TEA no trabalho que encontrou um aumento
significativo nos eventos estressores nas gestações de 21 a 32 semanas, (BEVERSDORF et al.,
2005). Já o estresse pré-natal por luto da mãe e o TEA não tiveram uma correlação positiva (LI
et al., 2009).
Quase todos os estudos encontraram correlação entre os níveis de cortisol e hormônio
adrenocorticotrófico em TEA, sugerindo que o aumento dos níveis séricos basais de hormônio
adrenocorticotrófico acompanhado pelo aumento do hormônio cortisol podem ser marcadores
biológicos úteis para o mesmo (IWATA et al., 2011). Um deles propôs que a superexposição
fetal aos glicocorticóides, exógenos ou endógenos, pode ser a base, pelo menos em parte, da
ligação entre o ambiente pré-natal e estresse materno com os distúrbios comportamentais,
dentre eles o TEA (WELBERG; SECKL, 2001).
Assim um modelo bioquímico proposto para o TEA pode resultar de uma disfunção da
hipófise no eixo HHA em um subconjunto de indivíduos com o transtorno (CHAMBERLAIN;
HERMAN, 1990; CORBETT et al., 2009), ou em suas mães uma vez que os glicocorticóides
têm uma poderosa influência sobre o crescimento, maturação e remodelação do tecido durante
o desenvolvimento fetal. A sua utilização, na gravidez humana em risco de parto prematuro,
reduz a mortalidade e morbidade neonatal. Estes efeitos benéficos de curto prazo, dos
glicocorticóides no período pré-natal, no entanto, aumentam os riscos, em longo prazo, de
desregulação das funções endócrinas e metabólicas, incluindo a resposta ao estresse,
crescimento e reprodução, conforme figura 6. (MANOJLOVIĆ-STOJANOSKI et al. , 2012).
32
FIGURA 6- Fatores que aumentam os níveis de exposição fetal aos Glicocorticóides
.
Desnutrição materna ou estresse aumentam os níveis de glicocorticóides e diminui a taxa de sua inativação pela enzima 11ß-HSD2 na placenta que resulta em superexposição fetal aos glicocorticóides. Os glicocorticóides sintéticos atravessam a barreira enzimática da placenta e atingem a circulação fetal. As consequências da exposição excessiva de glicocorticóides são: retardo do crescimento fetal e programação dos eixos endócrinos com efeitos em longo prazo. Eixo HHA - hipotálamo-hipófise-supra-renais;
Eixo SA - somatotrópico;
Eixo HPT- hipotálamo-hipófise-tireóide;
Eixo PE - Pâncreas endócrino;
Eixo HPG – hipotalâmico- hipofisário-gonadal.
(MANOJLOVIĆ et al., 2012)
O período intrauterino é um momento crítico e alterações epigenéticas de genes na
placenta envolvidos no eixo HHA são associados com o estresse no útero e podem contribuir
33
para diferenças no desenvolvimento, em longo prazo, com efeito sobre a saúde da prole. Desta
forma, alterações induzidas pelo estresse na gestação, em genes que regulam o eixo HHA,
podem aumentar a resposta do feto ao estresse (PROVENÇAL; BINDER, 2015). A Figura 7
descreve este efeito.
FIGURA 7– A ativação do eixo HHA por estresse
Do exposto, sugere-se que o estresse materno pode ser considerado um candidato
ambiental com probabilidades de possuir efeitos epigenéticos, em indivíduos geneticamente
vulneráveis, levando a metilação prejudicada e déficits neurológicos. (DETH et al., 2008;
O CRH e a AVP são liberados a partir do hipotálamo e ativam a transcrição do gene da proopiomelanocortina (POMC), que logo após é clivada em hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que é liberado pela hipófise e ativa a secreção de cortisol (CORT) pela glândula Adrenal. O cortisol se liga aos receptores mineralocorticóides (MR), bem como aos receptores glucocorticóides (GR). Após a ligação à hormônio, os complexos do receptor translocam-se para o núcleo para regular a transcrição de vários genes envolvidos na resposta ao estresse. Esta ativação da transcrição também pode desencadear desmetilação de DNA dos elementos glicocorticóides relacionados a resposta ao estresse (GRE). A ativação do GR é fundamento para iniciar o Feedback negativo para cessar a resposta ao estressor e a secreção do cortisol. Estudos mostram que o ELS pode causar aliterações epigenéticas nos reguladores dessa resposta e alterar o funcionamento do eixo HHA.
Assim a desmetilação do GENE FKBP5 DNA induzida por ELS aumenta a ativação dos receptores GR, mas reduz a sua sensibilidade prejudicando o feedback negativo e prolongando a resposta do cortisol (klengel et al., 2013. Os genes podem aumentar ou prolongar a resposta ao estresse através da alteração da secreção de ACTH, mas também por mudar a transmissão destes neuropeptídeo em regiões do cérebro límbico. Os genes alterados epigeneticamente ou associado com ELS são marcados com uma estrela amarela. À direita há um esquema do núcleo da célula que descreve genes GR regulados com sua região reguladora e / ou GRE como sendo ou metilado (parte inferior) ou não metilado (superior).
(PROVENÇAL; BINDER, 2015)
34
MONK; SPICER; CHAMPAGNE, 2012; GRABRUCKER, 2013). Este efeito deve ser
investigado como uma das possíveis causas envolvidas nesse transtorno ( KINNEY et al., 2008)
Tarefas de indução de Estresse
O estresse pode ser entendido como uma resposta fisiológica, psicológica e
comportamental de um indivíduo que procura se adaptar e se ajustar às solicitações internas
e/ou externas ao organismo. Em geral a resposta ao estresse tem duração limitada e as
mudanças resultantes desta atividade hormonal e de neurotransmissores são rapidamente
restauradas. O estresse crônico leva ao adoecimento. Ansiedade, depressão e abuso de drogas
estão entre as complicações (MARGIS et al., 2003).
O termo, derivado da física foi aplicado na área da saúde por Selye (1956). Este autor
descreveu 3 fases ou estágios: fase de alarme, quando a pessoa se defronta com o estressor,
havendo um desequilíbrio homeostático e então o organismo se prepara para “luta ou fuga”. A
segunda é chamada de resistência e a última de exaustão.
No Brasil, o estresse tem sido investigado, nestas diversas fases, tanto em doentes como
na população geral. Destes estudos surgiram escalas objetivas para categorizar a fase de estresse
que um indivíduo possa estar num determinada momento. O inventário de Sintomas de Stress
para Adultos de Lipp (ISSL) é uma das mais conhecidas. Nela, os autores reconheceram mais
uma fase, chamada de quase-exaustão (LIPP, 2005).
Tarefas indutoras do estresse em condições experimentais de laboratório, o chamado
estresse agudo, tem sido realizadas em número extraordinário de trabalhos. Diversos tipos de
estímulo têm sido empregados como estressores no laboratório (exercício, administração de
fármacos, estímulos psicológicos). As que tiveram foco nas determinações de cortisol para
avaliar a resposta de eixo HHA constituem a maioria, já que o principal marcador biológico na
pesquisa de estresse induzido em laboratório é o cortisol (HELLHAMMER et al., 2009). De
fato, um trabalho de meta-análise (DICKERSON & KEMENY, 2004) identificou nada menos
do que 208 publicações, citando diversos métodos empregados. As conclusões deste estudo
norteiam os princípios que estas tarefas devem possuir para provocar uma resposta mensurável
e significativa dos níveis de cortisol, em soro ou saliva. Tais princípios são: não serem
controláveis ou caracterizadas por um desafio social avaliativo (o desempenho pode ser
avaliado negativamente por outros). De todas, a fala pública não preparada a priori e para
pessoas desconhecidas, são as tarefas preferentemente associadas com as maiores mudanças do
cortisol e hormônio adrenocorticotrófico e com maior tempo para recuperação às condições
basais.
35
Possivelmente o mais conhecido e utilizado método para indução do estresse agudo em
condições de laboratório seja o Trier Social Stress Test - TSST (KIRCHBAUM et al., 1993).
Até agosto de 2011, 358 estudos foram coletados sobre a utilização do método. As autoras
encontraram correlação significativa entre resposta ao cortisol e variáveis perceptivas
emocionais ao estresse em 25% dos estudos. Explicam a possível dissociação, como sendo
devida as alterações metodológicas e as diferenças interindividuais. (CAMPBELL; EHLERT,
2012)
No Brasil diversos estudos foram realizados em pacientes psiquiátricos e indivíduos
normais, medindo respostas neurofisiológicas e hormonais em experimentos de estresse
induzido por fala pública simulada. Tais experimentos foram realizados na Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, USP (GUIMARÃES et al., 1989; GARCIA-LEAL et al., 2010).
Parece também que, respostas fisiológicas mais intensas são conseguidas através de
experimentos com fala pública diante de uma pequena audiência (ZUARDI e cols., 2013).
Neste trabalho adaptamos os protocolos padrões de indução de estresse do Trier Social
Stress Test - TSST, em que as tarefas de indução de estresse como falar em público e aritmética
mental na frente de dois avaliadores, com filmagem concomitante combinam elementos de
ameaça sócio avaliativa e não controlável e provocam respostas de estresse confiáveis.
(KIRCHBAUM et al., 1993; KUDIELKA et al., 2007; DAWANS; KIRSCHBAUM;
HEINRICHS, 2011)
36
3 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL: Investigar o perfil de estresse e ansiedade e níveis do cortisol salivar de
mães de indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Investigar o perfil de estresse e ansiedade e níveis do cortisol salivar de mães de indivíduos
com Transtorno do Espectro Autista (TEA) antes e após a realização de uma tarefa indutora
de estresse;
b) Investigar o perfil de estresse e ansiedade e níveis do cortisol salivar de mães de indivíduos
sem Transtorno do Espectro Autista (TEA) antes e após a realização de uma tarefa indutora
de estresse;
c) Comparar o perfil de estresse e ansiedade e níveis do cortisol salivar de mães de indivíduos
com e sem Transtorno do Espectro Autista (TEA) antes e após a realização de uma tarefa
indutora de estresse.
37
4 MÉTODO
Tipo de Estudo
Estudo caso controle com amostra de conveniência.
Participantes
Este estudo foi composto de mães de crianças com TEA (casos) e mães de crianças sem
diagnóstico de TEA (controles). Participaram 22 mães de indivíduos com diagnóstico
confirmado de TEA com idades cronológicas entre 28 e 48 anos e idade média 37,4 anos (DP
= 6,0), e 20 mães de indivíduos sem diagnóstico de TEA com idades cronológicas entre 21 e
47 anos e idade média 35,05 anos (DP=7,6). Não houve diferença estatística entre as idades
das mães casos e controles (t =1,394; p=0,26).
As mães foram pareadas por faixa etária, sendo os controles selecionados dentro da faixa
etária das mães casos, todas com filhos matriculados na rede municipal de ensino de Embu das
Artes - SP. Quanto à classificação socioeconômica (ABEP, 2015) as famílias de casos e
controles distribuíram-se conforme Tabela 2.
Quanto às médias das pontuações obtidas foram de 24,76 entre os casos e de 23,45 entre os
controles. Estas pontuações classificam as famílias no extrato socioeconômico C1 (23 a 28
pontos) não havendo diferença entre as médias (p=0,40)
TABELA 2 - Classe socioeconômica das famílias de casos e controles segundo ABEP (2015)
ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
D-E C2 C1 B2 B1 S/resposta
CASOS
10 5 5 1 1 - 45,5% 22.70% 22,70% 4.55% 4.55%
CONTROLES 1 6 12 1
- - 5% 30% 60% 5%
38
4.2.1 Critérios de inclusão
CASOS: Mães de pelo menos um filho, até 10 anos com diagnóstico confirmado de TEA.
CONTROLES: Mães de filhos sem diagnóstico de TEA.
Tanto casos como controles possuem seus filhos matriculados na rede municipal de ensino de
Embu das Artes-SP.
4.2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídas da pesquisa mulheres com diagnóstico de doenças psiquiátricas, epilepsia,
uso de corticosteroides, em uso de antidepressivos e ansiolíticos e aquelas com obesidade
mórbida.
Seleção da Amostra
A amostra foi selecionada, entre mães de alunos do ensino fundamental municipal da
cidade de Embu das Artes, São Paulo. O banco de dados foi fornecido pelo Departamento de
Educação Especial da Secretaria Municipal de Educação da cidade de Embu das Artes, São
Paulo. Todos os alunos tinham laudo com diagnóstico de TEA assinado por neuropediatra ou
psiquiatra infantil do próprio município. Os diagnósticos foram validados por médico da Clínica
TEA-MACK (Clínica de Transtorno do Espectro do Autismo da Universidade Presbiteriana
Mackenzie). A avaliação consistiu em anamnese aplicada ao responsável pela criança e
observação direta da mesma. Casos evidentes de TEA com comorbidades, epilepsia, deficiência
intelectual óbvia não foram considerados. As mães das crianças selecionadas foram convidadas
a participar da pesquisa. As mães controle também foram convidadas nas mesmas escolas das
mães de alunos com diagnóstico de TEA.
Foram selecionadas 40 mães casos. Os dados para contato foram fornecidos pela SAED
(Sala de Apoio ao Estudante com Deficiência). O contato e a seleção foram realizados por
telefone. Das 40 mães TEA convidadas a participar, conseguimos coletar as amostras de 22
mães. Foram convidadas a participar 50 mães controles, com filhos sem diagnóstico de TEA
ou outras síndromes. Nos dias agendados para a coleta dos dados compareceram um total de 20
mães.
A seleção das mães-caso obedeceu ao critério cronológico de averiguação, a partir dos
casos mais recentes. As mães-controle foram pareadas por faixa etária com as mães casos.
Todas foram contatadas para averiguar se estavam dispostas a participar da pesquisa. Foi dito
que a pesquisa ocorreria em Embu na escola do filho dela, ou em uma escola próxima, em dia
39
e local pré-agendado. Além disso, foram informadas, que cada participante deveria permanecer
2 horas no local indicado, que elas não precisariam levar os filhos, que seria necessário
responder a alguns questionários e haveria coleta de saliva para análise de um hormônio com o
objetivo de tentar entender as causas das dificuldades que os filhos apresentam.
Foram aplicados para os 2 grupos de mães: Inventário de Sintomas de Stress para adultos
de Lipp-ISSL (LIPP, 2005); o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), (BECK et al., 1988); O
PANAS que é uma escala de afetos positivos e negativos (WATSON et al., 1988); o Inventário
de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (SPIELBERGER & SMITH, 1966); e o ASR (Adult
Self-Report) ou Inventário de Autoavaliação (ACHENBACH 2001). Foi aplicado também um
Histórico Reprodutivo e Intercorrências Gestacionais, padrão da Clinica TEA-MACK
(VELLOSO et al., 2011; PORTO, 2011). e o questionário ABEP (2015) para determinar o
nível socioeconômico.
Todas as mães deram seu consentimento livre e esclarecido assinado, para que os seus
dados pudessem ser utilizado no projeto.
Instrumentos
4.4.1 Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory)
O BAI foi desenvolvido para avaliar o rigor dos sintomas de ansiedade em pacientes
deprimidos (BECK et al., 1988) e adaptado para língua portuguesa por Cunha (2001). Sua
utilidade principal é de auxiliar na diferenciação entre ansiedade e depressão. O BAI descreve
os sintomas emocionais, fisiológicos e cognitivos da ansiedade.
A versão em português é de responsabilidade da Casa do Psicólogo (CUNHA, 2001). O
instrumento é autoaplicado e composto por 21 sintomas de ansiedade. A pessoa responde
levando em consideração a última semana, incluindo o dia da resposta. Os sintomas são
qualificados pela intensidade: de absolutamente não (0 pontos), levemente (1 ponto),
moderadamente (2 pontos) até gravemente (dificilmente pode suportar, 3 pontos). O escore
total tem no máximo 63 pontos. Seu manual apresenta uma tabela de correção com pontos de
corte para classificação em ansiedade mínima, leve, moderada e grave conforme a tabela 3
aponta.
40
TABELA 3- Níveis de Ansiedade com pontos de corte para classificação do BAI (CUNHA, 2001)
Níveis de ansiedade Escores
MÍNIMO De 0 a 10 pontos
LEVE De 11 a 19 pontos
MODERADO De 20 a 30 pontos
GRAVE De 31 a 63 pontos
4.4.2 Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp – ISSL
O ISSL (LIPP, 2005) é um instrumento para diagnosticar estresse, que consta de 3
quadros que contêm sintomas de estresse, ele pode ser autoaplicado e visa identificar, de modo
objetivo, a sintomatologia de estresse, se físico ou psicológico e a fase em que se encontra. É
normatizado para a população brasileira e tem sido amplamente empregado em pesquisas
nacionais. A aplicação leva em torno de dez minutos e a interpretação dos escores permite
categorizar os indivíduos como tendo ou não stress e em que fase se encontram (alerta,
resistência, quase-exaustão e exaustão). Para correção e avaliação pontua-se, em cada quadro
os sintomas de estresse assinalados pela participante. Verifica-se o escore bruto de cada quadro
e usa-se o processo de correção e a tabela de resultados por quadro (LIPP, 2000).
4.4.3 Histórico Reprodutivo e Intercorrências gestacionais e socioeconômico
Questionários semiestruturados nos quais se registra o número de gravidezes, e os produtos
(abortos, natimortos, nativivos) de cada uma das mães das crianças avaliadas. Em relação à
gravidez da criança em avaliação, registram-se as intercorrências através de instrumento
estruturado e padronizado, incluindo uma escala de eventos estressantes (PORTO, 2011). Para
classificação socioeconômica utilizamos o critério de classificação econômica Brasil (ABEP,
2015).
4.4.4 PANAS
O PANAS é uma escala de afetos positivos e negativos, desenvolvida por Watson; Clark;
Tellegen (1988), sua versão em português foi desenvolvida Giacomoni e Hutz (1997) e sua
versão reduzida em português foi validada com 20 palavras que descrevem diferentes
sentimentos e emoções dos indivíduos, em que cada item pode ser respondido com as opções:
1 “Não me representa em nada”; 2 “ Me representa um pouco”; 3 “Me representa
41
moderadamente”; 4 “Me representa bastante”; 5 “Me representa perfeitamente”. Ela pode ser
aplicada com as instruções de tempo: No presente momento, hoje, nos últimos dias, nas últimas
semanas, etc. (GALINHA et al., 2014). Cada sentimento ou emoção é avaliado pelos
participantes em uma escala Likert de cinco pontos. Permitindo averiguar se os afetos positivos
ou negativos estão mais elevados, no momento em questão.
4.4.5 IDATE O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) é um instrumento baseado na
premissa sobre ansiedade proposta por Spielberger & Smith (1966). Foi desenvolvido por
Spielberger, Gorsuch e Lushene (1970) e validado para o Brasil, na forma experimental, em
1977 por Biaggio, Natalício e Spielberger (1977) sendo consolidado como Manual para
inventário de ansiedade Traço-Estado em 1979. ( BIAGGIO.; NATALÍCIO,1979.)
Esse instrumento é capaz de diferenciar o estado de ansiedade do traço de ansiedade.
Além disso, ele averigua o grau de ansiedade de um indivíduo (BIAGGIO et al.,1977).
O estado de ansiedade se caracteriza por sentimentos negativos dentro de um estado
emocional transitório em que há a presença consciente de tensão e apreensão. Já o traço de
ansiedade está associado à predisposição de reagir a situações compreendidas como
ameaçadoras com o aumento do grau do estado de ansiedade. Enquanto a ansiedade traço é
mais estável e está associada à maneira como um indivíduo lida com as situações adversas
durante a sua vida, apresentando maior ou menor grau de ansiedade, a ansiedade estado é a
forma como esse indivíduo reage, em um dado momento, a situações desconfortantes
(BIAGGIO et al., 1977; CATTELL & SCHEIER, 1961).
Esse instrumento possui 40 afirmações divididas em duas escalas de autorrelato e que
abordam os sentimentos de um individuo, sendo que a primeira parte avalia a ansiedade
enquanto estado e a segunda avalia a ansiedade enquanto traço. O sujeito mensura o grau
(ansiedade estado) ou a frequência (ansiedade traço) de tais sentimentos.
Tanto o IDATE traço quanto o IDATE estado, possui cada um deles 20 afirmativas ou itens.
O IDATE estado possui 10 itens de caráter positivo e 10 negativos e o IDATE traço possui 7
itens considerados positivos e 13 negativos. Para cada item, é dada uma pontuação de 1 a 4 (1
- quase nunca; 2 - às vezes; 3 - frequentemente e 4 - quase sempre), sendo que as perguntas
positivas devem ser contadas invertidamente (se ele respondeu 1 atribui-lhe 4, se pontuou 2
atribui-lhe 3 e assim sucessivamente). Somando-se os pontos, obtém-se um escore que varia
de 20 a 80 pontos. Para a pontuação, obtêm a média dos itens respondidos e multiplica-se o
resultado por 20. (MARQUES; TAVANO, 2004). Consideraremos, nesse estudo a avaliação
42
utilizada por ANDRADE et al. (1994 apud MARQUES; TAVANO, 2004), em que pontuações
de 20 a 34 indicam uma ansiedade baixa, de 35 a 49 moderada, de 50 a 54 elevada e de 65 a 80
altíssima. Escores altos no IDATE estado de indivíduos com IDATE traço também elevado
estão intimamente ligados a como cada um interpreta uma situação como problemática ou
ameaçadora, sendo o resultado influenciado pelas suas experiências anteriores (FIORAVANTI,
2006).
4.4.6 ASR
O ASR (Adult Self-Report) ou Inventário de Autoavaliação para Adultos de 18 a 59 anos,
desenvolvido por Achenbach (2001), e faz parte das escalas do sistema ASEBA que são
instrumentos complexos de avaliação psicológica, desenvolvido para avaliar o indivíduo quanto
as suas competências no funcionamento adaptativo, social, emocional e comportamental
(ACHENBACH, 2009; LUCENA-SANTOS et al., 2014). O ASR é um inventário de auto
aplicação composto por itens que abordam questões sobre amigos, companheiro, família,
trabalho, educação, presença de doença e, um último bloco de afirmativas relacionadas a
características de descrição pessoais, em que o participante pode concordar, concordar
parcialmente ou discordar. Segundo Lucena- Santos et al. (2014), os resultados dos ASR
permitem obter um perfil denominado dentro das faixas “clínica” , “limítrofe” e “normal”,
sendo digitados no software ADM da bateria ASEBA para obter um perfil psicológico dos
indivíduos.
4.4.7 FaceReader
Algumas expressões faciais são universais sendo elas: alegria, surpresa, medo, nojo,
tristeza e raiva (EKMAN, 1994). Segundo Terzis et al.(2010) a estimativa objetiva das
expressões faciais tornou-se uma ferramenta auxiliar em pesquisa que envolve sentimentos e
emoções. Isso se deve ao fato de o rosto ser um canal para transmitir sinais emocionais de
apreciação ou não, sendo essas expressões espontâneas e difíceis de controlar e por isso mais
sinceras (VAN KUILENBURG et al., 2008).
Vários estudos têm demonstrado que as expressões faciais revelam muito sobre os
sentimentos e emoções dos indivíduos, e que essas expressões são universais (EKMAN &
FRIESEN, 1971). Ekman & Friesen (1978) criaram um sistema de codificação facial que é
capaz de medir todos os movimentos possíveis dos músculos faciais, permitindo assim analisar,
através de softwares específicos, as expressões faciais e o que elas revelam sobre os sentimentos
dos indivíduos.
43
O FaceReader é um software que utiliza filmagens para detecção e análise automática
das expressões faciais humanas, lançado pela Noldus information technology e VicarVision
(VAN KUILENBURG et al., 2008; DEN UYL; VAN KUILENBURG, 2005), ele é capaz de
reconhecer, além da face neutra, as expressões de tristeza, alegria, raiva, surpresa, nojo e medo,
tendo uma acurácia em torno de 89%(TERZIS et al., 2010; DEN UYL; VAN KUILENBURG,
2005).
Para análise das expressões faciais das mães da nossa pesquisa, foi usado o software
FaceReader (Noldus, 2014) que analisa seis expressões faciais básicas, bem como as neutras e
desprezíveis, servindo como coauxiliador nos dados que estaremos analisando sobre ansiedade
e estresse em mães casos e controles.
Este estudo filmou as mães durante a tarefa de estresse, tanto na fala pública simulada
quanto no teste cognitivo, com o intuito de afirmar a efetividade da tarefa realizada e as
diferenças de comportamento ante a tarefa, tanto nas mães caso quanto nas mães controle,
usando o aplicativo do FaceReader para essa análise. A Figura 8 contém exemplos de
expressões que esse aplicativo captura e analisa.
FIGURA 8 - Exemplos das imagens Ekman-Friesen do efeito facial usadas na tarefa informatizada
(LAWRENCE et al.,2015)
A análise das filmagens pelo software do FaceReader, foi realizada no Laboratório de
Neurociência Cognitiva e Social Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, com o auxílio de um especialista
na área.
44
Estudo Piloto
Esse estudo foi precedido por um piloto, para testar a metodologia que foi proposta na
pesquisa, com um grupo menor de participantes. Ele permitiu a alteração dos métodos antes da
pesquisa em si (BAILER et al., 2011). O piloto foi realizado na escola Estadual Laura Lopes,
de São Caetano do Sul, onde a pesquisadora estava na função de coordenadora pedagógica,
tendo assim contato com os familiares dos alunos desta unidade escolar. Foram selecionadas
algumas mães, pareando, por idade, com nossos prováveis casos, através de contato telefônico.
Elas foram informadas de que teriam que permanecer cerca de 2 a 3 horas no local,
anteriormente marcado e agendado. A coleta de dados do piloto foi processada da seguinte
maneira: as mães que foram convidadas e compareceram no local, chegaram para a coleta de
dados, descansaram por cerca de 15 minutos, e então foi coletada a saliva de todas as mães
para análise do Cortisol 1 e logo depois, passaram a responder os instrumentos PANAS,
IDATE, BAI, ISSL, ASR, um questionário sócio econômico, um questionário semiestruturado
sobre o seu histórico reprodutivo e um questionário estruturado sobre intercorrências
gestacionais, incluindo eventos potencialmente estressores. Foi lido e assinado o termo de
consentimento livre e esclarecido. As mães, de forma individual, foram então encaminhadas
para sala da tarefa de estresse. Nessa tarefa foi dito a cada mãe que faríamos um vídeo, o qual
seria posteriormente analisado por uma equipe de profissionais, e nele elas teriam que responder
sobre a pergunta: “Fale como é morar na sua cidade. Como você se sente em relação a saúde,
transporte e segurança?”, e as mães tiveram que falar sobre o tema voltadas para câmera que
as gravava. Após o vídeo, as mães passaram a uma tarefa cognitiva no computador chamada de
N-back, que avalia a capacidade de memória operacional e envolve variar o número de itens
arquivados por um indivíduo e/ou a manipulação de itens, permitindo investigar a extensão de
memória operacional e as funções executivas, que envolvem planejamento e manipulação em
tempo real de informações. Ele consiste na apresentação aleatória de estímulos verbais ou
não-verbais. O “n” é um número inteiro que pode variar entre zero e quatro. O estímulo alvo ao
qual o voluntário deve reagir é aquele que está sendo apresentado no momento e que também
apareceu na “enésima” apresentação anterior na sequência apresentada (OWEN et al., 2005, p.
47). No piloto, essa tarefa foi utilizada para produzir estresse cognitivo nas mães participantes,
logo após o estresse social do vídeo.
O processo do N-back foi explicado e as mães executaram o mesmo. Nova amostra de saliva
foi coletada (cortisol 2), e as mães responderam novamente os BAI e PANAS. A mãe que
realizou a tarefa retornou a sala anterior, descansou por cerca de 15 minutos e então coletamos
45
o cortisol salivar 3, e assim sucessivamente ocorreu com cada mãe. Depois da coleta do cortisol
3, responderam novamente o BAI e o PANAS e foram dispensadas. As salivas coletadas
seguiram para análise no LAC - Laboratório de Análises Clínicas - CCBS da Universidade
Presbiteriana Mackenzie. Ao chegar no LAC foi constatado que o salivete entregue a
pesquisadora não era o correto para reter o cortisol salivar, daí perdermos as 8 primeiras
amostras obtidas. Agendamos outras coletas com outras mães e marcamos para que
comparecessem na escola Laura Lopes nos períodos da manhã e da tarde. Das mães agendadas,
tivemos o comparecimento de 7 mães, sendo 3 no período das 8h da manhã e 4 no período das
14h. Os procedimentos realizados foram os mesmos descritos acima, mas agora com o salivete
correto. Os resultados estão descritos na tabela 4.
TABELA 4- Media do PANAS e do cortisol do estudo piloto antes e depois da tarefa de estresse
PANAS 1 PANAS 2 PANA 3 p S. NEGATIVOS 14 13 11 0,89 S. POSITIVOS 30 28 27 0,70
CORTISOL 1 2 3 p
15.0 14.3 13.7 0,14
A análise dos dados descritos na Tabela 4 também descrito nos gráficos 9 e 10, permitiu
observar que a tarefa de estresse não foi efetiva pois não houve diferença entre os sentimentos
positivos e negativos, entre o antes e depois da sua realização, isto é, sem aumento dos
sentimentos negativos entre o PANAS 1 e o PANAS 2 e 3, nem diminuição dos sentimentos
positivos. Não houve também alteração nos níveis do cortisol salivar antes, durante e depois da
tarefa de estresse. Os resultados obtidos com o teste Piloto sinalizaram que o teste de indução
de estresse deveria ser substituído, uma vez que não promoveu estresse percebido, nem mesmo
aumento nos níveis de cortisol saliva, e sim sua diminuição após a tarefa de estresse (cortisol
2 e 3).
Observamos, ainda, que devido ao ritmo circadiano, onde os níveis de cortisol são elevados
pela manhã diminuindo no decorrer do dia, que todas as amostras deveriam ser coletadas em
um mesmo período, facilitando assim a análise dos dados.
46
FIGURA 9- Gráfico das médias do cortisol salivar do estudo piloto, antes e depois da tarefa de estresse
FIGURA 10 - Gráfico dos sentimentos negativos no PANAS antes e após a tarefa de estresse
Tarefa de indução do estresse
As tarefas para induzir estresse psicológico agudo com consequente ativação do eixo HHA
e elevação dos níveis de cortisol baseiam-se nos pressupostos indicados na revisão de
Dickerson; Kemeny (2004). Segundo as autoras a experiência de uma avaliação social em
termos de exposição e possível julgamento negativo por outros são as que elicitam as maiores
respostas na elevação dos níveis e cortisol. Estes efeitos do estresse parecem refletir os
pressupostos de Mason (1975) que considera que os eventos que constituem novidade, que são
incontroláveis, sem previsão e com exposição do ego provocam maiores respostas de estresse
psicológico agudo.
Pelas condições locais da pesquisa e infraestrutura disponível, optamos pela elaboração de
tarefas sustentadas em 2 eventos: fala pública simulada (FPS) e desafio cognitivo (DC). Para o
0.263
0.136 0.118
0.000
0.100
0.200
0.300
1 2 3
nív
eis
de
cort
iso
l
1- antes; 2- logo após; 3 - depois da tarefa de estresse
Média dos níveis de cortisol salivar do estudo piloto
0
10
20
30
1 2 3 4 5 6 7
SENTIMENTOS NEGATIVOS NO PANAS 1 2 e 3 do estudo Piloto
sentimentos negativos antes sentimentos negativos logo após
sentimentos negativos após
47
primeiro evento adaptamos a técnica desenvolvida por McNair et al. (1982), modificada no
Brasil por Guimarães et al. (1989). Os dois eventos foram adaptados com o apoio do
Laboratório de Neurociência Cognitiva e Social da Universidade Presbiteriana Mackenzie,
coordenado pelo Prof. Paulo Sérgio Boggio.
A princípio, no estudo piloto, foi realizado o teste N-back para realização do desafio
cognitivo e a gravação de um vídeo para a tarefa de fala pública simulada, já explicado acima.
Após o vídeo, as mães passariam a uma tarefa cognitiva no computador chamada de N-back. O
processo do N-back seria explicado e as mães que executariam o mesmo. Como o teste piloto
sinalizou que a tarefa não estava gerando estresse, ela foi modificada, passando a vigorar assim:
As mães casos e controles ficaram, de forma individual, diante de uma banca. A banca foi
composta por duas pseudopsicólogas (previamente treinadas para a tarefa), que tiveram
posturas consideradas não amigáveis. As mães chegavam a sala e eram informadas que
estariam sendo avaliadas e filmadas para posterior avaliação; receberam da banca um papel
com uma caneta onde elas tiveram até 2 minutos para escrever sobre “o que elas acreditam ser
seus pontos fortes e seus pontos fracos”. A banca então solicitou que as folhas fossem
devolvidas e as mães expusessem para a banca, os pontos fortes e fracos conforme escrito na
folha. Após a tarefa de FPS, passaram a tarefa cognitiva. A tarefa cognitiva consistiu em um
teste simples de cálculo mental, em que foi solicitado que as mães fizessem uma subtração sem
o uso das mãos. A banca pediu que elas subtraíssem 17 de 2043, e do resultado subtraíssem 17
e assim sucessivamente. Quando elas erravam, uma das pseudopsicólogas dizia enfaticamente
“errado, faça de novo”; quando acertavam, ela pedia o cálculo posterior. Para mães com baixa
escolaridade, o teste foi adaptado para uma subtração mais simples.
4.6.1 As sessões e as tarefas de estresse
As mães selecionadas, como explicado anteriormente, foram convidadas a comparecer em
uma escola, que era a do seu filho ou próxima a ela, na qual existia infraestrutura e 2 ou mais
salas em ambiente privativo e não agitado. Cada sessão transcorreu segundo a descrição abaixo.
Todas as mães casos e controles chegaram entre 13h30 e 13h40 e foram conduzidas para uma
sala onde foram recebidas por um pesquisador conhecido delas, a autora desta tese. Ao chegar
(momento P1) eram identificadas, permaneciam em ambiente descontraído e após 20 minutos
em média era coletada uma amostra de saliva (CORTISOL1). Na sequência respondiam aos
questionários PANAS; BAI, IDATE (estado e traço), ISSL e ASR; questionário reprodutivo
semiestruturado e o formulário socioeconômico. A partir do momento que terminavam de
48
responder aos instrumentos, cada mãe individualmente foi convidada a dirigir-se a uma sala
contígua na qual encontrou as pseudopsicólogas, com as quais não tiveram contato anterior e
viram uma montagem com uma mesa, uma cadeira, uma câmera de vídeo (montada com tripé)
e um laptop ligado. Na sequência, foi explicada a tarefa de estresse e ela foi convidada participar
da tarefa. Após a tarefa, foi coletada saliva para a segunda dosagem de cortisol (CORTISOL 2)
e o PANAS II foi preenchido. Após a coleta do cortisol e de responder ao questionário, as mães
eram informadas de que aquilo se tratava de uma tarefa de estresse, e que o real objetivo, não
era sua avaliação, mas verificar como as mesmas reagiam em situações estressantes, sendo
solicitado que nada fosse comentado com as demais mães participantes que ainda não haviam
passado pela tarefa de estresse. Em média, quinze minutos após o início desta fase, elas eram
conduzidas a sala inicial onde encontraram o pesquisador conhecido e esperavam, em ambiente
amigável durante 20 minutos, após esse tempo era coletada a terceira amostra de saliva
(CORTISOL 3), respondiam o PANAS III e liam e assinavam o termo de consentimento livre
e esclarecido ficando cada participante com uma via do mesmo.
Dosagem do cortisol
A medição do cortisol salivar fornece uma medida simples, rápida e não invasiva.
(KIRSCHBAUM; HELLHAMMER, 2000; GARDE; HANSEN, 2005). Ela avalia a fração
livre do hormônio sendo útil para o estudo do ritmo circadiano do cortisol, para avaliar o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), bem como condições de estresse, ansiedade, depressão,
síndrome do pânico e no diagnóstico da síndrome de Cushing, dentre outros.
Na análise dos níveis de cortisol salivar, a coleta e o armazenamento da amostra são fatores
importantes para a confiabilidade dos resultados. Por conseguinte houve a padronização da
coleta, sendo realizada sempre no período da tarde, quando os níveis de cortisol têm menor
variação, sendo mais estáveis devido ao ritmo circadiano (HENCKENS et al., 2012) e do
armazenamento da amostra bem como a verificação dos dados gerais dos participantes como,
a qualidade do sono, sua alimentação, jejum, estresse, e ansiedade (KIRSCHBAUM;
HELLHAMMER,2000; CASTRO; MOREIRA, 2003).
A dosagem do cortisol salivar do estudo piloto foi realizada usando o Kit de imunoensaio da
Salimetrics® Cortisol e dos casos e controles o Kit Elisa Cortisol Salivar DBC. Ambos os testes
utilizam a metodologia de ligação competitiva. Cada teste foi realizado seguindo,
rigorosamente, sua bula de utilização.
O cortisol salivar de todos os testes foi coletado usando tubo de Salivette® Cortisol. Para
isso foram efetuadas coletas de saliva em sala tranquila, meia hora após a chegada da mãe; uma
49
segunda amostra após a realização da tarefa de estresse e a última amostra foi coletada em
média 20 minutos depois da tarefa de estresse, totalizando 3 dosagens como já explicado
anteriormente.
Conforme preconizado na bula do kit Salimetrics® Cortisol (e seguido para todas as coletas),
todas as participantes foram orientadas a ficar sem ingerir grandes refeições, alimentos ácidos
e ricos em açúcar uma hora antes do teste e sem ingerir álcool 12 horas antes da primeira coleta,
pois poderia afetar o desempenho do ensaio através da redução do pH da amostra e
influenciando o crescimento bacteriano. A coleta e a análise do cortisol salivar constam do
Anexo A e B.
As amostras foram processadas no Laboratório de Análises Clínicas e Toxicológicas do
Curso de Farmácia da UPM com a supervisão do Prof. Éder de Carvalho Pincinato.
Análise dos resultados
Realizou-se a análise descritiva de todos os instrumentos utilizados expressando as
variáveis em porcentagens, médias e desvios-padrão, de acordo com o indicado. As variáveis
categóricas foram comparadas pelo teste do quiquadrado e as contínuas pelo teste de
comparação de médias (teste t de Student ou ANOVA). Para todos os testes admitiu-se
significância estatística para resultado de p igual ou menor do que 0,05 (5%).
50
5 RESULTADO E DISCUSSÃO
Perfil Basal do Estresse e Ansiedade das Mães
As mães de Casos e Controles, definidas no Método, foram convidadas a participar do
estudo, em contato telefônico, sempre pela pesquisadora principal. Eram fornecidas
informações mínimas. O local era sempre uma escola na qual o filho estudava, ou numa escola
próxima. As mães eram recebidas em torno das 13 horas e todos os dados eram coletados até
as 16 horas.
Ao chegar (momento P1) era coletada uma amostra de saliva e as mães respondiam aos
questionários PANAS; BAI, IDATE (estado e traço), ISSL e ASR. Este momento é
considerado, portanto, a linha basal do perfil das mães. A Tabela 4 resume os resultados
obtidos.
TABELA 5- Perfil basal de ansiedade e depressão, segundo diversos instrumentos, e nível de cortisol das mães caso e controle. Categorias expressas em números absolutos. Nível do cortisol e PANAS expresso em média. INSTRUMENTOS CASOS CONTROLES p
PANAS Sentimento positivo Sentimento negativo
34 16
33 17
0,31 0,20
BAI Mínimo/leve Moderado/grave
17 5
17 3
0,52
IDATE-estado Baixo Moderado/elevado
6
16
5
15
0,87
IDATE-traço Baixo Moderado/elevado
4
18
4
16
0,88
ISSL Sem estresse Estresse
10 12
9
11
0,15
ASR Normal Limítrofe/clínico
11 11
9
11
0,40
CORTISOL salivar (ng/ml)
19,3 25,54 0,03
Como se percebe o perfil basal é similar entre casos e controles. Neste perfil destoa
claramente o cortisol basal com média nitidamente superior entre as mães controle.
Como o inventário de sintomas de Estresse de Lipp (ISSL) é capaz de identificar se um
indivíduo possui ou não sintomas de estresse, se esses sintomas são físicos ou psicológicos e
em que fase do estresse ele se encontra (LIPP, 2000). Esse estudo não levou em consideração
51
as fases do estresse, ou seja se em fase de alerta, resistência quase exaustão e exaustão. O
objetivo era verificar a presença ou não de estresse e se possuíam sintomas físicos ou
psicológicos. Fazendo esta análise, 10 de 22 mães casos obtiveram escores mais altos em
relação ao estresse psicológico (45%) contra os 5 de 20 mães controles (20%). Existe uma
tendência a de estresse entre as mães de crianças autistas mas a diferença não é significante. É
possível que para este dado haja diferença significativa com número amostral maior. Na
pontuação final, com ou sem estresse, não houve diferença. Na literatura, muitos estudos têm
encontrado maiores índices de estresse e depressão em mães de crianças com TEA (DAVIS;
CARTER, 2008; HASTINGS et al.,2005; ZAIDMAN-ZAIT et al., 2017), com diminuição na
qualidade de vida (REED et al., 2016).
Como o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) descreve os sintomas emocionais,
fisiológicos e cognitivos da ansiedade (BECK et al., 1988; Cunha, 2001). Esse instrumento foi
aplicado para avaliar o perfil de ansiedade Basal de mães casos e controles contudo não
encontrou diferenças estatísticas significantes, apesar de outros estudos terem relacionado
maiores índices de ansiedade em mães de crianças com TEA (GREEN et al.,2012; GONG, et
al. ,2015). As diferenças entre mães caso e controle não foram significativas (tabela 3).
O ASR sendo um instrumento muito utilizado em pesquisa de perfis psicológicos, foi
capaz de aferir o perfil clínico nas subáreas de funcionamento adaptativo em relação às áreas
educação, trabalho, amigos família e companheiro das mães participantes da pesquisa,
avaliando o seu perfil dos problemas de internalizantes e a soma de todos esses em relação às
populações em foco (ACHENBACH; RESCORLA, 2001). Pais de crianças com algum
transtorno do desenvolvimento mostram número maior de problemas (DUARTE et al., 2013;
MARTIN et al., 2018). Nosso resultado aponta diferença no sentido oposto maior número de
mães controle na categoria limítrofe/clínico.
Apesar de alguns estudos corroborarem com a perspectiva de que a condição
socioeconômica em que vivem as mães ser mais importante do que possuir filhos com algum
distúrbio do desenvolvimento ao associarem as condições socioeconômicas com problemas
de ansiedade, depressão, estresse e a diversos outros perfis psicológicos levantados pelo ASR,
contribuindo para problemas internalizantes e problemas sociais (MCMAHON et al.,2003;
SNYDER et al., 2003). Ou, ainda que o papel socioeconômico na vida de crianças e
adolescentes, a pobreza relacionada ao estresse teve papel chave no desenvolvimento de
depressão, um dos perfis analisados pelo ASR (CONGER et al., 2003). Sendo confirmado por
Santiago et al. (2011) em um estudo prospectivo, que encontrou a relação entre ansiedade,
52
depressão e o status socioeconômico, afirmando que viver em situações de pobreza pode levar
a problemas psicológicos como estresse, ansiedade, depressão e agressividade.
Contudo, a nossa amostra é homogênea quanto ao perfil socioeconômico avaliado, não
havendo diferenças socioeconômicas entre os dois grupos pesquisados, onde tanto as mães
casos como as mães dos controles, estão no mesmo nível socioeconômico (C1) conforme já
demonstrado na tabela 2, não sendo aqui uma hipótese plausível para os dados encontrados.
Na tabela 5 o perfil basal de estresse é similar entre casos e controles. Neste perfil destoa
claramente o cortisol basal, com média nitidamente superior entre as mães controle (25,54
ng/ml) e menor nas mães casos 19,3 ng/ml, o que faz especularmos a hipótese de que além das
condições socioeconômicas desfavoráveis, as mães casos tem que lidar, ainda, com as
dificuldades de cuidar de uma criança com transtorno do desenvolvimento, podendo esse fator
ter agravado seus sintomas de estresse de tal forma a levar a resiliência e prejudicar negativamente
o seu bem-estar físico e psicológico, ocasionando numa disfunção função do eixo do córtex
hipotálamo-hipófise-adrenal.(FRIES et al., 2005; BELLA et al., ,2011)
Quanto ao cortisol salivar após a tarefa de estresse, será analisado em tópico próprio
mais adiante.
Perfil do Estresse e Ansiedade e Nível do Cortisol das Mães pós tarefa de Estresse
5.2.1 PANAS
O PANAS como uma escala de afetos positivos e negativos foi aplicada em três
momentos: antes , durante e depois da tarefa de estresse (GALINHAet al., 2014). Cada
sentimento ou emoção foi avaliado pelos participantes em uma escala Likert de cinco pontos.
Permite, assim, verificar se os afetos positivos ou negativos estão mais elevados, em cada um
dos momentos.
O PANAS foi utilizado nos mais diversos tipos de estudos. Temos como exemplo o seu
uso para verificar Otimismo, apoio social e bem-estar em mães de crianças com Transtorno do
Espectro Autista (EKAS et al. , 2010), como um instrumento de medições diárias para
examinar os efeitos diretos e moderadores do sofrimento psicológico diário, seu enfrentamento
e o bem-estar em pais de crianças com TEA (POTTIE.; INGRAM,2008) e seus sentimentos
positivos e negativos nas mais diversas situações (WEISS et al., 2014; HALSTEAD et al.,
2017; TIMMONS, 2015). Nesta pesquisa, o PANAS foi utilizado como parâmetro para avaliar
a tarefa de estresse em casos e controles através do aumento dos sentimentos negativos e a
diminuição dos sentimentos positivos (VAN DEN BERG; CUSTERS, 2011; SMEETS et
al.,2009).
53
Nas mães caso ocorreu diminuição significativa dos sentimentos positivos após a tarefa
de estresse (Panas 2) e aumento dos sentimentos negativos. Houve recuperação dos
sentimentos positivos e a diminuição dos negativos cerca de vinte minutos após a tarefa de
estresse (Panas3). Essas diferenças pós tarefa de estresse, em relação aos sentimentos positivos
e negativos, indicam estresse percebido pós tarefa para as mães casos.
Nos controles os resultados foram semelhantes, com diminuição dos sentimentos
positivos, logo após a tarefa de estresse, e aumento dos sentimentos negativos (Panas2).
Ocorreu melhora dos sentimentos positivos, mas sem diferença estatística, e diminuição dos
negativos (Panas3). Estes resultados demonstram que PANAS foi sensível para captar a
modificação dos sentimentos logo após a tarefa e estresse. No entanto não houve diferença entre
os 2 grupos de mães.
Interessante notar no PANAS 3 a diferença de recuperação dos sentimentos positivos
das mães casos em relação as mães controles, apesar de não ser estatisticamente significante.
Este resultado poderia considerar, de forma hipotética, uma maior resiliência entre estas mães,
que por viverem sob o estresse crônico de cuidar de uma criança com distúrbios do
desenvolvimento, são menos reativas a situações de estresse agudo, sendo esse resultado
compatível com os dados encontrados no cortisol basal, com níveis mais baixos nas mães casos
(FRIES et al., 2005; BELLA et al., ,2011; FOODY et al., 2015), contudo deverá ser validado
com maior número amostral. A tabela 6 resume esses dados.
TABELA 6 - Médias obtidas no PANAS (P1, P2 e P3) de mães casos e mães controles, sendo P1 antes da tarefa de estresse, P2 logo após tarefa de estresse e P3 após cerca de 15 a 20 minutos após a tarefa de estresse. CASOS CONTROLES p P1 Positivo Negativo
34 16
33 17
0,31 0,19
P2 Positivo Negativo
23 27
24 27
0,37 0,45
P3 Positivo negativo
31 17
25 15
0,07 0,22
PANAS: Positive And Negative Affect Schedule
De fato, o número amostral reduzido pode levar, na média, a uma falsa diferença pela
variação individual. As Figuras 11 e 12 mostram a variabilidade individual na distribuição dos
54
sentimentos positivos e negativos no PANAS (P3). De qualquer maneira a variação entre as
mães foi homogênea já que o desvio padrão para casos foi de 8,5 e dos controles 7,5.
FIGURA 11 - Gráfico representando os Sentimentos positivos de casos e controles após Tarefa de estresse (P3)
FIGURA 12 - Gráfico representando os Sentimentos Negativos de casos e controles após Tarefa de estresse (P3)
O instrumento PANAS foi importante, permitindo a verificação da eficiência da tarefa
de estresse em mães caso e mães controles, uma vez que detectou os aumentos de sentimentos
negativos e diminuição dos sentimentos positivos após a tarefa de estresse tanto no grupo dos
casos como no grupo dos controles.
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Sentimentos positivos após tarefa de estresse (P3) - p=0,07
casos controles
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Sentimentos negativos pós tarefa de Estresse
(P3)- p=0,22
casos controles
55
5.2.2 Face Reader
As mães foram foram filmadas durante a tarefa de estresse, tanto na fala pública
simulada quanto no teste cognitivo.
Os resultados foram submetidos a analises estatísticas separadas através de Análise de
Variância (ANOVA) Univariada para a emoção Neutra, e as médias de Valência e Ativação. Já
em relação a comparação entre as seis emoções universais (Alegria, Tristeza, Raiva, Nojo,
Surpresa e Medo), foi realizada ANOVA para medidas repetidas. Análise dos dados
demonstraram não haver diferença significativa na expressão da face neutra (p=0,91), bem
como na variação dos níveis de valência emocional (p=0,12) entre casos e controles. Já em
relação a análise dos níveis de ativação emocional, essa se encontrou mais pronunciada nos
controles do que no grupo caso (p= 0.04), o que demonstra uma maior intensidade de expressão
das emoções nesse grupo conforme a figura 13 demonstra.
FIGURA 13 - Predomínio de ativação emocional nas mães casos e nas mães controle
Esse resultado, reflete o oposto do esperado neste estudo, ou seja, uma maior expressão das
emoções nas mães controles e não nas mães casos.
Por fim, a análise das expressões faciais: Alegria, Tristeza, Raiva, Nojo, Surpresa e
Medo mostrou que a frequência das expressões faciais, independente do grupo, obteve
significativa diferença na expressão de Alegria (p=0,02), e de Tristeza (p=0,007), mas não para
as emoções de Raiva, Nojo, Surpresa e Medo (p>0,05). Desta forma, pode-se entender que as
56
mães do grupo caso apresentaram menores níveis de Alegria e maiores níveis de Tristeza
comparadas as mães do grupo controle, conforme a figura 14. Vale destacar que essa expressão
de Alegria, nem sempre reflete esse sentimento, uma vez que podemos expressar um riso
“nervoso” nas situações de estresse.
Os resultados diferem dos esperados após a tarefa de estresse, porque se as mães casos
reagem de forma diferente em situações de estresse, era esperada uma diferença nas expressões
de surpresa, medo ou raiva e não na tristeza ou alegria.
FIGURA 14 – Predomínio das expressões emocionais do FaceReader em cada grupo em Casos e Controles
Contudo, podemos teorizar que as dificuldades de ser mãe de uma ou mais crianças com
TEA (EKAS et al., 2010; POTTIE.; INGRAM,2008; WEISS et al., 2014; HALSTEAD et al.,
2017; TIMMONS, 2015), pode transparecer nas expressões faciais.
5.2.3 Níveis de cortisol salivar
A principal pergunta deste trabalho é: mães de filhos autistas teriam alteração no ritmo
de secreção do cortisol, de maneira que em situações de estresse, como na gestação, teriam
picos de hipersecreção com consequente exposição fetal?
A pergunta procede já que existem evidências neste sentido.
57
O cortisol é um hormônio diretamente envolvido na resposta ao estresse pois ativa
respostas do corpo diante de situações estressantes. se o estresse for passageiro os níveis
hormonais e o processo fisiológico voltam à normalidade, mas quando este se prolonga, os
níveis de cortisol no organismo permanecem aumentados (LEVY, 2004). Está claro que
estresse psicológico agudo ou crônico eleva os níveis de cortisol salivar (HELLHAMMER et
al., 2009). Finalmente, as concentrações circulantes de cortisol, após um estímulo externo ou
interno, aumentam após poucos minutos da ativação do eixo HHA, e sua meia vida varia entre
60 a 90 minutos (GRANGER et al., 2009).
Talge et al. (2007), mostraram que o estresse na gravidez pode estar ligado ao fato
de gerar filhos mais propensos a problemas emocionais ou cognitivos, tendo sido também
associado ao TEA (BEVERSDORF et al., 2005).
Em torno de 80% dos casos o TEA é explicado por uma interação poligênica com
estímulos ambientais e/ou epigenéticos (TORDJMAN et al., 2014).
Sabe-se que crianças com autismo mostram resposta complexa, idiossincrática, com
desregulação do ritmo circadiano e aumento do cortisol salivar (CORBETT et al., 2006;
CORBETT et al., 2008; CORBETT et al., 2009).
Pelo mecanismo multifatorial pode ser admitido uma resposta similar, diante de efeitos
estressores, entre consanguíneos como os pais e seus filhos.
Como consequência o padrão de excreção do cortisol, com elevados níveis de
corticoides, pode ser consequência da alteração no eixo HHA, podendo contribuir para a
patogênese e afetar a gravidade do TEA (LAKSHMI PRIYA et al.,2013). A Tabela 7 mostra
a média dos níveis de cortisol salivar entre mães caso e mães controle, antes e depois da tarefa
de estresse.
TABELA 7 – Médias dos níveis de Cortisol salivar em nanogramas/ml basal e após tarefa de estresse entre mães de crianças com Transtorno do Espectro Autista e mães controles
CASOS CONTROLES p
CORTISOL 1 18,72 25,10 0,02
CORTISOL 2 13,18 19,95 0,00
CORTISOL 3 19,00 26,75 0,01
Cortisol 1 (antes da tarefa de estresse), cortisol 2 (logo após tarefa de estresse) e cortisol 3 (em média vinte minutos pós tarefa de estresse).
58
A primeira amostra de saliva foi coletada após a chegada das mães caso e das mães
controle, enquanto elas respondiam os instrumentos iniciais. Essa primeira amostra do cortisol
salivar permitiu dosar os níveis de cortisol basal para o horário de todas as coletas, sempre no
período da tarde entre as 13h e 14h. Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa
nesses níveis sendo mais elevada nas mães controle. Esses dados podem ter sido distorcidos por
alguns picos encontrados em algumas mães. De fato, na Figura 15 nota-se que 3 mães controle
exibem picos acima de 40 nanogoramas. Se eliminarmos estas mães e respectivos controle
obtém média de 21,11 nos controles contra 18,63 nos casos. Esta diferença não é significante
(p=0,14). Assim parece haver oscilação maior na dosagem de cortisol no grupo de mães
controle enquanto que nas mães casos as dosagens são mais homogêneas (Figura 15).
FIGURA 15- Níveis de Cortisol Basal em ng/ml (antes da tarefa de estresse) em mães casos e mães controles
É interessante notar também que as mães controle mostraram uma tendência maior a
problemas de estresse e depressão. Assim poderíamos ter, por variação casual, devido a número
amostral reduzido, um grupo de mães com produção maior de cortisol. No entanto a observação
das escalas relativas as 3 mães controle com níveis muito elevados de cortisol, não corroboram
esta hipótese já que apenas uma delas foi classificada como tendo estresse psicológico em fase
de resistência. Por outro lado, segundo o kit utilizado na determinação do cortisol salivar destas
amostras as dosagens variam de 5 a 21 ng/ml. Portanto a tendência das mães caso é terem
dosagens dentro da variação normal enquanto que as mães controle apresentam dosagens nos
limites superiores. Os gráficos expressos nas figuras 16 e 17 mostram este comportamento.
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Cortisol 1 casos x controles
CASOS CORTISOL 1 CONTROLES CORTISOL 1
59
FIGURA 16- Dosagens do cortisol salivar nas mães de crianças com Transtorno do Espectro Autista antes e após a tarefa de estresse
FIGURA 17 - Dosagens do cortisol salivar nas mães controle antes e após a tarefa de estresse
FIGURA 18 - Médias das dosagens de cortisol basal e após tarefa de estresse
0.00
20.00
40.00
C1 C2 C4 C5 C13 C17 C20 C21 C23 C25 C29 C30 C37 C38 C40 C47 C72 C67 C56 C53 C52 C50
cortisol 1 2 3 casos
1 2 3
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
CO9 CO8 CO7 CO6 CO5 CO4 CO3 CO2 CO1 CO10CO11CO12CO13CO14CO15CO16CO17CO18CO19CO20
cortisol 1 2 3 controles
1 2 3
19.26
13.57
19.53
25.54
20.35
27.16
1 2 3
MÉDIA DAS DOSAGENS CORTISOL 1,2,3
CASOS CONTROL
60
Ao observarmos a figura 18, onde as médias das 3 dosagens de cortisol foram
significantemente maiores nos controles e não nos casos, o que responde de forma negativa a
nossa pergunta inicial, mas, dá um pouco mais de corpo a hipótese contrária, em que além
das condições socioeconômicas desfavoráveis, as mães casos tem que lidar, ainda, com as
dificuldades de cuidar de uma criança com transtorno do desenvolvimento, prejudicando o
funcionamento do eixo HHA, levando a diminuição e não ao aumento dos níveis de cortisol,
podendo esse fator ter agravado seus sintomas de estresse de tal forma a levar a resiliência,
ocasionando numa disfunção do eixo do córtex hipotálamo-hipófise-adrenal. (MILLER et
al.,2007; BELLA et al., 2011). Algumas pesquisas tem corroborado com essa hipótese. Em um
estudo com mães de crianças com paralisia cerebral, foi também encontrado uma baixa nos
níveis de cortisol salivar, em comparação com as mães controle (BELLA et al., 2011). Um
estudo recente com pais de crianças autistas, encontrou níveis de cortisol matinal abaixo da
média, sugerindo efeitos de estresse no eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (FOODY et al.,
2015), outro estudo, com pais de crianças autistas também encontrou o mesmos resultado, de
níveis mais baixos de cortisol salivar ( PADDEN; JAMES, 2017). Algumas variáveis das mães
casos e controles não foram controladas, como a fase do ciclo menstrual em que se encontram,
comparação entre os níveis de cortisol e a idade das mães, sendo necessário um controle maior
dessas variáveis, bem como de outras com um número amostral maior para validação desses
dados.
5.2.4 A Tarefa de Estresse
Neste trabalho adaptamos os protocolos padrão de indução de estresse do Trier Social
Stress Test –TSST, onde as tarefas de indução de estresse como falar em público e aritmética
mental na frente de dois avaliadores, com filmagem concomitante combinam elementos de
ameaça sócio avaliativa e não controlável e provocam respostas de estresse confiáveis.
(KIRCHBAUM et al., 1993; KUDIELKA et al., 2007; DAWANS et al. 2011).
Apesar dos cuidados metodológicos acima apontados, a condução do experimento não
foi adequada em relação à coleta de cortisol. As mães chegavam no local agendado e após uma
espera de em torno de 15 minutos era colhido o cortisol 1. A partir daí respondiam, em grupo,
aos questionários, atividade que durava pelo menos 40 minutos. A seguir, individualmente,
eram levadas em outro ambiente no qual executavam a tarefa de estresse que durava em torno
de 10 minutos. Em seguida era coletado o cortisol 2 e o PANAS 2 e elas voltavam para a sala
coletiva. Após 20 minutos coletava-se o cortisol 3 e PANAS 3.
61
A comparação das 3 dosagens de cortisol entre as mães-caso mostraram diferença
significante (ANOVA=4,75; p=0,0119). Com correção de Bonferroni, evidencia-se que a
diferença ocorre entre dosagem 1 (basal) e 2 (imediatamente após tarefa de estresse) e entre as
dosagens 2 e 3 (20 minutos após tarefa de estresse). Era o que se esperava mas em sentido
contrário: maior nível no cortisol 2 e menor no 3 (que deveria ser similar ao basal). É possível
que o cortisol 3 esteja refletindo o pico de resposta à tarefa de estresse e não ao de recuperação.
De fato, existe essa possibilidade uma vez que nesta pesquisa adaptou-se o protocolo de coleta
de BROWN et al. (2012), realizando a terceira coleta 20 minutos após o término da tarefa de
estresse, não levando em consideração que a natureza do agente estressor poderia alterar a
resposta do eixo HHA. Estudos laboratoriais de estressores agudos com indução de respostas
de cortisol, em que as tarefas de estresse exibem ameaça social e incontrolabilidade, como a
utilizada nesta pesquisa, mostram maiores alterações dos níveis de cortisol e sua persistência
em níveis elevados até 60 minutos após o termino da tarefa estressora, com o pico de resposta
do cortisol entre 21 a 40 minutos após o cessar do agente estressor (DICKERSON; KEMENY,
2004). Desta forma, a amostra do cortisol 2 provavelmente está refletindo o início da elicitação
desse hormônio e a amostra 3 o seu pico. Para averiguar se existia diferenças entre a
recuperação dos níveis basais de cortisol entre casos e controles, a coleta do mesmo deveria
ser realizada uma hora após o termino da tarefa de estresse. Contudo, havia dificuldade em
manter as mães no término do experimento e esse fato deve ter comprometido esta dosagem.
Entre as mães controle não houve diferença (ANOVA=2,18; p=0,11).
ANOVA entre os 2 grupos mostra diferença com p<0,05 entre as dosagens logo após
a tarefa de estresse das mães caso contra dosagem basal e 20 minutos após a tarefa de estresse
de mães controle. A diferença encontrada também deveria ser em relação ao grupo oposto:
maiores valores para as mães caso. Como já se discutiu acima há uma tendência de níveis
maiores do cortisol basal de mães controle que refletem também nas outras dosagens.
Tomados em conjunto estes dados indicam a necessidade de ampliar na população de
referência a determinação dos níveis de cortisol tanto em mães de crianças com TEA como em
mães controle.
62
6 CONCLUSÃO
O presente estudo caso-controle foi baseado no pressuposto de que mães de filhos
autistas poderiam mostrar, em relação às mães da população geral, mais indicadores de
ansiedade e estresse com condizente perfil de produção de cortisol. Para testar essa hipótese
foram utilizados diversos instrumentos clássicos indicativos de ansiedade e estresse e dosagens
do cortisol salivar antes e após tarefas de indução do estresse agudo. Os resultados obtidos
permitem concluir que: 1) o perfil de estresse e ansiedade foi similar nos 2 grupos de mães
(casos e controles) em condições basais e após tarefas de indução de estresse; 2) imediatamente
após a tarefa de indução de estresse os 2 grupos de mães mostraram aumento de sentimentos
negativos e diminuição de sentimentos positivos sendo que após 20 minutos recuperaram os
sentimentos positivos com efeito maior entre as mães caso; 3) a dosagem do cortisol basal das
mães controle foi maior e as dosagens subsequentes seguiram o mesmo padrão do grupo casos;
4) os níveis do cortisol diferiram do esperado em relação à tarefa de estresse já que os maiores
níveis foram atingidos na fase que deveria ser de recuperação; 5) A ativação emocional foi
maior nas mães controles do que nas mães casos, corroborando com as maiores dosagens de
cortisol nesse grupo; 6) As mães casos apresentaram níveis de cortisol basal e após a tarefa de
estresse menores do que a das mães controles. 7) Mães casos e controles possuem condições
socioeconômicas semelhantes, contudo o agravante de cuidar de uma criança com distúrbio do
desenvolvimento, produz uma carga extra sobre as mães casos, levando a resiliência com
menor reatividade a situações de estresse agudo, contribuindo para uma disfunção do eixo
HHA, com diminuição dos níveis de cortisol salivar, antes e depois da tarefa de estresse. 8)
outras variáveis precisam ser controladas, e um número amostral maior também é necessário
para validação dos dados.
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REFERÊNCIAS
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76
ANEXOS
ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRO E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARTICIPANTE DA
PESQUISA Gostaríamos de convidá-lo a participar do projeto de pesquisa “ESTRESSE E NÍVEIS DE
CORTISOL EM MÃES DE INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA”. O presente trabalho é um estudo de caso-controle que busca contribuições para
uma possível associação entre o estresse materno e o TEA (Transtorno do Espectro do
Autismo).
Os dados para o estudo serão coletados através da aplicação de diversos instrumentos que
fornecerão informações sobre o estado emocional das mães casos e controles , seu histórico
reprodutivo e obstétrico, seu nível socioeconômico e um instrumento para descartar TEA nos
filhos das mães- controle. Alguns instrumentos serão aplicados pelos pesquisadores e outros
serão autoaplicáveis. Além disso, as participantes serão submetidas a duas tarefas de estresse,
uma tarefa de estresse social e uma tarefa de estresse cognitivo. Serão ainda coletadas
amostras de saliva para análise dos níveis de cortisol salivar, antes, durante e depois das tarefas
de estresse. Cabe ainda informar, que os procedimentos adotados não são invasivos e nem
oferecerão riscos para os participantes da pesquisa.
O material coletado será analisado, garantindo-se sigilo absoluto sobre as questões respondidas,
sendo resguardado o nome das participantes, bem como a identificação do local da coleta de
dados. A divulgação do trabalho terá finalidade acadêmica, esperando contribuir para um maior
conhecimento do tema estudado.
Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao Pesquisador Responsável para o
esclarecimento de eventuais dúvidas (no endereço abaixo), e terá o direito de retirar-se do
estudo a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou prejuízo. As informações coletadas
serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido o sigilo, a
privacidade e a confidencialidade das questões respondidas, sendo resguardado o nome dos
participantes (apenas o Pesquisador Responsável terá acesso a essa informação), bem como a
identificação do local da coleta de dados. Caso você tenha alguma consideração ou dúvida sobre
os aspectos éticos da pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Presbiteriana Mackenzie “é um Colegiado interdisciplinar, com munus
público, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos
participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade, e para contribuir no desenvolvimento
da pesquisa dentro de padrões éticos" - Rua da Consolação, 896 - Ed. João Calvino – 4º andar
77
sala 400 – telefone 2766-7615 - [email protected]. Desde já agradecemos a sua
colaboração.
Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram esclarecidas
pelo Pesquisador Responsável. Estou ciente que a participação é voluntária, e que, a qualquer
momento tenho o direito de obter outros esclarecimentos sobre a pesquisa e de retirar-me da
mesma, sem qualquer penalidade ou prejuízo.
Nome do Participante da Pesquisa: _______________________________________________________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa: ______________________________________ Declaro que expliquei ao Participante da Pesquisa os procedimentos a serem realizados neste
estudo, seus eventuais riscos/desconfortos, possibilidade de retirar-se da pesquisa sem qualquer
penalidade ou prejuízo, assim como esclareci as dúvidas apresentadas assim como esclareci as
dúvidas apresentadas.
São Paulo, ______ de _____________________ de 2018.
......................................................... .......................................................... Pesquisadora Aline H. C. Garcia Orientador Dr. Décio Brunoni Universidade Presbiteriana Mackenzie Contatos: [email protected] tel: 19 983938120 [email protected] tel: 11 982633092
78
ANEXO B PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DA UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE SP
Apreciação
PO14/06/2018 11:26:50Confirmação de Indicação de Relatoria1CoordenadorUniversidade Presbiteriana MackenzieUniversidade Presbiteriana MackenziePO14/06/2018 10:23:06Indicação de Relatoria1SecretáriaUniversidade Presbiteriana MackenzieUniversidade Presbiteriana MackenziePO14/06/2018 10:22:24Aceitação do PP1SecretáriaUniversidade Presbiteriana MackenzieUniversidade Presbiteriana MackenziePO07/06/2018 10:10:53Submetido para avaliação do CEP1Assistente da PesquisaPESQUISADORUniversidade Presbiteriana MackenziePO04/06/2018 17:14:39Rejeição do PP1SecretáriaUniversidade Presbiteriana MackenziePESQUISADORPrezado Pesquisador, boa tarde! Após nova conferêVer mais >>PO27/05/2018 00:36:58Submetido para avaliação do CEP1Assistente da PesquisaPESQUISADORUniversidade Presbiteriana MackenziePO15/05/2018 17:41:05Rejeição do PP1CoordenadorUniversidade Presbiteriana MackenziePESQUISADORPrezado Pesquisador, boa tarde! Após nova conferêVer mais >>PO12/05/2018 11:44:48Submetido para avaliação do CEP1Assistente da PesquisaPESQUISADORUniversidade Presbiteriana MackenziePO04/08/2017 12:58:35Rejeição do PP1SecretáriaUniversidade Presbiteriana MackenziePESQUISADORCaro(a) Pesquisador(a), boa tarde! Solicitamos, poVer mais >>PO08/07/2017 00:51:23Submetido para avaliação do CEP1Assistente da PesquisaPESQUISADORUniversidade Presbiteriana Mackenzie
79
ANEXO C BULA PARA ANÁLISE DO CORTISOL SALIVAR DO ESTUDO PILOTO
80
81
82
83
ANEXO D BULA PARA ANÁLISE DO CORTISOL SALIVAR DOS CASOS E
CONTROLES
84
85
ANEXO E CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA DO BRASIL (ABEP)
]
86
ANEXO F PANAS -ESCALA DE AFETO POSITIVO E NEGATIVO
IDT_______________ caso ( ) controle( ) – ANTES
Esta escala consiste em um número de palavras que descrevem diferentes sentimentos e emoções. Leia cada item e em seguida selecione o número da escala abaixo que melhor se enquadra para cada palavra. Indique a extensão do sentimento no presente momento.
1 Não me representa em nada 2 Me representa só um Pouco 3 Me representa Moderadamente 4 Me representa bastante 5 Me representa perfeitamente
PANAS
( )1. Interessado ( )11. Irritado
( )2. Angustiado ( )12. Alerta
( )3. Animado ( )13. Envergonhado
( )4. Chateado ( )14. Inspirado
( )5. Forte ( )15. Nervoso
( )6. Culpado ( )16. Determinado
( )7. Assustado ( )17. Atento
( )8. Hostil ( )18. Agitado
(__ )9. Entusiasmado ( )19. Energético
( )10. Orgulhoso ( )20. Medo
87
ANEXO G IDATE - INVENTÁRIO DE ANSIEDADE TRAÇO-ESTADO
88
89
ANEXO H INSTRUÇÕES E DADOS DAS MÃES CASO E CONTROLE
Projeto
ESTRESSE E NÍVEIS DE CORTISOL EM MÃES DE INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Responsáveis: Aline Helen Correa Garcia e Decio Brunoni
Quando marcar alertar para evitar 2 horas antes dos testes: comida, fumo, álcool, chá e escovar dentes
Dia da coleta:_____________________________ Local_________________________________________________
Caso ( ) Controle ( ) IDT___________
Nome:______________________________________________________________ data nasc: _______ Nome da Mãe:________________________________________________________ data nas_______ Peso:__________ estatura ________ Uso continuado de medicação ___________________________ Menopausa ( ) sim ( ) não Pílula anticoncepcional ( ) não sim ( ) tempo_____________ Diagnóstico/consulta com psiquiatra______________________________________________________ Profissão: ___________________________________ Ocupação Atual _________________________ Nome do Pai: _________________________________________________________ data nas:_______ Endereço de onde/com quem mora a criança:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Telefone contato:_________________________ tem email? __________________________________
Genealogia (verso) com detalhes sobre transtornos do desenvolvimento em irmãos
Histórico Perinatal do ( ) Caso ( ) Controle